COVID-19; PREPORUKE HRVATSKOG DRUŠTVA ZA HUMANU GENETIKU

HRVATSKOG LIJEČNIČKOG ZBORA

Pandemija COVID-19 infekcije izazvala je globalnu zabrinutost zdravstvenih sustava diljem svijeta. Unatoč iznimnim naporima niza stručnjaka; od infektologa i epidemiologa koji u svakodnevnom radu zbrinjavaju oboljele, do biologa i biokemičara koji istražuju genomsku i biokemijsku prirodu virusa, mehanizam nastanka bolesti, ponašanje virusa i put transmije još uvijek nisu u potpunosti razjašnjeni. Temeljem recentnih spoznaja, COVID-19 pripada u skupinu RNA virusa čiji genom je uspješno sekvenciran te je dosada ustanovljeno gotovo 200 inačica njegovog genoma što ukazuje na izrazitu genomsku raznolikost. Genom SARS-CoV-2 virusa je građen od jednolančane (pozitivne) molekule ribonukleinske kiseline (RNA) i sadrži 29 903 nukleotida1 . SARS-CoV-2 se širi kapljično, aerosolom iz dišnih puteva a sam virus se dugo zadržava na površinama predmeta što pogoduje i kontaktnom širenju. Budući da je SARS-CoV2 novi virus i da populacija s njim nije bila u ranijem kontaktu organizam ne može stvoriti protutijela i neutralizirati virus. U slučaju da se ne provode rigorozne mjere, virus će se širiti eksponencijalno. Smjernice za postavljanje dijagnoze COVID-19 oboljenja se mijenjaju iz dan u dan u odnosu na početne kriterije koji su bili razvijeni u Hubei provinciji, i uključuju one kliničke (nalazi tipične upale pluća potvrđene CT-om, postojanje povišene temperature, kašlja), indikativne epidemiološke podatake, te molekularne RT-PCR detekcija nukleinskih kiselina SARS-CoV-2 virusa u sputumu, brisu ždrijela, sekretu donjeg respiratornog trakta. Molekula COVID-19 pokazuje afinitet za ACE-2 molekulu alveolarnih stanica pluća, povećava njenu gensku ekspresiju i dovodi do aktivacije kaskade citokina, upalnih i kemotaksijskih molekula što u najtežem slučaju rezultira sistemskim upalnim odgovorom cijelog organizma, disregulacijom imunog odgovora i razvojem teške kliničke slike2. Pored oboljelih s jasnom kliničkom slikom, dio populacije, pogotovo one mlađe je asimptomatski a dio ima blagu kliničku sliku te predstavlja značajan izvor infekcije. Iako se ranije smatralo da od COVID-19 infekcije obolijevaju osobe starije životne dobi sa pratećim komorbiditetima, tijekom vremena ustanovljen je i značajan udio oboljelih u mlađoj odrasloj populaciji te u nešto manjoj mjeri kod djece. Težu kliničku sliku bolesti koja zahtijeva primjenu intenzivnog liječenja zahtijeva 14-20 % oboljelih dok stopa smrtnosti varira među pojedinim zemljama od 4-8 %3. U trenutku pisanja ovih preporuka, liječenje COVID-19 infekcije temelji se na simptomatskom liječenju oboljelih, liječenju pratećih superinfekcija i ostalom suportivnom liječenju4. Prema podacima Američkog instituta za zdravlje (National

Institute of Health), trenutno je u fazi planiranja/provođenja preko 200 kliničkih istraživanja ove bolesti, uključujući i razvoj cjepiva. Prema smjernicama Kineskog centra za kontrolu i prevenciju bolesti pacijent se smatra izliječenim ukoliko zadovoljava slijedeće kriterije: izostanak povišene tjelesne temperature najmanje 3 dana za redom, značajno poboljšana respiratorna funkcija u pacijenata koji su razvili sliku respiratornog zatajenja, znakovi smanjenja upalnog infiltrata na CT-u i dva uzastopno negativna nalaza PCR SARS-CoV-2 laboratorijskog testa uzeta u razmaku od 2 dana5. Nakon otpusta predlaže se da pacijenti ostanu 14 dana u kućnoj izolaciji sa što manje kontakta s drugim osobama6. Hrvatsko društvo za humanu genetiku kontinuirano prati sve relevantne domaće i inozemne znanstvene i stručne aktivnosti vezano za COVID-19 infekciju na temelju kojih daje sljedeće preporuke:

