Vol. 9, No. 2 CPK EN MIOCARDITIS, JOHNNV R. DIAZ P. V COL. 43

CREATIN-KINASA M-B SERICA EN CARDITIS REUMATICA AGUDA

EN LA CLlNICA INF ANTIL DR. ROBERT REID CABRAL

* Dr. Johnny R. Díaz P.* Dra. Amalia A. López B.* Dr. Nelson R. López B.

** Dr. Mariano Defilló R.** Dra. Ana O. Castillo

** Dr. José S. Tolentino** Dr. Rodolfo Núñez Musa

INTRODUCCION

La carditis y la cardiopatía reumática constituyen lacausa más frecuente de afectación cardíaca adquirida,'-2-3toda vez que su cuadro aparatoso, caracterizado por ataqueal estado general, insuficiencia cardíaca, eventual efusiónpericárdica, inflamación tisular, es responsable de daño car-díaco que sólo deja secuela a nivel de endocardio:4-5

La afectación cardíaca aguda por la fiebre reumática(F.R.) aparece en el 73.5%de los ingresospor esta enferme-dad a la Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral.l Asumien-do que el largo proceso inflamatorio a que queda sometidoel corazón durante la evolución de la F.R. acarrea desórde-nes funcionales y anatómicos, sobre todo del orden de laisquemia, que es el factor precipitante número uno delinfarto: el 73.5%será susceptible de injuria miocárdica, encuya mayor expresión tendríamos los casos más severos.

Se ha descrito la presencia de Creatín-fosfoquinasaMB (CK-MB)como indicativo de daño al miocardio en pa-cientes con enfermedad coronaria,1-8cardiopaHa cianóticaen niños9 y aunque en menor proporción, en los casos deangor pectoris e insuficiencia coronaria sin infartol y enfallo cardíaco de diversa etiología.lo En resumen, la activi-dad de CK-MBséricaen adultos ha sido generalmente acep-tada como el mejor índice de daño al miocardio.

Dada la alta especificidad de la enzima para identificar

(*) Médicos egresados de la Universidad Autónoma deSanto Domingo (UASD).

(**) Del servicio de cardiología Hospital Infantil Dr. RobertReid Cabral. Santo Domingo, República Dominicana.

la injuria en el músculo card íaco y esql!elético, la aplicaciónde métodos confiables de titulación proporcionan un mar-cador aun más fiel y útil que otros parámetros clásicamenteinterpretados.

La carditis reumática puede reflejarse bien a través dela CK-MB,sobre todo en las primeras cuarenta y ocho ho-ras cuando ocurre su mayor pico, aun más que otros marca-doresll y expresarse a sí misma en su gravedad.

MATERIALES Y METODOS

Se escogieron 20 pacientes con carditis reumática agu-da sin tratamiento anti-inflamatorio previo, al azar. Dichospacientes fueron distribuidos por sexo y edad, correspon-diendo trece pacientes al sexo femenino, para un 65% deltotal, y 7 pacientes al sexo masculino, para un 35% deltotal. La mayor parte de los pacientes ten ían una edad com-prendida entre los 12 y 15 años con un mayor pico a los 14años en las hembras.

Hemos empleado un procedimiento confiable, unaprueba inmuno-enzimétrica (Tandem-E CK MB) que midela molécula intacta de CK MB, de manera altamente sensi-ble y especffica, a través de dos anticuerpos monoclonales.Esta prueba no se afecta por elevaciones en las concentra-ciones de otras isoenzimas de CK. Con la aplicación de esta.prueba a 20 pacientes con carditis reumática aguda lo~valores más bajos obtenidos, en las primeras 24 horas, fue-ron de 9 Ngr/ml.,siendo9 Ngr/mlo másun valorsignificativopara considerar injuria miocárdica.

RESULTADOS

Los hallazgos clínicos reportaron que la totalidad de

44 ACTA MEDICA DOMINICANA MARZO-ABRIL 1987

.los pacientes estudiados ingresaron con Dx. de insuficienciacard(aca sobreañadida a la carditis reumática. Se detectaron5 casos con frote pericárdico para un 25%del total. El 80%tenfa soplo mitral de regurgitaci6n y en el 55%la ausculta-ción señaló estenosis mitral acompañante. La hipertensiónpulmonar elfnica se evidenció en un 75% de casos por unR2P intenso.

Debemos señalar que el 45 de los pacientes present6soplo mitral combinado, tanto sistólico como diastólico; el15% tuvo combinadossoplossistólitomitral de regurgita-ci6n y.SD aórtico y que, el 10%de los pacientes presentósoplos sistólicos combinados mitral yaórtico.

El promedio de CK-MB sérica de los 20 casos estudia- _

Figura No. 1

PROMEDIOS DE CK-MB SERICA AL INGRESO, 'A LAS 48 HORAS Y A LOS 7 DIAS DE HABERINGRESADO LOS PACIENTES ESTUDIADOS

12

10

8

-6E"'i::-DO

Z

4

2

o

D.S.

1.73

0.91

0.80

DIF. SIGN.

