CRITERIOS DE MCLAREN

Αρτιχυλο: Χριτεριοσ δε ΜχΛαρεν εν ∆εσνυτριχιον . . . 34

CRITERIOS DE McLAREN EN LA DESNUTRICION

PROTEICO-CALORICA

Por: Dr. Sergio Giovani Pérez García (*) Dr. Fernando Castañeda Orellana (**)

(*) Médico Residente del Departamento de Pediatría del Hospital General de Enfermedades. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. I.G.S.S. (**) Médico Pediatra, Jefe del Departamento de Pediatría del mismo hospital.

RESUMEN

Con la intención de evaluar el valor pronóstico y la im-portancia de la Escala de criterios de McLaren en rela-ción a la Desnutrición, se realizó el presente estudio prospectivo en una población de 37 pacientes con Desnutrición Grado III, ingresados al Departamento de Pediatría, en el Hospital General de Enfermedades, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la zona 9 de nuestra ciudad Capital, encontrándose a los niños menores de un año, como los más afectados, en su mayoría procedentes del departamento de Escuintla y de las áreas marginales en la capital, con varias pato-logías infecciosas asociadas, en su mayoría padecien-do de formas edematosas de Desnutrición (Mixta y Kwashiorkor), con niveles de albúmina y hemoglobina bajos en la mayoría de pacientes, encontrándose ade-más, que aplicando los criterios de la Escala de McLa-ren, al final del tratamiento nutricional o al egreso, los pacientes se recuperaron casi en el 100 %, como en el parámetro de hemoglobina y albúmina, que se dejaron en límites normales o aceptables, desapareciendo las manifestaciones clínicas casi en el 100 % de pacientes. Lo anterior demostró que la recuperación nutricional fue adecuada y el tratamiento efectivo, en la mayoría de pacientes. Sin embargo hubo dos pacientes fallecidos, con menos de 15 días de estancia hospitalaria y con Desnutrición del tipo Marasmo. El promedio de estan-cia hospitalaria en general, fue de 58 días.

INTRODUCCIÓN Durante el período de Abril a Sep-tiembre del 2000, se realizó el presente trabajo de investigación en el cual se siguió un grupo de pacientes que in-

gresaron al Departamento de Pediatría del Hospital General de Enfermedades, del Instituto Guatemalteco de Seguri-dad Social, en la Zona 9 de nuestra


ciudad capital, con diagnóstico de Des-nutrición Proteico Calórica severa, con el objetivo de evaluar la efectividad de la terapia de recuperación nutricional, así como para determinar el valor dia-gnóstico y pronóstico de los criterios de McLaren aplicados a los mismos pa-cientes al ingreso y egreso del hospital. Se incluyeron varios parámetros clíni-cos y bioquímicos con el afán de com-parar los valores de ingreso con los del egreso, para deducir si había mejoría en el cuadro de Desnutrición. Así tam-bién se trató de determinar los factores de riesgo asociados, tales como pro-blemas infecciosos, procedencia y edad de los pacientes. Se estableció en la mayoría de pacientes que la recuperación nu-tricional al egreso, fue adecuada casi en el 100 %, a pesar de los factores infecciosos y socioeconómicos aso-ciados, mejorando ostensiblemente al egreso, el punteo en la escala de McLaren. Se consideró, que no hay va-lor pronóstico en dicha escala en vista que es una clasificación del estado clínico y bioquímico de los pacientes con Desnutrición severa y no influye directamente en su posterior evolu-ción. DEFINICION DEL PROBLEMA La Desnutrición proteico-calórica en la población pediátrica es en la actualidad, el problema de nutri-ción más importante de los países no industrializados. No existen cifras exactas sobre su prevalencia en el mundo y es incluso difícil hacer cálcu-los rigurosos sobre ello

(1-3). Entre 800 y 1,000 millones de personas pade-cen de algún grado de desnutrición, afectando principalmente a infantes y

niños pre-escolares. Se estima por la O.M.S. que al menos 500 millones de niños sufren en todo el mundo algún grado de desnutrición proteico calóri-ca (1, 4, 6, 11).. Por otro lado, en encuestas hechas en Asia, África y América La-tina, se indica que aproximadamente 20 % de los niños sufren de desnutri-ción moderada y 3 % de desnutrición severa

(11). La mayoría de personas

desnutridas viven en países en vías de desarrollo. Aproximadamente 30 % en África, 30 % en el Lejano Oriente, 15 % en América Latina, 15 % en el Cercano Oriente. En Guatemala, el 80 % de todos los niños, presenta algún grado de desnutrición (6, 11, 12). Entre las formas clínicas de la Desnutrición, por un lado y como la punta de un iceberg, se encuentran el Kwashiorkor, el Marasmo nutricio-nal y el Kwashiorkor marasmático, como manifestaciones graves de la enfermedad, con elevadas tasas de morbimortalidad. Por otro lado, la parte sumergida del iceberg, una leve desnutrición proteico energética cuya única manifestación identificable en niños, es el retraso del crecimiento

(1,

2, 4, 11). Entre las causas del proble-ma existen factores sociales, econó-micos, culturales, biológicos y am-bientales que pueden ser motivo de otros tantos estudios independientes (1, 2, 4, 11)

