1

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Ny. EA, 33 tahun, Islam, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMK, menikah, alamat

Gunung Sari No. 25 Lk. II Kelurahan Gunung Sari Bandar Lampung, masuk rumah sakit

tanggal 31 Januari 2015.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Diperoleh dari autoanamnesis. Alloanamnesis tidak dilakukan karena keluarga tidak dapat

dihubungi. Autonamnesis dilakukan di ruangan Melati pada tanggal 10 Februari 2015.

A. Keluhan Utama

Marah-marah/mengamuk yang tidak dapat dikontrol.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis

Dari hasil wawancara, pasien mengatakan bahwa ia dirawat di Rumah Sakit Jiwa dan

ini adalah yang ketiga kalinya. Pasien mengaku bahwa dia mengamuk dan marah

dengan keluarganya karena merasa diperlakukan tidak adil. Pasien juga mengaku

kehidupan rumah tangganya pun tidak harmonis. Namun, kemarahan pasien tidak

sampai melempar barang. Pasien merasakan tetangga membicarakan hal buruk

tentang dia. Dia mendengar suara itu ketika dia berada di dalam kamar tidur dan

merasa tetangga dari rumah sebelah membicarakannya dan terdengar hingga

kamarnya. Pasien tidak dapat tidur tenang karena mendengar suara-suara tersebut.

Pasien mengaku karena mendengar suara tersebut, ia ke rumah tetangganya itu dan

mengamuk disana. Selama di RSJ, Pasien mengaku lebih senang menyendiri dan

murung, karena malas untuk berkomunikasi dengan pasien lainnya. Pasien mengaku

menggunakan ganja dan ekstasi sebelum masuk ke RS Jiwa terakhir ini.

Catatan Medik

Pasien dibawa ke RSJ pada tanggal 31 Januari 2015 dengan keluhan mengamuk, suka

marah-marah, dan gelisah. Pasien mondar mandir tanpa ada tujuan. Pasien

2

mengalami kesulitan tidur. Pasien sering berbicara sendiri dan mendengar suara-suara

yang membicarakan dirinya. Selama di RSJ, pasien sering menyendiri dan terlihat

murung.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat gangguan psikiatri

Pasien dirawat di RSJ pertama kali pada tahun 2005 dengan keluhan melamun dan

tertawa sendiri, mengamuk,dan suka mendengar bisikan. Pada tahun 2007, pasien

kembali dirawat dengan gelisah dan suka berbicara sendiri. Pada tahun 2015,

pasien dirawat dengan keluhan mengamuk dan kembali mendengar bisikan.

2. Riwayat keluarga

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

3. Riwayat gangguan fisik

Pasien mengatakan belum pernah mengalami trauma kepala, tidak memiliki

riwayat hipertensi, kencing manis, infeksi, maupun penyakit berat lainnya. Pasien

juga mengatakan belum pernah mengalami kejang selama ini.

4. Riwayat penggunaan zat psikoaktif / alkohol

Pasien merokok sejak di bangku SMK sebanyak 2 bungkus/hari. Pasien juga

menggunakan NAPZA jenis ganja dan ekstasi yang dipakai sejak SMK. Pasien

juga mengaku minum alkohol.

D. Riwayat tumbuh kembang

1. Prenatal dan perinatal

Pasien mengatakan lahir dengan normal. Lahir di Tanjung Karang pada tanggal 6

Agustus 1982. Namun tidak ingat berat badan lahir.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)

Pasien mengatakan sewaktu kecil suka bermain dengan teman-temannya

3. Masa kanak pertengahan dan remaja (3-18 tahun)

Pasien mengatakan sejak usia 4 tahun, pasien mengalami sangat ketakutan akibat

melihat orang tuanya yang bertengkar dan berkata kasar terhadap dirinya. Pasien

mengatakan ayahnya juga melakukan hal kasar terhadap dirinya. Sehingga, pasien

mengurung diri dan jarang bermain dengan temannya. Pasien saat SMK, mulai

mengenal diskotik, lalu mengonsumsi alkohol, merokok dan menggunakan

NAPZA jenis ekstasi dan ganja. Pasien juga mengatakan ia melakukan hubungan

3

seksual di luar pernikahan saat SMK dengan orang yang lebih tua darinya di

diskotik tersebut.

