CristalinoAnatoma y fisiologa El cristalino es un lente
transparente, incoloro, flexible biconvexo de forma elptica,
avascular situado en el segmento anteriorinmediatamente por detrs
del iris en el plano pupilar y delante del humor vtreo, se
caracteriza por su alta concentracin en protenas, que le confieren
un ndice de refraccin ms elevado. Este hecho es el que le otorga su
capacidad para refractar la luz, ayudando a la crnea a formarlas
imgenes sobre la retina. La superficie anterior del cristalino, ms
cerca de lacrnea, est revestida por una capa de clulas cuboideas,
el epitelio del cristalino. La porcin central est compuesta por
capas de clulas alargadas (fibras).Dimetros del cristalino Dimetro
frontal: 9-10 mm Dimetro ant-post: 4mm Radio de curvatura anterior:
10mm Radio de curvatura posterior: 6mmAnatoma microscpica La cpsula
es una membrana anhista, compuesta de colgeno, en la cual se pueden
distinguir tres elementos: Laminilla zonular, slo existe a nivel
ecuatorial y es la parte ms superficial. Est atravesada por las
fibras zonulares - Membrana pericapsular. Capa situada bajo la
anterior, de 1-2 m de espesor. Cristaloides propiamente dicha. Se
sita por dentro de la membrana pericapsular. Su grosor es de 20
m.El epitelio del cristalino es una capa de clulas aplanadas
situada en la cara anterior del mismo. Son ms altas cuanto ms cerca
del ecuador se sitan (13-22 x 2-5 m en el polo anterior y 8-12 x
9-15 m en el ecuador). Se denomina zona germinativa al grupo
celular situado en la zona ms ecuatorial. En esta zona las mitosis
son mucho ms frecuentes. Las clulas que se van creando se van
alejando de la cpsula.Las fibras cristalinianas se originan a
partir de la zona germinativa. Con el tiempo van alargndose, con
una direccin anteroposterior. Su seccin transversal es hexagonal.
Se ha descrito una matriz extracelular o cemento entre las
cristaloides y las clulas cristalinianas, as como entre las fibras.
El cemento interfibrilar constituye las suturas del cristalino, que
son las zonas en las que se insertan las fibras.Mediante
biomicroscopia se distinguen las siguientes regiones concntricas,
de dentro afuera, en el cristalino adulto: Ncleo embrionario
interno: formado hasta el quinto mes del desarrollo embrionario.
Ncleo embrionario externo o fetal: formado antes del nacimiento.
Ncleo adulto: formado antes de la pubertad. Corteza: formado a
partir de la pubertad.Mecanismos y modificaciones del ojo durante
la acomodacin1. Las pupilas se contraen: las pupilas actan como
diafragmas, reduciendo el dimetro de los crculos de difusin. Tambin
las aberraciones disminuyen al obturar las porciones externas del
cristalino.2. La profundidad de la cmara anterior disminuye por el
centro y aumenta en la periferia.3. El cristalino sufre varias
modificaciones: Variaciones en sus superficies refractivas. Se
produce un aumento de la curvatura del cristalino que afecta
principalmente a la cara anterior. El radio de curvatura de la cara
anterior (r1) disminuye desde 11 mm. aprox. hasta entre 5 y 6 mm.
Variaciones en su ndice de refraccin. Aumenta el ndice total por el
desplazamiento de las fibras cristalinianas, lo que recibe el
nombre de mecanismo intracapsular de la acomodacin. Variaciones en
el dimetro. El dimetro frontal del cristalino disminuye entre 0'4 y
0'5 mm Modificaciones en el dentado del ecuador. Las ondulaciones
del borde del cristalino se pierden durante la visin prxima y
reaparecen en visin lejana. Tremulacin del cristalino. Se atribuye
a la relajacin zonular y al ligero desplazamiento del cristalino
por accin de la gravedad, as como a la pequea rotacin alrededor de
un eje vertical.
4. El msculo ciliar, la znula y los procesos ciliares tambin
sufren modificaciones:En el enfoque para visin cercana o prxima: el
msculo ciliar se contrae. las fibras de la znula se relajan. la
cpsula del cristalino se distiende adoptando el cristalino una
forma esferoidal. aumenta el poder refractor.En el enfoque para
visin lejana: el msculo ciliar se relaja. las fibras de la znula se
tensan. la cpsula del cristalino se tensa, y el cristalino se
aplana y adopta una forma elptica.
Componentes funcionales de la acomodacin. La sincinesia de la
acomodacin es la concordancia de varios fenmenos para que la visin
prxima sea ntida.
Estos fenmenos son:1. La acomodacin, que permite enfocar la
imagen sobre la retina gracias a la contraccin del msculo
ciliar.
2. La convergencia, que permite girar los ojos hacia adentro
mediante los msculos rectos internos, para que sus ejes visuales se
dirijan hacia el objeto prximo. Cuanto ms cerca est el objeto,
mayor ser la convergencia y, al mismo tiempo, mayor ser la
acomodacin.
3. La miosis, que se produce por la contraccin del esfnter
pupilar, reduce las aberraciones pticas, suprime el aumento
relativo de luz que entra en el ojo desde los objetos prximos y
aumenta la profundidad de foco reduciendo el tamao de los crculos
de difusin.
