Creatinina como marcador de la velocidad de filtración ... · Jaffe • En 1886 Jaffe describió la reacción de la creatinina con el ácido pícrico en medio alcalino, generando

Creatinina como marcador de la velocidad de filtración glomerular

Dr. Juan Pablo Huidobro

Septiembre de 2017

INTRODUCCIÓN

• La velocidad de filtración glomerular (VFG) es una estimación gruesa de la masa nefronal funcionante.

• Pero:

• VFG no es igual a función renal.

• Compensación renal a pérdida nefronal: hiperfiltración y/o aumentoen funciones tubulares.

• Estabilidad de la VFG no implica estabilidad en la función renal.

• No siempre una VFG mayor implica mejor función renal.

Guyton, Hall. Tratado de Fisiología Médica. Décima edición. 2001. McGraw-Hill

IMPORTANCIA DE DETERMINAR LA VFG

• Detección y etapificación de enfermedad renal crónica (ERC).

• Dosificación de medicamentos.

• Definir la posibilidad de ciertos exámenes radiológicos.

• Determinación de potencialidad de donación renal.

• Decisión de inicio de terapia de reemplazo renal y trasplante.

A new accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation.Ann Intern Med 1999; 130: 461-470

DETERMINACIÓN DE LA VFG

La medición clínica de la VFG se realiza mediante el concepto de clearance de sustancias exógenas:

• Clearance de inulina

• Clearance de iotalamato

• Clearance de iohexol

Measuring and assessing kidney function. Semin Nephrol 2016; 36(4): 262-72

GOLD STANDARD

ESTIMACIÓN DE LA VFG

Para la estimación de la VFG usamos biomarcadores endógenos:

• Creatinina

• Cistatina C

• b2 microglobulina

• b trace protein

Measuring and assessing kidney function. Semin Nephrol 2016; 36(4): 262-72

CREATININA COMO BIOMARCADOR


• Es un producto metabólico de la creatina y la fosfocreatina, por lo que en condiciones normales se produce a una tasa relativamente constante en la masa muscular.

• Es una molécula pequeña (113 g/mol) y no circula unida a proteínas plasmáticas.

• Se filtra libremente y se secreta por el túbulo en un porcentaje variable.

The search continues – an ideal marker of GFR. Clin Chem 1997; 43: 913-914


Creatine and creatinine metabolism. Physiol Rev. 2000; 80(3):1107–213.

LIMITACIONES DE LA CREATININA

Interpreting the estimated glomerular filtration rate in primary care:benefits and pitfalls. Cleve Clin J Med 2011; 78: 189-95





MÉTODOS DE MEDICIÓN

Jaffe

• En 1886 Jaffe describió la reacción de la creatinina con el ácidopícrico en medio alcalino, generando un aducto de color rojo-naranjado.

• La tasa de formación del colorante es proporcional a laconcentración de creatinina de la muestra.

Creatinine determination according to Jaffe – what does it stand for? Nephrol Dial Transplant Plus 2011; 4: 83-6


Jaffe

• Desde su descripción se sabía de interferentes que tambiénproducían la reacción, los que se denominanpseudocromógenos (cetonas, glucosa, proteínas).

• Con el correr del tiempo se optó por métodos cinéticoscompensados, los que corrigen el valor entregado por un factorde compensación. Además, se minimiza la interferencia de labilirrubina con determinación del blanco.

• Problema: los interferentes no son constantes.

Creatinine determination according to Jaffe – what does it stand for? Nephrol Dial Transplant Plus 2011; 4: 83-6


Enzymatic assays for creatinine: time for action. Clin Chem Lab Med 2008; 46(4): 567-572


Enzimático

Evaluation of an enzymatic method for determining creatinine in plasma. J Clin Pathol 1988; 41:576-581

PERFORMANCE ANALÍTICA

¿Qué es lo que se le pide a un método de medición de creatinina?

• Bias < 5.1%

• Imprecisión analítica < 3.2%

• Error total < 11.4% mínimo, deseable < 7.6%

• Error aportado por medición de creatinina a la eVFG < 10%

Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group ofthe National Kidney Disease Education Program. Clin Chem 2006; 52:5-18


¿Qué es lo que se le pide a un método de medición de creatinina?

• Logros: trazabilidad y reproducibilidad

• Método de referencia: IDMS

• Materiales de referencia: SRM967/ 914a/ 909b

• Esto no es igual a veracidad…

Recommendations for improving serum creatinine measurement: a report from the laboratory working group ofthe National Kidney Disease Education Program. Clin Chem 2006; 52:5-18


• Estudio realizado en 25 laboratorios clínicos de Francia.

• Se analizaron 5 muestras conmutables de suero con diferentesconcentraciones de creatinina:

0,4 – 0,84 – 1,11 – 1,7 – 1,98 mg/dL.

• Se probaron 12 métodos enzimáticos.

A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011; 412: 2070-2075


A multicentric evaluation of IDMS-traceable creatinine enzymatic assays. Clin Chim Acta 2011; 412: 2070-2075

0,4 (+/-0,01) mg/dL 0,84 (+/-0,01) mg/dL 1,11 (+/-0,02) mg/dL

1,7 (+/-0,03) mg/dL 1,98 (+/-0,03) mg/dL


Enzymatic but not compensated Jaffe methods reach the desirable specifications of NKDEP at normal levels ofcreatinine. Results of the French multicentric evaluation. Clin Chim Acta 2013; 419: 132-135

0,4 (+/-0,01) mg/dL 0,84 (+/-0,01) mg/dL

1,11 (+/-0,02) mg/dL

PERFORMANCE CLÍNICA

Clinical evaluation of analytical variations in serum creatinine measurements: why laboratorios should abandonJaffe techniques. BMC Nephrology 2012; 13:133

• 144 laboratorios de Holanda.

