Crecimiento y desarrollo craneofacial postnatalPor Paulina Gacita y Constanza Bravo02-03-2015

Tipos de Osificacin1. Membranosa, directa o intramembranosa2. Cartilaginosa, indirecta o endocondral

Los huesos que tienen osificacin membranosa son huesos que reciben tensin. Son huesos cortos y ms bien planos. En cambio, los huesos asociados a la osificacin indirecta, son estructuras que resisten presin puesto que el cartlago es una estructura muy resistente a este tipo de fuerzas.

La cabeza sea del recin nacido tiene cambios en cuanto a tamao, proporciones y forma respecto a la cabeza del adulto. Antiguamente se deca que durante el proceso de crecimiento y desarrollo, se aumentaba en tamao solamente y se mantena la forma. Hoy se sabe que no es as, pues si bien es cierto que la forma conserva su molde original, s existen cambios en proporciones y tamao.

Tipos de Crecimiento postnatal1. Sutural2. Cartilaginoso3. Periostal-Endostal

1. Crecimiento SuturalSe caracteriza porque a nivel de las suturas ocurre depsito seo. El estmulo para que ocurra el depsito de hueso es la tensin en la sutura. Los grandes sistemas en donde encontramos este tipo de crecimiento son:

Calota craneana: Suturas coronal (frontal con parietal), lamdodea (occipital con parietal) y escamosaSuturas cincunmaxilares: Suturas paralelas que unen maxila a la base del crneo. Estas son: frontomaxilar, pterigomaxilar (pterigopalatina), cigomticomaxilar, cigomticotemporal.Y nuestro representante es la sutura palatina media que va a proporcionar un crecimiento transversal de la maxila.

Durante la denticin temporal y mixta 1 fase, como la sutura palatina media no se encuentra tan imbricada, s es capaz de responder a la tensin generada por los tornillos y ocurre depsito seo a nivel de la sutura.

2. Crecimiento CartilaginosoCorresponde en la proliferacin inicial de cartlago, que posteriormente sufre su reemplazo por tejido seo. No es que el cartlago se osifique, sino que funciona como un molde que comienza a ser invadido por matriz osteoide. Los lugares donde encontramos este tipo de crecimiento son:

Base de crneo Cartlago del tabique nasal Snfisis mandibular: Cartlago de tipo primario o embrionario, que separa a la mandbula en dos unidades seas hasta los 8 meses de vida cuando se cierra. Es el principal promotor del crecimiento transversal en el nio, porque posterior a su cierre, el crecimiento en este sentido del espacio, estar dado nicamente por el periostal-endostal, mucho ms lento y en menor grado.

3. Crecimiento Periostal-EndostalPresente en todos los huesos y se refiere a los procesos de depsito y reabsorcin que ocurren a partir de la membrana peristica y de los espacios medulares internos. Si en un lado ocurre depsito, en el otro ocurrir reabsorcin.Es importante considerar al hueso no como un plano, sino en las 3 dimensiones del espacio, porque todos los huesos sufren cambios tridimensionales de acuerdo a la cantidad de reabsorcin y depsito que exista.Durante el crecimiento activo el que prima es el depsito seo en la cortical, el que se puede observar en un hueso de la calota: en un lado en la superficie peristica ocurre el depsito y en la superficie endstica ocurre reabsorcin. Sin embargo, existen inversiones en las zonas de crecimiento, cada vez que el hueso se enfrenta a un canal donde pasa una arteria, a una deflexin, a una sutura, a un cambio en la morfologa y en la superficie, ocurren cambios y se invierten las zonas de crecimiento, por ejemplo, en estos huesos que tienen una sutura podemos ver depsito en la superficie endocraneal y cerca de la suturahay una inversin del crecimiento.Esto permite ir reajustando el crecimiento de los huesos a medida que se van remodelando.

vINVERSIN

Secuencia de CrecimientoSi bien es cierto, el crecimiento y el desarrollo son procesos que ocurren al mismo tiempo, por un tema didctico es que se dividen en secuencias de crecimiento para poder estudiarlo y que fueron propuestas por Enlow, pero no hay que olvidar que todo esto ocurre simultneamente.

Principio 1El desarrollo facial se realiza mediante la integracin de reabsorcin en unas zonas y aposicin en otras. Dentro de este concepto, es que existen 2 procesos: Proceso de Deriva y Principio de la V.

