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CRC/ /CA/N° 2003.0153
Monsieur le Directeur,
Par lettre du 25 novembre 2002, j'ai porté à votre connaissance, sous la forme d'un rapport
d'observations, les observations définitives de la chambre régionale des comptes de Guyane
concernant la gestion du centre hospitalier ANDREE ROSEMON de Cayenne à partir de l'exercice
1991 et jusqu'à la période la plus récente.
Conformément aux dispositions de l'article L 241.11 du code des juridictions financières,
introduites par l'article 42 de la loi n° 2001.1248 du 21 décembre 2001, vous disposiez d'un délai
d'un mois pour adresser au greffe de la chambre régionale des comptes de Guyane une réponse
écrite à ce rapport d'observations, à compter de sa réception.
Aucune réponse n'étant parvenue dans le délai précité, le rapport d'observations, dont vous avez
accusé réception le 2 décembre 2002, doit désormais être communiqué par vos soins au conseil
d'administration de l'hôpital dès sa plus proche réunion. Il doit faire l'objet d'une inscription à son
ordre du jour, être joint à la convocation adressée à chacun de ses membres et donner lieu à un
débat.
En vertu de l'article R 241.17 du code des juridictions financières, ce rapport d'observations
deviendra communicable aux tiers dès qu'aura eu lieu la première réunion du conseil
d'administration suivant sa réception. En conséquence, je vous serais obligé de bien vouloir me
faire connaître la date de cette réunion.
Je vous prie d'agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération la plus distinguée.
Le Président,
C. DECONFIN
************
CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES DE LA GUYANE
************
RAPPORT D'OBSERVATIONS DEFINITIVES
CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE Andrée ROSEMON
EXERCICES 1991 - ET SUIVANTS
=============
I - ACTIVITE ET SITUATION FINANCIERE DE L'HOPITAL :
A - L'activité :
L'activité du centre hospitalier de Cayenne est en baisse en 2001 par rapport à 1999 lorsqu'on
retient comme critère les entrées et les journées d'hospitalisation. Cette activité était croissante de
1997 à 1999. (cf. tableau détaillé en annexe).
a) Hospitalisation complète.
L'évolution 1999/2001 fait apparaître une diminution de 3,29 % des entrées et de 2,61 % des
journées.
Dans sa réponse du 30 octobre 2002 , le Directeur de l'établissement fait observer qu'il y a une
augmentation de l'activité en 2001 par rapport à 2000 notamment en terme d'entrées et que
parallèlement la durée moyenne de séjour tend à diminuer, ce qui est une donnée positive. Cette
dernière remarque vaut également pour la psychiatrie.
b) Psychiatrie :
Le tableau qui précède donne l'évolution des entrées et des journées depuis 1997 jusqu'en 2001.
Le nombre de journées a baissé de 20,75 % de 2000 à 2001.
Selon le directeur de l'hôpital " cette activité du secteur psychiatrique est à moduler dans la
mesure où les conditions de travail restaient tout à fait " précaires " dans l'attente de la livraison de
nouveaux locaux courant 2002. "
En définitive, si dans l'avenir la croissance de l'activité ne redevenait pas ce qu'elle était dans les
années 1997 à 1999, la direction de l'hôpital devait rechercher et analyser les causes de la perte
d'activité de l'établissement.
Les tendances relevées entre 1999 à 2001, si elles perduraient seraient de nature à
compromettre le redressement de la structure hospitalière.
B - Analyse financière :
a) Arrêté des comptes :
Selon l'article R 714.3.46 du code de la santé publique le conseil d'administration arrête les
comptes de l'établissement au plus tard le 30 juin de l'année suivant l'exercice auquel il se
rapporte après avoir délibéré sur le compte financier.
Au centre hospitalier de Cayenne, les comptes sont arrêtés tardivement pour les exercices repris
ci-dessous, en violation des dispositions du code de la santé publique.
Dans sa réponse du 30 octobre 2002, le directeur de l'hôpital souligne que " la remarque sur
l'arrêté des comptes très tardifs au centre hospitalier de CAYENNE s'avère justifiée jusqu'en
1999. Le compte administratif 2000 a été voté par le conseil d'administration le 5 juillet 2001,
parce que le quorum n'étaient pas atteint à la première convocation (avant le 30 juin 2001).
Le compte administratif 2001 a été adopté par l'assemblée délibérante le 27 juin 2002 donc tout-à-
fait dans les délais réglementaires. "
Il est demandé à la direction et au conseil d'administration de l'hôpital de prendre toutes
mesures utiles pour le respect des dispositions de l'article R 714.3.46 du code de la santé
publique.
b) Situation financière du centre hospitalier de Cayenne.
La situation financière du centre hospitalier de Cayenne a donné lieu, dans les années passées, à
de nombreuses études, qui relevaient notamment des difficultés de trésorerie, avec un montant
total des mandats de dépenses en instance au 31/12/1999 supérieur à 88 MF à l'encaisse, et des
délais de paiement de fournisseurs longs : près de 300 jours en moyenne en 1999.
Les constatations effectuées par la chambre régionale des comptes permettent de relever que la
crise financière du centre hospitalier de Cayenne est le résultat de la convergence des 3
phénomènes suivants :
- La dotation globale de fonctionnement - ressource essentielle de la section d'exploitation (84 %
en 1999) - a baissé fortement entre 1995 et 1996 et entre 1997 à 1999.
- L'importante dette du département de la Guyane envers l'hôpital, a été recouvrée partiellement,
avec beaucoup de difficultés et de retard.
- Les autres restes à recouvrer (hospitalisés et consultants, mutuelles et assurances, autres
débiteurs etc ...) qui font apparaître un volume important de créances irrécouvrables.
1 - La dotation globale de fonctionnement.
La dotation globale de fonctionnement, qui a représenté en 1999 84 % des recettes d'exploitation,
a fortement baissé entre 1995 et 1996 (- 6,4 %) et entre 1997 et 1999 (- 21,02 %).
Le graphique de l'annexe II met en évidence l'évolution de la dotation globale de fonctionnement
depuis 1991 jusqu'en 2000.
La constatation des baisses relevées notamment de 1997 à 1999, est de nature à expliquer en
partie les difficultés financières rencontrées par l'hôpital pendant les années quatre vingt-dix.
Les baisses relevées sont le résultat de la méthode de calcul de la dotation globale préconisée
par le code de la santé publique : l'excédent des recettes de l 'année n est affecté à la couverture
des charges d'exploitation de l'année n + 1. Cette affectation s'accompagne d'une diminution
correspondante de la dotation de l'année n + 1. L'excédent de recettes constaté dans les
documents budgétaires du centre hospitalier a conduit à une baisse de la dotation globale. Mais
l'excédent n'a en réalité jamais existé puisqu'il provenait de la prise en compte de recettes liées à
des prestations hospitalières qui dans les faits n'ont pas été recouvrées (cf. paragraphes 2 et 3
suivants).
Cette situation aurait pu être évitée si, chaque année, les créances irrécouvrables avaient été
admises en non valeur dans la limite de la réglementation en vigueur.
2 - La dette du Département de la Guyane envers le centre hospitalier de Cayenne.
Les faits.
Avant la mise en place de la couverture maladie universelle (loi n° 99.641 du 27 juillet 1999), le
Département de la Guyane a dû assurer la prise en charge financière des frais liés à
l'hospitalisation des malades bénéficiant de l'aide médicale ou hospitalière.
Compte tenu du montant de la créance générée par cette prise en charge : 129 MF (19,6 MEuros)
au 31 décembre 1999 ; 74,3 MF (11,3 MEuros) au 31 décembre 2000 et 71,2 MF (10,8
MEuros) au 31 décembre 2001, le Département de la Guyane est le principal débiteur
institutionnel du centre hospitalier de Cayenne.
Les difficultés et les retards relevés pour le recouvrement de cette dette par l'hôpital se sont
traduits par de graves conséquences financières notamment au niveau de la trésorerie de
l'hôpital.