E. Masa-masa dewasa

1. Riwayat pendidikan

Pasien menyelasaikan sekolahnya hingga SMK. Pasien lulus dan tidak pernah

tinggal kelas.

2. Riwayat pekerjaan

Pasien pernah kerja di tambak ikan sekitar rumahnya, namun sejak masuk ke RSJ

pada tahun 2005 pasien tidak bekerja. Sehingga, pasien lebih banyak menganggur

di rumah dan mengurus anak.

3. Riwayat Pernikahan

Sudah menikah.

4. Riwayat kehidupan keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Namun kakak perempuannya

meninggal ketika usia 3 tahun. Adiknya laki-laki dan hubungan dengan pasien

tidak begitu dekat. Pasien iri dengan adiknya karena jarang dimarahi oleh orang

tuanya. Orang tua pasien sering bertengkar dan berkata kasar. Diketahui, bahwa

ada KDRT. Ayahnya sering berkata kasar dengan dirinya. Pasien dominan dekat

dengan ibunya. Hubungan pasien dengan suami sudah tidak harmonis. Suami juga

ikut minum alkohol dan menggunakan NAPZA. Suami juga sering kasar dengan

dirinya. Pasien mengatakan ia sangat menyayangi kedua anaknya.

5. Riwayat sosial ekonomi

Pasien saat ini tidak bekerja. Sehari-hari hanya dirumah dengan ibunya dan

menjaga kedua anaknya.

6. Riwayat agama

Pasien beragama Islam. Pasien mengatakan pernah salat namun jarang sekali

melakukannya.

7. Riwayat sosial

Pasien mengatakan ia terkadang mudah bergaul dengan temannya, namun

terkadang ia merasakan teman-temannya berkata buruk terhadapnya.

4

F. Persepsi Pasien tentang dirinya

Pasien mengetahui dirinya mengalami depresi dan mengetahui bahwa ia butuh diobati.

Namun terkadang pasien menyangkal penyakitnya.

Keterangan:

: laki-laki : meninggal dunia

: Perempuan : tinggal 1 rumah

: Pasien

Gambar 1. Pedigree

III. STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum

1. Sikap

Kooperatif

2. Kesadaran

Kompos mentis

3. Penampilan

Seorang wanita terlihat sesuai dengan usianya, memakai seragam RSJ Provinsi

Lampung, penampilan terkesan cukup rapi, perawakan pendek, kulit sawo

matang, rambut panjang melewati bahu sedikit, kuku pendek, dan kebersihan diri

cukup.

5

4. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang dan sesekali mengubah posisi

duduk ke depan dan ke samping, sesekali menggerakkan kedua kaki dan kedua

tangannya. Kontak mata dengan pemeriksa baik.

5. Pembicaraan

Spontan, lancar, intonasi cukup, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas banyak,

artikulasi jelas.

B. Suasana perasaan

1. Mood : Iritabel

2. Afek : Iritabel

3. Keserasian : Serasi

C. Persepsi

1. Halusinasi

Halusinasi auditorik (pasien mengatakan pernah mendengar suara-suara di

telinganya)

2. Ilusi

Tidak ada

3. Depersonalisasi

Tidak Ada

4. Derealisasi

Tidak Ada

D. Pikiran

1. Proses berpikir

Produktivitas : Non realisic

Kontuinitas : koheren sesekali tangensial

Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi pikiran

Waham Rujukan

E. Fungsi kognitif

1. Memori

6

Jangka panjang, menengah, pendek, segera baik

2. Daya konsentrasi

Distraktibilitas

3. Orientasi

Waktu, tempat, orang cukup baik

4. Pikiran abstrak

Baik

F. Tilikan

Tilikan derajat 2, pasien punya sedikit pemahaman terhadap penyakitnya tapi juga

menyangkalnya pada waktu bersamaan.