. Además, por otro lado, con-sideramos que en nuestro medio se acostumbra a tratar la desnutrición grado III de manera intrahospitalaria, en especial cuando cumple criterios de mal pronóstico o que amerita, por su gravedad, tratamiento más espe-cializado, razón por la cual se le divi-de en tres formas que se pueden cla-


sificar de acuerdo a ciertos paráme-tros clínicos, bioquímicos y antropo-métricos, los cuales son: Kwashior-kor, Marasmo y Mixto ó sea Kwa-shiorkor-marasmático, siendo el uso de los criterios de McLaren, una de las formas más utilizadas para dife-renciarlos (

1, 2, 4, 5, 11, 12). En nuestro medio, el 80 % de los niños guatemaltecos tienen algún grado de desnutrición proteico-caló-rica, lo que predispone a la niñez a riesgos de bajo peso, retraso del cre-cimiento y desarrollo, así como a ma-yor incidencia de infecciones y otras patologías, por el bajo nivel inmuno-lógico. Encontramos grados severos de desnutrición como el Kwashiorkor, el Marasmo y el Kwashiorkor-maras-mático cuadros que amenazan la vida del paciente y que deben ser tratados a nivel hospitalario, por la urgencia y complicaciones secundarias, para evitar así la muerte o las secuelas que afecten el posterior crecimiento y desarrollo de estos niños. Para definir esta situación se hace necesaria una adecuada clasifi-cación clínica, bioquímica y antropo-métrica, con el uso de los criterios de McLaren, para complementar los es-tudios diagnósticos. Se hace también necesario que al superarse el proble-ma que lo llevó a hospitalización, así como al mejorar su estado nutricional, el paciente sea evaluado nuevamente al egreso, para determinar la efectivi-dad de la recuperación nutricional con relación a los criterios mencionados. OBJETIVOS: Los objetivos de la presente investigación fueron los siguientes:

1. Determinar el valor pronóstico de los criterios de McLaren en

los pacientes con Desnutrición Grado III.

2. Identificar los principales facto-

res causales (infecciosos, am-bientales, socio-culturales y/o económicos), de la Desnutri-ción Grado III, en los pacientes del estudio.

3. Identificar los parámetros clíni-

cos y bioquímicos incluidos en los criterios de McLaren, en los pacientes ingresados con Des-nutrición grado III.

4. Comparar el punteo que se al-

canza con los criterios de McLaren al momento del ingre-so con el punteo del egreso, en los pacientes del estudio.

5. Establecer la evolución clínica

y bioquímica de los pacientes con desnutrición grado III, a su egreso del hospital, en relación a su problema nutricional.

MARCO TEORICO

A: DESNUTRICION PROTEICO- CALORICA (D.P.C.) Es un estado clínico-patoló-gico que se presenta, cuando una dieta no es capaz de satisfacer las necesidades corporales de proteínas y energía o ambas, que incluye una variedad amplia de manifestaciones clínicas, condicionadas por la intensi-dad relativa de la deficiencia de pro-teínas o de energía, la severidad y duración de las deficiencias, edad del paciente, causas de la deficiencia y asociación con otras enfermedades nutricionales o infecciosas. La seve-ridad de la desnutrición, va desde la pérdida de peso o retardo del creci-


miento, hasta distintos síndromes clí-nicos frecuentemente asociados con deficiencias de vitaminas o minerales (2, 4, 6, 8, 10, 11). B: ETIOLOGIA. Factores sociales y económi-cos: La pobreza acompaña casi siempre a la DPC. Esto lleva a baja disponibilidad y acceso a los alimen-tos, falta de medios para producirlos o comprarlos, malas condiciones sanita-rias, hacinamiento, mal cuidado de los niños, ignorancia, tabú y malas prácti-cas alimenticias, caprichos alimenti-cios y factores emocionales. Factores biológicos: Uno de los principales facto-res de la desnutrición infantil es la desnutrición materna, antes o durante el embarazo, con el riesgo del bajo peso al nacer. Otros son las enferme-dades infecciosas, virales, bacteria-nas, protozoarias y parasitarias. La enfermedad diarreica y las infeccio-nes respiratorias son también otros factores biológicos responsables de la Desnutrición infantil, porque se acom-pañan generalmente de anorexia, vómitos, con disminución de la absor-ción intestinal y aumento del catabo-lismo corporal. Las dietas inadecua-das tanto en calidad como en cantidad, las anomalías metabólicas, estrés, etc, también contribuyen a una absorción defectuosa o insuficiente de los alimentos. Factores ambientales: En este grupo debe incluirse el hacinamiento, las malas condicio-

nes sanitarias, los ciclos agrícolas, malas prácticas de cultivos, cambios del clima, catástrofes naturales, etc. Edad del paciente: La DPC es más frecuente en infantes, especialmente en prematu-ros o con peso al nacer menor de 2,500 g, y en los niños preescolares, mujeres embarazadas o en etapa de lactancia, luego los ancianos y ado-lescentes (1, 2, 4, 8, 11). CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ETIOLOGÍA PRIMARIA: Por inadecuada ingesta de alimentos en cantidad y calidad. SECUNDARIA: Resultado de otras enferme-dades. Ambas pueden coexistir. Tabla N° 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADO DE DESNUTRICIÓN. CLASIFI- CACIÓN

