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Criterios para la Acreditación
CRITERIOS PARA LAACREDITACIÓN DE
UNIDADES DE HEMODIÁLISIS
2007
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Edita: Generalitat. Conselleria de Sanitat de la presente edición: Generalitat, 2007 de los textos: los autores1ª ediciónISBN: 978-84-482-4683-9Depósito legal: V-2211-2007Imprime: Gràfiques La Murtera, Tel.: 96 280 91 56
CRITERIOS para la acreditación de unidades de hemodiálisis. - Valencia:Consellería de Sanitat, 2007.-352 p.; 24 cm.--(Sèrie M: Manuals; 49).- Bibliografía
ISBN: 978-84-482-4683-9
1. Valencia (Comunitat Autónoma). Consellería de Sanitat.I. CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUDII. MECANISMOS DE EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUDIII. ACREDITACIÓNIV. HEMODIÁLISIS
614.2
cc
AUTORES:
Comité de elaboraciónAngoso de Guzmán, ManuelArenas Jimenez, Mª DoloresBiosca Muñoz, SantiagoGalán Serrano, AntonioHernández Jaras, JulioTorres Grifol, Juan Francisco
Consejo técnicoAndani Cervera, JoaquínArasa Gastaldo, EstherCarrasco Gellida SergioLacruz Gimeno, PatriciaSevillano Romero, RosaVisconti Gijon, José Vicente
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Criterios para la Acreditación
PRESENTACIÓN
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Criterios para la Acreditación
La tecnología adquiere día a día mayor protagonismo en los diferentesámbitos del sistema sanitario moderno, entre ellos la asistencia sanitaria. Eneste sentido, las Unidades de Hemodiálisis representan el perfecto exponentede la tecnología puesta al servicio de la sociedad, asumiendo los principios deequidad, accesibilidad y efectividad que deben presidir la práctica sanitaria.
Una visión global de la calidad debe abarcar, además de los aspectosestructurales de la asistencia, el resto de factores que componen el procesoasistencial específico, como la satisfacción del paciente en una disciplina defuerte contenido ético, la accesibilidad, la continuidad e integración de estenivel de asistencia con los demás niveles y organizaciones en los que seencuentra inmersa y, por supuesto, la gestión del riesgo sanitario que una prác-tica como ésta conlleva.
La preocupación creciente por la calidad en el ámbito sanitario, relaciona-da con el mayor grado de desarrollo alcanzado por la sociedad actual, esasumida por la Conselleria de Sanitat como estrategia fundamental en susactuaciones. Si nos ceñimos a las Unidades de Hemodiálisis, la preocupaciónpor la calidad y la mejora continua se ha visto refrendada por la abundantenormativa surgida desde la Conselleria como medida de garantía de laprestación asistencial.
Con esta publicación subimos un peldaño más en la escalera hacia laexcelencia. No basta sólo con garantizar la seguridad del paciente y un nivelbásico de calidad en la prestación, ahora existen unos criterios de calidad queinexcusablemente deberán cumplir las Unidades de Hemodiálisis comprometi-das con la búsqueda de la excelencia.
En este libro se establecen esos criterios de calidad que deben regir laorganización y funcionamiento de las Unidades de Hemodiálisis. Además, serecogen aspectos de las Unidades, tanto estructurales como funcionales, ytambién referencias a los resultados de su actividad.
Manuel Cervera TauletConseller de Sanitat
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Criterios para la Acreditación
PRÓLOGO
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Criterios para la Acreditación
La definición de unos criterios de calidad aplicables a la organización,gestión y práctica de la actividad asistencial apuntando hacia unos parámetros deexcelencia y el establecimiento de los mecanismos adecuados para la evaluacióncontinuada de los mismos, supone un objetivo estratégico fundamental para laConselleria de Sanitat.
Para la consecución de este objetivo, una de las líneas estratégicas másimportantes adoptadas por la Conselleria de Sanitat y asumida y puesta en marchapor la Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investigación Sanitaria,consiste en el desarrollo de un sistema de acreditación de la calidad de los centros,servicios y prácticas sanitarias que permita su evaluación constante y la mejoracontinua.
Si la mejora continua es el factor principal sobre el que se sustenta unaprestación asistencial de calidad, entendida como un derecho ciudadano, éstanecesita una herramienta para su aplicación y adecuada puesta en práctica. A ellova destinada la presente publicación que establece los criterios para la acredita-ción de las Unidades de Hemodiálisis. Estos criterios plasman los enunciados decalidad exigibles a toda Unidad de Hemodiálisis dispuesta a transitar mediante sunormal actividad por el camino de la excelencia.
Un componente clave y primordial de la calidad es la seguridad de los pacien-tes. La tecnología aplicada al tratamiento de las enfermedades proporciona, comoen el caso de la hemodiálisis, un gran beneficio y una mejora en su calidad de vida.Especialmente importante resulta en estas circunstancias prevenir el riesgo,disminuyendo al máximo la posibilidad de aparición de acontecimientos adversosen la aplicación de tecnologías cada día mas eficaces y complejas, a las queacceden mayor número de pacientes.
Consciente de ello, la Dirección General de Ordenación, Evaluación e Investi-gación Sanitaria, ha promovido la realización de este trabajo con la finalidad deestablecer los criterios que garanticen la calidad de las Unidades de Hemodiálisisen todas sus vertientes.
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Los criterios de calidad recopilados en esta monografía, han sido elaboradospor los profesionales especializados en la materia en colaboración con el personaltécnico de la Dirección General, siendo fruto de su experiencia y del ejercicioregulado normativamente de su actividad profesional. El rigor metodológicoempleado y la participación de los profesionales en la elaboración del libro,suponen su principal aval, lo que le dota a la vez de sentido práctico y de respaldotécnico y científico. El amplio rango de los profesionales que han intervenido en suredacción, con distinta procedencia y características técnico-asistenciales, hacende esta publicación una herramienta ampliamente utilizable en la práctica cotidianade las Unidades de Hemodiálisis, sean cuales fueren sus características.
Por último, el respaldo aportado por las principales sociedades científicas deeste ámbito asistencial, proporciona a la publicación unas amplias garantías dedifusión y aceptación en el universo científico y profesional al que se dirige, a lo quedebe añadirse el importante sustrato de evidencia científica que estas sociedadesprestan al presente trabajo.
Este conjunto de factores hacen de este libro, un instrumento clave en lagestión asistencial de las Unidades de Hemodiálisis por parte de los profesionalesque las integran, a la vez que les proporciona orientación y directrices claras parasu evaluación y mejora continua.
Pilar Viedma Gil de VergaraDirectora General de Ordenación,
Evaluación e Investigación Sanitaria
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Criterios para la Acreditación
PRESENTACIÓN
PRÓLOGO
CAPÍTULO 1: DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN (DGO)
CAPÍTULO 2: GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH)
CAPÍTULO 3: GESTIÓN DE FUNCIONES LOGÍSTICAS (GFL)
CAPÍTULO 4: GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC)
CAPÍTULO 5: GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD (MCC)
CAPÍTULO 6: RELACIÓN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS ÉTICOS (RPE)
CAPÍTULO 7: PROCESO ASISTENCIAL (PAS)
CAPÍTULO 8: CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA (CAS)
CAPÍTULO 9: GESTIÓN Y CONTROL DE LOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (GCA)
CAPÍTULO 10: RESULTADOS (RES)
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ÍNDICE GENERAL
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283
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DIRECCIÓN YGESTIÓN DE LAORGANIZACIÓN
(DGO)
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1. DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LA ORGANIZACIÓN (DGO).
DGO.1 ÓRGANOS DE DIRECCIÓN DEL CENTRO.DGO.1.1 ESTRUCTURA DIRECTIVA.DGO.1.2 LIDERAZGO.
DGO.2 ESTRATEGIA Y PLANIFICACIÓN.DGO.2.1 PLAN ESTRATÉGICO.DGO.2.2 PLAN ANUAL DE GESTIÓN.
DGO.3 SISTEMA DE GESTIÓN.DGO.3.1 GESTIÓN EFICAZ Y EFICIENTE.DGO.3.2 MEJORA CONTINUA Y GESTIÓN PARTICIPATIVA.DGO.3.3 REGLAMENTO DE RÉGIMEN INTERNO.DGO.3.4 POLÍTICA DE COMUNICACIÓN.
DGO.4 RECURSOS Y ALIANZAS.
DGO.5 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN.DGO.5.1 MONITORIZACIÓN DE LA GESTIÓN.DGO.5.2 EVALUACIÓN PERIÓDICA.
DGO.6 DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS.DGO.6.1 SISTEMA DE GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN.DGO.6.2 ORGANIGRAMA.DGO.6.3 LIDERAZGO Y PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES.DGO.6.4 POLÍTICA DE COMUNICACIÓN.
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Criterios para la Acreditación
DGO.1 ÓRGANOS DE DIRECCIÓN DEL CENTRO.
Las organizaciones sanitarias, finalistas en su misión, se estructuran de acuerdoa su mayor o menor complejidad. El ápice estratégico de su estructura lo constitu-yen precisamente, los distintos órganos que la gobiernan.
Toda organización tiene en su cúspide un órgano rector que le confiereestabilidad y le marca sus directrices y orientaciones en función de su misión,atribuyéndole sus valores y proporcionándole su visión de futuro.
En este órgano rector, que gobierna la organización, han de tener cabidatodas las partes con interés en ella y su actuación deberá suponer la confluenciade todos los intereses y aspiraciones de las mismas.
Con los criterios de este manual, se pretende valorar, en primer lugar laexistencia y después las distintas facetas de un órgano colegiado, que deberácontar en su estructura con la participación de todos los componentes de laorganización, que deberá disponer de un reglamento propio para organizar sufuncionamiento y que tiene como cometido determinar la política de laorganización, las líneas básicas a seguir, así como los objetivos generales a alcan-zar.
La actuación del gobierno de la organización deberá quedar fielmentedocumentada y deberá basarse, como ya ha quedado dicho, en una reglamenta-ción propia, donde se describirá la mecánica de actuación, adecuada, clara,previamente establecida y acorde con la misión, visión y valores de la organización,reflejando además, la composición, el organigrama, las líneas de autoridad y lasresponsabilidades en cada nivel.
El carácter participativo de la gestión de la organización no debiera pasardesapercibido cuando se valora el órgano de gobierno, por ello los criteriospondrán de manifiesto cuáles son los distintos componentes que deberán estarpresentes en él y cuál debiera ser el nivel de participación de cada uno en elmismo.
Por último, los criterios deberán dejar claro cuál es la misión del órgano rectory su responsabilidad dentro de la organización estableciendo la política de lamisma, definiendo sus directrices y elaborando y aprobando sus planes deactuación.
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DGO.1.1 ESTRUCTURA DIRECTIVA.
Toda organización dispone inexorablemente, de una estructura directiva,variable en su composición y tamaño, pero que en todo caso debiera ser adecuadaa su misión, sus objetivos estratégicos, su dimensión y su actividad.
El órgano rector o de gobierno de la organización es el responsable de lacreación de dicha estructura directiva, que ha de ser la encargada de ejecutar deforma eficaz la política marcada, de desarrollar las líneas básicas de actuación, dedirigir la actividad del establecimiento respondiendo a sus directrices y de seleccio-nar a la máxima autoridad ejecutiva así como los responsables de las diferentesunidades siguiendo criterios de adecuación.
Resulta fundamental que los distintos niveles de la estructura directivaexistentes, actúen coordinadamente y según un organigrama claramente definido afin de evitar disfunciones en el seno de la organización.
La composición, competencias y responsabilidades del estrato directivodeberán encontrarse debidamente plasmadas documentalmente y ser debidamen-te conocidas tanto por los propios directivos como por el resto del personalintegrante de la organización.
DGO 1.1.1
La organización a la que pertenece la Unidad de Hemodiálisis está regida por unórgano de gobierno, constituido en documentos administrativo-legales, donde sedetallan sus responsabilidades y funciones.
PROPÓSITO
El órgano de gobierno tendrá que definir, difundir y publicar su estructura,responsabilidades y funciones de sus miembros, dejando constancia documentalen sus estatutos.
DGO 1.1.2
El órgano de gobierno estudia y aprueba los planes estratégicos y/o de actua-ción presentados por el máximo responsable ejecutivo de la organización.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El órgano de gobierno será el encargado de aprobar, tras su correspondientevaloración, los planes de actuación del centro presentados por su máximo respon-sable ejecutivo.
DGO 1.1.3
El proceso de selección del responsable de la Unidad de Hemodiálisis estáestablecido por el órgano de gobierno.
PROPÓSITO
El órgano de gobierno de la unidad/centro deberá tener un mecanismo paraseleccionar al responsable del mismo y establecer los mecanismos de nombra-miento y cese. Se deberá tener el perfil adecuado, conocimiento y experiencia.
DGO 1.1.4
El órgano de dirección dispone de un organigrama donde especifica sus respon-sabilidades y funciones.
PROPÓSITO
La organización tendrá que definir y publicar su estructura directiva, aprobadapor el órgano de gobierno. En el organigrama del centro se especifican todos losniveles de la organización, las líneas de autoridad, las competencias, las relacio-nes y dependencias entre las diferentes direcciones, jefaturas y unidades.
DGO 1.1.5
El órgano de dirección se reúne periódicamente dejando constancia documentalde las reuniones mantenidas.
PROPÓSITO
El órgano de dirección del centro se reunirá periódicamente para adoptar susdecisiones, levantando acta de las reuniones con las conclusiones y normas apro-badas para dejar constancia documental.
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DGO 1.1.6
El órgano de dirección facilita a la Unidad de Hemodiálisis los recursos necesa-rios para la consecución de los objetivos establecidos.
PROPÓSITO
El órgano de dirección tendrá entre sus cometidos el aporte, búsqueda ydistribución de los recursos necesarios para el despliegue de la actividad global delcentro y la de sus distintos servicios y unidades.
DGO 1.1.7
La estructura directiva está implicada en el sistema de gestión de calidadaprobando las normas y planes y en contacto directo con el responsable de laUnidad de Hemodiálisis y con el responsable de calidad.
PROPÓSITO
La gestión del sistema de calidad del centro deberá ser considerado comouna de las funciones básicas de la estructura directiva del mismo. Sin la existenciade tal sistema y sobre todo sin la implicación de la estructura directiva en el mismo,no tiene sentido llevar a cabo cualquier evaluación de la calidad ni mucho menossometer a la organización a un proceso de acreditación.
DGO 1.1.8
El órgano de dirección garantiza el cumplimiento de la ley y de la normativa vigente.
PROPÓSITOLa actuación del órgano de dirección deberá estar siempre dirigida a garanti-
zar el cumplimiento de la ley y de la correspondiente normativa en todos los nivelesde actividad del centro.
DGO 1.1.9
El órgano de dirección implica a los líderes de la Unidad de Hemodiálisis paralograr una gestión eficaz y eficiente.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
En su labor, el órgano de dirección deberá conseguir para ser eficaz, la cola-boración de los líderes de los distintos sectores de actividad del centro, con lo cuallas normas y procedimientos adquirirán la necesaria consistencia para su adopcióny cumplimiento.
DGO 1.1.10
El órgano de dirección resuelve los conflictos de interés que se originen en elcentro y en la Unidad de Hemodiálisis.
El órgano de dirección del centro deberá resolver todos los conflictos quepuedan originarse dentro del centro y definir la política de eliminación de los conflic-tos de intereses tanto internos como externos.
DGO 1.1.11
La estructura directiva del centro facilita la coordinación, dirección conjunta yrevisiones estratégicas entre todos sus niveles.
PROPÓSITO
La estructura directiva del centro deberá facilitar la coordinación entre losprofesionales. El centro dispondrá de herramientas para verificar que estos meca-nismos de coordinación funcionan correctamente y de forma habitual.
DGO.1.2 LIDERAZGO.
El liderazgo es la cualidad que estimula e induce a individuos y equipos a darlo mejor de ellos mismos para alcanzar el resultado deseado. Esta condición recaeespecialmente sobre todas aquellas personas con responsabilidad sobre otras dentrode la organización. El liderazgo lo aporta individual o colectivamente cualquierindividuo/s de la organización; basándose en la misión de la misma y asumiendolos valores que sirven de fundamento a las actividades cotidianas de laorganización. Juega un papel esencial en la educación y formación del personal dela organización.
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El liderazgo eficaz, asume y desarrolla la misión, visión y valores de la organi-zación, dentro de una cultura de excelencia; es incluyente, participativo, alcanza atodos los niveles, tiene en cuenta las necesidades de los pacientes y desarrollauna cultura de organización centrada en la mejora continua de la actuación.
De igual manera, el liderazgo aporta un factor de colaboración en laelaboración de los planes generales, estratégicos y operativos, en el diseño delservicio, en la localización de los recursos y en las normativas de la organización.Y también aporta organización, integración y coordinación de los esfuerzos enorden a conseguir los objetivos de la organización y establece las expectativas,planes y prioridades impulsando el proceso de mejora de la actuación.
El equipo directivo deberá suponer el máximo exponente en el ejercicio delliderazgo, definiendo y desarrollando la misión, la visión y los valores de laorganización y elaborando un modelo dentro de una cultura de la excelencia. De talmanera, los órganos directivos y mandos intermedios como máximos depositariosque son de la función de liderazgo, debieran alcanzar un compromiso absoluto conla gestión de calidad total, apoyando la mejora de la actividad, proporcionandorecursos y ayuda, estableciendo vínculos con los clientes, proveedores y otrasorganizaciones externas, y reconociendo y valorando los esfuerzos y méritos delpersonal.
DGO 1.2.1
Los directivos y mandos intermedios lideran la implantación del sistema degestión del centro implicándose en su desarrollo y mejora.
PROPÓSITO
Los directivos y mandos intermedios se implicarán en formulación de la mi-sión, visión y valores del centro, implantarán el sistema de gestión del centro yfacilitarán la implicación y participación de su personal.
DGO 1.2.2
La estructura directiva se implica con sus clientes internos, externos y proveedo-res en el desarrollo de los planes de la organización.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Los directivos y mandos deberán implicarse en la actividad propia del centrodesarrollando y manteniendo las relaciones necesarias con clientes internos,externos y partners para la consecución de los objetivos previstos.
DGO.2 ESTRATEGIA Y PLANIFICACIÓN.
DGO.2.1 PLAN ESTRATÉGICO.
La organización deberá definir y elaborar una estrategia propia, de acuerdocon su misión, visión y valores, teniendo en consideración a todos los grupos deinterés, elaborando y programando objetivos que le permitan desarrollarla.
La estrategia de la organización se ha de plasmar en un plan estratégico deactuación a medio y largo plazo, que considere sus necesidades y expectativas,que se base en información relevante procedente de la medición de sus resultadosy actividad y en el que participen los distintos componentes de la organización.
Así pues, el plan estratégico define el marco de desarrollo, describe la visiónfutura de la organización, tomando como base la misión que le es propia y modu-lándolo con los valores de los que parte.
Deberá comprender unos objetivos, para cuya consecución establece unaslíneas de actuación, deberá identificar una serie de procesos clave a la vez quedesigna a los responsables de su cumplimiento, plantear la posibilidad de escena-rios alternativos y prever la evaluación periódica de su efectividad, siendo revisadoy actualizado convenientemente.
Por último los criterios que se establezcan deberán prestar atención a ciertascondiciones que deberá reunir el plan estratégico, como son su coherencia con lamisión, valores y expectativas de la propia organización, el carácter participativo detodas las instancias en su elaboración y la debida publicidad y difusión que deberárecibir dentro y fuera de la misma.
DGO 2.1.1
La organización posee un plan estratégico a medio y largo plazo, elaborado conla participación de los profesionales y correctamente difundido.
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PROPÓSITO
El centro deberá disponer de una estrategia de actuación a medio y largoplazo, recopilada en un plan estratégico, que impulse y oriente los esfuerzos yactividades del centro. En él se definirán las líneas de actuación más importantespara su desarrollo.
Este plan tiene que estar elaborado de forma participativa por los diferentesprofesionales del centro, quienes definirán la misión y visión de la institución. Elplan deberá disponer de mecanismos para su evaluación periódica regular, sobregrado de consecución y además dispondrá de mecanismos para revisar, corregir yreorientar su contenido y alcance.
El plan estratégico deberá incluir el conjunto de objetivos estratégicos ylíneas de actuación a alcanzar y desarrollar durante el periodo de vigencia del mis-mo. Los objetivos y líneas incluirán los aspectos estratégicos claves de desarrollode la política de los órganos de gobierno y de la propiedad. Esta estrategia deberáser coherente con la misión, visión y valores, las necesidades y expectativas de losdistintos grupos, alineándola con la de su organización y/o la del Servicio de Salud.
DGO 2.1.2
El plan estratégico de la organización se elabora en base a las expectativas delos usuarios y profesionales, desarrollo de las alianzas, innovaciones tecnológi-cas y en el análisis de resultados.
PROPÓSITO
El plan estratégico deberá incluir el análisis y reflexión estratégica sobre lainformación relevante de opiniones de usuarios, expectativas profesionales,orientación del desarrollo de las tecnologías de la información y el conocimiento,nuevas tecnologías médicas y su coste-efectividad, alianzas, medidas de promo-ción profesional y desarrollo de recursos humanos, los aspectos relevantes de lacomunidad y los estudios de comparabilidad con las mejores prácticas.
DGO 2.1.3
El órgano de dirección evalúa y revisa el grado de implantación, efectividad yalcance del plan estratégico de la organización.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El plan estratégico deberá ser lo suficientemente flexible como para ir adap-tándose a las circunstancias sobrevenidas en el tiempo y a la propia consecucióno no de sus objetivos. Para ello, es necesario evaluar periódicamente su grado deimplantación, de su efectividad y alcance. Estas revisiones serán analizadas en losórganos de dirección del centro y existirá un mecanismo para la reorientación delplan, manteniendo la dirección estratégica general.
DGO.2.2 PLAN ANUAL DE GESTIÓN.
La organización diseñará adecuadamente sus estructuras y procesos yen base a ellos deberá elaborar periódicamente sus objetivos y planificar lasactividades adecuadas para su cumplimiento, disponiendo los recursos necesa-rios.
La actividad de la organización ha de programarse de forma anual, contandocon la participación de sus diversos componentes y plasmándose en un plan anualde gestión que incluya objetivos, actividades, responsabilidades funcionales,estructuras y recursos necesarios, planes de mejora y criterios de evaluación.
De igual manera deberá elaborarse un presupuesto anual operativo acordecon la política financiera y presupuestaria de la organización y que esté en relacióncon los objetivos a conseguir.
El equipo directivo deberá pactar con los responsables de los diferentes ser-vicios o unidades de la organización, un plan anual de actividades para cada uno deellos, con objetivos específicos tanto en el ámbito puramente asistencial, como enel docente e investigador, incluyendo acciones y metas de mejora, y reflejándolotodo por escrito. Estos planes de cada servicio resultarían escasamente efectivos,si no fueran dados a conocer entre todos los componentes del mismo, que siendoconscientes de los objetivos que persiguen, podrán dirigir toda su actividad a laconsecución de los mismos.
DGO 2.2.1
El centro posee un plan anual de gestión, elaborado con la participación de losprofesionales y correctamente difundido.
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PROPÓSITO
El centro deberá planificar su actividad por periodos anuales, tomando comopunto de arranque la memoria del ejercicio anterior para establecer las actividadesdel nuevo. El plan anual de gestión deberá disponer de objetivos precisos, y éstedeberá ser un sistema de dirección participativa, con implicación de los profesiona-les implicados, en función de su cartera de servicios.
El plan anual de gestión incluirá los siguientes apartados:
- misión, visión y valores,- designación de los responsables,- funciones de los responsables,- objetivos generales,- programación de actividades asistenciales,- análisis de la adecuación entre las estructuras y procesos existentes con
respecto a la cartera de servicios,- descripción de las relaciones funcionales entre los diferentes servicios y
unidades del centro,- descripción y diseño de planes de futuro para mejorar o ampliar la cartera
de servicios,- definición de criterios y procedimientos para la evaluación del cumplimien-
to de objetivos,- monitorización de la implantación,- cronograma de la implantación,- presupuesto asignado.
DGO 2.2.2
La organización dispone de mecanismos para la evaluación y análisis de resulta-dos del plan anual de gestión.
PROPÓSITO
La organización dispondrá de un sistema que permita la evaluación de laconsecución de los objetivos planificados y de la implantación de las líneas deactuación del plan. Tras la evaluación deberán plantearse las acciones de mejoraconsecuentes y la revisión, si procede, de los objetivos y/o de las líneas deactuación.
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Criterios para la Acreditación
DGO 2.2.3
La dirección posee un plan de inversiones anual para la Unidad de Hemodiálisis,donde están especificados los mecanismos de evaluación y análisis de resulta-dos económicos.
DGO 2.2.4
La dirección posee un plan de inversiones para la Unidad de Hemodiálisisplurianual, donde están especificados los mecanismos de evaluación y análisisde resultados económicos.
PROPÓSITO
(Criterios 2.2.3 a 2.2.4)
La organización tendrá que preparar y aprobar una estrategia financiera y unplan de inversiones anuales y plurianuales, para impulsar la estrategia y los planesdel centro. Los planes tendrán un componente para los programas del entorno de laasistencia para aumentar la seguridad en el centro. El centro deberá evaluar regu-larmente la estrategia y los resultados financieros, que serán auditados. El plan deinversiones tendrá igualmente mecanismos para su revisión y se cuantificará elgrado de consecución del mismo.
DGO.3 SISTEMA DE GESTIÓN.
DGO.3.1 GESTIÓN EFICAZ Y EFICIENTE.
La función fundamental del equipo directivo radicará en llevar a cabo unaadecuada ejecución de la política establecida por los órganos rectores de gobierno.Para ello deberán diseñar y desplegar una gestión eficaz y eficiente de la actividadde la organización y de los recursos disponibles.
El estrato directivo deberá velar por el eficaz funcionamiento del centro persi-guiendo la prestación de una asistencia de calidad que satisfaga las expectativasde sus clientes internos y externos, desarrollando la correcta gestión del personal yestimulando la máxima eficiencia en el uso de los recursos.
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DGO 3.1.1
El equipo directivo establece mecanismos para la evaluación y análisis de lagestión de los planes existentes en la Unidad de Hemodiálisis, reflejándose eninformes de resultados.
PROPÓSITO
El equipo directivo realizará la supervisión y revisión periódica de los planesexistentes en la Unidad de Hemodiálisis. Realizará informes para el análisis y eva-luación de su contribución a una gestión eficaz y eficiente.
DGO.3.2 MEJORA CONTINUA Y GESTIÓN PARTICIPATIVA.
El sistema de gestión de la organización deberá estar siempre sometido auna dinámica de mejora continua, promovida y puesta en práctica por el equipodirectivo, que deberá actuar de motor ejerciendo su liderazgo y trasladando estafilosofía a toda la organización. Igualmente importante resulta que el ejercicio delas funciones gestoras por parte del equipo directivo cuente con la participación delos distintos estamentos profesionales que componen la organización, así como delos demás usuarios, contando para ello con órganos consultivos que den cauce a lamencionada participación.
DGO 3.2.1
El centro dispone de mecanismos para la evaluación y mejora de los procesosde gestión de la organización.
PROPÓSITO
El centro deberá disponer de mecanismos para la mejora de los procesos,centrado en los procesos clave de la organización. Los aspectos a considerar parael establecimiento de dichos mecanismos son el ámbito de aplicación y recursos,modelo organizativo y procesos clave, así como la medición y la revisión de losmismos y los resultados de la efectividad de los procesos redefinidos.
DGO 3.2.2
La organización cuenta con un órgano colegiado asesor adecuadamente reglamentado.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El centro tendrá que dotar orgánicamente de un órgano colegiado con funcio-nes de participación y asesoría, integrado por el equipo directivo y representaciónde personal facultativo y otras categorías. El centro tendrá que aprobar sus funcio-nes, normas, constitución, remoción de miembros, etc.
DGO.3.3 REGLAMENTO DE RÉGIMEN INTERNO.
La organización deberá disponer, como elemento referencial, de un reglamen-to de régimen interno en el que se fijarán los criterios y normas para el buen desa-rrollo de su actividad.
En dicho reglamento quedarán recogidas todas las normas que regulen laactividad de la organización y los procedimientos que se llevan a cabo para cumpli-mentar la prestación asistencial que le es propia.
DGO 3.3.1
El centro posee un reglamento de régimen interno correctamente difundido yactualizado.
PROPÓSITO
El centro deberá disponer de un reglamento de régimen interno, donde se fijanlas normas y acciones para el buen funcionamiento del equipo. Éste deberá sercorrectamente difundido y conocido por los profesionales del centro. Se establece-rán mecanismos para la redacción, revisión y modificación.
DGO 3.3.2
El centro posee una cartera de servicios actualizada, correctamente difundidaentre sus clientes y profesionales, que contiene los servicios que presta.
PROPÓSITO
El centro deberá comunicar a sus clientes externos (no sólo a sus pacientes,aunque principalmente a éstos) qué servicios está en condiciones de ofrecer, através de su cartera de servicios, que deberá estar actualizada y debidamente
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difundida. Esta cartera de servicios incluirá los tipos de pacientes, los principalesservicios, los horarios, el régimen de funcionamiento, etc.
DGO.3.4 POLÍTICA DE COMUNICACIÓN.
La organización deberá instaurar y desplegar los cauces necesarios para lle-var a cabo una comunicación que traslade su misión, visión, valores y planes a susclientes reales y potenciales.
La oferta de servicios y prestaciones del establecimiento deberá ser conocidapor sus profesionales y por los usuarios, por lo que resultará obligado incluir en elmecanismo de comunicación la adecuada expresión de su cartera de servicios y elcatálogo de prestaciones que ofrece, así como los medios y mecanismos paraacceder a los mismos. Además, la organización deberá disponer de una guíaescrita para el usuario, en la que se plasmen los procedimientos de acceso a losdistintos servicios y prestaciones.
En el seno de organización, los líderes comunicarán al resto de los profesio-nales la misión, visión y planes de la misma. Una comunicación eficaz sirve de guíaal personal en sus actividades cotidianas, además promoverá la innovación ymotiva a la plantilla para la puesta en práctica de planes estratégicos y operativos.
DGO 3.4.1
La organización posee un procedimiento de comunicación que regula las relacionesentre el centro y sus clientes externos, correctamente difundido y actualizado.
El centro deberá tener un procedimiento de comunicación externa conclientes, proveedores, medios de comunicación y con la comunidad en la que seencuentra. Este procedimiento deberá establecer los contenidos de tal comunica-ción, las responsabilidades para su gestión y los procedimientos para llevarla atérmino. Esta política deberá ser puesta en conocimiento de todos y estar debida-mente actualizada.
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Criterios para la Acreditación
DGO 3.4.2
El centro dispone de un procedimiento para la comunicación interna, ascenden-te, descendente y horizontal, entre los profesionales que lo integran.
PROPÓSITOEl centro deberá tener un procedimiento para facilitar la comunicación interna,
promoviendo la coordinación entre el personal para la consecución de unos resulta-dos óptimos.
La dirección difundirá internamente el proyecto del centro, su misión, visión yvalores, planificación estratégica, cómo se centrará la atención en el paciente ycómo desarrollará su política de calidad. Asimismo, establecerá formalmente loscauces necesarios para una comunicación efectiva.
DGO 3.4.3
El centro posee una guía del usuario, correctamente difundida y actualizada, quecontempla información sobre la organización, su funcionamiento, su estructura yotros temas sanitarios de interés para el usuario.
PROPÓSITO
El centro deberá contar con una guía escrita del usuario que le permitaconocer a qué servicios tiene posibilidad de acceder y cómo hacerlo. Esta guíadeberá estar correctamente actualizada y difundida para lograr su perfectoconocimiento.
DGO.4 RECURSOS Y ALIANZAS.
Es necesario que la organización tenga definidos e identificados aquellossujetos u organizaciones clave, que tienen una especial trascendencia sobre suactividad, con los que deberá establecer necesariamente una adecuada relaciónpara desplegar su actividad y tras ello deberá elaborar y desarrollar estrategiascomunes dedicando los recursos oportunos.
Por ello, la organización deberá planificar y establecer sus alianzas externaspersiguiendo el beneficio mutuo de manera sinérgica, la colaboración, la búsqueda
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de metas comunes y compartidas, destinando para ello los recursos internos nece-sarios en apoyo de sus alianzas estratégicas y del eficaz funcionamiento de susprocesos.
DGO 4.1
La organización planifica la gestión de los recursos económicos para el desarro-llo de sus estrategias.
PROPÓSITO
Los recursos puestos a disposición del centro por los órganos de gobiernodeberán ser gestionados de acuerdo a la estrategia establecida para el equipo, detal manera que se logre la máxima eficiencia en el uso de los mismos, uso quedeberá enfocarse a la consecución de los objetivos propuestos.
DGO 4.2
La organización evalúa las inversiones atendiendo a su efectividad e impacto.
PROPÓSITO
El centro deberá realizar la evaluación constante de la distribución de losrecursos dentro del mismo, procurando su máxima eficiencia y orientando tal distri-bución entre los distintos sectores funcionales en función y para la consecución delos objetivos previstos para cada uno de ellos.
DGO 4.3
La organización analiza los riesgos de los recursos económicos y financieros.
PROPÓSITO
El centro deberá conocer los riesgos económicos del centro y las desviacio-nes, y mantener unos procedimientos para el adecuado mantenimiento preventivo ycorrectivo de los activos y equipos del centro. El centro deberá disponer de meca-nismos para la medición de los objetivos en el área económica.
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Criterios para la Acreditación
DGO.5 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN.
DGO.5.1 MONITORIZACIÓN DE LA GESTIÓN.
La gestión de la organización, como el resto de sus actividades y especial-mente por su carácter central y organizativo básico para las demás, deberá serpermanentemente evaluada. Para ello la organización deberá desarrollar y disponerde instrumentos de monitorización de su gestión y de indicadores que permitan suevaluación y mejora.
La organización, como parte de la gestión, deberá recoger datos de formasistemática y permanente sobre las actividades, procesos y resultados relaciona-dos con su actividad, organizarlos, analizarlos y adoptar consecuentemente lasmedidas de mejora de la gestión que resulten procedentes a la vista de ello.
DGO 5.1.1
La estructura directiva dispone de la información necesaria para realizar unaadecuada gestión de todas sus actividades.
PROPÓSITO
La organización tendrá que preparar un sistema de información y cuaderno demando para la gestión del centro. Este sistema de información permitirá analizar yrealizar el seguimiento y evaluación del centro.
DGO 5.1.2
La reingeniería y/o mejora de los procesos asistenciales se fundamentan en lasatisfacción de los pacientes y en la eficiencia contrastada y está documentada.
PROPÓSITO
La organización tendrá que disponer de un conjunto de documentos de análi-sis que determinen que la introducción de rediseño y mejora de los procesos, estánbasados en evidencia científica, han sido realizados de modo interdisciplinar y seha traducido en efectividad. En definitiva, han servido para satisfacer las necesida-des de los pacientes.
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DGO.5.2 EVALUACIÓN PERIÓDICA.
El desarrollo de las distintas actividades de la organización y la consecuciónde sus objetivos, deberá evaluarse con periodicidad definida mediante los instru-mentos de monitorización apuntados en el apartado anterior.
Cada sector de actividad ha de seguir y evaluar sus recursos y actividades.Para ello los responsables han de evaluar el grado de cumplimiento de los objeti-vos fijados y tras ello, liderar y aplicar junto con los profesionales implicados, lasactividades de mejora de la calidad de la gestión del paciente y su proceso asistencial,así como participar en la mejora estratégica del establecimiento en su conjunto.
DGO 5.2.1
La organización desarrolla actividades encaminadas a la evaluación y mejoracontinua de toda su gestión.
PROPÓSITO
La organización tendrá que disponer de actividades de evaluación de lagestión en base a:
- evaluación de la recogida de sus propios datos,- diseño de los indicadores que medirán cada uno de los objetivos y que
constituirán el cuadro de mando integral,- establecimiento de comparaciones internas de su actividad,- análisis estadístico de las desviaciones no deseables en la actuación,
llevando a cabo una evaluación específica de cada una de ellas,- comparación de su actividad sobre procesos y resultados con fuentes
externas,- identificación de medidas de mejora con la participación de los profesio-
nales y evaluando su efectividad,- elaboración y amplia difusión de la memoria anual del establecimiento
que incluye un balance de las acciones de mejora de la gestión.
DGO.6 DIRECCIÓN Y GESTIÓN DE LA UNIDAD DE HEMODIÁLISIS.
DGO.6.1 SISTEMA DE GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN.
La organización deberá tener establecidos los diferentes niveles de
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Criterios para la Acreditación
responsabilidad tanto de la máxima autoridad ejecutiva como de los diferentesestratos directivos existentes, de acuerdo con un organigrama operativo.
Además, la Unidad de Hemodiálisis deberá contar con un profesional res-ponsable al frente de la misma, seleccionado mediante criterios de cualificación yexperiencia, que ejercerá funciones de dirección, integración y coordinación con lasdemás unidades desempeñando un liderazgo eficaz.
La Unidad de Hemodiálisis, a su vez, ha de disponer de unas normas deorganización y funcionamiento propias que la estructuren y donde se establecenlas competencias de cada puesto y los niveles de responsabilidad y su encuadre.Esta estructura organizativa deberá ser conocida por todos los profesionales que laintegran.
DGO 6.1.1
La Unidad de Hemodiálisis tiene definidas su misión, visión y valores.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de la misión, visión y valores definidos,siendo éstos difundidos a sus profesionales.
DGO 6.1.2
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan estratégico a medio y largoplazo, elaborado con la participación de los profesionales y correctamentedifundido.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de un plan estratégico, elaboradocon la participación y opinión de los profesionales, que impulse y oriente susesfuerzos y actividades. Este plan tiene que estar elaborado de formaparticipativa por los profesionales y por la estructura directiva de la misma. Losobjetivos y líneas incluirán los aspectos estratégicos claves de desarrollo de laactividad de la unidad. Deberá ser coherente con la misión, la visión, los valores,las necesidades y expectativas de los distintos grupos, alineándola con la de suorganización.
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DGO 6.1.3
El plan estratégico de la Unidad de Hemodiálisis incluye un mapa de procesosque permite identificar los procesos clave, especificando a los responsables ysiendo evaluado con periodicidad establecida.
PROPÓSITO
El plan estratégico deberá incluir el análisis y reflexión estratégica sobrela información relevante de opiniones de usuarios, expectativas profesionales,orientación del desarrollo de las tecnologías de la información y el conocimiento,nuevas tecnologías médicas y su coste-efectividad, alianzas, medidas depromoción profesional y desarrollo de recursos humanos, los aspectosrelevantes de la comunidad y los estudios de comparabilidad con las mejoresprácticas.
DGO 6.1.4
El plan estratégico de la Unidad de Hemodiálisis se elabora basándose en lasexpectativas de los usuarios y profesionales, el desarrollo de las alianzas, lasinnovaciones tecnológicas y en el análisis de los resultados.
PROPÓSITO
El mapa de procesos enmarca los procesos clave de la Unidad deHemodiálisis, así como los estratégicos y de soporte de la misma. Se establece-rán responsables para cada uno de ellos.
DGO 6.1.5
La estructura directiva evalúa y revisa el grado de implantación, efectividad yalcance del plan estratégico de la Unidad de Hemodiálisis.
PROPÓSITO
El plan estratégico tiene que tener mecanismos para la revisión periódica desu grado de implantación, de su efectividad y alcance. Para ello, se definirán losparámetros asociados a la evaluación de la consecución de los objetivos estratégi-cos definidos.
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Criterios para la Acreditación
DGO 6.1.6
La Unidad de Hemodiálisis posee una cartera de servicios correctamente difundi-da y actualizada.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis identificará las necesidades de recursosasistenciales y de apoyo a la asistencia de sus pacientes y de acuerdo con ellasestablecerá una cartera de servicios dispensados para darles satisfacción,otorgándole la correspondiente difusión y manteniéndola constantemente actuali-zada.
DGO 6.1.7
La Unidad de Hemodiálisis posee un reglamento de régimen interno, elaboradopor los profesionales, correctamente difundido y actualizado.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá disponer de un reglamento de régimeninterno, donde se fijan las normas y acciones para el buen funcionamiento de launidad, elaborado con la participación del personal. Éste deberá ser correctamentedifundido y conocido por los profesionales del mismo. Se establecerán losmecanismos para su redacción, revisión y modificación.
El documento incluirá:
- responsabilidad y funciones de los diferentes profesionales en cada pues-to de trabajo del servicio/unidad,
- programación horaria de las actividades y tareas de carácter asistencialdesarrolladas en el/la servicio/unidad,
- criterios para la cumplimentación de las historias clínicas, registros ydocumentación en relación con la asistencia prestada.
DGO 6.1.8
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan anual de gestión, elaborado con laparticipación de los profesionales y correctamente difundido.
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PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá planificar su actividad por periodos anua-les, tomando como punto de arranque la memoria del ejercicio anterior para esta-blecer las actividades del nuevo.
El plan anual de gestión deberá disponer de objetivos precisos alcanzables ymedibles, que incluya aspectos relacionados con la mejora y planes de la organiza-ción, establecidos con la participación de los agentes implicados, en función de sucartera de servicios. Asimismo, deberán definirse las líneas de actuación pertinen-tes y los recursos necesarios para su consecución sin perder nunca de vista laperspectiva de mejora continua.
El plan anual de gestión incluirá los siguientes apartados:
- misión, visión y valores,- designación de los responsables,- funciones de los responsables,- objetivos generales,- programación de actividades asistenciales,- análisis de la adecuación entre las estructuras y procesos existentes con
respecto a la cartera de servicios,- descripción de las relaciones funcionales entre los diferentes servicios y
unidades del centro,- descripción y diseño de planes de futuro para mejorar o ampliar la cartera
de servicios,- definición de criterios y procedimientos para la evaluación del cumplimien-
to de objetivos,- monitorización de la implantación,- cronograma de la implantación,- presupuesto asignado.
DGO 6.1.9
La estructura directiva evalúa y revisa el grado de implantación, efectividad yalcance del plan anual de gestión de la Unidad de Hemodiálisis.
PROPÓSITOEl plan anual de gestión tiene que tener mecanismos para la revisión periódica
de su grado de implantación, de su efectividad y alcance. Para ello, se definirán los
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Criterios para la Acreditación
parámetros asociados a la evaluación de la consecución de los objetivosdefinidos.
DGO 6.1.10
La Unidad de Hemodiálisis participa en la selección de centros y entidadesexternas para crear alianzas, con la finalidad de conseguir beneficios mutuos,respetando las políticas del centro.
La unidad deberá participar en la estrategia definida por la organización ensus planes estratégicos, facilitando un enfoque orientado a realizar alianzasestratégicas asegurando la cultura de la organización, con centros y entidadesexternas con las que establecer sinergias, procedimientos de comparación y"benchmarking".
DGO 6.1.11
La Unidad de Hemodiálisis tiene establecida una relación de desarrollo mutuocon sus alianzas estratégicas.
PROPÓSITO
La unidad deberá definir e identificar aquellos sujetos u organizaciones exter-nas que resulten claves, para establecer una relación mutua, que aporte beneficioa ambas a la hora de desarrollar su estrategia.
Una vez establecidas las relaciones con entidades externas de interés, launidad deberá fijar y desarrollar estrategias de actuación comunes, encaminadas ala consecución de beneficios mutuos. Para ello, deberán establecerse los oportu-nos mecanismos de colaboración entre la unidad y las referidas entidades o“partners”.
DGO 6.1.12
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para el seguimiento y análi-sis periódico de los procesos y resultados asistenciales, identificando losparámetros significativos.
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PROPÓSITO
El seguimiento y evaluación de los procesos y resultados asistenciales serealizará mediante la monitorización de parámetros objetivos realizándose lamonitorización de los mismos con la periodicidad definida por la unidad.
DGO 6.1.13
La Unidad de Hemodiálisis posee los recursos adecuados acordes a su carterade servicios.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis proveerá los cuidados y dispone los recursos pre-cisos para llevar a cabo en tiempo y forma el plan asistencial previsto.
DGO 6.1.14
La Unidad de Hemodiálisis desarrolla actividades encaminadas a la optimizaciónde sus recursos, racionalizando el consumo.
PROPÓSITO
La unidad deberá utilizar sus recursos de manera racional persiguiendo lamáxima eficiencia en la persecución de sus objetivos. Para ello, deberá buscarsela optimización en la utilización de los recursos extrayéndoles el máximorendimiento y además deberán acentuarse los cuidados necesarios para su mante-nimiento.
DGO 6.1.15
La actividad de la Unidad de Hemodiálisis es reflejada en una memoria anualelaborada por el responsable, donde se definen los objetivos para el próximoejercicio.
PROPÓSITO
El responsable deberá resumir la actividad anual de la Unidad de Hemodiálisisy plantear objetivos de mejora para el año siguiente a través de una memoria que
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Criterios para la Acreditación
recoja actividad, recursos empleados y necesidades.
DGO 6.1.16
Los responsables de los distintos sectores o áreas funcionales de la Unidad deHemodiálisis elaboran informes de necesidades tanto de recursos materialescomo humanos.
PROPÓSITO
Los responsables propondrán e informarán, con documentos de análisis opor-tunos, de las necesidades de espacio, equipos, recursos materiales y recursoshumanos que necesiten, con objeto de contribuir activamente en la gestión delcentro.
DGO 6.1.17
Los responsables de la Unidad de Hemodiálisis conocen el presupuesto asigna-do a su unidad, evaluando y controlando los costes.
PROPÓSITO
Los líderes deberán conocer el presupuesto de sus direcciones y unidades,obtener resultados de la evaluación periódica de sus costes y proponer actuacio-nes para su control y buen resultado.
DGO 6.1.18
Existe un nefrólogo responsable de la Unidad de Hemodiálisis presente todos losdías hábiles. Cuando está ausente existen medios para comunicarse con él.
PROPÓSITO
El responsable de la Unidad de Hemodiálisis, o la persona designada en suausencia mediante delegación y asunción de responsabilidades formales, se en-contrará localizable durante el periodo de funcionamiento de la unidad. Deberá dehaber un nefrólogo responsable del turno de hemodiálisis en el hospital y/o Unidadde Hemodiálisis mientras permanezcan pacientes en la unidad.
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DGO.6.2 ORGANIGRAMA.
La estructura de la Unidad de Hemodiálisis deberá estar perfectamente orga-nizada. En ella, los puestos de trabajo y sus funciones deberán estar plenamenteidentificados y los equipos y profesionales deberán tener definidos sus niveles decompetencia y responsabilidad.
La unidad deberá tener establecidos los diferentes niveles de responsabilidadtanto de la máxima autoridad ejecutiva como de los diferentes estratos directivosexistentes, de acuerdo con un organigrama operativo.
Además, cada servicio o sector dentro de la Unidad de Hemodiálisis deberácontar con un profesional responsable al frente de la misma, seleccionadomediante criterios de cualificación y experiencia, que ejercerá funciones dedirección, integración y coordinación con las demás unidades desempeñando unliderazgo eficaz.
Cada sector o unidad, a su vez, ha de disponer de unas normas deorganización y funcionamiento propias que la estructuren y donde se establecenlas competencias de cada puesto y los niveles de responsabilidad y su encuadre.Esta estructura organizativa deberá ser conocida por todos los profesionales que laintegran.
DGO 6.2.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un organigrama, correctamente difundido, conespecificación de los responsables de cada puesto.
PROPÓSITO
El nivel profesional de la unidad de hemodiálisis deberá estar debidamenteorganizado y plasmado documentalmente a través de un organigrama que sea puestoen conocimiento del personal de la misma.
DGO 6.2.2
La Unidad de Hemodiálisis está dirigida por un responsable encargado de sufuncionamiento, siendo seleccionado en base a criterios definidos por el órganode gobierno o directivo del centro.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Existirá un responsable, con formación adecuada, encargado de mantener labuena gestión y los controles internos de la Unidad de Hemodiálisis, a través de sutrabajo con el personal de gestión, clínico, y administrativo.
DGO 6.2.3
Para cada sector o área funcional de la Unidad de Hemodiálisis existe un respon-sable encargado de su gestión, siendo seleccionado en base a criterios definidos.
PROPÓSITO
Para cada sector/área funcional tendrá que existir un responsable al frente,seleccionado en base a su perfil y criterios curriculares de competencia y experien-cia. Será el responsable de su funcionamiento, garantizará su implicación en lamejora, permitirá un uso eficiente de recursos y ejercerá un liderazgo eficaz. Asi-mismo, contribuirá a la definición de las necesidades de espacio y de recursos.
DGO 6.2.4
Las funciones de los responsables de la Unidad de Hemodiálisis comprenden laevaluación y mejora continua de las actividades de su sector/área funcional.
PROPÓSITO
Los líderes deberán mantener un programa de mejora continua de la calidaden sus servicios. Deberán evaluar los resultados y contribuir a la mejora de losprocesos. Tienen que disponer de medidas de evaluación de la práctica profesionalde su personal y una propuesta de formación de sus miembros, para la mejora dela competencia.
DGO.6.3 LIDERAZGO Y PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES.
La dirección de la Unidad de Hemodiálisis deberá facilitar y liderar un procesode participación e implicación activa de los profesionales en la elaboración de losplanes de gestión y en la fijación de sus objetivos así como en el diseño de losservicios.
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DGO 6.3.1
Los líderes de la Unidad de Hemodiálisis fomentan el desarrollo personal y profe-sional de los trabajadores de la misma, respondiendo a sus expectativas.
PROPÓSITO
Los líderes deberán apoyar a su personal comunicándoles la misión, objetivosy valores, escuchando y respondiendo a sus inquietudes y facilitando el acceso alos recursos con los que cuenta la unidad y difundir la misión y valores del centro.
DGO 6.3.2
Los responsables de la Unidad de Hemodiálisis apoyan la formación del personala su cargo y participan en la elaboración del plan de formación del centro.
PROPÓSITO
Los líderes facilitarán los programas y el tiempo necesario a su personal, parala formación continua y la adquisición de habilidades y competencias del personal.Los líderes contribuirán a la elaboración del plan anual de formación continuada enel centro.
DGO 6.3.3
Los responsables de la Unidad de Hemodiálisis implican a los profesionales enel diseño de planes y objetivos de gestión de la misma.
DGO 6.3.4
Los responsables definen de forma participativa las responsabilidades y funcio-nes de los sectores o áreas funcionales que conforman la Unidad de Hemodiálisis,así como de cada puesto de trabajo.
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Criterios para la Acreditación
DGO 6.3.5
Los responsables de la Unidad de Hemodiálisis implican a los profesionales enla evaluación y mejora de la calidad de la gestión de la unidad.
DGO 6.3.6
Los responsables de la Unidad de Hemodiálisis fomentan la creatividad e innova-ción y delegan responsabilidades a los profesionales.
DGO 6.3.7
La Unidad de Hemodiálisis participa en grupos interdisciplinarios e ínter departa-mentales para la mejora de la gestión.
DGO 6.3.8
La Unidad de Hemodiálisis participa en las comisiones del centro que son de suámbito de competencia, así como de las establecidas como preceptivas en lasnormativas.
PROPÓSITO
(Criterios 6.3.3 a 6.3.8)
Los líderes facilitarán la participación activa del personal en:
- elaboración de objetivos y planes del centro,- desarrollo y adquisición de competencia técnica personal,- participación en la gestión de la unidad,- actividades para la mejora de los procesos,- participación en grupos, equipos para las actividades de coordinación,
actuación interdisciplinar y protocolización,- fomento de la participación en las comisiones del centro.
