Cours de Rhumatologie

DFASM 1

Pr Valérie Devauchelle

• N° 193. Spondyloarthrite ankylosante.

• N° 125. Arthrose.

• N° 181. Réaction inflammatoire.

• N° 188. Pathologies auto-immunes.

Cas clinique 1

Madame D, 39 ans, se plaint depuis l’âge de 20 ans de lombalgies et parfois de douleurs des tendons d’Achille. Elle est souvent réveillée la nuit et raide le matin pendant une heure. Il semble qu’elle a souvent reçu des anti-inflammatoires (qui sont efficaces dans la majorité des cas) voire de la cortisone pour des poussées douloureuses de ces différents sites.

Le tableau s’aggrave depuis 15 jours, au point que la cortisone est même inefficace, si bien que son médecin lui a conseillé d’être hospitalisé en rhumatologie, ou vous êtes interne.

Elle ne montre qu’une douleur lombaire basse. Vous notez de multiples griffures aux mains car elle a un petit chat depuis 2 mois.

Elle a une maladie de Raynaud. Elle a souvent la bouche sèche.

Elle apporte sa radiographie du bassin.

Elle pèse 64 kilos pour 1m 58.

A l’examen vous notez une attitude en cyphose dorsale. Les hanches ne sont pas douloureuses ou limitées à la mobilisation. L’examen neurologique des membres inférieurs est normal. Les pouls périphériques sont présents.

La VS et la CRP sont normales.

Cas clinique 1

Les radiographies sont les suivantes

1- Comment interprétez vous les radiographies?

1. Sacroiliite unilatérale

2. Sacroiliite bilatérale

3. Spondylodiscite

4. Syndesmophytose

5. Ostéophytose

2-Quels sont les arguments qui plaident en faveur du diagnostic de spondylarthrite?

1. Lombalgie d’horaire inflammatoire 2. Syndrome de Raynaud 3. Talalgie bilatérale 4. Sacroiliite bilatérale 5. Syndrome sec 6. Sensibilité aux anti-inflammatoires

2-Citer quatre autres signes extra articulaires d’interrogatoire que vous

recherchez pour affiner votre diagnostic ?

3-Quelles sont les principales autres hypothèses diagnostiques devant une lombalgie d’horaire inflammatoire?

1. Spondylodiscite infectieuse 2. Sacroiliite infectieuse 3. Maladie de Lyme 4. Tumeur osseuse 5. Lombarthrose 6. Polyarthrite rhumatoïde

4-Faut-il faire d’autres examen d’imagerie dans le cadre du

diagnostic dans cette observation et pourquoi ?

5-Le diagnostic de spondylarthrite ankylosante est retenu. Quelle est votre attitude thérapeutique ?

1.Information du patient

2.Education du patient

3.Conseil d’arrêt du tabac

4.Anti-inflammatoires non stéroïdiens en l’absence de contre-indication

5.Corticoïdes au long cours

6.Méthotrexate

7.Antalgiques

8.Kinésithérapie en extension rachidienne avec travail de l’amplitude respiratoire et apprentissage d’une auto-rééducation

9.Kinésithérapie en flexion rachidienne et rééducation chez un kinésithérapeute chaque semaine

10.Anti TNF en cas d’échec des traitements anti-inflammatoires

6-Quel suivi proposez-vous

1. Suivi tous les 3 à 6 mois 2. Evaluation de la douleur par échelle visuelle analogique 3. La douleur (axiale et périphérique), la fatigue, la raideur matinale sont

les principaux signes d’interrogatoire 4. L’examen clinique évalue surtout la présence d’arthrite et

d’enthésites, la statique et les mobilités rachidiennes 5. La biologie se limite au syndrome inflammatoire (VS et/ou CRP) 6. Un typage HLA B27 est indispensable 7. Le BASDAI et/ou l’ASDAS peuvent donner en un chiffre une

évaluation globale 8. Le DAS est l’outil de mesure classique

6-Vous débutez un anti TNF dans quelles conditions d’échec des anti

inflammatoires?