AGUDA (P – T)

CRONICA (T – E)

Leve 80 – 89 % 90 – 95 %

Moderada 70 – 79 % 85 – 89 %

Severa < de 70 % < de 85 %

P – Peso. T – Talla

SEVERA: (1, 2, 4, 7, 11). - Marasmo - Kwashiorkor - Marasmo-Kwashiorkor

MARASMO NUTRICIONAL (Atrofia infantil, Inanición, Atrepsia). Es frecuente en la mayoría de los países en desarrollo y sobre todo


en niños menores de 18 meses. En los lactantes de pocas semanas de vida, la prematuridad o el bajo peso al nacer pueden ser causas predispo-nentes, igual que la falta de lactancia materna y otros. El marasmo usual-mente está asociado con una restric-ción o escasez severa de alimentos, una semi-inanición prolongada, o la alimentación irregular en niños pe-queños. Es una ingesta calórica insu-ficiente en la que además, puede haber malas técnicas alimenticias, anomalías metabólicas o malforma-ciones congénitas e infecciones. Una emaciación muscular ge-neralizada y la ausencia de grasa subcutánea dan al paciente una apa-riencia de "piel y huesos". Frecuen-temente tienen 60 % menos del peso esperado para su talla, con un mar-cado retraso en su crecimiento longi-tudinal. Su pelo es ralo, delgado, se-co, sin su brillo normal, usualmente de color café o rojizo, es quebradizo y se arranca fácilmente sin causar do-lor. La piel se ve seca, delgada, con poca elasticidad y se arruga fácilmen-te. Son pacientes apáticos con mirada de ansiedad. Se pierden los depósitos de grasa en la Bola de Bichat de las mejillas y los niños tienen una apa-riencia de ancianos o de monitos. Algunos pacientes presentan anorexia y otros un hambre voraz. Algunos tienen vómitos. Puede haber estreñimiento o diarrea. Hay marcada debilidad. El pulso, la presión sanguí-nea y la temperatura corporal están disminuidos y se encuentran con fre-cuencia hipotermias de 35º C o me-nos, a menudo están asociadas a hi-poglucemia. Puede haber distensión abdominal.

Las gastroenteritis agudas, la deshidratación, infecciones respirato-rias y las lesiones oculares por hipovi-taminosis A, son complicaciones fre-cuentes. Se pueden presentar infecciones sistémicas, sin reacción febril, taquicardia o leucocitosis, las cuales pueden llevar a shock séptico o coagulación intravascular, con altas tasas de morbimortalidad (1, 2, 4, 7, 9--12). KWASHIORKOR (Desnutrición pro-teica, Desnutrición severa edema-tosa). Kwashiorkor es un vocablo africano, que significa y representa con mucha frecuencia, esta forma de desnutrición y de ahí el nombre al cuadro clínico. El Kwashiorkor es más frecuente en niños de 1 a 3 años de edad, aunque pueden aparecer sus manifestaciones antes o después e inclusive en adultos. A menudo exis-ten antecedentes de haber sido destetados en los meses anteriores, por nuevos embarazos, o un nuevo hijo. El paciente a menudo, es un niño "desplazado". Aunque la deficiencia de calorías y otros nutrientes complica el cuadro clínico y bioquímico, los principales síntomas y signos del Kwashiorkor se deben al aporte insuficiente de proteínas de alto valor biológico. También puede estar alterada la absorción (diarrea crónica), o aumentada su pérdida por proteinuria (nefrosis), infección, hemorragias o quemaduras, o fallar la síntesis proteica por hepatopatías crónicas. Es un síndrome causado por carencia grave de proteínas y una ingesta calórica insuficiente. Es la forma de desnutrición más grave y de

eor pronóstico. p La principal característica es un edema blando, depresible e indolo-ro, usualmente en pies y piernas, que


en casos severos se extiende al peri-neo, extremidades superiores y cara. La mayoría presentan lesiones en piel de las áreas edematizadas, sujetas a presión (nalgas y espalda) o a irrita-ción constante (perineo y muslos). Las lesiones son muy semejantes a la pelagra y la piel puede estar eritema-tosa y brillante con zonas resecas, hiperqueratósicas e hiperpigmenta-das.