Estos 3 fenmenos, aunque son independientes, estn ligados
fisiolgicamente entre s, ya que dependen de la misma inervacin
parasimptica (tercer par craneal). Cuando se enfoca un objeto
prximo, se producen simultneamente por un mismo impulso central. La
distancia mnima a que puede observarse un objeto sin la acomodacin
del cristalino se llama punto remoto; ms all del cual los rayos
luminosos son prcticamente paralelos. Es de unos 6 metros. Vale
decir entonces, que el poder de acomodacin del cristalino se ejerce
cuando se miran objetos comprendidos entre distancias de 10 cm y 6
metros. Cuando el cristalino es incapaz de acomodar el ojo a la
distancia, se corrige el defecto utilizando lentes de tipo adecuado
al defecto. Esto sucede en la presbicia; en la miopa el punto
prximo est muy cercano y el sujeto ve bien de cerca y mal de lejos
por formarse la imagen delante de la retina; en la hipermetropa, el
punto prximo se halla alejado y el sujeto necesita acomodar el ojo
para ver a lo lejos, puesto que la imagen se forma detrs de la
retina.
CatarataLa catarata corresponde a una opacificacin del
cristalino, que interfiere en forma progresiva con la agudeza
visual. Es la principal causa de ceguera en el mundo. Se llama
catarata a cualquier opacidad del cristalino, focal, difusa, pequea
o grande. El factor etiolgico ms comn es la edad, explicado por el
aumento progresivo de la densidad del ncleo cristaliniano por la
compactacin de las fibras epiteliales. Sin embargo, existen
cataratas secundarias a diversas etiologas, que incluyen: noxas
fsicas (radiacin, trauma), infecciosas (TORCH), metablicas
(diabetes, galactosemias), inflamatorias (uveitis, glaucoma agudo),
y iatrognicas (corticoides), en las cuales el factor fisiopatolgico
comn es una alteracin del metabolismo celular intracristaliniano,
que origina cambios en la composicin inica, proteica e
hidratacin.Ciertos cambios bioqumicos estn presentes en la mayora
de las cataratas inducidas experimentalmente. Entre los ms
importantes estn: un aumento inicial en el contenido de agua,
seguido de una disminucin en la medida en que la catarata madura.El
contenido de potasio disminuye progresivamente, probablemente por
un dao de la bomba que mantiene su gradiente, alcanzando un estado
de equilibrio con el humor acuoso, mientras que con el sodio y el
cloro ocurre lo contrario (entran al cristalino para igualar sus
concentraciones). El consumo de oxgeno disminuye y la concentracin
de glutatin y cido ascrbico se reducen hasta casi desaparecer. Por
ltimo, la cantidad de protenas disminuye, particularmente la
proporcin de la fraccin de protenas solubles.En relacin a las
cataratas inducidas por diabetes, el mecanismo parece ser la
metabolizacin del exceso de glucosa mediante la va del sorbitol,
con la consiguiente acumulacin de este alcohol. Debido a la
insolubilidad de esta ltima molcula, se produce una gradiente
osmtica que produce hidratacin y tumefaccin de las clulas del
cristalino, lo cual probablemente lleva a un dao de las membranas
celulares alterando la homeostasis del potasio, glutatin,
aminocidos, etc.
Clasificacin de las Cataratas.Segn la etiologa y el manejo
clnico de esta enfermedad, clasificamos a las cataratas en: senil,
congnita, traumtica y secundaria.
1. Catarata senil.Constituye la causa ms frecuente de catarata.
El aspecto morfolgico ms caracterstico es de una catarata de
predominio nuclear. Se manifiesta tpicamente por una prdida lenta y
progresiva de la agudeza visual bilateral (aunque puede ser
asimtrica) despus de los 60 aos. Se estima como factores de riesgo
para el desarrollo de una catarata senil precoz los antecedentes
hereditarios, la exposicin a radiacin ultravioleta, el tabaquismo y
carencias nutricionales.
2. Catarata congnita.Constituye el 30% de las causas de ceguera
infantil. Puede ser uni o bilateral, siendo ms ambliopizantes las
unilaterales. Su morfologa es muy variable. Un 40% de las cataratas
congnitas son idiopticas, y el resto pueden ser hereditarias
(generalmente de herencia autosmica dominante), asociadas a
infecciones intrauterinas como la rubola o trastornos metablicos
(galactosemias, hipocalcemias). El diagnstico se realiza por la
presencia de leucocoria o disminucin del rojo pupilar en el recin
nacido.Una catarata infantil puede detectarse en el estudio de un
estrabismo, nistagmus o baja de agudeza visual. Dado el riesgo de
ambliopa, la catarata congnita visualmente significativa debe
resolverse con prontitud antes de los 3 meses de vida.
3. Catarata traumtica.El trauma ocular constituye la primera
causa de catarata en la poblacin menor de 60 aos. Muchas veces el
trauma se asocia a otras alteraciones intraoculares, lo que en
smbrese el pronstico visual. La o pacificacin del cristalino puede
ser inmediata, especialmente cuando existe un trauma ocular
penetrante con ruptura de la cpsula del cristalino, o bien tarda,
con disminucin de la agudeza visual dcadas despus del
traumatismo.
