CEREBRAL PALSYA. Pengertian Pada tahun 1860 seorang dokter bedah berkebangsaan Inggris bernama William Little mempublikasikan suatu kelainan yang sangat membingungkan yang menyerang anak-anak pada usia tahun pertama. Kemudian, selama beberapa tahun kondisi tersebut disebut sebagai Littles Disease, selanjutnya penyakit ini dikenal sebagai Cerebral Diplegia. Pada tahun 1897 Sigmun Freud menyebut kelainan ini dengan istilah Infantil Cerebral Paralysis. Sedangkan Sir William Osler adalah orang yang pertama kali memperkenalkan istilah Cerebral Palsy.

Secara garis besar Cerebral Palsy adalah gangguan nonspesifik yang disebabkan oleh abnormalitas sistem motor piramida (motor korteks, ganglia basal dan otak kecil) yang ditandai dengan kerusakan pergerakan dan postur pada serangan awal. Pada Cerebral Palsy terjadi gangguan syaraf permanen yang mengakibatkan terganggunya fungsi motorik kasar, motorik halus juga kemampuan bicara dan gangguan lainnya pada anak, karena Cerebral Palsy berpengaruh pada fungsi koordinasi otot, maka gerakan sederhana sekalipun seperti berdiri tegak akan menjadi sangat sulit. Fungsi vital lainnya yang berkaitan dengan fungsi otot dan kemampuan motorik seperti bernafas, makan, belajar juga ikut terpengaruh bila anak menderita Cerebral Palsy.

Kondisi ini juga dapat mengakibatkan masalah kesehatan lainnya seperti gangguan penglihatan, pendengaran, gangguan bicara dan belajar. Tingkat keparahan penyandang Cerebral Palsy bisa bebeda-beda, bahkan ada penyandang yang divonis mengalami fase vegetatif selama hidupnya, yaitu tidak bisa bergerak dan membutuhkan bantuan selama hidupnya. Tidak ada penyembuhan untuk Cerebral Palsy, tetapi perawatan, pengobatan, bantuan peralatan khusus, dan pada beberapa kasus, opersi dapat membantu seorang anak yang hidup dengan kondisi tersebut.

Seperti yang tertulis pada Cermin Dunia Kedokteran No. 104, 1995 39, Tidak ada terapi spesifik terhadap cerebral palsy. Terapi yang bersifat simtomatik lah, yang diharapkan akan memperbaiki kondisi pasien. Terapi yang sangat dini akan dapat mencegah atau mengurangi gejala-gejala neurologik. Untuk menentukan jenis terapi atau latihan yang diberikan dan untuk menentukan keberhasilannya maka perlu diperhatikan penggolongan cerebral palsy berdasarkan derajat kemampuan fungsionil yaitu derajat ringan, sedang dan berat. Tujuan terapi pasien cerebral palsy adalah membantu pasien dan keluarganya memperbaiki fungsi motorik dan mencegah deformitas serta penyesuaian emosional dan pendidikan sehingga pendenta sedikit mungkin memerlukan pertolongan orang lain, diharapkan penderita bisa mandiri. Obat-obatan yang diberikan tergantung pada gejala-gejala yang muncul. Misalnya untuk kejang bisa diberikan anti kejang. Untuk spastisitas bisa diberikan baclofen dan diazepam. Bila gejala berupa nigiditas bisa diberikan levodopa. Mungkin diperlukan terapi bedah ortopedi maupun bedah saraf untuk merekonstruksi terhadap deformitas yang terjadi. Kerusakan jaringan otak yang terjadi pada kasus Cerebral Palsy ini bersifat kronik, permanent dan tidak progresif. Meskipun merupakan salah satu kerusakaan yang permanent, bukan berarti tidak mengalami perubahan sama sekali pada postur gerakan yang terjadi, karena kerusakan otak non progresif (tidak berkelanjutan), disebabkan oleh faktor bawaan, masalah selama kandungan, atau proses kelahiran. Sedangkan, sifat Cerebral Palsy yang tidak progresif berarti bahwa dengan semakin bertambahnya usia, penderita kelainan ini tidak semakin membaik tetapi juga tidak semakin memburuk.

Kelainan Cerebral Palsy ini disebabkan oleh kekurangan oksigen (hipoksia) sesaat, selama, atau sesudah proses kelahiran atau disebabkan adanya cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Kecacatan jaringan ini biasanya terjadi pada korteks serebri tetapi juga bisa terjadi pada ganglia basalis,pontina pusat- pusat pada subkortikal midbrain atu serebrum.Pada penderita Cerebral Palsy, ia akan mengalami gangguan sensomotorik, dimana penderita akan kesulitan untuk mengontrol gerak. Selain itu biasanya akan timbul pula gangguan respirasi. Gangguan respirasi ini biasanya timbul selama masa perawatan di rumah sakit, sebelum kondisi bayi stabil.

