Criterii de diagnostic în spondilartropatiile seronegative

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 200824

NOºIUNI INTRODUCTIVESpondilartropatiile sunt definite ca artropatii

inflamatorii caracterizate prin afectarea artricula-¡iilor sacroiliace ¿i asocierea cu alele HLA-B27.Ele se diferen¡iazå de poliartrita reumatoidå princaracteristici clinice distincte, asocierea cu HLA-B27 ¿i o intricare a simptomelor proprii afec¡i-unilor din acest grup.

Pentru acest grup de afec¡iuni au fost propusemai multe denumiri: spondilartrite seronegative,reumatisme cronice inflamatorii seronegative,artrite seronegative inflamatorii.

În 1974, Moll ¿i Wright au introdus no¡iuneade spondilartritå seronegativå, care se referå la oparte dintre reumatismele inflamatorii serone-gative.

Criteriile de admitere în grupul spondilar-tritelor seronegative, elaborate de Moll ¿i Wright¿i completate ulterior sunt urmåtoarele:

a) absen¡a factorilor reumatoizi;b) absen¡a nodulilor reumatoizi;c) prezen¡a artritelor periferice, cu unele par-

ticularitå¡i: oligoartrite asimetrice ale mem-brelor inferioare;

d) atingerea radiologicå posibilå a articula¡iilorsacroiliace;

e) atingerea radiologicå posibilå a coloaneivertebrale;

f) afectarea frecventå a tegumentelor ¿i mu-coaselor, intestinului ¿i ochiului;

g) frecven¡a mare a entezopatiilor;h) agregarea familialå;i) suprapunerea manifestårilor clinice ale di-

verselor entitå¡i ale grupului.Se observå în aceastå dezvoltare nosologicå

douå categorii de criterii, pe care se bazeazå indi-vidualizarea: cele negative, care marcheazå deo-sebirea fa¡å de poliartita reumatoidå (ex. sero-negativitatea, absen¡a nodulilor cutana¡i) ¿i celepozitive, noi ¿i comune grupårii (ex. sacroileita,manifestårile extraarticulare, HLA-B27).

Actual sunt incluse în cadrul spondilartritelorseronegative urmåtoarele entitå¡i:

– spondilita anchilozantå;– sindromul Reiter;– artritele reactive;– artrita ¿i spondilita psoriazicå;– artrita ¿i spondilita enteropaticå;– spondilartropatiile juvenile;– spondilartropatiile nediferen¡iate.Datoritå lipsei unor criterii de diagnostic adec-

vate, spondilartropatiile nediferen¡iate, incluzândoligoartritele seronegative, dactilita, poliartrita mem-brelor inferioare, durerea de ¿old datoratå entezitei¿i sacroileita la debut, fårå modificåri radiologice de-tectabile, au fost adesea trecute cu vederea.

3 PRACTICA MEDICALÅREFERATE GENERALE

Conf. Dr. Viorel-NicuPÂRVULESCU

Criterii de diagnostic înspondilartropatiileseronegativeDiagnosis criteria in seronegativespondylarthropathiesAsist. Univ. Dr. RAHELA MARCU, ªef Lucr. Dr. RODICA TRÅISTARU,Conf. Dr. VIOREL-NICU PÂRVULESCU, Prof. Dr. ROXANA POPESCUUMF, Craiova

PRACTICA MEDICALÅ – VOL. 3, NR. 1(9), AN 2008 25

CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE

Bolile încadrate în grupul mare al spondilartro-patiilor seronegative au o serie de caracteristicicomune în ceea ce prive¿te etiopatogenia, tabloulclinic, paraclinic ¿i tratamentul.

CARACTERE GENERALE ALESPONDILARTROPATIILORSERONEGATIVE

Diagnosticul de spondilartropatie se pune peun ansamblu de elemente clinice ¿i radiologicecare survin de regulå la subiec¡i cu agregare strânsåfamilialå ¿i teren HLA-B27.

Artritele periferice ale bolnavilor cu spon-dilartropatii seronegative au unele particularitå¡i:

– sunt afectate în general articula¡iile mari,predominant la nivelul membrelor infe-rioare, cu aspect asimetric;

– atunci când sunt afectate articula¡iile micisunt prinse mai multe articula¡ii ale ace-luia¿i deget (de la mâini ¿i de la picioare),realizând aspectul de degete „în cârnat“;

– lichidul sinovial prezintå caracterele unuilichid inflamator, fårå diferen¡e semnifi-cative fa¡å de cel din poliartrita reumatoidå.