Proceso de Deriva: En un lado del hueso ocurre depsito, mientras que en el lado contrario ocurre reabsorcin sea, y el hueso entonces crece hacia el lado de depsito. Si el depsito supera a la reabsorcin, entonces el hueso aumenta de tamao, mientras que se desplaza. Si el proceso de reabsorcin y depsito son iguales, el hueso se desplaza pero conserva su forma, no crece. Pero si la reabsorcin supera al depsito, el hueso se remodela, pero disminuye su tamaano.

Principio de la V: Muchos huesos de la regin crneofacial tienen forma de V y este proceso se refiere a que todos los huesos que tienen esta forma, en la superficie abierta de la V ocurre depsito, mientras que en la superficie contraria, ocurre reabsorcin.Esto permite remodelacin del hueso, relocalizacin de la estructura y que aumente su tamao.

Principio 2Cada hueso es un verdadero mosaico de zonas o campos de crecimiento. En la regin facial existen zonas en donde est ocurriendo predominantemente reabsorcin y en otras aposicin. La cara externa de la maxila es prcticamente una zona de reabsorcin, esto nos diferencia de otros mamferos por ejemplo del perro, que predomina el depsito y por eso no tenemos hocico, y es por eso tambin que se pueden observar las sinuosidades de las races por vestibular.El campo de crecimiento en la tabla vestibular inferior tambin es de tipo reabsortivo, sin embargo, el mentn (snfisis) tiene campo de crecimiento de tipo aposicional, as tambin el ngulo de la mandbula. El borde anterior de la rama que es un campo de crecimiento reabsortivo, pero conserva su ancho, pues en la zona del borde posterior hay aposicin sea, y as puede crecer el cuerpo de la mandbula.

Principio 3Todas las reas van a participar del proceso de crecimiento, pero hay zonas que son ms activas, llamadas Centros de Crecimiento: Procesos alveolares en funcin de la erupcin dentaria Borde posterior de la tuberosidad Cndilo Suturas circunmaxilares, faciales, mandibulares, craneales. Sincondrosis: Vestigios de cartlago embrionario o primario, que permiten el crecimiento. Un ejemplo de ello, sons la sincondrosis esfeno-occipital que se mantiene activa hasta los 15 a 17 aos; la sincondrosis interesfenoidal que se cierra inmediatamente antes del nacimiento o inmediatamente despus; y la sincondrosis esfeno-etmoidal, que se cierra cuando erupciona el 1 Molar permanente, entre los 6-7 aos.

Principio 4Todos los huesos maxilofaciales sufren remodelacin total a lo largo del desarrollo asociado a cambio de tamao, forma y el ajuste del hueso. Cada hueso, por su parte, tambin est respondiendo al estmulo de los tejidos blandos (msculos, periostio, vasos sanguneos, etc).Antiguamente se pensaba que los huesos crecan, pero no cambiaban su morfologa. Lgicamente el hueso conserva su forma bsica original, pero va cambiando, por ejemplo, la mandbula de un recin nacido prcticamente no hay diferencia entre la rama y el cuerpo, hay un ngulo goniaco obtuso, no est desarrollada la cavidad glenoidea a diferencia de la de un adulto.

Principio 5Desplazamiento primario:Movimiento fsico del hueso por el propio crecimiento de ste. El hueso crece hacia el lado de depsito, pero se desplaza en sentido contrario al lado de crecimiento. Por ejemplo, si el hueso crece hacia atrs, se desplaza hacia adelante; si crece hacia arriba y atrs, se desplaza hacia abajo y adelante.

El complejo nasomaxilar es un claro ejemplo del desplazamiento primario. El hueso crece a nivel de las suturas que lo unen a la base del crneo y que al sufrir tensin, hay depsito seo. El complejo NM crece hacia arriba y atrs, pero se desplaza hacia abajo y adelante. Otro ejemplo es en el cndilo, que crece tambin hacia arriba y atrs y por ende, la mandbula se desplazar hacia abajo y adelante.

Principio 6Desplazamiento secundario: El proceso se lleva a cabo por el agrandamiento de estructuras vecinas (huesos, tejido blando), que llevan la estructura en cuestin a una nueva posicin. El hueso se aleja sin sufrir remodelacin, porque son otras estructuras las que al crecer, desplazan el hueso.El crecimiento de la fosa craneal media y del lbulo del temporal, produce un desplazamiento secundario del complejo NM, que lo dirige hacia adelante y abajo. El crecimiento de musculatura y otros tejidos blandos, que desplazan la mandbula hacia abajo y adelante, tambin es otro ejemplo de desplazamiento secundario.