2 - 1 : Le montant de la dette du département envers l'hôpital.
* Au 31 décembre 1999 : La mission nationale d'audit et d'expertise avait évalué le montant de la
dette à 129,3 MF (19,6 MEuros) au 31 décembre 1999. Depuis, l'établissement hospitalier, le
comptable public de l'hôpital et les services du département se sont concertés et ont déterminé
avec plus de précision le montant en cause.
* Au 31 décembre 2000 : Il ressort des écritures du comptable public que le Département de
Guyane devait au centre hospitalier de Cayenne à la date du 31 décembre 2000, la somme de 74
313 872,79 F (11,3 MEuros) déterminée comme suit :
* Au 31 décembre 2001:
Selon les écritures du comptable public la dette du département restant à recouvrer par l'hôpital
s'élève à la somme de 71 221 551 F (10,8 MEuros), à la date du 31 décembre 2001, déterminée
comme suit :
En définitive, il ressort des écritures du comptable public, que la dette du Département envers le
centre hospitalier de Cayenne est de 71 221 551,00 F (10 857 655 Euros), à la date du 31
décembre 2001.
Cependant, en septembre 2002, le Département de la Guyane estimait que le montant de sa dette
vis-à-vis de l'hôpital s'élevait à 9.356.072,42 Euros (61.371.812 F). Cette "dette-plancher" ne
prend pas en compte des frais de transport qui sont contestés par la collectivité départementale.
2.2 - Les solutions préconisées par le Ministère de l'emploi et de la solidarité pour le recouvrement
de cette créance :
A la suite à la mission nationale d'audit et d'expertise, le Ministère de l'Emploi et de la solidarité
(Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins) a proposé, par lettre de cadrage du 4
mars 2001, une série de mesures relatives à la situation médicale et financière du centre
hospitalier de Cayenne.
Pour ce qui est du recouvrement de la dette départementale, le ministère préconise :
"Une autorisation exceptionnelle d'emprunt dont les frais financiers seront pris en charge par
l'Etat, par mesure dérogatoire afin de compenser le manque de trésorerie occasionné par la dette
du conseil général en suspens".
C'est cette proposition qui a été retenue et mise en ouvre.
Avant la mobilisation de l'emprunt, l'hôpital et le Département ont signé une convention le 6
septembre 2002. Cette convention a été transmise au représentant de l'Etat le 13 septembre
2002. L'économie de cette convention est la suivante :
Le Département reconnaît devoir à l'hôpital de Cayenne 9.356.072,43 Euros (61.371.812,02 F)
qui sera remboursé à compter de 2003 par 10 annuités constantes de 935.607,24 Euros
(6.137.181,18 F).
Par ailleurs, l'hôpital a emprunté la somme de 9.356.072,43 Euros due par le Département, à
l'Agence Française de Développement (AFD) aux conditions suivantes :
Il y a lieu de préciser que si le Département rembourse le capital de l'emprunt (10 annuités de
9.356.072,43 Euros), les intérêts seront supportés par l'Etat qui va intégrer à compter de 2003 les
crédits nécessaires dans les ressources annuelles attribuées au centre hospitalier ANDRE
ROSEMON.
La solution adoptée fait intervenir l'Etat - (ou l'assurance maladie) - alors que la situation
financière de la collectivité départementale ne paraissait pas présenter de déficit à la date du 31
décembre 2001. La dette départementale envers l'hôpital constituait une dépense obligatoire pour
le Département de la Guyane qui aurait dû ouvrir à son budget les crédits nécessaires pour son
mandatement.
Il restera à résoudre le problème posé pour la partie contestée de la dette relative à des frais de
transport soit 2.467.022,53 Euros (cf. article 1° de la convention du 6 septembre 2002).
3 - Les autres restes à recouvrer :
Il reste à recouvrer (hors dette du département) 204 429 050 F (31 165 007 Euros) au 31
décembre 2000 selon le détail qui suit :
Il ressort, de l'examen de ces restes à recouvrer, qu'un volume important de créances
irrécouvrables a été identifié par le comptable public dans une lettre adressée à l'hôpital le 9 avril
2001. Les créance irrécouvrables ont été évaluées à 159,4 MF.
L'importance des créances irrécouvrables a une incidence importante sur la trésorerie de l'hôpital.
La situation va s'améliorer, sans doute avec l'instauration de la couverture médicale universelle,
mais seule une dotation spécifique exceptionnelle pourra apurer le passif.
II. LE MEDICAMENT A L'HOPITAL
A - IMPORTANCE ET EVOLUTION DE LA DEPENSE RELATIVE AUX MEDICAMENTS AU
CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE.
I.1 - La dépense, sa mesure, son contrôle.
1) Evolution des comptes 6021 et 6022.
L'évolution des comptes concernés (compte 6021 "produits pharmaceutiques et produits à usage
médical", compte 6022 "produits finis et petit matériel médical et médico-technique") est la
suivante pour les exercices 1996 à 2001 :
L'évolution des comptes 6021 + compte 6022 est la suivante :
1996/1997 :+ 6 %
1997/1998 :+ 6 %
1998/1999 :+ 8,5 %
1999/2000 : + 13,65 %
2000/2001 : + 28,06 %
Il y a lieu de relever qu'un dérapage de la dépense s'est produit dès 1999 et qu'une augmentation
importante de 28,06 % est, constatée entre 2000 et 2001.
Les explications fournies par l'hôpital : charges nouvelles occasionnées par les centres de santé,
changement de pharmacien, ne paraissent pas suffisantes à elles seules pour justifier
l'augmentation de 28,06 % relevée en 2000/2001, après une revalorisation de 13,65 % en
1999/2000.
L'absence d'une véritable politique du médicament, au centre hospitalier de Cayenne, demeure
sans aucun doute la cause essentielle de cette variation importante des comptes 6021 et 6022.
Il est intéressant de situer également les frais médicaux et pharmaceutiques par rapport aux
charges d'exploitation de l'hôpital.
On note qu'ils représentent 8,09 % en 2000 des charges d'exploitation, comme l'indiquent les
dispositions du tableau suivant.
La progression des dépenses de médicaments, par rapport aux charges globales d'exploitation,
enregistre une progression linéaire depuis 1996.
2) Mesure des écarts par rapport aux budgets approuvés
(BP + DM)/CA.
Le tableau ci-dessus donne la mesure des écarts :
Sources : comptes administratifs.
Mesure des écarts par rapport aux budgets approuvés (BP + DM).
3) Il convient de préciser les sous comptes sur lesquels les écarts sont le plus importants pour
chacun des comptes 6021 et 6022 (cf. tableaux qui suivent).
Compte 6021 - Evolution.
Au compte 6021, les trois produits qui évoluent le plus sont les spécialités pharmaceutiques, les
produits sanguins et les produits de base.
Compte 6022 - Evolution.
Au compte 6022, les trois produits qui évoluent le plus, sont les matériels à usage unique (compte
602231 et 602232), et le petit matériel médico-chirurgical.
4) Justification des écarts - Moyens utilisés pour financer les dépassements - Mesures prévues
pour réduire les écarts constatés.
Il a été précisé lors de l'instruction " qu'il existait peu d'écart entre compte administratif et budget
primitif + décisions modificatives. Les ajustements se font par le biais de décisions modificatives
en cours d'exercice. Les inscriptions du budget primitif sont toujours sous-évaluées dans la
mesure où les groupes fonctionnels ne sont pas équilibrés : groupe 4 : sur-évalué ; groupes 2-3 :
sous-évalués".
Dans sa réponse du 30 octobre 2002, le Directeur de l'hôpital précise pour se justifier que "
chaque année l'hôpital établit un budget prévisionnel avec des dépenses par groupe fonctionnel
réajustées et chaque année la tutelle approuve un budget primitif calqué sur le budget primitif N -
1. Cette procédure ne pose aucun problème en terme d'enveloppe globale mais implique
effectivement des réajustements systématiques par le biais de décisions modificatives. "
L'utilisation fréquente et systématique de décisions modificatives n'est pas la traduction d'une
gestion performante. Les erreurs de prévision traduisent l'absence de maîtrise des besoins qui
sont mal cernés.