Pada bayi-bayi dengan masa penuh (full term) penyebab dari Cerebral Palsy biasanya adalah prenatal (sebelum kelahiran) dan tidak berhubungan dengan kejadian-kejadian pada saat kelahiran. Kebanyakan kejadian itu berhubungan dengan kejadian-kejadian yang terjadi selama kehamilan ketika fetus sedang berkembang didalam kandungan ibu.

Kelahiran prematur adalah faktor risiko untuk Cerebral Palsy. Otak premature berada pada risiko perdarahan yang tinggi, dan ketika cukup parah, dapat berakibat pada Cerebral Palsy. Anak-anak yang dilahirkan premature dapat mengalami kesulitan dalam bernapas karena disebabkan oleh paru-paru yang belum dewasa dan berkembang dengan buruk

Ini dapat menjurus pada periode-periode dari oksigen yang berkurang yang diantarkan ke otak yang mungkin berakibat pada Cerebral Palsy. Proses otak yang dimengeti dengan buruk yang diamati pada beberapa bayi-bayi prematur disebut periventricular leukomalacia. Ini adalah penyakit dimana lubang-lubang terbentuk pada bahan putih dari otak bayi prematur. Bahan putih adalah bahan yang diperlukan untuk pemrosesan sinyal-sinyal yang dipancarkan keseluruh otak, dan dari otak ke seluruh tubuh.

Selain gangguan seonsomotor dan pernafasan, kelainan Cerebral Palsy biasanya disertai pula dengan epilepsy dan ketidaknormalan bicara, penglihatan, dan kecerdasan akibat dari cacat atau lesi otak yang sedang berkembang. Cerebral Palsy juga ditandai dengan buruknya pengendalian otot, seperti gerakan yang berlebihan atau gangguan kontrol motorik, kekakuan, kelumpuhan, dan fungsi saraf lainnya.

B. GAMBARAN KLINIK Gambaran klinik Cerebral Palsy tergantung dari bagian dan luas jaringan otak yang mengalami kerusakan. Berikut ini adalah beberapa gambaran klinik dari Cerebral Palsy :. 1. Paralisis Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. 2. Gerakan involunter Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. 3. Ataksia Gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun (hipotoni), dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. 4. Kejang Dapat bersifat umum atau fokal. 5. Gangguan perkembangan mental Retardasi mental ditemukan kira-kira pada 1/3 dari anak dengan Cerebral Palsy terutama pada grup tetraparesis, diparesis spastik dan ataksia. Cerebral palsy yang disertai dengan retardasi mental pada umumnya disebabkan oleh anoksia serebri yang cukup lama, sehingga terjadi atrofi serebri yang menyeluruh. Retardasi mental masih dapat diperbaiki bila korteks serebri tidak mengalami kerusakan menyeluruh dan masih ada anggota gerak yang dapat digerakkan secara volunter. Dengan dikembangkannya gerakan-gerakan tangkas oleh anggota gerak, perkembangan mental akan dapat dipengaruhi secara positif. 6. Mungkin didapat juga gangguan penglihatan misalnya: hemianopsia, strabismus, atau kelainan refraksi), gangguan bicara, gangguan sensibilitas. 7. Problem emosional terutama pada saat remaja. C. Tanda Cerebral Palsy Pada Bayi1. Terlambat dalam mengendalikan gerak kepala, berguling, merih dengan satu tangan, duduk tanpa ditopang, merangkak dan berjalan.

2. Bermasalah dalam mengisap.

3. Kesulitan mengendalikan gerak otot tubuh. Normalnya, otak memberi perintah pada tubuh untuk melakukan sesuatu. Namun karena Cerebral Palsy dipengaruhi otak dan tergantung bagian mana dari tubuh yang dipengauhi otak, anak mungkin tidak bisa berjalan, tidak dapat biara, makan atau bermain dengan cara lazimnya dilakukan oleh anak-anak normal.

D. Ciri-ciri Cerebral Palsy di Usia Balita. 1. Gangguan oral seperti menguyah dan menelan.

2. Kesulitan bicara.

3. Tidak dapat meng

4. endalikan kandung kemih dan buang air besar.

5. Masalah pada pendengaran dan penglihatan.

6. Sulit memusatkan pikiran yang bepengaruh pada belajar.

7. Bermasalah dalam mengartikan pengideraan seperti tidak mampu mengidentifikasi benda lewat sentuhan.

E. Klasifikasi Cerebral Palsy.1. Berdasarkan gejala klinis, Cerebral palsy dibagi menjadi :a. Spactic Cerebral Palsy.

Merupakan bentuk Cerebral Palsy terbanyak (70-80%). Cerebral Palsy jenis ini biasa dialami oleh bayi lahir premature atau lahir dengan berat badan rendah. Gerakan anak Cerebral Palsy tipe ini kaku karena otot-ototnya terlalu ketat sehingga kesulitan saat menggerakkan tubuh dari satu posisi ke posisi lain. Pada tipe ini, gejala yang hampir selalu ada adalah :