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DGO 6.3.9
Los responsables de la Unidad de Hemodiálisis establecen mecanismos deactuación para el trabajo multidisciplinar y la coordinación intra e ínter servicios.
PROPÓSITO
Los responsables establecerán mecanismos y procedimientos de actuaciónen sus unidades/áreas y con otras unidades/áreas para el trabajo multidisciplinar ypara la coordinación. En la unidad se tienen que tener estos mecanismos y losresultados de la coordinación efectiva.
DGO.6.4 POLÍTICA DE COMUNICACIÓN.
La Unidad de Hemodiálisis deberá llevar a cabo un procedimiento de comuni-cación que transmita su misión, visión, valores y planes a sus clientes y otrasentidades así como a sus propios profesionales. Igualmente facilita un adecuadoconocimiento de su cartera de servicios y prestaciones, así como los medios deacceso a los mismos.
La unidad deberá trasladar su misión, visión, valores y planes a sus clientesreales y potenciales y a otras entidades con las que tenga o pueda tener relación.Igualmente deberá incluir la adecuada expresión de la cartera de servicios queofrece, así como los medios y mecanismos para acceder a los mismos. Además,se deberá disponer de una guía escrita para el usuario, en la que se plasmen losprocedimientos de acceso a los distintos servicios y prestaciones.
En el seno de la unidad, los líderes comunicarán al resto de los profesionalesla misión, visión y planes del mismo. Una comunicación eficaz sirve de guía alpersonal en sus actividades cotidianas, además promueve la innovación y motiva ala plantilla para la puesta en práctica de planes estratégicos y operativos.
La oferta de servicios y prestaciones deberá ser conocida por sus profesionales ypor los usuarios; un adecuado conocimiento de la misma favorece la actividad coordi-nada de los distintos niveles profesionales y facilita la accesibilidad a los usuarios.
DGO 6.4.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un procedimiento de comunicación que regula las rela-ciones entre el centro y sus clientes externos, correctamente difundida y actualizada.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá establecer un procedimiento de comunicacióncon clientes, proveedores, medios de comunicación y con la comunidad en la quese encuentra. El procedimiento deberá establecer los contenidos de tal comunica-ción, las responsabilidades para su gestión y los mecanismos para llevarla atérmino. Este procedimiento deberá ser puesto en conocimiento de todos y estardebidamente actualizado.
DGO 6.4.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de un procedimientopara la comunicación ascendente, descendente y horizontal entre los profesio-nales que lo integran.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá tener un mecanismo para facilitar lacomunicación interna, promoviendo la coordinación entre el personal para la conse-cución de unos resultados óptimos.
Los responsables establecerán mecanismos y procedimientos de comunica-ción y coordinación entre los profesionales de su área con las otras áreas delcentro para garantizar una asistencia eficiente favorecedora del desarrollo profesio-nal para el mantenimiento y mejora de las habilidades y competencias técnicas delpersonal. Para ello, deberá definir los contenidos, las responsabilidades y losmecanismos para llevar a cabo tal comunicación.
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Criterios para la Acreditación
GESTIÓNDE LOS
RECURSOSHUMANOS
(DGO)
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Criterios para la Acreditación
2. GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS (GRH).
GRH.1 PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.GRH.1.1 PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.GRH.1.2 DEFINICIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO.
GRH.2 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.GRH.2.1 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.GRH.2.2 ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.GRH.2.3 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN.
GRH.3 INCORPORACIÓN DE PERSONAL.GRH.3.1 TRANSPARENCIA Y ADECUACIÓN.GRH.3.2 ACOGIDA E INTEGRACIÓN.
GRH.4 FORMACIÓN.
GRH.5 EVALUACIÓN DEL PERSONAL.
GRH.6 SATISFACCIÓN DEL PERSONAL.
GRH.7 CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES.GRH.7.1 EXPEDIENTES INDIVIDUALES.GRH.7.2 RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES.
GRH.8 RESPONSABILIZACIÓN Y RECONOCIMIENTO.GRH.8.1 DELEGACIÓN DE RESPONSABILIDADES.GRH.8.2 RECONOCIMIENTO.GRH.8.3 PROMOCIÓN.
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Criterios para la Acreditación
GRH.1 PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.
GRH.1.1 PLANIFICACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.
Las organizaciones sanitarias, en concordancia con su dimensión y la naturalezade los servicios que prestan, deberán disponer de personas cualificadas y en númerosuficiente para cubrir las necesidades asistenciales de los pacientes que atienden.
En consecuencia la gestión del personal deberá planificarse adecuadamenteen lo que se refiere a cualificación, competencia y número de los profesionalesnecesarios para alcanzar los fines de la organización, teniendo en cuenta que lagestión de los recursos humanos no debería ser patrimonio exclusivo del departa-mento correspondiente sino que deberá alcanzar a todos los líderes de la organiza-ción, a fin de crear un entorno laboral participativo y favorable al aprendizaje y a lamejora continua.
La planificación de los recursos humanos deberá partir de la identificaciónprevia de las necesidades a corto y medio plazo de la organización en cuanto alnúmero, el nivel de cualificación y las expectativas de actuación de sus profesiona-les, considerando los valores, misión y orientación estratégica de la organización, yteniendo en cuenta las necesidades del colectivo de pacientes al que dirige suactividad, la complejidad de la asistencia requerida, la asistencia dispensada, latecnología empleada y las expectativas de los propios pacientes y otros usuarios.
Los líderes de la organización contribuirán a la planificación de los recursoshumanos mediante el análisis y la comparación entre las necesidades proyectadasy los datos reales del número y cualificación del personal de cada departamento.
La planificación de los recursos humanos deberá tener en cuenta los resulta-dos de la evaluación del personal en su conjunto.
Una planificación adecuada tendrá en cuenta la creación de un entorno favora-ble al aprendizaje y a la responsabilidad.
GRH 1.1.1
La planificación de los recursos humanos se realiza basándose en la identifica-ción y satisfacción de las necesidades de la Unidad de Hemodiálisis.
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PROPÓSITO
Se deberán definir de manera regular, habitualmente anual, una planificaciónde sus recursos humanos basándose en las necesidades de los pacientes, delcentro y de la misión, visión y valores. Deberá hacerse con un método objetivo,donde se establezca el número, cualificación, perfiles, descripción de los puestos,necesidades formativas y educativas y desarrollos estratégicos del centro. De lamisma manera, existirá una evaluación de la planificación del período anterior.
GRH 1.1.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de personal sanitario, técnico y administrativoapropiado, en número y aptitudes, para garantizar una asistencia adecuada al paciente.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis identificará y cubrirá las necesidades ycualificaciones del personal sanitario, técnico y administrativo preciso para asegu-rar el correcto funcionamiento de la unidad.
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de un nefrólogo cada 60 pacientes entratamiento, existiendo siempre un nefrólogo titulado para situaciones de emergen-cia. Si no se dispusiera de un nefrólogo, el médico que supervisa el tratamientodeberá acredita, al menos, 1 año de experiencia en una Unidad de Hemodiálisis,disponiendo de un nefrólogo localizado en el periodo de tratamiento de los pacientes.
Asimismo, la unidad dispondrá de 1 DUE (Diplomado Universitario enEnfermería), con titulación oficialmente reconocida, por cada 4-5 puestos de traba-jo en funcionamiento y ocupado o fracción y 1 auxiliar de enfermería, con titulaciónoficialmente reconocida, por cada 10 puestos en funcionamiento y ocupados ofracción. Se recomienda que la unidad disponga de un responsable de enfermería.
En lo referente a las funciones administrativas, la unidad que atienda a másde 60 pacientes dispondrá de una persona que ejerza estas funciones.
GRH 1.1.3
Las condiciones de trabajo del personal son evaluadas periódicamente y se adoptan,de manera participativa, medidas de mejora adecuadas.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de un proceso de evaluación de las condiciones detrabajo, promoviendo la salud laboral, cumpliendo la legislación y realizando unproceso efectivo de prevención de riesgos en el centro. Éste se tendrá que dotar demecanismos participativos para proponer planes anuales para la mejora, disponien-do de información que evidencia tales mejoras.
GRH.1.2 DEFINICIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJO.
La especial complejidad de la específica actividad de la organización sanita-ria, hace necesaria la definición y delimitación del contenido de cada puesto detrabajo y de los requerimientos necesarios para su desempeño.
La organización ha de fijar el nivel de competencia profesional idóneo paradesarrollar cada uno de los niveles de actividad que le son propios, garantizandocon ello una adecuada calidad en sus prestaciones.
Además, la organización deberá definir las necesidades, el nivel decualificación y las expectativas de actuación de los puestos de trabajo parapoder ofrecer una prestación de calidad a los pacientes, mediante el soportenormativo o reglamentario y los procedimientos adecuados, proporcionando unadescripción suficiente de cada puesto, de manera que tanto las habilidades nece-sarias como las expectativas de actuación resulten ponderables y constendocumentalmente.
GRH 1.2.1
Cada puesto de trabajo existente en la Unidad de Hemodiálisis tiene definidossus requerimientos profesionales, quedando constancia documental en el expe-diente del personal.
PROPÓSITO
La unidad deberá de definir para cada puesto de trabajo una descripción delos requerimientos en cuanto a titulación, cualificación, formación especializada yexperiencia previa. Tendrán que estar documentados y disponibles en el expedientedel personal.
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GRH 1.2.2
La Unidad de Hemodiálisis define las responsabilidades y funciones para cadapuesto de trabajo existente.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que disponer de un sistema por el que el centro designaniveles de responsabilidad y competencia técnica, que facilitan el reconocimientoen la organización de los niveles y el organigrama de responsabilidades.
GRH.2 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.
GRH.2.1 GESTIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS.
La organización necesitará gestionar sus recursos humanos, para lo cualdeberá desarrollar de forma apropiada las funciones de selección de candidatossegún los requerimientos de cualificación establecidos para cada puesto de traba-jo, la supervisión y evaluación de los objetivos de actividad del personal que prestasus servicios en ella e incentivación en función de los mismos, y todo ello inmersoen una política participativa y de diálogo social.
Para desarrollar la gestión de los recursos humanos, la organización deberáidentificar con claridad las responsabilidades en la misma, contar con un registropreciso y completo del personal y ponerla en práctica de manera personalizada,participativa e incentivadora.
GRH 2.1.1
El centro posee definidas y asignadas las funciones y responsabilidades de lagestión de los recursos humanos de la organización.
PROPÓSITO
La organización tendrá que definir un sistema para la gestión de los recursoshumanos a nivel directivo y de cuadros intermedios, con una identificación de lasresponsabilidades de gestión en el área de recursos humanos.
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Criterios para la Acreditación
GRH 2.1.2
La gestión de los recursos humanos se realiza de manera personalizada a lolargo de la vida laboral del profesional en la organización.
PROPÓSITO
La gestión del personal significa el diseño de estrategias encaminadas adesarrollar y aprovechar el potencial de los trabajadores. En estos reside el conoci-miento, la experiencia y el don de hacer que las cosas cambien positivamente, porlo que la organización primará el valor de sus recursos humanos, informando ytratando personalmente a los profesionales desde su entrada, facilitando sudesarrollo profesional, trazando mecanismos de formación adaptados a susnecesidades y desarrollando una política efectiva de retención de los mejoresprofesionales, como un valor prioritario para la organización.
GRH 2.1.3
La selección del personal de la organización es acorde a la definición de puestosde trabajo establecidos.
PROPÓSITO
La organización deberá disponer de un procedimiento efectivo para, una vezdefinidas las necesidades y perfiles de competencia, favorecer la igualdad de opor-tunidades y realizar una selección adaptada a estas necesidades. Una vez selec-cionado el mejor candidato la organización tendrá que proceder a la contratacióndel personal con las garantías legales oportunas y de cumplimiento de la normativalaboral.
GRH 2.1.4
La organización dispone de un registro individualizado del personal y actualiza-do, que contiene toda la información referente a la formación, experienciaprofesional y evaluación de su rendimiento.
PROPÓSITO
La organización tendrá que disponer de un expediente curricular para todo el
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personal que contenga fundamentalmente nombre y apellidos, DNI (DocumentoNacional de Identidad), lugar de nacimiento, domicilio, teléfono, correo electrónico,formación académica (año de inicio-año de finalización de los estudios y la locali-dad), idiomas (nivel de dominio del idioma), cursos realizados, experiencia personal(empresa, puesto, funciones, fecha de inicio, fecha finalización) y otras actividades(publicaciones, cursos impartidos etc.). Asimismo dispondrá de la descripción delpuesto de trabajo, los objetivos asistenciales y las evaluaciones de rendimiento yde la competencia técnica. También se recogerán todas las formaciones recibidaspara el conocimiento de los programas relacionados con el entorno de la asistencia(incendios, seguridad, protección, manejo de equipos). El expediente curricular per-sonal deberá ser un fichero especial, con protección de seguridad de la base dedatos y papel y se deberá mantener el compromiso de confidencialidad de estainformación.
GRH 2.1.5
El reglamento de régimen disciplinario de los profesionales se ajusta a la norma-tiva vigente.
PROPÓSITO
La organización tendrá que establecer un procedimiento para definir los casosde faltas cometidas, calificación de las mismas, sistema de instrucción y deaplicación de sanciones según la normativa o convenio colectivo del centro.
GRH 2.1.6
Existen colectivos de representación de los trabajadores que participan en cues-tiones de relevancia para la organización del centro.
PROPÓSITO
La organización deberá tener un enfoque participativo del personal y colecti-vos de representación del mismo, que facilite la participación en cuestiones derelevancia para el trabajo en el centro. Éste deberá disponer de foros estables paraconocer la opinión y facilitar la participación.
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Criterios para la Acreditación
GRH 2.1.7
La estructura directiva de la Unidad de Hemodiálisis define y asigna de maneraparticipativa los objetivos individuales y/o de grupo.
PROPÓSITO
La estructura directiva de la unidad tendrá que establecer un mecanismo porel que el sistema de objetivos se defina individualmente y/o por equipos con crite-rios de calidad y de factibilidad, con la posibilidad de establecer revisiones detodos ellos.
GRH.2.2 ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.
Para que los trabajadores alcancen su pleno potencial en la realización desus tareas, la organización deberá procurar que todos ellos quieran actuar, sepancómo hacerlo y se sientan autorizados para ello, lo que se conoce bajo el términoanglosajón “empowerment”.
Los trabajadores del centro deberán estar adecuadamente organizados, demanera acorde con sus funciones, categorías y competencias profesionales. Estaorganización les permitirá ordenar sus actividades y asumir sus responsabilidadesencauzando su participación en los órganos consultivos y de gobierno del estable-cimiento.
La organización debiera fomentar el trabajo en equipo, las relaciones entredepartamentos y áreas funcionales, la descentralización de competencias, e intro-ducir y utilizar aquellas innovaciones en la metodología organizativa que puedansuponer una mejora en la forma de trabajar.
GRH 2.2.1
La Unidad de Hemodiálisis adopta una política basada en la delegación yconfianza de responsabilidades y funciones en los profesionales de la misma.
PROPÓSITO
La unidad desarrollará una política de "empowerment", facilitando el desarrolloprofesional, los estímulos del conocimiento y estimulando a sus profesionales paraobtener el máximo de su desarrollo y potencial, conociendo sus expectativas
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y capacidad. El resultado de estas actividades será un personal organizado encategorías y funciones, estimulado y competente.
GRH 2.2.2
La Unidad de Hemodiálisis diseña e implanta mecanismos innovadores y conefectividad contrastada, para mejorar la organización del trabajo en la unidad.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que desarrollar metodologías organizativas innovadoras paramejorar la forma de trabajar y que faciliten el trabajo en equipo, disponiendo deresultados de grupos o equipos, o incluso de unidades multidisciplinaresreorganizadas, que presenten medidas para la mejora del centro, en los procesosy en los resultados. Se deberán reconocer los esfuerzos de las personasy las ideas innovadoras y de cambio, además se aplicarán como elemento deprestigio.
GRH 2.2.3
Está detallada la dotación del personal de la Unidad de Hemodiálisis por turnos.
PROPÓSITO
En función del número de pacientes y de su estado, la dotación de personalque se requiere para cada situación estará debidamente detallada.
GRH 2.2.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un documento en el que se detalla laorganización de los turnos de trabajo.
PROPÓSITO
Las instrucciones de trabajo del personal sanitario deberían de incluir unadescripción detallada por turnos de las tareas asignadas relacionadas con lahemodiálisis así como situaciones especiales como traslado y/o ingresoshospitalarios.
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Criterios para la Acreditación
GRH.2.3 EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN.
Como el resto de actividades de la organización, la gestión de los recursoshumanos deberá ser evaluada y mejorada. Para ello se deberán establecer y poneren práctica procedimientos y sistemas de evaluación que permitan el análisis de lacalidad de la gestión realizada y proporcionen indicios para establecer oportunida-des de mejora.
La efectividad de la gestión del personal se evaluará a través de lamonitorización de los procesos de gestión de recursos humanos y a travésde la medida de la satisfacción y el rendimiento de éste. Los resultados deestas medidas servirán de guía para la toma de decisiones y la introducción demejoras.
GRH 2.3.1
La Unidad de Hemodiálisis realiza periódicamente encuestas de satisfacción delos profesionales.
PROPÓSITO
La unidad tendrá un mecanismo periódico para conocer la satisfacción delpersonal en ésta, su acceso a formación, su desarrollo de capacidades y la utiliza-ción del tiempo en la unidad; teniendo como objetivo desarrollar un clima laboraladecuado para la misión, visión y valores del centro y una fuente de exploración denecesidades para la mejora de su satisfacción laboral.
GRH 2.3.2
La Unidad de Hemodiálisis posee un sistema de indicadores para evaluar perió-dicamente la gestión de sus recursos humanos.
PROPÓSITO
La unidad tendrá una forma de medir, a través de indicadores, las principalesvariables de la gestión de personal, incluyendo dotación cuantitativa, comparabilidadcon otras unidades, satisfacción, formación, absentismo, siniestrabilidad laboral,etc.
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GRH.3 INCORPORACIÓN DE PERSONAL.
GRH.3.1 TRANSPARENCIA Y ADECUACIÓN.
La organización debiera llevar a cabo la incorporación de su personal aplican-do criterios de transparencia y equidad, respetando la normativa vigente y teniendoen cuenta los perfiles de los puestos y las necesidades cuantitativas, lo que garan-tiza la imparcialidad y legalidad del proceso.
Los valores apuntados para la incorporación del personal deberán ser inheren-tes al propio proceso de selección, independientemente de cuál sea el mecanismoo vía de acceso y la naturaleza de la organización o su pertenencia al ámbitopúblico o privado.
La organización deberá verificar además en todo el personal que se incorpora,que su educación y formación cumple con los requisitos legales de regulación y dela normativa de la misma, que el individuo dispone de las titulaciones y certificacio-nes necesarias y que el conocimiento y experiencia del individuo son los adecua-dos para las responsabilidades asignadas.
GRH 3.1.1
La incorporación de los profesionales a la organización se realiza conforme aprocedimientos definidos, ajustándose a los requisitos legales.
PROPÓSITO
La organización deberá disponer de un procedimiento escrito, que se utilizaen todos los casos, para la verificación fehaciente de los requisitos del personalseleccionado, especialmente la titulación, cualificación y experiencia del candidato.
GRH.3.2 ACOGIDA E INTEGRACIÓN.
La organización deberá informar a todo el profesional que se incorpora acercade su misión, plan estratégico, organización y normas de funcionamiento, así comosobre las características de su puesto y de su actividad y las exigencias queconlleva en materia de seguridad y prevención de riesgos.
Además la organización deberá tener establecidos y plasmados de formaexplícita, los procedimientos necesarios para la acogida e integración de los
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Criterios para la Acreditación
profesionales que se incorporen a la misma. Tales procedimientos deberán aportarla orientación y la formación e información iniciales respecto al trabajo y a la vezdeberán permitir evaluar la capacidad del profesional para cumplir con sus respon-sabilidades específicas. Este proceso permite la familiarización del personal consu trabajo y con el entorno laboral antes de iniciar su actividad.
GRH 3.2.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un manual de acogida, debidamente actualizadoque proporciona información general del centro y la específica al puesto de trabajo.
GRH 3.2.2
El manual de acogida debe de contener información general del centro y la refe-rente a la adaptación específica al puesto de trabajo en la Unidad de Hemodiálisis.
PROPÓSITO
(Criterios 3.2.1 al 3.2.2)
La unidad deberá deberá desarrollar un manual de acogida que facilite al pro-fesional de nueva incorporación formación e información inicial de la organización.Deberá incluir la misión, visión y valores, el organigrama, las principales políticas ylas normas tanto del centro como de la unidad.
Asimismo deberá contener una adaptación específica al puesto de trabajo,incluyendo las funciones del profesional y la referencia a los procedimientos dondese describen sus actividades.
GRH 3.2.3
La Unidad de Hemodiálisis proporciona el manual de acogida a todo el al perso-nal de nueva incorporación.
PROPÓSITO
El manual de acogida debe facilitarse a todo profesional de nueva incorporación,
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independientemente del estamento al que pertenezca y del tiempo de contrataciónprevisto.
GRH 3.2.4
La Unidad de Hemodiálisis tiene definida la formación del nuevo personal. Losaspectos mínimos que se deberían de contemplar incluirían: duración de la etapaformativa, conocimientos teórico-prácticos, asignación de tutor y evaluación.
PROPÓSITO
La unidad deberá tener un programa de formación que garantice que el perso-nal nuevo posee las cualificaciones mínimas para poder desarrollar su trabajo deacuerdo con los estándares médicos establecidos por las sociedades científicas ycumpliendo la normativa vigente.
GRH.4 FORMACIÓN.
La necesidad de la formación continuada del personal se hace evidente antela discordancia entre las necesidades y requerimientos profesionales del puesto detrabajo y el perfil profesional real aportado por el trabajador.
En la organización sanitaria, el paciente tiene derecho a ser tratado porprofesionales atentos y eficientes y a recibir una asistencia acorde con el estadoactual de las ciencias y técnicas de la salud. La atención a la salud es un procesodinámico que deberá adaptarse a un entorno asistencial en continua evolución y aunas demandas sanitarias constantemente variables. La organización, enconsecuencia deberá desarrollar y mantener el conocimiento y la capacidad de supersonal mediante actividades de información, adiestramiento y formacióncontinuada, al objeto de propiciar una prestación profesional actualizada y de cali-dad. Todas las opiniones coinciden en que el capital intelectual de la organizaciónes su principal activo.
El modelo formativo deberá quedar plasmado en un plan documentado deformación y desarrollo, que parta de las necesidades y carencias detectadasmediante los resultados de la evaluación de la actuación profesional, la opinión delos responsables de las distintas unidades y de los órganos de participación delpersonal. Estos datos han de permitir la planificación adecuada de la formación,con la finalidad de conseguir los mayores niveles de competencia en la actividad decada profesional.
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Criterios para la Acreditación
La formación del personal resultará especialmente trascendente, cuando seintroducen nuevos procedimientos, técnicas, tecnología o equipos.
La formación continuada debiera ser un factor clave que contribuyera a lapromoción del personal dentro de la organización y como tal debiera ser tenida encuenta por la dirección.
Si ya ha quedado clara la importancia del capital intelectual de la organiza-ción, resultará fundamental establecer un sistema para que el personal puedaacceder y compartir las mejores prácticas y el conocimiento dentro de ella.
GRH 4.1
La planificación de la formación continuada del personal de la unidad se funda-menta en la información obtenida de diversas fuentes, como el análisis de laimplantación de los planes existentes, los responsables de las áreas funciona-les y los colectivos de representación de los trabajadores.
PROPÓSITO
La unidad deberá de establecer una evaluación de las necesidades de forma-ción de los profesionales basándose en las necesidades de los pacientes. Paraello, la unidad tendrá que evaluar las necesidades a través de los informes o meca-nismos de participación de los responsables, de la evaluación de las actividadesde mejora de los procesos y de la propia propuesta de los profesionales. La unidaddeberá clasificar y establecer prioridades de necesidades formativas.
GRH 4.2
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de formación continuada que garantizael acceso y conocimiento de las mejores prácticas a sus profesionales. El planestá correctamente difundido y evaluado.
PROPÓSITO
La unidad deberá establecer sobre las necesidades priorizadas un plananual de formación para mantener y mejorar la competencia profesional. El planserá conocido, se publica, se verifica su cumplimiento y se evalúa al final delperiodo.
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GRH 4.3
La formación del personal de la Unidad de Hemodiálisis es acorde al plan deformación continuada del centro.
PROPÓSITO
Los profesionales de la unidad dispondrán de cursos formativos acordes a lanaturaleza de su trabajo, realizando la formación continuada necesaria para sudesarrollo profesional y personal.
GRH 4.4
La Unidad de Hemodiálisis diseña e implanta mecanismos para fomentar el tra-bajo en equipo como elemento coadyuvante a la formación y evalúa su eficiencia.
PROPÓSITO
La unidad deberá facilitar el trabajo multidisciplinar, reuniones decoordinación, grupos de mejora y sesiones clínicas generales y específicas, parafomentar el trabajo participativo. La unidad facilitará los medios y el tiemponecesario para estas actividades y tiene un mecanismo para conocer su número yresultados.
GRH 4.5
El responsable de la Unidad de Hemodiálisis realiza la evaluación de lasacciones formativas realizadas verificando si se han alcanzado los objetivosmarcados, grado de asimilación de los conocimientos, actitudes y aptitudes.
PROPÓSITO
El responsable de la unidad verificará si se han alcanzado los objetivosmarcados, grado de asimilación de los conocimientos, actitudes y aptitudes.
La evaluación supondrá una comparación entre como se estaba desarrollandoel trabajo antes de la asistencia al curso y como se realiza después de que elasistente ha recibido formación. Para su valoración utilizaremos: evaluación en elpuesto de trabajo, indicadores de seguimiento y observación estructurada. Estosdatos estarán registrados en la ficha del personal.
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Criterios para la Acreditación
GRH 4.6
Los DUE están certificados, o en proceso de obtener el certificado, mediante elcurso de actualización de conocimiento para enfermería nefrológica por lassociedades científicas u otros organismos acreditados.
PROPÓSITO
El personal de enfermería deberá demostrar su competencia en el área dehemodiálisis mediante la obtención de un certificado respaldado por un organismoo sociedad acreditada.
GRH 4.7
Las solicitudes de formación así como las actividades formativas realizadas porel personal son registradas.
PROPÓSITO
El registro deberá contener al menos los siguientes datos: nombre y categoríadel empleado, descripción del curso y localización así como el número de horas dela acción formativa.
GRH 4.8
Todas las acciones formativas son certificadas mediante la emisión del corres-pondiente certificado o titulo.
Se deberá de potenciar los cursos de mejora y actualización en las distintasáreas de Nefrología. La carta debería incluir como mínimo: el nombre de la acciónformativa, el número de horas y la fecha de realización. Si la acción formativa esinterna es conveniente que el responsable de la unidad realice el certificadoacreditativo.
GRH.5 EVALUACIÓN DEL PERSONAL.
La organización deberá tener establecidos procedimientos documentados yconocidos por los profesionales que permitan la evaluación periódica y objetiva de
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la capacidad de cada miembro de su personal para cumplir las expectativas deactuación que establece su tipo de trabajo. Esta evaluación constituirá el primerpaso para que, mediante la aplicación de las medidas formativas y de mejoranecesarias, pueda garantizarse un adecuado nivel de la prestación asistencial. Lossistemas de evaluación deberán ser motivadores para el personal, estableciendoplanes de mejora y dando opción al desarrollo profesional en el seno de la organiza-ción.
GRH 5.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un sistema de indicadores para evaluar perió-dicamente la competencia profesional del personal.
PROPÓSITO
La unidad deberá establecer un sistema de evaluación de la competenciaprofesional, a través de criterios y medidas objetivas que valoren las siguientesáreas: formación general, formación técnica, capacitación práctica, colaboración,iniciativa e interés. Se deberá disponer de un documento en el que se detallará lasáreas de evaluación y sistema de puntuación del personal de la unidad. Estedocumento así como el sistema de evaluación debería ser conocido por todoel personal. El proceso deberá tener un enfoque centrado en la mejora, nopunitivo, como guía para la evaluación de necesidades formativas y desarrolloprofesional.
GRH 5.2
La Unidad de Hemodiálisis diseña e implanta programas de formacióncontinuada fundamentados en los resultados de los informes de evaluación de lacompetencia profesional, elaborados por el responsable de la Unidad deHemodiálisis.
PROPÓSITO
La unidad garantizará que el sistema de evaluación de la competenciaprofesional tiene un enfoque centrado en la formación continuada y mejoracompetencial. La unidad podrá informar de las actividades realizadas para eldesarrollo, mantenimiento y mejora de la competencia.
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Criterios para la Acreditación
GRH 5.3
Los responsables mantienen reuniones con el personal a fin de realizar unaevaluación conjunta del desarrollo profesional y de la actividad de la Unidad deHemodiálisis.
PROPÓSITO
La unidad deberá aplicar un procedimiento para que los mandos efectúen unaentrevista personal con su personal asignado. La entrevista favorecerá el desarrolloprofesional, analizará conjuntamente los resultados y evolución del profesional y dela unidad y se evaluarán los objetivos.
GRH.6 SATISFACCIÓN DEL PERSONAL.
La organización deberá ser consciente, por la importancia que tiene sobre surendimiento, de la satisfacción en el empleo y de la percepción que de ella y sufuncionamiento tiene su propio personal.
La organización deberá medir la satisfacción en el empleo, bien de formadirecta a través de encuestas, entrevistas, grupos focales, evaluacionesestructuradas etc., o bien de forma indirecta como la participación en actividadesextralaborales, la implicación en equipos de mejora, el absentismo, huelgas, que-jas, etc.
GRH 6.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un sistema directo de evaluación y análisis dela satisfacción de sus profesionales.
PROPÓSITO
La unidad dispondrá de un mecanismo objetivo para analizar la satisfacción desus profesionales. Éste se fundamentará en los resultados obtenidos en encuestas,entrevistas y demás medidas directas de percepción de la satisfacción de los mismos.
La unidad establecerá que estas encuestas miden los apartados siguientes:
- motivación a través de: reconocimiento, promoción, formación y desarrollopersonal y profesional, igualdad de oportunidades, delegación y asunción
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de responsabilidades, establecimiento de objetivos y evaluación de susfunciones, etc.
- satisfacción a través de: condiciones de trabajo, gestión de la organización,condiciones económicas, política e impacto medioambiental, instalacio-nes y servicios, condiciones de seguridad e higiene, papel del centro en lasociedad, entorno del trabajo, relaciones entre el personal, etc.
GRH 6.2
La Unidad de Hemodiálisis posee un sistema indirecto de evaluación y análisisde la satisfacción de sus profesionales.
PROPÓSITO
La unidad dispondrá de un mecanismo indirecto para analizar la satisfacciónde sus profesionales. Éste se fundamentará en los resultados obtenidos en áreascomo:
- motivación e implicación a través de: trabajo en equipo, reconocimientoindividual y en equipo, implicación en equipos de mejora, índice derespuesta a encuestas entre el personal, monotonía en el trabajo, etc.
- satisfacción mediante: absentismo, bajas por patología, accidentes,huelgas, demandas, quejas, sugerencias propias o a través de sindica-tos, tendencias en la selección del personal, etc.
- servicios que el centro proporciona al personal: boletines informativos delcentro o periódicos internos, incentivos o reconocimientos, conocimientodel organigrama funcional, eficacia del departamento de personal,comunicación efectiva, rapidez de respuesta a las preguntas planteadas,evaluación de la formación, entrevistas personales, actividades de ocio, etc.
GRH.7 CONFIDENCIALIDAD Y RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES.
GRH.7.1 EXPEDIENTES INDIVIDUALES.
La organización deberá disponer de un dossier completo y actualizado paracada miembro del personal, en el que se recojan todas las incidencias relevantespara la gestión administrativa, garantizando a la vez, la confidencialidad, la calidady la seguridad de las informaciones contenidas en el mismo.
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Criterios para la Acreditación
GRH 7.1.1
La organización dispone de un expediente personal que contiene toda la informa-ción necesaria para la gestión administrativa, debidamente actualizado.
PROPÓSITO
La organización dispondrá de un expediente personal que contiene toda lainformación necesaria para la gestión administrativa, debidamente actualizado.
GRH 7.1.2
La organización garantiza la confidencialidad y seguridad de la información con-tenida en el expediente personal del trabajador.
PROPÓSITO
La organización garantizará la confidencialidad y seguridad de la informacióncontenida en el expediente personal del trabajador.
GRH.7.2 RESPETO DE LOS VALORES PERSONALES.
La organización deberá asumir y poner en práctica una política de respeto delos valores culturales, éticos y las creencias religiosas de su personal. La organiza-ción para ello deberá establecer los mecanismos necesarios que permitan la com-patibilidad de tal respeto con la ineludible garantía de asistencia al paciente y elrespeto al resto de los profesionales.
La organización deberá tomar en consideración las solicitudes del personalpara no participar en ciertos aspectos de la asistencia al paciente, siempre garan-tizando que ésta no se vea afectada y aplicando la normativa y los procedimientosespecíficos establecidos para ello. De igual manera, la organización deberá seguirlas normas y los procedimientos que especifican aquellos aspectos de laasistencia al paciente que pudieran entrar en conflicto con los valores culturales ocreencias religiosas de los miembros del personal.
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GRH 7.2.1
La Unidad de Hemodiálisis respeta la dignidad, libertad y la ética de los profesio-nales, estableciendo un mecanismo para subsanar posibles conflictos moralesen el ejercicio profesional y evitar que la calidad asistencial se vea alterada.
PROPÓSITO
La unidad tendrá en cuenta las situaciones en las que sus profesionales porsus valores y creencias entren en conflicto con las de los pacientes; en todos loscasos el centro garantizará la asistencia de calidad con soluciones alternativas,disponiendo de un mecanismo para su resolución a través de una estructura, grupoo comisión, como por ejemplo el Comité de Ética. La unidad además facilitará laorganización del trabajo, consensuándolo con el resto de los profesionales afecta-dos, para aquellas situaciones en las que existan profesionales que su religión lesimpida desarrollar determinadas prácticas.
GRH.8 RESPONSABILIZACIÓN Y RECONOCIMIENTO.
GRH.8.1 DELEGACIÓN DE RESPONSABILIDADES.
La organización deberá establecer y emplear un sistema para delegar respon-sabilidades, que transfiera autonomía a los profesionales, capacitándoles yfacultándoles para la toma de decisiones y la consecución de resultados, y quepotencie la implicación y asunción de responsabilidades en el desempeño de sustareas por parte de los trabajadores. Esta implicación deberá extenderse, ademásde a la propia actividad, a temas de higiene, seguridad y medio ambiente.
GRH 8.1.1
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos formales para la delegación,transferencia y asunción de responsabilidades.
PROPÓSITO
Deberán existir mecanismos formales en la unidad que faciliten la autonomíay delegación a los profesionales en los aspectos técnicos, de seguimiento depacientes, de continuidad asistencial, de gestión de recursos, etc. La unidad deberá
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Criterios para la Acreditación
disponer de un procedimiento para asignar formalmente la responsabilidad decuadros y mandos intermedios, definiendo cómo se obtiene y se mantiene, asícomo los criterios de evaluación de estos puestos.
GRH.8.2 RECONOCIMIENTO.
La organización deberá establecer en la gestión de su personal, un sistemaque permita el reconocimiento de los méritos y la contribución de los individuos oequipos a la actividad y los resultados de la organización, por cuanto ello tiene deestímulo para su mejora. La organización debiera establecer y proveer beneficiospara sus trabajadores, distintos a los estrictamente monetarios ligados a la retribución.
GRH 8.2.1
La organización posee un sistema de beneficios sociales y ayudas destinado asus profesionales.
PROPÓSITO
La organización aplicará sistemas negociados de ayuda y atención social parasus empleados, de acuerdo a la normativa vigente y al desarrollo de su conveniocolectivo, que puedan incluir: pensiones, ayudas, guardería, facilidad de transporte,actividades de gimnasio y culturales, viajes, etc.
GRH 8.2.2
La Unidad de Hemodiálisis posee, para el reconocimiento y promoción del perso-nal, un sistema de evaluación de los méritos profesionales.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que desarrollar un mecanismo para hacer efectivo un sistemade méritos profesionales, como reconocimiento de promoción del personal. El centroestablecerá igualmente una adecuación retributiva acorde a los méritos adquiridos.
GRH.8.3 PROMOCIÓN.
Es fundamental para mantener una prestación de calidad por parte de la
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organización, el establecimiento de un sistema efectivo de promoción de su perso-nal, que contemple ascensos, traslados, movilidad y cambios de nivel del personal,en función de criterios claros, objetivos y basados en el mérito y la experiencia.
GRH 8.3.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un sistema de promoción interna de sus profe-sionales.
PROPÓSITO
La unidad dispondrá de un sistema de promoción interna de sus profesiona-les, como reconocimiento y desarrollo profesional y personal de éstos.
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Criterios para la Acreditación
GESTIÓNDE LAS
FUNCIONESLOGISTICAS
(GFL).
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Criterios para la Acreditación
GFL.1 PLANIFICACIÓN DEL ENTORNO Y LAS FUNCIONES LOGÍSTICAS.
GFL.2 ENTORNO.
GFL.3 ACCESIBILIDAD Y COMUNICACIÓN.
GFL.4 ESTRUCTURA.
GFL.5 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD.
GFL.5.1 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD GENERAL.GFL.5.2 PLANTA DE AGUA.GFL.5.3 CIRCUITOS DE DISTRIBUCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE LÍQUIDOS
DE DIÁLISIS.GFL.5.4 MONITORES DE DIÁLISIS.
GFL.6 APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGÍA SANITARIA.GFL.6.1 APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGÍA SANITARIA
GENERAL.GFL.6.2 SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA.GFL.6.3 CONCENTRADOS PARA HEMODIÁLISIS.
GFL.6.3.1 CONCENTRADOS PARA HEMODIÁLISIS.GFL.6.3.2 FABRICACIÓN "IN SITU" DE CONCENTRADO
GFL.6.4 MONITORES DE DIÁLISIS.
GFL.7 PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS Y SITUACIONES DE EMERGENCIA.
GFL.8 GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL. GESTIÓN DE RESIDUOS.GFL.8.1 GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL.GFL.8.2 GESTIÓN DE RESIDUOS.
GFL.9 LIMPIEZA.
GFL.10 LAVANDERÍA.
3. GESTIÓN DE LAS FUNCIONES LOGISTICAS (GFL).
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GFL.11 RESTAURACIÓN.
GFL.12 TRANSPORTE.
GFL.13 HOSTELERÍA Y CONFORT.
GFL.14 SEGURIDAD DE PERSONAS Y BIENES.
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Criterios para la Acreditación
GFL.1 PLANIFICACIÓN DEL ENTORNO Y LAS FUNCIONES LOGÍSTICAS.
El entorno de la asistencia, entendida como el lugar en el que se produce elacto asistencial, los equipos utilizados y las personas que intervienen, deberán deser seguros, eficaces y funcionales. Conseguir estos objetivos condiciona de unaforma determinante la asistencia en el centro sanitario.
La logística tiene como función optimizar la utilidad de lugar, tiempo y condi-ciones de uso o posesión necesarias para que la actividad se realice en condicio-nes de calidad.
En la planificación de la logística en la unidad tendrá que considerarse elentorno asistencial y los espacios destinados específicamente a la asistencia, desdeuna perspectiva de mejora de salud. También habrá que considerar la capacidad desatisfacer nuevas demandas, tanto asistenciales como tecnológicas y ademásdeberá permitir y facilitar el desarrollo profesional. De forma analítica se tiene quetener en cuenta el aspecto asistencial, organizativo, tecnológico, docente, investi-gador y físico.
GFL 1.1
La Unidad de Hemodiálisis planifica la logística garantizando una óptima presta-ción de sus servicios tanto en la asistencia como en el entorno.
La unidad deberá garantizar una óptima prestación de sus servicios tanto enla asistencia como en el entorno, para lo que planificará la logística teniendo encuenta el aspecto asistencial, organizativo, tecnológico, docente, investigador yfísico de la misma.
GFL.2 ENTORNO.
Las especiales características de la actividad asistencial requieren que sefacilite a los pacientes un acceso fácil y rápido, que permita unos tiempos adecua-dos en la asistencia, para lo cual la idoneidad de las vías de comunicación y laseñalización precisa y clara serán aspectos importantes a considerar.
Es necesario por la misma razón, garantizar y preservar un entorno libre debarreras arquitectónicas dirigido a posibilitar y facilitar la atención al paciente.
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La ubicación y el diseño del edificio deberán ser acordes con el objetivoasistencial del centro, teniendo en cuenta las condiciones medioambientales, laclimatología, el nivel sonoro, las vistas, los espacios exteriores, procurando en loposible que la arquitectura sea a la vez funcional y respetuosa con el medio.
GFL 2.1
Los accesos al edificio están adecuadamente señalizados y dispone de vías decirculación adecuadas.
PROPÓSITO
El acceso al centro deberá estar señalizado desde varios km. antes en elcaso de carretera y desde el centro de la ciudad, de una manera clara para todoslos ciudadanos.
En las cercanías del recinto se dispondrá de:
- espacio para parada de autobuses y/o taxis,- área de pasos peatonales,- acceso claro señalizado para vehículos hacia el área de aparcamiento,- acceso rápido, prioritario y libre de obstáculos para los vehículos que
acuden a urgencias, si procede,- en el caso de viales perimetrales o de acceso, dentro del recinto, éstos
estarán debidamente acondicionados respecto a señales de tráfico,limitaciones de velocidad, acondicionamiento del pavimento y acerado,registros urbanos, etc.
GFL 2.2
Las condiciones climatológicas han sido contempladas en la arquitectura delcentro, así como las distintas condiciones óptimas de sonoridad y vistas.
PROPÓSITO
Un centro sanitario debería concebirse desde su inicio en su planificación ygestión, adaptado a las condiciones climatológicas, ambientales, de temperatura,vistas del entorno y una arquitectura adaptada a su función y al lugar de ubicación.En los casos que los centros no pueden ya establecer unas condiciones óptimas,
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Criterios para la Acreditación
por dificultades serias en el diseño y construcción, la organización establecerá yejecutará planes y mecanismos para compensar los apartados en que sí puedaofrecer unas líneas de mejora compensando de esta manera aquellos otros aspec-tos de difícil solución.
GFL.3 ACCESIBILIDAD Y COMUNICACIÓN.
El diseño estructural deberá ser especialmente meticuloso en su considera-ción de la accesibilidad, externa e interna, de la comunicación entre áreas relacio-nadas, la señalización, la circulación de personas y servicios y su seguridad.
Se deberá garantizar un acceso fácil y rápido a los lugares de prestación delos diferentes servicios, proyectando accesos y circulaciones diferenciados enaquellos casos en que la actividad lo exija.
La organización funcional en el interior de la unidad deberá inspirarse en elahorro de tiempo y recorrido, con la finalidad de favorecer la atención a los pacien-tes y el trabajo de los profesionales.
Otra de las cuestiones a considerar será la facilidad de desplazamiento deequipos y aparatos de unas zonas a otras estableciendo comunicaciones apropia-das tanto verticales como horizontales en la unidad.
La señalización de las distintas áreas y especialmente de aquellas cuyo acce-so se encuentra restringido, resultará igualmente importante en la valoración deeste apartado.
GFL 3.1
Las distintas entradas al centro poseen un adecuado tamaño y estructura sinbarreras arquitectónicas, permitiendo un correcto acceso.
PROPÓSITO
El acceso a las entradas de pacientes y personas al edificio, urgencias,consultas e ingreso deberán estar debidamente señalizados en el exterior deledificio, así como en los viales de acceso, disponiendo de áreas de subida ybajada de pacientes señalizadas y respetadas para no aparcamiento, con rampaspara pacientes con problemas especiales y con protección para las inclemencias
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meteorológicas. Las puertas que dan acceso a los diferentes vestíbulos seencontrarán con apertura cómoda, abatibles en la dirección de movimiento de lospacientes (sean de entrada o de salida) o con sistemas electrónicos de apertura ycierre, en número suficiente, con eliminación de barreras y con suelos antideslizantes.
GFL 3.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de accesos diferenciados para todas lasáreas funcionales.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de entradas definidas y diferenciadas, mantenien-do la independencia en el acceso destinado a personas mediante la identificaciónde zonas de acceso restringido.
GFL 3.3
La distribución de escaleras y ascensores es adecuada en número como endimensiones.
PROPÓSITO
El centro deberá disponer de número suficiente de elevadores y montacargaspara permitir una funcionalidad correcta. Se dispondrá de número suficiente parausos de familiares, público, para el personal y fundamentalmente para el trasladode pacientes sin demoras en las diferentes fases del proceso asistencial.
GFL 3.4
La estructura y distribución de la unidad permite una adecuada circulación deusuarios.
PROPÓSITO
Las áreas de recepción/secretaría, la sala de espera, los vestuarios/aseos deenfermos y la sala de tratamiento deberán contar con una estructura y distribuciónque permita la libre circulación de los pacientes y no dificulten su movilidad. Estos
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Criterios para la Acreditación
circuitos deberán interferir lo mínimo posible con los del personal. Los circuitos deenfermos deberán permitir siempre el paso de sillas de ruedas y camillas en cual-quier unidad y de camas si estas existen.
GFL 3.5
La estructura y distribución de la unidad permite una adecuada circulación delpersonal y del equipamiento.
PROPÓSITO
Entre los circuitos de movimientos de enfermos y los de trabajo general a launidad, será conveniente que existan las mínimas interferencias posibles. Loscircuitos de trabajo deberán permitir el posible paso de abastecimiento de materialsegún el sistema de transporte. En el área técnica, el tamaño de pasillos y puertasdeberá permitir la sustitución fácil de cualquier equipo.
GFL 3.6
La Unidad de Hemodiálisis establece las condiciones para una adecuada movili-dad en las vías de comunicación, sin barreras arquitectónicas, y dispone debarandillas y suelos antideslizantes.
PROPÓSITO
En los corredores y vías de comunicación interna se eliminarán las barreras,se dispondrán de barandillas, elementos de protección de paredes, suelosantideslizantes y los elementos de apoyo necesario para garantizar una adecuadamovilidad en las vías de circulación. Asimismo, se garantizará la no existencia debarreras arquitectónicas que dificulten la movilidad en las mismas.
GFL 3.7
La Unidad de Hemodiálisis cuenta con una señalización uniforme, correcta yclara para facilitar la localización de las distintas áreas, servicios y unidades.
PROPÓSITO
El edificio deberá disponer de una señalización corporativa identificativa
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homologada, en formato, tamaño, tipo de letra, colores, etc., que permita lacorrecta localización de la Unidad de Hemodiálisis y en el interior de ésta de lasáreas funcionales que la componen. Además será necesario una identificacióncompleta de los dispositivos de señalización del sistema antiincendios y salidas deemergencia. También se identificarán especialmente las áreas de acceso restringi-do y las de riesgo.
GFL.4 ESTRUCTURA.
Se realizará el diseño estructural de la unidad de acuerdo con las necesida-des de sus distintas áreas asistenciales y no asistenciales, conformando espaciosergonómicos que facilitan el trabajo del personal sanitario, la atención de lospacientes y su bienestar.
Cada área funcional contará con una estructura, tamaño y distribución deespacios adecuados y proporcionado al número de personas que lo ocupen y laactividad que realicen. Se tendrán en cuenta tanto aspectos funcionales, como deconfortabilidad de personal, pacientes y familiares.
La tipología de solución arquitectónica más adecuada para cada unidaddependerá de la necesidad propia del enfermo según su estado (agudo o crónico,encamado o ambulante), las necesidades propias del proceso de diálisis y losequipos que se utilicen (sillones, camas, tamaño de equipos, etc.), y del número deenfermos atendidos desde el puesto de enfermería.
GFL 4.1
Estructuralmente, las Unidades de Hemodiálisis cuentan, como mínimo, consala de espera, despachos, archivo de historias clínicas, zona de estar del per-sonal, área de acceso a la sala de tratamiento, sala de tratamiento, almacén,oficio limpio, oficio sucio y área de gerencia.
PROPÓSITO
Para el correcto desarrollo de las actividades desarrolladas en una Unidad deHemodiálisis, ésta deberá disponer de:
1. Área de recepción/secretaria (opcional según el tipo de centro, no se con-sidera indispensable en centros satélites pequeños).
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Criterios para la Acreditación
2. Sala de espera para familiares y pacientes.3. Despacho para varios usos (médico, reconocimiento, supervisora, sala de
juntas etc.).4. Archivo de historias clínicas.5. Zona de estar/descanso de personal.6. Área de acceso a la sala de tratamiento o diálisis.7. Salas de tratamiento.8. Almacén.9. Oficio limpio:
a. preparación de material clínico,b. almacenado de material limpio y estéril,c. almacenado, conservación y dispensación de fármacos.
10. Oficio sucio:a. almacenamiento temporal de ropa sucia o basura,b. limpieza de material.
11. Área de gerencia (opcional según el tipo de centro, no se considera indis-pensable en centros satélites pequeños).
GFL 4.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de una sala de espera de pacientes, conespacio y número de plazas adecuadas.
PROPÓSITO
La sala de espera de pacientes se configurará como local diferenciado o áreaabierta que puede ser utilizado por los enfermos y, también, por familiares, acom-pañantes o visitas y prevé un número de plazas que oscila entre el 30 y el 50% delnúmero de puestos de diálisis de la unidad en el turno de mayor afluencia. Eltamaño aproximado será mayor o igual a 1,5 m2/plaza.
GFL 4.3
El área de secretaria/recepción, en caso de existir, tiene un tamaño que seadecua al número de personas que lo ocupan y la actividad que realizan.
PROPÓSITO
Las dimensiones del área de secretaria/recepción serán de 6 m2/persona que
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trabaje en este local, con un tamaño total mínimo >9 m2 para completar el espaciode trabajo con áreas para archivadores, armarios, etc.
GFL 4.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un despacho médico/reconocimiento conespacio suficiente para la consulta y el reconocimiento periódico de enfermos,utilizable también para el trabajo médico-administrativo, que contiene elequipamiento básico necesario para cumplir estas funciones.
PROPÓSITO
El despacho médico/reconocimiento dispondrá de:
- espacio aprox. de unos 12 m2, mesa de despacho y silla giratoria conbrazos,
- 2 sillas consulta,- camilla de reconocimiento y el equipamiento clínico adicional que se es-
pecifique en cada caso concreto,- cortina o biombo,- lavabo médico,- estantería, mesas auxiliares, archivos, etc., según necesidades específicas,- perchas.
GFL 4.5
Existe un área de almacenamiento de historias clínicas.
PROPÓSITO
Este área se podrá diferenciar en dos tipos de archivos clínicos: el archivo deuso (espacio para el almacenaje de las carpetas que se utilizan para el seguimientodel proceso de tratamiento de cada enfermo, localizado lo más próximo posible alpuesto de enfermería) y el archivo general (espacio para el almacenaje de la docu-mentación de las historias clínicas). Éstos garantizarán la adecuada conservaciónde las historias clínicas.