5) Le suivi de la consommation de médicaments :
Il a été précisé que la consommation de médicaments n'était pas suivie par spécialité pendant les
exercices antérieurs à 2000. Pour y remédier, un nouveau système a été mis en place le 1er
octobre 2000.
On réalise dès lors que la pharmacie du centre hospitalier de Cayenne n'a pas maîtrisé jusqu'en
octobre 2000 la consommation réelle de l'hôpital. Cette carence se traduit par une absence de
maîtrise de l'évolution de la dépense relative au médicament.
Pendant la période en cause, l'hôpital s'est privé d'indicateur d'alerte et de données efficaces pour
la mise en concurrence des fournisseurs, dans la mesure où elle était incapable de chiffrer sa
propre consommation de médicament.
De plus, l'ignorance de ces données est de nature à faciliter les dérapages au niveau des achats
de médicaments, avec le risque constaté d'une progression anormale des produits périmés.
A la suite de ce premier inventaire, il a été détruit 615 212,11 F (93 788,48 Euros) de produits
périmés et le 27 avril 2001, la pharmacie de l'hôpital a dû incinérer 264 491,35 F (40 321,45
Euros) autres produits périmés. Il semblerait que de nouvelles destructions soient imminentes.
On peut donc chiffrer le montant des produits périmés à 879 703,43 F (134 109,93 Euros).
L'importance de ce chiffre met en évidence les disfonction-nements de la pharmacie dans le
domaine de la gestion des stocks de médi-caments.
Un suivi attentif du nouveau système mis en place à la fin de 2000 doit être réalisé. Ce nouveau
système doit faire appel impérativement à la comptabilité analytique et à l'utilisation des tableaux
de bord afin de permettre au centre hospitalier de Cayenne de cerner le plus rapidement
possible, à l'aide d'indicateurs fiables, sa consommation de médicaments.
I.2 - Les ordonnateurs de la dépense.
A - LE COMITE DU MEDICAMENT.
a) Le comité du médicament est un organisme de concertation entre les médecins prescripteurs et
le pharmacien du centre hospitalier.
Il a été relevé qu'actuellement le comité du médicament ne fonctionne pas au centre hospitalier de
Cayenne.
Le comité du médicament est actuellement en cours d'installation et son règlement intérieur n'est
pas encore élaboré.
Dans ces conditions, aucun bilan de l'activité du comité n'a pu être établi.
Dans un rapport du 30 avril 2001, le pharmacien inspecteur régional de la santé des Antilles et de
la Guyane déplorait que le CHG de Cayenne ne disposât pas d'un comité du médicament
efficient. Il précisait : "la nécessité de ce comité et l'établissement d'un livret thérapeutique ont
pourtant été maintes fois rappelées au pharmacien de l'établissement et notamment dans le
rapport susmentionné qui indiquait dans son point II-3 :
"Comité du médicament et livret thérapeutique sont deux éléments, qui, associés, concourent à la
maîtrise des dépenses en spécialités pharmaceutiques. Le livret thérapeutique est un document
qui reprend les choix (molécules, spécialités et, le cas échéant, indications retenues) qui ont été
faits entre les prescripteurs et le pharmacien lors des réunions du comité du médicament. Lorsque
ce livret a été réalisé dans ces conditions, il permet au pharmacien de rappeler aux prescripteurs
les choix qu'ils ont faits eux-mêmes et qui peuvent donc leur être opposés.
S'il est exact qu'il existe un livret de ce type au CHG de Cayenne, celui-ci ne peut être opposé aux
médecins avec la même autorité, faute de réunion formalisée du comité du médicament. Ce livret
n'a donc qu'une valeur d'information, sans impact certain sur la maîtrise des dépenses en
spécialités pharmaceutiques.
Il importe donc d'organiser avec une fréquence suffisante des réunions du comité du
médicament".
La visite effectuée le 5 juillet 2001 par le pharmacien inspecteur régional de la santé des Antilles
et de la Guyane a permis de relever que "le comité du médicament ne peut être mis en ouvre
(selon le pharmacien) tant que l'informatique n'est pas fonctionnelle et que le logiciel dénommé
ADI vigilance n'est pas opérationnel" ...
A la date de l'entretien préalable, le vendredi 22 mars 2001, il a été relevé que le comité du
médicament n'était pas opérationnel. Sa composition n'était toujours pas arrêté. Aucune réunion
du comité du médicament avec procès-verbal n'avait eu lieu durant les exercice 2000 et 2001.
Dès lors l'hôpital n'a défini aucune politique du médicament. Par conséquent, il n'y a pas non plus
une politique d'achat des génériques dont les acquisitions dépendent du bon vouloir des uns et
des autres.
Il est donc urgent de mettre en place le comité du médicament et de le faire fonctionner
conformément à la réglementation en vigueur.
b) Mode d'organisation de la pharmacie.
Les besoins : Ils sont définis par les prescripteurs. Selon le pharmacien, l'objectif est d'avoir 4
mois de stocks pour les spécialités fréquemment prescrites.
Les modalités d'achats : Les commandes sont effectuées essentiellement par la pharmacie, mais
aussi par les services de l'économat. L'inspection de la pharmacie a critiqué à juste titre, dans un
de ses rapports, cette dualité. Les achats de médicaments de la pharmacie doivent être
exclusivement engagés par le pharmacien.
Délivrance des médicaments et relations avec les services.
Elles sont réalisées sous l'autorité du pharmacien.
Par ailleurs, il n'existe pas dans les services de la pharmacie une liste de concordance entre le
nom de la spécialité médicamenteuse et le nom ou dénomination commune internationale, sauf
pour les anticancéreux.
Afin d'éviter les confusions lors de la dispensation des médicaments (nom de la spécialité -
dénomination commune internationale), il convient d'établir cette liste de concordance au centre
hospitalier de Cayenne. Elle doit être validée par la pharmacie de l'hôpital.
Il a été également relevé qu'il n'existait pas de procédures ou de protocoles écrits concernant la
reconstitution de médicaments au sein de la pharmacie, comme par exemple : anti-cancéreux,
dilution particulière.
Ces procédures ou protocoles écrits doivent être mis en place après validation des prescripteurs.
B - ORGANISATION DE L'HOPITAL ET DISTRIBUTION
DE MEDICAMENTS.
1) La prescription - acte médical.
La prescription est l'acte préalable à toute dispensation de médicament :
a) Les prescriptions.
L'article 2 de l'arrêté du 9 août 1991 arrête la liste des prescripteurs : (médecins, chirurgiens
dentistes, sages-femmes, internes et résidents en médecine ayant reçu délégation, biologistes de
l'établissement) dans les limites prévues par l'article L 761 du code de la santé publique.
La liste des médecins habilités à prescrire les listes I et II et leur signature ne sont pas déposées à
la pharmacie. Il y a lieu d'établir ces listes et des les actualiser périodiquement.
b) L'ordonnance.
Ce document, indispensable, matérialise la prescription. L'ordonnance doit fournir tous les
renseignements nécessaires à sa bonne exécution.
Il a été relevé que les mentions prévues par la réglementation en vigueur (AM n° 94.1030 du 2
décembre 1994) figurent bien sur les ordonnances.
Les ordonnances sont transcrites sur des fiches de dotation transmises à la pharmacie.
1) La dispensation des médicaments - acte pharmaceutique.
a) Analyse pharmaceutique.
Les vérifications sont faites par le pharmacien sur la conformité de l'ordonnance avec la
réglementation. Il examine également la sécurité de l'ordonnance (posologie, inter-réactions
pharmacologiques et pharmacociné-tiques, incompatibilités physico-chimiques, durée du
traitement, redondances pharmaceutiques, contre indications, allergies, interférence avec
l'alimentation, moment d'administration, etc ... etc ...).
b) Information pharmaceutique.
Le pharmacien hospitalier est conduit à diffuser des informations au malade dans le cadre de la
dispensation du médicament.