1) Hipertoni (fenomena pisau lipat). 2) Hiperrefleksi yang disertai klonus. 3) Kecenderungan timbul kontraktur. 4) Refleks patologis. Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut : 1) Hemiplegia : apabila mengenai satu sisi dari tubuh, dan tangan terkena lebih beratAnak Cerebral Palsy dengan spastic hemiplegia dapat disertai tremor hemisparesis, dimana seseorang tidak dapat mengendalikan gerakan pada tungkai pada satu sisi tubuh. Jika tremor memberat, akan terjadi gangguan gerakan berat.2) Diplegia : apabila mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah lebih berat. ) Kuadriplegi : apabila mengenai keempat anggota gerak, dengan derajat yang sama4) Monoplegi : apabila hanya mengenai satu anggota gerak saja, biasanya lengan.5) Triplegi : apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah, biasanya merupakan varian dari kuadriplegi. b. Cerebral Palsy Tipe Ekstra Piramidal Cerebral Palsy tipe ini akan berpengaruh pada bentuk tubuh, dan gerakan involunter. Pada tipe ini sering disertai dengan gangguan emosional dan retardasi mental. Di samping itu juga dijumpai gejala hipertoni, hiperrefleksi ringan, namun jarang sampai timbul klonus. Pada tipe ini kontraktur juga jarang ditemukan, apabila mengenai saraf otak bisa terlihat wajah yang asimetris dan disartria. Cerebral Palsy tipe ini, dibagi menjadi 3, yaitu :1) Cerebral Palsy Ataxic Cerebral Palsy Ataxic jarang dijumpai, mengenai keseimbangan dan persepsi dalam. Penderita yang terkena sering menunjukkan koordinasi yang buruk; berjalan tidak stabil dengan gaya berjalan kaki terbuka lebar, meletakkan kedua kaki dengan posisi yang saling berjauhan, kesulitan dalam melakukan gerakan cepat dan tepat, misalnya menulis atau mengancingkan baju. Mereka juga sering mengalami tremor, dimulai dengan gerakan volunteer misalnya mengambil buku dan membuka halaman buku menyebabkan gerakan seperti menggigil pada bagian tubuh yang baru digunakan dan tampak memburuk sama dengan saat penderita akan menuju obyek yang dikehendaki. Bentuk ataksid ini mengenai 5-10% penderita CP (Clement et al, 1984)

2) Cerebral Palsy Athetoid atau Dsykinetic Cerebral Palsy Atheoid atau Dsykinetic artinya campuran tonus otot yang mengalami kekakuan atau kelonggaran. Bentuk Cerebral Palsy ini mempunyai karakteristik gerakan menulis yang tidak terkonntrol dan perlahan. Gerakan abnormal ini mengenai tangan, kaki, lengan, atau tungkai dan pada sebagian besar kasus, otot muka dan lidah, menyebabkan anak tampak menyeringai dan selalu mengeluarkan air liur. Gerakan sering meningkat selama periode peningkatan stress dan hilang pada saat tidur. Penderita juga mengalami masalah koordinasi gerakan otot bicara (disartria). Penderita Cerebral Palsy tipe ini mengalami masalah mengangkat tubuhnya sendiri untuk berdiri tegak, duduk atau berjalan dan selalu menampilkan banyak gerakan di wajah, lengan dan tubuh bagian atas yang tidak disengaja. Gerakan lain yang tidak dapat dikendalikan adalah belok, berputar, menyeringai dan berliur. Tipe ini dialami 30% anak Cerebral Palsy.

c. Cerebral Palsy Campuran Ditandai dua atau lebih tipe cerebral palsy dalam diri seorang anak. Cerebral Palsy jenis ini dialami 10% penderita Cerebral Palsy.