4. Catarata secundaria a enfermedad ocular.Una catarata
secundaria se desarrolla como consecuencia o en asociacin a otra
patologa ocular, como por ejemplo una uvetis, un glaucoma agudo o
una alta miopa.Muchas veces el tratamiento de la enfermedad es el
que iatrognicamente desencadena la catarata, como el uso crnico de
esteroides en el tratamiento de una uvetis o la vitrectoma en una
retinopata diabtica. El pronstico visual y la aparicin de
complicaciones intra y postoperatorias estarn influidos por la
enfermedad de base.
5. Catarata secundaria a enfermedad sistmica.Incluye un amplio
grupo de enfermedades genticas y metablicas. Es importante recordar
el efecto cataratognico inducido por los corticoides, as como la
catarata diabtica cuyo mecanismo fisiopatolgico ya analizamos
previamente. Otras enfermedades asociadas a cataratas son:
Dermatitis atpica, Sndrome de Down,Distrofia miotnica, Sndrome de
Werner, Sndrome de Rothmund.
Manifestaciones clnicas.La catarata produce una disminucin
progresiva de la agudeza visual uni o bilateral en un tiempo
variable de aos. Existen sntomas que acompaan o anteceden a la
disminucin de visin que es necesario conocer: producto de la
difraccin producida por un cristalino de densidad heterognea los
pacientes sufren de encandilamiento, cuando salen a lugares
iluminados o cuando conducen de noche. Otro fenmeno interesante es
la miopizacin del ojo, producto del incremento de convergencia de
un cristalino ms denso y de mayor tamao. De este modo, los
pacientes inicialmente notan un mejoramiento de la agudeza visual
de cerca, y muchos dejan de usar los lentes de lectura que les ha
acompaado durante aos. Esto se conoce como la segunda visin.
En casos de cataratas avanzadas, el aumento de tamao del
cristalino puede obstruir el flujo del humor acuoso, generando un
glaucoma facomrfico. Del mismo modo, cataratas reducas con
trastornos de la impermeabilidad de la cpsula del cristalino pueden
inducir uvetis facoanafilcticas, producto de la inflamacin
granulomatosa que provocan protenas solubles del cristalino
liberadas al humor acuoso.
Tratamiento:En las cataratas incipientes se pueden tomar medidas
paliativas como el uso de gafas de sol para evitar el
deslumbramiento o graduadas si se ha producido un cambio en la
refraccin. Pero el tratamiento definitivo de las cataratas sigue
siendo el quirrgico. La intervencin de las cataratas es en la
actualidad un proceso rpido e indoloro, altamente efectivo y con
escasos riesgos. La operacin consiste en extraer el contenido del
cristalino opacificado y reemplazarlo por una lente intraocular. La
ciruga de catarata actual permite recuperar una visin normal e
incluso mejor que la que se haba tenido en mucho tiempo.
Lentes Intraoculares para Cataratas Ciruga de la catarata con
Lser
Glaucoma El glaucoma es la lesin de las fibras ganglionares a
nivel de la cabeza del nervio ptico o papila por un proceso
isqumico causado por una alteracin de la presin intraocular. El
glaucoma afecta hasta el 2% de las personas mayores de 40 aos, y
hasta el 10% de las personas de 80 aos; un 50% puede estar no
diagnosticado.
Tipos de glaucomaHay dos formas principales de glaucoma: de
ngulo abierto (la forma ms comn que afecta a aproximadamente el 95%
de los individuos) y de ngulo cerrado. Tambin hay otras formas de
glaucoma, incluyendo la de tensin normal, congnita y
secundaria.Glaucoma de ngulo abierto, la forma ms comn de la
enfermedad, es progresiva y se caracteriza por dao al nervio ptico.
El factor de riesgo ms importante para el desarrollo y avance de
esta forma es la alta presin del ojo. Inicialmente, y por lo
general no hay sntomas, pero la presin del ojo gradualmente crece,
y en algn momento, el nervio ptico se deteriora, y se pierde la
visin perifrica. Sin tratamiento, una persona puede quedar
totalmente ciega.Glaucoma de ngulo cerrado puede ser aguda o
crnica. Con glaucoma agudo de ngulo cerrado el flujo normal del
lquido del ojo (humor acuoso) entre el iris y el cristalino es de
repente bloqueado. Los sntomas pueden incluir dolor severo, nuseas,
vmitos, visin borrosa y hasta ver un halo del arco iris alrededor
de las luces. El glaucoma agudo de ngulo cerrado es una emergencia
mdica y debe ser tratado de inmediato o la ceguera podra resultar
en uno o dos das. El glaucoma crnico de ngulo cerrado progresa ms
lentamente y pueden daar el ojo sin sntomas, similares al glaucoma
de ngulo abierto.Glaucoma de tensin normal o de baja tensin se
produce cuando la presin del ojo es normal, sin embargo, el nervio
ptico se daa y se pierde la visin perifrica. Reduciendo la presin
del ojo por lo menos el 30 por ciento a travs de la medicacin a
veces frena el progreso de la enfermedad, pero este tipo de
glaucoma puede empeorar a pesar de la presin baja. Un historial
mdico detallado puede ayudar a identificar otros posibles factores
de riesgo, como la presin arterial baja, que contribuyen al
glaucoma de baja tensin. Si no existen otros factores de riesgo, el
tratamiento es el mismo que se usa para el glaucoma de ngulo
abierto.Glaucoma Congnito este glaucoma aparece en el nio recin
nacido y hasta los 3 aos de edad. La prevalencia de este glaucoma
es 0.05% de la poblacin. La elevacin de la presin se produce por
una falla en el desarrollo del trabculo. El 30% est presente al
nacer, alrededor del 70% se manifiesta antes del ao de edad el 100%
se ha manifestado a los 3 aos de edad. Aproximadamente dos tercios
de los casos son bilaterales.Su incidencia es de uno por cada
10.000 a 15.000 recin nacidos. Este Glaucoma es sintomtico. Los
nios presentan epfora y fotofobia producto de la distensin de las
terminaciones nerviosas de la crnea por efecto de la presin ocular
elevada.