Teoras de Crecimiento

Teora de Weinmann-SicherTanto hueso, suturas y cartlago estn involucrados en el proceso de crecimiento craneofacial, asignando un valor altamente importante al rol de las suturas faciales (circunmaxilares). Estas suturas son muy lisas hasta los 8 aos, por lo tanto responden muy bien a la tensin.Si bien, es cierto que el hueso, cartlago y suturas regulan el proceso de crecimiento y desarrollo, esta teora fue refutada porque deca que las suturas estaban sometidas a presin (no tensin) y si as fuera, moriran todos los elementos que la componen y por lo tanto, no habra crecimiento.

Teora de James H. ScottTanto suturas, cartlago y periostio participan de la regulacin del proceso de crecimiento craneofacial, pero el rol preponderante se le asigna al cartlago de la base del crneo y en el tabique nasal (rector mximo). Enfatiz en forma especfica cmo el cartlago del tabique nasal durante el crecimiento marcaba el ritmo del crecimiento del maxilar superior.

Teora de Moss o teora de la matriz funcionalEl control de la osteognesis craneofacial radica en los tejidos blandos, que activan, inhiben, aceleran o retrasan la formacin de hueso. Los tejidos duros slo informaran a manera de feedback si el crecimiento es suficiente, siempre y cuando los tejidos blandos estn en equilibrio.El crecimiento y mantenimiento del esqueleto dependen casi exclusivamente de la matriz funcional, que comprende tejidos blandos, msculos, nervios, glndulas, dientes y cavidades que llevan a cabo tales funciones, y unidades esquelticas que consisten en huesos, cartlagos o tendones, los cuales protegen y soportan la matriz.Plantea que existe una matriz peristica que corresponde a las inserciones musculares, una matriz capsular, que corresponde a la matriz neurocraneal (cerebro, lquido cefaloraqudeo, meninges, etc), y una matriz orofacial, que involucra labios, lengua, etc.Las unidades esquelticas se van a mantener siempre y cuando los tejidos blandos estn en equilibrio. Se postula que existen unidades macroesquelticas, como por ejemplo, la mandbula. A su vez, sta se divide en unidades microesquelticas, como el proceso condleo, coronodeo, hueso basal, snfisis, proceso alveolar y el ngulo. Si desaparecen los dientes, desaparece la unidad microesqueltica del proceso alveolar. Si se realiza un corte en el nervio dentario inferior, el proceso basal sufre dao.Como resumen, la matriz funcional acta sobre las unidades esquelticas, permitiendo que se desplacen estas unidades y tambin que ocurran rotaciones, de manera que el ajuste de los huesos se vayan provocando durante la remodelacin y su cambio de forma y tamao.

Teora de Van Limborg Dice que en esta regulacin del desarrollo postnatal craneofacial, los factores genticos (los que se generan dentro de la clula) van a tener rol fundamental en esta regulacin, un ejemplo en anomalas dentomaxilares son las mordidas abiertas, las clases III y clases II y mordidas cubiertas, que tienen claro componente gentico, pero tambin involucra factores epigeneticos, que son factores genticos pero que actan fuera de las clulas. Ejemplo los locales, que corresponden a rganos, como el cerebro y el globo ocular. O generales que corresponden a las hormonas, tiroidea, del crecimiento, etc. Y es as el origen gentico que acta fuera de la clula, tambin factores ambientales, que participan en el desarrollo y crecimiento craneofacial, por ellos podemos usar nuestra terapia biomecnica con aparatos de ortodoncia fija o removible. De tal manera que tener factores ambientales generales ejemplo nutricin que afecta calidad de huesos, es muy distinto un pacte con raquitismo que tiene deficiencia en alimentacin con alteracin del metabolismo calcio y fsforo, que un paciente normal, tambin es distinto un paciente sometido a hbitos disfuncionales como un factor etiolgico de tipo ambiental local. Entonces si yo les planteo a Uds., existe una teora del crecimiento, el desarrollo de una clase 3 esqueletal y una compresin maxilar, qu factores podran nombran como factores reguladores de esta anomala? Gentico, ambiental, tambin un epigentico, o un rgano como la lengua que afecta el desarrollo de la maxila, la lengua es matriz funcional, por lo tanto tiene un rol en el desarrollo de la bveda palatina.Cuando nosotros tenemos rasgos de osificacin indirecta condrocraneal, los factores que la afectan son principalmente genticos. Por lo tanto podemos influenciar la base del crneo? No, pero en cambio, si yo veo los de osificacin desmocraneal, membranosa, intramembranosa, por ejemplo la maxila, puede influenciar? S, porque los factores genticos apenas afectan pero si los epigeneticos y los ambientales locales, por ejemplo hay poblaciones se aplican tablas para aplanar frentes, puede explicar esto porque la calota del crneo tiene osificacin de tipo directa, entonces se puede influenciar, y es as como nosotros podemos influenciar con la aparatologa el desarrollo de los maxilares, entonces desde este punto de vista tenemos que tener claro inmediatamente de c u de nuestros huesos de la cabeza sea, cual es el tipo de osificacin y el tipo de crecimiento postnatal. Por lo tanto al analizar el crneo y ver la calota craneana, debemos pensar que no tiene cartlago por lo q no tiene crecimiento cartilaginoso, pero si crecimiento periostal endostal, por ser hueso. Y adems sutural. Por lo tanto, crecimiento postnatal de la calota? Sutural, periostal endostal (p-e).

