Upload
ananto6968
View
232
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
1/43
BAB I
ILUSTRASI KASUS
I.1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Salihin Amir
Usia : 33 th
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat :Jl. Mawar III Bintaro 01/014, Pesanggrahan, Jakarta selatan
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Belum kawin
Pendidikan : Tamat akademi
Agama : Islam
No. RM : 01000636
I.2. ANAMNESIS
Keluhan utama :
Buang air kecil terasa semakin nyeri sejak 2 minggu SMRS
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan buang air kecil terasa semakin nyeri sejak 2
minggu SMRS. Sebenarnya keluhan ini telah dirasakan pasien sejak berusia 7 tahun,
pasien mengaku nyeri saat BAK, dan kadang keluar serpihan-serpihan kecil dari
kemaluan ketika berkemih. BAK juga dirasakan tidak lancar. BAK berdarah (-). Nyeri
pinggang saat itu disangkal. Pasien kemudian berobat ke RSUP fatmawati dan di
rontgen, dari hasil rontgen didapatkan batu berukuran biji kelengkeng di kandung
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
2/43
kemih, namun pasien mengaku saat itu tidak disarankan untuk melakukan tindakan
apapun. Sejak usia 7 tahun pasien hanya menggunakan obat herbal.
3 bulan SMRS pasien kembali mengeluh nyeri saat berkemih. BAK
mengeluarkan batu dan darah yang menetes. Terkadang batu tersangkut di ujung
kemaluan, dan saat pasien berusaha untuk mengambilnya, darah semakin menetes.
Pasien juga mengaku kadang sulit untuk memulai BAK, sehingga harus sedikit
mengedan. Pancaran air kencing tidak lancar dan sering berhenti tiba-tiba. Urin baru
dapat keluar jika pasien merubah posisi berkemihnya. Nyeri pinggang (+), hilang timbul
dan sangat mengganggu aktivitas pasien. Sejak saat itu pasien memutuskan untuk
berhenti bekerja dan lebih sering berbaring di atas tempat tidur. Penjalaran ke perut
disangkal.
2 minggu SMRS, keluhan nyeri berkemih semakin memberat, pancaran
kencingnya tidak lancar (terputus-putus), pernah ada batu tersangkut di kemaluannya
yang diikuti dengan keluarnya darah menetes. Pasien juga merasa panas dan tidak
nyaman pada perut bawah saat berkemih serta merasa tidak tuntas selepas berkemih.
Nyeri pinggang dirasa semakin hebat, hingga pasien tidak mampu untuk berjalan lagi.
Pasien menyangkal sering terbangun pada malam hari untuk kencing. Mual muntah dan
sesak juga disangkal. Tiada keluhan BAB.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit Ginjal disangkal
Riwayat Stroke disangkal
Riwayat Asma, Alergi disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
3/43
Batu saluran kemih disangkal
Riwayat diabetes mellitus disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat penyakit Ginjal disangkal
Riwayat Stroke disangkal
Riwayat Asma, Alergi disangkal
Riwayat kebiasaan :
Sejak kecil pasien mempunyai kebiasaan jarang minum air putih. Dalam sehari
pasien hanya mengkonsumsi air putih sebanyak 1 gelas aqua. Pasien lebih sukaminum air teh manis, sebanyak 5-6x perhari dengan ukuran gelas 500 ml dan minum
susu. Konsumsi banyak protein disangkal oleh pasien.
I.3. PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis
Keadaan Umum
Kesadaran : kompos mentisKesan sakit : sakit sedang
Gizi : kurus
Sikap pasien : kooperatif
Tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 C
Kepala :
- Bentuk normocephali
- Rambut hitam, tebal, distribusi merata
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
4/43
Wajah :
- terlihat simetris
- warna kulit tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik
Mata :
- Alis mata hitam, tebal, distribusi merata
- Konjungtiva pucat -/-, Sklera tidak ikterik
- Refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+
Telinga :
- bentuk telinga simetris dan normotia
- Tidak ada nyeri tarik
- Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan mastoid
-sekret (-)
Hidung :
- Hidung simetris
- Tidak ada deviasi septum, sekret -/-
Mulut dan tenggorokan :
- bibir terlihat simetris
-
tidak kering, tidak pecah-pecah, tidak sianosis- Tonsil T1/T1
Leher :
- trakea lurus di tengah
- tidak teraba pembesaran KGB
- tidak terlihat pembesaran tiroid
Paru:
- Inspeksi : pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis.
- Palpasi : vokal fremitus teraba simetris
- Perkusi : sonor dikedua lapang paru
- Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki-/-,wheezing -/-
Jantung :
- Inspeksi : ictus cordis terlihat
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
5/43
- Palpasi : 2 jari medial garis midclavicularis kiri di ICS 5
- Perkusi : Batas jantung kanan : garis sternalis dextra. Batas jantung kiri :
ICS 5, 2 jari medial linea midclavicularis sinistra.
- Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
- Inspeksi : tegang, tidak tampak ascites, spider nevi (-).
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : lemas, tidak ada defence muskular, NT (+), NL(-), hepar & lien:
tidak ada pembesaran
- Perkusi : timpani
Ekstremitas
-Akral hangat, edema tungkai -/-, tidak ada deformitas,
- Tonus otot baik.