§ Slijedeći upute Svjetske zdravstvene organizacije preporuča se maksimalno pridržavanje mjera socijalne izolacije, dezinfekcije, održavanja socijalne distance, pranja ruku i praktične respiratorne higijene7.

§ Uzimajući u obzir sve zdravstvene rizike pacijenata s nasljednim poremećajima te izrazito brzo širenje infekcije, Hrvatsko društvo za humanu genetiku preporuča provođenje potrebitih konzultacija s pacijentima „na daljinu“ putem telefona, e-mail-a, skype-a i sl. u svim situacijama koje nisu vitalno ugrožavajuće za pacijenta.

§ Za pacijente koji zahtijevaju inicijalnu genetičku obradu (razvojno zaostajanje, sumnja na nasljedni poremećaj) preporuča se telefonska konzultacija i dogovor o početku obrade prema trenutno raspoloživim resursima i epidemiološkoj situaciji.

§ Za pacijente koji zahtijevaju tromjesečna/polugodišnja/godišnja praćenja također se preporuča konzultacija „na daljinu“ nadležnog ordinarijusa koji za svaki pojedinačni slučaj donosi procjenu o terminu planirane kontrolne obrade.

§ Za pacijente koji primaju neki od kroničnih oblika terapije (npr. oboljeli od epilepsije, bihevioralnih i psihijatrijskih poremećaja) neizmjerno je važno osigurati dovoljne količine lijekova tijekom perioda pandemije u dogovoru s nadležnim ordinarijusom i nadležnim primarnim liječnikom.

§ Trudnice nemaju povećan rizik obolijevanja od COVID-19, no literatura ističe da trudnice mogu biti osjetljivije na određene virusne infekcije te se trudnicama sugerira dodatna zaštita kako bi se spriječila mogućnost infekcije SARS-CoV-2 virusom.

§ Isto tako u slučaju pojavnosti simptoma povezanih s COVID-19 trudnice se trebaju testirati na postojanje SARS-Cov-2 virusa.

Prema sadašnjim spoznajama, veći rizik za razvoj težeg oblika COVID-19 infekcije imaju osobe sa ranije ustanovljenim bolestima plućnog i kardiovaskularnog sustava,

autoimunim bolestima i imunodeficijencijom. Slijedom navedenoga, Hrvatsko društvo za humanu genetiku preporuča pored pridržavanja općih mjera izolacije poseban oprez kod bolesnika s dolje navedenim poremećajima:

• Nasljednim poremećajima koji zahvaćaju kardiovaskularni sustav (npr: Marfanov sindrom, kolagenopatije, kromosomske aberacije, nasljedne bolesti srca i krvnih žila) a uključuju: strukturne bolesti srca, srčano zatajenje, bolest valvularnog aparata, kardiomiopatije, aritmije, bolesti krvnih žila

• Nasljedni poremećaji koji na bilo koji način kompromitiraju plućnu funkciju (neuromišićne bolesti, nasljedni poremećaji vezivnog tkiva, miopatije, primarne bolesti pluća, bolesti lokomotornog sustava)

• Nasljedne autoimune bolesti, bolesti jetre, malignomi sa/bez nasljedne predispozicije, imunodeficijencije

• Kronične (nasljedne bolesti) bubrega prema preliminarnim rezultatima i meta analizama također predstavljaju veći rizik za razvoj težeg oblika COVID-19 infekcije te iziskuju dodatan oprez8.