SI

SI

SI

dos al momento del ingreso fue de 10.75 Ngr/ml; de 7.48Ngr/ml a las 48 horas y de 6.72 Ngr/ml a los 2 dfas.

La relación de los promedios de CK MB tomados alingreso y a las 48 horas, demostró que existe una diferenciasignificativa entre ambos grupos; igual ocurri6 con la rela-ci6n entre los promedios de CK-MB al ingreso y a los 7dfas; y con los promedios de olasmuestras de CK MBtoma-das a las 48 horas y a los 7 dfaso

Los valoresde hemoglobina estuvieron moderadamentebajos (10,06, DS 1.76). La eritrosedimentación estuvo sig-nificativamente elevada, lo mismo que la titulación deAnti-estreptolisina O.

En general todos los pacientes tuvieron cardiomegaliacon un índice cardio-torácico promedio de 0.62. El 60%tuvo datos compatibles con crecimiento de aurícula iz-quierda. El crecimiento de ventrfculo' izquierdo fue repor-tado en el 35%.

COMENTARIOS

La mayor parte de los procedimientos de medición delas isoenzimas de CK han dependido de su detección pormedio de técnicas de separación como la electroforesis,12pero la migraci6n de artefactos fluorescentes asf comovariantes mitocondriales de CK u otros problemas13 hanarrojado falsos positivos con frecuencia. Asimismo, másrecientes son el radioinmunoensayo y la inmunoinhibición

I . II

I I II . I

I I II I I I . I

I I II I I I I I

I I II I I I I I

I I II I I I I I

I I I I IAl ingreso A las 48 horas A los 7 díasl

(A) (B) (C)

GRUPOS X

A 10.75

B B 7.84

C 6.72

Promedios de CK-MB

GRUPOS Fe Ft P

A yB 30.65 4.20 0.05

A yC 61.80 4.20 0.05

B yC 11.92 4.20 0.05

Vol. 9, N.o. 2 CPK EN MIOCARDITIS, JOHNNY R. DIAZ P. y COL.

que, aunque muy sensiblesy simples, están sujetos a la posi-ble ocurrencia de falsos positivos debido a elevaciones deCK-MB o a subunidades libres de B, otra isoenzima de laCK.14-15

Evidentemente, la situación de inflamación tisular car-d íaca durante la actividad reumática es responsable de un"disparo" de la CK MB que nos sugiereel compromiso vas-cular del miocardio que queda bajo condiciones de isque-mia. Aunque, ciertamente, otras fuentes de CK-MB hansido señaladas9-10-13aparte del músculo cardíaco, la másimportante es el músculo esquelético cuyas concentracionesson ínfimas y en condiciones muy particulares (distrofiasmusculares, poliomielitis) puede ocurrir una elevación. Noobstante, la prueba inmunoenzimétrica no se afecta porestas fracciones.

Particularmente creemos que la presencia de la enzimaes un indicativo de isquemia miocárdica severa en la quepuede o no haber infarto y la insuficiencia cardíaca (pre- .sente en el 100% de nuestros pacientes) es una condiciónisquemizante que se suma al proceso inflamatorio reumá-tico.

Los cambios enzimáticos pueden ser mínimos, comomínimo sea el daño celular, según trabajos de Roberts yCo17-16y parece ser que CK-MB es un (ndice más confia-ble de isquemia miocárdica que el electrocardiograma, lahistoria cIínica u otra titulación enzirnática, máxime quealcanza valores significativos en las primeras horas del pro-cesorro desaparece con la mismavelocidad en las siguien-tes 72 horas.

A nuestros pacientes se les midió al ingreso y a las 48horas, obteniéndose valores con significación estad (stica,siendo el primero clínicamente importante. A partir de las48 horas los valores cayeron por debajo de 9Ngr/ml. Soninteresantes estos hallazgos, puesto que tales determinacio-nes ~riadas podrían ser útiles para palpar la eficacia deltratamiento médico en 'su efecto de reducir el daño celular.

Sería interesante realizar la prueba rutinariamente aeste tipo de pacientes, valorando longitudinalmente loscambips enzimáticos de la CK-MB según la progresiónclínica, observar si en un mismo paciente con las recaídaslos valores son mayores que en el ataque anterior y quizásestimar el pronóstico basado en los niveles de titulación.

CONCLUSIONES

La CK-MB sérica, medida por inmunoenzimetría no-noclonal (Tandem-CK-MB) es un fiel reflejo de daño mio-cárdico, especialmente secundarios a isquemia y aún en laausencia de infarto.

Su elevación a niveles significativos en las primeras 24horas de un ataque agudo de carditis reumática, muestra lagravedad del proceso inflamatorio a que está sometido el

corazón, por demás agravado por la insuficiencia card(acaconcomitante.

Ningún paciente murió yeso parece estar relacionado,en parte, con el grado de isquemia miocárdica resultantedel proceso, por lo que estudios longitudinales en poblacio-nes mayores, casos de recaídas en los mismos pacientes yevolución cIínica, serían útiles para valorar el uso de la CK;-MBtambién como indicador pronóstico.

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