87
Criterios para la Acreditación
GFL 4.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone de aseos/vestuarios diferenciados para loshombres y las mujeres, distinguiendo los que son para los usuarios y para elpersonal.
PROPÓSITO
La unidad dispondrá de aseos/vestuarios para hombres y mujeres, con: un wccon lavabo/12 puestos o fracción, una ducha con cabina/12 puestos o fracción, yun lavabo y un espejo por cada 10 enfermos o fracción en una zona cercana a lasala de hemodiálisis.
Todas las puertas de aseos, duchas o vestuarios abrirán hacia el exterior, lascerraduras deberán poder ser abiertas en caso de emergencia y dispondrán detimbres de alarma.
GFL 4.7
Como mínimo, un wc está preparado para su uso por minusválidos.
PROPÓSITO
Todas las puertas de aseos, duchas o vestuarios de los pacientes abriránhacia el exterior, las cerraduras deberán poder se abiertas desde fuera en caso deemergencia y dispondrán de timbres de alarma.
GFL 4.8
Todos los enfermos, por turno, tienen a su disposición taquillas con llave paradejar sus objetos personales (y su ropa si se cambia) durante su sesión dediálisis, en caso de que lo requieran.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis pondrá a disposición de los pacientes, por turno, lainfraestructura necesaria para su comodidad y mantener la privacidad de susobjetos personales.
88
GFL 4.9
Los enfermos portadores del antígeno Australia (Ag HBs) positivo siempre sontratados con independencia de los no infecciosos.
GFL 4.10
Los enfermos portadores de antígeno Australia positivo (Ag HBs) cuentan convestuarios diferenciados.
PROPÓSITO
(Criterios 4.9 a 4.10)
La atención a los pacientes portadores del antígeno Australia (Ag HBs) positi-vo ha de ser independiente del resto de enfermos. Si no es posible contar con unárea totalmente diferenciada, su tratamiento deberá realizarse en sectores o loca-les que cuenten con suficientes garantías de aislamiento del resto de los enfermosque, como mínimo, serán:
- sala de tratamiento independiente,- vestuarios filtro independientes para enfermos,- oficio sucio independiente,- rutinas diferenciadas para la limpieza de la unidad y de los equipos que se
utilicen en el tratamiento.
GFL 4.11
Existen vestuarios y aseos para el personal, dimensionados a la plantilla de laUnidad de Hemodiálisis.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá contar como mínimo con: un wc + lavabo/15 mujeres o fracción, un wc + lavabo/15 hombres o fracción, un lavabo en vestua-rios, y una ducha.
89
Criterios para la Acreditación
GFL 4.12
Existe un oficio sucio/oficio de limpieza, correctamente organizado.
PROPÓSITOEn el oficio sucio/oficio de limpieza se realizarán las siguientes actividades:
- almacenaje temporal de ropa sucia o basuras,- limpieza de material,- almacenaje de productos y material de limpieza (carro, fregonas, cubos,
detergentes, etc.) dotado de fregadero, vertedero, armarios o estanterías.
Esta área contará con una poyata, una pileta y un vertedero.
GFL 4.13
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un área de descanso para el personal, enla que se debe cuidar su aislamiento acústico si está próximo a áreas de trata-miento o a vestuarios de enfermos.
PROPÓSITO
Por necesidades ambientales de confort e intimidad de enfermos, la Unidadde Hemodiálisis dispondrá de un lugar de expansión para el personal que no inter-fiera en la comodidad de los pacientes.
GFL 4.14
Dentro de cada sala de diálisis o inmediato a ella, en un lugar que no interfieracon el tráfico general y que sea fácilmente accesible, existe espacio adecuadopara el almacenaje de equipamiento.
PROPÓSITO
En este espacio, se podrá almacenar:
1. Carros de curas.2. Carro para paradas cardíacas.3. Equipo portátil de oxígeno (si no existe instalación centralizada).4. Aspirador gástrico, si no existe instalación de vacío o aire comprimido.
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5. Aparato de E.C.G. (electrocardiograma)6. Equipos de diálisis de repuesto (si no existe un área específica de alma-
cén vinculada al área de mantenimiento).7. Camilla con ruedas.8. Sillas de ruedas para el traslado de los enfermos.9. 2 biombos rodantes por cada 12 puestos o fracción.10. Peso de precisión, romana o digital, debiendo tener uno con silla si lo
requiere el tipo de pacientes.
GFL 4.15
Las salas de diálisis cuentan con control de enfermería, oficio limpio y puestosde diálisis.
PROPÓSITO
Los espacios funcionales mencionados cumplirán los siguientes requisitos:
- existirá un área de trabajo para el personal de enfermería (control de enfer-mería) desde donde puede controlarse visualmente la actividad de losenfermos atendidos, y donde cuenta con espacio para sentarse, consultardocumentación o escribir,
- existirá un espacio complementario (oficio limpio) donde se prepara elmaterial clínico, se almacenan los fármacos necesarios para el tratamien-to, cuando el almacén general o de la unidad está muy alejado de éste, sealmacena material limpio o estéril de uso frecuente que no posea áreas dealmacenaje específicas (lencería, mantas, material de diálisis que deter-minen los criterios de abastecimiento a la unidad, etc.),
- los puestos de diálisis tienen una separación mínima lateral entre ellos de1-1,20 metros y una separación frontal de unos 2 metros,
- existen lavamanos para el personal a no más de unos 10 metros de cadapuesto de diálisis.
GFL 4.16
La Unidad de Hemodiálisis no concentra a más de 10 enfermos en un módulo detratamiento, aun cuando puede llegarse a 12 siempre que las condiciones desupervisión desde el puesto de enfermería sean óptimas.
91
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Por necesidades ambientales de confort e intimidad de enfermos y de organi-zación del trabajo del personal, será conveniente que no se concentre un númeromuy elevado de enfermos en una sala común.
GFL 4.17
Desde cada zona de control de enfermería, se pueden vigilar todos los pues-tos de diálisis que dependan de las enfermeras que tengan allí su base detrabajo.
Los puestos de diálisis tendrán fácil acceso y comunicación con la zona decontrol de enfermería. El diseño de la sala y la colocación de los puestos de controlde enfermería en la misma permiten la vigilancia continua visual y acústica detodos los pacientes que se dializan en la sala.
GFL 4.18
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un área de mantenimiento correctamenteorganizada.
PROPÓSITO
El área de mantenimiento permitirá:
- probar, al menos, el funcionamiento de 2 equipos de diálisis simultánea-mente,
- almacenar provisionalmente otros equipos (si no existe un local o áreaespecífica),
- el almacenaje de piezas de repuesto de uso frecuente tanto de equipos dediálisis como de las redes generales de distribución de las diferentesinstalaciones,
- el almacenaje ordenado de herramientas,- espacio para la colocación de una mesa para el trabajo administrativo de
programación, seguimiento y archivo, de partes de mantenimiento preven-tivo y correctivo, así como estanterías para colocación de manuales einformación técnica sobre equipos y aparatos.
92
GFL 4.19
La Unidad de Hemodiálisis dispone de espacios destinados a climatización(calefacción o aire acondicionado), central eléctrica (grupo electrógeno ycuadros) y reserva de agua fría y producción de agua caliente.
PROPÓSITO
El tipo de equipos y la normativa vigente determinarán los requisitos de espa-cio, ventilación y aislamiento de los locales necesarios.
GFL 4.20
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un local de tratamiento de agua con áreasy espacios adecuados.
PROPÓSITO
El local de tratamiento de agua deberá tener una estructura que cumplirá con:
- la sala de tratamiento del agua para hemodiálisis deberá estar situada lamás cerca posible de la Unidad de Hemodiálisis (menos de 25 metros),
- la superficie está en consonancia con el número y dimensión de los ele-mentos. Se recomienda que al menos tenga 25 m2,
- el suelo y parte de la pared deberán estar impermeabilizados y con undrenaje que permita evacuar más de 5000 l/h,
- la sala deberá estar bien ventilada y mantener una temperatura entre 15 y30º C,
- deberá permitir el acceso fácil de los suministros y, a ser posible, tener unacceso diferente al de la Unidad de Hemodiálisis,
- es muy importante que la sala este próxima a la Unidad de Hemodiálisis yno es nada recomendable disponer de un mismo tratamiento de agua parados unidades distantes entre si. Los largos recorridos no son adecuadospor el riesgo de contaminación.
GFL 4.21
Los servicios de lavandería y cocina tienen definido un circuito funcional con lasdistintas unidades de ingreso para facilitar el buen funcionamiento entre ambos.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de una comunicación y acceso directo entre estasáreas y las de ingreso. La salida de la alimentación de cocina para su llegada atiempo y en unas condiciones óptimas de consumo requerirá acceso directo aplantas a través de elevadores o dispositivos exclusivos de uso para la cocina tantoen el reparto como en la retirada de los carros de éstas.
La lavandería se ubicará de forma que permita un acceso cómodo ylimpio desde la misma a las plantas de ingreso y en su regreso. No existirántramos externos al edificio o corredores angostos de difícil maniobrabilidad ylimpieza.
GFL 4.22
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un adecuado sistema de climatización,que permite controlar la humedad ambiental y la temperatura.
PROPÓSITO
La unidad mantendrá operativo en todo el horario en que la zona esté ocupadauna climatización adecuada a la estación del año y a las necesidades de lospacientes y del personal de la misma.
GFL 4.23
Existe un oficio limpio correctamente organizado.
PROPÓSITO
El oficio limpio estará acondicionado para llevar a cabo las funciones dealmacén de material limpio y estéril de uso frecuente que no posea áreas dealmacenaje específicas (lencería, mantas, material de diálisis, etc.), el almacenajey la conservación de la medicación y la preparación del material clínico, así comolas pruebas básicas de laboratorio. Estará dotado de frigorífico de 4ºC con controlde temperaturas máximas y mínimas y de armarios suficientes y adecuados paraalmacenar lo antes mencionado. Así mismo, dispondrá de una repisa parapre-medicación.
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GFL 4.24
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un área de almacenaje de material limpio.
PROPÓSITO
El área de almacenaje de material limpio deberá contar con capacidad suficientepara absorber, como mínimo, el consumo de material durante un período no inferior a15 días o 1 semana, independientemente de la periodicidad del suministro, con el fin decubrir posibles incidencias por retrasos, vacaciones de verano u otras causas.
GFL.5 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD.
GFL.5.1 MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD GENERAL.
La actividad que desarrolla la organización sanitaria exige una estructura, unasinstalaciones y un equipamiento de específica complejidad, que precisa un controly una asistencia técnica adecuada, dirigidas a garantizar su buen funcionamiento yla máxima seguridad de los pacientes, en especial ante demandas urgentes.
La Unidad de Hemodiálisis deberá planificar el mantenimiento integral tantode la estructura como de los equipamientos e instalaciones, garantizando suseguridad y correcto funcionamiento. Para ello deberá establecer y desarrollar unplan de mantenimiento en función de sus necesidades, actualizado y revisadoperiódicamente, en el cual quedarán definidas las funciones y responsabilidades alrespecto del personal, y sin perder de vista que su objetivo principal es garantizar laseguridad de las personas que en ella trabajan o reciben asistencia.
Al frente del mencionado plan deberá existir un profesional responsable de sugestión, y su contenido deberá comprender el mantenimiento y revisión del recintoy los equipos, el estudio de los aspectos de seguridad y riesgo anticipando losposibles incidentes y controlando los peligros potenciales, la previsión de lasacciones a adoptar ante situaciones de amenaza para la salud de pacientes yprofesionales o de amenaza al equipo o edificios. Igualmente el plan deberá incluirun conjunto de acciones programadas de orientación y formación de los profesiona-les y el establecimiento de las normas y procedimientos de seguridad.
La unidad deberá disponer por ello, del personal adecuado para garantizar quelas actividades de mantenimiento integral y seguridad se realizan en tiempo y formaapropiados.
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Criterios para la Acreditación
Las actividades de mantenimiento y seguridad serán registradas, evaluadasperiódicamente, controladas y utilizadas para la gestión de la organización.
El mantenimiento de los bienes y equipos deberá respetar las normas y regla-mentos específicos y deberá estimularse su faceta preventiva y el uso de los recur-sos para mejorar el rendimiento total de su ciclo de vida.
GFL 5.1.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de mantenimiento que garantiza eladecuado mantenimiento de la estructura, instalaciones y equipamiento, asignaresponsabilidades y funciones, y está correctamente difundido y evaluado.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de un plan para el correcto mantenimiento deledificio, instalaciones y equipamiento con el objetivo de mantener la seguridad yreducir el riesgo de lesiones. El plan deberá contener procedimientos y actividadesa realizar que incluyan la supervisión y vigilancia continua de los riesgos del edifi-cio, instalaciones y equipamiento. Se evaluará regular y periódicamente y se revisa-rá su contenido. El plan dispondrá de un componente específico para la formacióndel personal sobre los procedimientos de seguridad y los diferentes peligros y riesgos.
GFL 5.1.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un responsable/servicio concertado parael mantenimiento, debidamente organizado y acorde con las necesidades de launidad, que establece las medidas de control y documentación necesaria paragarantizar la seguridad y mantenimiento, recogiendo incidentes y propuestas.
PROPÓSITO
La unidad se dotará de una estructura que lleve a cabo el mantenimiento desu infraestructura, instalaciones y su equipamiento. Al frente del mismo existiráuna persona formada y titulada, con experiencia en mantenimiento y seguridad. Elresponsable/servicio de mantenimiento elaborará informes sobre el mantenimientorealizado y la gestión del riesgo e informará a la unidad de deficiencias, problemas,fallos, errores usuales, registrando todos los controles realizados.
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GFL 5.1.3
Están identificados los factores de riesgo en las distintas áreas de trabajo, ana-lizando sistemáticamente la seguridad en sus instalaciones y equipamiento.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que el responsable/servicio de mantenimientosupervise y controle regularmente la seguridad del edificio e instalaciones, detec-tando el riesgo en la unidad para el personal, pacientes y familiares. Dispondrá dela legalización del edificio e instalaciones, procediendo a la inspección periódica delos componentes del plan. Asimismo, mantendrá un registro de todas las activida-des y procedimientos tanto a nivel de la unidad operativa, como de la instalacióninspeccionada (calderas, maquinaria, calefactores, grupos electrógenos, etc.) quesean realizados por la propia unidad o por otras empresas, para el mantenimiento,seguridad y mejora de las instalaciones.
GFL 5.1.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para garantizar el adecuadofuncionamiento y mantenimiento de todo el equipamiento y materiales.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que disponer de un procedimiento para el inventario, alta deequipos, requerimientos técnicos de cada equipo, puesta en marcha inicial, histo-rial de cada equipo y registro de mantenimientos y de incidencias. El personal queusa los equipos dispondrá de formación, conocimiento y dispone de los requeri-mientos técnicos de los equipos.
GFL 5.1.5
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un registro actualizado donde quedanreflejados las revisiones técnicas, incidencias y averías del equipamiento.
PROPÓSITO
Se deberá disponer de un registro de todas las revisiones técnicas realizadasde los equipos incluyendo la puesta en marcha inicial y revisiones periódicas;
97
Criterios para la Acreditación
asimismo se dispondrá de un registro referente a las incidencias y averías de equi-pos.
GFL 5.1.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un inventario completo de instalaciones yequipamiento existentes.
PROPÓSITO
Se deberá disponer de un inventario completo, con especificación como míni-mo de la fecha de entrada, descripción del equipo, número de lote y localizaciónactual.
GFL 5.1.7
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos de actuación frente a incidencias en las instalaciones y equipamiento,correctamente difundidos y actualizados.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que existan procesos alternativos de actuacióncuando se producen fallos que ocasionan la no utilización de instalaciones y/oequipamientos necesarios para el desarrollo de la actividad. Éstos deberán serconocidos y se deberán de encontrar disponibles para su consulta y difusión.
GFL 5.1.8
La Unidad de Hemodiálisis posee planos de distribución actualizados.
PROPÓSITO
Los centros sanitarios adaptan su espacio físico a las necesidadesasistenciales, en la medida que la estructura de los edificios que los albergan lespermite. Con el fin de gestionar y planificar de forma adecuada las actividades deprevención y mantenimiento, así como establecer los flujos asistenciales, la
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unidad dispondrá de planos de distribución actualizados de la misma. En éstos sedeberá especificar su escala, el mobiliario alternativo y la definición funcional delas áreas distribuidas.
GFL 5.1.9
La Unidad de Hemodiálisis dispone de guías del equipamiento existente, dondese definen las especificaciones para su uso y mantenimiento.
PROPÓSITO
Los profesionales de la unidad deberán disponer de guía para el correctomanejo y mantenimiento del equipamiento que utilicen. Estas guías deberán dispo-nerse adaptadas a la comprensión de la persona que lo utilice, tanto en lenguajecomo idioma. Para ello, se diseñarán y estarán visibles algoritmos de utilizaciónpara un ágil manejo.
GFL.5.2 PLANTA DE AGUA.
Dentro de los equipos claves en la Unidad de Hemodiálisis que requieran unoscontroles y mantenimiento especial se encuentran la planta de tratamiento de aguasy los monitores de hemodiálisis.
Los procedimientos de desinfección y desincrustación son parte integral delsistema de mantenimiento de la planta del agua y red de distribución. La frecuen-cia, tipo de desinfección y desincrustación (químico, calor, mixto) y cambiosperiódicos de sus componentes (filtros, resinas, lámparas ultravioleta) deberánhacerse de acuerdo a las instrucciones del fabricante y adaptándose a losresultados del control microbiológico. La calidad y pureza del líquido de diálisis (LD)es uno de los principales requisitos de la técnica de hemodiálisis. De hecho, lapresencia de contaminantes en él expone al paciente a un riesgo de acumularsustancias tóxicas, dando lugar a complicaciones tanto agudas como crónicas. Lapureza y calidad del LD es la consecuencia de una compleja cadena de procesosen la que cualquier error tiene un gran impacto en el producto final. Es por tantonecesario cuidar todos los elementos y pasos necesarios para la produccióndel LD.
99
Criterios para la Acreditación
GFL 5.2.1
El tratamiento del agua de diálisis satisface las especificaciones de los nivelesquímicos y microbiológicos definidos por la SEN (Sociedad Española de Nefrología).
PROPÓSITO
Cualquier tratamiento de agua de hemodiálisis debe estar diseñado para sa-tisfacer como mínimo las especificaciones de los niveles químicos y bacteriológicosrecomendados por al Real Farmacopea Española y en la farmacopea europea, yque viene definidos en las guías de la SEN sobre gestión de calidad del líquido dediálisis, así como su mantenimiento en el tiempo.
GFL 5.2.2
El responsable de mantenimiento y el Jefe de Servicio de la Unidad de Hemodiálisisse responsabilizan del control de calidad del agua de Hemodiálisis.
PROPÓSITO
Deberá haber, al menos, una persona encargada de realizar la gestión decalidad del tratamiento del agua. Podrá ser el encargado del mantenimiento y repa-ración de la unidad de tratamiento de agua. En el caso de que se trate de uncontrato externo, lo realizará conjuntamente con un responsable de la Unidad deHemodiálisis. El personal encargado de realizar la gestión de calidad deberá estarpreparado específicamente para usar el equipo de tratamiento de agua y conocer lametodología adecuada para los controles y acciones correctoras. El último respon-sable de que el líquido de diálisis sea correcto, y de que cumplan los estándaresdescritos, es el médico encargado o responsable de la Unidad de Hemodiálisis. Laentidad pública o empresa concertada, responsable de la asistencia sanitaria a lospacientes en hemodiálisis, deberá garantizar todos los medios necesarios parallevar a cabo este estándar de calidad.
GFL 5.2.3
Se realiza el mantenimiento preventivo y correctivo constante de los equipos queintervienen en la planta de aguas siguiendo el plan de mantenimiento marcadopor el fabricante.
100
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis realizará todas las actividades de mantenimientocorrectivo y preventivo que requiere la planta de tratamiento recomendadas por elfabricante para garantizar su continua y correcta disponibilidad.
GFL 5.2.4
La frecuencia de desinfección se adapta a la configuración del sistema en cues-tión y a los resultados de los controles microbiológicos.
PROPÓSITO
El intervalo óptimo entre desinfecciones se establecerá en base a la cinéticade recontaminación tras cada proceso de desinfección. La única forma de prevenirla formación de un biofilm es el uso precoz del método de desinfección adecuado.Es recomendable la desinfección completa del sistema de tratamiento al menosuna vez al mes.
GFL 5.2.5
Se tiene definido y controlado el tiempo máximo de uso de los filtros de carbónactivado.
PROPÓSITO
Se procederá al cambio del filtro de carbón con independencia del tiemporecomendado por el fabricante si se aprecia un agotamiento de su capacidad o siexiste contaminación.
GFL 5.2.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un protocolo para la monitorización de lapureza química y microbiológica del agua basado en las guías de la SEN.
PROPÓSITO
En las Unidades de Hemodiálisis deberán existir protocolos que reflejen loscontroles de la planta de agua que realizan, indicando la periodicidad y la forma de
101
Criterios para la Acreditación
extracción de muestras. Éstos serán difundidos y conocidos por el personal quedeba aplicarlos.
GFL 5.2.7
Los controles de la planta de agua se realizan según las recomendaciones de laSociedad Científica, siguiendo guías de reconocida validez como la de la Socie-dad Española de Nefrología
PROPÓSITO
Los controles de se realizarán según las recomendaciones de la SociedadCientífica, siguiendo guías de reconocida validez como la de la Sociedad Españolade Nefrología siendo como mínimo los siguientes:
- diariamente: calcio a la entrada y salida del descalcificador,- diariamente: cloro a la salida del carbón activo,- mensualmente: cultivo microbiológico y análisis de endotoxinas,- semestralmente: contaminantes inorgánicos de la norma UNE –E 111
completa.
GFL 5.2.8
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un protocolo con pautas de actuación encaso que los límites de actuación o permitidos respecto a la calidad química ymicrobiológica del agua sean sobrepasados.
PROPÓSITO
Es aconsejable haber realizado con antelación un protocolo de actuación encaso de detectarse anomalías, dependiendo éste del propio tratamiento de agua,personal implicado, características de la propia unidad, etc., por lo que deberá serrealizado de forma individualizada por cada unidad. Estos protocolos deberán teneren cuenta incluso el cierre temporal de la unidad cuando los límites de seguridadexigidos alcancen niveles inadmisibles. Éstos serán difundidos y conocidos por elpersonal que deba aplicarlos.
102
GFL 5.2.9
La pureza química y microbiológica del agua de hemodiálisis se monitoriza regu-larmente, según procedimiento, registrándose los resultados.
PROPÓSITO
La pureza química y microbiológica del agua de hemodiálisis se monitorizaregularmente, siguiendo el procedimiento definido por las guías de la toma de mues-tras definidas en las guías de la SEN sobre gestión de calidad del agua dehemodiálisis, y los resultados son registrados.
GFL 5.2.10
Se establece una planificación de comprobación periódica de la calidad químicay bacteriológica del agua.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis establecerá, según las recomendaciones estable-cidas en las guías de la SEN sobre la gestión de la calidad del agua de hemodiálisis,la planificación para la adecuada monitorización del agua.
GFL 5.2.11
Se realizan controles diarios del correcto funcionamiento de los elementos de laplanta de tratamiento de aguas, registrándose los resultados. Se controlarán adiario, siempre que la unidad esté en funcionamiento: conductividad, presiones yflujos de los diferentes componentes del equipo, dureza a la entrada y salida deldescalcificador, cloro y cloraminas a la salida, caudal de permeado y rechazo.
PROPÓSITO
Es imprescindible llevar un correcto registro sobre todos los controles yactuaciones realizadas sobre el tratamiento de agua así como observar losprotocolos de mantenimiento indicados para cada elemento del tratamiento. Loscontroles periódicos de la planta de tratamiento de aguas incluirán:
- lectura de manómetros,- pH a la salida de la planta de aguas,
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Criterios para la Acreditación
- cloro total (libre + cloraminas) a la entrada,- conductividad en 1ª ósmosis,- conductividad en 2ª ósmosis y sala,- cloro total (libre + cloraminas) a la salida,- comprobación de los niveles de hipoclorito sódico y sal y rellenar,- cambio de bombas semanal,- limpieza del filtro de doble lecho semanal.
GFL 5.2.12
El cloro y cloraminas se miden "in situ".
PROPÓSITO
Se realizarán las medidas "in situ" del cloro y cloraminas ya que se trata decompuestos volátiles que se disipan rápidamente. Se comprueba el cloro y lascloraminas diariamente en la salida de los filtros de carbón y en el anillo de diálisis.
GFL 5.2.13
Cuando existen indicios de cloro total (libre + cloraminas) a la salida, no se inicia lasesión de hemodiálisis hasta que no se realizan las medidas correctoras pertinentes.
PROPÓSITO
Se avisará al responsable de mantenimiento y se realizará el cambio de mem-branas, cambio de filtro y regeneración del carbón activo antes de comenzar con lasesión de hemodiálisis al determinarse esta situación.
GFL 5.2.14
Las muestras bacteriológicas del agua de hemodiálisis se miden mensualmente(bacterias y endotoxinas) y se realizan "in situ" (o antes de 24 horas si la mues-tra se conserva refrigerada).
PROPÓSITO
Se realizará el cultivo de las muestras "in situ" o se mantendrá en refrigeración
104
hasta su traslado al laboratorio ya que las bacterias crecen con el tiempo y latemperatura. La toma de muestras se realizará en distintos puntos del anillo dedistribución del agua osmotizada.
GFL 5.2.15
Si la determinación de bacterias mensual es > 50 se procede a la desinfección ya la comprobación, si procede, de la lámpara UV (Ultra violeta).
PROPÓSITO
El agua purificada que se emplea para diluir el concentrado de diálisis, desdeel punto de vista de los requisitos bacteriológicos, deberá contener menos de 100UFC (Unidades formadoras de colonias)/ml. Se considerará que los resultados ge-nerales del muestreo son aceptables si ninguna de las muestras ofrece un recuen-to diez veces superior a los límites antes fijados, más de 1000 UFC/ml o no haymás de dos muestras que tengan recuentos iguales o superiores al nivel máximofijado. Es recomendable que se tomen medidas correctoras, desinfecciones, cuan-do los recuentos bacterianos alcancen una cantidad del 50 % de los exigibles:presencia de más de 50 UFC/ml. de bacterias aerobias viables en TSA (TriptoneSoya Agar), leídas tras 5 días de incubación a una temperatura de 30 a 35º C.
GFL 5.2.16
Si la determinación de endotoxinas mensual es > 0,25, se procede a tomar lasmedidas pertinentes para su corrección.
PROPÓSITO
El contenido de endotoxinas en el agua purificada para hemodiálisis no debeexceder las 0,25 UE (unidades de endotoxina) /ml, según especifica la RealFarmacopea Española, medido mediante una prueba LAL (Limulus AmebocitoLisado), con suficiente sensibilidad.
GFL 5.2.17
Ante la presencia continuada de contaminación bacteriana del líquido de diálisis se reali-zan los cultivos y desinfecciones pertinentes recomendadas por las guías de la SEN.
105
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La contaminación bacteriana es el origen de las ET (endotoxinas) y otrassustancias con capacidad pirogénica, por lo que debe ser la menor posible. Eneste ámbito, la Real Farmacopea Española no establece unos límites de contami-nación para el líquido de diálisis pero la AAMI (Association for the Advancement ofMedical Instrumentation) y la norma UNE (una norma española) consideran tolera-bles recuentos de hasta 2000 UFC/ml. La tendencia actual es tratar de que semantenga al mismo nivel de pureza que el agua de diálisis 100 UFC/ml. Por ello,debe de establecerse un sistema para la disminuir estas UFC, estableciendocontroles basados en las recomendaciones de las guías de las SEN u otras dereconocido prestigio.
GFL 5.2.18
Se mide continuamente la conductividad.
PROPÓSITO
La conductividad debe utilizarse como el parámetro vigilante del correcto fun-cionamiento del equipo, nos indicará que no hay variaciones en los componentesiónicos del agua al contrastar los resultados de los análisis químicos con el valorusual de la misma.
GFL 5.2.19
Se lleva a cabo la visualización continua de conductividad y de alarmas de plantade aguas en sala y si están encendidas se comunica al Jefe de Mantenimiento.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de un sistema de alarma situado en lasala de diálisis, el cual deberá iluminarse y disponer de una ubicación tal que seavisualizado por todos los profesionales de la sala.
GFL 5.2.20
Ante cualquier anomalía (química o microbiológica) no se inicia la sesión dehemodiálisis hasta que no se realizan las medidas correctoras pertinentes.
106
PROPÓSITO
Se avisará al responsable de mantenimiento y se realizará las modificaciones per-tinentes antes de comenzar con la sesión de hemodiálisis al determinarse esta situación.
GFL 5.2.21
Se utilizan los sistemas de desinfección automatizada, tanto por calor, químicoso mixtos, del circuito de distribución del agua tratada, asociados a un filtro deendotoxinas.
PROPÓSITO
Los sistemas de desinfección automatizada, tanto por calor, químicos o mix-tos, del circuito de distribución del agua tratada, asociados a un filtro de endotoxinasson muy recomendables. Permiten un mantenimiento más fácil y seguro de losestándares microbiológicos.
GFL.5.3 CIRCUITOS DE DISTRIBUCIÓN Y ALMACENAMIENTO DE LÍQUIDOSDE DIÁLISIS.
Una vez tratada el agua se debe distribuir directamente a los puestos deconsumo sin tanques o bidones de almacenamiento, retornando la sobrante a laentrada del tratamiento. El sistema de tuberías y fontanería debe diseñarse paraprevenir la contaminación bacteriana y ser fácilmente desinfectado.
El almacenamiento de agua genera dificultades de desinfección. Cuando existandepósitos de agua tratada, cualquiera que sea el volumen, los tanques de almacena-miento deben de cumplir una serie de requisitos como son que estén herméticamentecerrados, sena opacos, sean preferiblemente de acero inoxidable y de base cónica.Asimismo, que dispongan de salida de agua por la parte inferior y con filtro de venteoantibacteriano de 0,2 µm. La entrada de agua debe ser en forma de ducha.
GFL 5.3.1
En los sistemas centralizados de ácido se realizan las desinfecciones,desincrustaciones y otras formas de prevención y tratamiento, según las especi-ficaciones de la empresa proveedora.
107
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El intervalo óptimo entre desinfecciones se establecerá en base a la cinéticade recontaminación tras cada proceso de desinfección. La única forma de prevenirla formación de un biofilm es el uso precoz del método de desinfección adecuado.
GFL 5.3.2
Se realiza un control mensual bacteriológico y de endotoxinas de la soluciónfinal de diálisis cuando se dispone de un sistema de distribución de bicarbonato.
PROPÓSITO
En el caso en el que se disponga de un sistema centralizado de distribuciónde bicarbonato o de un sistema de producción automatizado, se deberá realizar uncontrol mensual tanto bacteriológico como de endotoxinas, registrando adecuada-mente los resultados de los controles.
GFL.5.4 MONITORES DE DIÁLISIS.
El monitor de hemodiálisis es el elemento encargado de mezclar lassoluciones concentradas de electrolitos o en polvo con el agua tratada a unaconcentración electrolítica, pp. y temperatura determinados por prescripción medica.El agua del líquido de diálisis (LD) debe ser debidamente desgasificada. La canti-dad de electrolitos diluidos en el agua se controla por medio de la conductividadeléctrica, el pH de la solución final mediante un pHmetro y la temperatura, medianteun termómetro. La conductividad del liquido de diálisis y su composición deberáncoincidir con la prescrita por el medico. El uso regular de un LD altamentepurificado o ultra puro es, a largo plazo, la forma de prevenir o retrasar ciertas complica-ciones relacionadas con la Hemodiálisis. El mantenimiento y desinfección periódica delos monitores de hemodiálisis es obligatorio para prevenir la proliferación bacteriana yformación de un biofilm en el circuito hidráulico. La realización de cualquier sesión dehemodiálisis requiere que la composición del líquido de diálisis sea la correcta y quecualquier desinfectante sea completamente aclarado antes del comienzo.
GFL 5.4.1
Las labores de mantenimiento preventivo de los monitores de hemodiálisis cum-plen con las recomendaciones del fabricante.
108
PROPÓSITO
Todos los monitores serán sometidos al programa de mantenimiento preventi-vo y correctivo que recomienda cada fabricante, tanto en frecuencia como en lasactividades a llevar a cabo, y podrá ser realizado por personal de mantenimientopropio o externo.
GFL 5.4.2
Los elementos de medida externos al propio monitor utilizado para el control y revisiónde la correcta preparación del baño de hemodiálisis son contrastados periódicamente.
PROPÓSITO
Esta contrastación se realizará bien por laboratorios especializados, fabri-cante del producto o mediante elementos patrones destinados a tal fin.
GFL 5.4.3
Se realiza la desinfección del monitor después de cada sesión de diálisis con losproductos recomendados por el fabricante.
PROPÓSITO
La desinfección correcta se ha convertido en un elemento fundamental paragarantizar, por un lado la desinfección del monitor después de una sesión de diálisisy evitar así posibles contaminaciones al paciente siguiente, y por otro lado, garan-tizar el buen funcionamiento del monitor al evitar el depósito continuo de materia ensus diferentes componentes (biofilm) que provocan errores en los diferentesparámetros de preparación del baño. En la utilización de determinadas técnicas dehemodiálisis puede ser necesaria la comprobación, tras cada desinfección de laausencia de elementos desinfectantes antes de comenzar una nueva sesión dediálisis mediante tiras reactivas, colorimetrías, etc.
GFL 5.4.4
La Unidad de Hemodiálisis anota de forma llamativa la ausencia de desinfecciónen los monitores que en caso avería no hayan sido sometidos a dicho proceso,documentándose en el libro de registro de incidencias de la sala.
109
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Al finalizar cada sesión de diálisis se realizará una desinfección interna com-pleta de los monitores, utilizando los medios de desinfección aconsejados por losfabricantes. Se deberá anotar en el libro de registro de incidencias de la sala lafalta de desinfección de monitores contaminados en caso de avería.
GFL.6 APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGÍA SANITARIA.
GFL.6.1 APROVISIONAMIENTO, EQUIPAMIENTO Y TECNOLOGÍA SANITARIA GENERAL.
La Unidad de Hemodiálisis para su aprovisionamiento, equipamiento y adqui-sición de tecnología deberá elaborar y documentar un plan de aprovisionamiento,que teniendo como punto de partida la estrategia de la organización, considere susnecesidades, especialmente ante situaciones de urgencia y cuente con la participa-ción del personal usuario con el objetivo de racionalizar y optimizar su utilización.
La política de adquisición y renovación de los equipos y tecnología sanitariaprecisará contar con la opinión de los distintos agentes implicados en el proceso ydisponer de criterios objetivos, fruto de la previa evaluación tecnológica, para ade-cuar el equipamiento a las necesidades previamente definidas.
En general, la unidad dispondrá del equipamiento e instalaciones adecuadaspara el desarrollo de su actividad, debiéndose ajustar a las normas y especificacio-nes correspondientes (tanto estructurales, como de los equipos y tecnologíasinstalados) para garantizar un entorno asistencial seguro, accesible, eficaz yeficiente procurando la optimización del uso de los recursos.
GFL 6.1.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de aprovisionamiento de material, ser-vicios y equipamiento, acorde con el plan estratégico, dotado de recursos ycorrectamente difundido.
PROPÓSITO
En base a las necesidades de la unidad y a su misión, se dispondrá de un
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plan de aprovisionamiento de material, de servicios y de equipos. Se encontrarádotado económicamente y perseguirá la consecución de los objetivos estratégicosde la unidad. El plan dispondrá de un mecanismo para la participación de los profe-sionales en su elaboración y gestión. Éste se cumplirá en sus aspectos de gestión,procedimientos y actividades y concluirá en una adecuada disponibilidad en lasunidades de suministros y equipos.
GFL 6.1.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para el aprovisionamientoprogramado en los distintos sectores de actividad.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que se cumpla en la práctica la dotación a nivel delos usuarios, estableciendo pactos de consumo y de dotación regular y periódicade las existencias.
GFL 6.1.3
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para el aprovisionamientourgente en los distintos sectores de actividad.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que además del mecanismo del criterio anteriorpara la dotación y suministro programado, exista otro mecanismo reglamentadopara el aprovisionamiento urgente.
GFL 6.1.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un adecuado sistema de extracción degases tóxicos y el personal está correctamente formado para su uso y protección.
PROPÓSITO
En la Unidad de Hemodiálisis deberá existir un sistema extractor de gasespara que esta esté perfectamente ventilada y así evitar la exposición a gases
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Criterios para la Acreditación
generados de sustancias potencialmente peligrosas como es el pruiesteril. Deberáestar revisado y ser mantenido periódicamente. El personal deberá conocer losriesgos y saber los mecanismos de protección y de alarma.
GFL 6.1.5
La Unidad de Hemodiálisis dispone de instalaciones de refrigeración para la ade-cuada conservación del material perecedero y se realiza su adecuado control.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de cámaras de refrigeración y neveras periféricaspara el mantenimiento de la cadena de frío. Existirán registros gráficos diarios demáxima y de mínima en la temperatura y el personal estará formado en cómo actuarante las incidencias no deseables de elevación o disminución de la temperaturafuera de rango.
GFL 6.1.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos que garantizan el adecuadomantenimiento del suministro eléctrico, según las necesidades de cada áreafuncional.
PROPÓSITO
Se contará con un suministro de electricidad seguro y de suficiente capacidadpara la actividad que se desarrolla. Existirán sistemas de iluminación alternativosen todas las áreas. Existirá un sistema de energía ininterrumpida para los sistemascomputerizados. Los sistemas de seguridad incluirán: separación del circuito ensubsectores según áreas o equipamiento, al menos un equipo de fusibles, disyun-tor y llave térmica en serie por cada subcircuito. Los mecanismos de seguridad decada subcircuito tienen capacidad para la carga a que están sometidos y existetoma de tierra efectiva del sistema eléctrico. Todas las conexiones del equipamientoeléctrico respetarán las normas de seguridad antielectrocución. Las tomas de tie-rra, cables conectores, conexiones, etc., se encontrarán en condiciones normalesde uso y mantenimiento. Las zonas de riesgo eléctrico estarán señalizadas. Parael cálculo del grupo electrógeno se tienen en cuenta las necesidades estimandouna potencia de 3.000 W. por puesto de diálisis.
112
GFL 6.1.7
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un grupo electrógeno que garantiza elfuncionamiento de todos los monitores y plantas de aguas y líquidos durante, almenos, una sesión de hemodiálisis.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de un grupo electrógeno que garantice el suminis-tro eléctrico durante las sesiones de hemodiálisis ante un corte de corriente de redpública. Es de suma importancia que el estado de estos equipos sea adecuado, yaque deberán ponerse en marcha automáticamente ante la falta de red y ademásdeberán estar preparados para actuar, al menos, durante el tiempo que dura unasesión de hemodiálisis, es decir, 4-5 horas.
GFL 6.1.8
El mantenimiento preventivo del grupo electrógeno se realiza mensualmente.
PROPÓSITO
El mantenimiento constará de los siguientes puntos de actuación:
- comprobar los niveles de gas-oil,- comprobar el nivel de agua del radiador,- comprobar el nivel del aceite,- comprobar el nivel de agua y el estado de la batería,- puesta en marcha 2 veces al mes para verificar su correcto mantenimiento.
GFL 6.1.9
La Unidad de Hemodiálisis dispone y aplica adecuadamente procedimientos deseguridad y protección sobre riesgos de explosión y combustión y regula elalmacenaje y manipulación de los materiales peligrosos.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que tener definidas las áreas donde se concentran losriesgos de explosión y combustión para aplicar un mecanismo de seguridad y
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Criterios para la Acreditación
protección. Asimismo, definirá los criterios de almacenamiento y manipulación detodos los productos peligrosos utilizados, siendo conocidos por el personal implicadoen su uso. Por otro lado, se deberán almacenar y manipular los productos correcta-mente, siguiendo los reglamentos de seguridad vigentes, en zonas debidamenteidentificadas y garantizando la separación adecuada tanto entre sí como con los pro-ductos sanitarios. Deberá estar definido un procedimiento que describa la respuestaante incidencias o accidentes que afecten al medioambiente, como derrames, etc.
GFL 6.1.10
La Unidad de Hemodiálisis dispone de fichas de datos de seguridad de todos losproductos peligrosos que se encuentren en la unidad, correctamente difundidasy actualizadas.
PROPÓSITO
En todos los centros de trabajo donde se empleen productos peligrososdispondrán de las correspondientes fichas de datos de seguridad realizadas por elfabricante del producto donde se especifica el modo de actuación ante un acciden-te con él. Estas fichas de seguridad deberán estar actualizadas y en un lugaraccesible y conocido por todo el personal de la unidad.
GFL 6.1.11
La Unidad de Hemodiálisis planifica la adquisición de nuevas tecnologías deforma coordinada con el responsable/servicio de mantenimiento.
PROPÓSITO
La adquisición de la tecnología deberá ser un proceso planificado, adecuado auna política de adquisición y renovación. Esto se traduce en un entorno participativoentre el conocimiento de los expertos en tecnología y las necesidades de la unidad.
GFL 6.1.12
La Unidad de Hemodiálisis dispone de dispositivos de comunicación entre lassalas de pacientes y el personal asistencial, correctamente revisados.
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PROPÓSITO
La unidad deberá facilitar la intercomunicación entre las salas de pacientes yel personal asistencial. Los dispositivos se mantendrán funcionantes y seránrevisados periódicamente. Asimismo, deberá estar provisto de un sistemaaudiovisual distribuido por consultas que garanticen una adecuada información alos pacientes, revisándose periódicamente. Se deberá preservar la intimidad delpaciente, por lo que se emplearán códigos para consultas y pacientes.
GFL 6.1.13
La Unidad de Hemodiálisis dispone de criterios objetivos para la adquisición denuevas tecnologías basados en las necesidades y efectividad contrastadas.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de criterios objetivos, avalados por la bibliografía,del impacto de las nuevas tecnologías y deberá tener en cuenta la evaluación deagencias evaluadoras para la adquisición de nuevas tecnologías con criterios decoste-efectividad y de impacto. La unidad tendrá que demostrar que se utilizan loscriterios establecidos para la adquisición de nuevas tecnologías.
GFL.6.2 SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUA.
No existe un tratamiento de agua igual para todas las unidades de diálisis,pues dependerá de: calidad química y bacteriológica del agua de aporte a tratar, suprocedencia y posibles variaciones de los elementos disueltos en ella a lo largo deltiempo, limitaciones arquitectónicas, necesidades cuantitativas, necesidades cua-litativas, presupuesto económico, perspectivas de evolución tanto de los propiostratamientos de agua como de las nuevas técnicas de diálisis.
Las condiciones de preparación, distribución y almacenamiento deben estardiseñadas para minimizar el riesgo de contaminación química y microbiológica.Cualquier tratamiento de agua para hemodiálisis debe estar diseñado para satisfa-cer como mínimo las especificaciones de los niveles químicos y bacteriológicosrecomendados en la Real Farmacopea Española y en la Farmacopea Europea.
La composición básica de un sistema de tratamiento de agua para hemodiálisisdebe consistir en un pretratamiento, donde se eliminaran la mayoría de los elementos
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Criterios para la Acreditación
indeseables, y un tratamiento con osmosis inversa y algún otro elemento quepermita alcanzar el nivel de agua purificada en su funcionamiento normal, general-mente una segunda etapa de ósmosis.
GFL 6.2.1
Los materiales de fabricación de los circuitos no contribuyen a la contaminaciónquímica del agua (aluminio, zinc, cobre, etc.) y son compatibles con los diferen-tes desinfectantes a utilizar en su mantenimiento.
PROPÓSITO
Deberá tenerse en cuenta que los materiales de fabricación de los circuitosno contribuyan a la contaminación química del agua (aluminio, zinc, cobre, etc.) ysean compatibles con los diferentes desinfectantes a utilizar en su mantenimiento.Los materiales más adecuados para el circuito de distribución del agua son: aceroinoxidable; acrilonitrilo butadine estireno; polietileno expandido/reticulado (PEX-A);polipropileno; polifloruro de vinilo y policloruro de vinilo. Los de acero inoxidablepermiten la desinfección térmica y química, pero lo importante en este caso es quese trate de un acero homologado y que las soldaduras no provoquen oxidaciónposterior.
GFL 6.2.2
La planta de tratamiento de agua cuenta, como mínimo, con los siguienteselementos: un sistema de pre-tratamiento de agua (descalcificador, carbónactivado y microfiltros), módulos de osmosis inversa, un filtro de retención departículas en suspensión o sedimentos y un sistema de tuberías directo.
PROPÓSITO
La planta de tratamiento de agua contará con los elementos descritos queestán diseñados para las características del agua de aporte, con aparatos duplica-dos si los niveles del elemento a eliminar se consideran muy altos y susceptiblesde provocar graves problemas en caso de fallo. Se evitará en lo posible la existen-cia de depósitos. En caso de no disponer de pretratamiento, deberá ser justificadasu no necesidad.
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GFL 6.2.3
El filtro de carbón está instalado inmediatamente antes de la osmosis inversa, ylo mas próximo a ésta, pues una vez que el agua esta declorada puede correrserios riesgos de contaminaciones, sobre todo al paso de otros filtros donde seralentiza su velocidad.
PROPÓSITO
Actualmente el componente fundamental del tratamiento de agua parahemodiálisis es la osmosis inversa. El diseño técnico consiste en la unión óptimade los distintos componentes del tratamiento del agua en lo que se refiere atamaño, posición y pureza que garantice la calidad del agua tratada. Para produciragua altamente purificada se utiliza un sistema basado en la existencia de unsegundo módulo de osmosis inversa y/o un desionizador electroquímico colocadoen serie.
La configuración mínima exigida para producir agua purificada parahemodiálisis y prevenir la contaminación microbiológica es la combinación de unsistema de pre-tratamiento de agua (descalcificador, carbón activado y microfiltros),módulos de osmosis inversa, y un sistema de tuberías directo, sin depósito si esposible.
GFL 6.2.4
Tras el electrodesionizador o la lámpara ultravioleta existen ultrafiltros, capacesde retener hasta el nivel de endotoxinas.
PROPÓSITO
El sistema de tratamiento de agua deberá contar con ultrafiltros puesto que elelectrodesionizador no tiene capacidad de filtro y la lámpara ultravioleta puede aportaral agua endotoxinas derivadas de su acción bactericida.
GFL 6.2.5
Los elementos que puedan ser sometidos a desinfección cuentan con acceso-rios que permiten realizar esta función de la manera más rápida y fiable posible.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Estos accesorios serán: bombas de adición de desinfectante incorporadas,sistemas programados de lavado, programas de los propios equipos, etc.
GFL 6.2.6
En caso de existir depósitos de agua tratada, independientemente del volumen,estos están herméticamente cerrados, opacos, y son de acero inoxidable, basecónica, con la salida de agua por la parte inferior y con filtro de venteo antibacterianode 0,2 µm y tratamientos conservantes que garanticen la no contaminación del agua.
PROPÓSITO
El agua tratada se muestra ávida de adquirir sustancias de los elementos queestén en contacto con ella, por lo que la red de distribución deberá estar realizadacon materiales que no aporten nada al agua o se sospeche puedan hacerlo. No sepuede utilizar cañerías de cobre, hierro o aluminio, sin fondos de saco, en tubocontinuo que evite empalmes e intersecciones, y con la menor longitud posible.
GFL 6.2.7
Si se prescinde de depósitos de agua tratada se garantiza el suministro de aguade aporte, bien mediante doble acometida de agua o mediante un depósito deagua de aporte, que debe tener las mismas características que si se tratara deagua tratada.
PROPÓSITO
Cuando se emplee agua de aporte se garantizará que su almacenamientotiene las mismas características que si se tratara de agua tratada
GFL 6.2.8
Una vez tratada el agua se distribuye a los puestos de consumo preferentementede forma directa, sin tanques o bidones de almacenamiento, mediante un siste-ma de distribución con una configuración y unas características diseñadas paraprevenir la contaminación bacteriana y ser fácilmente desinfectado.
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PROPÓSITO
El sistema de distribución del agua está diseñado con materiales válidos parala red de tuberías, presenta una configuración adecuada, con tuberías lineales, sinfondos de saco, en tubo continuo que evite empalmes e intersecciones, con lamenor longitud posible. La red de distribución llega hasta el monitor; bien medianteuna instalación en U, donde la red de distribución va hacia el monitor y retorna,yendo posteriormente al siguiente monitor; o mediante anillos secundarios.
GFL 6.2.9
El concentrado de diálisis cumple las normas exigidas para el agua purificada encuanto a control microbiológico, endotoxinas y bioquímico.
PROPÓSITO
El agua purificada que se emplea para diluir el concentrado de diálisis, desde elpunto de vista microbiológico debe contener menos de 100 UFC/ml., tomando medi-das correctoras cunado los recuentos bacterianos alcancen una cantidad del 50% delos exigibles, es decir , presencia de mas de 50 UFC/ml. La contaminación bacterianamáxima admisible en el líquido de diálisis estándar predializador es de 1000 UFC/ml.La concentración de endotoxinas deberá ser inferior a 0,5 UE/ml. La Real FarmacopeaEspañola no establece unos límites de contaminación para el líquido de diálisis perola AAMI y la norma UNE consideran tolerables recuentos de hasta 2000 UFC/ml.
GFL 6.2.10
El agua purificada para hemodiálisis ha de ser testada como mínimo cada 6meses para todos los contaminantes químicos definidos en la Norma UNE-E111-301-90 y no debe contener una concentración mayor de contaminantes quelos niveles definidos por esta norma.
GFL 6.2.11
Los niveles de aluminio en el agua de hemodiálisis no deben exceder de0,005 µg./l, siendo preferible que sean inferiores a 0,002 µg./l.
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Criterios para la Acreditación
GFL 6.2.12
El agua purificada debe tener una conductividad máxima de 4,3 µs. cm.-1 a 20ºC,según especifica la Real Farmacopea Española y en las guías europeas. Enlugares donde el aporte de agua sea muy dura, de forma transitoria, se puedeadmitir conductividades menores de 20 µs. cm.-1.
PROPÓSITO
(Criterios 6.2.10 al 6.2.12)
El agua purificada es el agua destinada a la preparación de líquidos de diálisisque no deben ser necesariamente estériles y exentos de pirógenos.
Como norma básica, el agua para hemodiálisis debe de satisfacer comomínimo las especificaciones de los niveles químicos y bacteriológicos reco-mendados en la Real Farmacopea Española y en los indicados en la UNE-E111-301-90.
GFL.6.3 CONCENTRADOS PARA HEMODIÁLISIS.
GFL.6.3.1 CONCENTRADOS PARA HEMODIÁLISIS.
Hay dos tipos de concentrado: 1) Ácido: con iones, ácido acético y enocasiones glucosa y 2) Bicarbonato: bicarbonato sódico y a veces con clorurosódico. Pueden ser adquiridos en garrafas de pequeño tamaño para suministrardirectamente a los monitores de diálisis, en cuyo caso no se precisa sistema deproducción ni red de distribución y la responsabilidad de manufacturación será delfabricante. También pueden ser suministrados en tanques de gran tamaño, encuyo caso se precisara disponer de redes de distribución, aunque la responsabili-dad de producción seguirá siendo del fabricante.