Il est amené également à assurer la mise à jour des ressources documentaires destinées à
informer ses partenaires sur les médicaments utilisés à l'hôpital dans le cadre du comité du
médicament dont le fonctionnement, on l'a vu, est à réactiver au centre hospitalier de Cayenne.
Au centre hospitalier de Cayenne le pharmacien réalise l'analyse pharmaceutique et l'information
pharmaceutique. Compte tenu des moyens insuffisants mis à la disposition de la pharmacie, cette
analyse et cette information ne sont pas exhaustives. Elles ne sont pas aussi complètes que
l'aurait souhaité le pharmacien.
c) Présentation et conditionnement des médicaments.
Tout médicament utilisé en milieu hospitalier doit être clairement et précisément identifié par tous
les professionnels de santé qui sont amenés à le manipuler.
Au centre hospitalier de Cayenne toutes les dispositions sont prises pour éviter les confusions.
d) Délivrance des médicaments.
La circulaire précitée du 30 janvier 1966 laisse à l'initiative du personnel pharmaceutique, médical
et paramédical de chaque établissement, les modalités d'organisation de la délivrance des
médicaments.
Au centre hospitalier de Cayenne les médicaments sont délivrés aux 30 services dans des
armoires roulantes fermées à clé deux fois par semaine.
En ce qui concerne les conditions d'hygiène, il n'existe pas de procédure écrite. Cependant, selon
le pharmacien, les chariots de distribution sont nettoyés régulièrement à la pharmacie, par les
préparateurs.
Les chariots d'urgence sont vérifiés selon une fréquence variable (hebdomadaire, quinzaine ou
mensuelle). Les vérifications sont effectuées par les préparateurs de la pharmacie, ou la
surveillance du service.
Les médicaments dans le chariot de distribution peuvent tous être identifiés. Chaque semaine, les
préparateurs en pharmacie remplacent les étiquettes défectueuses.
2) Administration des médicaments- Acte infirmier.
Le personnel infirmier administre les médicaments prescrits et vérifie leur prise.
Au centre hospitalier de Cayenne, la distribution de médicaments est supervisée, dans les
services, par les infirmières, qui vérifient ponctuellement la date de péremption au moment de
l'administration des médicaments.
Les infirmières vérifient également la concordance entre le produit prescrit et le produit administré.
Elles donnent aux patients toutes les informations nécessaires pour la prise des médicaments au
moment de la distribution. Enfin les infirmières vérifient que les médicaments prescrits ont été pris
par les malades.
La sécurité du circuit du médicament à l'hôpital exige l'instauration de procédures fiables. Celles-ci
permettent une adéquation correcte entre la prescription et l'administration du médicament.
Pendant la période vérifiée, l'analyse du circuit du médicament à l'hôpital de Cayenne montre qu'il
n'y a pas de procédures écrites pour les différentes phases du circuit, mais des règles de
fonctionnement informelles appliquées par le pharmacien en collaboration avec le personnel
médical.
Ces règles informelles sont donc susceptibles d'être modifiées en cas de changement de
pharmacien.
Il aurait été utile, après concertation , de consigner les différentes phases du circuit du
médicament dans une procédure écrite.
En l'absence de règles écrites, les procédures sont aléatoires, et la fiabilité des contrôles, qui de
ce fait ne sont pas contraignants, dépend du bon vouloir des différents personnels de santé
intervenant dans le circuit du médicament.
En conséquence, il est proposé à la Direction du centre hospitalier de Cayenne d'établir une
procédure écrite du circuit du médicament en indiquant les contrôles qui doivent intervenir dans
les différentes phases (prescription, dispensation, administration des médicaments).
C - La gestion des stupéfiants.
L'objectif est de vérifier l'existence et la fiabilité des procédures de contrôle relatives à la
dispensation des stupéfiants, afin d'éviter les vols, les pertes, les erreurs de prescription et de
distribution.
a) Existence de procédure de gestion.
Au centre hospitalier de Cayenne la gestion des stupéfiants n'a pas fait l'objet d'une procédure
écrite, validée par le pharmacien responsable, les chefs de service et les cadres supérieurs
infirmiers.
Par ailleurs, il n'existe pas de procédure en vigueur à l'hôpital, en cas de perte de la clé des
coffres de stupéfiants, ou des locaux du coffre.
La clé unique est détenue par le pharmacien. Il paraît souhaitable qu'un double de la clé du coffre
des stupéfiants soit déposé à la direction de l'hôpital.
De même, il n'existe aucune procédure écrite en vigueur dans l'hôpital en cas de vol de
stupéfiants au sein d'un service. Il est urgent de remédier à cette carence, compte tenu des vols et
tentatives de vols qui se seraient déroulés dans l'établissement par le passé.
Il n'existerait pas non plus de procédure écrite lorsqu'une ampoule est cassée.
Toutes procédures doivent être mises en place dans les meilleurs délais.
b) Le stockage des stupéfiants.
Les stocks de stupéfiants sont détenus dans des coffres banalisés fermés à clé, spécialement
réservés à cet usage. Les coffres de stupéfiants sont placés dans un local à pharmacie ou une
armoire fermant à clé.
Les clés ne sont pas identifiables. Elles sont fixées avec les clés personnelles du pharmacien qui
les détient en permanence.
Au centre hospitalier de Cayenne, à la pharmacie et dans les services, la liste des personnes
habilitées à détenir les clés des stupéfiants n'est pas établie. Il convient de remédier à cette
carence dans les meilleurs délais.
c) Liste des personnes habilitées à prescrire les stupéfiants.
Il n'existe pas de liste nominative des personnes habilitées à prescrire des stupéfiants. Pour des
raisons de sécurité, il y a lieu de l'établir et de l'actualiser périodiquement. Cette liste doit être
déposée à la pharmacie.
Selon l'article 19 du décret du 9 août 1991, la prescription doit se faire sur une ordonnance
extraite d'un carnet à souches numéroté, à feuillets paginés de couleur rose, et réservé
uniquement à cet usage dans l'établissement.
Les prescriptions relatives aux stupéfiants sont remplies conformément à la réglementation en
vigueur (prescriptions écrites, individuelles, datées et signées de manière identifiable par le
prescripteur)...
L'identification du malade comprend le nom et le prénom. Elle ne comporte pas les mentions
relatives à l'âge ou au sexe des malades. Cette identification se fait également par une mention
concernant le service et le n° du lit.
L'identification du médicament comprend sa détermination, sa forme pharmaceutique, son
dosage. Il ne comporte pas de mentions concernant la posologie et la durée du traitement, ni
d'indications sur la voie d'administration.
d) Dotation de service fixée au préalable en fonction des besoins.
Il n'y a pas de liste de dotations quantitatives et qualitatives de stupéfiants permettant de faire face
aux besoins urgents. Cependant, ces dotations figurent sur le bon du carnet à souche de chaque
service. Les dotations quantitatives et qualitatives permettant de faire face aux besoins urgents
sont déterminés à la fois par les médecins responsables de l'unité et le pharmacien, après
consultation des cadres infirmiers. Les dotations sont modifiées chaque fois qu'un service en
exprime le besoin.
e) Contrôle de la distribution par le cadre infirmier.
Les bons de réserve de stupéfiants sont signés par les chefs de service et les surveillantes ou
leurs remplaçantes.
Les renouvellements de stocks de stupéfiants sont réalisés par les surveillantes ou leurs
remplaçantes. Les surveillantes viennent chercher les stupéfiants à la pharmacie. La délivrance
est faite exclusivement par le pharmacien, seul à détenir la clé du tableau B.
Un inventaire contradictoire est réalisé à la pharmacie au moment de la dispensation des
stupéfiants entre le pharmacien et les surveillantes.
Les infirmiers contrôlent systématiquement la prescription avec :
- l'identité du malade,
- le produit,
- la dose à administrer.
