CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI

ThS.BS TRẦN CÔNG DUY

Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

1

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

Thuật ngữ

Về chức năng:

Suy (mạch) vành

Thiểu năng vành

Về hình thái, giải phẫu:

Bệnh động mạch vành

Về triệu chứng, lâm sàng:

Đau thắt ngực

Về hệ quả:

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

4

PRE-TEST

5

WILLIAM

HEBERDEN

( 1710 – 1801)

NHÂN VẬT NÀY

CÓ LIÊN QUAN

GÌ ĐỀ TÀI NÀY?

THUỐC NÀO KHÔNG GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB

ỔN ĐỊNH CÓ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẢO TỒN?

6

A. Ức chế beta

B. Aspirin

C. Ức chế men chuyển

D. Statin

E. Ức chế thụ thể angiotensin II

THUỐC NÀO ĐƯỢC XẾP VÀO NHÓM GIẢM TRIỆU CHỨNG

ĐAU THẮT NGỰC HÀNG THỨ HAI Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH

THEO HỘI TIM CHÂU ÂU (ESC 2013)?

7

A. Nitrate tác dụng ngắn

B. Ức chế canxi

C. Trimetazidine

D. Ivabradine

E. Ức chế beta

GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH

8

CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ

Hội chứng mạch vành cấp

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên

Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên

Đau thắt ngực không ổn định

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn

Đau thắt ngực ổn định

Đau thắt ngực Prinzmetal

Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng

Hội chứng X

ĐẠI CƯƠNG

11

CÁN CÂN CUNG - CẦU OXY CƠ TIM

Tần số tim

Huyết áp tâm

thu

LVEDV

Độ dày thành

Tính co bóp

Lưu lượng

máu

Nồng độ oxy

Các khuyến cáo về Bệnh tim thiếu máu cục bộ

14

CHẨN ĐOÁN

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

CHẨN ĐOÁN

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

16

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán mức độ

Chẩn đoán biến chứng

Phân tầng nguy cơ

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

17

Đau thắt ngực

Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

Xác suất tiền nghiệm bệnh mạch vành

Xét nghiệm cận lâm sàng

ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH

18

Khởi phát Gắng sức (hoạt động mạnh, sau bữa ăn, thời tiết lạnh ...)

Vị trí Sau xương ức và là một vùng chứ không phải chỉ là một điểm

Kiểu đau Đau thắt

Cường độ Nhẹ đến trung bình

Hướng lan Lan lên cổ, hàm dưới, vai, cánh tay trái, cẳng tay trái và có khi lan đến ngón

4-5 bàn tay trái. Không bao giờ lan đến hàm trên, quá rốn

Thời gian 20 giây - 20 phút, nếu ngắn hơn nên tìm nguyên nhân khác

Yếu tố làm giảm Nghỉ tĩnh hoặc dùng các dạng thuốc nitrat tác dụng nhanh (ngậm dưới lưỡi

nitroglycerin, ISDN ...)

Triệu chứng đi

kèm

Khó thở, vã mồ hôi, tái mặt

ĐAU THẮT NGỰC (ACC/AHA)

19

Đau thắt chẹn ngay sau xương ức với tính chất và thời gian

điển hình

Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm

Giảm đau khi nghỉ hoăc dùng nitrat

Đau thắt ngực điển hình: 3 yếu tố

Đau thắt ngực không điển hình: 2 yếu tố

Không phải đau thắt ngực: 0-1 yếu tố

YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH

20

Nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi

Tăng huyết áp

Đái tháo đường

Hút thuốc lá

Rối loạn lipid máu: tăng LDL-C, giảm HDL-C

Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ <

65 tuổi)

PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP (AHA/ACC 2017)

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be

designated to the higher BP category.

BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2

careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in

DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood

pressure.

BP Category SBP DBP

Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg

Elevated 120–129 mm

Hg

and <80 mm Hg

Hypertension

Stage 1 130–139 mm

Hg

or 80–89 mm

Hg

Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg

ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ

24

Thăm dò không xâm lấn chỉ định thường quy để chẩn đoán BMV mạn.

Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim mà bất thường trên ECG có thể hiện diện

cả khi nghỉ hay chỉ xuất hiện khi gắng sức.

50% ĐTNOĐ có ECG ngoài cơn bình thường.

50% BN có ECG bất thường khi đo trong cơn đau

Đặc trưng của ECG trong BMV mạn là biến đổi hình thái và biên độ đoạn ST và

sóng T.