Ahora, qu ocurre ac? Tenemos el cerebro como matriz funcional, tambin hay suturas, los primeros aos de vida crece el cerebro (el 92% est formado a los 7 aos) por lo que este crecimiento, genera tensin en la sutura y se induce el crecimiento sutural postnatal, el cual es muy activo en los primeros aos de la vida, por el crecimiento activo cerebral de los primeros aos de vida. Luego, necesito que siga creciendo, esto es por el crecimiento p-e.La tensin en el tejido conjuntivo de la sutura ndice la produccin de tejido osteoide. Adems las inserciones musculares generan tensin en la matriz periostica de los huesos del crneo, al crecer los msculos generan tensin en sistema sutural, tambin se induce el crecimiento por el desplazamiento primario producto del crecimiento de otro hueso y tb secundario por factores epigenticos locales, como el cerebro y liquidocefalorraqudeo que va a inducir el crec.La lengua sigue un patrn de crecimiento similar al cerebro, es grande los primeros aos de vida, muchas veces se confunde con interposicin lingual. El crecimientosomtico (y el de los maxilares) es ms tardo, por lo tanto hay una etapa de la vida en q el continente es menor que el contenido (la lengua sigue la curva de crecimiento neural). Hay una polmica en que se cuestiona si en esa etapa es interposicin lingual o es un desfase entre el crecimiento de los huesos maxilares y el crecimiento de la lengua? No hay estudios que lo hayan probado pero esta la interrogante.Ac ponemos un ejemplo de la calota craneana, cuando cesa este periodo bastante activo de crecimiento sutural queda este remanente de porcentaje, (aunque est actuando al mismo tiempo el crecimiento periostal endostal cuando est el crecimiento sutural) este crecimiento periostal endostal que es en base a depsito y reabsorcin. Podemos ver ac los huesos de la calota con zonas de depsito, alguna inflexin o alguna sutura en que se invierte el crecimiento, y tb inserciones musculares que a veces provocan inversiones de crec. Pero no podemos separar el crecimiento periostal endostal del sutural. Solo puedo decir que el crecimiento sutural es muy activo los primeros aos de vida.Pregunta de alumno: en relacin a la mandbula, termina de crecer a los 16-17, entonces el apiamiento que afecta a los 8 aos, puede resolverse a medida que va creciendo, ya que los dientes no crecen pero si la mandbula? Dra. dice que es una polmica, no hay nada probado, si puede decir que cuando no hay contactos perfectos en sector anterior, si se va a producir apiamiento. Ahora, en relacin a si se resuelve el apiamiento, depende de cada caso, si hay desarmonas por diente grande, jams te va a dar el espacio, o cuando hay habito disfuncional tambin afecta. Lo que si podemos decir es que si podemos predecir cualitativamente cmo se comporta, pero cuantitativamente el crecimiento de la mandbula es difcil de predecir. Muchas veces uno hace exodoncias, y de repente llega a los 6 meses y tiene un tamao increble de mandbula, entonces uno se pregunta en q momento hice estas exodoncias? Por eso hay que planificar y hacer un estudio perfecto antes de exodoncias, evaluar biotipo facial, biotipo periodontal, etc.