Aunque los sistemas individuales de concentrados son preferibles en cuantoa seguridad y posibilidad de individualización que los centralizados, losprimeros son más costosos y crean mayores problemas de almacenamiento ydesechos, es por esto que muchos centros optan por el almacenamiento endepósitos grandes, para luego distribuirlos directamente al mezclador del moni-tor de diálisis.
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GFL 6.3.1.1
La red de distribución del concentrado de bicarbonato esta diseñada para quepermita desinfecciones periódicas y frecuentes.
PROPÓSITO
Dado que el concentrado de bicarbonato es un excelente medio de crecimien-to bacteriano, se deberán de realizar desinfecciones periódicas con productos áci-dos como desincrustantes, oxigeno activo como limpiador y cloro activo o aldehídoscomo desinfectantes
GFL 6.3.1.2
Los tanques mediante los que se suministra el concentrado de bicarbonato parala hemodiálisis a los monitores son opacos.
PROPÓSITO
El diseño de todo el equipo de concentrado estará orientado a evitar las posi-bles contaminaciones microbiológicas. Se evitará el paso de la luz para evitarcrecimiento de hongos y algas.
GFL 6.3.1.3
Los circuitos de concentrado de bicarbonato están identificados visualmente,tanto la red de distribución como la toma de conexión a los monitores de diálisis,y son diferentes a las de la red de ácidos para impedir errores de conexiones.
GFL 6.3.1.4
Las redes de distribución de las diferentes fórmulas de concentrados ácidosestán identificadas visualmente y en posición axial con las tomas de conexión alos monitores de diálisis.
PROPÓSITO
(Criterios 6.3.1.3 a 6.3.1.4)
121
Criterios para la Acreditación
El diseño de todo el equipo de concentrado estará orientado a evitar posibleserrores en el aporte del concentrado deseado para cada paciente.
GFL 6.3.1.5
Si el centro dispone de sistema de distribución de concentrado de bicarbonatocentralizado, dispondrá de un sistema de radiación ultravioleta o de un generadorde ozono para prevenir la contaminación bacteriana.
PROPÓSITO
Para evitar en mayor grado la contaminación microbiológica, los sistemascentralizados de fabricación de concentrado con bicarbonato deberán estar provis-tos de un sistema de radiación ultravioleta o de un generador de ozono.
GFL.6.3.2 FABRICACIÓN IN SITU DE CONCENTRADO
Los sistemas centralizados de fabricación de concentrado con bicarbonatoson los más susceptibles a la contaminación microbiológica. Se ha de vigilar que,tanto la fabricación propia como la distribución centralizada del bicarbonato serealizan con las máximas condiciones de seguridad y siguiendo la normativa vigen-te. Si se fabrican los concentrados, se dispondrá de un sistema de mezcla de aguaultra pura y sales, con almacenaje y distribución para los mismos y se deberádisponer del correspondiente permiso y firma del responsable de la fabricación dedicho producto farmacéutico. Dado que el concentrado de bicarbonato es un exce-lente medio de crecimiento bacteriano, se deberán de realizar desinfecciones pe-riódicas con productos ácidos como desincrustantes, oxigeno activo como limpia-dor y cloro activo o aldehídos como desinfectantes. También pueden estar provis-tos de sistema de radiación ultravioleta o un generador de ozono.
GFL 6.3.2.1
Si el centro realiza fabricación propia de concentrado, los depósitos y la red dedistribución están diseñados de manera que tengan una fuente de agua purifica-da, drenaje fácil, y toma de tierra, para descarga electrostática. Se realizan conmateriales que no causen contaminación al agua, que no sean corrosivos y queeviten la formación de hongos y algas.
122
GFL 6.3.2.2
Si el centro realiza la fabricación propia de concentrado, dispone de agua ultrapura con ultrafiltro, desinfecciones preventivas frecuentes y controlada periódica-mente, química, bacteriológica y endotoxinas. Se realizan los controles perti-nentes para garantizar los estándares de calidad y pureza química ybacteriológica.
PROPÓSITO
(Criterio 6.3.2.1 a 6.3.2.2)
La unidad deberá de garantizar la no contaminación microbiológica, es decir,la pureza del concentrado fabricado, diseñando una red de distribución y depósitosóptimos y realizando los controles y desinfecciones definidas en el procedimientoestablecido para tal fin.
GFL 6.3.2.3
Todos los ingredientes constan en la etiqueta, así como sus cantidades y nivelde pureza. La dilución que se emplea se menciona como partes de concentradopor partes de solución final. En la etiqueta figura la fecha de caducidad, quegarantiza su estabilidad.
PROPÓSITO
La concentración de los solutos identificados en la etiqueta estarán presentesdentro de ± 5 % de margen de concentración y peso, con excepción del sodio ycloro cuyo margen de variabilidad será de ± 2 % (AAMI Edición 2001).
GFL 6.3.2.4
El centro dispone del correspondiente permiso y firma del responsable de lafabricación de dicho producto farmacéutico.
PROPÓSITO
La fabricación de concentrado requiere la autorización por parte de la empre-sa proveedora, pero la responsabilidad final será de la Unidad de Hemodiálisis y de
123
Criterios para la Acreditación
las personas dedicadas a su fabricación.
GFL 6.3.2.5
El almacenaje de bicarbonato ha de estar cerrado, disponer de un filtro hidrófobode toma de aire, suelo cónico en el tanque, salida inferior y sistema de lavado/desincrustación/desinfección automática por spray regador de paredes.
PROPÓSITO
La unidad deberá tomar las medidas relatadas en el criterio para evitar así unaposible contaminación del bicarbonato.
GFL 6.3.2.6
Cuando la Unidad de Hemodiálisis realiza fabricación propia de concentrado, losfabricantes aportan periódicamente certificados de calidad química y microbiológicade los lotes de concentrados suministrados.
PROPÓSITO
El grado de pureza de los elementos utilizados en la fabricación de los con-centrados deberá ser alto y seguir las normas al respecto. En su producción sedeberá usar agua purificada. El responsable de la unidad solicitará al fabricante,como mínimo, semestralmente los certificados de calidad química y microbiológicade los concentrado suministrados. Es muy recomendable que el fabricante especi-fique los niveles de los contaminantes químicos exigibles para el agua purificada.En Estados Unidos el Grade Chemical está regulado por la USP/ National Formulary.Las sales usadas en la preparación de los concentrados puede ser fuente de con-taminación e intoxicación por metales para el paciente.
GFL.6.4 MONITORES DE DIÁLISIS.
El monitor de hemodiálisis es el elemento encargado de mezclar las solucio-nes concentradas de electrolitos o cartuchos en polvo con el agua tratada a unaconcentración electrolítica, pH, temperatura determinada por prescripción médica ydebidamente desgasificada. La cantidad de electrolitos diluidos en el agua se rea-lizará por medio del control de la conductividad, determinando a la vez el pH de la
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solución final, controlando la temperatura para que sea la adecuada en el punto decontacto del baño con el paciente, a la propia del paciente y asimismo carente deaire en forma de microburbujas.
GFL 6.4.1
Los monitores de hemodiálisis cumplen la norma UNE-EN 60601-2-16, de abrildel 2000 y el resto de normas en cuanto a elementos eléctricos, médicos ytodas aquellas por las que puedan verse afectados, debiendo llevar el marcadoCE (Comunidad Europea).
PROPÓSITO
Los monitores de hemodiálisis utilizados han de estar homologados y cumplirla normativa CE. Han de ser monitores que cumplan unos requerimientos mínimosde garantías de seguridad: ultrafiltración controlada, filtros antipirógenos, etc.
GFL 6.4.2
Se garantiza de forma mínima el buen funcionamiento del monitor por la realiza-ción de autotest de los principales parámetros antes del inicio de cada sesión dediálisis.
PROPÓSITO
La realización de los autotest de los monitores antes del inicio de cada sesiónde diálisis se ha convertido en una parte importante de cara a garantizar el buenfuncionamiento del monitor y proporcionar con ello un notable aumento de laseguridad para el paciente, derivando a la vez en una garantía de confianza en elmonitor para el personal médico, de enfermería y técnico. La realización de losautotest consistirá, de forma general, en la simulación de diversos valores deconductividad y temperatura que deberán ser comparados con valores predetermi-nados en el propio monitor y no superar el valor prefijado de desviación. Los monitoresrealizarán otra serie de test, que no analizamos aquí, donde controlan otra seriede parámetros garantes de su buen funcionamiento (BLD, U.F., estanqueidaddel circuito hidráulico, flujos, controles electrónicos y alimentaciones eléctricas,etc.).
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Criterios para la Acreditación
GFL.7 PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS Y SITUACIONES DE EMERGENCIA.
La Unidad de Hemodiálisis deberá planificar y plasmar documentalmente lascorrespondientes actividades destinadas a garantizar la protección contra incen-dios y catástrofes internas y externas. La planificación deberá incluir igualmentelas actividades de preparación y adiestramiento del personal.
El plan de protección ante catástrofes ha de prever una respuesta eficaz antelos desastres, los procedimientos específicos de respuesta, los mecanismos departicipación e integración de la organización en la comunidad, la notificación a lasautoridades externas, la notificación al personal, la asignación de funciones yresponsabilidades, la gestión de los espacios, suministros y la seguridad, laevacuación de las instalaciones, el establecimiento de un lugar de asistenciaalternativo, el manejo de los pacientes durante las emergencias, la identificaciónde instalaciones básicas alternativas, así como la previsión de un sistema decomunicación de apoyo alternativo y de instalaciones para el aislamiento y descon-taminación química y radiactiva. Además deberá incluir un programa de formacióny orientación para el personal que incluya las funciones y responsabilidades espe-cíficas, las capacidades requeridas, el sistema de comunicación de apoyo utilizadoy el aprovisionamiento y equipo utilizados durante las emergencias y las medidasde actuación ante la emergencia.
La Unidad de Hemodiálisis deberá realizar simulacros periódicos reproducien-do las características de las potenciales situaciones catastróficas ya que suponenuna pieza fundamental en el adiestramiento del personal ante este tipo de situaciones.
Las instalaciones y medidas de protección contra incendios y emergenciasdeberán cumplir las normas y reglamentos específicos.
De igual manera, deberá tener planificada y debidamente plasmadadocumentalmente la gestión de la seguridad vital ante los incendios. Este plandeberá atender fundamentalmente a la protección de los pacientes, personal,visitas y propiedades frente al fuego, humo y productos de combustión. Ademásincluirá, la vigilancia del cumplimiento de los requisitos estructurales para laprevención de incendios, la inspección y mantenimiento de los sistemas de alarmao detección de incendios y de los sistemas automáticos de extinción, la gestión delos extintores portátiles, la vigilancia de las características ignífugas de mobiliario yropa y la investigación de las deficiencias detectadas. En el plan no deberá faltarun programa de orientación y formación del personal que determine las funciones y
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responsabilidades específicas del personal dentro y fuera del lugar del incendio, eluso y funcionamiento de los sistemas de alarma, la evacuación del edificio, equipode evacuación o traslado de pacientes, procedimientos de sectorización del edifi-cio para contener el humo y fuego, y las medidas de actuación.
Todo el sistema de protección ante catástrofes e incendios deberá tener encuenta la estructura física del centro e implicar al conjunto del personal, preparán-dole y adiestrándole para la minimización de daños.
GFL 7.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de emergencias, donde se especificanlos mecanismos de actuación.
PROPÓSITO
La unidad deberá realizar una planificación detallada para la protección contrauna catástrofe interna con especial énfasis en el caso de incendio. También debe-rá establecer un compromiso con la comunidad a la que sirve, estableciendo de unmodo cooperativo con entes sociales como policía, bomberos y protección civil.Recogerá su actuación ante los riesgos probables de incidentes catastróficos en lacomunidad como accidentes de tráfico múltiples, incendio en zonas turísticas,siniestro aéreo, industria química y pesadas, nuclear, etc.
La unidad dispondrá de este plan incluyendo su puesta en marcha, su gestión,procedimientos, medición y reevaluación. Los riesgos internos y externos estánanalizados y recogidos, como materiales inflamables, combustibles, papel ycartón, instalación eléctrica homologada, archivos, productos de pintura y limpieza,etc., al igual que los riesgos exteriores en la comunidad, asignando medios, salasespeciales y alternativas, criterios de actuación profesional, implicación de losprofesionales, equipos y relación con las autoridades y personal de protección civil.
Se dispondrá de un inventario detallado de recursos de detección antiincendiosy humo (detectores generales y específicos) y de extinción en el centro (rociadores,mangueras, extintores, bocas, etc.).
GFL 7.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un programa de formación del personalante riesgos de incendio/catástrofe, correctamente revisado.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Se establecerán anualmente las líneas y programas de actuación en el perio-do y se detallará un programa de formación que establezca cuál es el compromisode cada persona y puesto respecto del plan antiincendios y el plan de catástrofes,para ello se establecerá un plan formativo anual que garantice que cada personaconoce su cometido y actividad. La unidad podrá documentar que puede disponerde personal formado en cualquier punto de la misma.
GFL 7.3
El plan de emergencias contempla las situaciones de catástrofes externas defi-niendo las salas alternativas, la implicación del personal y la coordinación conprotección civil.
PROPÓSITO
La intención es que la unidad tenga un procedimiento de actuación gestionadosobre las catástrofes externas, donde se asignen medios, salas especiales y alter-nativas, criterios de actuación profesional, implicación de los profesionales, equi-pos y relación con las autoridades y personal de protección civil.
GFL 7.4
La Unidad de Hemodiálisis realiza periódicamente simulacros de evacuación antesituaciones de emergencia.
PROPÓSITO
El personal realizará simulacros con la periodicidad que establece el plansobre actuación ante emergencias. Se registrarán los simulacros y se realizaráninformes.
GFL 7.5
La Unidad de Hemodiálisis realiza una adecuada señalización, revisión e inspec-ción de los dispositivos de emergencia ajustándose a la normativa vigente.
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PROPÓSITO
La unidad controlará, revisará e inspeccionará todos los dispositivos decompartimentación del fuego, puertas contraincendios, alarmas, salidas, comuni-caciones verticales y horizontales selladas. Se cumplen según los plazos de lanorma estatal y autonómica las revisiones de los elementos de detección y de loselementos de extinción fijos y portátiles, cumpliendo todos los equipos y detectoresde la unidad la normativa.
GFL 7.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone y aplica adecuadamente procedimientos deactuación ante situaciones de emergencia o incendio, correctamente difundidosy actualizados.
PROPÓSITO
La intención es que el centro documente los procedimientos de alerta inclu-yendo alarmas, teléfonos, etc., y que sean conocidos por todos los profesionales.
GFL.8 GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL. GESTIÓN DE RESIDUOS.
GFL.8.1 GESTIÓN MEDIOAMBIENTAL.
Las cuestiones medioambientales afectan hoy en día a todas las empresas ynumerosas razones (consumidores, medios de comunicación, exigencias delmercado, etc.) han dejado claro que un buen comportamiento medioambientalconstituye un ingrediente fundamental del éxito de una empresa a largo plazo.
En general, y como en la mayoría de los sistemas de gestión, estándebidamente protocolizados los requisitos que debe cumplir el sistema en cuantoa política, compromiso de la dirección, programa de objetivos, documentación,formación, acciones de mejora, auditorias y revisión del sistema.
Este sistema de gestión medioambiental velará por mantener la integridad delos pacientes, del personal, de la comunidad y del entorno natural del centro propi-ciando un entorno sano y seguro.
La evaluación de impactos medioambientales, en cualquier Unidad deHemodiálisis, revela que es la producción de residuos una de las áreas de mayor
129
Criterios para la Acreditación
gravedad y por tanto más importantes dentro de la gestión medioambiental.
GFL 8.1.1
La Unidad de Hemodiálisis tiene definido por escrito una política medioambiental queincluye un compromiso de mejora continua, de cumplimiento de legislaciónmedioambiental aplicable y que está a disposición del público y de los profesionales.
PROPÓSITO
La unidad deberá hacerse partícipe de la creciente preocupación social por laprotección y conservación del medioambiente y de la necesidad de preservar losrecursos materiales para alcanzar un desarrollo sostenible. Este compromisoquedará reflejado en la política medioambiental la cual se difunde a los clientes,proveedores y personal.
GFL 8.1.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un procedimiento de evaluación anual deaspectos medioambientales para determinar la gravedad de sus impactos sobreel medio ambiente y cuales de ellos son controlables.
PROPÓSITO
En este procedimiento se establecerán las pautas para la identificación de losaspectos medioambientales, y la manera en que se determina el impacto que cadauno de éstos puede generar sobre el medioambiente
Cabe destacar las siguientes definiciones:
- Aspecto ambiental: elemento de las actividades, productos o servicios deuna organización que puede interactuar con el medioambiente.
- Los aspectos que se deben controlar son: emisiones atmosféricas, verti-dos al agua a través del alcantarillado, gestión de residuos, contaminacióndel suelo, ruido, empleo de materias primas y recursos naturales u otrascuestiones medioambientales locales y que afecten a la comunidad.
- Impacto medioambiental: cualquier cambio en el medio ambiente, seaadverso o beneficioso, resultante en todo o en parte de las actividades,productos y servicios de una organización.
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GFL 8.1.3
La gravedad de los impactos medioambientales se mide teniendo en cuenta sufrecuencia de aparición o generación, la cantidad generada y la aproximación allímite legal.
PROPÓSITO
Esta gravedad se determinará numéricamente mediante fórmulas de modoque se valore:
1. El cumplimiento de los requisitos legislativos (por ejemplo, si la legisla-ción marca que un determinado parámetro tenga un valor de 10 y en elcentro el valor es de 9, la aproximación al límite legal es del 90%).
2. La frecuencia de la generación del impacto o la probabilidad de su apari-ción.
3. La magnitud o cantidad de generación del impacto, no es lo mismo verteral alcantarillado la solución salina de 1 monitor de HD (Hemodiálisis) quela solución de 30 monitores.
GFL 8.1.4
La Unidad de Hemodiálisis asegura la identificación, actualización y el acceso alos requisitos legales que le sean aplicables.
PROPÓSITO
Se deberá poder demostrar que existe un sistema eficaz que asegure que seestá al día en todos los requisitos legales referente a temas medioambientales quesean aplicables a una Unidad de Hemodiálisis.
Este sistema puede ser desde una suscripción a un boletín oficial como elsubcontrato de este servicio con alguna entidad que mantenga debidamente infor-mado al centro de la legislación vigente.
GFL 8.1.5
La Unidad de Hemodiálisis mantiene al día un Programa de GestiónMedioambiental que incluye objetivos de mejora establecidos a partir de la eva-luación de impactos medioambientales.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La unidad, para poder llevar a cabo la consecución de sus objetivos y metas,establece y mantiene al día un programa de gestión medioambiental en el que seincluirán, entre otros temas, la asignación de responsabilidades para el logro ycumplimiento de los objetivos y metas establecidos en cada función y nivel rele-vante de la unidad; así como una concreción de los medios destinados a su conse-cución, y el tiempo en que deben ser alcanzados.
GFL 8.1.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un responsable/servicio concertado parala gestión medioambiental encargado de hacer el seguimiento e informar a la altadirección sobre el funcionamiento del sistema para su revisión y mejora.
PROPÓSITO
Deberá designarse una persona/empresa responsable de los temas de medioambiente con la formación o experiencia suficiente para poder conducir el Sistema deGestión Medioambiental. Sus funciones fundamentales serán hacer el seguimiento detodo el sistema de gestión medioambiental y realizar y canalizar propuestas de mejora,así como mantener debidamente informada a la dirección sobre el sistema.
GFL 8.1.7
La dirección sensibiliza de la importancia del cumplimiento de la políticamedioambiental a todos sus profesionales y asegura que todos ellos reciben unaformación medioambiental acorde con su puesto de trabajo.
PROPÓSITO
Deberá ser uno de los propósitos de la dirección el que todo el personal estésensibilizado e implicado en el cuidado del medio ambiente. Esta responsabilidadse podrá delegar en el responsable de medio ambiente.
GFL 8.1.8
La Unidad de Hemodiálisis tiene definida una relación de buenas prácticasmedioambientales no legisladas que incluye las actividades administrativas, lasclínicas y las de gestión de residuos no peligrosos.
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PROPÓSITO
Con el fin de garantizar la realización de las actividades de hemodiálisis y lasactividades administrativas, de una manera respetuosa con el medio ambiente ycon el menor impacto ambiental posible, deberán estar protocolizadas una serie debuenas prácticas medioambientales. Estas buenas prácticas se podrán dividir enaquellas que serían recomendaciones o consejos a seguir en la medida de lo posi-ble y aquellas que por su naturaleza son de obligado cumplimiento.
GFL.8.2 GESTIÓN DE RESIDUOS.
La Unidad de Hemodiálisis deberá garantizar que la gestión de sus residuosse ajusta a las normas y reglamentos específicos y se realiza conforme a protoco-los normalizados y adecuados, que además son controlados y evaluados de formaoportuna, procurando eliminar cualquier impacto adverso de sus residuos, produc-tos y procedimientos en la comunidad en la que se integra.
La unidad deberá desarrollar, documentar y aplicar un plan integral para lagestión de los residuos, contemplando tanto su manipulación en el interior de launidad como su transferencia al exterior, persiguiendo la total eliminación de supeligrosidad para personal, pacientes y comunidad. Para ello en primer lugardeberá determinar las responsabilidades y funciones para su gestión.
Además, el mencionado plan deberá establecer los procedimientos paraseleccionar, manipular, almacenar, utilizar y deshacerse de los materiales peligro-sos y residuos, los criterios para identificar, evaluar e inventariar los residuos ymateriales peligrosos, el procedimiento para gestionar los residuos, la supervisióny eliminación de gases y vapores peligrosos, la disposición de espacio y equipo y lainformación e investigación de los vertidos, exposiciones e incidentes.
Por último ha de incluir la formación del personal en la manipulación de losresiduos y su actuación ante posibles situaciones de emergencia originadas por laexposición accidental a los mismos, los posibles peligros para su salud derivadosdel manejo inadecuado y los procedimientos de información de incidentes.
GFL 8.2.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de gestión de residuos sanitarios,correctamente difundido, evaluado y actualizado.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La unidad dispondrá de un plan de gestión de residuos implantado y utilizarámedidas de seguimiento y de evaluación sobre los resultados obtenidos. El planabarcará todas las fases, desde definición, manipulación, uso, producción, elimi-nación y tratamiento de los residuos.
La unidad dispondrá de la documentación y las autorizaciones de las diferen-tes empresas que tratan y eliminan los diferentes residuos.
Establecerá un inventario, clasificación e identificación de todos los residuosgenerados en el centro.
GFL 8.2.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos para lacorrecta clasificación de residuos sanitarios en los grupos estipulados en la nor-mativa vigente.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de unos procedimientos escritos para la gestión delos residuos y de sistemas de gestión específicos para los residuos peligrosossanitarios, residuos químicos, residuos citostáticos, radioactivos y otros gruposque la unidad disponga. Para todos los grupos, los profesionales conocerán suselección, manipulación, transporte y almacenamiento. Por lo tanto:
- cualquier residuo contaminado o potencialmente contaminado con fluidosorgánicos se tratará como un residuo sanitario, desechándose en conte-nedores específicos para este tipo de residuo,
- los residuos sanitarios son separados en contenedores diferentes segúnsean punzantes o no punzantes,
- las agujas y otros elementos punzo-cortantes se desechan en recipientescon paredes que impidan su traspaso,
- dispondrán de un registro de productores, de unos sistemas de etiqueta-do, carteles orientativos, contenedores específicos para cada uno de losresiduos y dispondrán definidas las responsabilidades de los profesionales.
La unidad aplicará o asegurará la realización, en el caso de que sea unaempresa externa la encargada de la eliminación de los residuos, de los controlespara el correcto eliminado y tratamiento de los residuos (incineración, neutraliza-ción química, desinfección, concentración y vertido controlado, etc.).
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GFL 8.2.3
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos para lagestión de los materiales reciclables y/o contaminantes, correctamente difundi-dos y actualizados.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que la unidad se implique en la políticamedioambiental realizando un buen uso de elementos reciclables como papel,cartón, vidrio y plástico, así como materiales contaminantes como las baterías deníquel-cadmio, pilas botón y toner de impresoras.
GFL 8.2.4
El personal está formado en la selección, manipulación, almacenamiento y eli-minación de los residuos sanitarios generados en la unidad.
La unidad deberá tener la seguridad de que el personal encargado de lagestión de residuos sanitarios, tanto el encargado de la eliminación como todo elpersonal de la unidad, conoce y aplica correctamente las medidas de seguridad enla selección, manipulación, transporte, almacenaje y eliminación de los residuos yproductos peligrosos. Asimismo, conocerán los peligros para la salud derivados delmanejo inadecuado de materiales peligrosos y los procedimientos de informaciónde incidentes con materiales peligrosos y residuos. La unidad dispondrá de la docu-mentación acreditativa de las empresas y del tratamiento oportuno de los residuosrecogidos y tratados.
Existirá un sistema de información que recoja, analice y realice propuestas demejora, respecto a incidentes a nivel del personal encargado de la eliminación deresiduos.
GFL 8.2.5
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos de actuación frente a exposición accidental a residuos y materiales sanita-rios, correctamente difundidos.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La unidad dispondrá de dispositivos de seguridad, de detección y protecciónfísica y aérea y también de dispositivos de actuación inmediata como por ejemplo,de irrigación o ducha ante incidentes en los ojos y cara. El personal conocerá lasmedidas a realizar en caso de exposición incidental a uno de estos productos.
GFL 8.2.6
Los residuos peligrosos sanitarios y no sanitarios se almacenan durante el tiempomáximo y en almacenes adecuados según lo especificado en la legislación vigente.
PROPÓSITO
La unidad u organización deberá disponer de almacenes específicos para eldepósito temporal de los contenedores de residuos sanitarios y peligrosos duranteel tiempo que transcurre desde la generación del residuo hasta la retirada por elgestor autorizado.
Estos almacenes tendrán las características físicas que diga la legislaciónvigente y el acceso a los mismos también estará restringido a personal debidamen-te autorizado.
Las basuras o material a tratar procedentes del áreas de tratamiento se alma-cena en bolsas o contenedores con tapa, separándose las basuras que puedanestar potencialmente contaminadas, las que puedan ser recogidas sin riesgo porlos servicios municipales y el material que requiera tratamiento especial(p.ej.,esterilización o reciclaje).
Asimismo, el material sucio circula siempre introducido en bolsas cerradas identro de contenedores herméticos debidamente señalizados, de tal forma quetodos los elementos punzantes o cortantes queden debidamente protegidos duran-te su traslado y tratamiento posterior.
GFL.9 LIMPIEZA.
La Unidad de Hemodiálisis garantizará que la limpieza de los locales yequipamientos se ajusta a las normas y reglamentos específicos y se realizaconforme a procedimientos normalizados y adecuados a su función, siendo contro-lados y evaluados de forma oportuna.
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Se garantizará la formación adecuada del personal encargado de la limpieza.
GFL 9.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos que establecen los mecanismos necesarios para la limpieza de los locales yequipamiento, identificando los niveles de riesgo y determinando la periodicidadde su aplicación y control.
PROPÓSITO
La unidad establecerá procedimientos escritos para la limpieza de todas lasáreas del mismo. Se determinarán los productos de limpieza a utilizar en cadaárea, según el nivel de riesgo, la dotación de carros de limpieza y equipos mecáni-cos de ayuda y la periodicidad de la limpieza.
La unidad establecerá controles de resultado de limpieza y de contaminaciónen las áreas del centro. Establecerá, además, unos criterios para la limpieza delinstrumental, equipos de exploración y todo lo que puede estar en contacto con elpaciente.
GFL 9.2
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la correcta conservación y limpieza de loslocales y equipamiento.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que los locales y equipamiento en las diferentesáreas de la unidad mantengan un estado de conservación y limpieza óptimos.
GFL.10 LAVANDERÍA.
La Unidad de Hemodiálisis garantizará que los servicios de lavandería se ajus-tan a las normas y reglamentos específicos y se realizan conforme a protocolosnormalizados y adecuados a su función, siendo controlados y evaluados de formaoportuna.
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Criterios para la Acreditación
GFL 10.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican mecanismosque establecen las actuaciones necesarias para el correcto procesado de laropa y las medidas de protección y seguridad del personal frente a riesgos.
PROPÓSITO
La unidad establecerá los mecanismos necesarios, a través de normas yprocedimientos, para el correcto desarrollo del proceso de lavado de ropa. Se cono-cerán los procedimientos de trabajo, en especial los concernientes a la actividadque realiza el personal de la unidad en este proceso, como son: separación de ropasucia y limpia, separación de elementos que acompañan a la ropa sucia, protec-ción del personal y el almacenaje de ropa limpia.
GFL 10.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos que garantizan el correctoaprovisionamiento de ropa a las distintas áreas funcionales.
PROPÓSITO
Tanto la periodicidad, como la cantidad y la persona responsable del procesode aprovisionamiento de ropa a la unidad serán definidas, garantizando en todomomento unas existencias mínimas en las áreas de la unidad. Asimismo, existiráun mecanismo alternativo en caso de que se requiera un aprovisionamiento urgente.
GFL 10.3
La Unidad de Hemodiálisis establece circuitos de separación de ropa limpia y sucia,conocidos por el personal, dotándose del equipamiento necesario para su aplicación.
PROPÓSITO
En ningún momento del proceso coincidirán la ropa sucia y la limpia,realizándose el transporte de manera que permita un correcto envoltorio y entregade material limpio en las salas y de contenedores y bolsas específicas para laretirada de lencería usada. La unidad deberá proveer mecanismos de transportehomologados y de fácil manejo.
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GFL.11 RESTAURACIÓN.
La Unidad de Hemodiálisis, que entre sus prestaciones ofrezca restauración,deberá procurar que ésta reúna las condiciones adecuadas de higiene alimentaría,equilibrio nutritivo, respeto a las dietas terapéuticas y tenga en cuenta la satisfac-ción de los usuarios.
Los alimentos ofrecidos a los pacientes deberán disponer de unas adecuadascondiciones de calidad tanto en sus materias primas y componentes como en losprocesos de elaboración, conservación y presentación.
Además será importante lograr la máxima colaboración y coordinación con lossectores clínicos para adecuarse a las necesidades clínicas de los pacientes.
GFL 11.1
La Unidad de Hemodiálisis procura la satisfacción de los pacientes en materiade restauración.
PROPÓSITO
Existirán actividades específicas para la limpieza y conservación de todas lasinstalaciones y equipos, así como para la preparación de dietas.
Se posibilitará la elección de menú a los pacientes, si es posible por suestado, y la Unidad establecerá sistemas para conocer la satisfacción de los mis-mos respecto a la dieta, variedad, gusto, temperatura, aceptación, presentación, etc.
GFL 11.2
La organización posee sistemas de calidad que aseguran el correcto desarrollode los procesos de restauración, la adecuación del equipamiento y la conserva-ción de los alimentos.
PROPÓSITO
La restauración central, el transporte y la entrega de comidas seguiráncontroles rigurosos de los siguientes elementos: prevención de caducidades,características organolépticas de los alimentos, almacenaje de productos perece-deros, conservación en neveras, separación de la manipulación de los diferentes
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Criterios para la Acreditación
componentes alimentarios, estado de fuegos y elementos de cocción, con especialénfasis en los filtros de campanas, limpieza de utensilios y medidas de protecciónindividual y de manipulación en la cadena de emplatado, estado de carros de trans-porte, etc., constituyendo un sistema completo de aseguramiento de la calidad,con detección de defectos en la cadena y propuesta de corrección.
GFL 11.3
La organización dispone de mecanismos para la correcta distribución de la comi-da ajustándose a las normas de higiene y conservación, controlando la entregaal paciente y el nivel de ingesta.
PROPÓSITO
Desde la elaboración, transcurrirá escaso tiempo hasta su entrega a los pa-cientes. Así se utilizarán carros de transporte y existirá en las salas un responsablede la entrega adecuada y conforme a los pacientes, el cual analizará el balance deingesta de los pacientes.
GFL 11.4
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos parainstruir, a los pacientes y familiares, sobre las normas de buen uso de recursos,instalaciones y servicios sanitarios contribuyendo a su conservación y favore-ciendo su habitabilidad y confort.
PROPÓSITO
Los profesionales tendrán que establecer un mecanismo para educar a lospacientes en las normas cívicas, tanto de permanencia en la unidad como en el usode las instalaciones, para facilitar un entorno agradable, silencioso y confortable ensu interior.
GFL.12 TRANSPORTE.
El transporte de personas y bienes a/desde la organización, estará organiza-do y coordinado conforme a protocolos apropiados y normalizados, siendo éstosevaluados y controlados de forma oportuna.
140
Se garantizará la formación adecuada del personal encargado de estás fun-ciones.
GFL 12.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos para el adecuado transporte interno de personas y bienes, correctamentedifundidos y evaluados.
PROPÓSITO
El tránsito interno del paciente dentro de la organización se realizará correcta-mente, sin fallos de atención por medio de un mecanismo que gestionaeficientemente el transporte y traslado de pacientes dentro del mismo. Se adecuaránlas necesidades y criterios de transporte en cama, camilla, sillas de ruedas y delpersonal implicado en el mismo, formas de recepción de pacientes y responsablesen las unidades. Se conocerán los ascensores específicos para estas tareas y lapráctica en el centro se cumple.
El centro también gestionará todo el transporte de materiales, equipos móvi-les, recogida de los diferentes residuos, bajo procedimientos normalizados.
GFL 12.2
El personal responsable del transporte de personas y bienes está formado en eluso y mantenimiento adecuado de los equipos de transporte.
PROPÓSITO
El personal encargado y los prestadores del servicio deberán tener la forma-ción para el manejo, limpieza y mantenimiento correcto y adecuado de los equiposde transporte de pacientes y materiales.
GFL.13 HOSTELERÍA Y CONFORT.
La Unidad de Hemodiálisis deberá preservar la intimidad y dignidad delpaciente promoviendo la sensibilidad y el respeto hacia él, para lo cual deberáfavorecer las condiciones que lo permitan. Deberá velar por que los espaciosgaranticen estas características y las restricciones en el acceso de personas ajenas.
141
Criterios para la Acreditación
Las condiciones hosteleras del establecimiento y el comportamiento de supersonal han de permitir una estancia confortable y cómoda al paciente convirtien-do esta función residencial en un motivo más de confort para el mismo.
GFL 13.1
La Unidad de Hemodiálisis garantiza el confort y bienestar del paciente en todaslas áreas, evaluando la satisfacción de los usuarios a través de medidas directase indirectas.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que la unidad preste un servicio hostelero de cali-dad en consonancia al criterio. Existirán formas de medir y de evaluar la opinión ysatisfacción general de los pacientes así como la limpieza, el confort, la amabili-dad, el silencio y la alimentación configurando un aspecto básico en la atención alos pacientes.
GFL 13.2
La Unidad de Hemodiálisis garantiza el descanso de los pacientes durante suestancia.
PROPÓSITO
La unidad deberá tener mecanismos formales para el mantenimiento del silencio,descanso y relax de los pacientes.
GFL 13.3
La Unidad de Hemodiálisis procura, en las áreas que lo precisen, la lenceríaadecuada de los pacientes en función del proceso asistencial y confortabilidaddel usuario.
PROPÓSITO
La intención del criterio es que los pacientes utilicen la ropa que el centro haestablecido de uso para los pacientes ingresados o en áreas de exploración, con
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diseño que mantenga la privacidad corporal y si existen excepciones para uso deotro tipo de ropa, el centro establecerá los criterios correspondientes
GFL.14 SEGURIDAD DE PERSONAS Y BIENES.
La Unidad de Hemodiálisis garantizará la seguridad de las personas y bienesponiendo los medios materiales y humanos adecuados para ello.
Para ello, deberá elaborar y documentar mecanismos para la protección dedaños al personal, pacientes y visitas y sus bienes. Se designará para ello al perso-nal responsable, los aspectos de la protección, la información e investigación delos incidentes de seguridad, la identificación de los pacientes, visitas y personal, elcontrol del acceso a las áreas sensibles, el acceso de vehículos a las áreas deurgencias, y los procedimientos pertinentes para minimizar los riesgos de seguri-dad.
GFL 14.1
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos y recursos para garantizar laseguridad de bienes y personas.
PROPÓSITO
La unidad deberá tener mecanismos para garantizar la seguridad de bienes ypersonas, incluyendo cámaras de video, controles de acceso, personal de vigilan-cia, taquillas, custodia de objetos, etc.
GFL 14.2
La Unidad de Hemodiálisis garantiza que las normas de seguridad son conoci-das y respetadas por el personal y los usuarios.
PROPÓSITOLa intención de este criterio es que las personas y los profesionales conozcan
el alcance de las limitaciones de acceso, las cumplan y hagan cumplir los procedi-mientos establecidos.
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Criterios para la Acreditación
GESTIÓNDE LA
INFORMACIÓNY DEL
CONOCIMIENTO(GIC)
4
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Criterios para la Acreditación
4. GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN Y DEL CONOCIMIENTO (GIC)
GIC.1 PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN.GIC.1.1 PLANIFICACIÓN.GIC.1.2 LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN COMO ACTIVIDAD ESPECÍFICA.
GIC.2 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN.GIC.2.1 CONFIDENCIALIDAD E INTEGRIDAD.GIC.2.2 INFORMACIÓN BASADA EN EL CONOCIMIENTO.GIC.2.3 NORMALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN.
GIC.3 INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
GIC.4 POLÍTICA DE HISTORIAS CLÍNICAS.
GIC.5 CARACTERÍSTICAS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS.GIC.5.1 CALIDAD FORMAL.GIC.5.2 CALIDAD DE CONTENIDO.
GIC.6 GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.GIC.6.1 ACCESIBILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD.GIC.6.2 EVALUACIÓN PERIÓDICA.
GIC.7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN.
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Criterios para la Acreditación
GIC.1 PLANIFICACIÓN Y GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN.
GIC.1.1 PLANIFICACIÓN.
La unidad para poder tomar decisiones, precisará disponer de un adecuadosistema para la gestión de la información que genera la actividad sanitaria.
La unidad deberá disponer de un plan de gestión de la información ajustado asus necesidades internas y externas alcanzando a todo el conjunto de actividadese implicando a todas las instancias y con el debido refrendo documental.
El mencionado plan deberá comprender la definición de objetivos generales yespecíficos, el diseño operativo del sistema, la definición y asignación de los recur-sos humanos y materiales, fijando las responsabilidades y funciones, la definiciónde los criterios de organización y funcionamiento del sistema y los mecanismos deevaluación y control de la calidad de la información
GIC 1.1.1
El sistema de información se planifica, en consonancia con la misión y objetivosde la Unidad de Hemodiálisis, teniendo en cuenta las necesidades internas yexternas de información.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que documentar que ha tenido en cuenta las necesidadesexternas, de pacientes, de profesionales y de la dirección al planificar su sistemade gestión de la información. Entre otras, se tendrán en cuenta las siguientescuestiones:
- tipo de establecimiento: estructura, tamaño y complejidad,- identificación de los clientes internos y externos,- cartera de servicios y volumen de actividad asistencial,- servir de apoyo para tareas de planificación,- servir de apoyo para la toma de decisiones clínicas y administrativas,- servir de apoyo para la actividad docente y de investigación,- requerimientos de homologación y compatibilidad con sistemas regiona-
les o estatales de información,- requerimientos para la transmisión de información interna y externa,- servir de apoyo para las actividades de mejora continua de la calidad,
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- requerimientos para el análisis comparativo interno y externo de la activi-dad y con información basada en la evidencia,
- adecuación uso y coste de tecnologías.
GIC 1.1.2
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de gestión de la información, correcta-mente difundido, evaluado y actualizado.
PROPÓSITO
La unidad deberá documentar la existencia de un plan de gestión de lainformación que contempla contenidos mínimos en referencia a sistemas deinformación, información basada en el conocimiento, comparabilidad con fuentesexternas y la historia clínica como principal sistema de información del centro.
El plan de gestión de la información incluirá los siguientes apartados:
- objetivos,- diseño del plan,- asignación de recursos humanos y materiales,- criterios de organización y funcionamiento del sistema,- criterios de evaluación y control de la calidad de la información.
GIC.1.2 LA GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN COMO ACTIVIDAD ESPECÍFICA.
Los individuos de la unidad que prestan soporte al sector de la gestión de lainformación, deberán estar debidamente formados para entender la seguridad y elcarácter confidencial de los datos y de la información, para utilizar los instrumentosde medición, las herramientas de estadística y los métodos de análisis de los datospara convertirlos en información relevante, para evitar los sesgos en la recogida delos datos, para ayudar a interpretar los datos y la información y para utilizar indicadoresen la evaluación y mejora de los sistemas y procesos.
El funcionamiento del sistema de información requerirá la existencia de meca-nismos y procedimientos para el desarrollo de las diversas fases del circuito degestión de la información y la capacitación del personal encargado de aplicarlos.Todo ello de acuerdo con las características del plan de gestión de la informaciónestablecido por la unidad.
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Criterios para la Acreditación
Un sistema de gestión de la información de tipo integral deberá tener encuenta además, las distintas características y requerimientos de tratamiento quepresentan los distintos tipos de información generada por la actividad sanitaria,esto es, la puramente clínica, la administrativa o la técnica-científica basada en laevidencia y el conocimiento, procurando la implicación de todas las instancias de laorganización en el mismo.
Los datos y la información generada interna y externamente deberán trasmitirsefielmente a los usuarios de la misma, manteniendo su integridad y en un tiempoadecuado, estableciendo los métodos y formatos de transmisión que posibiliten larápida recuperación de la información.
El proceso de gestión de la información coordinará la recogida de información,pondrá a disposición de otro sistema distinto la información, organizará los datos, losanalizará, los interpretará y clarificará. Además, generará y facilitará el acceso a datoslongitudinales asistenciales y no asistenciales a lo largo del tiempo y entre diferentescentros, a las fuentes internas y externas, a la literatura clínica y de gestión.
El proceso de gestión de la información ha de permitir el uso de datos y deinformación específica del paciente para facilitar su asistencia, servir de registro,ayudar en la investigación clínica, apoyar el proceso de decisión, mejorar la actua-ción profesional y de la organización. Para ello el sistema podrá recuperar los datoshistóricos del paciente a la vez que suministra datos sobre el proceso actual y todocon escrupuloso respeto de la legalidad vigente.
GIC 1.2.1
La información asistencial tiene asignado un responsable encargado de la ges-tión, mantenimiento y seguridad de la misma.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de una estructura que gestione y mantenga el sistema deinformación asistencial, que salvaguarde, custodie y permita su uso clínico a los profesio-nales. Deberá cumplir la legislación vigente, y en especial la Ley de Protección de Datos.
GIC 1.2.2
El personal encargado de la gestión de la información recibe formación específi-ca para garantizar el uso adecuado del sistema.
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PROPÓSITO
La unidad deberá documentar que el personal responsable de la obtención,uso, procesado y análisis de la información ha recibido formación adecuada en eluso de sistemas de información y de análisis estadístico.
GIC 1.2.3
El sistema de información está en consonancia con las expectativas, etapas ydiseño del plan de gestión de la información.
PROPÓSITO
La unidad evidenciará una correlación entre lo realizado y lo planificado en elplan de gestión de la información, se cumplen expectativas y etapas y el diseñoconcuerda con lo planificado.
GIC 1.2.4
El sistema de información integra a todas las áreas de la Unidad de Hemodiálisis.
PROPÓSITO
La unidad deberá incluir a todas sus áreas en el sistema de información se-gún su ámbito, nivel y jerarquía del sistema, con la finalidad que el sistema deinformación sea accesible e integral.
GIC 1.2.5
El personal que emplea el sistema de información conoce las normas y el meca-nismo de uso.
PROPÓSITO
Cada persona conocerá cuál es su función y aportación al sistema de informa-ción del centro así como sus responsabilidades en el tema de seguridad, custodiay confidencialidad de la información.
151
Criterios para la Acreditación
GIC 1.2.6
La Unidad de Hemodiálisis cumple con la Ley de Protección de Datos y disponede un Sistema de Seguridad que está debidamente documentado y auditado.
PROPÓSITO
La Ley de Protección de Datos no se refiere exclusivamente a laconfidencialidad, obliga a disponer un manual de seguridad acorde a los tipos dedatos que se manejan. Por ello, la Unidad de Hemodiálisis dispondrá de un sistemade seguridad documentado y auditado, siendo éste accesible y aplicado por losprofesionales de la unidad que manejen información.
GIC 1.2.7
Toda la información se hace llegar a los usuarios con formatos normalizados y entiempo adecuado.
PROPÓSITO
La unidad deberá tener un sistema de diseminación de la información paraque alcance a todos los usuarios que permita, por un lado que llegue correctamentey por otro en tiempo y formato preestablecidos.
GIC.2 CARACTERÍSTICAS DEL PROCESO DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN.
GIC.2.1 CONFIDENCIALIDAD E INTEGRIDAD.
La unidad deberá asegurar que a lo largo del proceso de gestión de la informa-ción en todas sus fases, se respeta la confidencialidad e integridad de la misma yse observa el más estricto respeto de los derechos de los pacientes.
Para ello, será preciso en primer lugar, definir quién tiene acceso a la informacióny qué nivel o tipo de información es accesible a cada individuo implicado en su manejo,después establecer explícitamente la obligación que tiene el usuario de la informaciónde mantener su confidencialidad, cuándo se permite revelar información sobre la saludo retirar una historia clínica, cómo se protege la información contra la intrusión o el dañoy por último el procedimiento a seguir ante una violación de la confidencialidad y laseguridad y sin perder de vista en ningún momento el espíritu y la letra de la norma.
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GIC 2.1.1
El personal que trabaja con el sistema de información debe tener documentadosu compromiso de confidencialidad con el uso de la información.
PROPÓSITO
El personal que trabaja con el sistema de información deberá tener documen-tado su compromiso de confidencialidad con el uso de la información. Este criterioafectará a cualquier persona del centro independientemente de su relación contrac-tual con el centro o con una empresa externa de servicios. Deberán existir meca-nismos escritos para documentar este compromiso de confidencialidad.
GIC 2.1.2
Existen procedimientos para revisar, proteger y garantizar la seguridad e integri-dad del sistema de información.
PROPÓSITO
La unidad deberá mantener procedimientos y mecanismos para regularmenterevisar la integridad de los datos y protegerlos de cambios mal intencionados oaccidentales y de accesos no autorizados. Cualquier incidente de este tipo deberáimplicar una acción inmediata para aumentar el nivel de seguridad y protección delsistema, cumpliéndose los requisitos establecidos por la Ley de Protección deDatos.
GIC 2.1.3
Los profesionales disponen y aplican adecuadamente un procedimiento para de-cidir las circunstancias y el consentimiento, si fuese necesario, para el uso oeliminación de la información del paciente.
PROPÓSITO
El centro deberá establecer un procedimiento para definir bajo qué criterios ycircunstancias puede usar la información de los pacientes. Igualmente se regularáqué información y bajo qué premisa puede ser requerida su eliminación por partedel paciente.
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Criterios para la Acreditación
GIC 2.1.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de los mecanismos adecuados para asegu-rar que solo el personal autorizado puede acceder a la información en todas lasetapas del proceso.
PROPÓSITO
La unidad deberá documentar que sólo personal autorizado puede acceder alos datos y la información, sea en formato papel o en electrónico. Se estableceránniveles de seguridad y de protección y acceso a través de claves para los usuariosque legítimamente necesiten el acceso. Para estas actividades se deberá disponerde procedimientos escritos, que se revisen y monitoricen. Se deberán tener proce-dimientos para evitar la intrusión, corrupción, destrucción y falsificación de docu-mentos y ficheros electrónicos. También se deberá disponer de procedimientospara la destrucción de copias de historias y documentos clínicos.
GIC 2.1.5
Existe un procedimiento de actuación para cuando se detecte un fallo en laseguridad o la confidencialidad de la información.
PROPÓSITO
La unidad deberá aplicar acciones preventivas y correctivas cuando se hadetectado un fallo en la seguridad y confidencialidad, realizándose un informe deanálisis de lo sucedido.
GIC 2.1.6
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la seguridad y confidencialidad de los datoscuando exporta datos y/o colabora con bases de datos externas.
PROPÓSITO
La unidad, cuando contribuye a bases de datos externas para favorecer lacomparabilidad y la mejora continua o para la transmisión de información a entida-des públicas, deberá establecer sistemas de seguridad para la no identificación dedatos personales.
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GIC.2.2 INFORMACIÓN BASADA EN EL CONOCIMIENTO.
En otro capítulo quedó claro que el conocimiento o capital intelectual de supersonal es considerado en la actualidad como uno de los principales recursos deque dispone la unidad. Este capital se constituye mediante la síntesis de toda lainformación que va llegando a través de diferentes cauces y a ello no es ajena lapropia experiencia del personal en su trabajo.
Si la unidad pretende proporcionar una prestación asistencial seria y rigurosa,ésta deberá descansar sobre unos basamentos científicos y técnicos sólidos, quesirvan de apoyo a la actividad de los profesionales y que deberían ser proporciona-dos por la propia unidad, facilitando el acceso de estos profesionales a la informa-ción basada en la evidencia y en el conocimiento científico.
Este sistema de gestión de la información, basado en el conocimiento y en laevidencia científica, facilita el acceso de los profesionales a las fuentes de consul-ta (artículos, extractos o índices, textos, revistas, información de referencia y datosde investigación), a la vez que dispone los recursos necesarios para satisfacer susnecesidades.
La gestión de la información basada en el conocimiento permite ayudar a losprofesionales a adquirir y mantener el conocimiento y las capacidades necesarias,apoyar la toma de decisiones clínicas y de gestión, apoyar la mejora de la actua-ción, apoyar la investigación y educar al paciente y su familia.
GIC 2.2.1
La Unidad de Hemodiálisis dispone de recursos para permitir el acceso de losprofesionales a la literatura científica.
PROPÓSITO
La unidad deberá establecer prioridades para la asignación de fondos yrecursos, deberá disponer de medios informáticos y recursos económicos para laadquisición de fondos, así como de la posibilidad de accesos remotos. Dispondráde un número apropiado de puestos de consulta. La unidad tendrá que disponer deuna asignación conocida de revistas en papel, electrónicas, acceso a bases dedatos y libros y será conocida y actualizada periódicamente.
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Criterios para la Acreditación
GIC.2.3 NORMALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN.
La información que gestiona la unidad deberá estar normalizada, esto es,deberá mantener una homogeneidad y un nivel de calidad predeterminada, utilizan-do sistemas de nomenclatura uniformes y de uso y reconocimiento generalizado.
En el proceso de gestión de la información deberán usarse criterios unifor-mes, reconocidos, admitidos y generalizados en su ámbito geográfico y científicopara la codificación de los datos, las definiciones, las clasificaciones, el conjuntomínimo básico de datos y los métodos apropiados de recogida de los mismos, parafacilitar la interconexión e intercambio de datos e información entre distintas fuen-tes internas y externas.
Para ello, la unidad recogerá los datos e información relativa a los procesosasistenciales y de gestión a través de un sistema de indicadores debidamenteestandarizados con base en referencias externas rigurosas.
GIC 2.3.1
La Unidad de Hemodiálisis posee un manual escrito que recoge y mantiene elconjunto mínimo básico de datos y la clasificación internacional de los procesosasistenciales y no asistenciales, necesarios para el sistema de información. Elmanual es correctamente difundido y actualizado.