Status Urologis
Regio CVA
- Inspeksi : tidak tampak adanya massa
- Palpasi bimanual : ( - / - )
- Nyeri tekan : ( + / + )
- Nyeri ketuk : ( + / + )
Regio suprasimfisis
- Inspeksi : tidak tampak adanya massa
- Palpasi : nyeri tekan ( + )
- Perkusi : nyeri ketuk ( + )
Regio genitalia eksterna
- Inspeksi : tanda radang (-), darah (-). sekret (-). jejas (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), suhu sama dengan sekitar
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
6/43
I.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (30 Juni 2010)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukanHematologi
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Leukosit
- Eritrosit
- Trombosit
14,9
45
9.9
5,21
174
13.2-17.3 g/dl
33-45 %
5-10 ribu/Ul
4.40-5.90 ribu/Ul
150-440 ribuVER/HER/ KHER/RDW
- VER
- HER
- KHER
- RDW
86.0
28.6
33.3
13.9
80.0-100.0 fl
26.0-34.0
32.0-36
11.5-14.5 %
Hitung Jenis
- Netrofil
- Limfosit
- Monosit
87
10
3
50-70 %
20-40 %
2-8 %
Kimia Klinik
Fungsi Hati
25 0-34 U/l
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
7/43
- SGOT
- SGPT
39 0-40 U/l
Fungsi Ginjal
- Ureum Darah
- Creatinin Darah
23
1.2
20-40 mg/dl
0.6-1.5 mg/dl
Diabetes
- Gula darah puasa
- Gula darah 2 jam PP
75
115
80-100 mg/dl
80-145 mg/dl
Elektrolit
- Natrium
- Kalium
-Klorida
135
4.47
110
135 - 147
3.10 -5.10 mmol/L
95 -108 mmol/LUrinalisa
- Urobilinogen
- Protein urine
- Berat Jenis
- Keton
- Bilirubin
-Nitrit
- pH
- Lekosit
- Darah/Hb
- Glukosa
- Warna
- Kejernihan
0.2 U.E/dl
+2
1.025
+2
Negative
Positif8.0
+2
+2
Negative
Yellow
Keruh
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
8/43
- Epitel
- Lekosit
- Eritrosit
- Silinder
- Kristal
- Bakteri
- Lain-lain
Positif
5-6
5-6
Negatif
Negatif
Positif
Negatif
0-5/LPB
0-2/LPB
/LPK
Negatif
Negatif
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
9/43
BNO-IVP
Kesan :
Fungsi sekresi dan ekskresi kedua ginjal baik
Hidronefrosis dengan sumbatan parsial pada uterovesical junction kanan ec batu
multiple buli-buli
Divertikel buli sisi kiri
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
10/43
I.5. RESUME
Laki-laki, 33 tahun, datang dengan keluhan buang air kecil terasa semakin nyeri
sejak 2 minggu SMRS. Keluhan nyeri berkemih telah dirasakan sejak usia 7 tahun, dan
kadang keluar serpihan-serpihan kecil dari kemaluan ketika berkemih. BAK juga
dirasakan tidak lancar. Pasien kemudian berobat ke RSUP fatmawati dan di rontgen,
dari hasil rontgen didapatkan batu berukuran biji kelengkeng di kandung kemih, namun
pasien mengaku saat itu tidak disarankan untuk melakukan tindakan apapun. Sejak
usia 7 tahun pasien hanya menggunakan obat herbal.
3 bulan SMRS pasien kembali mengeluh nyeri saat berkemih. BAK
mengeluarkan batu dan darah yang menetes. Terkadang batu tersangkut di ujung
kemaluan, dan saat pasien berusaha untuk mengambilnya, darah semakin banyak.
Pasien juga mengaku kadang sulit untuk memulai BAK, sehingga harus sedikit
mengedan. Pancaran air kencing tidak lancar dan sering berhenti tiba-tiba. Nyeri
pinggang (+), hilang timbul dan sangat mengganggu aktivitas pasien. Pasien sudah
tidak bekerja dan lebih sering berbaring di atas tempat tidur.
2 minggu SMRS, keluhan nyeri berkemih semakin memberat, pancaran
kencingnya tidak lancar (terputus-putus), pernah ada batu tersangkut di kemaluannya
yang diikuti dengan keluarnya darah menetes. Pasien juga merasa panas dan gatal
pada perut bawah saat berkemih serta merasa tidak tuntas selepas berkemih. Nyeri
pinggang dirasa semakin hebat.
Sejak kecil pasien mempunyai kebiasaan jarang minum air putih. Dalam sehari
pasien hanya mengkonsumsi air putih sebanyak 1 gelas aqua. Pasien lebih suka
minum air teh manis, sebanyak 5-6x perhari dengan ukuran gelas 500 ml dan minum
susu.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tanda vital
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
11/43
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu tubuh : 36,5 C
Status generalis : dalam batas normal
Status urologis :
Regio CVA
- Nyeri tekan ( + / + )
- Nyeri ketuk ( + / + )
Regio suprasimfisis
- Nyeri tekan ( + )
- Nyeri ketuk ( + )
Pemeriksaan Penunjang :
Urinalisa :
- Urin keruh, protein +2, keton +2, nitrit (+), pH 8, leukosit +2, darah/Hb +2.
- Sedimen urin : leukosit 5-6/LPB, eritrosit 5-6/LPB, bakteri (+).
BNO-IVP :
- Hidronefrosis dengan sumbatan parsial pada uterovesical junction kanan ec batumultiple buli-buli
- Divertikel buli sisi kiri
I.6. DIAGNOSIS KERJA
Vesikolitiasis multipel
divertikel buli
I.7. PENATALAKSANAAN
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
12/43
Vesicolitotomi & biopsi mukosa buli
I.8. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
I.9. Laporan Operasi
Tanggal 13 Juli 2010
Nama operator : dr. Yonas Sp.U
D/ sebelum operasi : Batu buli multipel dan divertikel buli kecil
D/ post operasi : Batu buli multipel dan divertikel buli kecil
Jenis operasi : vesicolithotomy & biopsi mukosa buli
Laporan operasi
1. Pasien supine
2. A dan antisepsis abdomen bawah dan sekitarnya
3. Pasang FC 22 3-way, isi buli dengan NaCl 0,9% 300 cc (balon DC 20 cc)
4. Insisi mediana mulai dari 1 jari di atas simfisis s/d 4 jari dibawah umbilikus,
menembus kutis, subkutis, fasia, m. rektus abdominis di split di midline secara
tumpul.
5. Peritoneum disisihkan ke kranial, pasang tegel silk 2.0 sebanyak 2 buah pada
dinding anterior buli.