La epidermis se desprende en escamas dejando áreas esfacela-das que se pueden infectar. La grasa subcutánea se conserva en algunas partes del cuerpo, la pérdida de peso corregida por el edema no es tan in-tensa como en el marasmo. Talla normal o con retraso del crecimiento. Pelo seco, quebradizo, sin brillo nor-mal y se puede arrancar fácilmente sin dolor. El pelo rizado se alisa y el color se torna café mate, rojizo o has-ta blanquecino amarillento. Hay "sig-no de la bandera". Puede haber palidez, con ex-tremidades frías y cianosis. Hay apa-tía, irritabilidad, lloran fácilmente y mantienen una expresión de sufri-miento o tristeza. Con frecuencia hay anorexia severa, vómitos postprandia-les y diarrea más o menos profusa. Generalmente hay hepatomegalia debida a infiltración grasa del hígado. Abdomen protuberante, por distensión gástrica y de asas intestinales. El pe-ristaltismo intestinal es irregular. El tono y la fuerza muscular están muy reducidos, hay taquicardia. Puede existir hipotermia e hipogluce-mia. También se pueden dar las mis-mas complicaciones que en el ma-rasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutáneas ocurren con mayor frecuencia y son más severas. Las causas más fre-

cuentes de muerte son: edema pul-monar, bronconeumonía, septicemia, gastroenterocolitis y deshidratación con desequilibrio hidroelectrolítico. Bioquímicamente el cambio más ca-racterístico es la disminución de la albúmina sérica (1, 2, 4, 7, 10-12). KWASHIORKOR-MARASMATICO: En zonas en las que la Des-nutrición constituye verdadero pro-blema, un porcentaje importante de niños con grados severos, muestran características de los dos tipos men-cionados haciendo en ellos el diag-nóstico de Kwashiorkor-marasmático. Esta forma de Desnutrición edemato-sa tiene una combinación de caracte-rísticas clínicas de Kwashiorkor y Ma-rasmo, con el edema del primero, con o sin lesiones de piel, la emaciación muscular y con la reducción de grasa subcutánea del segundo. Se obser-van por lo tanto, las características químicas y biológicas del Marasmo y del Kwashiorkor, pero predominan las alteraciones relacionadas con la defi-ciencia severa de proteínas (2, 4, 7, 11,

12).

Características Bioquímicas y Metabólicas A menudo las irregularidades bioquímicas y metabólicas de los tres tipos de Desnutrición Severa mencio-nados, son similares. Con respecto a la determinación de las proteínas sé-ricas, tenemos que en el Kwashiorkor las concentraciones séricas de pro-teínas suelen ser bajas, sobre todo a causa de la disminución de la albúmi-na en el suero (< 20 g / L y a menudo < 10 g / L). Este descenso de albú-mina sérica, es consecuencia de la alteración de la síntesis hepática. En


el Marasmo las concentraciones séri-cas de las proteínas suelen ser nor-males o casi normales. Las concen-traciones séricas de los aminoácidos suelen ser normales o altas, sobre todo en el Kwashiorkor (Amino-ácidos esenciales). Las infecciones concomi-tantes son frecuentes en los niños con cualquiera de los tres tipos de Desnutrición grave y conducen a au-mentos de las IgG en suero.

La proteína captadora de reti-nol puede estar baja, lo que contribu-ye al desarrollo de la Xeroftalmía. En el Kwashiorkor existe esteatosis hepática. Las concentraciones séricas de ácidos grasos libres son elevadas, pero el colesterol y los triglicéridos son bajos. En todas las formas de Desnutrición, la hemoglobina y el hematocrito son bajos. Las concen-traciones de creatinina e hidroxiproli-na urinarias son bajas, sobre todo en pacientes con una emaciación impor-tante. La glicemia no se altera de for-ma significativa. Pueden encontrarse signos bioquímicos de deficiencias de vita-minas como la A, Riboflavina, Tiami-na, Niacina, ácido Ascórbico, o mine-rales tales como el hierro, cinc o magnesio. Los anteriores datos se correlacionan con los datos clínicos, determinando así el tipo de elemento que es deficiente. Esto es en cuanto a vitaminas, proteínas, minerales y tipo de desnutrición (1, 4, 5, 7, 9, 11, 12). CRITERIOS DE McLAREN: Estos criterios han sido de utilidad en la diferenciación de los 3 tipos de Desnutrición severa ya men-cionados y podría decirse que pueden ser de utilidad para apoyar la clasifi-cación y el pronóstico del paciente.

Los criterios toman como parámetros, datos clínicos y bioquímicos mencio-nados a continuación.

CRITERIOS DE McLAREN (2, 5)

LABORATORIO

ALBUMINA PROTEINAS TOT. PUNTAJE Menor de 1 menor de 3.25 7 puntos 1 a 1.49 3.25 a 3.99 6 puntos 1.5 a 1.99 4.00 a 4.74 5 puntos 2.0 a 2.49 4.75 a 5.49 4 puntos 2.5 a 2.99 5.50 a 6.24 3 puntos 3.0 a 3.49 6.25 a 6.99 2 puntos 3.5 a 3.99 7.00 a 7.74 1 punto 4.0 o más Más de 7.75 0 puntos.

CLINICOS

Criterios puntaje Edema y Dermatosis 6 p. Edema 3 p. Dermatosis 2 p. Cambios en el pelo 1 p. Hepatomegalia 1 p.