PROPÓSITO
La unidad deberá definir en su normativa la recogida y mantenimiento del con-junto mínimo básico de datos necesario para el sistema de información. Además, sedeberá establecer el uso de sistemas de clasificación internacional de enfermeda-des, procesos y tumores, para facilitar la comparabilidad externa.También se debe-rán definir el conjunto de códigos, siglas y abreviaturas del centro para su utilizaciónen los diferentes sistemas de información. Éstos serán conocidos y publicados.
GIC 2.3.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de impresos en papel o informáticos queaseguran que la recogida de información se hace de manera eficiente.
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PROPÓSITO
Los registros que evidencian la realización de un proceso o actividad en launidad deberán estar perfectamente difundidos y el personal encargado de sucumplimentación estará formado adecuadamente.
GIC 2.3.3
Se aplican procesos para validar la información, detectar errores y medir la fiabi-lidad de las bases de datos.
PROPÓSITO
En la unidad y con la tutela del área de informática se deberán aplicar proce-sos rutinarios para verificar la validez de la información, las prácticas erróneas y lafiabilidad de las diferentes bases de datos de la unidad.
GIC.3 INTEGRACIÓN CON OTROS SISTEMAS DE INFORMACIÓN.
La unidad, al gestionar su información deberá contemplar su integración enbases de datos de referencia externa con la debida homologación, con lo cual seposibilitará el análisis comparativo de los resultados y de la actividad clínica, ges-tora y administrativa de la organización con respecto a otras de característicassemejantes a las suyas.
Los indicadores de resultados y de la actividad asistencial han de ser analiza-dos y comparados con las de otras unidades, especialmente con los mejores, a finde poder detectar y corregir las desviaciones significativas, estableciendo lospertinentes planes de mejora y logrando la equiparación por arriba (benchmarking).
GIC 3.1
La Unidad de Hemodiálisis define un sistema de indicadores para la evaluación yanálisis de los procesos que se desarrollan en la misma.
PROPÓSITO
De acuerdo con los propósitos de la función de la mejora de calidad, la unidaddeberá definir un sistema de recogida de datos y de transformación en información
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Criterios para la Acreditación
analizada, por medio del uso de indicadores que midan los procesos asistenciales,en las fases de diseño, planificación, implantación, revisión y mejora de los proce-sos. Los indicadores se deberán recoger con periodicidad regular establecida porla dirección, definiendo tendencias y comparaciones para la toma de decisiones.
GIC 3.2
Los indicadores se establecen con criterios de homologación y clasificación na-cional e internacional.
PROPÓSITO
La construcción de los indicadores deberá establecerse con criterios dehomologación y clasificación y comparación nacional e internacional. Por ejemploguías de la SEN, DOQI, etc. Estos indicadores constarán de: justificación en basea la evidencia científica, definición incluyendo la fórmula, metodología y periodici-dad de su medición, responsable de su medición y análisis e índice objetivo.
GIC 3.3
La Unidad de Hemodiálisis define acciones de mejora en función de los resulta-dos obtenidos del análisis de la comparación con otros centros.
PROPÓSITO
Del análisis del benchmarking la unidad deberá ser capaz de definir planes demejora y de rediseño de sus procesos.
GIC.4 POLÍTICA DE HISTORIAS CLÍNICAS.
La prestación asistencial de calidad exige que la organización sanitaria definay desarrolle una política de historias clínicas como soporte básico para el resto desus actividades.
La elección de un modelo adecuado de historia, su precisa cumplimentación ymanejo, la calidad de su contenido y el respeto de los derechos de los pacientesdurante su uso, constituyen los elementos fundamentales sobre los que se deberálevantar la política de historias clínicas de la unidad. En su aplicación y desarrollo
158
deberá conseguirse la implicación de todos los profesionales concernidos.
GIC 4.1
La Unidad de Hemodiálisis tiene definida y lleva a cabo una política de gestión yuso de historias clínicas como parte del proceso asistencial dispensado alpaciente implicando a todos los profesionales.
PROPÓSITO
En la unidad se tiene que definir, por la estructura que se considere competen-te, una normativa para uso, recepción, registro y gestión de la historia clínica. Estanormativa se revisará regularmente y permitirá conocer las formas, sistema deacceso, petición, envío, custodia en las salas, contenido, orden, documentos in-cluidos, etc. En el caso de un desarrollo informático completo de la unidad, lanorma estará adaptada al uso electrónico de la misma, incluyendo accesibilidad,identificación, certificación, guarda de documentos electrónicos, acceso a la ima-gen digitalizada, orden de los documentos, etc. En todos los casos existirá tam-bién una forma de acceso y consulta a la imagen radiológica, de video o fotográfica.
GIC 4.2
La documentación clínica se guarda en forma y tiempo, conforme a la legislaciónvigente.
PROPÓSITO
La unidad cumplirá la normativa estatal y autonómica, respecto al tiempo yformato de guarda de toda la documentación clínica generada en la misma.
GIC.5 CARACTERÍSTICAS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS.
GIC.5.1 CALIDAD FORMAL.
Cada paciente al que la organización sanitaria presta su asistencia deberádisponer de un soporte documental básico, que reflejará el conjunto de actuacio-nes médicas a que es sometido, que además cumpla los condicionantes marcadospor un modelo debidamente homologado y presentando en todo momento una
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Criterios para la Acreditación
correcta cumplimentación de sus apartados básicos que permita la identificación,lectura y la extracción y trasvase de su información.
GIC 5.1.1
Cada paciente que acude al centro posee una historia clínica, donde se incluyentodos los episodios asistenciales.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que definir los sistemas de apertura de historia clínica, asícomo los datos identificativos necesarios para la apertura del registro específico odossier médico para cada paciente. Existirá un único archivo para centralizar todala información de los pacientes y un sistema periódico de verificación y control paraevitar duplicidades de historias y pérdida de documentación clínica.
El dossier de cada paciente tendrá que incluir todos los contactos y episodiosdesde su inicio. El centro deberá utilizar mecanismos para verificar que los histo-riales están completos.
GIC 5.1.2
La información recogida en la historia clínica es legible, está identificada y fecha-da por el autor del registro.
PROPÓSITO
Los documentos y la información contenida en ellos deberán ser legibles,utilizando procedimientos estandarizados de abreviatura y siglas. En todos loscasos se deberá identificar perfectamente el autor del registro, siguiendo la norma-tiva del centro y la fecha de la entrada. La unidad definirá el tipo de entradas paralos diferentes colectivos: médico, enfermería, fisioterapeuta, trabajador social, etc.,siendo los nefrólogos de la unidad responsables de la correcta legibilidad, suidentificación y la indicación de la fecha en las historias clínicas.
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GIC.5.2 CALIDAD DE CONTENIDO.
Como ha quedado dicho, la historia clínica es el soporte documental destinadoa recoger el conjunto de las actuaciones diagnósticas y terapéuticas realizadassobre el paciente y su orden cronológico.
El contenido de la historia deberá aportar información suficiente y precisapara poder en todo caso identificar tanto al paciente como al profesional sanitarioque actúa sobre el mismo, establecer el diagnóstico, sentar las líneas de trata-miento, reflejar el curso clínico y los resultados de las actuaciones exploratorias,diagnósticas y terapéuticas y facilitar la continuidad asistencial posibilitando lacoordinación entre los profesionales.
GIC 5.2.1
La historia clínica contiene la información suficiente para identificar claramente alpaciente, justificar el diagnóstico y el tratamiento, y documentar con exactitud todoslos resultados de pruebas exploratorias así como la evolución de su tratamiento.
PROPÓSITO
La historia clínica en la Unidad de Hemodiálisis comprenderá:
1. Datos de filiación.2. Antecedentes personales:
a. Nefrourológicos: se describirá la patología renal que le haconducido a diálisis, así como el tiempo y la forma de evolución yel tiempo de seguimiento por el nefrólogo.
b. Situación hematológica y transfusiones sanguíneas.c. Situación cardiovascular.d. Situación digestiva.e. Situación neumológica.f. Situación neurológica.g. Complicaciones infecciosas.h. Osteodistrofia renal.
3. Exploración física: completa al inicio del programa y, como mínimo, cada6 meses.
4. Otros datos de interés:a. Necesidad de hierro y/o factores eritropoyéticos, con dosis.b. Acceso vascular.
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Criterios para la Acreditación
c. Situación respecto a la lista de trasplante renal.d. Valoración de la serología vírica.
5. Exploraciones complementarias y última analítica.6. Pauta de hemodiálisis actualizada.
GIC 5.2.2
La gráfica de diálisis contiene la información necesaria para garantizar la ade-cuada asistencia al paciente.
PROPÓSITO
La gráfica de diálisis deberá contener al menos: nombre del paciente, puestode diálisis, numero de monitor de hemodiálisis, fecha, alergias, peso seco, tiempode diálisis, signos vitales (TA, pulso horario y temperatura), pesos pre y pos-sesión,tipo de concentrado utilizado, dializador, tipo de acceso vascular, colocación de lasagujas en forma de diagrama, medicación administrada (EPO, vitamina C, hierro,heparina, Calcigex, etc.), controles analíticos e incidencias intrasesión, gananciainterdialisis, monitor cardiaco, prótesis, catéter, EPO (eritropoyetina humanarecombinante), vitamina C, hierro, heparina, Calcigex, y cualquier medicación su-ministrada al paciente por vía intravenosa, oral o subcutánea durante el proceso dehemodiálisis y el nº de lote del dializador, líneas, concentrados y medicación utiliza-da. Las graficas de diálisis, una vez finalizado la sesión de hemodiálisis. Seránfirmadas por el DUE y por el medico responsable de la sesión de hemodiálisis
GIC 5.2.3
En la historia clínica queda constancia de la inclusión del paciente en lista deespera para trasplante renal.
PROPÓSITO
En caso que esté indicada la inclusión en la lista para trasplante renal, sedeberá dejar constancia documental en la historia clínica de las pruebas exploratoriasrealizadas para completar el protocolo de trasplante, o al menos aquellas que sonsolicitadas por el centro.
Esta documentación se mantendrá en caso que el paciente salga de la listapor voluntad propia o por contraindicación de sus patologías o estado físico.
162
GIC 5.2.4
Se dispone de un informe actualizado del paciente en el que consta la pauta dediálisis, la patología asociada que presenta y la serología viral más reciente.
Este informe preferentemente deberá estar en soporte informático. Deéste modo se simplifica la actualización previa que se hace antes de la emisióndel mismo, bien sea por petición del enfermo o por su envío a otro servicio sanitario.
En el informe médico se describirán los siguientes aspectos:
- Antecedentes familiares.- Antecedentes personales: alergias, hábitos tóxicos, evaluación del riesgo
cardiovascular, antecedentes quirúrgicos, ingresos hospitalarios, patolo-gía a diferentes niveles (neumológica, digestiva, cardiológico, vascular, etc.) yla serología vírica (VHB=virus hepatitis B, VHC=virus hepatitis C yVIH=inmunodeficiencia humana) y estado de vacunación. Es convenienteindicar los datos de situación laboral, el nivel de estudios y el apoyo familiar.
- Antecedentes nefrourológicos: se describirá la patología renal que le haconducido a diálisis, así como el tiempo y la forma de evolución y el tiem-po de seguimiento por el nefrólogo.
- Exploración física: debe de tener un máximo de 3 meses, de antigüedad.- Anamnesis por aparatos: acceso vascular (descripción, fecha de
realización, catéteres que ha portado y las complicaciones derivadas delos mismos), situación hematológica y trasfusiones sanguíneas,situación cardiovascular, situación digestiva (incidiendo en la serologíavírica del paciente), situación neumológica, sistema neurológica,complicaciones infecciosas, osteodistrofia renal, situación respecto a lalista de trasplante renal, exploraciones complementarias, última analítica,última serología vírica (detallando fecha y con antigüedad máxima de 3meses).
- Pauta de hemodiálisis actualizada: incluyendo la duración de las sesio-nes, turno y días, tipo de técnica, dializador (marca, modelo, membrana,superficie, CUF (coeficiente de ultrafiltración), método de esterilización),flujo de sangre, características del líquido de diálisis (LD), conductividad ytemperatura del mismo, flujo del LD, tipo de acceso vascular actual yforma de utilización, anticoagulación, peso seco, tolerancia habitual a latécnica, presión arterial pre y postdiálisis y otra información relevantesobre la diálisis.
- Tratamiento intradialítico y general.
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Criterios para la Acreditación
Respecto al informe de enfermería, en éste se describirán:
- Situación emocional del paciente ante la sesión de HD.- Técnica de diálisis, diálisis semanales, dializador, anticoagulación,
función renal residual, días habituales, líquido de diálisis, peso pre-diálisis,tiempo de diálisis, flujo de baño, ganancia intradiálisis, etc.
- Situación nutricional, cuidados dietéticos y recomendaciones.- Medicaciones intradiálisis y precauciones especiales.- Acceso vascular: tipo, calibre habitual de las agujas, cuidados especia-
les, autocuidados, sellado anticoagulante (en caso de catéter permanen-te), flujo sanguíneo de extracción habitual, presión venosa con dicho flujoy problemas más habituales.
- Diagnósticos.- Otros cuidados de enfermería.
GIC.6 GESTIÓN Y EVALUACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA.
GIC.6.1 ACCESIBILIDAD Y CONFIDENCIALIDAD.
La gestión de la historia clínica deberá realizarse haciendo compatible el ne-cesario acceso de los profesionales a la información contenida en ella permitiendosu intervención, con la absoluta necesidad de confidencialidad en el tratamiento dela misma.
La unidad deberá pues, garantizar la seguridad en el acceso y manejo de lainformación contenida en la historia clínica. Para ello deberá dejar claro quienesson las personas autorizadas y cuáles son los niveles de responsabilidad atribui-dos a cada una en su manejo.
Igualmente deberá definir quienes son las personas autorizadas para interve-nir por escrito en las historias clínicas y cuáles son las normas y procedimientosque han de seguirse para ello.
GIC 6.1.1
Existen procedimientos escritos en los que se especifica quienes tienen accesoa la historia clínica, y se establece la responsabilidad de cada uno ellos en sucustodia.
164
PROPÓSITO
Los responsables de la cumplimentación, actualización y custodia de la histo-ria clínica son los médicos de la unidad. Pueden existir documentos que formenparte de la historia clínica y sin embargo su procedencia será de actividades noclínicas, como por ejemplo los informes sociales o psicológicos.
GIC 6.1.2
Existen mecanismos para que la información clínica de los pacientes se recojasin demora en la historia clínica.
PROPÓSITO
No se deberán producir retrasos en la incorporación de documentación impor-tante en la historia clínica, existirán mecanismos para introducirla sin demoras.
GIC.6.2 EVALUACIÓN PERIÓDICA.
La unidad deberá evaluar periódicamente su política de historias clínicas yespecialmente valorando la calidad de las mismas, tanto en el aspecto formal comoen el de su contenido, como procedimiento necesario para mantener y mejorar lacalidad de la asistencia prestada a los pacientes.
GIC 6.2.1
La Unidad de Hemodiálisis realiza la revisión de una muestra significativa dehistorias clínicas con periodicidad establecida.
PROPÓSITO
La unidad deberá revisar semestralmente las historias clínicas de una mues-tra significativa, a nivel de servicio. Tendrá en cuenta el volumen y la casuística dela misma, y por tanto la revisión recogerá los diagnósticos y procedimientos mássignificativos, los procedimientos invasivos de riesgo y definirá los procedimientosy criterios que utilizarán los evaluadores.
165
Criterios para la Acreditación
GIC 6.2.2
En la revisión de historias clínicas, se evalúa tanto la calidad formal como elcontenido.
PROPÓSITO
La comisión designada al efecto revisará si las historias están completas paraello tiene en cuenta si:
- el paciente está bien identificado, incluido el número SIP (Sistema deinformación poblacional,
- refleja el estado al llegar, los diagnósticos, resultados, pruebas, terapia,evolución y condición al alta,
- se unifica y se autentifica el contenido,- tiene evolución, resúmenes y notas de progreso,- se registran bien todos los diagnósticos y complicaciones,- no se usan símbolos o abreviaturas no uniformes y aprobados,- si se han respetado los plazos para realizar entradas y cierre de historias,- legibilidad, autoría y datación,- otros ítems que sean oportunos.
GIC 6.2.3
Cuando la estructura de la organización lo permite, la revisión de historias clíni-cas se realiza por una comisión multidisciplinar que incluye personal sanitario ypersonal de la Unidad de Documentación Clínica y Admisión.
PROPÓSITO
Esta comisión propondrá y difundirá las normas, procedimientos y accionesde mejora en la cumplimentación de la historia clínica.
En caso de no disponer de personal sanitario ajeno al centro para formar estacomisión, la evaluación la realizará el equipo médico del mismo.
GIC.7 EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE INFORMACIÓN.
La unidad deberá considerar y establecer un procedimiento para evaluar ymejorar la calidad de su sistema de información, que como se ha visto constituye
166
uno de sus pilares básicos. Para ello deberá recoger información, monitorizarindicadores, analizar los resultados y buscar la causa de las disfunciones apareci-das, planteando acto seguido, las correspondientes medidas de mejora y todo ellocontando con la participación de todos los profesionales implicados.
GIC 7.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un procedi-miento para conocer las necesidades y grado de satisfacción de los usuariosrespecto al sistema de la información.
PROPÓSITO
Periódicamente un mecanismo establecido por la unidad deberá estudiar yanalizar las necesidades de los usuarios y su grado de satisfacción con el sistemade información. Este sistema servirá de base para la mejora del plan de gestión dela información.
GIC 7.2
La Unidad de Hemodiálisis establece acciones de mejora en la calidad delsistema de información, elaboradas por los profesionales y evaluándolas periódi-camente.
PROPÓSITO
La unidad deberá fomentar la participación de los profesionales en la mejorade la calidad del sistema de información. Los profesionales se han de tener encuenta en la definición, alcance, dotación y herramientas del sistema. Igualmentedeben recibir formación sobre su utilización y ventajas.
Existirá un registro de las incidencias relacionadas con fallos en el sistema deinformación del centro. Se plantearán acciones de mejora que solucionarán yprevendrán estas incidencias y por tanto mejorarán el sistema de información.
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Criterios para la Acreditación
GESTIÓNY MEJORACONTINUA
DE LACALIDAD
(MCC)
5
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Criterios para la Acreditación
5. GESTIÓN Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD (MCC).
MCC.1 POLÍTICA DE CALIDAD. PLAN DE CALIDAD.
MCC.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD.
MCC.3 ÁMBITO DEL PLAN DE CALIDAD.
MCC.4 GESTIÓN DEL PLAN DE CALIDAD.
MCC.5 EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD.
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Criterios para la Acreditación
MCC.1 POLÍTICA DE CALIDAD. PLAN DE CALIDAD.
La alta dirección de la unidad definirá por escrito la política de calidad de laempresa en la cual se expresa el logro que se intentará alcanzar respecto a lacalidad de la actividad asistencial que desarrolla (servicio de hemodiálisis).
En esta política de calidad se contemplará tanto la evaluación como la mejoracontinua de la calidad, y deberá ser considerada como una herramienta de gestión.
La política de calidad de la unidad estará difundida en todos los niveles de laempresa, en cada una de las fases del proceso e implicará a todos los agentes queintervienen en el mismo, tanto en su elaboración como en su seguimiento y difun-diendo sus objetivos y logros mediante la adecuada información.
La política de calidad se plasmará en un plan estratégico de calidad. Setratará de un documento del sistema de calidad que contempla la previsión de lasmejoras a realizar y fijará plazos y responsables para llevar a cabo dichas mejoras.Este plan contendrá objetivos específicos así como una descripción detallada delos recursos necesarios para su consecución; y todo ello buscando la satisfacciónde las necesidades y expectativas del paciente como destinatario último de laactividad de la unidad.
El sistema de calidad será la estructura organizativa, procedimientos, proce-sos y recursos necesarios que permitirán implantar una gestión de la calidad y hade ser todo lo amplio que sea necesario para alcanzar los objetivos de la calidad.Como garantía de calidad, el centro debiera tener en cuenta las recomendacionesde la administración, de las sociedades científicas y estar normalizado con arregloa sistemas internacionalmente aceptados de calidad.
El eje del sistema de calidad será la política de calidad, así como sus objeti-vos e indicadores de calidad, que valorarán si se cumple la política de calidaddefinida en sus diferentes aspectos.
Posteriormente, se deberá diseñar un sistema de calidad lo más adecuadoposible a las necesidades reales, con una documentación que describa dichosistema, explicando qué deberá hacerse (funciones y organización) y quién lodeberá hacer (responsabilidades y competencias) de manera detallada. Ladocumentación del sistema de calidad es, por naturaleza, cambiante, ya quedeberá modificarse siempre que sea necesario para incluir en ella todas lascorrecciones y mejoras que surjan como consecuencia de la aplicación delsistema.
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MCC 1.1
La cultura de la calidad está extendida en la organización.
PROPÓSITO
Para conformar una cultura de calidad se requiere un programa participativo ycercano a los procesos y/o actividades de la organización, con un enfoque globalque fomente la colaboración entre profesionales de diferentes estamentos clínicosy/o de gestión.
MCC 1.2
La Unidad de Hemodiálisis posee una política de calidad basada en las necesi-dades y expectativas de pacientes, personal y proveedores.
PROPÓSITO
La definición de la política de calidad requiere, previo a la planificación eimplantación del plan de calidad, conocer las necesidades y expectativas de lapoblación a la que se destinan los recursos, así como de los profesionales queprestan los servicios y proveedores de la unidad. Para facilitar este proceso, sedeberá disponer de procedimientos que permitan identificar estas necesidades.Asimismo, la política de calidad ha de ser conocida y entendida por los profesiona-les de la organización, potenciando un abordaje sistemático y global de la calidadasí como el incremento de la participación de los diferentes estamentos en la misma.
MCC 1.3
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de calidad, elaborado por los profesio-nales, correctamente difundido, evaluado y actualizado.
PROPÓSITO
La mejora continua precisa esfuerzos conjuntos con una visión global de laorganización. Para facilitar la coordinación y efectividad de dichos esfuerzos sedeberá de disponer de un plan escrito de calidad que contemple los objetivos defi-nidos por la dirección, específicos para cada área de la unidad, desarrollando unprocedimiento de priorización y definiendo la metodología así como sus elementosde soporte (grupos de trabajo, procedimiento de comunicación, formación a
173
Criterios para la Acreditación
profesionales, etc.). Asimismo se establecerá el contenido y periodicidad de lasmediciones y su revisión. Para una gestión eficaz del programa de mejora se preci-sará que estén claramente definidos los diferentes niveles de responsabilidad decada uno de los profesionales o estamentos que participan en el mismo, facilitandocon ello el proceso de toma de decisiones.
MCC 1.4
El responsable de la Unidad de Hemodiálisis está comprometido en la implanta-ción y consecución de los objetivos del plan de calidad.
PROPÓSITO
Para alcanzar los resultados previstos en el plan de calidad se precisará delcompromiso eficaz de los líderes de la unidad comprendiendo los objetivosdefinidos en el plan de calidad y vinculándolos a su proceso de priorización deactividades y/o asignación de recursos.
MCC 1.5
La dirección de la organización facilita los recursos necesarios para la implanta-ción y consecución del plan de calidad.
PROPÓSITO
La puesta en marcha del plan de calidad precisará por parte del equipo direc-tivo de la identificación y asignación de recursos tecnológicos, de formación ocambios organizativos necesarios para adecuar la estructura y funcionamiento dela organización a los objetivos propuestos en el mismo.
MCC.2 OBJETIVOS DEL PLAN DE CALIDAD.
El plan dispondrá de unos objetivos de calidad precisos, elaborados de formaperiódica, consensuada, tomando en cuenta las necesidades de los clientes yformando parte de los objetivos generales de gestión de la unidad.
Dentro del marco general de actuación del plan, cada área tiene fijados susobjetivos específicos de gestión y mejora de la calidad realizando actividades deevaluación continua.
174
La definición de objetivos del plan de calidad se deberá hacer desde el nivelde subprocesos de modo que todas las tareas que se realizan estén sometidas aobjetivos o al menos indicadores. De este modo se asegurará la mejora continuade todos y cada uno de los aspectos de la prestación del servicio.
Los objetivos serán revisados periódicamente, se evaluarán y se replantearánlas acciones a realizar así como los recursos necesarios para su consecución.
MCC 2.1
En el plan de calidad se definen los objetivos de calidad anuales de la Unidad deHemodiálisis y son correctamente difundidos y actualizados.
PROPÓSITO
El proceso de planificación de la calidad requerirá una evaluación periódicapor los líderes de la unidad del nivel de consecución de objetivos propuestos inicial-mente así como de la efectividad de las medidas implantadas, que permita desarro-llar nuevas estrategias o modificar las previas avanzando hacia la mejora continua.Estos logros han de ser difundidos para conocimiento de la unidad en su conjunto.
MCC 2.2
En el plan de calidad se definen los objetivos de calidad específicos para cadaárea de la Unidad de Hemodiálisis y son periódicamente evaluados.
PROPÓSITO
Para que una unidad pueda aplicar con éxito las mejoras derivadas de supolítica de calidad se ha de establecer un procedimiento que permita desarrollar ydar a conocer objetivos específicos, cuantificables en un plazo de tiempo determi-nado, con responsabilidades claramente definidas para cada una de las áreas, y enconsonancia con los objetivos generales del plan de calidad, que permitan evaluarperiódicamente su eficiencia en la mejora de la calidad.
175
Criterios para la Acreditación
MCC 2.3
Los procesos clave y/o críticos de la Unidad de Hemodiálisis se encuentranplasmados en un mapa de procesos. Cada uno de ellos posee asignado unresponsable cuyas funciones comprenden el seguimiento, la evaluación y la mejorade los mismos.
PROPÓSITO
La mejora continua requerirá medir resultados a lo largo del tiempo para eva-luar la eficacia de sus procesos y/o actividades. Esta medición conllevará unaasignación de recursos que en ocasiones se encuentran limitados, por lo que sehace necesario conocer los procesos que se llevan a cabo en una unidad para,además de asignar responsabilidades de gestión, evaluarlos periódicamente, apli-car medidas de mejora y revisar la efectividad de las mismas, identificando aque-llos que se consideran claves y/o críticos según la misión y/o servicios disponibles.
MCC.3 ÁMBITO DEL PLAN DE CALIDAD.
El plan estratégico de calidad deberá abarcar todos y cada uno de los distin-tos procesos, subprocesos y tareas que forman parte del proceso asistencial de unCentro de Hemodiálisis.
Los enfoques principales donde se evidencia la calidad en una Unidad deHemodiálisis se pueden sectorizar en diferentes niveles:
1. Infraestructura, equipamiento y productos:
Todos los elementos, materiales y estructuras implicados en el proceso dehemodiálisis (instalaciones, planta de tratamiento del agua de hemodiálisis,monitores, material fungible, etc.) deberán cumplir unos requisitos mínimos decalidad y adecuarse a la recomendaciones definidas en la diferentes guíascientíficas, y a las normas dictadas por las autoridades sanitarias españolas y de lacomunidad económica europea.
El sistema de calidad deberá vigilar y asegurar:
- el buen estado y de calidad de los productos desde su recepción,- el adecuado mantenimiento y verificación de los equipos que intervienen
en el proceso de atención (planes de mantenimiento de equipos, planes
176
de limpieza y desinfección, verificaciones diarias sobre correcto funciona-miento, etc.),
- el buen estado y adecuación de las infraestructuras e instalaciones alservicio a prestar.
2. Procesos:
El plan estratégico de calidad contemplará una vigilancia estrecha de todoslos procesos que se realizan en el centro y no solo de los puramente asistenciales.Los procesos básicos se podrían agrupar en los siguientes bloques
- Sanitario:
Cada una de las sesiones de tratamiento de diálisis realizadas( cuya prescrip-ción se hace de forma individualizada) serán inspeccionadas por el personalcualificado: hay inspecciones por parte de enfermería de los parámetros dialíticos ysintomatología del paciente y hay inspecciones periódicas, por parte de losmédicos y nefrólogos, de las pruebas diagnósticas y analíticas que aseguran larealización de las mismas así como el correcto tratamiento en cada uno de losaspectos considerados cruciales (dosis de diálisis, anemia, osteodistrofia renal,nutrición, riesgo cardiovascular, etc.).
- Psicosocial:
Existirá un tratamiento y posterior seguimiento de los aspectos psicológicos ysociales de los pacientes por parte de personal cualificado.
- Otros procesos:
La vigilancia del plan alcanzará a otros procesos no sanitarios, pero que sonresponsabilidad del centro, como por ejemplo el transporte de pacientes y quetienen un gran impacto sobre la satisfacción percibida por los usuarios.
3. Recursos Humanos:
Uno de los pilares más importantes del sistema de calidad es sin duda el delos recursos humanos. Será absolutamente necesaria la implicación de todo elpersonal de la unidad tanto en la implantación del sistema como en su identifica-ción y participación para el logro de los objetivos marcados.
El plan estratégico de calidad asegurará que la asistencia es efectuada porpersonal debidamente cualificado, y que se establecerán programas de formación
177
Criterios para la Acreditación
continuada donde se actualizan los conocimientos necesarios para prestar unaatención con las últimos avances sobre la materia.
Existirá una detección de necesidades de formación y un plan de formación,después de cuya aprobación y se facilitarán los recursos necesarios para realizarla adecuada formación del personal.
4. Evaluación de resultados:
El plan de calidad contemplará como herramienta básica la revisión deresultados a través del seguimiento de indicadores. Estos indicadores informaránsobre el grado de consecución de objetivos marcados en el plan de calidad o bienalertan sobre la situación de determinados puntos críticos de los procesos deatención al paciente.
El control de estos indicadores se traducirá en una evaluación continua de losprocesos. Es por esto que la selección y el diseño de los indicadores deberá ser laadecuada para garantizar la eficiencia del mismo.
Por ejemplo, la monitorización del proceso de hemodiálisis se hace medianteel seguimiento de objetivos y de indicadores clínicos (analíticas, clínica, etc.) basa-dos en los publicados por normas y guías internacionalmente aceptadas por lacomunidad científica.
MCC 3.1
El plan de calidad es acorde con las políticas de la organización así como conlas necesidades y las expectativas de los pacientes, personal y proveedores.
PROPÓSITO
Los planes de calidad se establecerán como uno de los medios parasatisfacer las estrategias y políticas en las diferentes facetas de la gestión, paralograr los objetivos y como medio de asegurar que los servicios son conformes conlos requisitos de los clientes, sean éstos internos o externos. Además, establecerálas directrices para el desarrollo y mantenimiento de los diferentes sistemas decalidad implantados.
178
MCC 3.2
Todos los elementos, materiales y estructuras implicados en el proceso dehemodiálisis:
1. cumplen los requisitos mínimos de calidad,
2. se adecuan a las recomendaciones definidas en las diferentes guías científi-cas, y a las normas dictadas por las autoridades sanitarias nacionales e interna-cionales.
PROPÓSITO
El plan de calidad contemplará en su desarrollo que tanto la calidad de lasInfraestructuras, de los equipamientos así como de todos los productos ofrecidos alos pacientes durante su tratamiento de hemodiálisis, ha sido seleccionada basán-dose en dos aspectos fundamentales:
- obtener las mejores posibilidades que ofrece el mercado en cuanto a cali-dad y última tecnología, entendiendo por esta última aquella que hayasido evaluada con criterios de utilidad, seguridad, eficacia, efectividad yeficiencia,
- satisfacer las necesidades y expectativas de los pacientes.
MCC 3.3
El plan de calidad abarca todos y cada uno de los distintos procesos, subprocesosy tareas que forman parte del proceso asistencial de la Unidad de Hemodiálisis.
El plan de calidad contemplará una vigilancia estrecha de todos los procesosque se realizan en el centro y no solo de los puramente asistenciales.Los procesosbásicos sanitarios serán inspeccionadas por el personal cualificado: hay inspec-ciones por parte de enfermería de los parámetros dialíticos y sintomatología delpaciente y hay inspecciones periódicas, por parte de los médicos y nefrólogos, delas pruebas diagnósticas y analíticas
Los procesos básicos de atención psicosocial de los pacientes serán trata-dos y controlados por parte de personal debidamente cualificado.
179
Criterios para la Acreditación
El plan de calidad contemplará otros procesos no sanitarios que tienen ungran impacto sobre la satisfacción percibida por los usuarios (como por ejemplo eltransporte de pacientes, la gestión de compras, el mantenimiento de equipos einstalaciones, etc.).
MCC 3.4
El plan de calidad asegura que la asistencia es efectuada por personal debida-mente cualificado y experimentado.
PROPÓSITO
Existen programas o planes de formación que asegurarán:
- la formación específica del personal que trabaja en la Unidad deHemodiálisis
- la formación continuada que garantiza una correcta actualización en cuantoa las últimas técnicas, tecnologías y conocimientos sobre el proceso deatención de hemodiálisis e insuficiencia renal.
MCC 3.5
El plan de calidad contempla, como herramienta básica, la revisión de resultadosa través del seguimiento de indicadores.
PROPÓSITO
El cumplimiento o no de los objetivos que propone el plan de calidad se eva-luará mediante indicadores específicamente definidos para cada objetivo. Tambiénexistirán otro tipo de indicadores que alertan sobre fallos del proceso y que tambiéndeberán estar contemplados en el plan de calidad.
MCC.4 GESTIÓN DEL PLAN DE CALIDAD.
La gestión del plan de calidad consistirá básicamente, en identificar lasactividades de la calidad, asignar las responsabilidades, dividir el trabajo en tareas,protocolizarlo y definir las competencias y la autoridad de cada una de ellas,establecer las relaciones entre las áreas y coordinar entre sí las actuaciones decalidad. El sistema de gestión de calidad aumentará el control sobre la actividad
180
que se realiza ya que hay registros de todo, permitiéndonos hacer un seguimiento yanálisis de los problemas y hablar de datos reales y con medidas que están contro-ladas.
Para gestionar este plan de calidad se requerirá la existencia de una estructu-ra organizativa con un responsable al frente, que dé soporte a la programación yejecución de las actividades incluidas en el mismo, facilitando los recursos huma-nos y materiales para el logro de los objetivos fijados. Esta estructura desempeña-rá actividades de evaluación y mejora de la calidad, de asesoramiento en la mate-ria, de formación en calidad sanitaria, de coordinación y seguimiento de actividadesy resultados de evaluación y mejora de la calidad y todo ello llevando la debidaconstancia documental.
Una de las actividades de cualquier sistema de calidad es la identificación deincidencias o no conformidades, es decir, de todo aquello que no cumple con losrequisitos previamente establecidos, el análisis de las posibles causas, y el trata-miento o decisión a adoptar. Esta decisión tendrá una acción positiva inmediatatendente a remediar dicha incidencia o incumplimiento. En el caso de detectarproblemas sistemáticos o de suficiente importancia, se abrirá una acción correcto-ra, que tiene un carácter preventivo y su objetivo es eliminar las causas de las noconformidades reales o potenciales, para evitar que éstas se vuelvan a producir.
De la mayoría de las actividades realizadas se generan registros, es decir,documentos donde se reflejan y anotan datos de naturaleza variable, y que sonevidencia objetiva de actividades realizadas o de resultados obtenidos. Han de serlegibles, fáciles de recuperar y se han de conservar evitando el deterioro o la pérdi-da. El tiempo de conservación de los registros dependerá de la importancia delmismo y de las indicaciones legales.
MCC 4.1
El centro dispone de una Unidad de Gestión Integral de la Calidad debidamenteorganizada, con un responsable encargado de su gestión, que es seleccionadoen base a criterios definidos. Esta unidad depende orgánicamente de la Comi-sión de Dirección del Centro.
PROPÓSITO
La Unidad de Gestión Integral de la Calidad, para llevar a cabo las funciones que
181
Criterios para la Acreditación
por la dirección se le encomienden, ha de estar dimensionada adecuadamente. Almenos, tendrá designado un responsable con formación adecuada, cuenta conrecursos de personal sanitario-administrativo, soporte informático apropiado y conun espacio físico bien diferenciado. La dirección deberá fijar objetivos anuales conel responsable de la Unidad de Gestión Integral de la Calidad una vez evaluado elnivel de consecución de los objetivos marcados en el plan de calidad para la anua-lidad previa. Éstos han de estar en consonancia con el ámbito de actuación de launidad que corresponde a funciones de evaluación y mejora de calidad, asesora-miento a los servicios y unidades, actividades formativas, coordinación y segui-miento de las actividades de evaluación y mejora de la calidad incluida la actividadde las comisiones clínicas como instrumentos de evaluación de la calidadasistencial.
MCC 4.2
La organización identifica las necesidades y facilita la formación en materia decalidad a los profesionales responsables de su gestión, evaluando su eficacia.
PROPÓSITO
La mejora continua de la calidad requiere la participación activa y directa dediferentes profesionales de la organización. Esta participación requerirá disponerde conocimientos específicos en metodología de calidad y análisis de datos. Laorganización, para optimizar los recursos, determinará las necesidades de forma-ción de estos profesionales, facilita dicha formación y evalúa su impacto en elproceso de mejora continua.
MCC 4.3
La Unidad de Hemodiálisis posee un manual de calidad, correctamente difundidoy actualizado.
PROPÓSITO
Los responsables de las áreas de la unidad deberán tener en cuenta las direc-trices y requisitos establecidos en el manual, las políticas y los procedimientosgenerales de gestión de la organización, que son de obligado cumplimiento a lahora de desarrollar los criterios para la ejecución de los diferentes procesos afectados.
182
La gestión de la calidad, así como el resto de procesos que intervienen en laprestación del servicio de hemodiálisis, estará claramente descrita en el manual decalidad.
MCC 4.4
La documentación y registros que forman parte del sistema de gestión de cali-dad están correctamente organizados y actualizados.
PROPÓSITO
La unidad ha de mantener un control de los registros y documentos internos(procedimientos, protocolos) y externos (textos reglamentarios, recomendacionesprofesionales, etc.) requeridos por el sistema de gestión de la calidad. Tales regis-tros y documentos se mantendrán para proporcionar evidencia de la conformidad alos requisitos y del funcionamiento efectivo de dicho sistema, así como para facili-tar el acceso a su contenido, actualizarlos o sustituirlos y/o proceder a su retiradasi procede.
Toda la documentación que define el sistema así como la que se genera en eldesarrollo del proceso de hemodiálisis estará debidamente controlada.
Existirán especificaciones escritas sobre cómo deberán ser los documentos(estructura) y registros de calidad donde quedarán reflejados todas las intervencio-nes que afectan o que se realizan sobre infraestructuras, materiales, equipos,personal y pacientes.
Estará definida la responsabilidad de la creación y custodia de toda la docu-mentación con indicación del lugar, soporte y tiempo de archivo. Asimismo, existiráun control de la edición y distribución de la documentación del sistema.
MCC 4.5
Los procedimientos implantados en la Unidad de Hemodiálisis disponen de lacalidad formal adecuada.
PROPÓSITO
La Unidad deberá disponer de los procedimientos específicos para el
183
Criterios para la Acreditación
desarrollo de su activada adaptados a los recursos humanos y materiales de losque dispone. Asimismo, los procedimientos implantados deberán contener almenos, objetivo, alcance, responsabilidades, descripción, procedimientos yregistros asociados así como documentar la autoría de realización, autoría de laaprobación, fecha de realización, fecha de aprobación y de revisión.
MCC 4.6
Los protocolos implantados en la Unidad de Hemodiálisis disponen de la calidadformal adecuada.
PROPÓSITO
La unidad deberá adaptar la evidencia científica a los recursos humanos ymateriales de los que dispone desarrollando protocolos clínicos propios de la mis-ma. Asimismo, los protocolos clínicos implantados deberán contener al menos,alcance, responsabilidades, procedimiento, bibliografía y documentar la autoría derealización, autoría de la aprobación, fecha de realización, fecha de aprobación yde revisión.
MCC.5 EVALUACIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD.
La organización comprometida en el logro de la calidad total deberá evaluarconstantemente el grado de calidad de su prestación, lo que le va a permitir lainstauración consecutiva de las oportunas acciones de mejora, sin olvidar que estodeberá constituir un proceso constante y desarrollado con continuidad en el tiempo(mejora continua). Para ello la organización deberá analizar sus resultados, sufuncionamiento y el impacto que tienen los servicios que presta.
Para realizar esta evaluación, la organización monitorizará el nivel general dela calidad de los cuidados ofrecidos a través de indicadores clínicos y organizativos;para ello es necesario y fundamental contar con un sistema eficaz de recogida dedatos.
Tras la recogida de datos, éstos deberán ser tratados y tras ello, se analizanlos resultados obtenidos, estableciendo comparaciones internas a lo largo del tiempoy externas respecto a fuentes actualizadas o a otras organizaciones de similarescaracterísticas y que presenten buenos estándares de calidad. Se identificarán losproblemas y las áreas potenciales de mejora y por fin se aplican las medidas
184
correctoras oportunas que una vez comprobados sus efectos, permitirán estable-cer nuevos objetivos de mejora y cerrar el clásico ciclo de la mejora continua.
Así pues, la organización identificará y establecerá sus prioridades para loscambios y oportunidades de mejora de los procesos utilizando la información delos resultados, de las percepciones de sus clientes y las actividades de aprendiza-je, facilitando la metodología adecuada para la mejora, estimulando la creatividadde sus empleados, realizando cambios estructurales y organizativos, valorando laoportunidad e implantando las mejoras y comunicándolas y formando al personalsanitario. Asimismo, revisará los cambios y comprobará su efectividad, diseñandoy desarrollando nuevos servicios que satisfagan las necesidades y expectativas delos clientes internos y externos.
La actividad de evaluación y mejora de la calidad asistencial deberá ser reali-zada por su parte, por cada servicio, fijando sus propios objetivos, elaborandoprotocolos e instrumentos de evaluación, analizando sus resultados y aprobandolas correspondientes acciones de mejora, según un programa específico integradoen el plan de calidad global de la organización.
La organización deberá desarrollar sistemática y periódicamente una valora-ción de la satisfacción del paciente sobre la atención recibida en relación con susexpectativas, ya que ésta se constituye en un factor definitorio del concepto decalidad.
Para ello podrá utilizar medidas directas de la percepción del cliente externoextraídas por ejemplo de encuestas, grupos focales, etc., que hagan referencia amúltiples aspectos como: accesibilidad, equidad, trato, calidad técnica, hosteleríay confort, tiempo de respuesta, continuidad de cuidados, información, resolución,fiabilidad, seguridad. También podrá utilizar medidas indirectas que pueden hacerreferencia a la gestión de reclamaciones, quejas y sugerencias, cobertura en me-dios de comunicación, plan de acogida en el centro, información a pacientes yfamiliares, fidelidad, etc.
Resulta básico para el cometido de este apartado, el disponer de un sistemade gestión de reclamaciones y/o quejas que permita su análisis y la puesta enmarcha de las correspondientes medidas de mejora.
Por último, la organización no puede dejar de valorar la satisfacción de supersonal, esto es, si sus necesidades y expectativas se encuentran satisfechas,utilizando para ello tanto medidas directas (encuestas, entrevistas, etc.), comoindirectas (absentismo, huelgas, trabajo en equipo, etc.).
185
Criterios para la Acreditación
MCC 5.1
El sistema de calidad dispone de herramientas de inspección (auditorias) paraconocer el grado de implantación y el cumplimiento de los protocolos y guíasclínicas desarrollados en los diferentes departamentos de la unidad.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que disponer de protocolos conjuntos multidisciplinares. Éstosserán consensuados, basados en evidencia científica, y se establecerá el periodode revisión, sirviendo para la mejora en el centro. Se documentarán las mejorasobtenidas. Se deberán establecer medidas para conocer el grado de adherencia yseguimiento de los protocolos en las unidades.
MCC 5.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un equipo interno de auditores formadopor personal de diferentes áreas de la unidad.
PROPÓSITO
Se tratará de un equipo encargado de auditar la adecuación del trabajo reali-zado en la unidad a los procedimientos y guías establecidas. El hecho de que elequipo lo integre personal de diferentes áreas es para garantizar la imparcialidad ala hora de auditar los procesos. La autoevaluación es muy válida, pero la evaluaciónexterna por personal formado arroja más posibilidades de mejora.
MCC 5.3
Cada área de la Unidad de Hemodiálisis evalúa el nivel de la calidad de losservicios ofrecidos a través de la información proporcionada por los indicadoresde proceso.
PROPÓSITO
La medición es la base de la mejora. La unidad deberá disponer de un proce-dimiento de recogida de datos fiables que le permita analizar sus resultados, enáreas prioritarias, para identificar oportunidades de mejora o evaluar el impacto delas medidas implantadas. Esta recogida deberá ser sistemática y mantenida en el
186
tiempo facilitando el análisis de tendencias.
MCC 5.4
La Unidad de Hemodiálisis analiza las causas de los resultados no deseados dela evaluación de la calidad estableciendo acciones de mejora.
PROPÓSITO
Cuando la unidad detecte como consecuencia de su sistema de monitorizaciónun resultado no deseado en un proceso determinado o se produce un incidenteinesperado, se iniciará un procedimiento de evaluación intensiva que permiteimplantar medidas tendentes a corregir la deficiencia detectada. Los procesoserróneos son monitorizados de nuevo para asegurar la corrección de la deficiencia.
Las medidas correctoras y/o acciones de mejora también surgen de lasinspecciones sistemáticas (auditorias) que se lleven a cabo por parte del equipoinspector.
MCC 5.5
La Unidad de Hemodiálisis planifica anualmente la revisión global de todo elsistema de calidad.
PROPÓSITO
Durante esta revisión, que deberá tener como máximo una periodicidad anual,se analizan todos y cada uno de los siguientes aspectos del sistema: cumplimientode política de calidad, objetivos, indicadores, resultados de las auditorias, quejas,reclamaciones, sugerencias, grado de satisfacción de los pacientes y accionesrealizadas y/o propuestas para la mejora del sistema.
MCC 5.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para la comparación de suspropios resultados, con otras unidades similares y con estándares de referenciacientífica.
187
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La evaluación de la actuación de las unidades requerirá realizar comparacio-nes con sus propios resultados a lo largo del tiempo, con bases de datos externasde unidades similares o con estándares de sociedades científicas. La informaciónutilizada para realizar las comparaciones ha de ser lo más actualizada posible.
MCC 5.7
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para la implantación deacciones de mejora derivadas del análisis y evaluación de las quejas y/o suge-rencias recibidas, tanto externas como internas.
PROPÓSITOLas reclamaciones no deberán representar un problema, sino que han de ser
una oportunidad de mejora para la unidad. El sistema de gestión de reclamacionesforma parte del programa de calidad y aporta sugerencias para introducir mejorasen la unidad.
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Criterios para la Acreditación
RELACIÓNCON LOS
PACIENTES YASPECTOS
GENERALES(RPE).
6
190
191
Criterios para la Acreditación
6. RELACIÓN CON LOS PACIENTES Y ASPECTOS ÉTICOS (RPE).
RPE.1 CÓDIGO ÉTICO.
RPE.2 ACCESO A LA ASISTENCIA.
RPE.3 INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.
RPE.4 DERECHOS PERSONALES.
RPE.5 ASISTENCIA PERSONALIZADA Y PARTICIPATIVA.
RPE.6 CONSENTIMIENTO INFORMADO.
RPE.7 ENSAYOS CLÍNICOS.
RPE.8 POLÍTICA DEL PACIENTE TERMINAL.
RPE.9 ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL PACIENTE.
RPE.10 ATENCIÓN SOCIAL.
RPE.11 EDUCACIÓN DEL PACIENTE.
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Criterios para la Acreditación
RPE.1 CÓDIGO ÉTICO.
El derecho a la salud va más allá de la prevención, diagnóstico y tratamientode la enfermedad misma y requiere que los pacientes vean afirmados otrosderechos fundamentales como el respeto de su dignidad personal, de sus valoresculturales y espirituales, de su libertad y de su intimidad e imagen personal.
A su vez, los profesionales, al respetar estos derechos y valores, comprendenmejor las necesidades y preferencias de sus pacientes y revisten de un componen-te ético su práctica asistencial.
La organización sanitaria, por su cometido y finalidad, tiene una especialresponsabilidad ética con los pacientes y la comunidad a la que atiende.
La organización deberá adoptar pues, una conducta basada en un códigoético hacia los pacientes, que contempla entre sus prioridades el conocimiento, ladifusión y aplicación de los derechos y deberes del paciente. Esta conducta éticaha de desplegarse a lo largo de todas las fases de la asistencia y deberá serevaluada periódicamente.
Para ello, los profesionales que trabajan en la organización deberán estarformados e inmersos en una cultura de respeto a los derechos del paciente.
El código ético deberá incluir además la relación de la organización y su per-sonal con otros profesionales sanitarios, con entidades externas e institucioneseducativas y la preocupación por el coste de la asistencia que dispensa.
RPE 1.1
La Unidad de Hemodiálisis o la organización a la que pertenece, dispone de uncódigo ético, elaborado y aprobado de forma participativa, que contempla losderechos y deberes del paciente.
PROPÓSITO
La organización, bien sea la propia Unidad de Hemodiálisis o bien la organiza-ción en la que ésta se inscribe, deberá tener aprobado y consensuado un código decomportamiento y conducta ética para sus profesionales. Entre otras cuestiones, elcódigo contemplará el conocimiento de los profesionales de los derechos y deberesde los pacientes, su aplicación, ámbito y formación periódica sobre estos temas.
194
RPE 1.2
La Unidad de Hemodiálisis posee o tiene acceso a un Comité de Ética Asistencialpara los casos que lo necesite.
PROPÓSITO
La unidad se deberá integrar en un Comité de Ética Asistencial, multidisciplinary representativo de los sectores asistenciales, de apoyo y de participación comuni-taria del centro. Una norma aprobada por el centro especificará sus funciones,composición, periodicidad de las reuniones, objetivos y forma de difusión de lasrecomendaciones que emitan. El comité, a titulo de ejemplo, podrá establecer cri-terios y procedimientos sobre testamento vital, respeto a la orientación religiosa,resolución de conflictos asistenciales, consentimientos informados, etc.
RPE 1.3
La Unidad de Hemodiálisis garantiza que el código ético es aplicado por su perso-nal en todas las etapas del proceso asistencial de hemodiálisis del paciente.
PROPÓSITO
La organización define en el código de conducta, las formas de admisión, crite-rios universales, forma de realizar las altas y criterios objetivos para el traslado depacientes. Las conductas para la facturación incluyen el no menoscabo de admisión,evaluación y atención a los pacientes, independientemente del sistema de financiación.
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis deberán adoptar un comporta-miento acorde con el código de comportamiento y conducta ética establecido por laorganización a la que pertenecen, procurando el conocimiento de los derechos y debe-res de los pacientes, su aplicación, ámbito y formación periódica sobre los mismos.
RPE 1.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos directos e indirectos paraevaluar el respeto por parte de los profesionales a los derechos de los pacientessometidos a hemodiálisis.
195
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La organización deberá disponer mecanismos de evaluación periódica, comomínimo anual que evalúa entre los diferentes sectores profesionales el grado deadherencia a los derechos de los pacientes. El centro dispondrá de informaciónobjetiva obtenida de los propios pacientes.
RPE 1.5
El código ético contempla las relaciones de la Unidad de Hemodiálisis y supersonal con otros profesionales y/u organizaciones.
PROPÓSITO
La organización deberá incluir en su código ético una referencia concreta alas relaciones de su personal con otras organizaciones sanitarias, y tiene unaforma de proceder y valorar estos conflictos de intereses.