6. Insisi buli diantara 2 tegel, diperlebar secara tumpul, tampak batu diluksir
keluar 4 buah batu, ukuran terbesar 10 x 5 cm, terkecil 2,5 x 1,5 cm, tidak
melekat ke mukosa, tampak mukosa dinding posterior dan trigonum hiperemis &
agak tebal biopsi 3 cubitan (dengan ellis clamp) PA
7. Bekas biopsi berdarah hemostasis
8. Cuci intravesika dengan aqua steril
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
13/43
9. Tutup buli 2 lapis mukosa secara continuous dengan vicryl 4.0, seromuskular
dengan vicryl 2.0 interrupted
10.Cuci rongga Retzii
11.Pasang drain NGT 18
12.Tutup kembali lapis demi lapis.
13.Operasi selesai.
Instruksi post-op
- Awasi tanda vital
- Infus RL 10 tetes / menit
- Bed rest sehingga esok pagi
- Boleh makan dan minum seperti biasa
- Cek darah lengkap post op
- Pertahankan drain sehingga produksi minimal
- Terapi:
- Ceftriaxone 1 x 2 gr
- Transamine amp 3 x 1 gr
- Ketesse amp 2 x 1 gr
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
14/43
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. ANATOMI SISTEM KEMIH
Ginjal merupakan organ tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi untuk
homeostasis, terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur keseimbangan
cairan dan asam basa dalam tubuh. (Scanlon VC, 2007, Sanders T, 2007)
Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang dan
posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm)
dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah
kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub
atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri
adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan
kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut
dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.
(Netter, 2006)
Gambar 2.1. Anatomi Sistem Kemih
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
15/43
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian (Netter, 2006):
Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdiri dari korpusrenalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal
dan tubulus kontortus distalis.
Medula, yang terdiri dari 9-14 piramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus,
lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).
Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara piramid ginjal
Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks
Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf
atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.
Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan
calix minor.
Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.
Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.
Pelvis renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter.
Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
16/43
Gambar 2.2. Bagian-bagian Ginjal
Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi
(yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle,tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus
ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan
menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal).
Berdasarkan letaknya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di
mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya
sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta
medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki
lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluh-pembuluh darah
panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta. (Scanlon VC, 2007, Sanders T,
2007)
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/03/nephron.jpg7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
17/43
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta
abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah
memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang
akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior,
anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior. (Netter, 2006)
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis
ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus
imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral.
Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus. (Netter, 2006)
Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm dari pelvis renalis menuju vesica
urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal. (Netter, 2006)
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas
major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Adanya katup
uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih.
Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan
pelvis renalis-ureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria.
Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus. (Scanlon VC, 2007, Sanders
T, 2007)
Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca
communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter
melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus
hipogastricus superior dan inferior. (Netter, 2006)
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
18/43
Vesika Urinaria
Gambar 2.3. Vesika Urinaria
Vesica urinaria, merupakan tempat untuk menampung urin yang berasal dari
ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal
tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis
(pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi,
bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf. (Scanlon VC,
2007, Sanders T, 2007)
Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas
tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan
(superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan
lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot
spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan
collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga
yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih
pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong. (Scanlon VC, 2007,
Sanders T, 2007)
http://sectiocadaveris.files.wordpress.com/2010/03/v-urinaria.jpg7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
19/43
Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada
perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis. (Netter, 2006)
Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan
parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus,
dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui
n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik. (Netter,
2006)
Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urin keluar dari vesica urinaria
menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita.
Pada pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari
m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars
membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter
externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter). (Van de Graaf KM,
2001)
Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars
membranosa dan pars spongiosa.
Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek
superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae
internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh
persarafan simpatis.
Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar
prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagianlainnya.
Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan
tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
20/43
diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae
eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis).
Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang
dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini
dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.
Gambar 2.4. Uretra Pria Gambar 2.5. Uretra Wanita
Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra
pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada
orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter
urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra
pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif. (Van de Graaf KM, 2001)
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
21/43
II.2. BATU SALURAN KEMIH
II.2.1. EPIDEMIOLOGI
Prevalensi batu saluran kemih di USA sekitar 10%, dan dengan insidens 0,2 %.
Insidens batu saluran kemih di negara maju lainnya lebih banyak terjadi pada saluran
kemih atas, berbeda dengan di negara berkembang mayoritas terjadi di kandung
empedu. Nyeri (rasa tidak nyaman) dapat terjadi pada pasien yang menderita batu
ginjal, walaupun belum menimbulkan dampak obstruksi. Namun, pasien dengan
obstruksi seringkali asimptomatik hingga diagnosis penyakit diketahui. Batu saluran
kemih lebih sering ditemukan di Asia dan Afrika, dan Amerika Utara. Secara umum,
urolitiasis lebih sering terjadi pada laki-laki(rasio 3:1).Akumulasi batu ginjal juga
berhubungan dengan sekresi hormon atau defek metabolik. Gejala pada penyakit
umumnya muncul pada umur 20-49 tahun, walaupun pada umur 50 tahun juga jarang
terjadi.
Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi terbesar dari
jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti dari penyakit ini diIndonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Sekitar 1 di antara 1000 pria dan 1 dari
3000 wanita datang dengan keluhan utama batu ginjal yang pertama dalam satu tahun.
Lima belas persen mengalami batu rekuren dalam waktu setahun setelah keluhan
pertama, 30% dalam 5 tahun.
Dari data dalam negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah
penderita batu ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari
tahun ke tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun
2002, peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu
ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara total
mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, dan operasi terbuka).