L'article 20 de l'arrêté du 9 août 1991 précise qu'un relevé nominatif doit être effectué au fur et à
mesure de l'administration de tout médicament contenant des stupéfiants. Au centre hospitalier de
Cayenne, le relevé nominatif comporte toutes les indications prévues à l'article 20 de l'arrêté du 9
août 1991.
D - LA GESTION DES STOCKS.
L'objectif est de vérifier que la gestion des stocks et la constatation du service fait sont assurés de
manière rigoureuse tant sur le plan de l'enregistrement comptable des opérations que sur celui du
stock physique.
Une première constatation s'impose. Pendant la période vérifiée 1995 à 1999 aucun inventaire n'a
été réalisé à la pharmacie du centre hospitalier de Cayenne. Les responsables de l'hôpital ont
indiqué que l'inventaire de la pharmacie avait été fait pour la première fois en septembre 2000.
Depuis, cet inventaire a été refait en décembre 2000.
A l'époque, cette carence du responsable de la pharmacie, dont la gravité doit être soulignée, était
de nature à engendrer pendant la période en cause les conséquences suivantes graves :
- Rupture de stocks ou surstokage,
- Absence de liaison entre le système de dispensation de médicament et la gestion des stocks,
- Coulage par disparition ou gaspillage,
- Mauvais suivi de périmés,
- Rectification des stocks sans contrôle,
- Impossibilité de rapprocher l'inventaire physique et l'état comptable (écritures non
fiables)
- Augmentation du coût des médicaments.
Cependant, il y a lieu de relever que depuis décembre 2000, un système informatique
KALAMAZOO - ON LINE a été installé.
A la suite des difficultés rencontrées, un autre système a été mis en place en 2001 (système
logiciel ADI Symphony on line).
La fiabilité de ce système ne pourra être appréciée qu'ultérieurement.
Dans sa réponse du 30 octobre 2002, le Directeur de l'établissement a souligné :
" Il y a lieu de préciser qu'il existait depuis l'installation du logiciel SYMPHONIE ON LINE sur le
plan administratif (années 90) un module de gestion des stocks tout-à-fait accessible à la
pharmacie. Pour preuve même si cet outil n'était pas utilisé en " temps réel " la procédure de
liquidation des factures impliquait les entrées en stocks des produits et l'établissement de la
balance des stocks était l'occasion de rappeler la mise à jour des sorties. Le service pharmacie
paraissant réfractaire à ce système il a été envisagé de l'interfacer afin que le personnel - et le
responsable - s'approprient l'outil plus axé pharmacie. Cette opération s'est faite en deux temps
en décembre 2000 avec plus ou moins de succès puis courant 2001. "
Le Directeur de l'hôpital poursuit en indiquant :
" De manière plus générale le fonctionnement du service pharmacie du Centre Hospitalier de
Cayenne repose sur l'implication de l'encadrement de cette structure. L'administration peut mettre
à disposition tous les outils nécessaires - et quelques efforts ont été faits - les résultats seront
sensibles lorsque les postes de pharmaciens (depuis peu au nombre de deux à l'effectif théorique)
seront pourvus de façon durable et par des praticiens affichant une réelle volonté d'organisation,
de gestion et de communication. "
Cependant l'inventaire réalisé a déjà permis de répertorier 3 276 médicaments, et d'éliminer les
périmés, pour une valeur de 879 703,43 F (134 109 Euros).
Il a été relevé qu'aucune convention relative aux essais et expérimentations n'a été conclue par le
centre hospitalier de Cayenne.
Il y a lieu seulement de constater qu'il a été commandé 300 comprimés gratuits de VASTEN,
destinés à la cardiologie, à titre d'essai. Il s'agissait de vérifier si le médicament en cause procurait
les bienfaits annoncés par le laboratoire.
E - ACHAT, COMPTABILISATION ET FINANCEMENT DES
MEDICAMENTS.
1) Les marchés à bons de commande.
Pendant la période vérifiée, il a été établi que l'hôpital n'était pas en mesure d'avoir une politique
du médicament efficiente dans la mesure où le comité du médicament ne fonctionnait pas comme
le prévoit la réglementation en vigueur. De plus, l'absence d'outils performants permettant la
détermination des besoins avec précision n'a pas permis à l'hôpital de définir une politique
concurrentielle d'achat du médicament permettant l'obtention de prix compétitifs.
Il a été constaté que les marchés concernant l'achat des médicaments étaient passés sous la
forme de marchés à bons de commandes.
Pour la période vérifiée, les marchés à bons de commandes étaient soumis aux dispositions de
l'article 273 du code des marchés publics qui précisent, notamment, que "les marchés à bons de
commande déterminent les spécifications, la constance et le prix des prestations ; il en fixe le
minimum et le maximum en valeur et en quantité" . Comme l'hôpital cerne mal ses besoins en
médicaments, elle a été amenée, lors de la conclusion des marchés à bons de commande, à
déroger abusivement à la règle prévoyant la fixation "d'un minimum et d'un maximum en valeur et
en quantité", en s'appuyant unilatéralement sur les dispositions dérogatoires de l'alinéa 2 de
l'article 273 qui prévoient :
"Par dérogation dûment motivée dans le rapport de présentation prévu à l'article 312 ter, lorsque
le volume du besoin et sa survenance ne peuvent être, a priori, appréciés par la personne
publique contractante il peut être conclu un marché sans minimum, ni maximum".
Le motif fallacieux, évoqué dans les rapports de présentation pour recourir à la dérogation
exceptionnelle prévue à l'article 273-2, est toujours le même : "Emission de bons de commandes
successifs".
Cette motivation n'est pas acceptable. L'hôpital y a recours, car il était dans l'impossibilité de
définir ses besoins en établissant un montant maximum et un montant minimum en valeur et en
quantité lors de la conclusion des marchés en cause.
L'hôpital de ce fait, n'a pu bénéficier des meilleurs conditions économiques pour les prix facturés.
2 - Observations diverses :
A) EXERCICE 1996 - Double paiements.
Marché 960046 - n° interne 96029
LABO GLAXO WELCOME.
Les deux mandats n° 25017 du 13 novembre 1996 de 17 688,09 F (2 696,53 Euros) et n°
26428 bord. 20851 du 15 janvier 1997 de 17 688,09 F (2 696,53 Euros) ont permis de payer
la même facture n° 41 044 du 2 octobre 1996 (commande du 27 septembre 1996/302).
Il appartiendra au comptable d'apporter la preuve du reversement de 17 668,09 F (2 696,53
Euros) dans la caisse de l'hôpital.Toutefois, il est demandé à l'ordonnateur de mettre en place un
contrôle interne fiable afin d'éviter les doubles paiements lors des achats des médicaments.
B) DEPASSEMENT DE LA VALEUR MAXIMALE DES
PRESTATIONS
EXERCICE 1996 - Marché SOGAL-AIR LIQUIDE 1996 - N° 960071.
Fourniture de gaz médicaux.
Le marché conclu le 15 février 1996, entre le centre hospitalier de Cayenne et la société SOGAL
AIR LIQUIDE pour la fourniture de gaz médicaux, a été rendu exécutoire le 7 mars 1996. La
valeur maximale des prestations à réaliser a été fixée à 4 500 000 F (686 020,58 Euros) et
la valeur minimale à 3 800 000 F (579 306,27 Euros).
Le montant des prestations exécutées et mandatées sur le fondement de ce marché s'élève à 5
304 624,04 F (808 684,72 Euros).
Il y a eu en conséquence un dépassement du montant maximum fixé par l'acte d'engagement de
804 624,04 F (122 664,14 Euros) soit 17 % sans la conclusion d'un avenant. Le seuil de 5 %
prévu par l'article 8 de la loi n° 95.125 du 8 février 1995 est largement dépassé. En l'occurrence,
on constate un bouleversement de l'économie du marché. Les conditions de la mise en
concurrence initiale ont, de ce fait, été faussées.
Le montant du dépassement (+ 804 624,04 F (122 664,14 Euros) justifiait la procédure de
lancement d'un nouvel appel à la concurrence.