INTERPRETACIÓN: La suma del punteo de los criterios alimenticios y criterios de los resultados de Laboratorio, nos hace la diferencia de los tipos de Desnutri-ción, según los puntajes siguientes: a) MARASMO ----------> de 0 a 3 p. b) Marasmo-Kwashiorkor---> de 4 a 8 p. c) KWASHIORKOR------> de 9 a 15 p.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO EN EL PACIENTE DESNUTRIDO (2, 11)

1. Edad menor de 6 meses 2. Deficit P/T mayor de 30 % o P/E mayor de 40 % 3. Estupor o Coma. 4. Infecciones, especialmente Bronco neumonía o Sarampión. 5. Petequias o tendencia hemorrágica 6. Deshidratación o alteraciones elec-


trolíticas, especialmente Hiponatre- mia, Hipopotasemia y Acidosis. 7. Taquicardia severa. 8. Síntomas de insuficiencia cardiaca o dificultad respiratoria. 9. Proteínas séricas totales menores de 3 g/dl.

10. Anemia severa con síntomas de hipoxia. 11. Ictericia clínica. 12. Aumento de Transaminasas y/o Bi- lirrubinas séricas. 13. Lesiones cutáneas exudativas o ex

nes

foliativas extensas, o ulceracio profundas por decúbito.

TRATAMIENTO DE LA DESNUTRI-

IÓN GRADOS I Y II. C

1. Control de Peso y Talla. 2. Interpretación de diagnóstico

del estado nutricional. . 3. Exámenes de Laboratorio

4. Complemento nutricional. DESNUTRICION GRADO III

ulatorio sin Tratamiento ambmal pronóstico.

ANEJO HOSPITALARIO: (2,11) M

1. Considerarlo como una urgencia 2. Inicio de la recuperación nutricional.

ta del hogar. 3. Adaptación a la dieETODOLOGIA M

Es alto el porcentaje de pacientes con diagnóstico de Desnutrición grado III, que ingresan principalmente por problemas infecciosos, en los cuales se han utilizado los criterios de McLaren para enmarcarlos dentro de las 3 cate-gorías diagnósticas ya mencionadas. Es necesaria la evaluación al ingreso y al egreso para determinar la efectividad del tratamiento, la evolución del pro-

blema nutricional, y lo más importante, su pronóstico. El estudio fue de tipo Prospec-tivo. Se seleccionaron los niños con Desnutrición grado III, ingresados a los encamamientos del Departamento de Pediatría del Hospital General de En-fermedades, de la Zona 9, independientemente del diagnóstico al momento de su ingreso. Se tomó el universo de los niños que fueron ingresados con Desnutri-ción grado III, dentro del período de estudio (Abril a Septiembre del 2000). CRITERIOS DE INCLUSION: Niños de ambos sexos, de 0 a 5 años, ingresados en el período de es-tudio por cualquier etiología, con dia-gnóstico de Desnutrición Grado III (por Antropometría). No se incluyeron algu-nos pacientes que por su mal estado ingresaron a Unidad de Tratamientos Intensivos (UTIP) y allí fallecieron, así como a la Unidad de Cuidados Inter-medios (UCIM), ó pacientes con egreso antes de las 48 horas, por otras cau-sas. Con la idea de que los criterios de la Escala de McLaren tienen valor pronóstico en los niños con Desnutri-ción Proteico-Calórica grado III, se es-tudiaron las variables siguientes: INDEPENDIENTES: Desnutrición Gra-do III (Marasmo, Kwashiorkor, Maras-mo-Kwashiorkor), Medidas antropomé-tricas. DEPENDIENTES: Criterios de McLa-ren.


PROTEÍNAS TOTALES (Albúmina, Globulina, Fibrinógeno). Definición: Son compuestos formados por Carbono, Hidrógeno, Oxígeno, Ni-trógeno y a veces Azufre. Constituyen aproximadamente el 20 % del peso corporal del adulto. Sus Aminoácidos son nutrientes esenciales para la for-mación del protoplasma celular. Su función es entre otras, la formación y reparación de los tejidos, mantener la presión oncótica del plasma, equilibrio osmótico, equilibrio ácido-base, fuente de energía y otras. ESCALA DE MEDICION: Gramos/Litro. ALBUMINA. Definición: Con una cantidad muy es-table en el plasma de 4.5 gramos por 100 ml. Su función principal es produ-cir presión osmótica en la membrana capilar (presión Coloidosmótica). Cerca del 75 % de la presión coloidosmótica total del plasma es resultado de la ac-ción de la Albúmina. Otra función es transporte y unión. ESCALA DE MEDICION: Gramos / litro. EDEMA. Definición: Exceso de líquido intersti-cial en los tejidos. ESCALA DE MEDICION: Inspección Clí-nica, palpación. Tres puntos. DERMATOSIS. Definición: Comprende las lesiones en piel que pueden ser localizadas, dise-minadas, o generalizadas. Incluye una amplia clasificación de lesiones en piel,