RPE 1.6
La organización a la que pertenece la Unidad de Hemodiálisis garantiza un com-portamiento comercial ético, siendo público el coste de la asistencia así comosus relaciones con los clientes externos.
PROPÓSITO
El centro deberá dar a conocer sus sistemas de tarifación y facturación,alcance y procedimientos con las empresas y compañías aseguradas que velan porsus intereses, manifestando igualmente su ámbito de servicios que es propio y losservicios que son referenciados a otras organizaciones.
RPE.2 ACCESO A LA ASISTENCIA.
La organización sanitaria deberá garantizar a todos, que el acceso a laasistencia que dispensa, está exclusivamente guiado por razones de carácterprofesional, técnico y científico, sin permitir que éste se vea determinado porinjerencias ajenas a tal carácter.
Todo paciente tiene derecho a recibir la asistencia más adecuada a sus
196
necesidades, que permita unos buenos resultados y la satisfacción de sus expec-tativas de manera razonable y en función de los recursos disponibles.
La asistencia no puede ser pues, discriminatoria y estará basada en losrequerimientos y necesidades del paciente y las posibilidades de atenderlas porparte de la organización.
El acceso al tratamiento con hemodiálisis plantea diversos problemas deriva-dos del desequilibrio entre necesidades y recursos, del coste del mismo y de laautonomía y voluntad de los pacientes.
La hemodiálisis es un tratamiento de soporte vital. No iniciarlo, retirarlo oabandonarlo conlleva el fallecimiento del paciente, de ahí las consecuencias éticasque se derivan tanto de su implantación como de su retirada.
Al no existir función renal, la insuficiencia renal es irreversible y por tanto eltratamiento deberá extenderse hasta el fallecimiento del paciente. Todo enfermo endiálisis, sin contraindicaciones clínicas precisas, está en lista de espera para sertransplantado
Durante la última década, la extensión y mejora de los procedimientossustitutivos de la función renal ha permitido, en muchos países del mundo occiden-tal, universalizar su aplicación. Aun cuando en la actualidad no existen contraindi-caciones absolutas para la instauración de diálisis, un porcentaje significativo delos pacientes potencialmente tratables sigue sin ser incluido.
Entre las razones que se consideran éticamente aceptables para la no inclu-sión en programa están:
a) la demencia grave e irreversible (Alzheimer, demencia multinfarto);b) las situaciones de inconsciencia permanente (estados vegetativos persis-
tentes);c) los tumores con metástasis avanzados, sobre todo en pacientes con
dolor intenso, permanente y no controlable, en los que la diálisis puedealargar la vida durante un cierto período de tiempo a costa de prolongar elsufrimiento;
d) la enfermedad pulmonar, hepática o cardiaca en estadio terminal (pacien-tes encamados o limitados al sillón y que precisan ayuda para susactividades diarias, como el aseo personal);
e) la incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento dela diálisis (p. Ej., enfermos psiquiátricos que requieren inmovilización osedación durante cada sesión de diálisis).
197
Criterios para la Acreditación
Estas consideraciones expuestas para no iniciar el tratamiento sustitutivo re-nal, también son válidas para su retirada, teniendo en cuenta que esto no deberásuponer el abandono del paciente al que se le deberán garantizar todas las medi-das posibles para su confort.
El trasplante renal es otro tratamiento sustitutivo de la función renal, que seañade a la diálisis (peritoneal y hemodiálisis). Se trata de métodos de tratamientocomplementarios y no excluyentes ("tratamiento integrado"). En la mayoría de loscasos, cuando el paciente inicia una de las dos modalidades de diálisis es incluido,si no existen contraindicaciones, en lista de espera para trasplante renal decadáver. Ocasionalmente, sobre todo en el caso de un donante vivo, se realiza eltrasplante antes de iniciar la diálisis.
RPE 2.1
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la accesibilidad a la asistencia de los pacien-tes, prestando una atención individualizada acorde con su cartera de servicios.
La organización deberá prestar una atención individualizada en función de susrecursos y los límites a la atención vendrán determinados por su misión y susrecursos. Solamente se atenderán aquéllos pacientes que la organización sea ca-paz de atender. Esta declaración debería constar en los documentos que guían laatención, en los derechos de pacientes y código de comportamiento ético. La orga-nización dispone además, de mecanismos para facilitar la atención a los colectivosque tienen especiales dificultades para la accesibilidad.
RPE 2.2
La Unidad de Hemodiálisis posee normas que aseguran que la planificación yprestación de la asistencia se realiza únicamente en base a la evaluación clínicade las necesidades del paciente.
PROPÓSITO
La organización dispondrá de normas y procedimientos que regulen la asis-tencia, de tal manera que la atención se presta exclusivamente tomando comobase la evaluación de las necesidades objetivas de los pacientes. Los argumentos
198
que se utilicen para desaconsejar el tratamiento siempre deberán tener una baseclínica, nunca económica.
RPE 2.3
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la accesibilidad a la asistencia de todos losciudadanos ante situaciones de urgencia.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es evidente y se deberá cumplir en la organización.
RPE 2.4
La Unidad de Hemodiálisis facilita la accesibilidad física y funcional a las perso-nas discapacitadas.
La organización deberá definir, planificar y mejorar tanto las condicionesfuncionales de acceso como las puramente arquitectónicas para facilitar el accesoy la atención a las personas discapacitadas, y establecer condiciones para que elpersonal conozca cómo enfrentarse y mejorar su atención. Así por ejemplo, entreotras actuaciones, se pueden establecer grupos que conozcan el lenguaje desordos, facilitar el acceso arquitectónico eliminando sus barreras o establecercolores en zonas para su fácil orientación. De esta manera la organización permiti-rá mejorar sus condiciones de acceso a todos estos colectivos.
RPE 2.5
Se desaconseja al paciente o sus representantes iniciar tratamiento sustitutivorenal ante determinadas situaciones que no aumentan la calidad de vida, aunqueello no se impone.
PROPÓSITO
Se considerarán razones éticamente aceptables para la no inclusión enprograma:
- la demencia grave e irreversible (Alzheimer, demencia multinfarto);
199
Criterios para la Acreditación
- las situaciones de inconsciencia permanente (estados vegetativos persis-tentes);
- los tumores con metástasis avanzados, sobre todo en pacientes condolor intenso, permanente y no controlable, en los que la diálisis puedealargar la vida durante un cierto período de tiempo a costa de prolongar elsufrimiento;
- la enfermedad pulmonar, hepática o cardiaca en estadio terminal (pacien-tes encamados o limitados al sillón y que precisan ayuda para susactividades diarias, como el aseo personal);
- la incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento dela diálisis (p. Ej., enfermos psiquiátricos que requieren inmovilización osedación durante cada sesión de diálisis);
- los pacientes hospitalizados (sobre todo ancianos) con fallo multiorgánicoque persiste después de 2 o 3 días de tratamiento intensivo.
RPE 2.6
Se aconseja al paciente o sus representantes retirar el tratamiento sustitutivorenal ante determinadas situaciones sobrevenidas que no aumentan la calidadde vida, aunque ello no se impone.
PROPÓSITO
En los casos vistos en el anterior criterio igualmente se aconseja la retiradadel tratamiento ya instaurado.
RPE 2.7
Al no iniciar o al retirar el tratamiento no se abandona al paciente y se intentamaximizar su confort.
PROPÓSITO
El no iniciar o retirar el tratamiento renal sustitutivo no debería suponer elabandono del paciente, debiendo utilizarse todas las medidas paliativas posiblespara lograr su máximo confort.
200
RPE 2.8
Cuando el paciente inicia una de las modalidades de diálisis es incluido, si elpaciente lo desea y no existen contraindicaciones, en lista de espera para tras-plante renal de cadáver.
PROPÓSITO
El trasplante renal será otro tratamiento sustitutivo de la función renal, que seañade a la diálisis (peritoneal y hemodiálisis). Se trata de métodos de tratamientocomplementarios y no excluyentes ("tratamiento integrado"). En la mayoría de loscasos, cuando el paciente inicia una de las dos modalidades de diálisis es incluido,si no existen contraindicaciones, en lista de espera para trasplante renal de cadá-ver. Ocasionalmente, sobre todo en el caso de un donante vivo, se realizará eltrasplante antes de iniciar la diálisis.
RPE.3 INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.
El paciente, como sujeto que vive la enfermedad y sufre sus consecuencias,tiene derecho a recibir una información completa y veraz sobre todos los aspectosrelevantes de su proceso asistencial así como de las posibles alternativas que deéste pudieran derivarse.
Por ello la organización deberá facilitar al paciente una información clara,comprensible y en función de su estado de salud y condiciones psíquicas, familia-res y sociales.
Esta información comprenderá no sólo el aspecto clínico en todas sus fases,sino también el administrativo y las características identificativas de las personasque participan en la asistencia.
Cuando el paciente ingresa en el centro deberá recibir por escrito una relaciónde sus derechos y deberes durante su estancia en el mismo, así como de la guíadel usuario y si existiera algún problema por su parte para su perfecta comprensión,se debería complementar esta relación con las adecuadas explicaciones.
En aquellos casos en los que el paciente no está en condiciones derecibir información, el centro deberá consultar con la familia o el responsabledesignado.
201
Criterios para la Acreditación
RPE 3.1
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para evitar deficiencias en laatención al paciente por el desconocimiento del lenguaje.
PROPÓSITO
La organización deberá desarrollar procedimientos y fomentar actitudes paraevitar problemas o déficit de atención, debidos al desconocimiento de idiomas. Undesarrollo óptimo del criterio permitiría también en aquellos centros con poblacio-nes importantes foráneas, disponer de medidas de apoyo como voluntarios parafacilitar también un buen tránsito dentro de la institución.
RPE 3.2
Todo paciente atendido por la Unidad de Hemodiálisis recibe una guía donde seespecifican sus derechos y deberes, el acceso al centro, la cartera de serviciosy las normas de funcionamiento del mismo.
PROPÓSITO
La organización deberá tener un sistema funcionante que permita que todoslos pacientes que ingresan reciban un folleto con sus derechos y una explicacióndel funcionamiento del centro, estructuras de apoyo a los pacientes, cómoparticipar en la asistencia, horarios, transporte, números de teléfono, visitas, fun-cionamiento de cafeterías, etc.; en general todo aquello que facilite el conocimientodel paciente y sus familias de la organización.
RPE 3.3
La Unidad de Hemodiálisis realiza y/o facilita los informes y certificacionesacreditativas del estado de salud del paciente, ajustándose a la legislaciónvigente.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá entregar a los pacientes los informesnecesarios sobre su estado de salud, e igualmente facilitar informes cuando seanrequeridos por alguna norma vigente.
202
RPE 3.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos que permiten identificarfácilmente a los profesionales.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá establecer un mecanismo homogéneo,que permita la identificación individual nominal de las personas que trabajan en lamisma, así como su categoría o cualificación profesional.
RPE 3.5
Los pacientes de la Unidad de Hemodiálisis conocen a los profesionales queintegran su equipo asistencial.
PROPÓSITO
En la unidad deberá existir un mecanismo para definir y asignar la responsabi-lidad del seguimiento de los pacientes, de tal manera que los pacientes conocen elresponsable médico y del área de enfermería. Se medirá regularmente a través deencuestas o cualquier otro medio, el grado en que los pacientes conocen a suequipo asistencial.
RPE 3.6
Cuando el paciente esté incapacitado, temporal o permanentemente, paracomprender la información, ésta se les proporciona a sus familiares o personalegalmente autorizada.
PROPÓSITO
Para los casos en que los pacientes no están en condiciones de recibir lainformación, se deberá establecer un procedimiento para hacerlo a los familiaresmás cercanos y se establecerán medidas de participación en las decisiones deasistencia del paciente.
203
Criterios para la Acreditación
RPE 3.7
La información verbal y/o escrita recibida por el paciente o familiares comprendetodo su proceso asistencial así como el pronóstico y las alternativas.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que la unidad establezca un procedimiento para lainformación a todos los pacientes sobre su proceso, pronóstico, evaluación, resul-tados y alternativas; en él se establecerán los tipos de información verbal, en quécasos es escrita y dónde queda recogida. Serán anotados en la historia clínica y enella se anotará además que han sido discutidos y valorados con los pacientes, queen todo momento conocen su situación acerca de la respuesta obtenida y esperada.
RPE 3.8
El tiempo que dispone el profesional responsable de la asistencia para informaral paciente de su estado de salud y proceso es el adecuado y suficiente.
PROPÓSITO
La unidad deberá establecer que, independientemente del tiempo requeridopor los profesionales para la evaluación diaria, los pacientes tendrán derecho a untiempo de información adecuado donde se explicará su situación, evolución y tiem-po probable de permanencia en el centro.
RPE 3.9
El paciente recibe información sobre su derivación a otros centros, cuando laatención sanitaria que requiere no se ajusta a la cartera de servicios de la orga-nización.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que cuando el centro no es el lugar idóneo para laevaluación y tratamiento de los pacientes, estos reciban información de cuáles sonlos centros que pueden atenderle, para obtener su consentimiento y proceder a latramitación del traslado al centro idóneo. Para ello se valorará como criterio lacercanía al centro y al domicilio del paciente.
204
RPE 3.10
La información proporcionada al paciente comprende aspectos administrativoscomo tarificación y facturación.
PROPÓSITO
Las Unidades Administrativas de la unidad deberán tener procedimientos paragestionar adecuadamente los aspectos de tarificación y facturación. Estosprocedimientos incluirán la información que los pacientes deberán recibir sobre susituación económica y administrativa.
RPE.4 DERECHOS PERSONALES.
La organización, en cumplimiento del código ético referido, respetará los dere-chos personales de los pacientes a lo largo de todo el proceso asistencial.
El respeto de la intimidad y confidencialidad, de la dignidad y libertad delpaciente, su información y posibilidad de comunicación deberán presidir toda suestancia en el centro, así como la confidencialidad de las informaciones persona-les médicas y sociales del paciente y de su vida privada.
La organización deberá garantizar igualmente la seguridad física del pacientedurante su permanencia en el centro y facilitar la protección legal y la tutela deaquellos pacientes que la necesiten.
La organización deberá evaluar el respeto de los derechos del paciente a lolargo toda su actividad, prestando atención a sus reclamaciones y sugerencias yponiendo en práctica una política de mejora.
RPE 4.1
La Unidad de Hemodiálisis garantiza a todo paciente el respeto de su dignidad ylibertad, sin que sufra discriminación por razones de raza, sexo, económicas,sociales, ideológicas o de edad.
PROPÓSITO
La unidad deberá formar a sus profesionales para mantener un proceso que
205
Criterios para la Acreditación
respete la dignidad, la libertad y los deseos de los pacientes, como un desarrollocontinuo en la atención.
RPE 4.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de medidas que garantizan la intimidad y laconfidencialidad de los pacientes.
RPE 4.3
El paciente tiene garantizada la no divulgación de su presencia en el centro.
RPE 4.4
La Unidad de Hemodiálisis garantiza el secreto profesional.
PROPÓSITO
(Criterios 4.2 a 4.4)
La unidad deberá garantizar el derecho de los pacientes a la intimidad yconfidencialidad a lo largo de todo el proceso asistencial y durante toda la estanciadel paciente en el centro, para lo cual deberá instruirse a todo el personal y aplicartodos los mecanismos oportunos en cada proceso, teniendo en cuento lo dispues-to en la normativa legal.
RPE 4.5
La Unidad de Hemodiálisis define los criterios para permitir la salida del centro dedocumentación clínica, así como la necesidad de petición del consentimientodel paciente cuando lo exija la legislación vigente.
PROPÓSITO
El centro deberá definir una norma que establezca los criterios, procedimientos
206
y formas de envío de la documentación clínica a otros centros y de cómo obtener elconsentimiento del paciente para ese envío.
RPE 4.6
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos quegarantizan el acceso del paciente a la documentación clínica de su procesoasistencial.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que el centro facilite al paciente las copias necesa-rias de su historial clínico, estableciendo los procedimientos oportunos para facili-tar este derecho.
RPE 4.7
La Unidad de Hemodiálisis con actividad docente dispone de mecanismos parala información y solicitud del consentimiento del paciente en las visitas con estu-diantes.
PROPÓSITO
Los centros con acreditación para la docencia pre y postgrado, deberánestablecer unas normas que guían la actuación con los pacientes y estudiantes,facilitando en todo caso el consentimiento del paciente.
RPE 4.8
El paciente dispone de sus pertenencias durante su estancia en el centro, salvoen situaciones que justifiquen lo contrario.
PROPÓSITO
La organización deberá establecer un procedimiento para garantizar que elpaciente puede disponer de sus efectos personales y que éstos están protegidoscontra el robo.
207
Criterios para la Acreditación
RPE 4.9
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la libertad de movimiento del paciente en elrecinto salvo en aquellas zonas de acceso restringido o por razones de seguridad.
PROPÓSITO
El centro deberá definir sus responsabilidades respecto de su seguridad físi-ca. Para ello establece mecanismos de seguridad personal, de videovigilancia,restricciones de acceso, identificación en áreas, etc.
RPE 4.10
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un procedi-miento para el proceso de alta voluntaria del paciente (rechazo del tratamiento),aprobado por la dirección, elaborado por los profesionales, correctamente difun-dido y actualizado.
PROPÓSITO
La unidad tendrá que definir los procedimientos y anotaciones que se tienenque realizar en la historia clínica, para los pacientes que en contra de la opiniónmédica abandonen el centro. La unidad deberá estudiar cada caso para proponer loque corresponda como medida de mejora.
RPE.5 ASISTENCIA PERSONALIZADA Y PARTICIPATIVA.
La organización ha de otorgar al paciente una asistencia personalizada, enfunción de sus necesidades y considerando en la medida de lo posible suscreencias, valores y costumbres. Cada paciente dispondrá de unas circunstanciasdistintas y dichas circunstancias debieran modular la asistencia que recibe.
El paciente, o la persona en quien delegue en caso de no poder hacerlo élmismo, tiene derecho a participar en todas las decisiones del proceso asistencialque le atañen, recibiendo previamente la oportuna información y como tal deberáofertárselo la organización.
La participación del paciente en su asistencia se pondrá de manifiesto enaspectos tales como otorgar su consentimiento, en la toma de decisiones
208
asistenciales, en la resolución de dilemas surgidos ante decisiones asistenciales oen la formulación de directrices previas.
Especial derecho a la participación en las decisiones acoge al paciente o suentorno ante situaciones como la renuncia a las maniobras de resucitación, lacontinuidad o retirada de tratamientos de mantenimiento vital o la asistencia al finalde la vida todo lo cual deberá ser tenido en cuenta por la organización.
RPE 5.1
A todo paciente de la Unidad de Hemodiálisis se le presta una asistenciapersonalizada de acuerdo con la evaluación de sus costumbres, creencias yvalores, siempre que no interfieran con los objetivos terapéuticos.
PROPÓSITO
Una atención individual y personalizada debería disponer de una valoración princi-palmente de enfermería que tenga unos procedimientos para respetar los valores, creen-cias y costumbres del paciente. Esta valoración debería realizarse a todos los pacientesque ingresan en el centro y debería obtenerse en las primeras horas de estancia.
RPE 5.2
El paciente de la Unidad de Hemodiálisis recibe una asistencia no discriminatoria,basada únicamente en la evaluación clínica de sus necesidades.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es evidente y supone actuar conforme a la legislación vigente.
RPE 5.3
El paciente participa en la toma de decisiones de su proceso asistencial y puededeclarar sus voluntades anticipadas.
PROPÓSITO
Los pacientes podrán participar en la atención que reciben y puedan manifestar
209
Criterios para la Acreditación
la formulación de voluntades anticipadas antes y durante el ingreso, el modo decómo revocarlas y su adecuación a la legislación nacional y autonómica.
El centro debería disponer de mecanismos, como por ejemplo el Comité deÉtica u otra estructura para resolver los conflictos y dilemas asistenciales que seplanteen entre los pacientes, familias y profesionales del centro.
RPE 5.4
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos paraconocer y respetar las voluntades anticipadas de los pacientes.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que la unidad deberá definir los procedimientos ycriterios de actuación de profesionales para la toma de decisiones compartidatanto en los aspectos de retirada de tratamiento como de no resucitación. Estosprocedimientos son especialmente importantes en la Unidad de Cuidados Intensi-vos y en el Servicio de Urgencias.
RPE 5.5
Se posibilita al paciente la decisión sobre el tipo de tratamiento dialítico a recibir,con la adecuada información previa por parte de los profesionales y sin coaccióno manipulación.
PROPÓSITO
Por parte de la Unidad de Hemodiálisis se deberá respetar el derecho deautodeterminación del paciente facilitándole la posibilidad de decidir sobre el tipode tratamiento dialítico que va a recibir. Para ello deberá proporcionársele unainformación adecuada, comprensible y sin coacción o manipulación, asegurandosu consentimiento informado.
RPE 5.6
Por parte de la Unidad de Hemodiálisis no se ofrece una técnica dialíticacontraindicada aunque el paciente la solicite.
210
PROPÓSITO
En atención al principio de no maleficencia y en base a guías clínicas o proto-colos previamente elaborados, no se puede ofrecer una técnica dialítica que estéclínicamente contraindicada y ello a pesar de que el paciente pudiera solicitarla.
RPE 5.7
En la Unidad de Hemodiálisis se da opción al paciente al cambio en la técnicadialítica, siempre que no exista contraindicación.
PROPÓSITO
El paciente ha de tener opción mediante la correspondiente argumentación,basada en guías clínicas o protocolos previamente elaborados, al cambio en latécnica dialítica que se le aplica si no existe contraindicación para ello.
RPE 5.8
Si la decisión del paciente o su representante es contraria al consejo del equipoasistencial, la primera prima sobre la segunda.
PROPÓSITO
Aunque no se produzca en muchas ocasiones, ante la discrepancia entre losconsejos del equipo asistencial y la decisión del paciente o sus representantes,deberá siempre prevalecer ésta última.
RPE 5.9
La Unidad de Hemodiálisis dispone de una política apropiada en relación con lacontinuidad, cambio o retirada del tratamiento.
PROPÓSITO
La organización deberá tener protocolizadas las situaciones en las que estácontraindicado el inicio del tratamiento y las que aconsejan su retirada.
211
Criterios para la Acreditación
RPE 5.10
Si tras desaconsejar al paciente o representante el tratamiento no se le persua-de, se recurre al Comité de Ética Asistencial o se busca otro centro y mientrastanto se inicia o continúa el tratamiento.
PROPÓSITO
Es lícito desaconsejar el tratamiento en las circunstancias ya vistas y deberáprocurarse la compatibilidad con la decisión del paciente. Para ello puede recurrirsea distintos mecanismos persuasorios avalados por el Comité de Ética Asistencial,pero sin retirar el tratamiento hasta obtener una solución, como podría ser el cam-bio de centro.
RPE 5.11
Si el paciente rechaza el tratamiento, se evalúa su capacidad para comprenderla información sobre su proceso y comunicar y argumentar su decisión, descar-tando patología psicológica y explorando sus razones.
RPE 5.12
Si el paciente decide rechazar el tratamiento, cumplimenta por escrito un docu-mento específico y lo firma ante dos testigos.
RPE 5.13
Ante el paciente no colaborador se agotan todos los recursos sociales y terapéu-ticos antes de no iniciar o retirar el tratamiento y se consulta al Comité de ÉticaAsistencial antes de tomar una decisión al respecto.
PROPÓSITO
(Criterios 5.11 a 5.13)
Se pretende evaluar en qué condiciones la organización gestiona el rechazo al
212
tratamiento por parte del paciente, asegurándose siempre de su capacidad paradecidir, ofertándole otras posibilidades alternativas y garantizando y respetando enúltimo extremo la capacidad de decisión informada que le asiste.
RPE 5.14
En caso de que se rechace el tratamiento, se sigue cuidando al paciente hastael último momento.
PROPÓSITO
En caso de que se rechace este tratamiento, se seguirá cuidando al pacientehasta el último momento, empleando los procedimientos requeridos para aliviarsufrimientos innecesarios (prevención de convulsiones con difenilhidantoína, aliviodel dolor y la angustia con sedantes y analgésicos, ultrafiltraciones periódicas encaso de sobrecarga sintomática de volumen, etc.).
RPE 5.15
Antes de adoptar por parte de la organización cualquier decisión respecto alinicio o retirada del tratamiento en un paciente incapaz, se evalúa la irreversibilidadde la incapacidad y si ésta es reversible, se espera.
RPE 5.16
Si el paciente está incapacitado legalmente se actúa según lo dispuesto en laresolución de incapacitación.
RPE 5.17
Si tras explorar al paciente no incapacitado legalmente, se considera que es inca-paz, se actúa conforme a lo dispuesto en el testamento vital si dispone de él, o alas indicaciones de su representante documentado, o se acuerda con la familia laconducta a seguir y en función de los valores del paciente mientras fue capaz.
213
Criterios para la Acreditación
RPE 5.18
Si no existen familiares, ni representante y/o el paciente nunca fue capaz seactúa según el acuerdo de los profesionales y del Comité de Ética del centro.
RPE 5.19
En caso de menores o deficientes mentales se actúa conforme a la decisión desu representante o tutor.
PROPÓSITO
(Criterios 5.15 a 5.19)
Se pretende evaluar la actuación en la Unidad de Hemodiálisis respecto a lospacientes incapacitados, bien legalmente, en cuyo caso deberá respetarse lodispuesto en el auto de incapacitación, o bien cuando se detecta la incapacidad enla exploración. En estos casos deberá recurrirse a los mecanismos dispuestoslegalmente para ello: testamento vital, representante legal, familiares cercanos,Comité de Ética y siempre respetando los posibles valores del paciente antes de lasituación incapacitante.
RPE.6 CONSENTIMIENTO INFORMADO.
Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consenti-miento libre y voluntario del afectado, una vez que recibida la pertinente informa-ción haya valorado las opciones propias del caso. La organización deberá requerir,pues, el consentimiento del paciente y/o su entorno para toda práctica que leconcierna y especialmente ante aquellos procedimientos que conlleven mayor ries-go o sufrimiento, o cuando una disposición legal así lo preceptúe. A estos efectosdeberá diseñar e implantar documentos para obtener el consentimiento informadoen los casos de intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuti-cos invasores y en general en la aplicación de procedimientos que suponen riesgoso inconvenientes de notoria repercusión negativa o sobre la salud del paciente.
Previamente a la obtención del consentimiento, el profesional explicará al pacien-te el procedimiento a realizar, los objetivos del mismo, los beneficios que se pretendenconseguir, las alternativas, las consecuencias previsibles de su realización y de su no
214
realización y los riesgo generales y específicos del procedimiento en cuestión.
Por el documento de voluntades anticipadas, una persona mayor de edad,capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que ésta secumpla en el momento en el que no sea capaz de expresarlos personalmente, alrespecto de los cuidados y el tratamiento de su salud, o una vez producido elfallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otor-gante del documento puede designar, además, un representante para que llegadoel caso actúe de interlocutor con el equipo asistencial procurando el cumplimientode las instrucciones previas.
RPE 6.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos para la obtención del consentimiento informado del paciente, familiares orepresentante designado legalmente.
PROPÓSITO
La unidad establecerá un sistema para la obtención del consentimientoinformado en todo el centro así como para la revocación del mismo. La unidadmantendrá y aprobará regularmente el listado y contenido de los diferentes consen-timientos informados utilizados.
Las situaciones que requieren el consentimiento informado son el inicio delprograma de hemodiálisis, intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósti-cos o terapéuticos invasivos, como la colocación de catéteres, realización de fístulas,transfusiones sanguíneas, etc., y en general siempre que se lleven a caboprocedimientos que conlleven riesgos relevantes para la salud. La obligación deinformar incumbe al médico responsable de la atención del paciente, sin perjuiciode aquella que corresponda a los demás profesionales dentro del ámbito de suintervención.
RPE 6.2
La información que recibe el paciente previa al consentimiento está regulada y esuniforme en todo el centro.
215
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La información deberá incluir:
- identificación y descripción del procedimiento de hemodiálisis,- objetivo del mismo,- beneficios que se esperan alcanzar,- alternativas razonables a dicho procedimiento: otros procedimientos de
diálisis,- consecuencias previsibles de su realización,- consecuencias previsibles de la no realización,- riesgos frecuentes,- riesgos poco frecuentes, cuando sean de especial gravedad y estén aso-
ciados al procedimiento por criterios científicos,- riesgos y consecuencias en función de la situación clínica personal del
paciente y con sus circunstancias personales o profesionales.
RPE 6.3
En los casos en los que el paciente no puede tomar decisiones, la Unidad deHemodiálisis dispone y aplica adecuadamente un procedimiento para identificary asignar a la persona autorizada legalmente.
RPE 6.4
Cuando se trate de un menor, el médico responsable facilita la información ade-cuada a su edad, formación y capacidad, para la toma de decisiones, solicitandoel consentimiento informado de los tutores cuando lo exige la ley.
RPE 6.5
En caso de incapacidad temporal o permanente del paciente, la Unidad de Hemodiálisisdispone y aplica adecuadamente procedimientos para la obtención del consenti-miento informado por parte de sus familiares o persona autorizada legalmente.
216
PROPÓSITO
(Criterios 6.3 a 6.5)
El consentimiento informado se otorgará por sustitución en los siguientessupuestos:
- por los familiares o miembros de unión de hecho, y en su defecto por laspersonas allegadas. En el caso de los familiares, tendrá preferencia elcónyuge no separado legalmente; en su defecto, el familiar de grado máspróximo y, dentro del mismo grado, el de mayor edad. Si el paciente hubie-ra designado previamente una persona, a efectos de la emisión en sunombre del consentimiento informado, corresponderá a ella la preferen-cia,
- cuando el paciente sea menor de edad o se trate de un incapacitadolegalmente, el derecho corresponde a sus padres o representante legal, elcual deberá acreditar de forma clara e inequívoca, en virtud de la corres-pondiente sentencia de incapacitación y constitución de la tutela, queestá legalmente habilitado para tomar decisiones que afecten a la perso-na menor o incapacitada por el tutelada.
RPE 6.6
La prestación del consentimiento informado por representación puede ser revo-cada en cualquier momento por la persona afectada, según lo especificado en lalegislación vigente.
PROPÓSITO
La unidad deberá de tener un procedimiento establecido para facilitar la revo-cación del mismo en el caso que el paciente lo solicite.
RPE.7 ENSAYOS CLÍNICOS.
La organización respetará los derechos del paciente en todo caso pero espe-cialmente cuando se desarrollan proyectos de investigación clínica que implicanensayos con seres humanos.
En estos casos, el paciente recibirá información sobre los beneficiosesperados, los posibles riesgos y molestias, los servicios alternativos que pudieran
217
Criterios para la Acreditación
resultar ventajosos, los procedimientos a seguir y su posible negativa a participarsin que ello suponga un compromiso del proceso asistencial.
Cuando muestre su conformidad, otorgará su consentimiento por escrito, deacuerdo a la normativa específica aplicable y a la buena práctica de la organización.
RPE 7.1
La Unidad de Hemodiálisis posee una política para la realización de ensayosclínicos en la organización, correctamente difundida y actualizada.
PROPÓSITO
La unidad en el desarrollo de los ensayos clínicos con seres humanos, deberárespetar los derechos del paciente. Para ello deberá disponer de una política quecontemple aspectos como la información, los procedimientos a seguir, el respeto ala negativa, la obtención del consentimiento escrito y el cumplimiento de la norma-tiva y legalidad vigentes.
RPE 7.2
La Unidad de Hemodiálisis posee o está vinculada a un Comité Ético de Investi-gación Clínica encargado de aprobar y evaluar todos los aspectos referentes alos ensayos clínicos establecidos en la misma.
PROPÓSITO
El centro deberá aprobar formalmente los protocolos de investigación, paraver su adecuación a la misión y valores. La organización dispondrá de mecanismosque impidan que se antepongan los fines de la investigación clínica y los beneficiosdel paciente, realizando esta labor el CEIC (Comité Ético de Investigación Clínica).El CEIC será el encargado de la supervisión, revisión y control de todos losaspectos relativos a las investigaciones y ensayos, constituyéndose en el órganoencargado de velar por los derechos de los pacientes.
RPE 7.3
El paciente conoce en todo momento el desarrollo del ensayo clínico en el queparticipa, así como la posibilidad de retirarse de éste en cualquier momento.
218
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que los pacientes conozcan plenamente las fases delensayo, sus derechos de retirada del estudio, de no menoscabo sobre su tratamiento, etc.
RPE 7.4
Los pacientes incluidos en ensayos clínicos reciben toda la información relativaal mismo.
PROPÓSITO
El sujeto del ensayo deberá otorgar su consentimiento después de haberentendido, mediante una entrevista previa con el investigador o un miembro delequipo de investigación, los objetivos del ensayo, sus riesgos e inconvenientes, asícomo las condiciones en las que se llevará a cabo, y después de haber sido infor-mado de su derecho a retirarse del ensayo en cualquier momento sin que ello leocasione perjuicio alguno.
El consentimiento se documentará mediante una hoja de información para elsujeto y el documento de consentimiento. La hoja de información contendrá única-mente información relevante, expresada en términos claros y comprensibles paralos sujetos, y estará redactada en la lengua propia del sujeto.
RPE 7.5
Los pacientes conceden el consentimiento informado al aceptar participar en elensayo clínico, quedando constancia documental del mismo en la historia clínica.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que para estos casos, siempre consta en la historiaclínica el consentimiento escrito y además consta la información del ensayo.
RPE 7.6
La Unidad de Hemodiálisis respeta los derechos del paciente que participa enensayos clínicos
219
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá respetar en todo momento los derechos delpaciente (libertad, dignidad, intimidad, privacidad) que participa en proyectos deinvestigación clínica que implican ensayos con seres humanos.
RPE 7.7
Todos los ensayos clínicos y los pacientes incluidos en éstos disponen de unnefrólogo responsable que garantiza su correcto desarrollo.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que en todos los casos y para cada paciente existaun médico responsable identificado en el protocolo de investigación y anotado en lahistoria clínica del paciente, para garantizar la actuación ante cualquier necesidadinmediata.
RPE.8 POLÍTICA DEL PACIENTE TERMINAL.
La organización deberá tener definida una política de actuación en relacióncon la atención prestada a los pacientes terminales, teniendo como guía su bienes-tar y dignidad, con sensibilidad ante temas delicados, implicando al paciente y sufamilia y respondiendo a sus preocupaciones emocionales y creenciales.
Esta política deberá contemplar aspectos tales como su postura para iniciarlos servicios de resucitación o para utilizar y retirar el tratamiento de mantenimientovital, el cumplimiento de todos los requisitos legales, las situaciones sobrevenidasen el transcurso del tratamiento que modifican las circunstancias de la decisión, elasesoramiento ético y legal a los profesionales de la asistencia implicados en ladecisión.
En este sentido, la mencionada política, debiera tomar en consideración lanormativa existente sobre el documento de voluntades anticipadas y el registrocentralizado de voluntades anticipadas, cuya intención es que en situaciones deirreversibilidad, no se prolongue artificialmente la vida, evitando el «ensañamientoterapéutico».
A través de este documento, una persona mayor de edad o menor emancipada,
220
con capacidad legal suficiente y libremente, manifiesta las instrucciones, respecto alas actuaciones médicas, que se deberán tener en cuenta cuando se encuentre en unasituación en la que las circunstancias no le permitan expresar libremente su voluntad.
Este documento estará basado en el respeto y la promoción de la autonomíadel paciente y se hace efectivo cuando el paciente no puede decidir por sí mismo.Así, el proceso de reflexión e información que implica el otorgamiento de dichodocumento, posibilita el conocimiento de los deseos del paciente. En la declara-ción de voluntades anticipadas, la persona interesada también podrá decidir sobrela donación de sus órganos con finalidad terapéutica, docente o de investigación.
Además, el paciente terminal precisa una asistencia responsable y respetuosacomprendiendo un tratamiento sintomático adecuado, dirigido a combatir el dolor demanera decidida y eficaz, que valore con sensibilidad los temas delicados como larealización de la autopsia o la donación de órganos, que respete los valores religio-sos y el pensamiento del paciente, que implique activamente al paciente y su familiay que responda a sus preocupaciones psicológicas, emocionales y espirituales.
RPE 8.1
La Unidad de Hemodiálisis posee una política para la asistencia de pacientesterminales que tiene en cuenta su bienestar y dignidad, correctamente difundiday actualizada.
PROPÓSITO
El paciente terminal deberá recibir un confort físico y psíquico en ampliosentido. El personal que trabaja en las salas o unidades específicas deberá estarformado y educado para mantener y mejorar los servicios confortables de estospacientes. En el caso de atención en centros fuera del centro, el personal trabajaen colaboración con ellos y mantienen procedimientos de coordinación para la aten-ción a los pacientes.
RPE 8.2
La Unidad de Hemodiálisis deriva a los pacientes terminales a otros centroscuando no dispone de los medios necesarios para cubrir sus necesidades detratamiento sintomático.
221
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
En el caso que la Unidad de Hemodiálisis no disponga de los recursosnecesarios para garantizar el menor sufrimiento y el aumento de la calidad de vidadel paciente terminal, deberá gestionar el proceso de derivación de sus pacientesinformando al centro receptor de la situación y a los familiares.
RPE 8.3
Se desaconseja al paciente o sus representantes continuar el tratamientosustitutivo renal ante enfermedades terminales irreversibles que no aumentan lacalidad de vida, aunque ello no se impone.
PROPÓSITO
La unidad deberá aplicar unos criterios dentro de una política de atención alpaciente terminal para iniciar o retirar el tratamiento cuando no se va a mejorar lacalidad de vida del paciente
Se consideran criterios para la no inclusión/retirada en el programa, aproba-dos por el Comité Ético:
- la demencia grave e irreversible (Alzheimer, demencia multinfarto);
- las situaciones de inconsciencia permanente (estados vegetativospersistentes);
- los tumores con metástasis avanzados, sobre todo en pacientes condolor intenso, permanente y no controlable, en los que la diálisis puedealargar la vida durante un cierto período de tiempo a costa de prolongar elsufrimiento;
- la enfermedad pulmonar, hepática o cardiaca en estadio terminal(pacientes encamados o limitados al sillón y que precisan ayuda para susactividades diarias, como el aseo personal);
- la incapacidad mental grave que impide cooperar con el procedimiento dela diálisis (p. Ej., enfermos psiquiátricos que requieren inmovilización osedación durante cada sesión de diálisis),
- los pacientes hospitalizados (sobre todo ancianos) con fallo multiorgánicoque persiste después de 2 o 3 días de tratamiento intensivo.
222
RPE 8.4
La Unidad de Hemodiálisis evalúa las necesidades de tratamiento sintomáticode los pacientes terminales, prescribiendo el tratamiento adecuado para la con-secución de un mínimo sufrimiento.
PROPÓSITO
Los pacientes terminales deberán tener una atención protocolizada ymultidisciplinar, donde se incluya como aspecto fundamental la evaluación y trata-miento del dolor.
RPE 8.5
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la aplicación del documento de voluntadesanticipadas en el paciente terminal.
PROPÓSITO
Mediante el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad,capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad para que ésta se cumpla ensituaciones en que no sea capaz de expresarla, pudiendo designar además unrepresentante para que llegado el caso sirva de interlocutor con el equipo asistencial.La unidad debería atender a la existencia de tal documento y a la aplicación de sucontenido.
RPE 8.6
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos parafacilitar a los familiares información del procedimiento a seguir en caso de exitusdel paciente, correctamente difundidos y actualizados.
El centro deberá disponer de un procedimiento escrito para atender a lasnecesidades de las familias dolientes y el personal conoce el mecanismo parainformar y facilitar los servicios funerarios.
223
Criterios para la Acreditación
RPE.9 ATENCIÓN E INFORMACIÓN AL PACIENTE.
Dentro de la actual concepción de la organización sanitaria como empresadispensadora de servicios, ha adquirido especial importancia la información yatención al paciente en su acepción de cliente, como herramienta fundamental degestión en la búsqueda permanente de la calidad total.
Consecuentemente la organización deberá planificar de forma apropiada lainformación y atención al paciente y sus familiares y desarrollará actividades deinformación, tutela y educación sanitaria de manera adecuada a sus necesidadesdisponiendo los recursos organizativos, personales y materiales necesarios paratal fin. Con ello el paciente refuerza su protagonismo en el proceso asistencial conel consiguiente aumento de la calidad de la asistencia.
La organización igualmente, deberá facilitar la expresión de las reclamacio-nes, quejas y sugerencias de los pacientes y proporcionar un procedimiento deconciliación entre los pacientes y los profesionales.
Los centros sanitarios, comprometidos con un proceso de mejora, contaráncon unidades de atención al paciente, para el mejor conocimiento de las dificulta-des que se plantean durante la asistencia y su corrección, a fin de obtener el mayorgrado de satisfacción del paciente demandante de la atención sanitaria. Sonfunciones de estas unidades garantizar la información del paciente, gestionar susrequerimientos, realizar estudios de su satisfacción, recoger y contestar susquejas, reclamaciones y sugerencias, realizar labores de divulgación sanitaria.
La organización deberá llevar a cabo sistemática y periódicamente una valo-ración de la satisfacción del paciente sobre la atención recibida en relación consus expectativas, incorporándola al proceso de decisión.
Para ello realizará, por una parte, la medición directa de la percepción delpaciente a través de encuestas, grupos focales, etc. que contemplan aspectostales como: la accesibilidad al sistema sanitario, la equidad, el trato personal, lacalidad técnica, la hostelería y el confort, el tiempo de respuesta, la continuidad delos cuidados, la identificación del personal, la información recibida, la documenta-ción, los resultados, la fiabilidad o la seguridad.
Por otra parte también utilizará medidas indirectas de la percepción delpaciente como son la gestión de las reclamaciones, quejas, sugerencias y felicita-ciones, la presencia en los medios de comunicación, el plan de acogida en elcentro, la fidelidad del paciente, las altas voluntarias, las demoras y listas deespera o las cancelaciones de citas.
224
RPE 9.1
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un responsable para la Atención e Infor-mación al Paciente, dotado de los recursos necesarios y siendo seleccionadoen base a criterios definidos.
PROPÓSITO
Para facilitar la información, la atención y los derechos de los pacientes, loscentros disponen de una estructura orgánica y funcional. Esta estructura tendrásus objetivos y evaluaciones sobre los contenidos citados. Deberá realizar pro-puestas para la mejora de la actuación en el centro sobre sus cometidos. Tendráuna dotación de recursos suficiente para cumplir sus finalidades. Las funcionesconcretas del servicio estarán aprobadas por la dirección y publicadas con rangonormativo dentro del centro. Tanto el personal como los pacientes y familias,podrán conocer su existencia y podrán acceder a la unidad.
RPE 9.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para asegurar la atención einformación del paciente durante el horario de funcionamiento.
PROPÓSITO
El propósito del criterio es que el centro desarrolle normas sobre comporta-miento y relación con los pacientes en los servicios y unidades de la organización.Disponer de información sobre todo el funcionamiento y operativa del centro ydisponer de una organización para atender en la medida de sus posibilidadesdurante las 24 horas del día.
RPE 9.3
Los responsables de la atención e información al paciente disponen de mecanis-mos de coordinación con los profesionales implicados en el proceso asistencialde los pacientes.
PROPÓSITO
Los responsables de la atención e información al paciente deberán favorecer
225
Criterios para la Acreditación
la actuación multidisciplinar e integradora de la asistencia, desarrollar los procedi-mientos de actuación contando con todos los interlocutores del proceso asistencialy facilitando en todo momento la información y atención al paciente.
RPE 9.4
La Unidad de Hemodiálisis participa en programas comunitarios, para conseguirla satisfacción de las demandas de los pacientes en materia de atención e infor-mación. Ésta documenta su actuación y resultados en dicha participación.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis participará en programas comunitarios para ade-cuar la atención e información al paciente a las necesidades de éste.
RPE 9.5
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para la actualización de laguía del usuario y de su cartera de servicios.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá, mediante las actualizaciones pertinen-tes, de la información completa de la cartera de servicios y de la guía del usuario.
RPE 9.6
El Servicio de Atención e Información al Paciente tutela el cumplimiento de losderechos de los pacientes y usuarios regulados en la legislación vigente.
PROPÓSITO
Una de las principales funciones del Servicio de Atención e Información alPaciente es el mantenimiento, tutela y facilitación de los derechos de los pacientesen el centro y en especial de los criterios recogidos en esta función.
226
RPE 9.7
El área de Atención e Información al Paciente atiende y tramita todas las quejas,reclamaciones y sugerencias presentadas por los usuarios, impulsando su reso-lución en un plazo establecido.
PROPÓSITO
Los ciudadanos tienen el derecho a formular sugerencias, quejas, y reclama-ciones cuando consideren que tienen motivo justificado para hacerlo. El área deAtención e Información al Paciente deberá sostener administrativamente el proce-so de centralización, gestión y resolución de las reclamaciones. Deberán existirevaluaciones periódicas que valoren la actuación administrativa.
RPE 9.8
El área de Atención e Información al Paciente posee un sistema de informaciónactualizado de quejas, reclamaciones y sugerencias de los usuarios, informandoa la dirección.
PROPÓSITO
El área de Atención e Información al Paciente deberá tener un sistema deinformación actualizado de quejas, reclamaciones y sugerencias que además depermitir la gestión de las mismas posibilite su análisis a fin de detectar aquellassituaciones susceptibles de mejora y poder informar a la dirección.
RPE 9.9
El área de Atención e Información al Paciente realiza y analiza encuestas desatisfacción de los usuarios, difundiendo los resultados obtenidos a sus profe-sionales.
PROPÓSITO
El área de Atención e Información al Paciente, con la periodicidad que seestablezca, realizará encuestas de satisfacción en un formato uniforme que permi-ta su comparabilidad y seguimiento de la tendencia temporal. Estos estudios de
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Criterios para la Acreditación
opinión e impacto deberán ser una base del sistema de información para la mejoracontinua. Serán también conocidos y difundidos dentro de la unidad.
RPE 9.10
La Dirección de la Unidad de Hemodiálisis analiza los resultados de satisfacciónde los usuarios, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La dirección deberá conocer y podrá aportar documentación sobre los análisisrealizados sobre todos los aspectos relacionados con la opinión y satisfacción delos pacientes. En este sentido, evaluará su contribución a la mejora de estosindicadores. En el plan de calidad del centro se incluirán de manera rutinaria estasmediciones.
RPE.10 ATENCIÓN SOCIAL.
La organización deberá desarrollar de forma adicional, actividades deatención social tanto de carácter informativo como de voluntariado, que faciliten laplena integración y reincorporación del paciente a su entorno, como parte funda-mental dentro de una prestación integral de la asistencia.
Esta faceta de la atención reviste mayor importancia en los pacientesmayores y en determinados grupos cuyas características clínicas, psicológicas osociales hacen difícil su reincorporación a su medio habitual, requiriendo unanecesaria atención socio-sanitaria adecuada o unos especiales recursos de ayuday soporte domiciliario.
RPE 10.1
La Unidad de Hemodiálisis desarrolla o facilita actividades de atención social tantode carácter informativo como de gestión de cobertura de necesidades sociales.
PROPÓSITO
Para la atención social de los pacientes que lo requieran se realizará unavaloración de sus necesidades para gestionar, dentro de las competencias, las
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soluciones para la incorporación de los pacientes a los medios adecuados.
RPE 10.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos decoordinación con los profesionales de trabajo social para gestionar los proble-mas de carácter socio-sanitario que se detectan en la unidad.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis tendrá que definir en un ámbito participativo conlos trabajadores sociales propios o del entorno comunitario, los mecanismos decoordinación, estableciendo los criterios para la intervención, por indicación deedad, situación socioeconómica o de grupo de riesgo.
RPE 10.3
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos para lacoordinación con los medios comunitarios de soporte y de los grupos devoluntariado.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis utilizará como recursos los medios comunitariosde soporte a los pacientes, conocerá su ubicación, horario, criterios de actuación.Igualmente se coordinará con grupos de voluntarios.
RPE.11 EDUCACIÓN DEL PACIENTE.
La educación promueve comportamientos saludables, ayuda a la recuperacióny permite al paciente implicarse en las decisiones acerca de su propia asistencia.
La Unidad de Hemodiálisis deberá llevar a cabo una actividad educativapersonalizada, interactiva, interdisciplinaria y mantenida sobre el paciente, previavaloración de sus necesidades educativas, su capacidad, preferencias y voluntadde aprender.
Especial importancia reviste la educación de los pacientes en la comprensión
229
Criterios para la Acreditación
y el manejo de los diferentes medios y equipos que intervienen en su procesoasistencial, en el uso seguro y eficaz de la medicación, en los hábitos dietéticos ynutrición, en las normas de higiene y aseo personal, en las técnicas de rehabilita-ción y en la continuidad asistencial que pudieran precisar.
La unidad deberá promover la colaboración y la educación de los pacientes ysus familiares para procurar un comportamiento correcto y responsable dentro delas normas establecidas. El paciente tiene como mínimo las siguientes responsa-bilidades de las que deberá ser consciente: aportar información al médico respon-sable, hacer preguntas y solicitar aclaraciones, seguir las instrucciones y aceptarlas consecuencias de no seguirlas, seguir las normas y reglas de la institución,actuar con consideración y respeto.
La organización deberá facilitar, por fin, otros recursos educativos como folle-tos, cintas de vídeo, material adaptado a los pacientes discapacitados, recursoscomunitarios, programas dirigidos a satisfacer necesidades especiales.
RPE 11.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos para realizardivulgación sanitaria mediante folletos que estarán a disposición de los usuarios.
PROPÓSITO
El centro deberá disponer de información, folletos, literatura divulgativa, etc.,que permita aprovechar el tiempo de estancia en el centro, facilitando hábitos devida saludables y una mejora de las actividades de promoción de la salud.
La información contemplará aspectos como enfermedades de transmisiónsexual, interrupción voluntaria del embarazo, síndrome de inmunodeficiencia adqui-rida, autoexploración mamaria, y todas aquellas patologías que el centro considerede interés.
RPE 11.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos para laidentificación de las necesidades educativas del paciente respecto a su procesoasistencial, reflejándose estas necesidades en la historia clínica.
230
PROPÓSITO
La unidad deberá definir los criterios para establecer las necesidades educa-tivas y formativas de los pacientes, así como las dificultades para la comprensiónde su proceso asistencial. Esta información debería poderse recoger y analizar enla historia clínica de los pacientes.
RPE 11.3
Las necesidades educativas del paciente son facilitadas de forma personalizaday continua a lo largo del proceso asistencial y tras el alta, si es necesario.
PROPÓSITO
Las necesidades educativas estarán recogidas de forma individual, asimismola educación al paciente se anotará en la historia clínica y se registrarán los avan-ces y conocimientos adquiridos. Se informará a los servicios comunitarios para quemantengan y mejoren la educación del paciente.
RPE 11.4
El paciente y sus familiares son educados en el uso de todos aquellos recursosnecesarios para satisfacer su prestación y continuidad asistencial.