1. Au moins 1 anti inflammatoire 1 mois

2. Au moins 2 anti inflammatoires 2 mois

3. Au moins 3 anti inflammatoires 3 mois

4. Au moins 4 anti inflammatoires 4 mois

5. Au moins 5 anti inflammatoires 5 mois

Monsieur C, 54 ans, a une douleur du genou droit à la marche depuis 1 an.

Son périmètre de marche est de 500 mètres

A l’examen il a une discrète boiterie d’appui.

Cas clinique 2

1- Quels arguments cliniques sont en faveur de l’arthrose du genou gauche?

• Age supérieur 50 ans

• Raideur inférieure à 30 minutes

• Raideur supérieure à 30 minutes

• Crépitement articulaire

• Douleur articulaire nocturne

• Gonflement articulaire

• Absence de chaleur articulaire

• Plus de 2000 éléments à la ponction articulaire

• Une limitation de la hanche gauche

Son cliché radiographique de face est le

suivant

2- Comment interprétez vous ce cliché?

1. Arthrose fémoro-tibiale interne

2. Arthrose fémoro-tibiale externe

3. Arthrose fémoro-patellaire

4. Présence d’ostéophytes

5. Présence d’un pincement articulaire

6. Epanchement articulaire

3- Quels facteurs de risque cherchez vous?

1. obésité

2. Traumatismes

3. Travaux lourds

4. Atteinte méniscale

5. Rupture du ligament croisé antérieur

6. BMI<19Kg/m²

7. Trouble statique

4-Il a aussi des douleurs de la hanche. Vous faites une coxométrie.

Quelles sont les valeurs pathologiques?

1. VCA>20

2. VCE<20

3. VCA<20

4. HTE<10

5. HTE>20

5-Quels traitements peut on proposer dans l’arthrose?

1.des mesures éducatives concernant les gestes à éviter, ainsi que

les exercices à faire pour augmenter la force ou la mobilité articulaire. 2.L'utilisation de bains de paraffine chaude, de "hot pack", et

d'ultrasons. 3.Les orthèses pour l'arthrose de la racine du pouce. 4.Les topiques locaux (AINS) 5.Le paracétamol 6.Les AINS à dose faible et pour de courtes durées 7.Les anti-arthrosiques d'action lente 8.L'injection intra articulaire de corticoides 9.La chirurgie

6-Quelles sont les autres localisations fréquentes de l’arthrose que vous suspectez chez cette patiente ?

7-Quelle anomalie morphologique visualisez vous ? Quel type d’arthrose peut elle favoriser ?

Cas clinique 3

Mademoiselle L, âgée de 22 ans, se présente aux urgences à 18h pour des polyarthralgies. Elle avait consulté dans le service de rhumatologie huit jours plus tôt pour une monoarthrite du

poignet droit et une hospitalisation de jour à visée étiologique a été organisée il y a 3 jours. Dans ses antécédents, vous notez : -une bouche sèche -un syndrome de Raynaud -une paralysie faciale il y a un an -une polyarthrite inexpliquée ayant récidivée deux fois les deux été passés.

A l'examen, elle pèse 44 Kg pour 1m53. Elle n'est pas fébrile et se trouve en bon état général.

L'auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L'examen rhumatologique est normal en dehors

d'une limitation en fin de mouvement et d'un discret gonflement du poignet droit. Le reste de l'examen clinique est normal. Elle a eu les examens suivants:

VS: 42 mm/l ère h CRP: 6mg/l GB: 3400/mm3 PNN: 60%, Ly: 30% Éosinophiles:4% Hb:12g/100ml VGM 89 µ3 Plaquettes: 156 000/mm3 TP:98% TCA:40/30 créatinine: 78 μmol/l

1- Quels mécanismes peuvent expliquer dans ce cas une discordance VS-CRP (VS élevée et CRP normale)

1. Anémie

2. Inflammation

3. Gammapathie monoclonale et polyclonale

4. Hémodilution (Grossesse, insuffisance cardiaque)

5. Age élevé

6. Température élevée de la pièce où est réalisée le test

7. La VS reste élevée plus longtemps que la CRP après un épisode aigu

2- Comment expliquer une réaction inflammatoire au cours d’une connectivite?