en este caso lesiones exfoliativas, ulce-rativas y con esfacelación, secundarias a carencias nutricionales. ESCALA DE MEDICION: Inspección clí-nica. Dos puntos. EDEMA Y DERMATOSIS ESCALA DE MEDICION: Seis puntos. CAMBIOS EN EL PELO. Definición: Son cambios en el grosor del cabello, su color, su unión al cuero cabelludo, su forma y su configuración orgánica, por deficiencias proteínicas como el "Pelo en bandera". ESCALA DE MEDICION: Inspección clí-nica. Un punto. HEPATOMEGALIA. Definición: Agrandamiento patológico de la glándula hepática, producido por diversas causas. En nuestro caso por infiltración grasa y otras causas produ-cidas por la carencia nutricional. ESCALA DE MEDICION: Palpación, per-cusión. Un punto. Se incluyeron todos los pacien-tes ingresados con diagnóstico de Desnutrición Proteico-Calórica gra-do III independiente de la causa de in-greso. Se aplicaron los criterios de McLaren en dichos pacientes, (clínicos, análisis de proteínas y albúmina) y se clasificaron en las 3 posibilidades dia-gnósticas. Se determinó la causa del ingreso. Luego al egreso, se repitió la aplicación de los criterios, se compara-ron estos datos con los del ingreso. Así también se compararon el peso y la talla al ingreso con los del egreso. Se determinó si hubo progreso o no y si


los punteos de McLaren se relaciona-ron con el mal pronóstico del paciente. Todo lo anterior se incluyó en una bole-ta de recolección de datos, que luego se analizó y se incluyó en cuadros comparativos. Después se elaboraron las respectivas conclusiones y reco-mendaciones. RESULTADOS.

CUADRO Nº 1 DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO

DESNUTURICION GRADO III EDAD MASC. FEM. TOTAL de 1 año 12 7 19 de 1 a 2 años 5 7 12 de 2 a 3 años 3 3 6 > de 3 años 0 0 0 TOTAL 20 17 37

CUADRO Nº 2

LUGAR DE PROCEDENCIA DESNUTRICION GRADO III

Procedencia Nº % Capital 12 32.4 Escuintla 18 49.0 Sn. José Pinula 3 8.0 Mixco 2 5.3 Villa Nueva 2 5.3 TOTAL 37 100.0

CUADRO Nº 3 ESTANCIA HOSPITALARIA DESNUTRICION GRADO III

Días Estancia Nº % Menos 15 días 2 5.4 15 a 30 días 4 10.8 31 a 60 días 19 51.0 61 a 120 días 7 18.9 121 a más 5 13.5 TOTAL 37 100.0

CUADRO Nº 4

MORBIMORTALIDAD DESNUTRICION GRADO III

Patología Nº

Síndrome diarreico agudo 16 Desequilibrio electrolítico 15 Bronconeumonía 14 Lesiones dermatológicas 12 Septicemia 9 Síndrome diarreico crónico 6 Infección del tracto urinario 3 Otros procesos 8

CUADRO Nº 5 TIPO DE DESNUTRICION CRITERIOS DE McLAREN

Tipo desnutric. Nº % Marasmo 9 24 Kwashiorkor 11 30 Mixto 17 46 TOTAL 37 100

CUADRO Nº 6

EVOLUCION DE PACIENTES DESNUTRICION GRADO III

(Criterios de McLaren) Punteo Nº % 0 Puntos 28 76 1 a 3 Puntos 7 19 4 Puntos o más 0 0 Fallecidos 2 5 TOTAL 37 100

CUADRO Nº 7 NIVELES ALBUMINA AL INGRESO

DESNUTRICION GRADO III

Albúmina Nº % de 1.0 a 1.99 5 13.5 de 2.0 a 2.99 15 40.5 de 3.0 a 3.99 13 35.0 de 4.0 a más 4 11.0 TOTAL 37 100.0

CUADRO Nº 8 NIVELES ALBUMINA AL EGRESO



Albúmina Nº % menos de 2.99 0 0 de 3 a 3.99 7 20 de 4 a más 28 80 TOTAL 35 100.0

CUADRO Nº 9 NIVEL HEMOGLOBINA AL INGRESO


Hemoglobina (G / dl) Nº % Menos de 4 0 0 de 4 a 7 19 51 de 8 a 11 18 49 de 12 o más 0 0 TOTAL 37 100.0

CUADRO Nº 10

NIVEL HEMOGLOBINA AL EGRESO DESNUTRICION GRADO III

Hemoglobina (G / dl) Nº % Menos de 4 0 0 de 4 a 7 2 6 de 8 a 11 31 88 de 12 ó más 2 6

TOTAL 35 100.0

CUADRO Nº 11 CONDICION DE DESCARGO DESNUTRICION GRADO III

Egreso Nº % Mejorado 33 89 No Mejorado 1 3 Egreso voluntario 1 3 Fallecido 2 5 TOTAL 37 100 ANÁLISIS Y DISCUSIÓN: CUADRO Nº 1

Dentro del estudio, predomina-ron los pacientes menores de un año, más del sexo masculino, seguido en frecuencia, por los pacientes de 1 a 11 meses, evidenciando lo susceptible que a esta edad son los niños para padecer de problemas nutricionales delicados. CUADRO Nº 2 Casi la mitad de los pacientes, 18 para el 49 % del total, provenían del departamento de Escuintla lo que coin-cide con la tendencia de esta región a tener serios problemas socio-econó-micos, y entre estos, cuadros de Desnu-trición, secundarios al índice de pobreza de sus habitantes. Vale la pena mencio-nar también, el alto índice de migración interna desde otras áreas del país, alto índice de nacimientos, las malas condi-ciones de trabajo y vivienda y el bajo nivel socio-económico y cultural de las familias en esta región.