2. Berdasarkan derajat kemampuan fungsional. Cerebral Palsy dibedakan menjadi :a. MinimalPerkembangan motorik penderita masih normal, hanya terganggu secara kualitatif. Pada derajat ini terdapat gejala-gejala seperti :1) Kelainan tonus sementara2) Refleks primitive menetap terlalu lama3) Kelainan postur ringan4) Gangguan gerak motorik kasar dan halus, misalnya clumpsyPada derajat ini, biasanya disertai pula dengan gangguan komunikasi dan gangguan belajar spesifikb. Ringan Pada derajat ini, anak penderita Cerebral Palsy baru bisa berjalan pada umur 24 bulan, dimana seharusnya bayi sudah mulai berjalan sendiri pada usia 12-18 bulan.Pada Cerebral Palsy derajat ringan, gejala-gejalanya adalah sebagai berikut :1) Beberapa kelainan pada pemeriksaan neurologis2) Perkembangan reflex primitif abnormal3) Respon postural terganggu4) Gangguan mootorik, misalnya tremor5) Gangguan koordinasiPada derajat ini penderita Cerebral Palsy masih bisa melakukan pekerjaan aktifitas sehari-hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit membutuhkan bantuan khusus.c. SedangPada derajat ini, anak penderita Cerebral Palsy baru bisa berjlan pada usia tiga tahun, terkadang memerlukan bracing, penderita tidak memerlukan alat khusus untuk membantunya berjalanPada derajat ini terdapat beberapa gejala, antara lain :1) Berbagai kelainan neurologis2) Refleks primitive menetap dan kuat3) Respon postural terlambatPada derajat ini, sering pula disertai dengan penyakit lain seperti retardasi mental, gagguan belajar dan komunikasi, dan kejang.Pada Cerebral Palsy derajat sedang, penderita tetap membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak atau berbicara. Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik.d. BeratPada Cerebral Palsy derajat berat, penderita tidak bisa berjalan atau bisa berjalan dengan alat bantu, dan terkadang memerlukan operasi.Pada derajat ini, terdapat beberapa gejala seperti :1) Gejala neurologis dominan2) Refleks primitive menetap3) Respon postural tidak munculPenderita Cerebral Palsy derajat berat sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat sedikit hasilnya. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus. Rumah perawatan khusus ini hanya untuk penderita dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan gangguan social-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungan.F. Etiology Cerebral PalsyCerebral Palsy bukan merupakan satu penyakit dengan satu penyebab. Cerebral Palsy merupakan group penyakit dimana penderitanya mengalami kesulitan dalam mengatur gerakan. Kasus Cerebral Palsy dapat mempunyai penyebab yang berbeda-beda. Untuk menentukan penyebab Cerebral Palsy, harus digali mengenai hal : bentuk Cerebral Palsy, riwayat kesehatan ibu dan anak, dan onset penyakit.

Di USA, sekitar 10 20 % kasus Cerebral Palsy disebabkan karena penyakit setelah lahir (prosentase tersebut akan lebih tinggi pada negara-negara yang belum berkembang). Cerebral Palsy juga dapat disebabkan oleh adanya kerusakan otak pada bulan-bulan pertama atau tahun-tahun pertama kehidupan yang merupakan sisa dari infeksi otak, misalnya meningitis bakteri atau enchepalitis virus, atau merupakan hasil dari trauma kepala yang sering akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh atau penganiayaan anak.

Penyebab Cerebral Palsy dapat dibagi dalam tiga periode yaitu :

1. Pranatala. Malformasi kongenital.

Malformasi kongenital atau cacat lahir adalah suatu kelainan struktural, perilaku, faal, dan metabolik yang terdapat pada waktu lahir. Kebanyakan malformasi berawal dari minggu ketiga sampai minggu kedelapan kehamilan. Anomali ini dapat menyebabkan hilangnya sebagian atau seluruh struktur organ dan/atau perubahan-perubahan konfigurasi normal.

b. Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainan pada janin (misalnya; rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya).

c. Radiasi.

d. Toksemia gravidarum.

Toksemia gravidarum atau preeklamsia adalah suatu kondisi dimana tekanan darah meningkat selama masa kehamilan. Istilah Toksemia Gravidarum merupakan kumpulan gejala-gejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE (Hipertensi,Proteinuria dan Edema), yang kadang-kadang bila keadaan lebih parah akan diikuti KK (kejang-kejang / konvulsi dan koma)

e. Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi maternal, atau tali pusat yang abnormal).

2. Natal : a. Anoksialhipoksia.

b. Perdarahan intra kranial.

c. Trauma lahir.

d. Prematuritas.

Kelahiran prematur adalah faktor risiko yang kejadiannya paling tinggi untuk kasus Cerebral Palsy. Anak-anak yang dilahirkan premature memiliki paru-paru yang belum dewasa dan berkembang dengan buruk. Ini dapat menjurus pada periode-periode dari oksigen yang berkurang yang diantarkan ke otak yang dapat berakibat pada Cerebral Palsy.3. Postnatal : a. Trauma kapitis.

b.Infeksi (misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, tromboplebitis, ensefalomielitis.)

c. Kern icterus.

Beberapa penelitian menyebutkan faktor prenatal dan perinatal lebih berperan daripada faktor pascanatal. Studi oleh Nelson dkk (1986) menyebutkan bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR), asfiksia saat lahir, iskemi prenatal, faktor genetik, malformasi kongenital, toksin, infeksi intrauterin merupakan faktor penyebab Cerebral Palsy. Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat lahir, sedangkan faktor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan Cerebral Palsy mulai dari lahir sampai satu bulan kehidupan. Sedang1 faktor pasca natal mulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun (Hagberg dkk 1975), atau sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley, 1982), atau sampai 16 tahun (Perlstein, Hod, 1964).