Entonces luego de la calota, pasemos a la base del crneo, como son hueso tb hay crecimiento p-e. Adems hay sincondrosis, por lo quetambin hay crecimiento cartilaginoso, a cargo de la sincondrosis esfeno occipital (la ltima en osificar), interesfenoidal (osifica inmediatamente despus del nacimiento), esfenoetmoidal (osifica a los 6 o 7 aos) entonces estos vestigios de cartlago primario q son las sincondrosis, practicamente funcionan como dos epfisis que se encuentran (parte de huesos largos encargadas del crecimiento) por lo tanto crece en ambas direcciones, es as como veremos que hay un crecimiento hacia anterior y hacia posterior, y todo lo que est debajo y delante de esta base de crneo se ver influenciado por las sincondrosis. Por lo tanto tambin tenemos que saber cmo se comporta el paciente en la base del crneo. Por ejemplo, puedo tener un paciente con una mandbula de tamao adecuado, pero si tengo una base de crneo muy abierta, a lo mejor la mandbula se va a desplazar mucho ms atrs. Y a lo mejor si tengo una base de crneo cerrada, se va a ver como un paciente clase III. Entonces todo esto tambin se ve reflejado en la cara, porque si observamos ac las sincondrosis tienen relacin con la cavidad glenoidea, y la cavidad glenoidea con el cndilo y todo esto tiene relacin con la base craneal anterior, con el complejo naso maxilar, y lo que sucede con el complejo naso maxilar, si ste desciende o asciende, va a tener una respuesta a nivel de la mandbula. Todo est relacionado.Entonces este crecimiento cartilaginoso de la base del crneo promueve principalmente el crecimiento anteroposterior o sagital o longitudinal de la base del crneo.