Semnele clinice ¿i radiologice de afectare aarticula¡iilor sacroiliace constituie o altå tråsåturåcaracteristicå a spondilartritelor seronegative.

În spondilita anchilozantå, artrita sacroiliacåeste bilateralå ¿i prezentå la majoritatea bolna-vilor; în celelalte spondilartrite, artrita sacroiliacåpoate fi unilateralå sau poate chiar lipsi, fiindconstatatå la numai 20% dintre cazurile de reu-matism psoriazic ¿i la 30% dintre cazurile cu artritereactive, propor¡ia crescând paralel cu duratabolii; la pacien¡ii cu boalå Crohn sau colitå ul-ceroaså, propor¡ia este mai micå (15%).

Afectarea coloanei vertebrale exprimatåclinic ¿i radiologic, este frecventå în spondilartriteleseronegative.

La examenul radiologic al coloanei vertebralese constatå prezen¡a sindesmofitelor, care înprimele stadii pot fi observate numai la niveluljonc¡iunii dorsolombare. Aspectul lor este diferitîn func¡ie de boalå: în spondilita anchilozantåsunt fine ¿i simetrice, pe când în celelalte spon-dilartrite (de ex. în reumatismul psoriazic) ele potfi asimetrice ¿i grosolane.

În general, sindesmofitele sunt prezente labolnavii care au concomitent modificåri ale arti-cula¡iilor sacroiliace.

Unele modificåri radiologice ale coloanei ver-tebrale pot fi vizualizate precoce, înaintea apari¡ieisindesmofitelor. Astfel, examenul radiologic de profilal coloanei vertebrale poate eviden¡ia eroziuni peunghiul anterior al vertebrelor (semnul Romanus)sau aspectul rectiliniu al marginii anterioare a ver-tebrelor (aspectul de vertebrå ,,påtratå“).

Manifestårile extraarticulare – cutaneo-mucoase, oculare, intestinale sunt semnalatefrecvent în cazul bolnavilor cu spondilartrite sero-negative; mai rar sunt afectate aorta, valvelesigmoide aortice ¿i plåmânul.

Manifestårile extravertebrale ¿i extraarticularenu sunt specifice unei anumite boli, unele dintreele fiind comune mai multor spondilartropatii,existând deci unele suprapuneri. Astfel, leziunilecutanate din psoriazis sunt uneori greu de dife-ren¡iat de cele din artritele reactive. Irita este întâl-nitå în artritele reactive ¿i în spondilita anchilo-zantå. Afectarea valvularå aorticå poate så aparåîn spondilita anchilozantå, dar ¿i în alte artriteseronegative.

Frecven¡a mare a entezopatiilor constituie oaltå caracteristicå a acestui grup de afec¡iuni. Prinentezå se în¡elege, din punct de vedere anatomic,inser¡ia pe os a tendoanelor, ligamentelor ¿icapsulei articulare.

Cele mai frecvente entezopatii sunt: entezitacalcaneanå, entezita tuberozitå¡ii tibiale ante-rioare, entezopatia rotulianå, trohanterianå, ole-cranianå, scapulo-humeralå (umår ¿i spina omo-platului).

Subiectiv, entezopatia se manifestå prin durerela nivelul inser¡iilor tendinoase, spontanå, accen-tuatå de mi¿cåri. Uneori se poate constata o tu-mefac¡ie la nivelul inser¡iei ¿i o îngro¿are a ten-donului de vecinåtate.

Examenul radiologic eviden¡iazå atât imaginide periostitå erozivå, cât ¿i imagini de periostitåproliferativå, exostazantå.

Agregarea familialå remarcatå în spondi-lartropatii se datoreazå în special factorilor ere-ditari, fårå a putea fi excluså ac¡iunea factorilorde mediu.

Rolul predispozi¡iei genetice în apari¡ia spondi-lartropatiilor seronegative a fost fundamentat peobserva¡ia cå ace¿ti bolnavi apar¡in predominantanumitor grupe antigenice de histocompatibilitate.Astfel, 10-20% dintre indivizii HLA-B27 pozitividezvoltå spondilitå anchilozantå în prezen¡a unorfactori de mediu necunoscu¡i.

Studiile epidemiologice demonstreazå cå maimult de 95% dintre pacien¡ii cu spondilitå an-chilozantå sunt HLA-B27 pozitivi, aproximativ80% dintre pacien¡ii cu artrite reactive ¿i numai50% dintre purtåtorii de artropatie psoriazicå ¿ispondilitå enteropaticå apar¡in grupului dehistocompatibilitate HLA-B27.