G. Penyakit Lain yang Berhubungan dengan Cerebral PalsyBanyak penderita Cerebral Palsy juga menderita penyakit lain. Kelainan yang mempengaruhi ortak dan menyebabkan gangguan fungsi motorik dapat menyebabkan kejang dan mempengaruhi perkembangan intelektual seseorag, atensi terhadap dunia luar, aktivitas dan perilaku, dan penglihatan dan pendengaran. (Benda et al, 1986). Penyakit-penyakit yang berhubungan dengan Cerebral Palsy adalah :

1. Gangguan MentalSepertiga anak cerebral palsy memiliki gangguan intelektual ringan, sepertiga dengan gangguan sedang hingga berat dan sepertiga lainnya normal. Gnagguan mental sering dijumpai pada anak dengan klinik spastic quadriplegia.

2. Kejang atau EpilepsiSetengah dari seluruh anak cerebral palsy menderita kejang. Selama kejang, aktivitas elektrik dengan pola normal dan teratur diotak mengalami gangguan karena letupan listrik yang tidak terkontrol. Pada penderita cerebral palsy dan epilepsy, gangguan tersebut akan tersebar keseluruh otak dan menyebabkan gejala pada seluruh tubuh, seperti kejang tonik-klonik atau mungkin hanya pada satu bagian otak dan menyebabkan gejalakejang parsial. Kejang tonik-klonik secara umum menyebabkan penderita menjerit dan diikuti dengan hilangnya kesadaran, twitching kedua tungkai dan lengan, gerakan tubuh konvulsi dan hilangnya kontol kandung kemih. Kejang parsial diklasifikasikan menjadi simpleks atau kompleks.

Pada tipe simpleks, penderita menunjukkan gejalan yang terlokalisir misalnya kejang otot, gerakan mengunyah, mati rasa atau rasa gatal.

Pada tipe kompleks, penderita dapat mengalami halusinasi, berjalan sempoyongan, gerakan otomatisasi dan tanpa tujuan, atau mengalami ggangguan kesadaran atau mngalami kebingungan.

3. Gangguuan PertumbuhanSindroma gagal tumbuh sering terjadi pada cerebral palsy derajat sedang hingga berat, terutama tipe quadriparesis. Gagal tumbuh secara uumum adalah istilah untuk mendeskripsikan anak-anak yang terhambat pertumbuhan dan perkembangannya walaupun cukup mendapat asupan makanan. Pada bayi-bayi, terhambatnya laju pertumbuhan terlihat dari kenaikan berat badan yang sangat kecil, pada anak kecil, dapat tampak terlalu pendek, pada remaja tampak sebagai kombinasi antara terlalu pendek dan tidak tampak tanda maturasi seksual. Gagal tumbuh dapat disebabkan beberappa sebab, termasuk nutrisi yang buruk dan kerusakan otak yang berfungsi untuk mengontrol pertumbuhan dan perkembangan. Sebagai tambahan, otot tungkai yang mengalami spastisitas mempunyai kecenderungan lebih kecil disbanding normal. Hal tersebut tampak nyata pada sebagian besar penderita dengan spastic hemiplegia, karena tungkai pada sisi yang sakit tidak dapat tumbuh secepat sisi yang normal. Kondisi tersebut juga mengenai tangan dan kaki karena gangguan penggunaan otot tungkai (disuse atrophy)

4. Gangguan Penglihatan dan PendengaranBanyak anak cerebral palsy menderita strabismus, dimana mata tidak tampak segaris karena ada perbedaan pada otot mata kanan dan kiri. Pada perkembangannya, hal ini akan menimbulkan gejala penglihatan ganda. Jika tidak segera dikoreksii akan menimbulkan gangguan penglihatan berat pada satu mata dan sebenarnya dapat diintervensi dengan kemampuan visus tertentu, misalnya membatasi jarak pandang. Pada beberapa kasus , terapi bedah direkomendasikan untuk koreksi strabismus. Anak dengan hemisperasis dapat mengalami hemianopia, dimana terjadi kecacatan visus atau kebutaan yang mengenai lapang pandang normal pada satu sisi. Sebagai contoh, jika hemianopia mengenai mata kanan, dengan melihat lurus ke depan akan mempunyai visus terbaik kecuali untuk melihat kanan jarak jauh. Pada hemianopia homonymous, kelaianan akan mengenai sisi yang sama dari lapang pandang dari kedua mata. Gangguan pendengaran juga sering dijumpai diantara penderita cerebral palsy dibanding pada populasi umum.

5. Sensasi dan Persepsi abnormalSebagian penderita cerebral palsy mengalami gangguan kemampuan untuk merasakan sensasi misalnya sentuhan dan nyeri. Mereka juga mengalami stereognosia, atau mengalami kesulitan merasakan dan mengidentifikasi obyek melalui sensasi raba.

H. PatofisiologiAdanya malformasi hambatan pada vaskuler , atrofi, hilangnya neuron dan degenarasi laminar akan menimbulkan narrowergyiri, suluran sulci dan berat otak rendah. Cerebral Palsy digambarkan sebagai kekacauan pergerakan dan postur tubuh yang disebabkan oleh cacat nonprogressive atau luka otak pada saat anak-anak. Suatu presentasi serebral palsi dapat diakibatkan oleh suatu dasar kelainan (structural otak : awal sebelum dilahirkan , perinatal, atau luka-luka /kerugian setelah kelahiran dalam kaitan dengan ketidakcukupan vaskuler ,toksin atau infeksi).