Ac podemos ver el sector que ocupa esta sincondrosis esfeno-occipital, ac vemos la zona de osificacin cartilaginosa del occipital Que tipo de osificacin tiene el occipital? Su porcin escamosa le da una osificacin directa, pero la porcin en la base del crneo tiene una osificacin cartilaginosa. Entonces ac podemos ver tambin qu est sucediendo en este complejo naso maxilar, por lo tanto, si hay cambios en la direccin de este, tambin va a haber cambios en la condicin mandibular. Y el crecimiento sutural lgicamente que este hueso esfenoides, esta parte del etmoides en esta base del crneo estn siendo unidas por suturas, y este crecimiento sutural va a estar encargado de tanto el crecimiento anteroposterior como transversal de la base del crneo. Y el crecimiento p-e ya sabemos que genera la remodelacin de hueso, es decir, el tamao y el ajuste del hueso.Entonces tenemos una base de crneo que es una verdadera plantilla entre la calota y el viscerocraneo. Entonces la base del crneo que da hacia la calota se va a comportar como lo hace la calota, y la que da hacia el viscerocraneo, como lo hace el viscerocraneo.Ahora, en cuanto a crecimiento, ya hemos diferenciado los tipos de osificacin, los tipos de crecimiento postnatal, el tipo de crecimiento que se da en la base del crneo, y en la calota craneana. Ahora vamos a estudiar los tipos de crecimiento que se dan en la maxila.Podemos estudiar a la maxila como un hueso aislado y tambin como un hueso que forma parte de un complejo, porque est en ntima relacin como el complejo naso maxilar. Si nosotros tomamos el complejo naso maxilar, lgicamente vamos a tener crecimiento p-e, crecimiento sutural y tambin crecimiento cartilaginoso.Pero si tomamos a la maxila como hueso aislado, no hay crecimiento cartilaginoso, pero si es importante remarcar que la bveda palatina tiene forma de V, y ac el principio de la V va a ser fundamental. Principio que se caracterizaba porque en la superficie abierta hay depsito y en la contraria reabsorcin, y esto remodelaba, aumentaba, ajustaba y relocalizaba el hueso. Y para que ocurra este proceso debemos tener una musculatura en armona, es decir si existe una lengua baja nos falta parte de la matriz funcional, y en la teora de Petrovic, la lengua cumple un rol fundamental en el desarrollo transversal de la maxila, a Petrovic no se le escapa ni una clula de su teora, incluso Petrovic involucra el frenillo labial, que si Uds. mandan a cortar este frenillo antes de que se produzca el crecimiento sagital de la maxila, van a inhibir el crecimiento de la maxila. Si el paciente tiene algn trauma y el cartlago del tabique se ve lesionado (a pesar de que no est comprobado), tambin habra disminucin en el crecimiento del tercio medio de la maxila, no puede estar comprobado porque ningnexperimento puede tener las mismas condiciones de irrigacin sangunea ni de inervacin, pero si uno ve un paciente que ha tenido un trauma y han provocado un problema en el maxilar o en el tabique, hay deficiencia del tercio medio. Por lo tanto cuando hay nios con algn sndrome que no involucra un riesgo de vida y a veces faltan los huesos propios de la nariz, en general las intervenciones, se postergan hasta que termina el periodo de crecimiento activo de los maxilares que est relacionado con la curva de crecimiento somtico general. Es decir postergamos esto para no inhibir el potencial de crecimiento, tambin por eso muchas veces se postergan las recesiones de frenillo.Por lo tanto en esta teora, la lengua tiene un papel importantsimo en el crecimiento de la bveda palatina.Tenemos el rol del cartlago que desplaza el complejo naso maxilar hacia abajo y adelante, pero a la vez si yo quisiera decir que este crecimiento del cartlago del tabique desplaza hacia abajo y adelante esta maxila, tambin puedo incluir la sutura, que provoca un desplazamiento de tipo primario por deposito seo a nivel de la suturas que unen la maxila a la base del crneo, por lo tanto tambin hay un crecimiento propio del hueso y se desplaza primariamente y tambin se desplaza secundariamente y tambin adems aumenta la masa de tejidos blandos que esta insertada.Est el complejo circumaxilar, importantsimo en el debate del uso de la mscara de traccin frontal. En la filosofa de Roth no se utiliza la mscara de traccin frontal porque est asociada a problemas articulares, pero si uno observa en la prctica clnica, qu pasa? Estas suturas se mantienen absolutamente lisas hasta los 8 aos y las mscaras de traccin frontal s resultan. Entonces, sobre el crecimiento sutural ya lo hemos hablado bastante, pero vamos a remarcar el crecimiento de la sutura palatina media crece 6-9 mm entre los 4 a 20 aos, pero cul es el problema para nuestra placa de expansin lenta? La imbricacin que ocurre en la denticin mixta de segunda fase y que no nos permitira abrir esta sutura palatina media.Y por supuesto el crecimiento p-e, recordemos estos campos, verdaderos mosaicos que existen a nivel de la maxila, zonas en su superficie externa claramente reabsortivas, pero observemos estos procesos alveolares y tambin recordemos lo que ocurre a nivel del borde posterior de la tuberosidad y de los procesos alveolares, crecimiento del proceso alveolar superior que es muy importante porque este crecimiento es fundamental en el crecimiento vertical de la mandbula.Miren, la estructura en forma de V de la bveda palatina, y en la parte abierta (bveda) deposito, y en el lado contrario que corresponde a la cavidad nasal hay reabsorcin, por lo tanto si este vecino empieza a ampliar su departamento, que le pasa al vecino que est en el segundo piso? Tambin se empieza a ampliar; por lo tanto, las disyunciones y las expansiones aumentan la permeabilidad de la va area.Debemos tener claro que factores epigeneticos como el crecimiento