En un segundo lugar está la ciudad capital, que cuenta con proble-mas similares a los ya mencionados, agravado por una población que es ma-yor a la del departamento de Escuintla. CUADRO Nº 3: El promedio de estancia hospi-talaria de los pacientes estudiados fue de 58 días. Es importante mencionar que dos pacientes estuvieron menos de 15 días, pues son los pacientes que fa-llecieron durante el estudio. Únicamente 5 pacientes han estado ingresados por más de 120 días, probablemente por las constantes reinfecciones que disminu-yen o perjudican su recuperación nutri-cional. CUADRO Nº 4


Las patologías más frecuentes que se encontraron en los pacientes del estudio fueron: Síndrome Diarreico Agu-do, Deshidratación o alteraciones electrolíticas, Bronconeumonía, Derma-tosis (candidiasis, sarcopteosis, pedicu-losis, impétigo, etc) y Sepsis, todo lo cual coincide con la patología más fre-cuente en Desnutrición, mencionada en la literatura. CUADRO Nº 5 Según los criterios de McLaren, aplicados en el presente trabajo, se en-contró que casi la mitad de pacientes, 17, (46 %), tenían DPC de tipo Mixto, seguido por el tipo Kwashiorkor y en el último lugar el tipo Marasmo. El predo-minio de las formas edematosas de DPC podría atribuirse a la costumbre popular del uso de atoles y almidones como dieta más barata y accesible a la mayoría de la población (atole de mai-cena, de yuquilla, etc) Así también, al uso de infusiones caseras (anís, cebada con azúcar), introducidas dentro de la dieta del niño, en especial del lactante, con base a múltiples creencias popula-res e inadecuadas con relación a la ali-mentación. CUADRO Nº 6 En este cuadro encontramos que el 76 % de pacientes (28 en total), tenían un puntaje en la escala McLa-ren de 0 puntos o sea que se recupe-raron al final del estudio, desapare-ciendo los hallazgos clínicos y bioquímicos del ingreso. Siete pacien-tes (19 %) aún tenían punteo de 1 - 2, y dos pacientes más (5 %) fallecieron siendo ambos pacientes con DPC tipo Marasmo (punteo de 3 en la escala), pero en general todos se recuperaron y ninguno de los que egresaron vivos, empeoró su estado al final del período de la recuperación nutricional.

CUADRO Nº 7 Al momento del ingreso 15 pacientes, haciendo el 40.5 %, tenían niveles de Albúmina entre 2 y 2.99 g / dl, todavía por debajo de lo normal. Sólo 5 pacientes (13 %), tuvieron me-nos de 2 g / dl y 4 de ellos tenían nive-les normales de albúmina (11 %). CUADRO Nº 8 Ya al terminar el tratamiento o estar casi recuperados, el 80 % (28 pacientes), alcanzaron sus valores normales de proteínas (4 gramos o más) y únicamente 7 pacientes, 20 %, tuvieron valores entre 3 a 3.99 g / dl. Esto evidencia una franca mejoría nu-tricional tanto clínica como también a nivel de parámetros bioquímicos. CUADRO Nº 9 Los niveles de Hemoglobina al ingreso de los pacientes, demostraron que 19 de ellos (51 %) tenían cifras por debajo de 8 g / dl, (entre 4 y 7 g / dl) mientras por otro lado, los restantes 18 pacientes (49 %) tenían niveles entre 8 y 11 gramos de hemoglobina, muy cer-ca de lo normal. Consideramos que la anemia se empieza a manifestar clíni-camente con niveles por debajo de 7 u 8 g / dl de Hemoglobina. Afortunadamente ningún paciente tuvo niveles por debajo de 4 gramos. CUADRO Nº 10 Al egreso de los niños, se en-contró que 31 de ellos, 88 %, tenían niveles entre 8 y 11 gramos / dl de hemoglobina, cifras aceptables si se considera que para un niño con DPC, un nivel de 10 gramos, es adecuado. Únicamente dos pacientes (5 %) continuaron con niveles entre 4 y 7


nuaron con niveles entre 4 y 7 gramos / dl y otros dos más, llegaron a 12 gra-mos / dl o más. CUADRO Nº 11 En este Cuadro vemos que 33 pacientes (89 %) egresaron del Hospital con una franca mejoría. Hubo dos pacientes que fallecieron. Un egreso voluntario que, sin embar-go, estaba casi recuperado, y un pa-ciente no mejoró en la forma adecua-da que se esperaba. El porcentaje de pacientes mejorados es muy satisfac-torio y evidencia la efectividad de la recuperación nutricional que recibie-ron. CONCLUSIONES: 1. Los criterios de McLaren constitu-yen un método muy importante en la clasificación diagnóstica de niños desnutridos de grado III, útil y fácil de aplicar. Sin embargo, no tiene valor pronóstico en la evolución del pacien-te. 2. Todos los pacientes estudiados tuvieron por lo menos una patología asociada a su desnutrición, siendo las principales, el Síndrome Diarreico Agudo, la Bronconeumonía y la Sep-sis. 3. La mayoría de pacientes eran origi-narios de áreas con problemas socioe-conómicos importantes, como Escuintla y áreas marginales de la ciudad capital, asociado a que la mayoría de pacientes eran menores de 1 año, factores que para nuestro estudio fueron determi-nantes como factores de riesgo impor-tantes. 4. Entre las tres formas de DPC grado III, se encontró que las asociadas a