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
22/43
II.2.2. ETIOLOGI
Etiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan
metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease
(Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan
multifaktor. (R. Sjamsuhidayat, 2005)
1. Gangguan aliran urin
a. Fimosis
b. Striktur meatus
c. Hipertrofi prostat
d. Refluks vesiko-uretral
e. Ureterokele
f. Konstriksi hubungan ureteropelvik
2. Gangguan metabolisme
Menyebabkan ekskresi kelebihan bahan dasar batu
a. Hiperparatiroidisme
b. Hiperuresemia
c. Hiperkalsiuria
3. Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease
4. Dehidrasi
a. Kurang minum, suhu lingkungan tinggi
5. Benda asing
a. Fragmen kateter, telur sistosoma
6. Jaringan mati (nekrosis papil)
7. Multifaktor
a. Anak di negara berkembang
b. Penderita multitrauma
8. Batu idiopatik
(R. Sjamsuhidayat, 2005)
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
23/43
Terdapat beberapa faktor yang mempermudahkan terjadinya batu saluran kemih
pada seseorang, yaitu :
Faktor intrinsik antara lain adalah :
1. Herediter penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya
2. Umur penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan
pasien perempuan.
Beberapa faktor ekstrinsik adalah :
1. Geografi pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran
kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah
stone belt, sedangkan daerah Bantu di Afrika selatan hampir tidak dijumpai
penyakit batu saluran kemih.
2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air kurangnya asupan air dan tinggi kadar mineral kalsium pada air
yang dikosumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih
4. Diet diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya batu
saluran kemih
5. Pekerjaan penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak
duduk atau kurang aktivitas atau sedentary life. Immobilisasi lama pada
penderita cedera dengan fraktur multipel atau paraplegia yang menyebabkan
dekalsfikasi tulang dengan peningkatan ekskresi kalsium dan stasis sehingga
presipitasi batu mudah terjadi. (R. Sjamsuhidayat, 2005)
II.2.3. Patogenesis
Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin)., yaitu pada
sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
24/43
uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat
benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang
mempermudahkan terjadinya pembentukan batu. (Purnomo BB, 2009)
Beberapa teori pembentukan batu adalah :
a. Teori Nukleasi
Batu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu (nukleus). Agregat
polikristalin terdiri dari berbagai macam jumlah kristaloid dan matriks organik.
Pembentukan batu memerlukan keadaan supersaturasi urin. Supersaturasi
tergantung pada pH urin, kekuatan ion, konsentrasi zat terlarut, dan kompleksasi.
Kekuatan ion terutama ditentukan oleh konsentrasi relatif ion monovalen.Dengan meningkatnya kekuatan ion, koefisien aktivitas menurun. Koefisien
aktivitas mencerminkan availibilitas ion tertentu. Peran konsentrasi zat terlarut
jelas, yaitu semakin besar konsentrasi 2 ion, semakin besar pula
kemungkinannya untuk mengendap. Konsentrasi ion rendah menyebabkan
saturasi menurun dan meningkatkan kelarutan. Dengan meningkatnya
konsentrasi ion, produk aktivitas mencapai suatu titik tertentu yang disebut
produk kelarutan (KSP). Konsentrasi di atas titik ini metastabil dan mampu
menginisiasi pertumbuhan kristal dan nukleasi heterogen. Karena zat terlarut
menjadi lebih terkonsentrasi, produk aktivitas akhirnya mencapai produk formasi
(K fp). Tingkat supersaturasi yang melebihi titik ini tidak stabil, dan dapat terjadi
nukleasi homogen spontan. (Emil, 2008, Jack W, 2008)
Faktor lain yang berperan utama dalam pembentukan batu saluran kemih
antara lain kompleksitas. Kompleksitas mempengaruhi availibilitas ion tertentu.
Sebagai contoh, natrium membentuk kompleks dengan oksalat dan
menurunkan bentuk ion bebasnya, sedangkan sulfat membentuk kompleks
dengan kalsium. Teori nukleasi menunjukkan bahwa batu saluran kemih
berasal dari kristal atau benda asing yang mengendap dalam urin
supersaturasi. Batu terutama terdiri dari komponen kristalin. Beberapa langkah
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
25/43
terlibat dalam pembentukan batu, yaitu nukleasi, pertumbuhan, dan agregasi.
(Emil, 2008, Jack W, 2008)
b. Teori Matriks
Jumlah komponen matriks nonkristalin pada batu saluran kemih bervariasi
sesuai jenis batu, umumnya berkisar antara 2-10% menurut beratnya. Hal ini
lebih didominasi oleh protein, dengan sejumlah kecil heksosa dan heksosamin.
Jenis batu yang jarang terjadi, dan biasa disebut kalkulus matriks, berkaitan
dengan pembedahan ginjal sebelumnya atau infeksi saluran kemih kronik, dan
mempunyai tekstur gelatin. Pemeriksaan histologi menunjukkan laminasi
dengan sedikit kalsifikasi. Pada foto polos abdomen, kalkuli matriks biasanya
menunjukkan radiolusen dan sulit dibandingkan dengan filling defect lainnya,
seperti bekuan darah, tumor saluran atas, dan lain sebagainya. Computed
tomography (CT) menunjukkan kalsifikasi dan dapat membantu untuk
konfirmasi diagnosis. (Emil, 2008, Jack W, 2008)
Peran matriks dalam proses inisiasi batu saluran kemih tidak diketahui.
Hal itu mungkin dapat berfungsi sebagai kerangka tempat agregasinya kristal
atau mungkin sebagai lem alami untuk menempelkan komponen kristal kecil,
dengan demikian dapat menghalangi aliran saluran kemih. (Emil, 2008, Jack
W, 2008)
c. Penghambatan kristalisasi
Urine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal,
antara lain magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida.
Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan
terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Ion magnesium (Mg
++
) dikenaldapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat,
membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan
berikatan dengan kalsium (Ca++) untuk membentuk kalsium oksalat menurun.