PROPÓSITO
Las necesidades educativas que deberán cubrir y adquirir los pacientes al altadel centro incluyen lo siguiente:
- el uso seguro de la medicación, dosis, vías e interacción con medicamentos,- si portan equipos o dispositivos (sondas, tiras reactivas, férulas, etc.)
conocen su uso, reposición y cambio,- conocen las necesidades nutritivas especiales y dietas de seguimiento,- dónde, cómo y en qué momento iniciar la rehabilitación funcional, así
como del autocuidado e higiene personal,- cómo recibir tratamientos especiales fuera del centro y seguimiento de la
medicación,- cómo realizar la continuidad asistencial de su proceso, médico, centro de
salud, centro hospitalario o servicio referenciado.
231
Criterios para la Acreditación
PROCESOASISTENCIAL
(PAS).
7
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233
Criterios para la Acreditación
7. PROCESO ASISTENCIAL (PAS).
PAS.1 POLÍTICA DE GESTIÓN DE PACIENTES.
PAS.2 ACTIVIDAD ASISTENCIAL.
PAS.2.1 PLANIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA.PAS.2.2 PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA.PAS.2.3 PROCESO DE ALTA.
PAS.3 ÁREAS DIAGNÓSTICAS.
PAS.4 ÁREAS TERAPÉUTICAS Y/O DE SOPORTE.
PAS.4.1 SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA.PAS.4.2 SERVICIO QUIRÚRGICO.PAS.4.3 SERVICIO DE FARMACIA.PAS.4.4 UNIDAD DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
234
235
Criterios para la Acreditación
PAS.1 POLÍTICA DE GESTIÓN DE PACIENTES.
La organización deberá definir una política para llevar a cabo la gestión de lospacientes como procedimiento de soporte o apoyo del proceso asistencial, garanti-zando la continuidad de éste a lo largo de las distintas fases del curso asistencialy la coordinación de los sectores de la actividad clínica.
El proceso de gestión de los pacientes incluirá la realización de actividadesde soporte a la actividad asistencial tales como: la admisión, la gestión del alta, lagestión de las listas de espera, la gestión de la historia clínica, la documentación,la programación quirúrgica, los traslados o la estadística.
PAS 1.1
La Unidad de Hemodiálisis posee una política de gestión de procesos dirigidos apacientes que garantiza la adecuada prestación asistencial, elaborada por losprofesionales, correctamente difundida y actualizada.
PROPÓSITO
La unidad deberá establecer normas y procedimientos de funcionamiento deaquellas actividades que dan soporte al proceso asistencial tales como la admi-sión, la gestión del alta, la gestión de las listas de trasplante, la gestión de lahistoria clínica, la documentación, la programación accesos vasculares, los trasla-dos o la estadística.
PAS 1.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un sistema de gestión de datos para laincorporación y alta de los pacientes a la unidad.
PROPÓSITO
La unidad deberá establecer mecanismos para facilitar la admisión del pa-ciente, agilizando la captura segura y fiable de datos administrativos, coordinandoy simplificando en lo posible el circuito de ingreso y adoptando medidas parareducir los periodos de espera.
236
PAS 1.3
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para que los pacientes dis-pongan de información relativa al funcionamiento de la unidad y sistemas decomunicación con el equipo asistencial.
PROPÓSITO
Se tendrá establecido un procedimiento para orientar a los pacientes y fami-lias a su llegada a la Unidad de Hemodiálisis. Este procedimiento, se desarrollaráconjuntamente con los servicios asistenciales y contemplará horarios de funciona-miento de la Unidad de Hemodiálisis y dispositivo de contacto unidad y con elequipo médico.
PAS 1.4
La Unidad de Hemodiálisis tiene definidos los criterios de inclusión de pacientesen sus unidades, así como los procedimientos que gestionan la inclusión enprograma de hemodiálisis, la transferencia a otra modalidad de tratamiento sus-titutivo, el traslado a otro centro, el cese de tratamiento o el exitus del paciente.También estará definida la gestión de los pacientes transeúntes.
PROPÓSITO
La decisión de aceptar un paciente en la Unidad de Hemodiálisis se basará endatos clínicos procedentes de una evaluación previa realizada por un profesionalcualificado y autorizado por el centro. Las unidades deberán definir por escrito loscriterios de ingreso y estos son conocidos y aplicados por los nefrólogos. Asimismo,la unidad deberá disponer de procedimientos que definan el contenido y documenta-ción aportada al paciente en el momento del alta así como un mecanismo de comu-nicación a los profesionales responsables de su seguimiento que garantice la conti-nuidad de la asistencia. Por otra parte, la unidad deberá disponer de un procedimien-to que regule la comunicación entre familiares y profesionales sanitarios responsa-bles de la asistencia, del fallecimiento o situación extrema del paciente, garantizan-do la privacidad, confidencialidad y el respeto a sus voluntades y convicciones.
PAS 1.5
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para facilitar, al personal res-ponsable del proceso asistencial del paciente, la documentación clínica existente.
237
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El procedimiento de aceptación del paciente establecerá los mecanismos deacceso a la historia clínica previa de los pacientes, definiendo los plazos de entre-ga de la documentación solicitada.
PAS.2 ACTIVIDAD ASISTENCIAL.
PAS.2.1 PLANIFICACIÓN DE LA ASISTENCIA.
La prestación asistencial que proporcionará la organización, descansarásobre las actividades de evaluación del paciente, tanto en el momento inicial de laatención como a lo largo del curso clínico evolutivo del mismo y al finalizar elproceso asistencial. Todo paciente que acuda en demanda de asistencia a laorganización, deberá ser evaluado de manera personalizada en sus aspectosfísico, psicológico y social, realizándose un diagnóstico inicial que servirá paraestablecer el plan asistencial a seguir. El plan establecido, se reevaluará cuandosea necesario y regularmente durante el transcurso del proceso asistencial, enfunción de los cambios significativos de su estado de salud, de los resultados delas exploraciones que se le practiquen y de los cambios en su diagnóstico. Porúltimo, el establecimiento realizará una evaluación final del estado del paciente yde los resultados de la asistencia prestada para planificar el alta.
Las actividades de evaluación del paciente se deberán plasmar por escrito, ypartiendo de estas diferentes evaluaciones, los médicos dispondrán de informaciónpara identificar y asignar prioridades asistenciales.
La organización deberá planificar de forma apropiada la asistencia y loscuidados que va a proporcionar al paciente. Para ello deberá considerar, tanto susnecesidades clínicas, como las características específicas de la enfermedad, asícomo sus circunstancias personales, que hacen que cada paciente viva de maneradistinta la enfermedad. El mecanismo básico para llevar a cabo una evaluacióninicial que proporcione sustento a la planificación de la asistencia, consistirá en larealización de la anamnesis y la exploración física, que han de verse debidamenteplasmadas documentalmente.
Tras la evaluación inicial, se elaborará un plan de asistencia individualizadopara cada paciente, que incluirá los objetivos asistenciales y las indicacionesdiagnósticas y terapéuticas iniciales así como el lugar, nivel y recursos precisospara la asistencia.
238
La planificación de la asistencia deberá hacerse interdisciplinariamente,participando en ella todos los profesionales necesarios para la consecución de losobjetivos asistenciales y el propio paciente y su familia.
PAS 2.1.1
A todos los pacientes se les realizará una evaluación completa que incluirá:historia médica, exploración física, datos analíticos, exploraciones complemen-tarias y una lista de problemas médicos.
El propósito es la de establecer una base del estado de salud y problemasmédicos que presente el paciente cuando es admitido en la Unidad de Hemodiálisis,de tal manera que los pacientes que acuden a la unidad se evaluarán en relación asu estado de salud previo, motivo de asistencia, valoración psicológica y aspectosculturales. Asimismo se determinarán sus necesidades asistenciales, estableciendolos objetivos terapéuticos y diagnósticos en base al juicio diagnóstico. Éstos seránla base para la elaboración participativa de los profesionales implicados y necesa-rios del plan diagnóstico y terapéutico del paciente, siendo reevaluado con la perio-dicidad establecida o cuando la situación clínica del paciente lo requiera.
Todos estos aspectos se documentarán en la historia clínica del paciente.
PAS 2.1.2
Todo paciente posee un equipo médico responsable de su proceso asistencial ytendrá asignado a un nefrólogo titulado.
PROPÓSITO
Previa a la planificación de la asistencia, considerando las necesidades ycaracterísticas del paciente, se le asignará a todo paciente un equipo médicoresponsable para el desarrollo del proceso asistencial. Las ATS/DUE aplicarán lapauta diseñada por el nefrólogo así como las órdenes concretas para cada sesión.
239
Criterios para la Acreditación
PAS 2.1.3
El nefrólogo responsable del paciente define las prestaciones y recursosadecuados para su asistencia, en función del plan terapéutico y diagnósticoestablecido y de las necesidades socio-culturales del paciente.
PROPÓSITO
Una vez identificadas las necesidades individuales de asistencia y losrecursos precisos, la organización dispondrá de un procedimiento para garantizarel ingreso del paciente en el nivel asistencial adecuado a estas necesidades.
PAS 2.1.4
El nefrólogo responsable del proceso asistencial del paciente realiza un segui-miento de su evolución clínica, reflejándose en la historia clínica.
PROPÓSITO
La evaluación del paciente incluirá, al menos, las incidencias y variaciones enla evolución del paciente junto con su valoración por el nefrólogo responsable, elrazonamiento motivado de las peticiones de estudios complementarios o indicacio-nes de tratamiento, la interpretación de los resultados de los estudios solicitados yla respuesta a los tratamientos prescritos, dejando constancia en la historiaclínica.
PAS 2.1.5
El plan diagnóstico y terapéutico del paciente es reevaluado con la periodicidadestablecida o cuando la situación clínica lo requiera.
PROPÓSITO
La unidad desarrollará actividades de evaluación del curso clínico de lospacientes atendidos y reevalúa periódicamente, o ante modificaciones de la situa-ción o hallazgos imprevistos, el plan de asistencia inicialmente previsto.
240
PAS 2.1.6
La Unidad de Hemodiálisis posee protocolos y guías clínicas, elaborados por losprofesionales implicados en su desarrollo, correctamente difundidos y actualiza-dos en base a la evidencia científica.
PROPÓSITO
Las actividades asistenciales desarrolladas en la Unidad de Hemodiálisisdeberán estar basadas en protocolos de actuación y guías clínicas. Para su elabo-ración se deberá contar con la participación tanto de los estamentos profesionalesque participan como con la de los profesionales de otras disciplinas, cuandoproceda. Los protocolos se adaptarán a las necesidades clínicas de la poblaciónatendida y serán actualizados en base a la evidencia científica disponible con laperiodicidad que la unidad defina. Éstos serán conocidos y aplicados por losprofesionales implicados en la asistencia del paciente.
PAS.2.2 PRESTACIÓN DE LA ASISTENCIA.
La asistencia dispensada por la organización deberá ser adecuada al perfectodesarrollo de su misión. Para ello deberá contemplar el plan asistencial estableci-do y orientarse hacia la consecución de los objetivos asistenciales establecidos enel mismo. Por otra parte, la asistencia deberá dispensarse de manera lo suficiente-mente flexible como para permitir su adaptación a los cambios que pueda sufrir elestado del paciente, deducidos éstos de su evaluación continuada.
Otro aspecto básico en la correcta prestación de la asistencia, es el de lacoordinación entre todos los niveles de la institución que participan en su cuidado.De la correcta organización y funcionamiento de estos niveles dependerá una pres-tación asistencial de calidad.
PAS 2.2.1
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para la coordinación de losprofesionales que intervienen en el proceso asistencial de los pacientes, refleján-dose su actuación en la historia clínica.
PROPÓSITO
Para llevar a cabo el plan asistencial se precisará la participación de diferentes
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Criterios para la Acreditación
disciplinas y profesionales en diferentes etapas del proceso. La unidad estableceráy aplicará un procedimiento para coordinar y garantizar esta participación en elmomento adecuado e integrará sus valoraciones en la toma de decisiones, dejandoregistro documental en la historia clínica.
PAS 2.2.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de procedimientos parala atención a pacientes de riesgo y/o con problemas de conducta, elaboradospor los profesionales, correctamente difundidos y actualizados.
PROPÓSITO
La unidad deberá protocolizar la evaluación y asistencia específica eindividualizada en casos de:
- niños o adolescentes,- pacientes con trastornos emocionales o de comportamiento,- casos de alcoholismo y drogodependencias,- posibles víctimas de abusos o negligencias.
PAS 2.2.3
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara el inicio del tratamiento de hemodiálisis.
PROPÓSITO
En los protocolos deberán estar definidos los procesos a realizar en cuanto agráfica de diálisis, valoración de signos vitales, evaluación y valoración de las com-plicaciones así como la preparación de los monitores. Dichos protocolos deberánestar disponibles para todo el personal implicado en la asistencia al paciente.
PAS 2.2.4
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara la conexión y desconexión del paciente.
242
PROPÓSITO
En dichos protocolos deberán definirse la metodología de conexión/desco-nexión del paciente en función del monitor empleado y del tipo de acceso vascular.Los protocolos deberán estar disponibles y ser conocidos por todo el personalimplicado en el tratamiento.
PAS 2.2.5
Cada paciente dispone de una gráfica de diálisis para cada sesión dehemodiálisis.
PROPÓSITO
Para garantizar un seguimiento adecuado de los pacientes y una asistenciade calidad es necesario que los pacientes dispongan de una gráfica de diálisis paracada sesión de hemodiálisis donde se registrarán todos los datos necesarios yadecuados para la asistencia.
PAS 2.2.6
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara la valoración multidisciplinar de los accesos vasculares, prótesis y catéteres.
PROPÓSITO
Dichos protocolos deberán contemplar tanto la valoración de los diferentesaccesos vasculares (fístula arteriovenosa, gorotex y catéter) y el manejo de lasposibles complicaciones. La monitorización de los accesos vasculares se realiza-rá periódicamente por examen físico y monitorización de las presiones venosassiendo aconsejable el disponer de sistemas de medida del flujo y de recirculacióndel acceso vascular.
PAS 2.2.7
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara el manejo de la anemia del paciente en hemodiálisis.
243
Criterios para la Acreditación
PAS 2.2.8
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara el manejo de la osteodistrofia renal del paciente en hemodiálisis.
PAS 2.2.9
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protoco-los para el manejo de los riesgos cardiovasculares del paciente enhemodiálisis.
PAS 2.2.10
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara la evaluación y seguimiento de los marcadores víricos y enzimas hepáticosdel paciente en hemodiálisis.
PAS 2.2.11
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un protocolopara el seguimiento periódico de la dosis y la adecuación del tratamiento dehemodiálisis.
PROPÓSITO
(Criterios 2.2.7 al 2.2.11)
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis dispondrán y aplicarán losprotocolos descritos en los criterios a los que este propósito hace mención. Dichosprotocolos deberán disponer de la calidad formal adecuada, es decir, estará datadatanto su elaboración, como su aprobación y su revisión. Asimismo, dispondrá de laautoría de estas tres acciones y dispondrán de una estructuración clara. El conte-nido de estos protocolos será acorde y estará basado en la evidencia científicadisponible y deberán ser desarrollados y conocidos por los profesionales sanitariosde la unidad.
244
PAS 2.2.12
La Unidad de Hemodiálisis dispone y aplica indicadores de calidad de tratamien-to de hemodiálisis.
PROPÓSITO
Tanto la frecuencia como los parámetros de monitorización de los indicadoresde calidad serán acordes a las recomendaciones dadas por la Sociedad Españolade Nefrología.
PAS 2.2.13
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara la realización y registro de los hemocultivos.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de protocolos para la realización de los hemocultivosdonde deben estar definidas las indicaciones, el método de obtención así como elregistro de los resultados.
PAS 2.2.14
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara la monitorización de las pruebas complementarias.
PROPÓSITO
La monitorización de los pacientes incluirá: manejo de la anemia, osteodistrofiarenal, nutrición, serología vírica, enzimas hepáticos y pruebas complementarias. Tantola frecuencia como los parámetros de monitorización de las pruebas complementariasserán acordes a las recomendaciones dadas por la Sociedad Española de Nefrología.
PAS 2.2.15
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos para ga-rantizar la atención de los pacientes cuya situación clínica supone un riesgo vital.
245
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Los criterios de actuación diagnóstica y terapéutica para la atención de losprocesos urgentes de mayor prevalencia, estarán protocolizados, elaborados,aprobados y revisados periódicamente por el personal implicado en los mismos. Seestablecerán los tiempos de respuesta adecuados según la gravedad de lasituación.
Esta información será difundida y conocida entre los profesionales de launidad.
PAS 2.2.16
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de un procedimientopara el uso y contenido del carro de parada. El personal será formado y tendrácompetencia en su uso, adquiriendo conocimientos de formación en resucitacióncardiopulmonar.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de un inventario de carros de paradacon y sin desfibrilador, con la localización en los diferentes espacios, basándoseen la distancia y tiempo de llegada. Igualmente determinará un protocolo para eluso y contenido del carro de parada. El personal será formado y tendrá competen-cia en su uso, adquiriendo los conocimientos necesarios en resucitacióncardiopulmonar.
PAS.2.3 PROCESO DE ALTA.
Como parte final en el proceso de prestación de la asistencia, la organizacióntras una evaluación final de los resultados de la asistencia prestada, deberá plani-ficar de forma apropiada el alta del paciente contando con su opinión y evitando asíprolongaciones innecesarias de la estancia.
El documento del alta deberá contener forzosamente, una valoración de todoel proceso incluyendo la indicación y descripción de los cuidados posteriores quepermitan la necesaria continuidad asistencial.
246
PAS 2.3.1
El plan de alta/traslado a otro centro se elabora incluyendo detalladamente lasincidencias ocurridas durante su estancia en la unidad original identificando losaspectos psicológicos y sociales que pueden tener una influencia en el trata-miento y seguimiento del paciente.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de un procedimiento para planificar el alta basadaen las necesidades identificadas al ingreso. Esta planificación del alta (trasplante,traslado, recuperación de función renal, etc.), siempre que sea posible, se realizarádesde el inicio de la asistencia, se organizará en colaboración con el propio pacien-te y su entorno familiar y se reevaluará y modificará si procede durante la perma-nencia del paciente en la unidad.
PAS 2.3.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican adecuada-mente un procedimiento para el proceso de alta de los pacientes, aprobado porla dirección, correctamente difundido y actualizado.
PROPÓSITO
La unidad establecerá las normas de actuación para el proceso de alta de lospacientes. Éstas serán elaboradas por los profesionales de la unidad y aprobadaspor la dirección del centro, siendo adecuadamente conocidas y actualizadas.
PAS 2.3.3
Las deficiencias en el cumplimiento de los objetivos asistenciales se documen-tan en la historia clínica y en el informe de alta por el nefrólogo responsable delpaciente.
PROPÓSITO
El nefrólogo responsable identificará las deficiencias en el cumplimiento deaspectos significativos de los objetivos asistenciales definidos, dejando constan-cia documental en la historia clínica. Asimismo, identificará las causas de estassituaciones y las incorporará en el informe de alta.
247
Criterios para la Acreditación
PAS.3 ÁREAS DIAGNÓSTICAS.
Una prestación asistencial de calidad exige el establecimiento de un diagnós-tico preciso como requisito previo a la formulación del oportuno plan terapéutico.Para ello la organización deberá contar con los recursos y procedimientos diagnós-ticos necesarios para la adecuada evaluación clínica del paciente. Su utilizacióndeberá estar basada en razones objetivas y de evidencia clínica que los justifiquen.La solicitud de estudios deberá acompañarse del correspondiente informe clínicojustificativo que sirva de apoyo para la interpretación de los resultados por parte delespecialista que los realiza, haciéndose así un uso apropiado y eficiente de estosmedios.
PAS 3.1
La Unidad de Hemodiálisis contrata u obtiene de otras organizaciones de refe-rencia debidamente autorizadas los procedimientos y recursos diagnósticos noincluidos en su cartera de servicios.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá contratar u obtener de otras organizacio-nes de referencia debidamente autorizadas los procedimientos o recursosdiagnósticos, no incluidos en su cartera de servicios, que sean requeridos para laevaluación y seguimiento del paciente. Deberá de disponer de los certificados deacreditación correspondientes.
PAS 3.2
La Unidad de Hemodiálisis dispone de criterios clínicos para la solicitud de prue-bas diagnósticas.
PROPÓSITO
La petición de estudios diagnósticos debe razonarse y justificarse clínicamenteen función de las necesidades del paciente según la evaluación inicial realizada,con el fin de confirmar o modificar las hipótesis establecidas y alcanzar su usoracional.
248
PAS 3.3
La solicitud de estudios diagnósticos está normalizada en la Unidad deHemodiálisis.
PROPÓSITOLa Unidad de Hemodiálisis establecerá un procedimiento que regule la solici-
tud de los estudios diagnósticos, aprobado por la dirección, siendo conocido yaplicado por el personal de la unidad. El procedimiento definirá el contenido de lamisma (identificación del paciente, tipo de estudio solicitado, datos clínicosrelevantes y nombre y firma del profesional responsable) y las características delproceso, identificando a los responsables correspondientes.
La solicitud debe de estar correctamente cumplimentada cumpliendo con losrequisitos que se delimiten en el procedimiento establecido.
PAS 3.4
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos para la correcta toma de muestras.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de procedimientos para la correcta ex-tracción de las muestras biológicas que vayan a ser derivadas al servicio diagnós-tico correspondiente.
Se establecerán las características del tubo de recogida de la muestra, elvolumen a extraer, el método y momento de extracción.
PAS 3.5
La Unidad de Hemodiálisis asegura el adecuado acondicionamiento de las mues-tras durante su transporte a los servicios diagnósticos.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá de disponer de un procedimiento donde seindique el proceso de identificación de las muestras y el tratamiento de éstas para
249
Criterios para la Acreditación
su adecuada conservación, seguridad y confidencialidad hasta la llegada al serviciodiagnóstico.
PAS 3.6
La Unidad de Hemodiálisis dispone de los tiempos de respuesta de la actividadde los servicios diagnósticos, tanto ordinarios como urgentes.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de tiempos de respuesta consensuadoscon los centros a los que derive las muestras. La unidad monitorizará su demora ytomará las medidas necesarias para garantizar una adecuada prestación a suspacientes.
PAS.4 ÁREAS TERAPÉUTICAS Y/O DE SOPORTE.
PAS.4.1 SERVICIO DE ANESTESIOLOGÍA.
Los grandes avances experimentados por la cirugía descansan sobre el para-lelo desarrollo de los procedimientos anestésicos, sin los cuales no sería posible laactividad quirúrgica en su actual estado y la práctica de otras técnicas diagnósticasy terapéuticas de carácter invasivo.
No obstante lo anterior, la utilización de tales procedimientos requiere espe-ciales precauciones destinadas a conseguir el mantenimiento de las funcionesvitales durante su aplicación.
El centro que realice actividad quirúrgica dentro de su prestación asistencial,deberá disponer de los recursos adecuados para su práctica. Entre ellos los queproporcionen soporte a los procedimientos y técnicas anestésicas. Para laaplicación de estos procedimientos y técnicas, deberá realizarse una evaluaciónprevia del paciente, una meticulosa planificación y un estricto control durante lamisma, evaluándola tanto al ingreso como al alta de la zona de reanimaciónpost-anestésica.
250
PAS 4.1.1
El Servicio de Anestesiología realiza una evaluación preanestésica de cadapaciente.
PROPÓSITO
Los pacientes a quienes se les realice algún procedimiento anestésico(incluyendo sedación con o sin analgesia) tienen un mayor riesgo de sufrir compli-caciones derivadas de su uso o administración. Para disminuir en lo posible estosriesgos, el Servicio de Anestesiología ha de establecer un mecanismo que le pro-porcione la información clínica previa y relevante de cada paciente y que le permitaseleccionar, administrar y monitorizar de forma segura la prestación más adecuadaal mismo, cuantificando el procedimiento anestésico. Toda la información recaba-da así como el resultado de la evaluación debe quedar documentada en la historiaclínica. Su contenido mínimo será el siguiente:
- datos de identificación y ubicación o procedencia del paciente,
- antecedentes clínicos de interés para la administración de la anestesia,
- resumen de enfermedades anteriores, patología actual asociada, trata-miento actual y otros datos de interés que pudieran influir en la elecciónde la anestesia,
- tipo de anestesia prevista,
- datos importantes de exploración física, analítica y exploraciones comple-mentarias,
- determinación del riesgo anestésico en base a escalas basadas en laevidencia científica y conclusiones.
PAS 4.1.2
El paciente recibe la información previa necesaria relativa al procedimiento anes-tésico al que va a ser sometido.
PROPÓSITO
El Servicio de Anestesiología tendrá que establecer mecanismos para asegu-rar que el paciente y su familia reciben la información suficiente respecto a losbeneficios, riesgos y alternativas posibles al procedimiento propuesto, para queéste pueda dar, o revocar, su consentimiento al mismo.
251
Criterios para la Acreditación
PAS 4.1.3
El Servicio de Anestesiología realiza la monitorización del procedimiento anesté-sico en cada paciente.
PROPÓSITO
La situación clínica de los pacientes sometidos a un procedimiento anestési-co impide la adecuada comunicación de éstos con los profesionales responsablesde su asistencia. Por ello se deberá establecer un mecanismo de monitorización,acorde al tipo y complejidad del acto anestésico, que permita conocer en todomomento el estado clínico del paciente para garantizar un soporte fisiológico ajus-tado a sus necesidades. Se deberá dejar constancia en la historia clínica parafacilitar la continuidad de la asistencia una vez finalizado el procedimiento. Sucontenido mínimo será el siguiente:
- datos de identificación, ubicación o procedencia del paciente,- datos de talla, peso, posición, diagnóstico e intervención,- medicación preanestésica utilizada y balance hídrico,- datos relativos a anestesia regional,- registro de constantes vitales monitorizadas,- tipo de respiración, diuresis, fracción de oxígeno inspirado y saturación de
oxígeno.
PAS 4.1.4
El Servicio de Anestesiología realiza la evaluación postanestésica de cada pa-ciente.
PROPÓSITO
La recuperación postanestésica de los pacientes conlleva la necesidad deadecuar la monitorización y soporte al cambio continuo que se produce duranteesta fase. Para facilitar esta actuación, la organización deberá disponer de espa-cios físicos concretos, dotados de equipamiento adecuado a las necesidades deestos pacientes y con profesionales capacitados para prestar este tipo de asisten-cia. Toda actuación o procedimiento realizado en esta área deberá quedar reflejadoen la historia clínica para facilitar la continuidad de la asistencia con otros profesio-nales o servicios. Su contenido mínimo será el siguiente:
- datos de identificación del paciente,
252
- quirófano de procedencia, técnica anestésica e intervención realizada,- perfusiones y medicaciones administradas,- anotaciones referentes al seguimiento del estado de conciencia, motilidad,
respiración, dolor, constantes vitales y pérdidas,- observaciones del médico,- observaciones de enfermería.
PAS 4.1.5
El Servicio de Anestesiología aplica protocolos de indicación de los procedimien-tos anestésicos, elaborados por los profesionales, correctamente difundidos yactualizados.
PROPÓSITO
El Servicio de Anestesiología deberá desarrollar una política dirigida a unificarcriterios en la selección del procedimiento anestésico más adecuado a la patologíay situación clínica de los pacientes. Esta política ha de sustentarse en el conoci-miento científico actualizado, y el juicio diagnóstico así como el cumplimiento delos criterios definidos, debiendo quedar documentados el proceso anestésicoseleccionado y su justificación en la historia clínica del paciente.
PAS.4.2 SERVICIO QUIRÚRGICO.
Los avances experimentados en los últimos tiempos por la cirugía han sidoextraordinarios. Cada vez son más y más importantes las entidades patológicasque admiten una solución quirúrgica adecuada y precisa. Los nuevos procedimien-tos técnicos apoyados en las cada vez más complejas tecnologías, permiten untratamiento más efectivo y por supuesto más eficiente de la enfermedad, aportandoun mayor nivel de calidad en la asistencia y por ende de satisfacción en el paciente,último destinatario de la misma.
El desarrollo del procedimiento quirúrgico requiere partir de un diagnósticoprevio que establezca la necesidad de su aplicación y tras ello, el establecimientode un plan de asistencia basado en la evidencia y en las necesidades del pacienteen todas las fases y su participación activa, dado el riesgo que suele llevaraparejado, así como la actuación coordinada con las demás especialidades, tantomédicas como de diagnóstico y de soporte.
253
Criterios para la Acreditación
La organización que preste tal actividad debe disponer de los recursos nece-sarios para llevarla a cabo, de forma proporcional a su cartera de servicios y de talmanera que en todo caso queden garantizados unos niveles apropiados de eficaciay seguridad.
Los procedimientos quirúrgicos necesarios para la asistencia al paciente losdebe determinar el cuadro médico especializado, en función de la evidencia cientí-fica, considerando los datos aportados por la historia clínica y el estado físico delpaciente, basándose en el diagnóstico y considerando los riesgos y beneficios dela intervención y las opciones alternativas, contando siempre con la participaciónactiva del paciente.
PAS 4.2.1
El Servicio o Unidad Quirúrgica posee protocolos de indicación de los procedi-mientos quirúrgicos, elaborados por los profesionales, correctamente difundidosy actualizados.
PROPÓSITO
El Servicio o Unidad Quirúrgica deberá desarrollar una política dirigida aunificar criterios en la selección del procedimiento quirúrgico o invasivo másadecuado a la patología y situación clínica de los pacientes. Esta política ha desustentarse en el conocimiento científico actualizado, y el juicio diagnóstico asícomo el cumplimiento de los criterios definidos, debiendo quedar documentados elproceso quirúrgico seleccionado y su justificación en la historia clínica delpaciente.
PAS 4.2.2
Las fases del procedimiento quirúrgico son coordinadas por el equipo asistencialdel paciente.
PROPÓSITO
La realización de un procedimiento quirúrgico o invasivo seleccionado requie-re la participación, coordinada, de diferentes profesionales. Para ello, el Servicio oUnidad Quirúrgica ha de establecer mecanismos que permitan documentar en lahistoria clínica del paciente que dicho procedimiento se efectúa en el momento
254
adecuado, con la preparación correcta del paciente y con la disponibilidad de profe-sionales y recursos necesarios.
PAS 4.2.3
El paciente recibe la información previa necesaria relativa al procedimiento qui-rúrgico al que va a ser sometido.
PROPÓSITO
El Servicio o Unidad Quirúrgica tiene que establecer mecanismos para asegu-rar que la información recibida por el paciente y su familia relativa a la necesidad,beneficios, riesgos y alternativas posibles al procedimiento propuesto, es suficien-te para que éste pueda dar, o revocar, su consentimiento al mismo.
PAS 4.2.4
El cirujano responsable del procedimiento quirúrgico del paciente establece unplan de asistencia pre, per y postquirúrgico del mismo.
PROPÓSITO
El resultado de la evaluación previa a la realización del procedimiento ha depermitir planificar la asistencia más adecuada a las necesidades específicas decada paciente. Dicha planificación, elaborada de forma multidisciplinar, ha de que-dar documentada en la historia clínica para que sea conocida por el resto de profe-sionales que van a participar en la asistencia de ese paciente.
PAS 4.2.5
El Servicio o Unidad Quirúrgica realiza la evaluación postquirúrgica de cada pa-ciente.
PROPÓSITO
La organización dispondrá de los recursos necesarios y tendrá establecido unprocedimiento de monitorización y vigilancia de los pacientes postquirúrgicos, quele permita adecuar el soporte asistencial a los cambios que puedan ocurrir durante
255
Criterios para la Acreditación
esa fase. Para facilitar esta actuación, la organización deberá disponer deespacios físicos concretos, dotados de equipamiento adecuado a las necesidadesde estos pacientes y con profesionales capacitados para prestar ese tipo deasistencia. Toda actuación o procedimiento realizado en esta fase debe quedarreflejado en la historia clínica para facilitar la continuidad de la asistencia con otrosprofesionales o servicios. Su contenido mínimo será el siguiente:
- datos de identificación y de ubicación o procedencia del paciente,
- equipo quirúrgico,
- diagnóstico postoperatorio,
- intervención realizada y protocolo quirúrgico con pauta orientativa enmargen izquierdo,
- otros datos de interés como pieza/s extirpadas, biopsias, etc.
PAS.4.3 SERVICIO DE FARMACIA.
La administración y utilización de medicamentos requieren unos criterios deindicación objetivos y unas normas de organización y sistematización para garanti-zar las condiciones de seguridad y eficacia en los pacientes.
La prescripción de medicamentos deberá permitir en todo caso laidentificación del médico prescriptor y los datos básicos de la misma. Por otraparte, deberá apoyarse en una información clara y comprensible al paciente, detodos sus términos. Deberá permitir igualmente la detección de los posiblesefectos adversos o tóxicos que se puedan producir. El médico que realiza laprescripción deberá evaluar su efectividad y prestar atención a la aparición deposibles efectos secundarios e interacciones medicamentosas en el curso deltratamiento.
El centro deberá disponer de los recursos farmacológicos adecuados a lascaracterísticas de su prestación y que permitan un eficaz y seguro manejo terapéu-tico de los pacientes.
El Servicio de Farmacia deberá disponer de normas escritas y protocolos queregulen su actividad de forma coordinada con las demás unidades, ha de llevar elregistro y control de actividad y evaluar la calidad del servicio.
256
PAS 4.3.1
El Servicio de Farmacia posee un sistema de dispensación individualizada demedicamentos en dosis unitarias.
PROPÓSITO
Para garantizar en lo posible una administración de medicamentos segura yeficiente, el Servicio de Farmacia debe desarrollar procedimientos que garanticenla dispensación individualizada de medicamentos en dosis unitarias, a las dosisadecuadas, en el momento oportuno y al paciente correcto y establecer mecanis-mos de control sobre dichos procedimientos.
PAS 4.3.2
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis identifica a los pacientes conerrores de medicación y problemas relacionados con la medicación.
PROPÓSITO
Los profesionales del Servicio de Farmacia o, en su ausencia, los nefrólogosde la unidad, deberán identificar en base a criterios establecidos a aquellos pacien-tes con errores de medicación y/o problemas relacionados con la medicación, po-tenciales o reales, registrando dicha actuación y realizando un seguimiento cuandoproceda.
PAS 4.3.3
La organización posee una política de uso racional de los medicamentos,plasmada en la guía farmacoterapéutica, elaborada por los profesionales, correc-tamente difundida y actualizada.
PROPÓSITO
El Servicio de Farmacia deberá de aplicar normas y procedimientos para lacorrecta utilización de los medicamentos. En éstos, se establecerán criterios parala selección, adquisición, dispensación y administración de medicamentos, plas-mados en una guía farmacoterapéutica. Ésta será el resultado de un procesomultidisciplinario de selección de medicamentos y de consenso sobre la política de
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Criterios para la Acreditación
utilización de los mismos en el centro y su área de influencia.
La guía farmacoterapéutica dispondrá de la siguiente información: grupo tera-péutico del principio activo; nombre genérico; formas farmacéuticas disponibles;dosis; vías de administración; si procede, velocidad de perfusión, osmolaridad ycalorías; posología usual; dosis máximas; nombre comercial; características espe-ciales de conservación, dispensación y administración; información complementa-ria: indicaciones y contraindicaciones, interacciones, incompatibilidades, efectosadversos más notables y peligrosos; normativas generales de información acercadel funcionamiento del Servicio de Farmacia, prescripción, dispensación, y otrascondiciones de utilización y administración de medicamentos así como de inclu-sión y exclusión de los mismos; índice por nombre genérico y comercial y gruposterapéuticos. También incluirá protocolos, criterios de utilización de medicamentosy criterios de sustitución directa e intercambio terapéutico.
Será actualizada con una periodicidad óptima anual y máxima trienal. Existiráasimismo, un procedimiento específico para garantizar la dispensación de medica-mentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica cuando son prescritos por unnefrólogo y existe evidencia científica para su prescripción.
PAS 4.3.4
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis posee protocolosfarmacoterapéuticos, elaborados por los profesionales, correctamente difundi-dos y actualizados.
PROPÓSITO
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis deberá disponer de proto-colos farmacoterapéuticos que garanticen una prescripción y administración unifor-me, acorde a la evidencia científica y segura para los pacientes. La protocolizaciónha de ser elaborada de forma multidisciplinar, revisada periódicamente y difundidaentre los profesionales. Los protocolos farmacoterapéuticos se integrarán en eldiseño de vías/guías clínicas del centro y departamento de salud.
PAS 4.3.5
La prescripción de medicamentos está normalizada y protocolizada en toda laorganización.
258
PROPÓSITO
La prescripción del medicamento se deberá indicar sólo por nefrólogos, porescrito, de forma legible, debidamente datada y firmada, especificando para cadamedicamento el nombre del principio activo o marca comercial, la forma de presen-tación, la dosis indicada y la pauta de administración.
PAS 4.3.6
El paciente recibe la información previa necesaria relativa al tratamientofarmacológico al que va a ser sometido.
PROPÓSITO
El Servicio de Farmacia tiene que establecer mecanismos para asegurar quela información recibida por el paciente y su familia relativa a la necesidad, benefi-cios, riesgos y alternativas posibles al tratamiento farmacológico propuesto essuficiente para maximizar el cumplimiento farmacoterapéutico.
PAS 4.3.7
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis posee un programa denotificación voluntaria de reacción adversa al medicamento, elaborado por losprofesionales, correctamente difundido y actualizado.
PROPÓSITO
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis deberá implantar un proce-dimiento para detectar reacciones adversas a medicamentos. Se informará periódi-camente a la Comisión de Farmacia y Terapéutica de las reacciones adversas almedicamento identificadas y notificadas y los resultados de estas comunicacionesserán evaluados periódicamente y se utilizarán para incrementar el conocimientode los profesionales.
PAS 4.3.8
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis dispone de un mecanismo paragarantizar el control y seguridad de los medicamentos existentes en el centro.
259
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis establecerá mecanismospara garantizar, conforme a la ley y normativa, el control y seguridad de los medica-mentos de urgencia, de los estupefacientes y psicótropos así como la medicacióndisponible en las unidades de ingreso y botiquines de la unidad. Este control yseguridad se realizará de forma coordinada entre el Servicio de Farmacia y losdiferentes servicios clínicos.
PAS 4.3.9
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis posee un sistema de localiza-ción de la medicación existente en el centro, que permite su retirada o inmovili-zación en caso de alerta.
PROPÓSITO
El Servicio de Farmacia/la Unidad de Hemodiálisis establecerá un procedi-miento para garantizar la localización, retirada e inmovilización de medicamentosen caso de comunicación por el organismo correspondiente. Este procedimientoasegura el control por el Servicio de Farmacia de cualquier medicamento presenteen el centro.
PAS.4.4 UNIDAD DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA.
La atención nutricional y dietética dispensada al paciente resulta un elementoterapéutico de importancia y requiere como punto de partida para su aplicación, laevaluación previa del estado nutricional del paciente, la identificación de sus nece-sidades y el establecimiento de unos objetivos específicos nutricionales según unaplanificación adecuada.
La organización, en función de sus propias características, deberá contar conlos recursos adecuados para prestar una atención nutricional y dietética planifica-da, estandarizada y apropiada a los pacientes que atiende.
Esta atención nutricional deberá realizarse de manera multidisciplinar y coor-dinada entre los distintos profesionales médicos, de enfermería y de dietética queaportan su participación al proceso.
260
PAS 4.4.1
La Unidad de Hemodiálisis realiza una evaluación del estado nutricional de cadapaciente, estableciendo un plan nutricional adecuado a sus necesidades.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá establecer un procedimiento para estimarel estado nutricional de los pacientes, identificar la necesidad de aportacionesnutricionales, y elaborar un plan nutricional, adaptado a prescripcionesestandarizadas por patologías.
PAS 4.4.2
El plan nutricional del paciente es reevaluado con la periodicidad establecida.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis definirá, mediante un procedimiento, la periodici-dad y alcance de la reevaluación de las necesidades nutricionales de los pacientes.
PAS 4.4.3
La Unidad de Hemodiálisis realiza al paciente un correcto control dietético,prestándole consejo especializado y manteniendo programas de educación enhábitos de vida adecuados a su patología.
PAS 4.4.4
Se comienza con suplementos dietéticos si el consejo dietético es insuficiente.
PROPÓSITO
(Criterios 4.4.3 a 4.4.4)
La malnutrición proteico-calórica es uno de los factores potencialmentereversibles, asociados con un incremento de la mortalidad en los pacientes endiálisis. Factores contribuyentes son la disminución de la ingesta de nutrientes por
261
Criterios para la Acreditación
anorexia, restricciones dietéticas por su enfermedad renal, perdida de nutrientes ehipercatabolismo por la diálisis y finalmente los múltiples problemas socialespresentes en esta población de pacientes. Un adecuado control dietética tienecomo objetivo el conseguir mantener un adecuado estado nutricional y la preven-ción o mejoría de la toxicidad urémicas. Para poder realizar un adecuadoseguimiento del estado nutricional de los pacientes las Unidades de Hemodiálisisdeberán de disponer de un protocolo de monitorización del estado de nutricional.En el protocolo se deberán definir los parámetros clínicos, bioquímicos yantropomórficos y establecer la periodicidad y estimación del estado proteico-calórico de los pacientes
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Criterios para la Acreditación
CONTINUIDADDE LA
ASISTENCIA(CAS)
8
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Criterios para la Acreditación
8. CONTINUIDAD DE LA ASISTENCIA (CAS).
CAS.1 ACCESO A LA ASISTENCIA ADECUADA E INTEGRADA.
CAS.2 CONTINUIDAD Y COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA DENTRO DEL CENTRO.
CAS.3 DERIVACIÓN A OTROS CENTROS.
CAS.4 CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA.
CAS.5 CONTINUIDAD CON LA ATENCIÓN PRIMARIA.
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267
Criterios para la Acreditación
CAS.1 ACCESO A LA ASISTENCIA ADECUADA E INTEGRADA.
La complejidad de los modernos sistemas asistenciales se traduce en unagran diversidad de estructuras distribuidas por el territorio. Esta heterogeneidad deestructuras asistenciales tiene su correlato en lo variado y múltiple de las deman-das de la población, condicionadas por modernos procesos de urbanización, movi-lidad social e información sanitaria.
La organización sanitaria deberá considerar los servicios que presta comoparte de un sistema integral e integrado de lugares, servicios, profesionales sanita-rios y niveles de asistencia sin discontinuidad ni compartimentos estancos. Estosupondrá la adecuación continua del nivel y tipo de servicio médico, de salud osocial a las necesidades del paciente, persiguiendo la consecución del objetivoasistencial último de restaurar o procurar la salud del paciente.
La organización deberá garantizar el acceso de los pacientes al tipo adecua-do de asistencia basándose en los resultados de sus procedimientos de evalua-ción. La asistencia adecuada contemplará las necesidades del paciente, el lugarapropiado de asistencia y la capacidad del centro para dispensarla.
El paciente, tanto si acude en demanda de atención sanitaria como si esconducido a éste urgentemente o transferido desde otra institución, deberá serevaluado de forma personalizada en sus aspectos físico, psicológico y social. Par-tiendo de esta evaluación se establecerá un primer diagnóstico y, en consecuenciacon él, un plan asistencial que establecerá el curso asistencial por el que deberáencaminarse el paciente, debiendo ser el centro quien garantice todas las actua-ciones acordes con dicho plan.
CAS 1.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen definidos los criteriosde admisión y de no inclusión de pacientes al tratamiento dialítico.
PROPÓSITO
La unidad deberá garantizar el acceso de los pacientes al tipo adecuado deasistencia basándose en la definición y aplicación de unos criterios de admisión yde no inclusión al programa de diálisis en la unidad. Asimismo, dispondrá de unprocedimiento donde se describan las gestiones necesarias para la admisión delpaciente a la unidad.
268
CAS 1.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos establecidos para la hemodiálisis domiciliaria del paciente que incluyen crite-rios organizativos, asistenciales, educativos y sociales.
PROPÓSITO
La continuación de la atención al paciente fuera del ámbito del centro dediálisis, estará basada en procedimientos desarrollados por el equipo de atenciónmultidisciplinar (médicos, enfermeros, trabajador social, psicólogo, dietista ydemás profesionales que atienden en mayor o menor medida al paciente).
Estos procedimientos deberán establecer los criterios de inclusión delpaciente en el programa de hemodiálisis domiciliaria, los aspectos organizativos, elmecanismo de comunicación de los pacientes con el centro y sus profesionales,así como los criterios educativos para el paciente y la familia que permitan unavaloración de signos y síntomas de alarma. Asimismo, contemplará las necesida-des y requerimientos de equipamiento necesarios para la hemodiálisis domiciliariacomo es la máquina de diálisis y el tratamiento del agua.
La situación psicosocial de los pacientes requerirá una evaluación especial enel momento de la incorporación al programa y un seguimiento de la misma durantesu estancia.
Del mismo modo, la actuación del dietista en la formación nutricional del pa-ciente renal y sus familiares es un factor imprescindible para la consecución deuna buena calidad de vida.
CAS.2 CONTINUIDAD Y COORDINACIÓN DE LA ASISTENCIA DENTRO DEL CENTRO.
La organización deberá garantizar una asistencia sanitaria al paciente decarácter continuado, acorde con sus necesidades específicas de cuidados, enfunción de los objetivos fijados en el plan asistencial, adaptándose a los cambiosdel estado del paciente.
Igualmente deberá garantizar que existe una buena coordinación y comunica-ción entre los profesionales y los servicios o departamentos que participan en laasistencia al paciente a lo largo de su proceso asistencial.
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Criterios para la Acreditación
La asistencia deberá ser coordinada a lo largo de todas sus fases: el ingreso,la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y el traslado o alta, contrastando encada una de estas fases las necesidades del paciente con la utilización de losrecursos apropiados y consiguiendo una transición fluida entre los distintos nivelesde actividad asistencial de la organización.
CAS 2.1
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la atención coordinada entre los distintosservicios y/o unidades implicados en la asistencia del paciente.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá de procedimientos donde se indique enqué condiciones y con qué documentación clínica deberá de remitir a un pacientepara su atención en otros servicios clínicos o cualquier entidad asistencial quepertenezca al centro al que pertenece la Unidad de Hemodiálisis, asegurando unaatención homogénea y de calidad, minimizando los errores burocráticos, logísticosy demoras asistenciales que se podrían derivar.
CAS 2.2
Los profesionales de otros servicios y/o unidades asistenciales implicados en laasistencia del paciente reflejan en la historia clínica todas sus actuaciones.
PROPÓSITO
La unidad facilitará un enfoque interdisciplinar en la atención al paciente, paraello dispondrá de estructuras, lugares y tiempos para la valoración y atención coor-dinada. Las actuaciones de los profesionales ajenos a la unidad pero pertenecien-tes al centro al que pertenece la unidad deberán reflejarse en la historia clínica delpaciente bien como registro o como informe anexo.
CAS 2.3
La Unidad de Hemodiálisis garantiza la identificación del paciente en todas lasetapas del proceso asistencial.
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La unidad dispondrá de mecanismos para identificar al paciente, con apoyo desistemas manuales, informáticos, brazaletes, etiquetas, etc., para mejorar laseguridad del paciente, independientemente del lugar y personal de atención. Launidad tendrá que definir aquellos lugares de alta prioridad en los que este criterioes especialmente importante, como el área de administración.
CAS 2.4
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican mecanismospara establecer la forma y coordinación necesaria para que un paciente que lorequiera, sea trasladado de la Unidad de Hemodiálisis a otra Unidad de Hospita-lización dentro del centro.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de un mecanismo formal por el que se establece laforma en que un paciente que lo requiere, deberá ser trasladado a una unidad deingreso. Deberá incluir: la aceptación de ambos servicios, una valoración e informedel servicio que traslada al paciente y una evaluación específica del servicio querecoge al paciente. La historia clínica reflejará una entrada con todo lo señaladotanto en los servicios médicos como de enfermería.
Se dispondrá de un procedimiento para realizar el traslado de los pacientesdentro del edificio y entre las unidades. Se definirán los tiempos, criterios, despla-zamiento en cama o sillón y la formación del personal que realiza estos traslados,enfocándose especialmente hacia la seguridad del traslado y como mantener laconfidencialidad y la intimidad de los pacientes.
CAS 2.5
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para la coordinaciónmultidisciplinar entre los profesionales implicados en la asistencia del paciente.
PROPÓSITO
La unidad deberá disponer de mecanismos de coordinación entre los profesio-nales que desarrollan su actividad tanto en la unidad como en el centro al quepertenece ésta, destacando la relación entre el área médica, de enfermería,fisioterapia, trabajo social, administrativa, etc. Deberán estar documentados yreflejados en la práctica asistencial diaria.
271
Criterios para la Acreditación
CAS.3 DERIVACIÓN A OTROS CENTROS.
La Unidad de Hemodiálisis ha de facilitar el traslado y derivación de un pacien-te a otro nivel de asistencia o centro sanitario cuando, como consecuencia de laevaluación de sus necesidades específicas y la determinación de los recursos ytipos de servicios necesarios a lo largo de todo el proceso asistencial, no dispongade ellos o de la capacidad asistencial precisa. Así, garantizará la adecuadaconexión y coordinación, aportando toda la información necesaria y contando conla participación activa del paciente y su familia para garantizar la continuidadasistencial.
CAS 3.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un procedi-miento para la derivación de los pacientes a/desde otros centros, correctamentedifundido a los profesionales. En él se recogerá la responsabilidad de la unidaddurante las distintas fases del traslado.
PROPÓSITO
La unidad dispondrá de un procedimiento escrito para establecer los mecanis-mos necesarios para trasladar adecuadamente a los pacientes una vez superado elnivel asistencial de la unidad. El procedimiento deberá definir la forma de informa-ción al paciente, la unidad encargada de gestionar el traslado, el documento desolicitud del mismo, la documentación clínica que necesita la organizaciónreceptora, la forma de envío de esta información a la organización receptora,manteniendo el nivel de confidencialidad necesario.
Una vez establecida la conformidad del centro receptor, el procedimientoestablecerá el tipo de requerimientos asistenciales durante el traslado, los criteriospara establecer la necesidad de personal asistencial y de qué tipo, la documenta-ción clínica durante el traslado y la necesidad del tipo de transporte. Si el trasladose realiza por otra empresa, se deberá definir cuál es la responsabilidad y el nivelde atención que asume cada organización.
Estos procedimientos deberán ser aprobados por la dirección de la unidad yser conocidos por el personal de las unidades. Estos procedimientos incluirán loselementos de coordinación con aquellos centros a los que se traslada con másfrecuencia.
272
CAS 3.2
La Unidad de Hemodiálisis deriva al paciente a otros centros cuando no disponede las prestaciones asistenciales necesarias, informando y haciendo participe alpaciente y familiares del traslado.
CAS 3.3
En caso de derivación a otra institución, la Unidad de Hemodiálisis gestiona elcorrecto desarrollo de todo el proceso, asumiendo la responsabilidad que la nor-mativa le confiere.
PROPÓSITO
(Criterios 3.2 a 3.3)
La Unidad de Hemodiálisis deberá gestionar el proceso de derivación de suspacientes, tanto si es programada como urgente.
En el caso de derivación programada, la unidad deberá gestionar todas lasfases necesarias para la derivación, como es informar al centro receptor de lasituación, realizar la petición del traslado sanitario adecuándose a la situación clíni-ca del paciente y elaborar el informe clínico de la situación del paciente.
En el caso de derivación urgente, la unidad deberá gestionar de forma inme-diata el proceso, informando al centro receptor de la situación y elaborando elinforme clínico de la situación del paciente.