1. Contact cellule présentatrice d’antigène et lymphocyte 2. Stimulation lymphocytaire B et T 3. Production de TNF alpha 4. Production d’anti TNF alpha 5. stimulation des gènes inductibles par les cytokines (voies NF-KB, MAPK) 6. Stimulation des protooncogènes 7. Cascade de l’acide arachidonique

lymphocytes B

Lymphocyte T cytokines macrophage-CPA

cellules de la membrane synoviale et du cartilage

stimulation des gènes inductibles par les cytokines

(voies NF-KB, MAPK)

enzymes, Cox, No, IL6, chémokines, adhésion

inflammation invasion destruction

IL1 TNF

Polynucléaires Synoviocytes Chondrocytes Fibroblastes

Lympho T

Macrophages

IL12IL15 IL18

MMP

NO

PGE2

leucotriènes

MMP1, 3, 8

NO ; PGE2

IL1, TNF

MMP1, 3, 13 NO ; PGE2

Ostéoclastes OSTEOLYSE

RANK-L

IFN

CHONDROLYSE

Lympho B

• Question 1- Quelles étiologies évoquez-vous? Laquelle est la

plus vraisemblable?

3- Quelles étiologies évoquez-vous?

1.Sarcoïdose 2.Lupus 3.Sclérodermie 4.Syndrome sec 5.Polymyosite 6.Angéïtes 7.La maladie de STILL 8.La maladie de Whipple 9.Le syndrome de BEHCET 10.Maladie périodique 11.Polychondrite atrophiante

3- Quelles étiologies évoquez-vous en priorité?

1.Sarcoïdose 2.Lupus 3.Sclérodermie 4.Syndrome sec 5.Polymyosite 6.Angéïtes 7.La maladie de STILL 8.La maladie de Whipple 9.Le syndrome de BEHCET 10.Maladie périodique 11.Polychondrite atrophiante

Critères de classification du lupus (SLICC)

Critères cliniques Critère immunologique

1 Lupus cutané aigu ou subaigu Auto-anticorps ou anomalie de certaines fractions du complément • 1 Anticorps anti-noyaux > norme du laboratoire • 2 Anticorps anti-ADN double brin > norme du laboratoire • 3 Anti-Sm • 4 Anticorps anti-phospholipides • 5 Complément abaissé • 6 Test de Coombs direct positif

2 Lupus cutané chronique

3 Lésion muqueuse orale ou nasale

4 Alopécie non-cicatricielle

5 Synovites ≥ 2 articulations ou douleur ≥ 2 articulations + dérouillage matinal

6 Sérite

7 Atteinte rénale (Protéinurie > 0,5g/24h ou hématurie)

8 Atteinte neurologique

9 Anémie hémolytique

10 Leucopénie (Leucocytes < 4000/mm3 ou lymphocytes < 1000/mm3)

11 Thrombopénie (< 100000/mm3 )

La présence de 4 critères dont un clinique et un immunologique OU la présence d’une néphrite lupique avec un diagnostic histologique, associée à des auto-anticorps caractéristiques doit faire retenir le diagnostic de lupus

POLYMYOSITE : BOHAN, PETER et al. (1977) :

4 DERMATOMYOSITE : 3 critères, et numéro 5

1. DEFICIT MOTEUR proximal symétrique, progressif avec ou

sans dysphagie ou atteinte des muscles respiratoires.

2. ELEVATION DES ENZYMES SERIQUES, surtout les CPK,

mais aussi transaminases, LDH, Aldolase.