del cerebro, ojos, cavidad nasal, tb son factores que van a influenciar el crecimiento de la maxila.Y aqu podemos ver una figura grande como ocurre el depsito en la superficie abierta de la V y la reabsorcin en la cavidad nasal y empieza a ocurrir esta relocalizacin, es decir, hay un descenso de esta maxila, hay un crecimiento en altura y al mismo tiempo hay un aumento de tamao de la cavidad nasal. Y si esto esta normal, nosotros tambin debemos observar si estos procesos alveolares que tambin tienen forma de V, siguen un crecimiento normal y es ligeramente divergente hacia abajo y afuera, porque, qu ocurre cuando la lengua baja? Estamos quitando parte de la matriz funcional, segn Van Limborgh, estamos quitando parte de un factor epigenetico local, y estamos quitando tejidos blandos que mantienen unidades esquelticas, por lo tanto el paladar se torna ms profundo y los procesos alveolares cambian su direccin de crecimiento, tornndose procesos mucho ms verticales. Y cuando esta bveda palatina ya es muy alta en crecimiento, los procesos alveolares ni siquiera se tornan verticales, apenas logran ir hacia afuera y vestibularizar los molares y volcar sus cspides.El crecimiento de los procesos alveolares es mucho mayor que el crecimiento a nivel sutural y por lo tanto debemos nosotros preservar nuestros dientes temporales porque van a provocar un incremento vertical de la maxila.El crecimiento transversal de la maxila, dado fundamentalmente por la sutura palatina media pero tambin dado por procesos de reabsorcin y depsito a nivel de los procesos alveolares.Podemos ver la accin de una placa de expansin lenta en una denticin mixta de primera fase, pero si tenemos una denticin permanente y necesitamos abrir rpidamente debemos recurrir a una disyuncin rpida o una disyuncin quirrgica.Y ac es donde debemos tener mucho cuidado, fjense que estas disyunciones estn creando contactos francamente inestables, entonces si yo solo hago disyuncin como mejoro la inclinacin v/p de los molares? No lo voy a mejorar con aparatos removibles, porque tiene fuerzas incontroladas y puedo impactar los dientes contra las corticales y no los voy a poder mover.El crecimiento sagital dado por aposicin en la pared posterior de la tuberosidad, por lo que la maxila se desplaza hacia adelante, y crecimiento a nivel de los huesos palatinos.En cuanto a la mandbula, recordar que el crecimiento transversal ser fundamentalmente hasta el octavo mes de vida por la sincondrosis (remanente de cartlago primario) y luego est dado por el crecimiento p-e, que es escaso. La mandbula no se puede expandir, s provoca un cambio en procesos alveolares o posicin del diente.Recordar en los mecanismos de crecimiento mandibular, hay un crecimiento de tipo cartilaginoso que se mantiene activo hasta la segunda dcada de vida por el cartlago del cndilo y un crecimiento cartilaginosos hasta el octavo mes que da crecimiento en sentido transversal.Podemos ver este mosaico de crecimiento en que hay que recordar la zona reabsortiva en la cara vestibular externa del grupo incisivo y tambin el crecimiento fundamental que se da para ganar cuerpo en base a reabsorcin de la rama y permitir espacio para erupcin de molares permanentes (campo molar), pero manteniendo el ancho de la rama por el proceso de depsito de su borde posterior, por lo tanto hay crecimiento hacia adelante, que es de tipo primario (porque se da por el crecimiento del propio hueso)Recordemos que a nivel de la cavidad glenoidea tenemos procesos periostales-endostales, de tal manera que esta cavidad que tena una superficie plana, a travs de procesos de reabsorcin se va a formar la fosa articular y a travs de procesos de depsito vamos a ir obteniendo este cndilo del temporal.Finalmente recordemos que todo lo que ocurre en lo profundo de la base craneal va a repercutir en lo que est debajo y delante de ella; hay un crecimiento a nivel de la fosa craneal media y del lbulo del temporal; por lo tanto todo lo que est adelante (la base craneal anterior, la frente y el complejo naso maxilar) se van a adelantar y por lo tanto vamos a tener un desfase sagital entre la maxila y la mandbula, pero debemos recordar que al mismo tiempo hay una reabsorcin en el borde anterior de la rama, depsito en su borde posterior y crecimiento a nivel del cndilo que desplaza hacia abajo y adelante; por lo tanto sagitalmente empieza a verse esta situacin compensada, pero se empieza a ver desfasada en sentido vertical, porque el cndilo desplaz la mandbula hacia abajo y adelante y esta maxila fue desplazada hacia adelante tanto por su crecimiento en el borde posterior como en la fosa craneal media, pero an nos falta que descienda, entonces el proceso contina, sigue creciendo esta fosa, nos seguimos desfasando, pero debemos recordar que con la erupcin dentaria se promueve el proceso alveolar y tambin hay un crecimiento sutural que promueve el crecimiento de la maxila hacia abajo y adelante y por tanto se empieza a acercar a los dientes inferiores y se empieza a compensar de manera sagital y vertical esta situacin. De tal manera que estos procesos que desplazan secundariamente el complejo naso maxilar hacia abajo y adelante y lo mismo en la mandbula, generan un espacio tanto sagital como vertical, pero si estamos viendo en la narina que existe un equilibrio de los tejidos blandos, existen los procesos de crecimiento sutural, p-e y cartilaginoso, para finalmente tener una compensacin vertical dada por el crecimiento de los procesos alveolares y por el crecimiento sutural a nivel de la mandbula, por lo tanto debemos tener en equilibrio los tejidos blandos para tener en equilibrio los procesos de crecimiento postnatal y tener un mejor control de la osteogenesis.

Diplomado de Ortodoncia Preventiva e Interceptiva UMayor 20151