I. Neurologik dan PatologiPerubahan neuropatologik pada Cerebral Palsy bergantung pada patogenesis, derajat dan lokalisasi kerusakan dalam susunan saraf pusat (SSP). Semua jaringan SSP peka terhadap kekurangan oksigen. Kerusakan yang paling berat terjadi pada neuron, kurang pada neuroglia dan jaringan penunjang (supporting tissue) dan paling minimal pada pembuluh darah otak. Derajat kerusakan ada hubungannya acute neuronal necrosis tanpa kerusakan pada neuroglia. Penyembuhan terjadi dengan fagositosis bagian yang nekrotik, proliferasi neuroglia dan pembentukan jaringan parut yang diikuti dengan retraksi sekunder. Pada hipoksia yang lebih berat, terjadi kerusakan baik pada neuron maupun neuroglia, mengakibatkan terjadinya daerah dengan perlunakan, penyembuhan yang lambat, atrofi dan pembentukan jaringan parut yang luas. Kerusakan-kerusakan yang paling berat terjadi pada bagian SSP yang sangat peka terhadap hipoksia yaitu korteks serebri, agak kurang pada ganglia basalis dan serebelum, sedangkan batang otak dan medula spinalis mengalami kerusakan yang lebih ringan. Perdarahan ringan oleh trauma persalinan biasanya diabsorpsi tanpa kerusakan yang menetap. Hematoma subdural yang biasanya unilateral tersering ditemukan pada bagian verteksi dekat sinus longitudinalis, menyebabkan kerusakan jaringan otak yang berada di bawahnya oleh karena nekrosis tekanan, menghasilkan ensefalo malaria yang akhirnya terjadi atrofi dan pembentukan jaringan parut. Perdarahan intraserebral jarang menghasilkan porencephalic cavity.

Menurut Perlstein dan Barnett, suatu trauma kepala dan perdarahan intrakranial pada umumnya akan melibatkan sistem piramidal, sedangkan anoksia terutama mengenai sistem ekstrapiramidal. Manifestasi klinik kelainan ini bergantung pada hebatnya dan lokalisasi lesi yang terjadi, apakah ia di korteks serebri, ganglia basalis ataukah di serebelum. Kernikterus menyebabkan kerusakan pada masa nukleus yang dalam, ditandai dengan warna kuning, kerusakan berupanekrosis dan lisis neuron yang diikuti dengan proliferasi neuroglia dan pengerutan yang hebat. Pada kelainan bawaan otak, misalnya agenesis/hipogenesis bagian-bagian otak dan hidrosefalus, akan terjadi gangguan perkembangan.

J. PatogenesisPerkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi dan induksi ventral, berlangsung pada minggu ke 56 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 24. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 35. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventnikuler dan subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri, agenesis korpus kalosum.Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi genetik, gangguan metabolisme. Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mielin. Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan, jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah paraventrikuler ganglia basalis, batang otak dan serebelum. Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis. Kerniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak; bisa menyebabkan Cerebral Palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental retardasi. Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel. Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi.

K. DiagnosisDiagnosis dini dan tepat adanya lesi di otak sangat penting sebagai dasar dalam seleksi prosedur-prosedur terapeutik yang akan diambil.Pada anamnesis perlu diketahui mengenai riwayat prenatal, persalinan dan post natal yang dapat dikaitkan dengan adanya lesi otak. Tahap-tahap perkembangan fisik anak harus ditanyakan, umpamanya kapan mulai mengangkat kepala, membalik badan, duduk, merangkak, berdiri dan berjalan.Pada pemeriksaan fisik diperhatikan adanya spastisitas lengan/tungkai, gerakan involunter, ataksia dan lain-lain. Adanya refleks fisiologik seperti refleks moro dan tonic neck reflex pada anak usia 4 bulan harus dicurigai adanya Cerebral Palsy, demikian pula gangguan penglihatan, pendengaran, bicara dan menelan, asimetri dari kelompok otot-otot, kontraktur dan tungkai yang menyilang menyerupai gunting.1. Diagnosa BandingCerebral Palsy perlu dibedakan dengan : proses degenerasi SSP, miopati, neuropati, tumor medula spinalis, tumor otak, hidrosefalus, poliomielitik atipik, idiocy, trauma otak atau saraf perifer, korea sydenham s, subdural higroma dan tumor intrakranial.

2. Diagnosa khusus ( Pemeriksaan Khusus )Untuk menyingkirkan diagnosis banding maupun untuk keperluan penanganan penderita, diperlukan beberapa pemeriksaan khusus. Pemeriksaan yang sering dilakukan, ialah :

a. Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis Cerebral Palsy ditegakkan.

b. Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif. Pada Cerebral Palsy likuor serebrospinalis normal.

c. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak.

d. Foto kepala (X-ray) dan CT Scan.

e. Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan.

f. Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental.

Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografiindividu.

Untuk memperoleh hasil yang maksimal, penderita Cerebral Palsy perlu ditangani oleh suatu

Team yang terdiri dari: dokter anak, ahli saraf, ahli jiwa, ahli bedah tulang, ahli fisioterapi, occupational therapist,guru luar biasa, orang tua penderita dan bila perlu ditambah dengan ahli mata, ahli THT, perawat anak dan lain-lain.

3. Diagnosis MedisPada pemeriksaan akan ditemukan tertundanya perkembangan kemampuan motorik. Refleks infantil (misalnya menghisap dan terkejut) tetap ada meskipun seharusnya sudah menghilang. Tremor otot atau kekakuan tampak dengan jelas, dan anak cenderung melipat lengannya ke arah samping, tungkainya bergerak seperti gunting atau gerakan abnormal lainnya.

Berbagai pemeriksaan laboratorium bisa dilakukan untuk menyingkirkan penyebab lainnya:

a. MRI kepala menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan bawaan

b. CT scan kepala menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan bawaan

c. Pemeriksaan pendengaran (untuk menentukan status fungsi pendengaran)

d. Pemeriksaan penglihatan (untuk menentukan status fungsi penglihatan)

e. EEG

f. Biopsi otot.

Cerbral Palsy mulai dapat di diagnosis sejak :

1.Sejak masih bayi (infant) yang diketahui beresiko CP karena kelahiran prematur atau gangguan kesehatan lainnya. Dokter (pediatri/spesialis dan perkembangan anak dan dokter syaraf mengikuti perkembangan anak sejak lahir sehingga mereka dapat mengetahui dan memberikan masukan jika ada perlambatan perkembangan atau masalah dengan fungsi otot yang mengindikasi CP2.Jika bayi tidak membawa faktor resiko CP, sulit diketahui pada satu tahun pertama. Dokter mengindiksi apabila mereka melihat adanya kelambatan dalam tahapan perkembangan3.Gerak otot yang abnormal, gerak koordinasi yang lemah/kurang dan gerak reflek bayi yang seharusnya hilang tetap ada bisa menjadi tanda. Jika tahap perkembangan hanya sedikit terlambat, diagnosis dibuat sampaianak toddler (usia anak awal kurang lebih usia 3-4 tahun)L. PrognosisPrognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya Cerebral Palsy, cepatnya diberi pengobatan, gejala-gejala yang menyertai Cerebral Palsy, sikap dan kerjasama penderita, keluarganya dan masyarakat. Menurut Nelson WE dkk (1968), hanya sejumlah kecil penderita Cerebral Palsy yang dapat hidup bebas dan menyenangkan,namun Nelson KB dkk (1981) dalam penyelidikannya terhadap 229 penderita Cerebral Palsy yang.didiagnosis pada usia 1 tahun, ternyata setelah berumur 7 tahun 52% di antaranya telah bebas dari gangguan motorik. Dilaporkan pula bahwa bentuk Cerebral Palsy yang ringan, monoparetik, ataksik, diskinetik dan diplegik yang lebih banyak mengalami perbaikan. Penyembuhan juga lebih banyak ditemukan pada golongan anak kulit hitam dibanding dengan kulit putih. Di negara maju, misalnya diInggris dan Scandinavia, terdapat 20--25% penderita Cerebral Palsy bekerja sebagai buruh harian penuh dari 30--50% tinggal di Institute Cerebral Palsy. Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gangguan motorik, makin buruk prognosis. Umumnya inteligensi anak merupakan petunjuk prognosis, makin cerdas makin baik prognosis. Penderita yang sering kejang dan tidak dapat diatasi dengan anti kejang mempunyai prognosis yang jelek. Pada penderita yang tidak mendapat pengobatan, perbaikan klinik yang spontan dapat terjadi walaupun lambat. Dengan seringnya anak berpindah-pindah tempat, anggota geraknya mendapat latihan bergerak dan penyembuhan dapat terjadi pada masa kanak-kanak. Makin cepat dan makin intensif pengobatan maka hasil yang dicapai makin lebih baik. Di samping faktor-faktor tersebut di atas, peranan orang tua/keluarga dan masyarakat juga ikut menentukan prognosis.Makin tinggi kerjasama dan penerimaannya maka makin baik prognosis.

M. PencegahanPencegahan merupakan usaha yang terbaik. Cerebral Palsy dapat dicegah dengan jalan menghilangkan faktor etiologik kerusakan jaringan otak pada masa prenatal, natal dan post natal. Sebagian daripadanya sudah dapat dihilangkan, tetapi masih banyak pula yang sulit untuk dihindari. "Prenatal dan perinatal care" yang baik dapat menurunkan insidens Cerebral Palsy. Kernikterus yang disebabkan "haemolytic disease of the new born" dapat dicegah dengan transfusi tukar yang dini, "rhesus incompatibility" dapat dicegah dengan pemberian "hyperimmun anti D immunoglobulin" pada ibu-ibu yang mempunyai rhesus negatif. Pencegahan lain yang dapat dilakukan ialah tindakan yang segera pada keadaan hipoglikemia, meningitis, status epilepsi dan lain-lain.