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, napas

16x/menit

Kondisi medis umum : tidak ditemukan kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN

Ny. EA, 33 tahun, Islam, tidak bekerja, pendidikan terakhir SMK, menikah, alamat

Gunung Sari No. 25 Lk. II Kelurahan Gunung Sari Bandar Lampung, masuk rumah

sakit tanggal 31 Januari 2015.

Seorang wanita terlihat sesuai dengan usianya, cara berpakaian dan perawatan diri

terkesan cukup baik dan cukup rapi. Pasien dirawat di RSJ sudah tiga kali yaitu pada

tahun 2005, 2007 dan 2015. Menurut pasien, ia tahu sakitnya kambuh dan butuh di

obati namun terkadang ia menyangkal ia sakit. Pasien dibawa ke RSJ karena marah-

marah dengan keluarganya. Pasien sering mendengar tetangganya membicarakan hal

buruk tentang dirinya. Diakui pasien, suara ini terdengar hingga kamarnya ketika ia

mau tidur. Pada pasien ini ditemukan halusinasi auditorik dan ditemukan adanya

waham rujukan. Pasien mengatakan bahwa ia merokok, ia minum alkohol dan

menggunakanNAPZA jenis ganja dan ekstasi.

Selama wawancara, pasien duduk dengan tenang dan sesekali mengubah posisi duduk

ke depan dan ke samping, sesekali menggerakkan kedua kaki dan kedua tangannya.

7

Kontak mata dengan pemeriksa baik. Pembicaraan pasien spontan, lancar, intonasi

cukup, volume cukup, kualitas cukup, kuantitas banyak, artikulasi jelas. Jawaban atas

pertanyaan koheren sesekali ditemukan tangensial, konsentrasi mudah terganggu.

Memori segera, jangka pendek, menengah dan panjang baik. Orientasi tempat, waktu

dan orang cukup baik.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan persepsi dan isi pikir yang bermakna serta

menimbulkan suatu distress (penderitaan) dan disability (hendaya) dalam pekerjaan

dan kehidupan sosial pasien, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami

gangguan jiwa ( kriteria WHO).

Pada pasien didapatkan halusinasi auditorik dan pembicaraan koheren walaupun

sesekali terdapat tangensial. Halusinasi pada pasien yaitu pasien mendengar suara -

suara yanng mengomentari tentang dirinya. Pasien ini juga ditemukan adanya waham

rujukan yang membuat pasien merasa orang lain mengatakan hal buruk tentang dirinya

sehingga ia langsung mengamuk terhadap orang tersebut. Hal ini sudah berlangsung

bertahun-tahun sejak sebelum masuk ke rumah sakit sehingga didapatkan aksis I

diagnosis skizofrenia paranoid (F.20.0). Karena keadaan yang dialami merupakan

gejala perulangan atau gejala kekambuhan yang dikarenakan pasien kurang patuh

dalam menjalani pengobatan, sehingga mengalami gejala yang sama seperti

sebelumnya. Dari data ini menjadi dasar untuk mendiagnosis bahwa pasien menderita

skizofrenia paranoid remisi parsial (F.20.x4). Pada pasien tidak ditemukan adanya

tanda-tanda gangguan kepribadian, sehingga pada aksis II belum ada diagnosis. Dari

autoanamnesis dan pemeriksaan fisik tidak ditemukan riwayat penyakit fisik, sehingga

pada aksis III belum ada diagnosis. Keluarga pasien tidak didapatkan keharmonisan,

orang tua pasien bertengkar dan terjadi KDRT, oleh karena itu masalah dengan

primarry support ( keluarga ) menjadi diagnosis pada aksis IV. Penilaian Global

Assessment of Fungtional (GAF) Scale yaitu 40-31 karena terdapat beberapa

disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, dan disabilitas berat dalam

beberapa fungsi menjadi diagnosis untuk aksis V.