Spondilartropatiile råspund unor criterii declasificare care includ date anamnestice, clinice ¿iparaclinice.

Au fost propuse douå sisteme de clasificarecu performan¡e sensibil comparabile (tabelele 1



¿i 2): cele 12 criterii clinico-radiologice ¿i tera-peutice ale lui B. Amor (1990), cât ¿i criteriile dediagnostic ale Grupului de Studiu European alSpondilartropatiilor (ESSG), propuse în 1991, careinclud ¿i spondilartropatiile nediferen¡iate.

pe când criteriile de clasificare trebuie så fie câtmai specifice.

Criteriile de clasificare ale spondilitei anchilo-zante iau în considerare faptul cå, în evolu¡iaartritei sacroiliace, din punct de vedere radiologic,se deosebesc cinci grade:

– gradul 0 – aspectul radiologic normal;– gradul I – modificare suspectå, dar fårå

anomalii specifice;– gradul II – sacroileitå minimå: contururile

osoase apar ¿terse, iar spa¡iul artricularpare lårgit (pseudolårgirea spa¡iului arti-cular); existå ¿i o discretå sclerozå;

– gradul III – sacroileitå moderatå: sclerozåperiartricularå (osteocondensare), cu dimi-nuarea interliniului articular;

– gradul IV – anchiloza articula¡iilor sacro-iliace (pun¡i osoase între osul sacru ¿i osuliliac, cu fuziunea completå ¿i dispari¡ia spa-¡iului articular).

În mod curent sunt folosite pe scarå largåcriteriile New York modificate (1984).

Acestea sunt urmåtoarele:I. Criteriul radiologicSacroileitå de grad II bilateralå sau de grad

III-IV unilateralå.II. Criterii clinice1. Durere lombarå sau redoare, timp de cel

pu¡in 3 luni, amelioratå de exerci¡ii, darneamelioratå de repaus;

2. Limitarea mi¿cårilor coloanei vertebralelombare, atât în plan sagital, cât ¿i în planfrontal;

3. Limitarea expansiunii toracice (corectatåîn func¡ie de sex ¿i vârstå).

Notå: afec¡iunea este cu siguran¡å spondilitå an-chilozantå dacå la criteriul radiologic se asociazåcel pu¡in cu un criteriu clinic.

În absen¡a unor rezultate radiologice clare,putem calcula probabilitå¡ile individuale de boalåpe baza manifestårilor clinice tipice ale spon-dilartropatiilor (ex. durerea lombarå inflamatorie,entezitå, uveitå, artritå asimetricå, istoric familialpozitiv, råspuns la AINS, HLA-B27, proteina Creactivå crescutå).

De exemplu, probabilitatea de boalå pentruspondilartrita axialå (spondilita anchilozantå ladebut) la un pacient cu durere lombarå infla-matorie cre¿te de la 14% la aproximativ 50-60%dacå existå una sau douå caracteristici clinice alespondilartropatiilor în plus. Aceastå probabilitatecre¿te ulterior de la 50% la 90% dacå HLA-B27este pozitiv sau dacå RMN este pozitivå (figurå).

Concluzia importantå a calculului de proba-bilitate este aceea cå diagnosticul precoce alspondilartritelor axiale poate fi stabilit cu suficientå

Tabelul 1. Criteriile Amor

Durere inflamatorie la nivelul coloaneisauSinovitå asimetricå predominant la membrele inferioarePLUS una sau mai multe dintre urmåtoarele:• durere fesierå alternantå;• sacroileitå;• entezopatie;• antecendente familiale de spondilartropatie;• psoriazis;• boalå inflamatorie intestinalå;• uveitå, cervicitå sau diaree apårute cu cel mult o lunå înaintea

artritei.

Criterii de diagnostic ¿i clasificare în spondilitaanchilozantå.

Spondilita anchilozantå, prototipul spondilar-tropatiilor, este una dintre cele mai frecvente afec-¡iuni reumatismale inflamatorii.

Diferen¡a dintre criteriile de diagnostic ¿i celede clasificare ale spondilitei anchilozante a con-stituit subiectul a numeroase dezbateri în ultimiiani.

Datele epidemiologice eviden¡iazå faptul cåaceste criterii de diagnostic ar trebui så aibå ofoarte mare sensibilitate, mai ales la debutul bolii,

Tabelul 2. Criteriile ESSG



siguran¡å, chiar în absen¡a modificårilor radio-logice tipice.