N. Perawatan dan Pengobatan Cerebral PalsyPengobatan kausal tidak ada, hanya simtomatik. Pada keadaan ini perlu kerjasama yang baik dan merupakan suatu team antara dokter anak,neurolog, psikiater, dokter mata, dokter THT, ahli ortopedi, psikologi, fisioterapi, occupational therapist, pekerja sosial, guru sekolah luar biasa, dan orang tua penderita.

1. Reedukasi dan rehabilitasiDengan adanya kecacatan yang bersifat multifaset, seseorang penderita Cerebral Palsy perlu mendapatkan terapi yang sesuai dengan kecacatannya. Evaluasi terhadap tujuan perlu dibuat oleh masing-masing terapist. Tujuan yang akan dicapai perlu juga disampaikan kepada orang tua/famili penderita, sebab dengan demikian ia dapat merelakan anaknya mendapat perawatan yang cocok serta ikut pula melakukan perawatan tadi di lingkungan hidupnya sendiri. Fisio terapi bertujuan untuk mengembangkan berbagai gerakan yang diperlukan untukmemperoleh keterampilan secara independent untuk aktivitas sehari-hari. Fisio terapi ini harus segera dimulai secara intensif. Untuk mencegah kontraktur perlu diperhatikan posisi penderita sewaktu istirahat atau tidur. Bagi penderita yang berat dianjurkan untuk sementara tinggal di suatu pusat latihan. Fisio terapi dilakukan sepanjang hidup penderita. Selain fisio terapi, penderita Cerebral Palsy perlu dididik sesuai dengan tingkat inteligensinya, di Sekolah Luar Biasa dan bila mungkin di sekolah biasa bersama-sama dengan anak yang normal. Di Sekolah Luar Biasa dapat dilakukan speech therapy dan occupational therapy yang disesuaikan dengan keadaan penderita. Mereka sebaiknya diperlakukan sebagai anak biasa yang pulang ke rumah dengan kendaraan bersanrm-sama sehingga tidak merasa diasingkan, hidup dalam suasana normal. Orang tua janganlah melindungi anak secara berlebihan dan untuk itu pekerja sosial dapat membantu di rumah dengan melihat seperlunya

2. Psiko Terapi untuk Penderita dan Orang tuanyaOleh karena gangguan tingkah laku dan adaptasi sosial sering menyertai Cerebral Palsy, maka psiko terapi perlu diberikan, baik terhadap penderita maupun terhadap keluarganya.Keluarga yang memiliki anggota keluarga penyandang Cerebral Palsy harus memberikan kasih sayang dan dukungan moral yang penuh. Keluarga tidak boleh merasa malu dengan keadaan si anak, namun harus terus mengupayakan agar si anak dapat sembuh atau paling tidak mempunyai perkembangan ke arah yang lebih baik. 3. Koreksi Operasi Bertujuan untuk mengurangi spasme otot, menyamakan kekuatan otot yang antagonis, menstabilkan sendi-sendi dan mengoreksi deformitas. Tindakan operasi lebih sering dilakukan pada tipe spastik dari pada tipe lainnya. Juga lebih sering dilakukan pada anggota gerak bawah dibanding -dengan anggota gerak atas. Prosedur operasi yang dilakukan disesuaikan dengan jenis operasinya, apakah operasi itu dilakukan pada saraf motorik, tendon, otot atau pada tulang.4. Obat-obatanPemberian obat-obatan pada Cerebral Palsy bertujuan untuk memperbaiki gangguan tingkah laku, neuro-motorik dan untuk mengontrol serangan kejang.Pada penderita Cerebral Palsy yang kejang. pemberian obat anti kejang memeerkan hasil yang baik dalam mengontrol kejang, tetapi pada Cerebral Palsy tipe spastik dan atetosis obat ini kurang berhasil. Demikian pula obat muskulorelaksan kurang berhasil menurunkan tonus otot pada Cerebral Palsy tipe spastik dan atetosis. Pada penderita dengan kejang diberikan maintenance anti kejang yang disesuaikan dengan karakteristik kejangnya, misalnya luminal, dilantin dan sebagainya. Pada keadaan tonus otot yang berlebihan, obat golongan benzodiazepine, misalnya : valium, librium atau mogadon dapat dicoba. Pada keadaan choreoathetosis diberikan artane. Tofranil (imipramine) diberikan pada keadaan depresi. Pada penderita yang hiperaktif dapat diberikan dextroamphetamine 5 -- 10 mg pada pagi hari dan 2,5 -- 5 mg pada waktu tengah hari.