3. TRIADE ELECTROMYOGRAPHIQUE :

a) unités motrices de faible amplitude, brèves, polyphasiques.

b) fibrillation, irritabilité membranaire lors de l'insertion des

aiguilles, grandes ondes de dénervation.

c) décharges spontanées de haute fréquence

4. BIOPSIE MUSCULAIRE : nécrose des fibres musculaires,

phagocytose, régénération avec basophilie, distribution péri-

fasciculaire de l'atrophie, exsudats inflammatoires interstitiels.

5. LESIONS DERMATOLOGIQUES

érythème palpébral lilacé, avec oedème péri-orbitaire, érythème

squameux des faces dorsales des articulations des membres,

notamment des mains.

Fluorescence

granulaire

Anticorps

Ag Solubles

-JO1

SYNDROME DE SJÖGREN : CRITERES 2016 APPLICABLES SI SECHERESSE OU ATTEINTE

SYSTEMIQUE

1. Symptômes oculaires : Réponse positive à au moins une des 3 questions suivantes :

-Avez-vous eu les yeux secs de façon quotidienne gênante et persistante depuis plus de 3

mois ?

-Avez-vous eu la sensation récidivante d'avoir du sable ou du gravier dans les yeux ?

-Utilisez-vous des larmes artificielles plus de 3 fois par jour ?

2. Symptômes buccaux : Réponse positive à au moins une des 3 questions suivantes :

-Avez-vous eu quotidiennement une sensation de bouche sèche depuis plus de 3 mois ?

-Avez-vous eu à l'âge adulte un gonflement des glandes salivaires persistant ou récidivant ?

-Utilisez-vous souvent des liquides pour vous aider à avaler les aliments solides ?

SYNDROME DE SJÖGREN : CRITERES 2016 APPLICABLES SI SECHERESSE OU ATTEINTE

SYSTEMIQUE

Atteinte

constitutionnelle 9%

Fièvre, perte de poids,

sueurs nocturnes

Ganglions

lymphatiques 9%

Bénins ou lymphome

Reins 5%

Néphrite interstitielle,

glomerulonéphrite

Glandes salivaires ou

lacrymales 22%

Neuropathie périphérique 6%

Pure sensory axonal,polyneuropathie, ataxic

ganglionopathy, or vasculitis (mononeuritis multiplex)

Système nerveux

central 2%

Poumon 11%

Bronchite chronique ou

pathologie interstitielle

Articulaire 38%

Arthralgies

inflammatoires, arthrites

Atteinte musculaire 2%

Fatigue ou myosite

Atteinte hématologique

Cytopénies auto-immunes

Peau 10%

Purpura, vascularite,

lupus cutané

Domaine biologique

Composant monoclonal,

hypoC, hyperG,hypoG,

cryoglobuline

Les atteintes des organes (ESSDAI) Mariette X, NEJM 2018

Saraux A et al, 2016

Fatigue 90%

Les critères de classification ACR/EULAR 2017

• Critères d’exclusion

(1) antecedent d’irradiation tête/ cou

(2) hépatite C active (confirmée par

PCR)

(3) HIV

(4) sarcoidose

(5) amylose

(6) maladie du greffon contre l’hôte

(7) maladie à IgG4

Applicables si

-symptômes de sécheresse (critères AECG)

-ESSDAI ≥1(atteinte systémique)

Item Score

BGS avec sialadénite lymphocytaire focale et un focus score ≥ 1

3

Anticorps anti-SSA (Ro) + 3

Score OSS ≥ 5 (ou VB ≥ 4) sur au moins un oeil 1

Schirmer ≤ 5 mm/5min sur au moins un oeil 1

Flux salivaire non stimulé ≤ 0,1 ml/min 1

Shiboski C et al, Ann Rheum Dis; Arthritis Rheum 2017

Sjögren si au moins 4 points

Mode d’entrée et diagnostic du Sjögren

Mode d’entrée chez l’adulte

Sécheresse Fatigue/Polyalgies Signes extra glandulaires Parotidomégalie

Bilan à visée diagnostique

Principaux diagnostics différentiels Diagnostic positif 4 points

Si sécheresse buccale ou oculaire ou si ESSDAI> 1

Médicaments Hépatite B,C, HIV -BGS avec sialadénite lymphocytaire focale et un focus score