Demikian pula sitrat jika berikatan dengan Ca++ membentuk garam kalsium
sitrat; sehingga jumlah kalsium yang berikatan dengan oksalat ataupun fosfat
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
26/43
berkurang. Hal ini menyebabkan kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat
jumlahnya berkurang. (Purnomo BB, 2009)
Jaringan abnormal atau mati seperti nefrosis papila pada ginjal dan benda asing
mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor sistosoma kadang merupakan
nidus batu. (R. Sjamsuhidayat, 2005)
II.2.4. Komposisi batu
a. Batu kalsium
Kalsium merupakan ion utama dalam kristal urin. Hanya 50% kalsium plasma
yang terionisasi dan tersedia untuk filtrasi di glomerulus. Lebih dari 95% kalsium
terfiltrasi di glomerulus diserap baik pada tubulus proksimal maupun distal, dan
dalam jumlah yang terbatas dalam tubulus pengumpul. Kurang dari 2%
diekskresikan dalam urin. Banyak faktor yang mempengaruhi availibilitas kalsium
dalam larutan, termasuk kompleksasi dengan sitrat, fosfat, dan sulfat. Peningkatan
monosodium urat dan penurunan pH urin mengganggu kompleksasi ini, dan oleh
karena itu menginduksi agregasi kristal. (Emil, 2008, Jack W, 2008)
Batu ini paling banyak dijumpai, yaitu kurang lebih 70 80 % dari seluruh
batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium
fosfat, atau campuran dari kedua unsur itu. Predisposisi kejadian hiperkalsiuria
(kadar kalsium di dalam urin lebih besar dari 250 300 mg / 24 jam), menurut Pak
(1976) terdapat 3 macam penyebab :
a. Hiperkalsiuri absorbtif yang terjadi karena adanya peningkatan absorbsi
kalsium melalui usus.
b. Hiperkalsiuri renal karena adanya gangguan kemampuan reabsorbsi
kalsium melalui tubulus ginjal.
c. Hiperkalsiuri resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi
kalsium tulang, yang banyak terjadi pada hiperparatiriodisme primer
atau pada tumor paratiriod.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
27/43
b. Batu oksalat
Oksalat merupakan produk limbah metabolisme normal dan relatif tidak
terlarut. Normalnya, sekitar 10-15% dari oksalat yang ditemukan dalam urin
berasal dari diet.
Sebagian besar oksalat yang masuk ke usus besar didekomposisi bakteri.
Diet, bagaimanapun dapat berdampak pada jumlah oksalat yang ditemukan dalam
urin. Setelah diserap melalui usus halus, oksalat tidak dimetabolisme dan
diekskresikan
hampir secara eksklusif oleh tubulus proksimal. Adanya kalsium dalam lumen
usus merupakan faktor penting yang mempengaruhi jumlah oksalat yang
diabsorbsi. Pengaturan oksalat dalam urin memainkan peran penting dalam
pembentukan batu kalsium oksalat. Ekskresi normal 20-45 mg/hari dan tidak
berubah secara signifikan menurut usia. Perubahan kecil pada level oksalat dalam
urin dapat menyebabkan dampak dramatis terhadap supersaturasi kalsium
oksalat. Prekursor utama oksalat adalah glisin dan
asam askorbat, namun dampak masuknya vitamin C (
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
28/43
diet fosfat (terutama pada daging, produk susu, dan sayuran). Sejumlah kecil
fosfat yang difiltrasi oleh glomerulus secara dominan diserap kembali oleh tubulus
proksimal. Hormon paratiroid menghambat reabsorpsi ini. Kristal utama yang
ditemukan pada mereka yang hiperparatiroidisme adalah fosfat, dalam bentuk
hidroksiapatit, amorf kalsium fosfat, dan karbonat apatit. (Emil, 2008, Jack W,
2008)
d. Asam urat
Asam urat merupakan produk sampingan dari metabolisme purin. Sekitar 5
10 % dari seluruh batu saluran kemih. Penyakit batu asam urat banyak diderita
oleh pasien pasien penyakit gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang
mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak mempergunakan obat urikosurik
diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide dan salisilat. Kegemukan, peminum
alkohol dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk
mendapatkan penyakit ini. (Emil, 2008, Jack W, 2008)
Asam urat relatif tidak larut di dalam urin sehingga pada keadaan tertentu
mudah sekali membentuk kristal asam urat, dan selanjutnya membentuk batu
asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (1) urin
yang terlalu asam(pH urin 850 mg / 24 jam).
Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil sampai ukuran
besar sehingga membentuk batu staghorn yang mengisi seluruh pelvikalises
ginjal. Tidak seperti batu jenis kalsium yang bentuknya bergerigi, batu asam urat
bentuknya halus dan bulat sehingga sering keluar spontan. Batu asam urat murni
bersifat radiolusen, sehingga pada pemeriksaan PIV tampak sebagai bayangan
filling defect pada saluran kemih sehingga seringkali harus dibedakan dengan
bekuan darah, bentukan papila ginjal yang nekrosis, tumor, atau benzoar jamur.
Pada pemeriksaan USG memberikan gambaran bayangan akustik (acoustic
shadowing). (Purnomo BB, 2009)
e. Batu struvit
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
29/43
Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah
kuman golongan pemecah urea atau urea splitteryang dapat menghasilkan enzim
urease dan merubah urin menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi
amoniak, seperti pada reaksi:
CO(NH2)2+ H20 2NH3 + CO2
Suasana basa ini yang memudahkan garam garam magnesium, amonium,
fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP). Kuman
pemecah fosfat anatranya adalah: Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,
Pseudomonas dan Stafilokokus. (Purnomo BB, 2009)
f. Batu jenis lain
Batu sistin, batu xanthin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang
dijumpai. Batu sisitin didapatkan karena kelainan metabolisme sistin, yaitu
kelainan dalam absorbsi sistin di mukosa usus. Demikian batu xanthin terbentuk
karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang
mengkatalisis perubahan hipoxanthin menjadi xanthin menjadi asam urat.