8

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. Aksis I : skizofrenia Paranoid (F20.0)

DD: Skizofektif tipe depresi

2. Aksis II : tidak ada

3. Aksis III : tidak ada

4. Aksis IV : Masalah dengan primary support group (keluarga)

5. Aksis V : GAF current 40-31

VIII. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik

Tidak ditemukan adanya kelainan fisik yang bermakna, tidak ada riwayat genetik.

2. Psikologik

Pada pasien ditemukan gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik, gangguan

suasana perasaan berupa afek dan mood yang iritabel, serta gangguan pikir yang

berupa tangensial dan kemiskinan isi pikir sehingga pasien membutuhkan

psikoterapi.

3. Sosiologik

Pada pasien ditemukan kesulitan dalam berhubungan sosial dengan lebih suka

meyendiri..

IX. Prognosis

Kondisi yang memberatkan: kekambuhan penyakit, penyakit pasien sendiri, kondisi

ekonomi kurang, kepatuhan minum obat kurang, pengawasan minum obat di keluarga

yang kurang baik, perhatian keluarga yang kurang karena keluarga yang tidak harmonis

dimana terdapat KDRT dan tidak harmonis juga dengan suaminya.

Kondisi yang meringankan: pengobatan ditanggung BPJS dan tidak ada riwayat

keluarga

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

Quo ad sanationam : dubia ad malam

9

X. RENCANA TERAPI

A. Psikofarmaka

Risperidon 2x1 mg selama 5 hari, dipertimbangkan peningkatan dosis berdasarkan

tanda dan gejala yang ditemukan.

B. Psikoterapi

1. Psikoterapi suportif

a. Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan

dan efek samping pengobatan

b. Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.

c. Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.

d. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari

secara bertahap.

e. Menggali kemampuan yang ada pada diri pasien agar bisa dikembangkan.

2. Psikoedukasi

Kepada keluarga :

a. Memberikan pengertian dan penjelasan kepada keluarga pasien tentang

gangguan yang dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien agar lebih berpartisipasi dalam

pengobatan pasien secara teratur seperti memberikan suasana/lingkungan

yang kondusif bagi penyembuhan dan pemeliharaan pasien, mengingatkan

pasien agar teratur minum obat, serta mengantar pasien saat pasien kontrol

XI. PEMBAHASAN

Setelah dilakukan anamnesis, tidak ditemukan riwayat trauma kepala, kejang

sebelumnya ataupun adanya kelainan organik. Hal ini dapat menjadi dasar untuk

menyingkirkan diagnosis gangguan mental organik (F.00-F09) dan penggunaan zat

psikoaktif (F.10-F19). Penegakan diagnosis aksis I didapatkan halusinasi auditorik dan

koheren walaupun sesekali terdapat tangensial. Selain itu, didapatkan juga waham

rujukan sehingga menguatkan diagnosis axis I. Karena terjadi kekambuhan maka

diagnosisnya skizofrenia paranoid remisi parsial.

10

Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis bervariasi, namun sangat mengganggu,

psikopatologi yang mencakup kognisi, emosi, persepsi, dan aspek lain dari perilaku.

Ekspresi dari manifestasi ini bervariasi pada semua pasien dan dari waktu ke waktu,

tetapi efek dari penyakit ini selalu berat dan biasanya berlangsung lama. Untuk diagnosis

dimana gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau

lebih, dan harus ada perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan

dari beberapa aspek perilaku pribadi. Pada pasien ini didapatkan adanya halusinasi

auditorik, gangguan pikir yang terkadang tangensial, dan miskin isi yang telah

berlangsung lebih dari satu bulan dapat didiagnosis sebagai suatu Skizofrenia. Pada

pasien ini menonjol pada kriteria diagnosis terdapat halusinasi auditorik dan waham

rujukan sehingga lebih mengarah ke skizofrenia paranoid. Namun, karena terjadi

gangguan afek tipe depresif seperti kehilangan minat dan kegembiraan serta kesulitan

tidur sehingga diagnosis banding pasien ini yaitu skizoafektif tipe depresi.