≥ 1

-Syndrome polyalgique

-âge

Parotidomégalies,

Sd IgG4

-Auto-anticorps (SSA)

Lymphome, GVH Autres connectivites:

Lupus, connectivites mixtes

Autres MAI:PR

-Flux salivaire non stimulé ≤ 0,1 ml/min

-Schirmer ≤ 5 mm/5min sur au moins un oeil

-Score OSS ≥ 5 (ou VB ≥ 4) sur au moins un oeil

sarcoïdose Selon signes extra

articulaires

+/- échographie des glandes salivaires

Evaluer la part d’activité et de séquelles

Syndrome sec buccal

Etiologies

– Irradiation tête et cou> 30 Gy

– Sarcoïdose

– tabac

– Diabète mal contrôlé

– déshydratation

– Troubles psychiques

– GVH

– Dysthyroïdies

– Hépatite C (10% de symptômes, 70% de tests positifs)

– Chirurgie cranio faciale

– Candidose buccale

– Médicaments

Evaluation objective de la sécheresse

Buccale

• Flux salivaire – Ni boire, ni manger et ni fumer une heure avant

– Le matin entre 08h00 et 10h00.

– Installé confortablement dans un fauteuil 5 minutes avant

– Cracher toutes les minutes pendant 5 minutes dans un tube de centrifugation.

– Echantillons pesés à l'aide d'une balance analytique.

– L'élément d'analyse s'exprime en ml/min, le volume est déterminé selon la formule : l g = l ml.

– Normal 0,1ml/min

La biopsie de glandes salivaires accessoires

45

Pronostic

SCLERODERMIE SYSTEMIQUE :

Il existe deux formes de sclérodermie systémique:

La forme périphérique : LE CREST

1-calcification

2-syndrôme de Raynaud

3-Oesophagite

4-Sclérodactylie

5-Télangiectasie

volontiers associée à des atteintes articulaires

(arthrites) et pulmonaires (fibrose)

La forme proximale :

1-sclérodermie proximale

2-atteintes viscèrales fréquentes (pulmonaires,

HTA...)

Fluorescence

Nucléolaire

Anticorps

Antigène soluble

-Scl70

27% si CREST

39% si

proximale+++

Fluorescence

moucheté type anti

centromère

(nucléaire et

mitotique) +++

60% si CREST

3% si proximale

Anticorps

CENP A, B, C

SCLERODERMIE SYSTEMIQUE :

Ces deux formes sont regroupés en CRITERES DE

CLASSIFICATION PROPOSES PAR l'ACR (1989) : 1 majeur ou

deux mineurs :

CRITERE MAJEUR: SCLERODERMIE PROXIMALE : Modification

sclérodermique typique de la peau (tendue, épaissie: indurée, ne

prenant pas le godet), touchant la face, le cou, le tronc ou la partie

proximale des membres supérieurs ou inférieurs.

CRITERE MINEURE :

1. Sclérodactylie.

2. Cicatrice déprimée d'un doigt ou ulcération de l'extrémité d'1 doigt.

3. Fibrose pulmonaire des bases.

A coté des sclérodermies systémiques existent les sclérodermies

cutanées pures habituellement sans AAN

SYNDROME DE SHARP: Connectivite mixte : CRITERES DE CLASSIFICATION

PROPOSES PAR KAHN et APPELBOOM (1990) 2 majeurs plus 2 mineurs

CRITERES MAJEURS :

1. Présence d'anticorps anti-RNP à taux

élevé

2. Phénomène de Raynaud

CRITERES MINEURS :

1. Synovite

2. Myosite

3. Doigts boudinés

Fluorescen

ce

Moucheté

Anticorps

Ag Solubles

-RNP +++

3- Compte-tenu d’un antécédent de phlébite et de la bouche sèche, vous vous posez la question d’une connectivite associée et demandez la recherche d’anticorps antinucléaires en dépistage. Pourquoi ?