Dentro de los glaucomas secundarios se incluyen:
Glaucoma Neovascular: ocurre como complicacin de la retinopata
diabtica o de la trombosis de la vena central de la retina.En ambos
casos factores neovasculognicos a nivel de la retina isqumica
determinan la proliferacin anormal de vasos en el iris lo que se
denomina rubeosis. La rubeosis invade el ngulo iridocorneal lo cual
obstruye la salida del humor acuoso directamente o bien,
produciendo goniosinequias entre el iris y la crnea cerrando al
ngulo y con ello la salida del humor acuoso. Estos glaucomas cursan
con inflamacin ocular y sintomatologa asociada a ella. El
tratamiento consiste en efectuar fotocoagulacin de la retina para
evitar que prosiga la rubeosis y una operacin de trabeculectoma o
mediante vlvulas filtrantes lo que permite normalizar la presin
ocular.
Glaucoma Uveitico: en este caso la presin ocular sube producto
del cambio de las caractersticas del humor acuoso que contiene
elementos anormales como protenas y clulas inflamatorias. Estos
elementos obstruyen los espacios trabeculares o crean
goniosinequias, adherencias del iris al trabculo, dificultando la
salida del humor acuoso y elevando la presin ocular. El tratamiento
de la enfermedad subyacente generalmente normaliza la presin
ocular.
Glaucoma Traumtico: ocurre en forma secundaria al trauma contuso
del globo ocular. El glaucoma se produce por alteracin traumtica
del aparato de drenaje del humor acuoso.
Otra causa de glaucoma secundario son las cataratas: algunas
veces, cuando la catarata es madura y empieza a inflamarse debido a
un aumento del contenido lquido, el cristalino puede oprimir el
iris y bloquear el fluido de humor acuoso por el ngulo de drenaje.
Cuando se bloquea el humor acuoso, aumenta la presin ocular y
aparece el glaucoma.Adems, la presin intraocular algunas veces
puede aumentar durante la ciruga de cataratas y causar un glaucoma
secundario. El glaucoma secundario es muy poco comn despus de una
ciruga de cataratas, pero suele ser temporal y fcil de tratar con
medicacin para el glaucoma.SntomasLos sntomas ms caractersticos de
un glaucoma son: Visin de moscas volantes o centelleantes Perdida
de visin lateral o perifrica Dolor en el ojo Cefalea Visin borrosa
Visin de halos tipo arco iris Nauseas y vmitos CegueraTratamiento
Comprende varios grupos de drogas: Frmacos Parasimpaticomimticos.
El colirio de Pilocarpina al 1, 2 4% se administra cada 4 a cada 12
horas. Facilita el drenaje del humor acuoso a traves del trabculo.
Sus efectos secundarios, miosis, espasmo del msculo ciliar y riesgo
de desarrollar catarata han postergado su uso frente a nuevas
drogas desarrolladas recientemente. Frmacos simpticomimticos. El
colirio de agonista alfa 2 brimonidina al 0.2% aplicados cada 8 a
cada 12 horas diminuyen la formacin del humor acuoso. Los colirios
de betabloqueadores betaxolol al 0.25 - 0.50%, levobunolol al
0.25-0.5% y timolol al 0.25-0.50% aplicados cada 12 a 24 horas
disminuyen la formacin de humor acuoso. Frmacos anlogos de
prostaglandinas. El colirio de latanoprost al 0.05%, de bimatoprost
al 0.03 %, de travosprost al 0.004% aplicados cada 24 horas
aumentan el drenaje del humor acuoso por la va uveoescleral.
Frmacos inhibidores de la anhidrasa carbnica. La acetazolamida por
va oral en su dosis mxima de 250mg c/6 horas inhibe la produccin de
humor acuoso, puede ser usada en dosis menores, lo que se determina
por prueba teraputica. Los colirios de dorzolamida y de
brinzolamida administrados cada 8 a 12 horas inhiben la anhidrasa
carbnica en forma tpica.