edema (Kwashiorkor y Mixto), predomi-naron en los pacientes estudiados. 5. La mayoría de pacientes al ingreso presentaron niveles bajos de albúmina y de hemoglobina, coincidiendo con los demás signos clínicos encontrados al examen físico. 6. La mayoría de pacientes del estudio 28 pacientes (76 %) recuperó su esta-do nutricional mejorando su punteo en la escala de McLaren hasta llegar a 0 puntos. Por otro lado, el 80 % de pa-cientes (28), recuperaron su nivel de albúmina hasta 4 g / dl o más, y 88 % (31pacientes) subieron su valor de He-moglobina entre 8 y 11 g/dl, valor acep-table para un niño que ha tenido DPC. Lo anterior, agregado a la desaparición de los signos clínicos de Desnutrición, nos muestra que hubo una respuesta adecuada al tratamiento. 7. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes fue de 58 días, coinci-diendo con el 51 % de pacientes (19) que estuvieron de 31 a 60 días hospita-lizados. RECOMENDACIONES 1. Es de utilidad que a todos los pacientes con DPC grado III, se les lle-ve un control periódico desde el mo-mento de su ingreso, con los parámetros que incluyen los criterios de McLaren para el control de su evolución y recuperación nutricional, y que este control se vuelva a realizar al egreso, para detectar anomalías, antes que el paciente se vaya a casa. 2. Es saludable que a nivel institucio-nal se promueva la creación de cursos comunitarios de orientación nutricional a las madres, en especial en áreas de riesgo como Escuintla, áreas margina-


les y áreas de influencia de Unidades Periféricas, para mejorar el conoci-miento popular en relación a la dieta de sus hijos. 3. Se recomienda que se continúe con la colaboración hacia la comunidad y en especial hacia el afiliado, de orien-tar y brindar ayuda con suplementos nutricionales al alcance de la familia, como fórmulas especiales de bajo cos-to y alto contenido nutricional por ejemplo, Incaparina, Bienestarina, etc. 4. Es necesario continuar brindando supervisión constante a la recupera-ción nutricional del paciente con DPC, y en especial buscando posibles pro-blemas infecciosos durante su trata-miento, que puedan alterar o retardar su recuperación, para así disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y el riesgo de infecciones nosocomiales. 5. Se recomienda dar el apoyo necesa-rio para continuar investigaciones de este tipo en beneficio del niño desnutri-do. BIBLIOGRAFÍA 1. Behrman R E, Vaughan V C: Tratado de Pediatría de NELSON. 13ª Ed. Vol 1. InterAme-ricana, McGraw Hill, México. 1989. 2. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Sección Higiene Materno Infantil. Clínicas de riesgo nutricional y servicio de nutrición. Deptº de Pediatría. “GUÍA DE MANEJO DEL NIÑO CON DESNUTRICIÓN PROTEICO-CALORICA. I.G.S.S. Documento mimeo-grafiado 1988. 3. Grant J L: The state of the world’s children, UNICEF, New York 1988. 4. Latham M: Malnutrición proteico-energética, en “Conocimientos actuales sobre desnutri-ción” 6ª Ed. OPS, ILSI, 1989. 5. Aclaren D S, and Burman D: Textbook of Pediatric nutrition. London, Churchill Living-stone, 1987, and O’Neal R M, Johnson O C,

and Schaeffer A: Pediat Res, 4: 103 – 106, 1988. 6. Latham M C: Strategies for the control of malnutrition and the influences of the nutri-tional sciences. Food Nutr. 10: 5-31, 1987. 7. Mitzner K, Scrimshaw N, Morgan R: Improv-ing the nutritional status of children during the weaning period. Graphic Arts Service. Massa-chussets 1987. 8. Munro H, Schief G: Nutrition of elderly. In “Nestle Nut. Workshop Series”. Vol 29. Nestle Annals. 1989. 9. Neumann Ch, Derrick J: Simposium on nu-trition pediatrics. In “The pediatric clinics of North America”. Vol 24, Nº 1 W.B. Saunders Company. April 1988. 10. OPS. Manual de Crecimiento y desarrollo del niño. Serie Paltex. 2ª Ed. OMS. 1998. 11. Torún B, Viteri F E: Protein energy malnu-trition. En: M. E. Shile y V. R. Young: Modern nutrition in health and disease. 7ª Ed. Phila-delphia. Lea and Febigger. pp 746 – 773. 1988. 12. Vevey J: Malnutrición proteico-energética y su clasificación. Nestlé Nutrición. Nutrición clínica en la infancia. Raven Press, New York. 1992.

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CRITERIOS DE MCLAREN