Pemakaian antasida yang mengandung silikat (magnesium silikat ataualuminometilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu lama dapat
menyebabkan timbulnya batu silikat. (Purnomo BB, 2009)
Keadaan lain yang menyebabkan terjadinya batu saluran kemih adalah :
I. Hipositraturia di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium
sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini
dimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium
oksalat. Oleh karena itu sitrat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu
kalsium. Hipositraturia terjadi pada: penyakit asidosis tubuli ginjal atau renal
tubular acidosis, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazide
dalam jangka waktu lama. Estrogen meningkatkan ekskresi sitrat dan dapat
menjadi faktor yang mengurangi timbulnya batu pada wanita, terutama selama
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
30/43
kehamilan. Alkalosis juga meningkatkan sitrat ekskresi. (Emil, 2008, Jack W,
2008)
II. Hipomagnesuria Magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu
oksalat, karena dalam urin magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi
magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.
Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus ( inflamatory
bowel disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi. (Purnomo BB, 2009)
II.2.5. BATU GINJAL DAN URETER
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks, infundibulum,
pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi seluruh kaliks ginjal. Batu yang mengisi pielum
dan lebih dari dua kaliks ginjal memberikan gambaran menyerupai tanduk rusa
sehingga disebut batu staghorn. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalises ginjal
mempermudah timbulnya batu saluran kemih.
Batu yang tidak terlalu besar didorong oleh peristaltik otot-otot sistem
pelvikalises dan turun ke ureter menjadi batu ureter. Tenaga peristaltik ureter mencobauntuk mengeluarkan batu hingga turun ke buli-buli. Batu yang ukurannya kecil (
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
31/43
4. hematuria
5. batu tampak pada pencitraan
Gambaran Klinis
Keluhan yang dialami pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu
dan penyulit yang telah terjadi. Keluhan yang paling sering adalah nyeri pinggang, bisa
berupa nyeri kolik atau bukan kolik. Karena peristalsis, akan terjadi gejala kolik, yakni
nyeri yang hilang timbul yang disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah
dengan nyeri alih khas. Selama batu bertahan di tempat yang menyumbat, selama itu
kolik akan berulang ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan air kemih
untuk lewat.
Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri
pada saat berkemih atau sering kencing. Hematuria seringkali dikeluhkan oleh pasien
akibat trauma pada mukosa saluran kemih yang disebabkan oleh batu. Kadang-kadang
hematuria didapatkan dari pemeriksaan urinalisis.
Jika didapatkan demam harus curiga urosepsis dan ini merupakan kedaruratan
di bidang urologi. Dalam hal ini harus secepatnya ditentukan letak kelainan anatomik
pada saluran kemih dan segera dilakukan terapi berupa drainase dan pemberian
antibiotik.
Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-
vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal
ginjal, retensi urin.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
32/43
Gambar 2.6. Batu ginjal
II.2.6. BATU KANDUNG KEMIH
Vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita gangguan miksi atau
terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi terjadi pada pasien hiperplasia
prostat, striktur uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter yang
terpasang pada buli-buli dalam waktu yang lama, adanya benda asing lain yang secara
tidak sengaja masuk ke dalam buli-buli seringkali menjadi inti untuk terbentuknya batu
buli-buli. Selain itu vesikolitiasis dapat berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang
turun ke buli-buli.
Gejala khas vesikolitiasis adalah berupa gejala iritasi, antara lain disuria hingga
stranguri, perasaan tidak enak waktu kencing, dan kencing tiba-tiba berhenti kemudian
menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh ataupun menetes dan disertai
dengan nyeri karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung
kemih. Nyeri pada saat miksi sering kali dirasakan pada ujung penis, skrotum,
perineum, pinggang, sampai kaki.
Pada anak, nyeri yang bersangkutan akan menyebabkan anak menarik penisnya
sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak panjang. Bila pada sakit tersebut
penderita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
33/43
yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi
juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.
II.2.7. DIAGNOSIS
II.2.7.1. Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya,
besarnya, dan morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum,
yaitu hematuria, baik hematuria nyata maupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai
infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin
demam atau tanda sistemik lain.
II.2.7.2. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan urinalisis makroskopik didapatkan gross hematuria.
Pemeriksaan sedimen urin menunjukkan adanya leukosituria, hematuria, dan
dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. 85 % pasien dengan batu ginjal
didapatkan hematuria maksoskopik dan mikroskopik. Namun, tidak ditemukannya
hematuria tidak berarti menghilangkan kemungkinan menderita batu ginjal.
Pemeriksaan kultur urin mungkin menunjukkan adanya pertumbuhan kuman
pemecah urea. (Fisher WE, 2006, R. Sjamsuhidayat, 2005) Pemeriksaan kimiawi
ditemukan pH urin lebih dari 7,6 menunjukkan adanya pertumbuhan kuman
pemecah urea dan kemungkinan terbentuk batu fosfat. Bisa juga pH urin lebih
asam dan kemungkinan terbentuk batu asam urat.
Pemeriksaan faal ginjal bertujuan untuk mencari kemungkinan terjadinya
penurunan fungsi ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan
foto PIV. Proteinuria juga disebut albuminuria adalah kondisi abnormal dimana
urin berisi sejumlah protein. Kebanyakan protein terlalu besar untuk melewati filter
ginjal ke dalam urin. Namun, protein dari darah dapat bocor ke dalam urin ketika
glomeruli rusak. Proteinuria merupakan tanda penyakit ginjal kronis (CKD), yang
dapat disebabkan oleh diabetes, tekanan darah tinggi, dan penyakit yang
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
34/43
menyebabkan peradangan pada ginjal. Sebagai akibat fungsi ginjal menurun,
jumlah albumin dalam urin akan meningkat. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit
yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu saluran kemih, antara lain
kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat.
Pemeriksaan darah lengkap, dapat menentukan kadar hemoglobin yang
menurun akibat terjadinya hematuria. Bisa juga didapatkan jumlah lekosit yang
meningkat akibat proses peradangan di ureter.
b. Radiologis
Foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu
radioopak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat
bersifat radioopak, sedangkan batu asam urat bersifat radio lusen.