Uveitis y cataratas:
La formacin de catarata es una complicacin frecuente en las
uveitis, desarrolla en ms del 50% de los casos, como resultado de
la inflamacin crnica, el tratamiento recibido (uso prolongado de
corticoesteroides) o ambas causas tienden a ser cataratgenas. Con
la inflamacin disminuye la produccin de humor acuoso, las clulas
inflamatorias consumen parte de esos nutrientes y adems libera
citoquinas, enzimas y radicales libres que son txicos para el
epitelio. Por otro lado los corticoesteroides inhiben la bomba de
sodio-potasio ATP asa del epitelio y el cristalino se
hidrata.Existen ciertos factores que marcan la diferencia
teraputico-quirrgica de este tipo de catarata, en relacin a la que
se presenta en la poblacin senil. La catarata asociada con uveitis
se desarrolla principalmente a edad temprana, afectando a adultos
jvenes. La ciruga de catarata en pacientes afectados con uvetis es
ms complicada si se compara con pacientes sin inflamacin ocular. La
recuperacin visual es impredecible, ya que suele presentarse un
mayor grado de inflamacin ocular postoperatoria, edema macular y
opacificacin capsular como complicaciones frecuentes. Existe
consenso general en cuanto a la importancia del control de la
inflamacin ocular ocho semanas antes de la ciruga, constatndose una
mayor probabilidad de recuperacin visual.Actualmente se considera
que la facoemulsificacin es el procedimiento quirrgico de eleccin
para tratar estos casos debido, a que el tamao de la incisin es
pequeo, provoca mnimo trauma tisular, fundamentalmente, a nivel del
iris y adems minimiza la respuesta inflamatoria posquirrgica
Generalmente a pesar de las medidas teraputicas antiinflamatorias
pre y posquirrgicas, persiste un bajo grado de reaccin inflamatoria
luego de la ciruga, que puede alterar el pronstico visual
posquirrgico debido al edema macular cistoideo, formacin de
membrana epirretinales, dao glaucomatoso del nervio ptico y
opacificacin de cpsula posterior.
Las dos indicaciones principales para la ciruga de catarata en
pacientes con uveitis son: 1. La rehabilitacin visual y 2. La
extraccin de catarata cuando impide la visualizacin del segmento
posterior.
Indicacin de cundo operar:Ausencia de inflamacin ocular durante
un perodo mnimo de 3 meses, excepto en los casos de uvetis
facognica que supone una urgencia quirrgica.Ausencia de inflamacin
ocular durante un perodo de 6 meses, en patologas graves como
artritis idioptica juvenil (AIJ), enfermedad de Behet (en esta
patologa el pronstico visual depende del estado preoperatorio del
polo posterior)
Tratamiento preoperatorio:Tratamiento tpicoTratamiento
esteroideo: prednisolona 1% cada 6 horas/da, 3 das antes de la
ciruga.Tratamiento no esteroideo: 4 veces al da, 2 das antes de la
ciruga. Por su influencia en el edema macular pseudofquico
(EMQP).Midriticos: protocolo dilatacin da de ciruga. Tratamiento
periocularTriamcinolona: 1 inyeccin preoperatoria, si el paciente
no presenta glaucoma y no es crtico-sensible.
Tratamiento sistmicoTratamiento esteroideo: prednisona 1
mg/kg/da, 3 das antes de la ciruga. Para controlar la inflamacin
perioperatoria, en aquellas patologas muy graves (Enf. De Behcet)
factor fundamental para el pronstico visual.Metotrexato: 15
mg/m2/semana al menos 1 mes previo a la ciruga en uvetis infantil
(8) (70% AIJ). Control de la inflamacin ocular en AIJ,
especialmente indicado en presencia de sinequias
posteriores.Profilaxis antivrica: valaciclovir 500 mg/12 horas o
aciclovir 200 mg/12 empezando 1 semana antes de la
ciruga.Profilaxis antiparasitaria para evitar recidivas:
toxoplasmosis empezando 1 semana antes de la ciruga.Es de vital
importancia, en aquellos casos graves en los que ha costado obtener
una inmunosupresin idnea, consultar siempre a los mdicos
responsables del tratamiento sistmico (inmunosupresores, frmacos
biolgicos) por si hubiese que aumentar dosis o dar tratamiento de
refuerzo antes o despus de la ciruga.Consideraciones
quirrgicas:AnestesiaGeneral: en nios.Retrobulbar: recomendable, por
la posible manipulacin del iris y las posibles complicaciones de la
ciruga.Tpica: queda a criterio del oftalmlogo y dependiendo del
caso.TcnicaFacoemulsificacin: tcnica estndar.Vitrectoma: ciruga
combinada si hay vitritis, edema macular, traccin
vtreo-retiniana.
Cataratas congnitasUnacataratacongnita es la opacidad del
cristalino del ojo que est presente al nacer. El cristalino del ojo
es normalmente transparente. ste enfoca la luz recibida por el ojo
sobre laretina.Se presentan en el nio y son consecuencia de
procesos que tienen lugar durante el desarrollo fetal o estn en
relacin con enfermedades contradas por la madre durante el embarazo
(p. ej. el sarampin). En muchas ocasiones, las cataratas congnitas
estn asociadas a numerosas enfermedades disgneticas como
lipodistrofa, neuropatas congnitas, distrofia facial, etc. La
prevalencia de las cataratas congnitas es, aproximadamente, de 1
por cada 10.000 nacimientos. Un tercio de las cataratas peditricas
son espordicas y un 20-25% son de origen familiar. La mayor parte
de las veces son bilaterales.Estas cataratas pueden limitarse a una
opacidad en el centro del cristalino y no progresar (cataratas no
evolutivas) o pueden afectar a toda la lente, hacindola casi opaca
en el transcurso de los aos (cataratas evolutivas).
catarata cerlea. Catarata nuclear. Tratamiento:Contina siendo
dificultoso y en ocasiones no siempre satisfactorio. El nico
tratamiento posible es el quirrgico.La ciruga ocular en la edad
peditrica tiene unas consideraciones diferentes que en el adulto.