Pasien punya sedikit pemahaman terhadap penyakitnya tapi juga menyangkalnya pada

waktu bersamaan. Didapatkan penilaian Global Assessment of Fungtional (GAF) Scale

yaitu 40-31 karena terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita seperti

komunikasi berupa arus pikir yang sesekali tangensial dan juga miskin isi ketika

menjawab pertanyaan yang diberikan, dan disabilitas berat dalam beberapa fungsi

seperrti emosi dan perasaan berupa afek yang iritabel dan juga gangguan pikiran.

Rencana terapi yang diberikan adalah risperidon 2 x 1 mg per hari selama lima hari. Lalu

dosis dinaikkan hingga mencapai nilai optimal dan dievalusi setiap dua minggu

mengenai kondisi pasien, lalu dipertahankan sampai 8-12 minggu lalu diturunkan tiap

dua minggu perlahan lahan selanjutnya sampai dengan dua tahun. Alasan penggunaan

risperidon, karena pada pasien ini ditemukan gejala tipikal dan atipikal sehingga

dipilihlah obat antipsikotik atipikal dengan efek samping yang kecil dan dimulai dengan

dosis paling kecil. Berdasarkan buku ajar psikiatri FK UI, standar emas pengobatan

skizofrenia dengan menggunakan terapi APG II (antipsikotik atipikal) yang bermanfaat

baik untuk gejala positif dan gejala negative dengan efek samping yang lebih ringan serta

dapat digunakan secara aman. Risperidon memiliki efek samping yang kecil untuk

terjadinya sindrom ekstrapiramidal dan efek sedatif, juga tidak membuat perubahan

fungsi kognitif pada pasien, dan obat ini juga mudah didapatkan. Pada kasus ini,

11

diberikan terapi sampai minimal dua tahun karena pasien ini mengalami kekambuhan

yang berulang-ulang dan telah mengalami putus obat sebelumya.

Selain psikofarmaka, psikoterapi dan edukasi juga sangat diperlukan. Menurut penelitian

pengobatan hanya dengan obat tidak cukup untuk kesembuhan pasien, tetapi juga harus

diiringi oleh lingkungan keluarga yang mendukung dan sikap pasien terhadap penyakit

yang diderita. Pada kasus ini dimana pasien tidak rajin minum obat dikarenakan

pengawasan dan perhatian yang kurang dari keluarga dan juga lokasi tempat tinggal yang

jauh dari pelayanan kesehatan, sehingga penyakit sering mengalami kekambuhan, harus

selalu diberikan edukasi kepada keluarga tentang pentingnya pengobatan bagi pasien jika

kualitas hidupnya ingin kembali baik.

Prognosis pada pasien adalah dubia ad malam karena gejala timbul berulang-ulang,

kepatuhan minum obat kurang baik, interaksi sosial terhadap lingkungan kurang,

kurangnya perhatian keluarga, dan adanya riwayat penggunaan NAPZA.

12

LAMPIRAN

13

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1983 1986 1994 2000 2005 2006 2007 Sekarang

0-1 thn 3 thn 12 thn 18 thn 23 thn 24 thn 25 thn 33 thn

- Pasien mulai bicara sendiri- Pasien mulai mengamuk- Halusinasi Auditorik (+)- Waham Rujukan

- Pasien kembali kambuh penyakitnya- Mulai mengamuk hingga memarahi tetangganya- Menyendiri

Pasien mulai mengenal rokok, alkohol, pergaulan bebas, dan NAPZA.

Pasien lulus SMA.

14

DAFTAR PUSTAKA

Maslim, Rusdi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa PPDGJ-III. Jakarta: Ilmu

Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

Maslim, Rusdi. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropika Edisi Ketiga.

Jakarta: Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.

Maramis W.F. 2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Surabaya: Airlangga University Press.

Sadock, Benjamin James,et al. 2007. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral

Sciences/Clinical Psychiatry, 10th Edition Lippincott Williams & Wilkins. Jakarta:

EGC.