C) EXECUTION DE PRESTATIONS AVANT LA CONCLUSION DU
MARCHE.
A maintes reprises les dates des factures relatives aux fournitures de produits à usage médical
étaient antérieures à la date de la signature du marché auquel elles se rattachent.
L'exemple suivant le démontre :
Le marché conclu le 15 février 1996 entre le centre hospitalier de Cayenne et la société SOGAL
AIR LIQUIDE est devenu exécutoire le 7 mars 1996.
Ce marché a été produit comme pièce justificative pour le règlement des 3 mandats suivants :
Les prestations en cause ont été exécutées pendant les mois de janvier et de février 1996, donc
avant le 7 mars 1996, date à laquelle le marché est devenu exécutoire. Pour ces prestations il
s'agit d'un marché de régularisation.
Le marché a donc été exécuté partiellement avant qu'il ne devienne exécutoire, en violation des
dispositions du code des marchés publics. Il convient de rappeler que l'article 250 du code des
marchés publics prévoit que les marchés doivent être notifiés avant tout commencement
d'exécution.
D) PRESTATIONS NON PREVUES AU MARCHE
EXERCICE 1997 - Marché SOGAL AIR-LIQUIDE N° 96003 - Reconduction du marché n° 960071.
Le marché n° 96003, conclu avec la société SOGAL AIR-LIQUIDE, a été produit comme pièce
justificative pour le paiement des mandats suivants :
Il convient de constater que les prestations en cause ne sont pas prévues dans le marché n°
960071 reconduit. Il ne pouvait donc être produit à l'appui des paiements intervenus.
E) EXERCICE 1998 - Marché SOGAL AIR LIQUIDE n° 960071 (96003).
Le marché n° 960071 (96003) conclu avec la société SOGAL AIR LIQUIDE, a été produit comme
pièce justificative pour le paiement du mandat n° 21121 bord.20192 du 23 mars 1998 de 27 624 F
(4 211,25 Euros) pour la fourniture de PROTOXYDE D'AZOTE. Ce gaz n'est pas prévu au marché
et ne figure pas dans la liste relative aux prix unitaires.
Le paiement ainsi effectué est irrégulier.
F) ATTRIBUTION D'UN LOT A PLUSIEURS FOURNISSEURS.
* Marché GUYANE SERVICE MEDICAL - FOURNITURE DE COMMANDE DE LABORATOIRE.
L'examen de ce marché a permis de constater que les lots n° 2, 3 et 5 ont été attribués
partiellement à plusieurs fournisseurs par la commission d'appel d'offres du 24 janvier 1996. Le
code des marchés publics ne prévoit par la possibilité d'attribuer un lot à plusieurs fournisseurs.
L'article 77 du code des marchés publics prévoit même que :
"Si les marchés concernant un ou plusieurs lots n'ont pu être attribués, la personne responsable
du marché à la faculté d'engager une nouvelle procédure en modifiant, le cas échéant, la
consistance de ces lots".
Il convient de mettre un terme à la pratique consistant à attribuer un lot d'un marché à plusieurs
fournisseurs.
G) DECLARATION DU CARACTERE INFRUCTUEUX DES
CONSULTATIONS.
L'examen des marchés publics a révélé que de nombreuses consultations ont été déclarées
infructueuses sans que la décision de la commission d'appel d'offres fût motivée de manière claire
et explicite.
La déclaration du caractère infructueux d'une consultation a pour conséquence inéluctable la
conclusion d'un marché négocié. Il importe donc que cette déclaration soit motivée et explicitée da
manière exhaustive.
H) NON-RESPECT DES STIPULATIONS CONTRACTUELLES.
Le non-respect des stipulations du marché concernent à la fois les prix unitaires fixés, ainsi que
les prestations ou fournitures faisant l'objet du marché.
S'agissant des prix facturés, il a été relevé dans plusieurs cas des discordances avec ceux prévus
par le marché (cf. tableau annexe).
Par ailleurs, les produits référencés 30209 - 30411 - 30400 - 30401 - 30402 - 30205 - 30420,
payés par mandat n° 22778 du 4 juillet 1996, ne font pas partie du marché n° 960084 auquel ils
sont rattachés. Il en est de même du produit 30209 - 30405 - 30411 - 30205 - 30420 - 30412 -
30414 - CTC 50BK - CCP 310 SP - 30213 - 30413 - 30103 , payés par mandat n° 22778 bord.
20338 du 4 juillet 1996.
III - LE PERSONNEL MEDICAL HOSPITALIER
A - PRESENTATION DES PERSONNELS MEDICAUX DU
CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE (Andrée ROSEMON).
Le tableau repris en annexe IV précise la répartition du personnel médical du centre hospitalier de
Cayenne au mois de novembre 2000.
A cette date, le total du personnel à temps plein ou à temps partiel (hors vacation hebdomadaire)
s'élève à 140.
Au 31 décembre 2001, l'effectif est passé de 140 à 188 (cf. tableau n° 2 de l'annexe V).
a) Ecarts entre les effectifs budgétaires et les effectifs réels par grade et par spécialité :
Lorsqu'on rapproche les effectifs réels (tableau n° 1) des effectifs budgétaires (budget 2000), on
constate les écarts suivants :
Il faut relever que, dans le domaine médical, le centre hospitalier de Cayenne rencontre
d'énormes difficultés pour recruter des praticiens hospitaliers.
L'actuel directeur du centre hospitalier de Cayenne explique ces difficultés, qui sont du reste fort
anciennes, par l'absence d'attractivité de la Guyane et par la pénébilité de certaines disciplines
(réanimation, anesthésie, cardiologie etc ...).
Selon le Directeur de l'ARH (note d'orientation sur les effectifs médicaux du mois de juin 2000),
plusieurs facteurs peuvent expliciter les difficultés de recrutement des médecins hospitaliers. On
peut citer :
"* L'isolement et l'éloignement géographique.
* Des conditions de travail difficiles engendrées par les difficultés structurelles des établissements.
* Une activité médicale restreinte dans le domaine qualitatif, rebutant nombre de spécialistes.
* L'absence de perspective de carrière.
* L'absence jusqu'alors de projets médicaux structurants et actualisés".
Il faut noter que le projet d'établissement sera adopté au plus tard au mois de juin 2002.
Il faut toutefois souligner que les difficultés de recrutement s'observent particulièrement pour les
disciplines connaissant des pénuries en France hexagonale : anesthésie, psychiatrie ...
Les moyens utilisés pour faire face aux carences de personnel par le centre hospitalier de
Cayenne sont les suivants :
- Annonces dans les différentes revues médicales.
- Appel direct des médecins à leurs confrères.
- Exploitation du fichier des candidatures spontanées.
b) Evolution sur 5 ans des effectifs par grade et par spécialité.
Les tableaux de l'annexe V donnent l'évolution de 1996 à 2000 des effectifs médicaux par grade
et par spécialité.
c) Les médecins et étudiants étrangers exerçant dans l'établissement.
Il existe 8 médecins étrangers exerçant dans l'établissement. La répartition entre les différents
statuts, ainsi que les fonctions exercées, sont indiquées dans le tableau ci-dessous :
d) Collaboration du centre hospitalier de Cayenne avec d'autres
établissements publics ou privés.
Le centre hospitalier de Cayenne a conclu les conventions suivantes avec d'autres hôpitaux des
Antilles ou de l'hexagone.
1) Entre le CHC et le CHU de Fort-de-France.
a) Neurochirurgie : le 15 octobre 1993
b) Chirurgie Pédiatrique : le 15 octobre 1993
Avenant n° 1 : le 16 octobre 1996
2) Entre le CHC et le CHGI de Basse-Terre
Neurologie : le 28 octobre 1997
3) Entre le CHC et le centre de rééducation Bouffard Vercelli-Cerbère 66 290 Cerbère
Rééducation - accueil des patients (le 4 mai 2000).
B - CREATION DE POSTES - RECRUTEMENT ET
CARACTERISTIQUE DES CORPS.