Foto BNO-IVP untuk melihat lokasi batu, besarnya batu, apakah terjadi
bendungan atau tidak. Pada gangguan fungsi ginjal maka IVP tidak dapat
dilakukan, pada keadaan ini dapat dilakukan retrograde pielografi atau dilanjutkan.
Dengan anterograd pielografi, bila hasil retrograd pielografi tidak memberikan
informasi yang memadai. Pada foto BNO batu yang dapat dilihat disebut sebagai
batu radioopak, sedangkan batu yang tidak tampak disebut sebagai batu
radiolusen. Berikut ini adalah urutan batu menurut densitasnya, dari yang paling
opak hingga yang paling bersifat radiolusen, kalsium fosfat, kalsium oxalat,
Magnesium, amonium fosfat, sistin, asam urat, xantine.
Jenis Batu Radioopasitas
Kalsium Opak
Magnesium Amonium Fosfat Semiopak
Urat/Sistin Non Opak
Tabel 2.1. Gambaran Batu
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
35/43
Pielografi Intravena (IVP)
Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan, fungsi ginjal. Juga
untuk mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non-opak yang, tidak
terlihat oleh foto polos abdomen.
Gambar 2.7. Pielografi Intravena
Ullrasonografi
USG dikerjakan bila tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP yaitu pada
keadaan seperti allergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dan
pada wanita yang sedang hamil. Terlihat pada gambar echoic shadow jika
terdapat batu.
CT-scan
Teknik CT-scan adalah tehnik pemeriksaan yang paling baik untuk melihat
gambaran semua jenis batu dan juga dapat terlihat lokasi dimana terjadinya
obstruksi.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
36/43
II.2.8. DIAGNOSIS BANDING
Beberapa diagnosa banding dari batu kandung kemih antara lain ialah:
1. Kolik Ginjal dan Ureter
2. Hematuria
Bila terjadi hematuri perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan
apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu batu saluran kemih yang
bertahun-tahun, dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma
epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi.
3. Tumor ginjal
Pcrlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal
polikistik hingga tumor Grawitz, bila ada batu ginjal dengan hidronefrosis.4. Tumor ureter
Pada batu ureter, terutama dari jenis radiolusent, bila disertai hematuria
yang tidak disertai dengan kolik, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor
ureter walaupun tumor ini jarang ditemukan.
5. Tumor kandung kemih
Perlu dibandingkan dengan tumor kandung kemih terutama bila batu yang
terdapat dari jenis radiolusen.
II.2.9. PENYULIT
Komplikasi batu saluran kemih biasanya obstruksi, infeksi sekunder, dan iritasi
yang bekepanjangan pada urotelium yang dapat menyebabkan tumbuhnya keganasan
yang sering berupa karsinoma epidermoid.
Sebagai akibat obstruksi, khususnya di ginjal atau ureter, dapat terjadi
hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir
dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Bila terjadi pada kedua ginjal, akan timbul
uremia karena gagal ginjal total. Hal yang sama dapat juga terjadi akibat batu kandung
kemih, lebih-lebih bila batu tersebut membesar sehingga juga menganggu aliran kemih
dari kedua orfisium ureter.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
37/43
Khusus pada batu uretra dapat terjadi divertikulum uretra. Bila obstruksi
berlangsung lama, dapat terjadi ekstravasasi kemih dan terbentuklah fistula yang
terletak proksimal dari batu ureter
II.2.10. TATALAKSANA
Medikamentosa
Ditujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat
keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran
urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu
keluar. Dapat juga diberi pelarut batu seperti batu asam urat yang dapat dilarutkan
dengan pemberian bikarbonas natrikus disertai makanan alkalis.
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi)
Alat ESWL adalah pemecah batu yang yang diperkenalkan pertama kali oleh
Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal,
atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Prinsip dari ESWL
adalah memecah batu menjadi fragmen-fragmen kecil dengan menggunakan
gelombang kejut yang dihasilkan oleh mesin dari luar tubuh, sehingga mudah
dikeluarkan melalui saluran kemih.
Komplikasi ESWL untuk terapi batu ureter hampir tidak ada. Tetapi SWL
mempunyai beberapa keterbatasan, antara lain bila batunya keras ( misalnya kalsium
oksalat monohidrat ) sulit pecah dan perlu beberapa kali tindakan. Juga pada orang
gemuk mungkin akan kesulitan. Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada
wanita dan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada
kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada data yang valid,
untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan sejelas-jelasnya.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
38/43
Gambar 9: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsi
Gambar 2.8. ESWL
Endourologi
1. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi: memasukkan alat ureteroskopi per uretram
guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi
tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah
melalui tuntutan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
39/43
2. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran
ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada
kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu.
3.Litotripsi : yaitu memecah batu bull-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat
pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan
evakuator Ellik.
4. Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan
keranjang Dormia.
Bedah Laporoskopi
Pembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang
berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.
Bedah terbuka
Pembedahan terbuka ini antara lain pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk
mengambil batu pada saluran ginjal, dan ureterolitotomi untuk mengambil batu di ureter.
II.2.11. PENCEGAHAN
Pencegahan yang dilakukan adalah berdasarkan atas kandungan unsur yang
menyusun batu saluran kemih yang diperoleh dari analisis batu. Umumnya pencegahan
dapat berupa menghindari dehidrasi dengan minum cukup dan diusahakan produksi
urine sebanyak 2-3 liter per hari, diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen
pembentuk batu, aktifitas harian yang cukup dan pemberian medikamentosa.