Biến đổi ST - T không đặc hiệu cho BMV, cần kết hợp những biến đổi trên ECG,

lâm sàng và CLS khác.

Cần chẩn đoán phân biệt các trường hợp làm thay đổi ST – T.

26

T dẹt ở DI, DII, DIII,aVL aVF, V4, V5,

T âm ở V1, V2, V3, V6

ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ

27

28

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

29

Là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân tầng nguy cơ và theo

dõi sau điều trị ĐTNOĐ, đánh giá khả năng gắng sức thể lực của BN.

Phương tiện thường được sử dụng nhất để chẩn đoán BMV mạn

Năm 1929, Master lần đầu mô tả thử nghiệm gắng sức dựa trên mạch, huyết áp để

đánh giá khả năng hoạt động thể lực.

Độ nhạy (45-50%) và độ đặc hiệu (85-90%)

Bệnh nhân gắng sức bằng đạp xe hoặc chạy thảm lăn có điều chỉnh tốc độ làm tăng

nhu cầu oxy cơ tim -> tăng nhịp tim, huyết áp -> xuất hiện triệu chứng TMCT, biến

đổi trên ECG.

Tương đối an toàn, tỉ lệ tử vong và NMCT 1/2500 trường hợp.

30

Không thể thực hiện ở những bệnh nhân đau cách hồi, có bệnh ảnh hưởng đến khả

năng gắng sức (bệnh phổi nặng, bệnh khớp nặng).

Ít có giá trị chẩn đoán và thường dương giả ở các BN block nhánh trái, dày thất

trái, đang đặt máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền, $ WPW, RLĐG nặng, sử dụng

Digoxin.

Ở phụ nữ, ECG gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, dương giả cao. Ở người

lớn tuổi, âm giả cao.

Không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV, số nhánh ĐMV hẹp, không định vị chính

xác vùng cơ tim TMCB

Trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, ngưng nitrate và các thuốc làm chậm

nhịp tim như ức chế beta, ức chế canxi.

ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

31

TUYỆT ĐỐI TƯƠNG ĐỐI

NMCT cấp (ít nhất 2 ngày)

ĐTNKOĐ nguy cơ trung bình – cao,

chưa được điều trị.

Rối loạn nhịp có triệu chứng hoặc RL

huyết động

Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng

Suy tim có triệu chứng

Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi cấp

Viêm cơ tim cấp

Viêm màng ngoài tim cấp

Bóc tách ĐMC cấp

Hẹp thân chung ĐMV trái

Hẹp van ĐMC trung bình

Bệnh cơ tim phì đại

Rối loạn điện giải

Huyết áp tâm thu > 200 mmHg, huyết

áp tâm trương > 110 mmHg

Rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn

nhịp chậm, block nhĩ thất cao độ

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC

32

ST chênh xuống: biểu hiện thường gặp nhất của TMCT do gắng sức.

ST chênh xuống > 1 mm dạng đi ngang hoặc dốc xuống ở J 80.

ST dốc xuống đặc hiệu hơn dạng đi ngang hoặc đi lên.

Độ chênh, thời gian xuất hiện, thời gian kéo dài, số chuyển đạo có ST

chênh xuống giúp tiên đoán khả năng mắc bệnh và độ nặng của BMV.

ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp tiên lượng càng nặng và nguy

cơ cao tổn thương nhiều ĐMV.

ST chênh xuống càng kéo dài, BMV càng nặng.

33

ST chênh lên:

Ở bệnh nhân có sóng Q: giảm động nặng hoặc vô động vùng

thất trái bị nhồi máu.

Ở bệnh nhân không sóng Q: định vị vùng TMCT nặng thoáng

qua do tổn thương đoạn gần hoặc co thắt ĐMV.

Bình thường hóa đoạn ST: ST chênh xuống và T âm đảo

ngược trên ECG lúc nghỉ có thể về bình thường kèm cơn đau

ngực khi gắng sức

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC

34

YẾU TỐ DỰ ĐÓAN BTTMCB

NGUY CƠ CAO TRÊN ECG GẮNG SỨC

35

Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.

Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút)

Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 mm)

ST vẫn còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.

ST chênh xuống kiểu dốc xuống

TMCT xuất hiện ở nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 l/ph)

Huyết áp không tăng hoặc tụt đi

Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≥ 120 l/ph.

36

SIÊU ÂM TIM

SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC

38

Bệnh nhân gắng sức thể lực (độ nhạy 80-85%; độ đặc hiệu

80-88%) hoặc dobutamin (độ nhạy 79-83%; độ đặc hiệu 82-

86%)

Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán

vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương.