Obzirom na aktualnost COVID-19 trudnicama se ne preporučuje zadržavanje na javnim prostorima s dosta ljudi kao niti dulje zadržavanje u bolničkim ordinacijama. Iako je u ovom trenutku nemoguće donositi zaključke vezano uz utjecaj COVID-19 na tijek i eventualne posljedice na plod, raniji podatci sugeriraju da povišena temperatura, posebice unutar prvog tromjesečja može nositi povećan rizik od oštećenja ploda. Za svaku promjenu zdravstvenog stanja pacijenta s nasljednim poremećajima koji uključuju prethodno nabrojane poremećaje potrebno je konzultirati primarnog liječnika i nadležnog bolničkog ordinarijusa. Ukoliko je pacijent s nekom od nasljednih bolesti bio u kontaktu s oboljelom osobom od COVID-19 infekcije ili je pak sam razvio neki od simptoma (febrilitet, kašalj, kratak dah, otežano disanje, mialgija, bol u grlu, gastrointestinalni simptomi u pedijatrijskoj populaciji) potrebno je konzultirati nadležnog liječnika (odgovarajuću hitnu službu) koji će dati pacijentu upute o daljnjem postupanju sukladno trenutnom stanju na terenu i raspoloživim resursima. Reference: 1. Wu F, Zhao S, Yu B, Chen Y-M, Wang W, Song Z-G, et al. A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature [Internet]. 2020 Mar 3;579(7798):265–9. Available from: http://www.nature.com/articles/s41586-020-2008-3

2. Understanding of COVID-19 based on current evidence. Sun P, Lu X, Xu C, Sun W, Pan B. J Med Virol. 2020 Feb 25. doi: 10.1002/jmv.25722. 3. Pedersen SF, Ho YC. SARS-CoV-2: A Storm is Raging. J Clin Invest. 2020 Mar 27. pii: 137647. doi: 10.1172/JCI137647 4. Chen G, Wu D, Guo W, Cao Y, Huang D, Wang H, Wang T, Zhang X, Chen H, Yu H, Zhang X, Zhang M, Wu S, Song J, Chen T, Han M, Li S, Luo X, Zhao J, Ning Q. Clinical and immunologic features in severe and moderate Coronavirus Disease 2019. J Clin Invest. 2020 Mar 27. pii: 137244. doi: 10.1172/JCI137244. 5. European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Novel coronavirus (SARS-CoV-2): Discharge criteria for confirmed COVID-19 cases – When is it safe to discharge COVID-19 cases from the hospital or end home isolation? : ECDC; 2020 [March 11, 2020]. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/COVID-19- Discharge-criteria.pdf. 6.https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public 7. Henry BM, Lippi G. Chronic kidney disease is associated with severe coronavirus disease 2019 (COVID-19) infection. Int Urol Nephrol. 2020 Mar 28. doi: 10.1007/s11255-020-02451. Preporuke izradili i suglasili se s njima: Prof.dr.sc. Dragan Primorac, predsjednik HDHG Prof.dr.sc. Ingeborg Barišić, podpredsjednica HDHG Dr.sc. Ljubica Boban, tajnica HDHG Prof.dr.sc. Ivo Barić, član Upravnog odbora HDHG Dr.sc. Kristina Crkvenac Gornik, članica Upravnog odbora HDHG Prof.dr.sc. Irena Drmić Hoffman, članica Upravnog odbora HDHG Doc.dr.sc. Bernarda Lozić, članica Upravnog odbora HDHG Doc.dr.sc. Saša Missoni, član Upravnog odbora HDHG Prof.dr.sc. Jasminka Pavelić, članica Upravnog odbora HDHG Dr.sc. Ivona Sansović, članica Upravnog odbora HDHG Prof.dr.sc. Feodora Stipoljev, članica Upravnog odbora HDHG Doc.dr.sc. Jadranka Vraneković, članica Upravnog odbora HDHG Doc.dr.sc. Jasenka Wagner, članica Upravnog odbora HDHG