Cours nationaux de DES de Radiothrapie oncologique Nancy 2 au 4
fvrier 2012 Dr Claire Brunaud Centre Alexis Vautrin Curiethrapie
des cancers de lendomtre
Page 2
Introduction Cancer le plus frquent de la sphre gnitale fminine
Diagnostic au stade I clinique dans 80% des cas Survie 5 ans >
80%
Page 3
Stratgie thrapeutique Stades IV exclus Patientes mdicalement
oprables: Stades I clinique: Chirurgie premire Traitement
complmentaire en fonction des facteurs pronostiques: curiethrapie
et/ou RTE Stades II cliniques: RTE / Curiethrapie utro-vaginale
premire, chirurgie, Patientes non oprables Association radio
curiethrapique exclusive
Page 4
Rle du Traitement Adjuvant Rcidives loco-rgionales aprs
chirurgie seule: Concernent 4 20% des patientes Sont situes 75%
dans le 1/3 suprieur du vagin Taux de rattrapage des rcidives
vaginales isoles: 13% 70% des cas, en labsence de RTE initiale
Page 5
Stadification FIGO 1989 STADE I : cancer limit au corps I A :
limit l'endomtre I B : < 50 % du myomtre I C : 50 % du myomtre
STADE II : envahissement du corps et du col II A : endocervical
glandulaire II B : stroma du col STADE III : cancer tendu au del de
l'utrus III A : sreuse, et/ou des annexes, et/ou cytologie
pritonale positive III B : mtastases vaginales III C : mtastases
ganglions pelviens et/ou ganglions para- aortiques STADE IV :
envahissement de la vessie ou intestin ou distance IV A : vessie
et/ou muqueuse intestinale IV B : mtastase distance incluant les
ganglions intra- abdominaux et/ou inguinaux
Page 6
Stadification FIGO 2009 STADE I : cancer limit au corps I A :
limit l'endomtre ou < 50 % du myomtre I B : 50 % du myomtre
STADE II : envahissement du corps et du stroma du col STADE III :
cancer tendu au del de l'utrus III A : sreuse, et/ou des annexes
III B : mtastases vaginales et/ou paramtres envahis III C :
mtastases ganglions pelviens (IIIC1) ganglions para- aortiques
et/ou pelviens (IIIC2) STADE IV : envahissement de la vessie ou
intestin ou distance IV A : vessie et/ou muqueuse intestinale IV B
: mtastase distance incluant les ganglions intra- abdominaux et/ou
inguinaux
Page 7
Indications de traitement adjuvant Stade I: Groupes
pronostiques Selon stade et type histologique Stade I Faible risque
Stade IA grade 1 ou 2 Stade I risque intermdiaire Stade IA grade 3
Stade IB grade 1 ou 2 Stade I Haut risque Histo type 2 (sro
papillaire, cellules claires, carcinosarcomes) IB grade 3 I avec
emboles
Page 8
Indications de traitement adjuvant Stade I: chirurgie premire
Traitement complmentaire Stade I Faible risque Pas de traitement
complmentaire Option: curie du fond vaginal si envahissement
myomtre Stade I Risque intermdiaire Curie du fond vaginal Stade I
Haut risque RTE pelvienne +/- curiethrapie du fond vaginal
Page 9
Curiethrapie: dbit de dose BDDPDRHDD AmbulatoireNon Oui
RadioprotectionPartielleComplte OptimisationNonOui Avantage la
curiethrapie HDD
Page 10
Curiethrapie haut dbit de dose Ralisation Examen gynco pour
vrifier la bonne cicatrisation vaginale Mise en place de
lapplicateur: cylindre perc de 1 ou 2 canaux parallles
Page 11
Dosimtrie Dosimtrie standardise possible: dose prescrite 5 mm
de profondeur par rapport lapplicateur (donc la muqueuse vaginale)
quivalent 45-50 Gy: 3 X 7 Gy, 4 X 5 Gy Longueur traite: 1/3
suprieur du vagin (environ 3 cm)
Page 12
Tolrance Effets secondaires immdiats: Habituellement aucun
symptme ventuellement pertes vaginales, irritation vsicale Effets
secondaires tardifs: Pas de complications svres vsicales ou
rectales Complications vaginales seules dans
AuteurAnnesNb ptes StadeTraitementSuivi5y OS5y DFSCLCpl
Rouannet 1993 1960-86178I IIIRTE 45 Gy bT Radium puis Cesium > 5