Kết luận âm tính hay dương tính dựa vào rối loạn vận động

vùng và mức độ dày lên của thành thất trái ở thì tâm thu

40

CHỤP ĐIỆN TOÁN ĐA LỚP CẮT (MS-CT)

42

XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM

CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

43

MRI gắng sức bằng dobutamin (độ nhạy 79-88%; độ đặc hiệu 81-

91%) hoặc thuốc dãn mạch (độ nhạy 67-94%, độ đặc hiệu 61-85%)

Cho thấy hình ảnh hoạt động của các thành tim lúc nghỉ và gắng

sức.

Đánh giá chức năng tâm thất và tình trạng sống còn của cơ tim.

Chi phí cao

45

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG

CHỈ ĐỊNH

CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG

46

ĐTNOĐ vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu.

ĐTN sống sót sau cấp cứu ngưng tuần hoàn

Nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm CLS không xâm lấn

ĐTN kèm dấu hiệu suy tim

Chẩn đoán xác định hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khó chẩn đoán nguyên

nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh.

Có biểu hiện ĐTN mà nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác (phi công, lính

cứu hỏa, cảnh sát …)

Nam > 45, nữ > 55 tuổi có chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim.

Hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại có ĐTN.

Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

47

TIM MẠCH

Bóc tác động mạch chủ

Thuyên tắc phổi

Viêm màng ngoài tin

Hẹp van động mạch chủ

Tăng áp động mạch phổi

Bệnh cơ tim phì đại

PHỔI

Tràn khí màng phổi

Viêm màng phổi

K phổi

TIÊU HÓA

GERD, viêm thực quản, co thắt thực quản, vỡ thực

quản

Viêm loét DD-TT

Viêm tụy cấp

Viêm túi mật

Căng trướng dạ dày ruột

THÀNH NGỰC

Viêm sụn sườn, Zona

Chấn thương

KHÁC

• Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u trung thất

Hội chứng tăng thông khí

Lo lắng

CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ ĐAU THẮT NGỰC (CCS)

48

ĐỘ 1 Những hoạt động bình thường không gây ra đau thắt ngực. Đau

thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh.

ĐỘ 2 Hạn chế những hoạt động thông thường. Đau thắt ngực xuất

hiện khi leo cao hơn 1 tầng lầu hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

ĐỘ 3

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực

xuất hiện khi chỉ đi bộ hơn 1 dãy nhà hoặc chỉ mới leo được 1

tầng lầu

ĐỘ 4 Các hoạt động thể lực thông thường đều gây đau thắt ngực. Đau

thắt ngực xuất hiện ngay cả khi làm việc nhẹ, chỉ gắng sức nhẹ

CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG

49

Suy tim

Rối loạn nhịp tim

Hở van 2 lá

PHÂN TẦNG NGUY CƠ

50

Dựa trên các cận lâm sàng không xâm lấn:

ECG gắng sức

Hình ảnh gắng sức: siêu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim, MRI

MSCT động mạch vành

Phân nhóm nguy cơ:

Nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong > 3%/năm

Nguy cơ trung bình: tỷ lệ tử vong 1-3%/năm

Nguy cơ thấp: tỷ lệ tử vong < 1 %/năm

51

56

ĐIỀU TRỊ

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

58

Xác định và điều trị các bệnh đi kèm làm cho tình trạng đau thắt

ngực nặng hơn.

Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

Điều chỉnh lối sống

Điều trị thuốc

Điều trị tái thông mạch vành

Can thiệp mạch vành qua da (PCI)

Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG)

ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH ĐI KÈM

59

Sốt

Nhịp tim nhanh

Cường giáp

Nhiễm trùng

Sử dụng thuốc gây nghiện (cocaine)

…

ĐIỀU CHỈNH YẾU TỐ NGUY CƠ

BỆNH MẠCH VÀNH

20/12/2016 60

Tăng huyết áp

Hút thuốc lá

Rối loạn lipid máu

Đái tháo đường

Hoạt động thể lực

NGƯỠNG VÀ MỤC TIÊU HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ THUỐC (AHA/ACC 2017)

Clinical Condition(s)

BP

Threshold,

mm Hg

BP Goal,

mm Hg

General

Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80

No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80

Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized,

ambulatory, community-living adults)

≥130 (SBP) <130 (SBP)

Specific comorbidities

Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80

Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80

Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80

Heart failure ≥130/80 <130/80

Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80

Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80

Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80

Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80

ASCVD indicates atherosclerotic cardiovascular

disease; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular

disease; and SBP, systolic blood pressure.

ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG

20/12/2016 62

Ngưng hút thuốc lá

Thay đổi chế độ ăn

Tăng hoạt động thể lực

Duy trì cân nặng lý tưởng

63

65

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU

66

67

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU

THIENOPYRIDINE

ASA Cyclo-oxygenasse

ADP

ADP

C

GPllb/llla

TXA2 Activation

TXA 2

Jarvis B, et al. Drugs. 2000; 60: 347–77

THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU

TiÓu cÇu

Ức chế P2Y12 theo khuyến cáo của ACC 2016

Bittl JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;

Clopidogrel

STATINS

Time course established

Days Years

Giaûm

LDL-C *

Inflammation reduced

Vulnerable plaques

stabilised

Endothelial function restored

Ischaemic episodes reduced

Giaûm bieán coá tim*

Thử nghiệm HOPE

Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153.

ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

NGHIÊN CỨU EUROPA

Lancet 2003; 362: 782–88

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THẮT NGỰC

Athanasios J. Manolis, et al. International Journal of Cardiology (2016), doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.150

Giảm nhu cầu oxy Tăng cung cấp oxy

Duy trì việc sản xuất ATP với lượng oxy hạn chế

Tái

tưới

máu

Nitrate tác

dụng dài

1

Chẹn beta 2

Ức chế

kênh canxi

3

Ức chế

kênh If

4

Trimetazidine

Ranolazine

5

79

NITRATE

Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401

81

NITRATE

ỨC CHẾ BETA

Hieäu quaû cuûa cheïn beâta treân tim TMCB Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2009, 7th ed, p.6

88

89

20/12/2016 94

20/12/2016 95

20/12/2016 96

THUỐC NÀO GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH?

20/12/2016 97

ĐTNOĐ có chức năng thất trái bảo tồn

Aspirin

Ức chế men chuyển

Statin

ĐTNOĐ có rối loạn chức năng thất trái sau NMCT

Ức chế beta

Aspirin

Ức chế men chuyển

Statin

THUỐC NÀO GIẢM TRIỆU CHỨNG Ở BTTMCB ỔN ĐỊNH?

20/12/2016 98

Nitrate

Ức chế beta

Ức chế canxi

Trimetazidine

Ivabradine

Nicorandil

Ranolazine

Giảm triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức nhưng không cải

thiện tỉ lệ tử vong ở BN ĐTNOĐ

99

Thực hiện hàng năm trên tất cả bệnh nhân

tim mạch

PHÒNG NGỪA CÚM

I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III I I I IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III IIa IIa IIa IIb IIb IIb III III III

Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274

102

PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH

Tector AJ et al. J Thorac Cardiovasc

Surg 1986; 91:9

103

105

106

107

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH

108

109

CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA

110

Chỉ định: ĐTN dù đã điều trị nội khoa tối ưu và có bằng

chứng của TMCB khi làm nghiệm pháp gắng sức.

Giảm tử vong và triệu chứng ở BN BMV nặng và không đáp

ứng điều trị nội khoa.

Tỉ lệ thành công > 90%

Tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent 6 tháng 10-20%

Nguy cơ: tử vong < 1%, NMCT không tử vong 2-5%,

CABG cấp cứu do tai biến < 1%.

PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH

111

Giảm triệu chứng và tử vong ở BN ĐTNOĐ

Chỉ định:

Bệnh thân chung ĐMV trái

Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV có liên quan đến đoạn gần của LAD kèm EF < 50%

Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm đái tháo đường và EF < 50%.

Nguy cơ : tử vong 1-2%, NMCT chu phẫu 5-10%, một số ít bị đột quỵ, 10-20% có nguy cơ

suy mảnh ghép tĩnh mạch trong năm đầu.

Mạch máu ghép là ĐM vú trong tốt hơn TM hiển, thời gian sử dụng lâu hơn.

Gần 75% BN không có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch trong 5 năm.

Sau 10 năm, 50% BN có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch liên quan suy mảnh ghép hoặc

do BMV tiến triển nặng hơn.

112

20/12/2016 113

PCI HAY CABG?

114

115

PCI HAY CABG?

119

PCI ĐẶT STENT SO VỚI NONG BẰNG BÓNG

Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43

120

STENT PHỦ THUỐC SO VỚI STENT THƯỜNG

Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43

121

124

125

KẾT LUẬN

126

127

QUẢN LÝ BỆNH Ở CỘNG ĐỒNG

128

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !

129