Valoarea diagnosticå a determinårii HLA-B27nu a fost clarificatå în trecut, dar utilitatea ei estesus¡inutå de calculul de probabilitate. Oricum, testelepentru determinarea HLA-B27 trebuie efectuatenumai la pacien¡ii cu durere lombarå inflamatorie¿i nu în toate cazurile de durere lombarå.

A¿a cum este indicat în figurå, pe lângå pre-zen¡a durerii lombare inflamatorii ¿i a antigenuluiHLA-B27, trebuie så existe ¿i alte caracteristiciale spondilartropatiilor pentru a atinge o proba-bilitate de boalå suficient de mare în formulareadiagnosticului.

Pentru a ameliora monitorizarea individualåa pacien¡ilor în practica clinicå, dar ¿i în studiileclinice, a fost propus un nou sistem de stadializarea acestor pacien¡i, sistem bazat pe stadializarearadiologicå, evaluarea articula¡iilor periferice,afectarea de organ, bolile concomitente, severi-tatea ¿i extensia activitå¡ii clinice a bolii, ca ¿ideficitele func¡ionale. Acest sistem de stadializarecuprinde:

1. Stadializarea radiologicå– stadiul I: sacroileitå bilateralå gradul II sau

mai mare;– stadiul II: modificåri radiologice minore la

nivel spinal < 1 segment spinal (< 3 ver-tebre, echivalent la < 15% din coloanå);

– stadiul III: modificåri radiologice moderatela nivel spinal în < 2 segmente spinale (4-12 vertebre, echivalent la 15-50% din co-loanå);

– stadiul IV: modificåri radiologice spinale în> 2 segmente spinale (13-19 vertebre,echivalent la 50-80% din coloanå);

– stadiul V: fuziunea a mai mult de 80% dincoloanå (peste 20 de vertebre).

Afectarea radiologicå spinalå este reprezentatåde sindesmofite, vertebre påtrate, osificare liga-mentarå, anchilozå, spondilodiscitå, artrita arti-cula¡iilor zigapofizare.

No¡iunea de segment spinal define¿te afec-tarea cervicalå, toracalå, lombarå a coloanei.

2. Afectarea articula¡iilor periferice ¿i deorgan în prezent sau în trecut, desemnatå prin

Figura 1. Algoritm de diagnostic pentru SASN axiale (SA la debut), începând cuevaluarea durerii lombare inflamatorii. Prezen¡a mai multor manifeståri tipice aleSASN are ca rezultat o probabilitate crescutå de boalå.



urmåtoarele conota¡ii: articula¡ii (J+), articula¡iiperiferice (p J+), entezitå, dactilitå (e+,d+), uveitaanterioarå (Ua+).

3. Bolile concomitente – în 15% dintre ca-zuri, spondilita anchilozantå poate precede sauapårea concomitent cu alte boli precum psoriazisul(Ps+), artrita reactivå (ReA+) sau boala inflama-torie intestinalå (IBD), astfel cå aceste aspecte vorfi men¡ionate în noul model de stadializare.

4. Activitatea clinicå/func¡ia vor fi reprezen-tate în noul sistem de stadializare prin scorurileBASFI ¿i BASDAI.

Utilizând acest sistem de stadializare, putemavea o imagine completå asupra pacientului (ex.stadiul III, j+, IBD+, BASDAI 5, BASFI 5,4).

Conceptul de spondilartrite seronegative esteutil în practica clinicå deoarece:

BIBLIOGRAFIE

1. Sieper J, Braun J, Rudwaleit M, etal. – Ankylosing spondylitis: anoverview. Ann Rheum Dis 2002; 61(Suppl III): iii8-iii18.

2. ªu¡eanu ªt, Oancea P –Spondilartritele seronegative.Medicinå internå-sub redac¡ia L.Gherasim, vol. 1, Editura Medicalå,Bucure¿ti, 1998; 491-527.

3. Bolo¿iu HD – Spondilartriteleseronegative. 10 teme alese de

– permite delimitarea unui cadru nosologicrelativ omogen;

– permite includerea formelor nediferen-¡iate, fruste sau debutante de spondilartro-patii, care nu îndeplinesc criteriile entitå-¡ilor definite (spondilita anchilozantå saureumatismul psoriazic), reducându-se astfelnumårul pacien¡ilor fårå diagnostic;

– este aplicabil tuturor grupelor de popula¡ie,în particular subiec¡ilor tineri, la care cri-teriile radiologice sunt dificil de aplicat ¿isubiec¡ilor vârstnici.