• Análisis de 11 muestras de suero conmutable con valores decreatinina entre 0.59 y 2.96 mg/dL.

• Estos resultados se probaron con los datos de 82424 pacientes entre19-106 años a los que se les había medido creatinina por métodoenzimático.

• Simulaciones de los resultados de creatinina para cada método seutilizaron para calcular eVFG por MDRD.






Enzymatic creatinine assays allow estimation of GFR in stages 1 and 2 chronic kidney disease using CKD-EPIequation. Clin Chim Acta 2014; 428: 89-95

• Se evaluó el rendimiento de 12 métodos enzimáticos y 4 Jaffecompensados para 5 muestras conmutadas de creatinina a diferentesconcentraciones:

0,41- 0,84- 1,11- 1,69- 1,97 mg/dL

• Se analizaron valores de creatinina enzimática de 24084 pacientes.Para cada valor de creatinina, se simuló el valor de creatinina paracada ensayo según los datos de bias e imprecisión del estudiofrancés.

• Se calculó eVFG por MDRD y CKD-EPI para cada creatinina simulada.


Enzymatic creatinine assays allow estimation of GFR in stages 1 and 2 chronic kidney disease using CKD-EPIequation. Clin Chim Acta 2014; 428: 89-95

FÓRMULAS DE ESTIMACIÓN DE LA VFG BASADAS EN CREATININA

MDRD

• Desarrollada en 1999 en 1628 pacientes.

• Se estimaron fórmulas de estimación de la VFG a partir de datosde creatinina y otras variables para comparar con clearance de125I-iotalamato de 1070 pacientes con enfermedad renal.Fórmulas luego se validaron en una muestra de 558 pacientes.

• Se incluyeron otras variables:• BUN, Sexo, Albúmina y Raza


MDRD

• Mejor rendimiento que ecuación de C-G

• Mejor rendimiento que ClCr

• Corregida en 2006 para

métodos estandarizados

Using standarized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation forestimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145: 247-254

MDRD

Problemas:

• Desarrollada en pacientes con enfermedad renal.

• Excluyó a menores de 18 y mayores de 70 años, diabéticos tipo 1,diabéticos insulino-requirientes, embarazadas y trasplantados.

• Validación en el trabajo original fue en la misma población apartir de la cual se obtuvo la fórmula.


CKD-EPI

• Realizada sobre base de 8254 pacientes: datos extraídos de 10estudios y validados contra datos de 3896 pacientes de otros 16estudios.

• Incluyó pacientes con enfermedad renal y sanos (promedio deVFG de 88 ml/min/1,73m2).

• Mostró mejor rendimiento que MDRD para individuos con VFG>60 ml/min/1,73m2 y similar rendimiento en los que tenían unaVFG menor.

• Se comportó similar a MDRD en el grueso de la población.

A new equation to estimate Glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2009; 150 (9): 604-612

CKD-EPI


Limitaciones:

• 87% de los pacientes eran menores de 65 años.

• Peor rendimiento que MDRD a VFG bajas y en IMC < 20.

CKD-EPI


BIS 1 Y BIS 2

• Estudio sobre 610 pacientes mayores de 70 años.

• Se excluyeron pacientes en diálisis y trasplantados.

• Se crearon 2 ecuaciones (BIS-1 y BIS-2) y se compararon con lasecuaciones más usadas y un gold standard (iohexol)

Two novel equations to estimate kidney function in persons aged 70 years or older. Ann Intern Med 2012;157: 471-481

BIS 1 Y BIS 2


BIS 1 Y BIS 2

• Ecuación combinada de creatinina-cistatina C tuvo menossesgo en relación al gold-standard, seguida de creatininasola y Cockroft-Gault.

• Tanto MDRD como CKD-EPI sobre-estimaron de manerasignificativa la VFG.

• De las ecuaciones basadas en creatinina BIS-1 y CKD-EPIfueron las más precisas.


FAS

An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum. Nephrol Dial Transplant 2016; 31:798-806

FAS

An estimated glomerular filtration rate equation for the full age spectrum. Nephrol Dial Transplant 2016; 31:798-806

CONCLUSIONES

• La búsqueda de un marcador que permita acercarse a la VFG esun anhelo histórico de la medicina.

• La creatinina se ha consolidado en la historia como elbiomarcador preferido para estimar la VFG.

• Su medición se ha ido perfeccionando con el tiempo, llevando acuantificaciones progresivamente más exactas.

• Se debe realizar un esfuerzo para virar a la medición enzimáticade la creatinina con el fin de obtener estimaciones más precisasde la VFG, sobretodo en pacientes con creatininas bajas.

CONCLUSIONES

• Las distintas fórmulas de estimación de la VFG tienenlimitaciones que impiden su aplicabilidad universal.

• La estimación de la VFG se mantiene como un desafío quedebe ser individualizado para cada pacient.e

Creatinina como marcador de la velocidad de filtración glomerular

Dr. Juan Pablo Huidobro

Septiembre de 2017

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Creatinina como marcador de la velocidad de filtración ... · Jaffe • En 1886 Jaffe describió la reacción de la creatinina con el ácido pícrico en medio alcalino, generando