Primero, los nios tienen una larga expectativa de vida y, por otro
lado, hay una respuesta diferente a la agresin quirrgica, teniendo
una posibilidad de recuperacin mayor.Hay que tener en cuenta que
los nios representan una poblacin de mayor riesgo durante la
anestesia.En el caso de catarata congnita total, la ciruga debe
realizarse de una manera precoz; si la catarata es parcial y es
monocular hay que hacer un tratamiento previo refractario y
oclusivo y si la agudeza visual mejora esperar. En el caso de que
empeore hay que operar e instaurar tratamiento rehabilitador.En el
caso de bilaterales parciales el tratamiento es refractario,
oclusivo del ojo mejor y si mejora la agudeza visual realizar
controles peridicos y esperar; si no mejora, operar el ojo peor y
tratamiento rehabilitador de este ojo, con controles del ojo mejor.
Si la agudeza visual disminuye hay que realizar ciruga inmediata de
dicho ojo y tratamiento rehabilitador.Una vez decidida la
intervencin quirrgica, hay que realizarla cuanto antes, pues los
resultados obtenidos dependern directamente de la precocidad de la
ciruga.Las dos tcnicas ms empleadas son: Lensectoma(extraccin
completa del cristalino). Extraccin del cristalino e implante de
lente intraocular. Normalmente no se utiliza en menores de 1 ao a
no ser que exista muy poca colaboracin familiar en donde la
adaptacin de lente de contacto y el tratamiento de la ambliopa van
a ser imposibles. Los mejores candidatos para esta tcnica son las
formas bilaterales que presentan slo catarata y ojo bien formado.
Algunos estudios indican que el implante de una lente intraocular
del tamao adecuado al ojo del nio pequeo puede tener un efecto
beneficioso sobre el crecimiento del ojo, vindose un crecimiento
muy similar al del ojo normal.
Medidas preventivasEs fundamental un diagnstico
precoz.RehabilitacinLa rehabilitacin postoperatoria tiene tres
aspectos: Correccin de la ametropa residual. Siempre que sea
posible se realizar con lentes de contacto. Tratamiento de la
ambliopay conservacin de la agudeza visual. Correccin de las
anomalas asociadas: glaucoma, estrabismo, alteraciones corneales,
etc.
Tipos de ciruga de Catarata.
La operacin de la catarata consiste en la extraccin del
cristalino. El cristalino de un adulto habitualmente mide alrededor
de 9 mm de dimetro. Existen tres tcnicas de Ciruga:
Extraccin intracapsular:Esta tcnica es la ms antigua de todas,
Es un procedimiento que ya casi no se practica en la actualidad,
consiste en retirar todo el cristalino, incluida la cpsula anterior
y posterior, con la subsiguiente desventaja de la imposibilidad de
la colocacin de un lente intraocular por la falta del soporte de la
cpsula posterior. Estos pacientes afacos deben usar correcciones
hipermetrpicas altas permanentes para mejorar el enfoque de las
imgenes distantes y cercanas.
Ciruga extracapsular: Consiste en extraer la catarata dejando
parte de la cpsula que la envuelve, se utiliza una incisin limbal,
A travs de la cmara anterior se incide en la cpsula anterior del
cristalino, despus se extrae el ncleo y la corteza, dejando la
cpsula posterior en su lugar. Se realiza una incisin de 10 mm de
largo y se extrae la catarata, Como la herida es muy grande, debe
ser cerrada con puntos. Estos puntos tironean de la crnea,
deformndola y causando astigmatismo (el paciente ve con fantasmas,
o ve las imgenes estiradas). Como los puntos se pueden cortar recin
a la sexta semana, la recuperacin visual total del paciente es un
poco lenta.
Indicaciones:
Cristalino con subluxacin controlado. Sndrome pseudoexfoliativo
+ facodenesis. Catarata total brunescens o nigra. Catarata dura
(sin fulgor) + miosis + turbidez.
Complicaciones: Complicaciones operatorias: Rotura de la capsula
anterior del cristalino. Hemorragia supracoroidea expulsiva.
Complicaciones postoperatorias precoces. Elevacin de la presin
intraocular. Herida infiltrante o hernia del iris. Endoftalmitis
bacteriana aguda. Complicaciones postoperatorias tardas:
Opacificacin de la capsula posterior del cristalino. Descompensacin
endotelial corneal. Edema macular qustico. Desprendimiento de
retina.