Acest concept este deci util pe plan diagnostic;de asemenea permite selec¡ionarea bolnavilorpentru studii epidemiologice, terapeutice ¿i decercetare clinicå.

Reumatologie, sub redac¡ia H. D.Bolo¿iu, Editura MedicalåUniversitarå „Iuliu Ha¡ieganu“,Cluj-Napoca, 2003; 105-48.

4. Taurog JD, Lipsky PE – Spondilitaanchilozantå, artrita reactivå ¿ispondilartropatiile nediferen¡iate.Harrison, Principiile MedicineiInterne, Editura Teora, Bucure¿ti,2003; 2094-101.

5. Braun J, van der Heijde D,Dougados M, et al. – Staging ofpatients with ankylosing spondylitis:a preliminary proposal. Ann RheumDis 2002; 61 (Suppl III): iii19-iii23.

6. Udrea G, ªu¡eanu ªt – Noiperspective în spondilitaanchilozantå: o trecere în revistå aliteraturii de specialitate. Revista deReumatologie, 2003, 1-2 (XI): 47-52.

Vizita¡i site-ul

SOCIETÅºII ACADEMICE DE MEDICINÅ A FAMILIEI

www.samf.ro



Happiness can be inherited, research finds

Reporting by MICHAEL KAHN; Editing by MAGGIE FOX and MARY GABRIEL

Revista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicale

You can’t buy happiness but itlooks like you can at least inherit it,British and Australian researcherssaid on Thursday.

A study of nearly 1,000 pairs ofidentical and non-identical twinsfound genes control half the perso-nality traits that make people happywhile factors such as relationships,health and careers are responsible forthe rest of our well-being.

„We found that around half thedifferences in happiness were genetic,“said Tim Bates, a researcher at theUniversity of Edinburgh who led thestudy. „It is really quite surprising.“

The researchers asked the volun-teers – ranging in age from 25 to 75 –

a series of questions about theirpersonality, how much they worriedand how satisfied they were with theirlives.

Because identical twins share thesame genes and fraternal twins do not,the researchers could identify commongenes that result in certain personalitytraits and predispose people to happi-ness.

People who are sociable, active,stable, hardworking and conscientioustend to be happier, the researchersreported in the journal PsychologicalScience.

„What this study showed was thatthe identical twins in a family werevery similar in personality and in

well-being, and by contrast, thefraternal twins were only around halfas similar,“ Bates said. „That stronglyimplicates genes.“

The findings are an importantpiece of the puzzle for researcherstrying to better understand depressionand what makes different people happyor unhappy, Bates said.

People with positive inheritedpersonality traits may, in effect, alsohave a reserve of happiness to draw onin stressful times, he said.

„An important implication is thatpersonality traits of being outgoing,calm and reliable provide a resource,we called it «affective reserve», thatdrives future happiness“ Bates said.

Source: REUTERS/HEALTH, London

Diesel fumes can affect your brain, scientists say

Reporting by BEN HIRSCHLER; Editing by JON BOYLE

Revista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicaleRevista presei medicale

Inhaling diesel exhaust triggers astress response in the brain that mayhave damaging long-term effects onbrain function, Dutch researchers saidon Tuesday.

Previous studies have found verysmall particles of soot, or nano-particles, are able to travel from thenose and lodge in the brain. But thisis the first time researchers have de-monstrated a change in brain activity.

„We can only speculate what theseeffects may mean for the chronicexposure to air pollution encounteredin busy cities where the levels of such

soot particles can be very high,“ saidlead researcher Paul Borm from ZuydUniversity.

„It is conceivable that the long-term effects of exposure to trafficnanoparticles may interfere with nor-mal brain function and informationprocessing.“

Borm and his team put 10 volun-teers in a room filled with exhaustfrom a diesel engine for one hour andmonitored their brain waves with anelectroencephalograph (EEG). Thelevel of fumes was similar to that foundon a busy road or in a garage.

After about 30 minutes, brain wavepatterns displayed a stress response,suggesting changes in informationprocessing in the brain cortex.

Further research is needed to deter-mine the clinical effect of this stressand whether it has any long-termimpact on verbal and non-verbal in-telligence or memory abilities.

Still, the result appears to be ano-ther black mark for nanoparticles foundin traffic fumes, which have alreadybeen linked with increased rates ofrespiratory and cardiovascular disease.

Source: REUTERS/HEALTH, London

Documents

Criterii de diagnostic în spondilartropatiile seronegative