MORNING REPORT
KU: Penurunan KesadaranTelaah: Hal ini dialami os sekitar 4 hari
yang lalu, sebelumnya os mengalami KLL, terjatuh saat mengendarai
sepeda motor.posisi jatuh tidak jelas. Riw. muntah (+), pingsan
(+), kejang (-),os merupakan rujukan dar RS luar RPT :
-RPO:inj.ketorolac,inj.vit K,inj.dexamethason inj.cefotaxim Lk, 23
Thn, 60 kg Time Squense[KLL (05 mei 2022)
[Tgl 08 mei 2011, Jam 12.40Masuk RS HAM
[Tgl 8 mei 2011, jam 18.00Konsul Anestesi (Acc)[Tgl 8 mei
2011Pukul: 22.30 WibOPERASIPrimary surveyA= clear, c spine stabil,
maxilo facial injury (-)B= RR18 x/i, SP=ves, St-C= TD 130/80 HR =
78 x/iD= alert, GCS 11 pupil isokor ka=ki 3mm RC +/+E= fraktur
Secondary SurveyB1 : Airway: clear, snoring(-) gurgling(-)
crowing (-), RR 20 x/I, SP vesikuler , ST -/- ,Riwayat sesak (-)/
asma/batuk/alergi (-), JMH > 6 cm, Gerak Leher : bebas.B2 : A:
H/M/K, TD 130/90 mmHg, HR 70 x/I,reg. T/V kuat/cukup, T 37B3 : Sens
GCS 11 E4 V2 M5, pupil isokor, ka=ki, : 3mm /3mm RC +/+, riw
pingsan (+), muntah (+), bloody otorrhoea (-), bloody rhinorrhoea
(-), battle sign (-) racoon eyes (-)B4 : UOP (+), Vol.50 ml/jam,
warna kuning jernih.B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+).B6 : Fx -,
oedem (-)4Penanganan di IGDPasang IV line bor besarCros match dan
penyediaan darahCT scan, ro radiologiLABORATORIUM (08 mei 2011)
Hb/Ht/Leu/ Tr: 14.1 gr/dl/ 43.5/14800/ 321000PT/ aPTT/TT:
14.1(13,2)/36.7(31.8)/13.7(11.8)SGOT / SGPT: 43/16Ur/ Cr/ UA:
56.9/0.84Na/ K/ Cl: 143/4.4/108KGD Ad R: 127.96
Diagnosa : HI GCS 11 +EDH o/t (L) TPTindakan: craniotomi +
evakuasi EDHPS ASA: 2 EAnestesi: GA-ETTPosisi: supine
8Problem ListHead Injury GCS 11 : Cegah secondary brain injury
Pertahankan normovolemik, cegah hipoksia, hiperkarbia, cegah nyeri,
anestesi cukup, head up 30Observasi terhadap vital sign dan
GCSOperasi daerah kepala, ETT tertutup doek : fiksasi kuat, pasang
prekordial, perhatikan pressure manometer dan SpO2.Operasi daerah
kepala potensial perdarahan pastikan IV line bor besar 2 jalur dan
lancar, siapkan cairan dan darah Potensial terjadi infeksi
antibiotik yang adekwatNyeri Peri Operative pemberian analgetik
kuat
9Problem List (lanj)Durante operasi: Intubasi hindari rangsangan
simpatis atau parasimpatis.Menurunkan TIK mengurangi vol. jaringan
otak Mengurangi aliran darah otak.Posisi head up 3o derajat, ETT
bebas, posisi leher netral tdk hiperflexy.Pertahankan pCO2 32-35
mmHg.Monitoring ventilasi dgn pulse oximetri dan AGDA.Perdarahan
hindari hemodilusi, hipovolemi.
Problem list (lanj)Post operasi:Posisi head up 30 derajat,
airway bebas.Oksigen nasal 2L/mnt.Monitoring cairan dgn mengukur
hematokrit dan prod.urin.Pertahankan normokapni 32-35mmHg selama 24
jam pertama.Hematokrit dipertahankan 33%.Hindari kejang dgn
pemberian phenitoin 10-15mg/kgBB.
Teknik AnestesiHead up 30oPremedikasi dengan midazolam 5 mg,
Inj. Fentanyl 100 ug, Inj. Lidocain 80 mg PreoksigenasiInj.
Rocuronium 50 mg,Induksi propofol 100 mg,Intubasi ETT 7.5, cuff
(+), SP kanan = kiri fiksasiInhalasi Anestesi dengan Isoflurane 0,5
1 %, O2 2l/I, Air 2l/IMaintenance Rocuronium 10 mg/15-20 menit
Persiapan Obat dan Alat
Durante OperasiTD : 30-145/60-84 mmHgHR : 60-88 x/menitSpO2: 98
100 %Perdarahan : 275 mlPenguapan+ maintenance : 2+4 x 70 x2 jam=
840 ccUOP = 200cc/2 jam Cairan :Pre op : Rsol 500 cc Durante op : R
Sol 2000 cc 14
RM 19
Keadaan Post Operasi ()B1: Airway : clear, RR: 16 x/ menit, Sp:
Vesikuler, ST: -, SpO2: 98-100%.B2: Akral : H/M/K, HR :87x/i, TD :
145/83 mmHg, reg, T/V : kuat/cukup.B3 : Sens: GCS 12 (E4,V3,M5)
pupil: isokor ka 3/ kiri 3 mm, RC: +/+, luka operasi tertutup
verban.B4 : UOP : (+), vol : 100 cc/jam, warna : Kuning jernihB5 :
Abdomen: soepel, peristaltik (+) .B6 : oedem (-)18Planning
TherapyBed Rest posisi head up 30O2 Nasal canul 2-4l/IDiet MSS bila
os sadar penuhIVFD : R-Sol 30 gtt/iInj. Ceftriaxon 1 gr /12 jam
ivInj. Ranitidine 50 mg/ 12 jam ivInj. Tramadol 100 mg/ 8 jam ivCek
darah rutin , AGDA , elektrolit, KGD ad random post op.
Terima Kasih