Facoemulsificacin: Es la tcnica ms moderna, se realiza una
pequea incisin en el borde de la crnea, A travs de una herida de
tan solo 3 mm, se introduce una aguja que disuelve la catarata
mediante ultrasonido y se coloca un lente intraocular en la bolsa
capsular sin tener que agrandar la herida. Como la herida es muy
pequea, generalmente es autosellable y no es necesario colocar
puntos para cerrarla, por lo que la recuperacin visual es muy
rpida
La operacin es de corta duracin y genera pocas molestias, La
mayora de los pacientes pueden operarse con anestesia en gotas e
irse a su casa sin oclusin (es decir, sin parche en el ojo). De
esta forma, el retorno a las actividades habituales del paciente es
muy rpido. La otra gran ventaja de la facoemulsificacin es que, al
ser la incisin muy pequea, se reducen significativamente las
complicaciones de la ciruga de catarata. La facoemulsificacin rara
vez no puede realizarse en cataratas muy avanzadas porque se
vuelven muy duras, especialmente si el paciente es muy mayor y
tiene menos clulas endoteliales (una capa celular de la crnea que
la mantiene transparente), lo que hace que la crnea sea ms sensible
al ultrasonido. Es por ello que en la actualidad recomendamos no
esperar a que la catarata madure demasiado.
Por medio de ondas ultrasnicas se va fragmentando el ncleo del
cristalino, a medida que esto sucede se van aspirando los restos
del ncleo fragmentado, de esta manera se obtiene siempre un campo
visual adecuado para continuar con el procedimiento. Mientras esto
se realiza se va irrigando la cmara anterior para evitar su colapso
y sus graves complicaciones sobre la cpsula posterior o el
endotelio corneal.
La Facoemulsificacin es ms segura que la extraccin extracapsular
por: 1. Incisin ms pequea (3mm) 2. Posibilidad de utilizacin de
anestesia tpica 3. Recuperacin inmediata 4. Mantiene intactas las
estructuras del ojo o menos alteracin 5. No requiere la utilizacin
de suturas para cerrar la incisin.
Femtosegundo:Un femtosegundo es la unidad de tiempo que equivale
a la milbillonsima parte de un segundo, es decir: En un segundo hay
mil billones de femtosegundos. Se abrevia fs.1 fs = 1x10-15 sCmo
funciona?Es un lser ultrarrpido que permite realizar cada ciruga
con una precisin inigualable. Como trabaja a 60.000 ciclos por
segundo, permite mantener la velocidad del microquertomo
(instrumento hasta ahora utilizado en la ciruga de LASIK).El lser
de femtosegundo opera con pulsos programados de gran magnitud,
alternados con pulsos de menor energa para producir la separacin y
el corte controlado del tejido objetivo. A pesar de esta liberacin
de energa no se producen quemaduras en los tejidos vecinos.Una
computadora dirige el funcionamiento del lser para programar los
cortes que ste realiza. La combinacin electrnica y programada de
esos diferentes cortes permite realizar distintos tipos de ciruga,
con los pulsos de energa monitorizados del lser, sin ninguna
cuchilla mecnica de corte.Pues bien, esta condicin de alta precisin
permite realizar los procedimientos de ciruga refractiva en
particular y de la crnea en general con un nivel de seguridad
incomparable.
FrecuenciasLASIK con CuchillaLASIK con Lser
Crecimiento epitelial debajo del flap0.12%0.03%
Defectos Epiteliales0.45%0.016%
Ectasia corneal0.02%0.00%
Cortes incompletes0.19%0.05%
Cortes finos0.072%0.012%
Cortes libres0.01%0.00%
Cortes irregulares0.015%0.00%
Qu es lo que brinda el lser de femtosegundo que no se haya hecho
antes?Aplicar el lser de femtosegundo como instrumento programado
de corte permite: Superficie de corte homognea Bordes de corte
parejos Espesor y tamao del corte del flap adaptado al espesor de
la crnea de cada paciente y su curvatura Uniformidad del corte del
flap Preservacin del tejido subyacente y de la bioestructura de la
crnea Rpida cicatrizacin Rpida recuperacin visual: los ojos
tratados con lser de femtosegundo produciran mejor visin de
contraste, de acuerdo a las ltimas publicacionesIndicaciones:
Colocacin de anillos para queratocono Trasplante de crnea
bsicamente. Ciruga de cataratasEn las cirugas de trasplante de
crnea permite al cirujano la posibilidad de crear y predeterminar
la forma y el corte de la crnea receptora enferma y programa, a su
vez, el ensamble de la crnea nueva donante. De esta forma, se
realizan procedimientos ms controlados que los manuales y con menor
ndice de complicaciones.Bolsillos intraestromales
Implante Intracorneal KAMRA (AcuFocus)
Los implantes intraestromales son prometedores, ya que las
soluciones alternativas y reversibles para corregir pequeos errores
de refraccin y, paricularmente, como una nueva forma de
tratamientos de la presbicia (vista cansada).Con el lser
femtosegundoLDV,las incisiones intraestromales (ISP)pueden hacerse
con rapidez y colocar el implante intracorneal con un alto grado de
precisin, con lo que en gran medida se mejora la previsibilidad, la
eficacia y la estabilidad.