ans58%55%75%3% Kupelian Eifel 1993 1960-86152I: 116 I IV: 33 bT
seule RTE + bT St I II: 87% St III IV 50% 86% st I II 3% Chao
Grisgsby Perez 1996 1965-90101IbT seule 26 bT RTH faible 10 bT RTH
forte 62 6.3 ans82%IA 100% IB 88% ? Kucera Knotte Ptter 1998
1981-92228IbT HDR seule : 4 X 8.5 Gy tandem + 1 cylindre vaginal 7
Gy 60%85%76% IA 85% IB 68% 4.6%
Page 26
Curie seule ou RTE + Curie? En faveur de Curie seule Risque
ganglionnaire faible pour stades I surtout si myomtre < 50% et
grade 1-2 Diminuerait risque de complications svres RTE difficile
techniquement si obsit morbide En faveur de RTE + curie Staging
exact et grade inconnus si pas de chirurgie donc risque
ganglionnaire difficile extrapoler Si 30 Gy de RTE peu de risque de
complications Dure de curie longue (120 h) en alitement strict si
curie seule Fonte partielle de la tumeur intra utrine permettant
une meilleure mise en place de lapplicateur
Page 27
Protocole CAV Radiothrapie externe premire Si N0 sur imagerie:
pelvis 30 Gy/ 15 fractions La dose dlivre par la curie aux aires
ganglionnaires doit suffire pour complter la dose aux ganglions
environ 45 Gy Si ADP visibles: Plutt 45 Gy en 25 fractions Curie
endo utrine: PDR Objectif de dose 60- 65 Gy au total sur CTV Volume
cible CTV: utrus en totalit (+ col) + tiers suprieur du vagin
Page 28
Applicateur Sonde en Y En labsence de moulage Packing vaginal
Suture des petites lvres Moulage vaginal
Page 29
Droulement pratique Sous anesthsie
Page 30
Droulement pratique Dilatation cervicale plus pousse que pour
curie de col
Page 31
Mise en place de la premire branche du Y si possible dans une
corne utrine Contrle de sa position par hystrographie
Page 32
Hystrographie
Page 33
Retrait hystrographe + spculum Mise en place du moulage vaginal
Mise en place de la seconde branche du Y
Page 34
Contrle scopique final
Page 35
Solidarisation des branches en Y par vis Solidarisation du
moulage (scotch)
Page 36
Radiographies orthogonales
Page 37
Scanner dosimtrique Anatomie utrine favorable
Page 38
Scanner dosimtrique Anatomie utrine dfavorable
Page 39
Dosimtrie Objectif: Volume irradi en poire inverse par rapport
au cancer du col
Page 40
Optimisation sur points de dose en distance Points
doptimisation rpartis la surface du volume utrus Distribution des
points de dose sur la surface du volume cible tous les 5 mm Isodose
de traitement passe par ces points de dose Limitation possible des
variations de temps darrt entre deux positions voisines par un
coefficient (Dwell Time Gradient Restriction) Association si
ncessaire optimisation graphique Cancers endomtre: 7 patientes
(Thse F. Ahmad) Comparaison dosi manuelle Couverture VC identique
(92 vs 91%) Diminution de lirradiation tissus sains : 50 vs 63%
(donc COIN) D2cc rectum: 197 vs 132%; D2cc vessie: 153 vs 109%
Mthode plus rapide Autre possibilit: IPSA Ncessite dfinition prcise
des volumes Dfinition des contraintes de dose *Van de Laarse R
& Prins T in Brachytherapy from radium to optimization; Mould
et al editor, 1994
Page 41
Optimisation sur points de dose en distance
Page 42
Isodose de traitement faceprofil
Page 43
Rpartition des isodoses: anatomie favorable
Page 44
Rpartition des isodoses: anatomie dfavorable
Page 45
valuation de dose HDV Pas de recommandation publie OARs: doses
recommandes en curie de col CTV: D90?
Page 46
Dose intestinale souvent leve car beaucoup de tube digestif
moul sur lutrus
Page 47
Conclusion: curie endo utrine Technique simple Intrt pour
patientes inoprables pour raisons mdicales Intrt aussi pour
patientes inoprables pour extension tumorale; mais risque de
rcidive loco rgionale/ distance important Au CAV 5 10 patientes par
an