1. La détermination des besoins.
1. L'évolution des emplois budgétaires est la suivante depuis 5 ans par grade. La croissance
moyenne annuelle a été calculée pour les exercices 1996 à 2000 (emplois budgétaires).
Cette croissance du personnel médical de 1996 à 2000 traduit la nécessité de mise à niveau des
effectifs médicaux du centre hospitalier de Cayenne, afin qu'ils répondent à l'évolution de l'activité
et aux besoins en matière de santé publique de la Guyane. Les recrutements effectués au cours
des 5 dernières années concernent principalement les besoins hospitaliers, mais ne permettent
pas de couvrir la sécurité sanitaire dans les disciplines à soins continus.
Les besoins sont déterminés :
- par les textes en vigueur
- le SROSS
- l'expression des chefs de services
- le bureau de la commission médicale d'établissement
- les discussions avec les tutelles
- la commission médicale d'établissement.
En mai 2000, le Président de la CME a adressé, au directeur de l'ARH une note relative à la
création ou à la transformation des postes de praticiens hospitaliers, afin de remettre à niveau le
centre hospitalier de Cayenne.
Selon cette note, le nombre de postes à créer est de 12,5 à temps plein (porté à 13,5 depuis)
dans les disciplines suivantes :
A la suite du passage de la mission ministérielle en octobre 2000, il a été créé 11 postes
budgétaires pour les praticiens hospitaliers (temps plein), 4,5 postes pour les praticiens
hospitaliers temps partiel, 5 postes en psychiatrie dans les disciplines reprises au tableau de
l'annexe VI.
Il convient, maintenant, d'effectuer les recrutements qui seront à l'évidence rendus difficiles par le
problème de l'absence d'attractivité de l'hôpital de Cayenne.
2. Le recrutement.
Le centre hospitalier de Cayenne n'est pas doté d'une structure prévisionnelle des ressources
humaines dont la gestion pourrait s'avérer difficile en raison du manque d'attractivité de la
Guyane.
L'actuelle pyramide des âges du corps médical fait apparaître cependant qu'il n'y aura pas de
départ exceptionnel lié à la mise à la retraite des générations issues du "baby boom".
Les textes actuels ne semblent pas adaptés à la situation de l'hôpital dans la mesure où ils ne
permettent pas d'arrêter des mesures exceptionnelles (carrières, revenus) de nature à créer des
conditions suffisamment attractives pour faire face aux besoins du centre hospitalier de Cayenne.
Le ratio personnels étrangers/personnel médical total n'est pas significatif. En effet, au centre
hospitalier de Cayenne, 8 médecins étrangers seulement sont en exercice, sur un effectif médical
de 188 au 31 décembre 2001.
Enfin, on relève une mobilité du personnel médical dans les spécialités de soins continus à cause,
semble-t-il, de leur pénibilité :
- anesthésie : (problème de recrutement au niveau national)
- cardiologie et orthopédie.
Les tableaux de l'annexe VII donnent, pour chaque corps, la pyramide des âges, le taux de
féminisation, et l'ancienneté moyenne dans l'établissement par corps.
On n'observe pas de tendance accrue au départ vers le privé. Quelques décisions individuelles
sont cependant à signaler dans certaines disciplines (radiologie, anesthésie ...).
C - L'ACTIVITE DE SOINS DES PRATICIENS.
A - Fixation des tableaux de service.
Les règlements intérieurs des hôpitaux publics non locaux doivent organiser l'activité et l'horaire
des services médicaux en distinguant un service normal de jour et un service de garde.
L'ensemble des besoins du service normal de jour est couvert par les 10 demi-journées dues par
les praticiens à plein temps, les demi-journées dues par les praticiens à temps partiel et celles
dues par les attachés assurant un service à la vacation.
Pour la période vérifiée, les tableaux de services ne sont pas établis, conformément à la
réglementation, au centre hospitalier de Cayenne. Ces tableaux de service qui devraient indiquer
pour chaque praticien son emploi du temps hebdomadaire en service normal détaillé par demi-
journée, sa participation au service de garde et astreinte détaillée par nuit, dimanche et jour férié
n'existent pas au centre hospitalier de Cayenne.
B - Gardes et astreintes.
Le service de garde a pour objet d'assurer de nuit, et pendant la journée du dimanche ou des
jours fériés, la sécurité des malades hospitalisés ou admis d'urgence, et la permanence des soins
excédents la compétence des auxiliaires médicaux ou des internes.
1°) L'organisation des gardes et astreintes.
Le service des gardes et astreintes du centre hospitalier de Cayenne n'est pas organisé de façon
précise par le règlement intérieur de l'hôpital, pour la simple raison que cet établissement ne
possède pas de règlement intérieur.
Le conseil d'administration n'a pas défini les secteurs de garde et les modalités de leur
fonctionnement (garde sur place, astreinte opérationnelle et astreinte de sécurité). Il n'est pas
saisi en cas de difficultés inhérentes à l'organisation des gardes et astreintes.
Le centre hospitalier de Cayenne n'a pas conclu de conventions interhospitalières pour
l'organisation des services de gardes communs à plusieurs établissements.
La commission des gardes et astreintes s'est réunie aux mois de mars et de juin 2001. Elle a
établi des procès-verbaux des réunions. Elle assure un rôle de contrôle et d'évaluation. Elle tente
de gérer le problème de l'incidence de la pénurie du personnel médical sur l'organisation des
gardes et astreintes. Elle doit encore être réactivée dans son fonctionnement, et sa composition
doit être mise en conformité avec les textes en vigueur (AM du 14 septembre 2001).
2°) Fonctionnement - Rémunération des gardes et astreintes.
La rémunération des gardes et astreintes n'a pu être vérifiée de manière exhaustive.
Les justifications relatives aux gardes et astreintes ne sont pas produites à l'appui des mandats
relatifs à la rémunération des médecins. Ces justifications ont été réclamées au comptable afin de
vérifier les taux et les plafonds prévus par la réglementation en vigueur. Le contrôle des
indemnités pour gardes et astreintes concerne l'exercice 1999 (dernier exercice en jugement).
Il est toutefois proposé de demander, pour l'avenir, au Directeur de l'hôpital, de produire, à l'appui
des mandats de paiement, les pièces justificatives relatives aux gardes et astreintes.
C - L'activité libérale.
Les articles L 6154.1 à L 6154.6 du code de la santé publique autorisent les praticiens
hospitaliers à temps plein à exercer une activité libérale exclusivement au sein des établissements
publics de santé dans lesquels ils sont nommés ou, dans le cas d'une activité partagée dans
l'établissement où ils exercent la majorité de leur activité publique.
1°) CONTRATS D'ACTIVITE LIBERALE.
L'examen des contrats a permis de constater :
- Le contrat d'un gynécologue obstétricien daté du 16 décembre 1994 est arrivé à expiration le
1er janvier 1998. Il n'a pas été renouvelé. Ce praticien a continué d'exercer, sans contrat, une
activité libérale en 1998, 1999, 2000, 2001 et 2002 au centre hospitalier de Cayenne.
- Le contrat d'un dermatologue est arrivé à expiration le 12 août 1998. Il n'a pas été renouvelé. Ce
médecin a continué jusqu'à ce jour d'exercer, sans contrat, une activité libérale au centre
hospitalier de Cayenne.
- Le contrat d'un néphrologue daté du 27 août 1992 est arrivé à expiration le 22 janvier 1998. Il n'a
pas été renouvelé. Ce praticien exerce, sans contrat, jusqu'à ce jour une activité libérale au centre
hospitalier de Cayenne.
La circulaire interministérielle n° 561 du 26 novembre 2001 relative à l'application des dispositions
relevant de l'activité libérale des praticiens hospitaliers à temps plein dans les établissements
publics de santé, précise que : "le renouvellement du contrat doit être demandé par le praticien et
adressé au Préfet au moins trois mois avant l'expiration de celui-ci. Dans le cas où ce délai ne
serait pas respecté, le praticien ne peut continuer à exercer une activité libérale au-delà de la date
prévue dans le contrat initial".