1. Pour détecter un syndrome des anti-phospholipides 2. Pour détecter à coup sur des anticorps cytoplasmiques de type SSA 3. Car leur présence contre-indiquerait la prescription d’anti-TNF 4. Car ils sont utiles pour le dépistage des connectivités mais il faut toujours

dans un deuxième temps faire l’étude des anticorps dirigés contre les différents antigènes nucléaires

4- Elle a des antinucléaires au 1/640ème de florescence homogène

sans spécificité sauf des anti ADN natifs par le test de Farr, juste au-

dessus de la valeur normale. Le médecin généraliste vous appelle et

vous demande de lui expliquer comment sont détectés les anticorps

antinucléaires en pratique et comment les interpréter car il ne sait pas

quoi en penser….

1. Les FAN sont dépistés sur cellules Hep2

2. Les anti-ADN natifs sont détectés par trois méthodes: Crithidia, Farr, ELISA

3. Un test de Farr positif est pathognomonique du lupus

4. Les antinucléaires les plus utiles aux cliniciens sont les anti-ADN natifs (dans le

lupus) et les anti-centromère et anti-Scl 70 (dans la sclérodermie).

Réalisation des FAN

Etuves 5%CO2, 37°C

Culture de cellules HEP-2 Dépôt des cellules sur lame

Prélèvement du sérum du patient

Révélation des Anticorps Anti-nucléaire

Fluo

Anti globuline fluorescente

Lecture par microscopie à fluorescence

Les aspects des Anticorps Anti-nucléaire

1- Noyau Homogène

Moucheté 2- Nucléole

3- Membrane nucléaire

4- Cytoplasme

Anticorps Anti-nucléaire+

anti-ADN Antigènes solubles Autres

- Crithidia luciliae - test de Farr - anti-dsADN (ELISA)

- anti-histones

- SM - RNP - SSA - SSB - Scl70

- SSA - Jo-1

- ribosome - actine - PDH …..

Antinucléaires de dépistage

homogène moucheté

centromère nucléolaire

Nombre de positifs/nombre de testés

(pourcentage de positifs)

Affection Dépistage sur

coupe de tissus

Dépistage sur

lignée cellulaire

Le lupus érythémateux

disséminé 762/845 (90) 217/229 (95)

Polyathrite Rhumatoïde 489/1105 (44) 110/245 (45)

Sclérodermie

Systémique 131/260 (50) 168/223 (75)

Syndrome de Gougerot

Sjogren primitif 307/544 (56) 12/23 (52)

Dermatomyosite-

Polymyosite 22/90 (24) 17/23 (74)

Connectivite Mixte 41/41 (100) 13/14 (93)

Lupus Induit 52/52 (100) 29/29 (100)

Normaux 56/560 (10) 28/2618 (1)

Fréquences des anticorps antinucléaires dans les

maladies systémiques

Youinou P et coll. In Maladies systémiques 5ème ed

Recherche d’anti-ADN natif

sur Crithidia Luciliae Par ELISA

ou par radio-immunologie: Test de Farr

Fréquences des anticorps anti-ADN natifs dans les

maladies systémiques

Affections Nombre de positifs/nombre de testés (%)

Test

de Farr

Crithidia

luciliae

ELISA

Lupus Erythémateux

Disséminé 1310/1753 (75) 772/1441 (54) 346/444 (79)

Polyathrite Rhumatoïde 42/637 (7) 14/344 (4) 25/194 (13)

Sclérodermie

Systémique 8/93 (9) 1/45 (2) 1/10 (10)

Syndrome de Gougerot

Sjogren primitif 8/115 (7) 2/64 (3) 9/27 (33)

Dermatomyosite-

Polymyosite 5/25 (20) 0/12 (0) 2/10 (20)

Connectivite Mixte 7/30 (23) 19/80 (24)

Lupus Induit 34/161 (21) 6/147 (4)

Normaux 0/469 (0) 0/2860 (0) 20/590 (3)