Lentes intraoculares:Un lente intraocular (LIO) es un lente
artificial transparente desiliconao materialacrlico, la mayor parte
de tipo convergente, que se implanta quirrgicamente dentro delojo
durante una ciruga de cataratas, para reemplazar un lente natural
nublado. Igual que el lente natural del ojo, un LIO enfoca la luz
que entra en su ojo a travs de la crnea y la pupila hacia la
retina. La mayora de los LIO estn hechos de un material flexible y
plegable, y en tamao son ms un menos tercio de una moneda de diez
centavos.
Cmo pueden ser las lentes intraoculares?Las lentes intraoculares
se pueden clasificar segn el tipo de material, en rgidos o
flexibles.Los lentes intraoculares rgidos estn hechos en
polimetilmetacrilato. En raras ocasiones son utilizados en la
actualidad, ya que, como estos lentes miden entre 5 y 7 milmetros
de dimetro, cuando se utilizan en la facoemulsificacin, es
necesario colocar puntos para cerrar el ojo.
Tipos segn sus caractersticasY por la forma de afectar el
enfoque son: Lentesmonofocales: Las lentes intraoculares
monofocales pueden utilizarse para otorgar un punto de enfoque
claro a distancia o de cerca, pero puede elegirse slo un punto de
enfoque y requieren complementarse con lentes externos o gafas. Una
lente monofocal asociada al astigmatismo, para corregir tanto los
defectos de lejos como el astigmatismo asociado. Esta lente es
conocida comunmente como lente Monofocal Trica. Lentesmultifocales:
Las lentes intraoculares multifocales evitan la necesidad de gafas
ya que brindan dos o ms puntos de enfoque, pero a expensas de
claridad.Le brindan al paciente la posibilidad de tener una
excelente visin lejana, intermedia y cercana al mismo tiempo, y a
su vez pueden ser: Refractivas: con varias zonas pticas en la lente
intraocular.Difractivas apodizadas: con tramos difractivos
graduales sobre el implante de la lente intraocular que crean una
transicin suave entre los puntos focales.Acomodativas: con un punto
focal, pero funcionan como si fuera una LIO multifocal al estar
diseadas con una articulacin similar a la mecnica del cristalino y
mediante la accin de los msculos del ojo, el nico punto focal puede
variar para enfocar objetos a diversas distancias. Lentestricos:
para corregir el astigmatismo. Lentestelediptricoso LIOTD: o lentes
IOL-Vip (Intra Ocular Lens for Visually Impaired Person) parabaja
visino deficiencia visual severa.
Tipos de lentes intraoculares:1.- VisianICLSon lentes fquicos,
es decir, se implantan dentro del globo ocular conservando el
cristalino del ojo intacto.Su uso est indicado en pacientesmenores
de 45-50 aosque presentan unaMiopamayor a 8 dioptras o
Hipermetropas mayores a 6 dioptras con o
sinAstigmatismoasociado.Estos lentes son implantados en la cmara
posterior, detrs del iris y al frente del cristalino. Estn
compuestos de un material llamado colmero que permite una excelente
visin final. Posteriormente no son visibles a simple vista, su
extraccin es fcil y sus potenciales efectos adversos son pocos.El
modeloICL tricopermite adems corregir hasta cierto lmite la
presencia deastigmatismoasociado. 2.- Acrysof IQSon lentes
pseudofquicos, es decir, para su utilizacin se debe extraer el
cristalino, operacin conocida como ciruga de
catarataporfacoemulsificacin.Su uso est indicado en
pacientesmayores de 45-50 aosque presentenMiopa
oHipermetropasinAstigmatismoAlto,con o sin presencia deCataratas.
Es uno de los lentes intraoculares ms modernos y es monopieza,
compuesto de un material llamado acrlico, es asfrico, presenta
filtro UV y otro especial para el color azul (lo que protege a la
mcula de dao fototxico).
Procedimiento:Todo paciente debe estar bien dilatado previo a la
ciruga. El implante del lente se realiza en un quirfano bajo un
microscopio operatorio y en condiciones estriles. Usted estar
acostado en una camilla y el cirujano estar sentado frente a la
cabecera de la camilla. Para que no tenga dificultad para respirar,
se suministrar oxigeno constantemente. Un pequeo aparato sostendr
sus prpados para mantener su ojo abierto durante la ciruga. De esta
forma usted no debe preocuparse por parpadear. Durante el
procedimiento lo nico que ver ser la luz brillante del microscopio
justo frente a su ojo.Esta ciruga se realiza con anestesia tpica
(gotas) en sus ojos, por lo que no sentir molestia ni dolor. Se
realiza una pequea incisin en la crnea de 3mm, por donde se
introduce el lente ICL plegado a travs de un insertor especial. Una
vez dentro del ojo, el lente se desdobla tomando su posicin en la
cmara posterior, se debe posicionar correctamente delante del
cristalino y detrs del iris, para luego producir una miosis
(contraccin de la pupila) y dejar el lente finalmente bien
posicionado. La duracin aproximada es de 15 minutos por cada ojo, y
una vez terminada la intervencin usted podr ir a su casa sin
necesidad de hospitalizacin.
El resultado de la ciruga depende principalmente de la visin con
anteojos o lentes de contacto que se tenga antes de sta. Se espera
que logre una visin sin correccin similar o inclusive levemente
mejor que la visin previa con sus lentes. Esta se alcanza
generalmente 7 das despus de la intervencin.
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