En l'absence de contrat, les praticiens en cause, ne pouvaient donc exercer une activité libérale et
percevoir des honoraires au centre hospitalier de Cayenne.
Pour l'avenir, l'hôpital doit mettre un terme à cette situation anormale, en concluant, avec les
médecins exerçant une activité libérale, un contrat, comme l'exige la réglementation en vigueur
(cf. décret 2001-367 du 25 avril 2001).
2°) LA COMMISSION DE L'ACTIVITE LIBERALE.
Selon les dispositions de l'article L 6154.5 du code de la santé publique, dans chaque
établissement de santé où s'exerce une activité libérale, une commission de l'activité libérale est
chargée de veiller au bon déroulement de cette activité.
Cette commission a été créée au centre hospitalier de Cayenne mais sa composition est à revoir.
La commission de l'activité libérale (cf. article R 714.28.18 du code de la santé publique) devra
être mise en place avec composition suivante :
" 1°) Un membre du conseil départemental de l'ordre des médecins, n'exerçant pas dans
l'établissement et n'ayant pas d'intérêt dans la gestion d'un établissement de soins privés, désigné
sur proposition du président du conseil départemental de l'ordre des médecins ;
2°) Deux représentants désignés par le conseil d'administration parmi ses membres non médecins
;
3°) Un représentant de la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, désigné par
le directeur départemental des affaires sanitaires et sociales ;
4°) Un représentant de la caisse primaire d'assurance maladie, désigné par le directeur de la
caisse primaire d'assurance maladie ;
5°) Deux praticiens exerçant une activité libérale, désignés par la commission médicale de
l'établissement ;
6°) Un praticien n'exerçant pas d'activité libérale, désigné par la commission médicale de
l'établissement.
La commission de l'activité libérale du centre hospitalier de Cayenne ne se réunirait qu'une fois
par an. Elle n'établit aucun rapport. Contrairement à ce que prévoient les dispositions de l'article R
714.28.17 du code de la santé publique qui définissent le rôle de cette commission et précisent le
contenu du rapport annuel qu'elle doit établir.
Il convient de noter que la commission de l'activité libérale ne demande pas aux organismes de
sécurité sociale communication des renseignements relatifs à cette activité. Les états SNIR
(système national inter régimes) ne lui sont pas communiqués.
Les relevés SNIR pour les exercices 1998, 1999 et 2000 ont été réclamés et produits par la caisse
générale de sécurité sociale de la Guyane.
Les tableaux suivants indiquent pour les exercices 1998, 1999 et 2000 les montants des
honoraires perçus par 3 médecins exerçant une activité libérale.
Ils précisent également, pour chaque médecin, le montant de la redevance reversée à l'hôpital, en
valeur absolue et en pourcentage.
Ces tableaux appellent les observations qui suivent :
a) Paiement de la redevance pour 1999 et 2001 :
- Exercice 1999
Aucune redevance n'a été versée par le dermatologue en 1999. Dans sa réponse datée du 19
avril 2002, ce praticien précise " pour 1999, je constate que malgré ma déclaration faite le 25 avril
2000 je n'ai pas encore reçu ni le calcul de la redevance ni le titre exécutoire établi par le
comptable... "
Il est en conséquence demandé à l'hôpital de prendre toutes dispositions utiles pour
l'encaissement de la redevance due par ce dermatologue en 1999.
- Exercice 2001.
Les régularisations sont intervenues au cours du 2ème semestre 2002, après l'envoi du rapport
d'observations provisoires.
b) Le pourcentage de la redevance par rapport aux honoraires encaissés par les médecins paraît
relativement faible.
Dans sa lettre du 30 octobre 2002, le Directeur de l'hôpital précise que les taux actuels pratiqués
par le centre hospitalier sont :
15 % pour les consultations,
20 % pour les actes.
La chambre ne peut que rappeler que la redevance due à l'hôpital par les praticiens hospitaliers à
plein temps exerçant une activité libérale dans les établissements d'hospitalisation publics doit
être calculée selon les dispositions du décret n° 87.945 du 27 novembre 1987 modifié par le
décret n° 93.133 du 29 janvier 1993.
Il est demandé au directeur de l'hôpital et à la commission de l'activité libérale de veiller à
l'application de ces textes.
c) Le système d'encaissement direct, tel qu'il fonctionne actuellement au centre hospitalier de
Cayenne pour l'exercice de l'activité libérale, doit être modifié.
En effet l'option ouverte entre l'encaissement direct ou l'encaissement par la caisse de l'hôpital
n'existe plus depuis la loi n° 99.641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie
universelle.
En conséquence, les praticiens hospitaliers n'ont plus de fondement légal à encaisser directement
leurs honoraires, qui doivent obligatoirement transiter par la caisse du comptable de
l'établissement.
Il est rappelé à la Direction de l'hôpital que les dispositions rappelées ci-dessus n'autorisent les
praticiens hospitaliers qui exercent une activité libérale à percevoir leurs honoraires que par
l'intermédiaire de l'administration hospitalière.
En conséquence, la chambre demande à l'hôpital de mettre en place une régie pour recouvrer les
honoraires médicaux relatifs à l'activité libérale.
3°) L'INFORMATION DES HOSPITALISES ET DES
CONSULTANTS.
L'information des hospitalisés et des consultants est organisée de la façon suivante :
- affichage
- information donnée par les secrétariats.
4°) LES CONDITIONS D'EXERCICE DE L'ACTIVITE
LIBERALE.
Les conditions d'exercice de l'activité libérale ne sont contrôlées, à l'hôpital de Cayenne, ni par la
commission de l'activité libérale, ni par la direction de l'hôpital.
5°) PROCEDURE DE SUSPENSION OU DE RETRAIT DE
L'AUTORISATION.
Cette procédure n'a jamais été utilisée au centre hospitalier de Cayenne.
D - ACTIVITE DE RECHERCHE ET D'ENSEIGNEMENT.
1. Activité de recherche.
Il n'y a pas d'activité de recherche s'exerçant à travers une structure associative au centre
hospitalier de Cayenne.
2. L'encadrement des étudiants et des internes.
Au centre hospitalier ANDREE ROSEMON de Cayenne, tous les praticiens hospitaliers assurent
la formation des étudiants et des internes.
Cette formation s'effectue auprès du lit des malades, en étude de cas, en colloque.
E - LES REVENUS DES PRATICIENS.
Les vérifications ont concerné l'exercice 1999. Elles n'appellent pas d'observations particulières, à
l'exception des indemnités payées aux internes.
Les rémunérations allouées aux internes ont été vérifiées pour l'exercice 1999.
L'arrêté ministériel du 19 mars 1999 fixe notamment les taux annuels des indemnités
compensatrices d'avantages en nature pour les internes et les résidents en médecine, les
étudiants en médecine et pharmacie désignés provisoirement à un poste d'interne :
- majoration pour ceux qui sont non logés et non nourris : 5 959 F
- majoration pour ceux qui sont non logés mais nourris : 1 981 F
- majoration pour ceux qui sont non nourris mais logés : 3 976 F
Il a été relevé que pour l'exercice 1999, les internes du centre hospitalier de Cayenne ont perçu
une indemnité d'avantages en nature de 2 400 F par mois soit 28 800 F par an, ainsi que des
rappels s'élevant de 2 000 F à 4 000 F.
La Direction de l'hôpital a indiqué que les indemnités ainsi accordées avaient comme fondement
juridique une délibération du conseil d'administration de l'hôpital du 17 avril 1971, allouant aux
internes les mêmes indemnités que les VAT (volontaires à l'assistance technique), et une
délibération du 23 février 1990 accordant à ces derniers mensuellement "40 chèques bon appétit"
de 50 F l'unité (total 2 000 F par mois). Ces délibérations sont exécutoires.
La chambre régionale des comptes relève que ces indemnités créées sans doute pour rendre
attractifs les postes en cause, ne sont pas conformes aux dispositions réglementaires en vigueur.
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PAS DE REPONSE DE L'ORDONNATEUR
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