Beberapa diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan adalah diet
rendah protein karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan
suasana urin menjadi lebih asam. Diet rendah oksalat, diet rendah garam karena
natriuresis akan memicu timbulnya hiperkalsuria dan diet rendah purin.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
40/43
BAB III
ANALISIS MASALAH
Diagnosis vesikolitiasis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis :
Identitas pasien laki-laki, usia 33 tahun. Hal ini sesuai dengan data
epidemiologi terjadinya batu saluran kemih di negara berkembang yaitu lebih
sering terjadi pada laki-laki dari pada wanita dengan rasio 3:1. Jenis kelamin laki-
laki merupakan faktor risiko intrinsik terjadinya batu saluran kemih pada kasusini. Dalam literature didapatkan bahwa estrogen meningkatkan ekskresi sitrat
dan menjadi faktor yang menghambat timbulnya batu pada wanita, terutama
selama kehamilan. (Emil, 2008, Jack W, 2008)
Keluhan buang air kecil terasa nyeri sejak usia 7 tahun SMRS, keluar serpihan-
serpihan kecil dan darah yang menetes dari kemaluan ketika berkemih.
Pancaran urin tidak lancar dan sering berhenti tiba-tiba. Urin baru dapat keluar
jika pasien merubah posisi berkemihnya. Terkadang batu juga tersangkut di
ujung kemaluan. Sulit untuk memulai BAK, sehingga harus sedikit mengedan.
Nyeri pinggang (+), hilang timbul dan sangat mengganggu aktivitas pasien. Rasa
panas dan tidak nyaman pada perut bawah saat berkemih. Rasa tidak tuntas
selepas berkemih.
Pasien pernah didiagnosis menderita batu saluran kemih di RSUP Fatmawati
saat berusia 7 tahun.
Hal ini sesuai dengan literature yang menyatakan bahwa gejala khas
vesikolitiasis adalah berupa gejala iritasi, antara lain disuria hingga stranguri,
perasaan tidak enak waktu kencing, dan kencing tiba-tiba berhenti kemudian
menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh disertai dengan nyeri
karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih.
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
41/43
Adapun faktor risiko ekstrinsik yang terdapat pada kasus ini adalah
kurangnya asupan air dan tingginya kadar oksalat dalam teh yang sering
dikonsumsi pasien sejak kecil. Diet berdampak pada jumlah oksalat yang
ditemukan dalam urin. Setelah diserap melalui usus halus, oksalat tidak
dimetabolisme dan diekskresikan hampir secara eksklusif oleh tubulus proksimal.
Oleh karena itu dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. Selain itu,
kurangnya aktivitas pada pasien juga merupakan faktor risiko terjadinya batu
saluran kemih. (R. Sjamsuhidayat, 2005)
Pemeriksaan Fisik
Berdasarkan status urologis :
Regio CVA
- Nyeri tekan ( + / + )
- Nyeri ketuk ( + / + )
Regio suprasimfisis
- Nyeri tekan ( + )
- Nyeri ketuk ( + )
Pemeriksaan Penunjang
o Urinalisa :
Urin keruh, protein +2, keton +2, nitrit (+), pH 8, leukosit +2,
darah/Hb +2.
Sedimen urin : leukosit 5-6/LPB, eritrosit 5-6/LPB, bakteri (+).
o BNO-IVP :
Hidronefrosis dengan sumbatan parsial pada uterovesical junctionkanan ec batu multiple buli-buli
Divertikel buli sisi kiri
Berdasarkan pemeriksaan urinalisa didapatkan adanya leukosituria,
bakteriuria dan hematuria mikroskopis, dimana hal ini menunjukkan terjadinya
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
42/43
infeksi saluran kemih akibat gangguan aliran urin yang berlangsung lama dan
hematuria yang terjadi disebabkan adanya trauma pada mukosa saluran kemih
akibat batu.
Divertikel yang ditemukan pada sisi kiri kandung kemih menunjukkan
faktor predisposisi terjadinya vesikolitiasis, hal ini sesuai dengan literature, yang
menyatakan bahwa vesikolitiasis sering terjadi pada pasien yang menderita
gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi yang
terjadi pada pasien ini karena adanya divertikel buli.
Adapun tatalaksana pada kasus ini dilakukan vesikolitotomi & biopsi
mukosa buli. Tatalaksana ini sudah tepat, mengingat jumlah batu yang banyak
dengan ukuran yang multipel dan terletak di vesika urinaria.
DAFTAR PUSTAKA
7/22/2019 CASE Vesikolitiasis Vira
43/43
Fisher WE dkk. Pancreas. In : Schwartzs Manual of Surgery. Edisi ke-8. New York: The
McGraw Hill Companies; 2006. hal 2829 -2859.
Gardjito W. Urolitiasis. Dalam : Sjamsuhidajat R, dkk, (editor). Buku Ajar Ilmu Bedah. Buku II,
Edisi kedua. Jakarta: EGC ; 2005. hal : 756 764
Liou LS. Kidney Stones. 2009. http://health.allrefer.com/health/nephrolithiasis-lithotripsy-
procedure.html. Diakses tanggal 10 Juli 2010
Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4 th ed. US: Saunders; 2006.
Purnomo BB. Dasar Dasar Urologi. Edisi kedua. Jakarta : Sagung Seto ; 2009. hal 57 68
Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5 th ed. US: FA Davis
Company; 2007.
Sjabani M. Batu Saluran Kemih. Dalam: Sudoyo AW dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid
1. Edisi keempat. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ;
2006. hal 574 -584
Tanagho ME dkk. Urinary tract obstruction. In : Tanagho ME dkk, (editor). Smith General
Urology, Edisi ke tujuh belas. USA: The McGraw Hill Companies; 2008. Hal 179-188
Van de Graaf KM. Human anatomy. 6th ed. US: The McGraw-Hill Companies; 2001.
http://health.allrefer.com/health/nephrolithiasis-lithotripsy-procedure.htmlhttp://health.allrefer.com/health/nephrolithiasis-lithotripsy-procedure.htmlhttp://health.allrefer.com/health/nephrolithiasis-lithotripsy-procedure.htmlhttp://health.allrefer.com/health/nephrolithiasis-lithotripsy-procedure.html