CAS 3.4
La Unidad de Hemodiálisis envía a la institución receptora un informe completodescribiendo todo el proceso asistencial, los motivos de su derivación y todaaquella información que sea de interés para garantizar la continuidad de la asis-tencia, en especial los detalles del esquema de tratamiento de la sesión dehemodiálisis, serología vírica y estado del acceso vascular.
PROPÓSITO
En la derivación del paciente tanto el médico responsable como el personal
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Criterios para la Acreditación
de enfermería deberá remitir al centro receptor un informe del estado de salud delpaciente.
En el informe médico se describirán los siguientes aspectos:
- Antecedentes familiares.- Antecedentes personales: alergias, hábitos tóxicos, evaluación del riesgo
cardiovascular, antecedentes quirúrgicos, ingresos hospitalarios, patolo-gía a diferentes niveles (neumológica, digestiva, cardiológico, vascular,etc.) y la serología vírica (VHB, VHC y VIH) y estado de vacunación. Esconveniente indicar los datos de situación laboral, el nivel de estudios y elapoyo familiar.
- Antecedentes nefrourológicos: se describirá la patología renal que le haconducido a diálisis, así como el tiempo y la forma de evolución y el tiem-po de seguimiento por el nefrólogo.
- Exploración física: debe de tener un máximo de 3 meses.- Anamnesis por aparatos: acceso vascular (descripción, fecha de realiza-
ción, catéteres que ha portado y las complicaciones derivadas de los mis-mos), situación hematológica y trasfusiones sanguíneas, situacióncardiovascular, situación digestiva (incidiendo en la serología vírica delpaciente), situación neumológica, sistema neurológica, complicacionesinfecciosas, osteodistrofia renal, situación respecto a la lista de trasplan-te renal, exploraciones complementarias, última analítica, última serologíavírica (detallando fecha y con antigüedad máxima de 3 meses).
- Pauta de hemodiálisis actualizada: incluyendo la duración de las sesio-nes, turno y días, tipo de técnica, dializador (marca, modelo, membrana,superficie, CUF, método de esterilización), flujo de sangre, característicasdel líquido de diálisis (LD), conductividad y temperatura del mismo, flujodel LD, tipo de acceso vascular actual y forma de utilización,anticoagulación, peso seco, tolerancia habitual a la técnica, presión arterialpre y postdiálisis y otra información relevante sobre la diálisis.
- Tratamiento intradialítico y general.
Respecto al informe de enfermería, en éste se describirán:
- Situación emocional del paciente ante la sesión de HD.- Técnica de diálisis, diálisis semanales, dializador, anticoagulación, fun-
ción renal residual, días habituales, líquido de diálisis, peso pre-diálisis,tiempo de diálisis, flujo de baño, ganancia intradiálisis, etc.
- Situación nutricional, cuidados dietéticos y recomendaciones.- Medicaciones intradiálisis y precauciones especiales.
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- Acceso vascular: tipo, calibre habitual de las agujas, cuidados especia-les, autocuidados, sellado anticoagulante (en caso de catéter permanen-te), flujo sanguíneo de extracción habitual, presión venosa con dicho flujoy problemas más habituales.
- Diagnósticos.- Otros cuidados de enfermería.
CAS 3.5
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis y del Servicio de Nefrología y elhospital de referencia colaboran entre ellos para asegurar una asistenciamultidisciplinar del paciente.
PROPÓSITO
Aunque la principal responsabilidad de la atención del paciente en hemodiálisisrecae en la Unidad de Hemodiálisis a la que pertenece, existen circunstancias,como procesos intercurrentes, consultas, realización de exploraciones complemen-tarias, intervenciones terapéuticas que se deberán llevar a cabo en el centrohospitalario y el Servicio de Nefrología de referencia para el paciente. Por todo ello,deberán existir canales de comunicación perfectamente definidos con el Serviciode Nefrología y el Hospital que aseguren la asistencia multidisciplinar de cadapaciente.
CAS.4 CONTINUIDAD ASISTENCIAL AL ALTA.
La Unidad de Hemodiálisis, al finalizar su prestación asistencial, deberáevaluar los resultados de la asistencia prestada y planificar el alta de los pacientesconsiderando sus necesidades específicas de cuidados y su situación clínica ental momento. Esta valoración final deberá detallar los cuidados posteriores necesa-rios para garantizar la continuidad asistencial tras el alta, bien en el domicilio delpaciente o bien en otro centro u organización y en este caso deberá proporcionar lacoordinación con otros centros o niveles asistenciales.
En ocasiones el paciente en el momento del alta, precisa seguir recibiendo laasistencia y los cuidados propios de una organización sanitaria o socio sanitariadistinta a la que le venía prestando asistencia. En este punto el establecimiento hade identificar cuáles son esas necesidades del paciente y deberá definir losrecursos y servicios que sigue precisando promoviendo la derivación al centro u
275
Criterios para la Acreditación
organización apropiada, facilitando toda la información precisa.
CAS 4.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un procedi-miento que define las actuaciones en el proceso de alta, correctamente difundido.
PROPÓSITO
La hemodiálisis es una terapia sustitutiva de la función renal de caráctercrónico y permanente. Por tanto el alta de los pacientes sólo se produce comoconsecuencia del fallecimiento o del cambio a otro tipo de terapia sustitutiva, yasea el cambio a otra Unidad de Hemodiálisis, la diálisis peritoneal o el trasplanterenal. La organización establecerá las normas de actuación para los procesos dealta. Éstas estarán escritas y aprobadas, constando la vigencia de la norma, quie-nes la redactaron y aprobaron, garantizándose su difusión a los profesionales de launidad.
CAS 4.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un mecanis-mo para garantizar la información al paciente, familiares y a las institucionesencargadas de continuar la asistencia.
PROPÓSITO
La unidad deberá describir en el procedimiento de alta qué información y aquién se le va a facilitar en cada uno de los casos que se produzca un alta delpaciente.
CAS 4.3
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un protocolopara la inclusión de los pacientes candidatos a trasplante renal.
PROPÓSITO
Todo paciente incluido en programa de hemodiálisis será valorado para su
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posible inclusión en lista de espera de trasplantes renal (doble trasplante riñón-páncreas en diabéticos tipo I) y en caso de que sea susceptible, la Unidad deHemodiálisis realizará el protocolo de inclusión de acuerdo con las instruccionesdel hospital de referencia.
CAS 4.4
La Unidad de Hemodiálisis remite al Servicio de Nefrología considerado el infor-me clínico de los pacientes candidatos a trasplante renal.
PROPÓSITO
Al considerar a un paciente como candidato a trasplante renal, el nefrólogoresponsable deberá elaborar y remitir al Servicio de Nefrología donde se puedarealizar el proceso, el informe clínico del paciente, en el tiempo y en la forma indica-do en el protocolo de trasplante renal.
CAS 4.5
La Unidad de Hemodiálisis renovará la información clínica del paciente candidatoa trasplante al Servicio de Nefrología considerado.
PROPÓSITO
Cuando un paciente es candidato a trasplante renal, cualquier hallazgo o mo-dificación en su estado de salud deberá ser comunicado al Servicio de Nefrologíadonde se pueda realizar el proceso. Como mínimo, se deberá renovar la informa-ción anualmente, si no existen hallazgos significativos anteriormente.
CAS 4.6
Se elabora un informe de alta en el que se resume el proceso asistencial delpaciente, los cuidados y tratamientos que necesita para garantizar la continui-dad de la asistencia, firmada por el medico responsable. Se proporcionan lasinstrucciones comprensibles al paciente y su familia.
PROPÓSITO
En el alta del paciente tanto el médico responsable como el personal deenfermería deberá proporcionar el informe de alta al paciente.
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Criterios para la Acreditación
En el informe médico se describirán los siguientes aspectos:
- Antecedentes familiares.- Antecedentes personales: alergias, hábitos tóxicos, evaluación del riesgo
cardiovascular, antecedentes quirúrgicos, ingresos hospitalarios, patolo-gía a diferentes niveles (neumológica, digestiva, cardiológico, vascular,etc.) y la serología vírica (VHB, VHC y VIH) y estado de vacunación. Esconveniente indicar los datos de situación laboral, el nivel de estudios y elapoyo familiar.
- Antecedentes nefrourológicos: se describirá la patología renal que le haconducido a diálisis, así como el tiempo y la forma de evolución y el tiem-po de seguimiento por el nefrólogo.
- Exploración física: debe de tener un máximo de 3 meses.- Anamnesis por aparatos: acceso vascular (descripción, fecha de realiza-
ción, catéteres que ha portado y las complicaciones derivadas de los mis-mos), situación hematológica y trasfusiones sanguíneas, situacióncardiovascular, situación digestiva (incidiendo en la serología vírica delpaciente), situación neumológica, sistema neurológica, complicacionesinfecciosas, osteodistrofia renal, situación respecto a la lista de trasplan-te renal, exploraciones complementarias, última analítica, última serologíavírica (detallando fecha y con antigüedad máxima de 3 meses).
- Pauta de hemodiálisis actualizada: incluyendo la duración de las sesio-nes, turno y días, tipo de técnica, dializador (marca, modelo, membrana,superficie, CUF, método de esterilización), flujo de sangre, característicasdel líquido de diálisis (LD), conductividad y temperatura del mismo, flujodel LD, tipo de acceso vascular actual y forma de utilización,anticoagulación, peso seco, tolerancia habitual a la técnica, presión arterialpre y postdiálisis y otra información relevante sobre la diálisis.
- Tratamiento intradialítico y general.
Respecto al informe de enfermería, en éste se describirán:
- Situación emocional del paciente ante la sesión de HD.- Técnica de diálisis, diálisis semanales, dializador, anticoagulación, fun-
ción renal residual, días habituales, líquido de diálisis, peso pre-diálisis,tiempo de diálisis, flujo de baño, ganancia intradiálisis, etc.
- Situación nutricional, cuidados dietéticos y recomendaciones.- Medicaciones intradiálisis y precauciones especiales.- Acceso vascular: tipo, calibre habitual de las agujas, cuidados especiales,
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autocuidados, sellado anticoagulante (en caso de catéter permanente),flujo sanguíneo de extracción habitual, presión venosa con dicho flujo yproblemas más habituales.
- Diagnósticos.- Otros cuidados de enfermería.
CAS.5 CONTINUIDAD CON LA ATENCIÓN PRIMARIA.
En muchas ocasiones en que el proceso asistencial lo dispensa unaorganización, éste no concluye con el alta dada por la misma sino que el paciente,una vez reintegrado en su medio habitual precisa seguir recibiendo otros cuidadosque serán dispensados por su médico de cabecera o por el especialista que leremitió.
Por ello, la unidad deberá facilitar toda la información precisa al médico deAtención Primaria para la continuidad del tratamiento y además deberá facilitar,establecer y mantener los cauces de comunicación necesarios, con este nivel dela Atención Primaria, con el fin de garantizar la adecuada continuidad y coordina-ción asistencial tras el alta del paciente.
CAS 5.1
La Unidad de Hemodiálisis facilita la información precisa y promueve la comuni-cación necesaria con los profesionales y los centros responsables de la Aten-ción Primaria con el fin de garantizar la adecuada continuidad y coordinaciónasistencial del paciente.
PROPÓSITO
El paciente en hemodiálisis periódica se integra en la Unidad de Hemodiálisisde manera permanente. Por tanto el proceso asistencial continúa estando elpaciente en su medio habitual. Este hecho implica una coordinación especial entresu médico de cabecera y el especialista de la Unidad de Hemodiálisis. Por ello, launidad facilitará la información precisa y promoverá la comunicación necesaria ycontinuada con los profesionales y los centros responsables de la AtenciónPrimaria con el fin de garantizar la adecuada continuidad y coordinación asistencialdurante todo el proceso.
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Criterios para la Acreditación
CAS 5.2
La Unidad de Hemodiálisis facilita al paciente un informe escrito trimestral queresume el proceso hospitalario e incluye el plan terapéutico a seguir y las ins-trucciones para el médico de Atención Primaria.
PROPÓSITO
El médico responsable y el personal de enfermería deberán remitir al médicode Atención Primaria un informe trimestral de salud del paciente.
En el informe médico se describirán los siguientes aspectos:
1. Antecedentes familiares.2. Antecedentes personales: alergias, hábitos tóxicos, evaluación del riesgo
cardiovascular, antecedentes quirúrgicos, ingresos hospitalarios, patolo-gía a diferentes niveles (neumológica, digestiva, cardiológico, vascular,etc.) y la serología vírica (VHB, VHC y VIH) y estado de vacunación. Esconveniente indicar los datos de situación laboral, el nivel de estudios y elapoyo familiar.
3. Antecedentes nefrourológicos: se describirá la patología renal que le haconducido a diálisis, así como el tiempo y la forma de evolución y el tiem-po de seguimiento por el nefrólogo.
4. Exploración física: debe de tener un máximo de 3 meses.5. Anamnesis por aparatos: acceso vascular (descripción, fecha de realiza-
ción, catéteres que ha portado y las complicaciones derivadas de los mis-mos), situación hematológica y trasfusiones sanguíneas, situacióncardiovascular, situación digestiva (incidiendo en la serología vírica delpaciente), situación neumológica, sistema neurológica, complicacionesinfecciosas, osteodistrofia renal, situación respecto a la lista de trasplan-te renal, exploraciones complementarias, última analítica, última serologíavírica (detallando fecha y con antigüedad máxima de 3 meses).
6. Pauta de hemodiálisis actualizada: incluyendo la duración de las sesio-nes, turno y días, tipo de técnica, dializador (marca, modelo, membrana,superficie, CUF, método de esterilización), flujo de sangre, característicasdel líquido de diálisis (LD), conductividad y temperatura del mismo, flujodel LD, tipo de acceso vascular actual y forma de utilización,anticoagulación, peso seco, tolerancia habitual a la técnica, presión arterialpre y postdiálisis y otra información relevante sobre la diálisis.
7. Tratamiento intradialítico y general.
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Respecto al informe de enfermería, en éste se describirán:
1.Situación emocional del paciente ante la sesión de HD.2.Técnica de diálisis, diálisis semanales, dializador, anticoagulación, fun-
ción renal residual, días habituales, líquido de diálisis, peso pre-diálisis,tiempo de diálisis, flujo de baño, ganancia intradiálisis, etc.
3.Situación nutricional, cuidados dietéticos y recomendaciones.4.Medicaciones intradiálisis y precauciones especiales5.Acceso vascular: tipo, calibre habitual de las agujas, cuidados especia-
les, autocuidados, sellado anticoagulante (en caso de catéter permanen-te), flujo sanguíneo de extracción habitual, presión venosa con dicho flujoy problemas más habituales.
6.Diagnósticos.7.Otros cuidados de enfermería, que pueden ser necesarios para el cuidado
del paciente tanto en el Centro de Salud como en su domicilio.
CAS 5.3
La Unidad de Hemodiálisis promueve una comunicación fluida con el Centro deAtención Primaria, para asegurar la continuidad de la asistencia tras el alta delpaciente.
PROPÓSITO
La unidad tiene que establecer mecanismos formales para la comunicación entreésta y el Centro de Atención Primaria para mantener la continuidad asistencial del pacien-te. Deberá disponer de mecanismos para comunicar y establecer flujos como por ejem-plo, comunicación de altas por médico de Atención Primaria, pacientes de cirugía menor,etc., de manera que se establezca un cauce formal para la comunicación.
CAS 5.4
El personal médico y de enfermería de la Unidad de Hemodiálisis desarrollanormas educativas sobre hábitos de vida y costumbres que se incluyen en elinforme y garantizan su conocimiento y comprensión por el paciente y su familia.
PROPÓSITO
Los hábitos de vida y las normas higiénico-dietéticas representan un elemento
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Criterios para la Acreditación
terapéutico de capital importancia que a su vez tiene implicaciones en la morbilidady mortalidad de los pacientes en hemodiálisis. Por todo ello, la Unidad deHemodiálisis deberá elaborar las normas que atiendan a estos aspectos y transmi-tirlas de forma periódica al paciente y su familia, con el fin de que las incorporen enla vida diaria del paciente.
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Criterios para la Acreditación
GESTIÓN YCONTROL
DE LOSACONTECIMIENTOS
ADVERSOS(GCA)
9
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Criterios para la Acreditación
9. GESTIÓN Y CONTROL DE LOS ACONTECIMIENTOS ADVERSOS (GCA).
GCA.1 PREVENCIÓN DE RIESGOS.GCA.1.1 PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES.GCA.1.2 PREVENCIÓN DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS.
GCA.2 CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSO.GCA.2.1 POLÍTICA DE CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSO.GCA.2.2 PREVENCIÓN DE RIESGOS INFECCIOSOS Y MEDICINA DEL
TRABAJO.
GCA.3 VIGILANCIA SANITARIA.
GCA.4 SEGURIDAD TRANSFUSIONAL.
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Criterios para la Acreditación
GCA.1 PREVENCIÓN DE RIESGOS.
GCA.1.1 PREVENCIÓN DE RIESGOS LABORALES.
La necesidad de la implantación de un sistema de gestión de prevención delos riesgos laborales en las organizaciones sanitarias reside en combatir demanera activa la siniestralidad laboral y aumentar la prevención de la salud laboral,fomentando una auténtica cultura de la prevención de los riesgos en el trabajo, queasegure el cumplimiento efectivo y real de las obligaciones preventivas.
La prevención de riesgos laborales deberá contemplar todos los riesgoslaborales de cada uno de puestos de trabajo, considerando tanto los aspectos deseguridad, de higiene y de ergonomía.
Estos deberán de ser comunicados a los profesionales, formándoles en lamateria y facilitándoles los recursos necesarios para garantizar su prevención.
GCA 1.1.1
La Dirección define la política de prevención de riesgos laborales en colaboracióncon el personal e integrada en el proyecto del centro.
PROPÓSITO
La acción preventiva en la unidad ha de integrarse en el conjunto de susactividades y decisiones, tanto en los procesos técnicos, en la organización deltrabajo y en las condiciones en que éste se preste, como en la línea jerárquica deésta. Esto implicará la asunción de responsabilidades y la obligación de incluir laacción preventiva en cualquier decisión que se adopte.
GCA 1.1.2
La Unidad de Hemodiálisis posee un plan de prevención de riesgos laborales,correctamente difundido y actualizado.
PROPÓSITO
El plan de prevención de riesgos laborales deberá establecer las directrices yobjetivos generales de la organización relativos a la materia, y servir de base para
288
desarrollar objetivos específicos, cuantificables y revisados en el tiempo quepermiten asignar las responsabilidades y funciones del personal implicado ydefiniendo los procedimientos específicos en la materia. Una vez identificados yvalorados los riesgos laborales, y elegidas las medidas, hay que complementar elsistema de prevención con un procedimiento específico o plan de trabajo parallevar a la práctica las medidas preventivas.
GCA 1.1.3
El plan de prevención de riesgos laborales se evalúa periódicamente y se anali-zan los resultados.
PROPÓSITO
La última fase del control de la medida preventiva consistirá en valorar losefectos que se han conseguido con su aplicación. ¿La información sobre lasituación conseguida tras la introducción de la medida ha conseguido el resultadoesperado?. ¿Coincide la mejora que se buscaba con el resultado obtenido?
GCA 1.1.4
El centro proporciona a todo el personal la formación adecuada sobre prevenciónde riesgos laborales y sanitarios en aspectos generales y en los relacionadoscon su puesto de trabajo.
PROPÓSITO
El centro deberá desarrollar procedimientos que permitan que cada uno de losprofesionales reciba una formación teórica y práctica suficiente y adecuada enmateria de prevención de riesgos laborales centrada en aquellos aspectos sobrelos que tiene una responsabilidad definida. Todo el personal deberá conocer:
- la magnitud y las causas del problema de la seguridad de los pacientes,- los sistemas de promoción de la seguridad de los pacientes,- los riesgos de su puesto y lugar de trabajo,- las medidas específicas de prevención que le afectan,- el sistema de emergencia,- el personal encargado de la emergencia,- actitudes preventivas.
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Criterios para la Acreditación
GCA.1.2 PREVENCIÓN DE ACONTECIMIENTOS ADVERSOS.
Las organizaciones asistenciales desarrollan actividades de riesgo, derivadasde la naturaleza misma de los servicios que prestan y del entorno en que estos seproducen. A la necesaria eficacia de los procesos, deberá añadirse, por tanto, queéstos se desarrollen con el máximo nivel de seguridad posible. La seguridad tieneque ser una prioridad para la organización, por lo cual deberá promover accionespreventivas frente a los riesgos derivados de las actividades que en ella se realizan.
La Unidad de Hemodiálisis deberá disponer de una política de gestión ycontrol de acontecimientos adversos encaminada a aplicar en todas las áreas deactividad asistencial, aquellas medidas sistemáticas y permanentemente mejoradas,que permitan la prevención de riesgos y la vigilancia sanitaria más eficientes. Talpolítica deberá establecer objetivos claros y evaluables, definir las responsabilida-des para su cumplimiento y ser suficientemente difundida, conocida y sometida aevaluación periódica. Todo ello, encaminado a prevenir y reducir los riesgos en lospacientes, sus familias y en el personal de la unidad.
Se considera acontecimiento adverso al evento clínico anormal que tienelugar durante la sesión de hemodiálisis o en las horas inmediatas posteriores y quesupone una amenaza para la integridad del paciente.
Se pueden clasificar según la gravedad, distinguiendo:
1. Acontecimiento adverso leve: el incidente permite finalizar la sesión dehemodiálisis sin necesidad de medicación.
2. Acontecimiento adverso grave: precisa la administración de medicacióny/o obliga a suspender la sesión y requiere hospitalización.
3. Acontecimiento adverso letal: precisa la administración de medicación,obliga a suspender la sesión y ocasiona la muerte del paciente.
El procedimiento de prevención deberá contemplar la implantación de un sis-tema permanente de detección de riesgos y de acontecimientos adversos, anali-zando sus causas y proponiendo medidas correctoras y preventivas, teniendo encuenta de forma prioritaria aquellos sectores, prácticas, o procesos que por sucarácter de mayor riesgo o morbilidad son responsables de la mayor cantidad deacontecimientos adversos detectables.
Los “acontecimientos centinela” son acontecimientos adversos inesperadosque implican el riesgo o la certeza de muerte o de serios daños físicos o psicológi-cos para el paciente y que no están relacionados con el curso natural de su enfer-medad o su condición fundamental. Estos acontecimientos exigen una inmediata
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investigación y respuesta.
Como ejemplos podemos citar aquellos errores en la administración defármacos que afectan severamente a la situación clínica del paciente, errores en laidentificación del paciente, pacientes que sufren paradas cardiorrespiratorias fuerade las áreas asistenciales, etc.
GCA 1.2.1
La organización dispone de mecanismos para prevenir los errores en el diagnós-tico que se puedan derivar de la práctica clínica.
GCA 1.2.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de mecanismos pararealizar una evaluación eficaz del paciente antes de un procedimiento diagnósti-co o terapéutico invasivo y prevenir así la aparición de acontecimientos adversos.
PROPÓSITO
(Criterios 1.2.1 a 1.2.2)
La correcta evaluación del paciente es la clave para seleccionar el procedi-miento más adecuado a realizar. Por ello, se deberán identificar y detectar loserrores de diagnóstico que se produzcan para así solventarlo y evitar su repetición.La evaluación tiene en cuenta la historia clínica del paciente, su estado físico, eldiagnóstico y una adecuada evaluación de los riesgos y beneficios para el paciente.
Un periodo de validez para la evaluación inicial definido antes de la realizacióndel procedimiento invasivo es un factor de seguridad para evitar una inadecuadaevaluación preoperatoria.
GCA 1.2.3
Para evitar los acontecimientos adversos derivados del uso del medicamento, launidad dispone de una guía farmacoterapéutica, elaborada de forma participativay adecuadamente difundida.
291
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El análisis del uso racional de medicamentos revela las prácticas en materiade prescripción de una organización. Una política del uso racional aplicada a losprocedimientos más frecuentes, más caros y de mayor riesgo ayuda a disminuir unuso inadecuado de medicamentos.
La existencia de una guía farmacoterapéutica con una selección adecuada demedicamentos definidos por la organización, con la participación de los profesiona-les de una Comisión de Farmacia, o instancias superiores del sistema sanitariofacilita una adecuada prescripción a los profesionales.
GCA 1.2.4
La Unidad de Hemodiálisis dispone de mecanismos para garantizar que elpersonal conoce y aplica adecuadamente los procedimientos, protocolos y guíasclínicas disponibles para el óptimo desarrollo de su actividad.
PROPÓSITO
La existencia de guías de práctica clínica, vías clínicas y de planes de cuida-dos ayuda a los profesionales en la toma de decisiones y normaliza las actuacio-nes y cuidados. La unidad deberá adoptar para sus formas de trabajo estas guíaspara los procedimientos y cuidados más frecuentes. Los profesionales de plantillay, fundamentalmente, los de nueva incorporación deberán conocer y utilizar estasguías cuando se disponen de ellas. La asistencia multidisciplinaria y una adecuadacomunicación entre profesionales son clave para corregir un inadecuado manejo depacientes ingresados.
GCA 1.2.5
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos que determinan como detectar y actuar ante "acontecimientos centinela",investigando las causas subyacentes y tomando las medidas adecuadas paraevitar que se repitan.
PROPÓSITO
La unidad deberá definir y desarrollar un procedimiento normalizado para
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identificar y manejar “acontecimientos centinela” en el seno de su política de pre-vención de riesgos.
La identificación de los “acontecimientos centinela”, como puede ser una muerteinesperada, es clave para desarrollar el ámbito de actuación porque describe lassituaciones y hechos susceptibles de investigación. El procedimiento estableceráuna serie de actuaciones a realizar por la organización en materia de investigación,protección y prevención y define un tiempo para completar el análisis, la investiga-ción y un informe con las conclusiones finales a las que se haya llegado. Losacontecimientos centinela deberán ser investigados por la dirección. La investiga-ción de las causas subyacentes permite conocer y comprender “cómo” y “porqué”ocurrió el acontecimiento. El análisis de las causas subyacentes identifica losfactores básicos o causales que sustentan la variabilidad de las actuaciones queconllevan a la aparición o posible aparición de un acontecimiento centinela. Elanálisis de las causas subyacentes implica:
- una atención inicial hacia los sistemas y procesos y no solamente a laactuación individual,
- una progresión desde causas especiales del proceso clínico hasta lascausas comunes de los procesos de la organización,
- un análisis repetido preguntándose el “porqué” hasta poder identificar unarespuesta,
- un análisis que identifique las potenciales mejoras de los procesos co-rrientes o sistema que tienda a disminuir la probabilidad de acontecimien-tos parecidos en el futuro, o determine después del análisis, que no exis-ten oportunidades de mejora similares.
El resultado de este análisis permite la realización de un plan de acción con elobjetivo de prevenir la aparición del mismo suceso o similares en el futuro.
GCA 1.2.6
La Unidad de Hemodiálisis identifica los procesos o áreas de atención con altoriesgo de producirse "acontecimientos centinelas", toma las medidas preventi-vas adecuadas, y las difunde correctamente a todos los profesionales.
PROPÓSITO
La unidad deberá elaborar políticas y procedimientos en las áreas y pacientesde alto riesgo en las que se contemple la prevención de acontecimientos centinela.
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Criterios para la Acreditación
Asimismo deberá asegurarse de que estas políticas y procedimientos sondifundidos y conocidos por todos los profesionales y a su vez por los de nuevaincorporación.
Algunos pacientes se consideran de alto riesgo debido a sus características,a su condición o a sus necesidades especiales. Los ancianos, los niños, los pa-cientes en coma o con dificultades cognitivas, inmunodeprimidos y psiquiátricosson más susceptibles de sufrir un acontecimiento centinela.
GCA 1.2.7
Existe definido y desarrollado un listado completo de los acontecimientosadversos en relación con las sesiones de hemodiálisis, identificando y definiendoadecuadamente cada uno de ellos y realizando, siempre que sea posible, unagradación en función de su gravedad.
GCA 1.2.8
Se identifica el nivel de responsabilidad de cada estamento en cada aconteci-miento adverso.
PROPÓSITO
(Criterios 1.2.7 a 1.2.8)
La Unidad de Hemodiálisis, basándose en las guías de práctica clínica,deberá definir el listado de los principales acontecimientos adversos que puedensuceder en el transcurso de la sesión de hemodiálisis, los síntomas y signos queocasionan, así que sea posible una gradación de su gravedad, las medidasterapéuticas a poner en marcha y los niveles de actuación de cada estamento, unavez que estos acontecimientos aparezcan.
GCA 1.2.9
Queda reflejado adecuadamente en la documentación clínica del paciente el acon-tecimiento adversos sucedido, las medidas adoptadas y los profesionales queintervinieron en su solución.
294
PROPÓSITO
Cada acontecimiento adverso detectado deberá documentarse en la docu-mentación clínica del paciente, tanto en la historia clínica como en la gráfica dediálisis correspondiente. En el registro del mismo se deberá indicar la denomina-ción del acontecimiento adverso, la hora en la que se produce, las actuacionesadoptadas y el personal que interviene. Deberá ser objeto de estudio y revisión conobjeto de realizar las medidas de mejora oportunas e incorporarlo en la política demejora continúa de prevención de riesgos.
GCA 1.2.10
El sistema de detección de acontecimientos adversos se evalúa periódicamentey se analizan los resultados.
PROPÓSITO
La unidad deberá establecer la frecuencia en las evaluaciones del sistema dedetección de acontecimientos adversos en función de los resultados obtenidos,pudiéndose realizar al principio con más frecuencia hasta que el grado de madurezde la organización o los resultados aconsejen periodos de evaluación más espacia-dos.
GCA 1.2.11
La Unidad de Hemodiálisis tiene establecido un mecanismo para la revelación delos resultados inesperados surgidos de una prueba diagnóstica o un tratamientomédico.
PROPÓSITO
Este mecanismo incluirá los siguientes aspectos: declaración o manifiestodel procedimiento de la unidad al respecto, definición, entrenamiento, atribución dela responsabilidad de informar al paciente y a la familia, requisitos que deberá y nodeberá reunir la revelación, manejo de los casos excepcionales, servicios auxilia-res, documentación requerida, asistencia para el profesional encargado, coordina-ción con los demás temas administrativos.
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Criterios para la Acreditación
GCA 1.2.12
Si se limita la información al paciente sobre un resultado inesperado porque puedeocasionarse un daño mayor, las razones están debidamente documentadas.
PROPÓSITO
La excepción al derecho a la información sanitaria de los pacientes se deberá deajustar a los supuestos contemplados en la normativa vigente, es decir, según la Leyde derechos y obligaciones de la información y documentación clínica, que indica que"el derecho a la información sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existenciaacreditada de un estado de necesidad terapéutica. Se entenderá por necesidad tera-péutica la facultad del médico para actuar profesionalmente sin informar antes al pa-ciente, cuando por razones objetivas el conocimiento de su propia situación puedaperjudicar su salud de manera grave. Llegando este caso, el médico dejará constanciarazonada de las circunstancias en la historia clínica y comunicará su decisión a laspersonas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho".
GCA 1.2.13
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolos deactuación para la prevención y tratamiento de al menos los siguientes aconteci-mientos adversos: hipotensión, calambres, cefaleas, nauseas y vómitos,arritmia, y dolor abdominal. Dichos protocolos deben especificar el nivel deresponsabilidad de cada estamento en cada uno de ellos.
GCA 1.2.14
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara el tratamiento de las reacciones alérgicas o de hipersensibilidad en lassesiones de hemodiálisis.
GCA 1.2.15
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolos deactuación ante la aparición repentina de fiebre en las sesiones de hemodiálisis.
296
GCA 1.2.16
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolos deactuación ante la aparición repentina de embolia gaseosa y/o hemólisis en lassesiones de hemodiálisis.
PROPÓSITO
(Criterios 1.2.13 a 1.2.16)
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis dispondrán y aplicaránprotocolos de prevención y actuación frente a la constatación de acontecimientosadversos en el paciente dializado durante la sesión de diálisis. Los protocolos debe-rán disponer de la calidad formal adecuada, es decir, estará datada tanto su elabora-ción, como su aprobación y su revisión. Asimismo, dispondrá de la autoría de estastres acciones y dispondrán de una estructuración clara. El contenido de estos proto-colos será acorde y estará basado en la evidencia científica disponible y deberán serdesarrollados y conocidos por los profesionales sanitarios de la unidad.
GCA 1.2.17
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un procedimientopara la comunicación inmediata de cualquier acontecimiento adverso grave que acon-tezca en las sesiones de diálisis a las autoridades sanitarias competentes.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis dispondrá normalizado el mecanismo de comuni-cación inmediata de los acontecimientos adversos graves a las autoridadessanitarias. En horario de apertura de la Conselleria de Sanitat, las entidades tantopúblicas como privadas comunicarán el acontecimiento vía fax dirigido a laDirección General de Asistencia Sanitaria. En horario diferente, las entidadespúblicas se pondrán en contacto telefónico con el Director del C.I.C.U. de laprovincia y con la Jefatura de Área de Asistencia Sanitaria. Las entidades privadastambién se dirigirán al C.I.C.U (Centro de Información y Coordinación de Urgen-cias) y a la Jefatura de Área de Conciertos y Tecnología.
GCA.2 CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSO.
Las Unidades de Hemodiálisis por los procesos que en ellas se desarrollan,
297
Criterios para la Acreditación
como son la punción repetida de un acceso vascular de elevado flujo y la necesidadde circulación extracorpórea, corren el riesgo de infecciones nosocomiales quepueden afectar tanto a los pacientes como a los profesionales y a cualquier otrapersona en contacto con ellos. Son las infecciones víricas transmitidas por víaparenteral (virus hepatitis A, B, C, G y VIH) así como las bacteriemias porStaphylococcus aureus, las principales complicaciones infecciosas que puedenafectar a los pacientes en hemodiálisis.
Identificar y reducir los riesgos de adquirirlas y transmitirlas es el objeto de lavigilancia, prevención y control de la infección nosocomial. Esta tarea abarca talvariedad de procesos y actividades, en asistencia directa al paciente o de apoyointerno y externo a su atención, que la convierten en una de las principales y mássensibles áreas de gestión y coordinación sanitaria a acometer. Los resultadosobtenidos en esta materia son una buena medida del esfuerzo y la eficacia con quela organización emprende sus mejoras y de la calidad de sus servicios.
GCA.2.1 POLÍTICA DE CONTROL DEL RIESGO INFECCIOSO.
El control del riesgo infeccioso es un problema de origen multifactorial quehace necesaria la adopción de una serie de medidas en distintos ámbitos, dirigidasa combatir el riesgo infeccioso, tanto de tipo endémico como epidémico, derivadode la actividad médica o quirúrgica o del uso de los equipos y dispositivos médicos,de la utilización de los antibióticos o de la higiene de la unidad en general, incluidosu entorno.
Por ello es esencial que la unidad inicie y ponga en práctica una políticaconsensuada y coordinada de reducción de riesgos infecciosos considerando lasituación médica del paciente, la realización de actos invasivos, el respeto de losprocedimientos de higiene, la seguridad del entorno y la de los tratamientos.
La política de gestión de los riesgos infecciosos deberá incorporar en su defi-nición a las instancias y los profesionales implicados y plasmarse en un programacon objetivos específicos, adecuadamente difundido y evaluado, con responsablesdesignados, con un sistema de registro epidemiológico y con las actuacionesespecíficas para personal y pacientes, prestando especial atención a los sectoresde actividad con especial riesgo.
Entre las medidas que adopte la unidad para prevenir o reducir el riesgo deinfecciones nosocomiales, son especialmente importantes la información y
298
formación de los profesionales en la materia y la elaboración y utilización de proto-colos.
La unidad comunicará, cuando sea el caso, información sobre infecciones,tanto internamente como a las agencias de salud pública, con las que deberápermanecer en contacto.
La realización y la efectividad de los programas de prevención del riesgoinfeccioso serán supervisadas y evaluadas con una periodicidad definida.
GCA 2.1.1
La Unidad de Hemodiálisis posee una política de control de riesgo infeccioso,correctamente difundida y evaluada periódicamente.
PROPÓSITO
Las políticas para la reducción de la infección desarrollados por las organiza-ciones sanitarias alcanzan mayor efectividad cuando son liderados correctamente,desarrollan procedimientos y normas relativas a la vigilancia, prevención y controlde la infección, se forma al personal sobre los mismos y son abordados con unavisión global y esfuerzos coordinados. Para que esta política sea efectiva deberáser global y abordar aspectos relativos tanto de la asistencia de pacientes, comodel entorno físico o de salud de los profesionales. Cubrirá, por ejemplo, elementosde asistencia, de realización de técnicas o procedimientos, cuidados prestados,manejo de equipamiento y dispositivos electromédicos, suministro de alimentos yagua, almacenaje de lencería y otros, precisando un abordaje multidisciplinar tantoen el diseño como en su implantación y seguimiento.
GCA 2.1.2
La Unidad de Hemodiálisis posee un programa de prevención y control del riesgoinfeccioso, que incluye la asignación de responsabilidades, la identificación deáreas asistenciales de alto riesgo y los procedimientos preventivos para estasáreas. Éste es correctamente difundido y evaluado.
PROPÓSITO
La efectividad del programa se fundamenta, entre otras actividades, en la
299
Criterios para la Acreditación
asignación de responsabilidades, la identificación de pacientes, personal y espa-cios de alto riesgo para la elaboración de normativas y procedimientos específicosa estas poblaciones, en la capacidad de captura de datos, registro de los mismos,análisis periódicos, comunicación a profesionales internos y agencias externas, enactividades de formación y en la evaluación permanente de su efectividad.
El contenido del programa de prevención y control de riesgo infeccioso incluirá:
- política de vigilancia, control y prevención de las infecciones nosocomiales,- designación de los responsables,- funciones de los responsables,- objetivos generales,- procedimientos:- limpieza, desinfección (antisépticos y desinfectantes) y esterilización del
material sanitario, fundamentalmente de los dispositivos intravasculares,ventiladores y monitores de hemodiálisis,
- supervisión y control de la higiene y limpieza de la Unidad de Hemodiálisis,- detección y control de los brotes epidémicos,- vigilancia de la resistencia antimicrobiana de los microorganismos,- recomendaciones para el uso racional de los antibióticos,- política de vacunaciones y vigilancia de enfermedades transmisibles en el
personal sanitario,- programa de vacunación,- indicadores a controlar,- sistema de monitorización de los indicadores,- formación,- presupuesto asignado.
GCA 2.1.3
El programa de prevención y control del riesgo infeccioso establece normas yprocedimientos para detectar y prevenir infecciones bacterianas derivadas de lamanipulación y ruptura de la barrera cutánea protectora, así como de lasinfecciones víricas transmitidas por vía parenteral, estableciendo las acciones aadoptar. Los profesionales son adecuadamente informados y formados.
PROPÓSITOLa efectividad del programa de prevención y control del riesgo infeccioso se
deberá sustentar, entre otras actividades, en la elaboración de normativas y
300
procedimientos específicos de control ante la identificación de infeccionesbacterianas derivadas de la manipulación y ruptura de la barrera cutánea protecto-ra, así como de las infecciones víricas transmitidas por vía parenteral, de sucomunicación a profesionales internos y agencias externas, en actividades deformación, en la evaluación permanente de su efectividad así como de la adopciónde medidas preventivas para disminuir el riesgo, como puede ser entre otras, unapolítica de uso de antibioterapia, programas de vacunación adecuada y el manteni-miento estricto de las medidas preventivas universales.
GCA 2.1.4
El programa de prevención y control del riesgo infeccioso incluye el análisis yprevención en los dispositivos de especial riesgo, como los dispositivosintravasculares, material de uso clínico y monitores de hemodiálisis.
PROPÓSITO
Entre los ámbitos de especial riesgo de infección la unidad deberá incluir losdispositivos intravasculares, material de uso clínico (manguitos de presión, pinzashemostáticas, bateas etc.) y monitores de hemodiálisis.
GCA 2.1.5
Los profesionales responsables del programa de prevención y control del riesgoinfeccioso poseen la formación y experiencia adecuada, y tienen acceso a lainformación necesaria para llevar a cabo sus funciones.
Las actividades de control de la infección abarcarán diferentes ámbitos deactuación, departamentos y profesionales. Para ello se precisa de profesionalescon amplios conocimientos y experiencia previa o adecuado entrenamiento enestas actividades. La organización deberá aplicar un procedimiento que permita aestos profesionales acceder a datos, registros o información precisa para llevar acabo sus actividades de forma pertinente.
301
Criterios para la Acreditación
GCA 2.1.6
Los profesionales responsables del programa de prevención y control del riesgoinfeccioso elaboran un informe de actividades que se presenta a la dirección entiempo y forma establecidos por la misma.
PROPÓSITO
Como mecanismo de soporte del programa, los profesionales con responsa-bilidad directa sobre el programa elaborarán un informe de actividades desarrolla-das durante el periodo correspondiente y definido por la dirección. Este informe seincluirá en las fuentes de información de uso por el equipo directivo para evaluar lamejora de la actuación.
GCA 2.1.7
La Unidad de Hemodiálisis implanta programas de formación continuada sobre laprevención del riesgo infeccioso a todos los profesionales, de manera especial alos que se incorporan o ante la aparición de nuevas tecnologías o procedimientos.
La unidad deberá establecer un procedimiento formativo orientado aincrementar el nivel de conocimiento de los profesionales. Para tal fin se realizaránactividades formativas en materia de prevención e higiene durante la incorporaciónde nuevos profesionales, durante la implantación de nuevas técnicas oprocedimientos y como actualización de conocimientos cada periodo de tiempodeterminado.
GCA 2.1.8
La Unidad de Hemodiálisis dispone de un sistema de indicadores para realizar elseguimiento periódico del nivel de infecciones y evalúa aquellas de mayor riesgoepidemiológico (portadores nasales de Staphylococcus aureus, patronesserológicos de hepatitis) adoptando las medidas preventivas adecuadas.
PROPÓSITO
Se deberán establecer sistemas de monitorización que permitan detectarposibles desviaciones en el nivel de infecciones y plantear criterios de priorización
302
para facilitar el enfoque del programa, unificando criterios y combinando esfuerzoshacia un mismo objetivo.
GCA 2.1.9
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican un protocolode estudio epidemiológico, consensuado con el departamento de Medicina Pre-ventiva y/o autoridades sanitarias locales, destinado a identificar las causas deun brote epidémico y su corrección.
PROPÓSITO
Las hepatitis víricas y la infección por el VIH son enfermedades de declara-ción obligatoria, por lo que debe de notificarse todo caso nuevo confirmado quecumpla criterios de infección reciente. La declaración de brote epidémico esobligatoria y urgente. La obligatoriedad afecta en primera instancia a todos losmédicos en ejercicio y a los centros sanitarios públicos y privados que detecten laaparición del mismo.
La notificación será de los casos confirmados que cumplan con criteriosde infección reciente. Los casos se referirán, en el tiempo, a la fecha de confirma-ción del diagnóstico. Dicha notificación se hará mediante un conjunto mínimo dedatos.
Se deberá realizar un estudio epidemiológico con el departamento de Medici-na Preventiva y las autoridades sanitarias locales, que permitirá identificar lascausas del brote y corregirlas.
GCA 2.1.10
La información recogida sobre infecciones es analizada y se establecen las ac-ciones de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La unidad mejorará su programa de prevención y control del riesgo infecciosoal incorporar la información procedente del seguimiento de tasas, niveles y tenden-cias de la infección, implantando acciones derivadas de su análisis.
303
Criterios para la Acreditación
GCA 2.1.11
La Unidad de Hemodiálisis dispone de una política de uso racional de antibióticos,con el fin de evitar la aparición de gérmenes multirrresistentes.
PROPÓSITO
Las organizaciones sanitarias necesitarán controlar y disminuir, mediante eldesarrollo y difusión de políticas relativas al uso adecuado de antibióticos, la prescrip-ción inadecuada impidiendo con ello que se favorezca la aparición de gérmenesmultirresistentes. Estas políticas se han de basar en el análisis periódico tanto delconsumo de antibióticos como de perfiles de prescripción como del patrón deresistencias de los gérmenes identificados.
GCA 2.1.12
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos para el mantenimiento de equipos y dispositivos no esterilizables, que sonevaluados periódicamente tanto en su nivel de seguimiento como en su eficacia.
PROPÓSITO
Los procedimientos de mantenimiento de equipos y dispositivos no esterilizablesvaría según entren en contacto con la piel, las mucosas o zonas del cuerpo(p.ej. sangre). La unidad deberá desarrollar estos procedimientos basándose en laevidencia científica y los pone en marcha previa formación de los profesionalescorrespondientes, evaluando periódicamente la adherencia a los mismos y sueficacia.
GCA 2.1.13
La Unidad de Hemodiálisis cuenta, en las áreas de mayor riesgo de infección,con las instalaciones y equipamientos necesarios para asegurar la asepsia.
PROPÓSITO
Para llevar a cabo una política correcta de control de la infección se precisaráde instalaciones dotadas con equipamiento adecuado al fin que se requiere. Paraoptimizar sus recursos, la unidad identificará y priorizará las áreas consideradas
304
críticas y cuenta con las instalaciones necesarias.
GCA 2.1.14
Todo el personal que trabaja en la Unidad de Hemodiálisis conoce y aplica deuna manera estricta y en todos los pacientes, las medidas de precaución univer-sales.
PROPÓSITO
Todo el personal que trabaja en la Unidad de Hemodiálisis, sea sanitario o nosanitario, es potencialmente vehículo de infección, y ha de conocer la medidas deprecaución universales. Estas medidas se han de aplicar de forma estricta entodos los pacientes y siempre, independientemente del tipo de aislamiento queexista en la unidad.
Las medidas de precaución universales a utilizar por el personal son:
- Utilización de vestimenta adecuada (bata, guantes, mascarillas).- Manipular con cuidado los objetos punzantes y cortantes y eliminarlos en
contenedores rígidos.- Utilización de protecciones especificas (mascarilla y gafas) si existe ries-
go de salpicaduras.- Realizar el lavado de manos y cambio de guantes después de finalizar
una maniobra en un paciente, manipulación de fluidos orgánicos y antesde realizar manipulaciones en otro paciente.
- Limpiar y desinfectar los utensilios utilizados por los pacientes, antes deser guardados o utilizados por otro paciente.
- Realizar la limpieza inmediata de las salpicaduras de sangre, con guan-tes, en el momento en el que éstas se produzcan, utilizando una bayetacon hipoclorito al 10%.
GCA 2.1.15
El responsable médico y de enfermería verifican periódicamente que se conoceny aplican estas normas, así como realizan formación continuada en el personalsanitario y no sanitario, concienciándolo de su papel como potencial transmisorde la enfermedad.
305
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
El responsable médico y de enfermería deberán verificar periódicamente quese conocen y aplican estas normas, así como realizar formación continuada en elpersonal sanitario y no sanitario, concienciándolo de su papel como potencial trans-misor de la enfermedad.
GCA 2.1.16
Se realiza la profilaxis de los episodios de bacteriemia.
PROPÓSITO
Dado que muchos de los episodios de bacteriemia (fundamentalmente los deorigen en el acceso vascular) son fácilmente evitables, la profilaxis con cuidadoshigiénicos, la utilización de mascarilla y guantes y la desinfección rutinaria de lapiel durante la manipulación de los catéteres o durante las punciones del accesovascular, serán cuidados absolutamente necesarios.
GCA 2.1.17
Se educa a los pacientes en los autocuidados en lo referente a la higiene yasepsia del acceso vascular y, en general, en la prevención de infecciones.
PROPÓSITO
Es importante educar a los pacientes en los autocuidados en lo referente asus necesidades (compresión del punto de punción y lavado de la extremidad por-tadora de la F.A.V.I.=fístula arterio-venosa interna) e indicarles la conveniencia deevitar ayudarse unos a otros en maniobras que puedan entrañar riesgos, con lafinalidad de prevenir potenciales infecciones.
GCA 2.1.18
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen de un procedimiento parael uso de viales de medicación multidosis, correctamente difundido y actualizado.
PROPÓSITOLos viales multidosis implican un riesgo añadido. En caso de que se usen, las
306
dosis individuales de los pacientes, adecuadamente rotuladas, utilizando jeringasde un solo uso y desinfectando la zona de punción del vial con alcohol al 70% antesde cada toma de dosis. Se prepararán en un área limpia centralizada a distancia delos puestos de hemodiálisis y físicamente separada de los pacientes. No se lleva-rán viales de medicación múltiple de un puesto de diálisis a otro.
GCA 2.1.19
Cada paciente tiene asignado su puesto de diálisis y sólo se dializará en otropuesto si las necesidades del servicio o situaciones puntuales así lo exigen.
PROPOSITO
El sillón o cama y monitor de diálisis del paciente deberá ser cambiado lomenos posible, solo en situaciones necesarias y no como práctica habitual, y entodo caso en la gráfica de hemodiálisis figura el puesto y el monitor en el que se hadializado el paciente en cada sesión.
GCA 2.1.20
La Unidad de Hemodiálisis comprueba la identidad del paciente y que se hanrealizado los controles aconsejados para pacientes en hemodiálisis.
PROPÓSITO
Se comprobará que se han realizado los controles aconsejados para pacien-tes en hemodiálisis:
- detección a la entrada del paciente a diálisis de marcadores de VHB, VHCy VIH,
- realización del control periódico de los marcadores de VHB (anual),VHC (semestral, trimestral en unidades de riesgo aumentado y mensualen los pacientes que presenten aumento de enzimas hepáticas) y VIH(anual),
- realización del control periódico a los pacientes transfundidos o trasplan-tados según normativa
- administración de la vacuna contra VHB previamente al inicio de lahemodiálisis o lo antes posible si no ha sido así.
307
Criterios para la Acreditación
GCA 2.1.21
La Unidad de Hemodiálisis informa al paciente de la necesidad de tomar medi-das específicas de protección e higiénicas a adoptar en caso de producirse unapositivación para virus C, B o VIH.
PROPÓSITO
El paciente ha de ser informado de la necesidad de tomar medidas específi-cas de protección en caso de producirse una positivación para virus C, B o VIH, yacerca de las medidas higiénicas que deberán observar para evitar contagios utili-zando un lenguaje claro y comprensible.
GCA 2.1.22
La Unidad de Hemodiálisis asegura que este se dializa en el monitor o turnocorrespondiente a su serología.
PROPÓSITO
El paciente se dializará en el monitor o turno correspondiente a su serología.Se sugiere que para poder cumplimentar este punto de manera más adecuada, lasunidades dispongan de un listado con las serologías víricas de cada paciente de lasunidades periféricas o centros concertados dependientes de ellos. Este listado seactualizará periódicamente, remitiéndolo desde las unidades de diálisis periféricasal hospital de referencia por ejemplo cada mes o dos meses o si se produce algunaincorporación nueva, especialmente si presenta serología vírica positiva frente aVHC, VHB o VIH.
GCA 2.1.23
La Unidad de Hemodiálisis, en el caso de que no disponga de serología vírica delpaciente, considera al paciente como potencialmente positivo y extrema lasmedidas de protección.
PROPÓSITO
En el caso de que no se disponga de serología vírica del paciente, se deberáser cauteloso, considerando al paciente como positivo y extremando las medidas
308
descritas anteriormente. Es recomendable dializar al paciente solo, sin compartirel turno con otros pacientes.
GCA 2.1.24
La Unidad de Hemodiálisis garantiza que todo el personal, tanto sanitario comono sanitario, recibe un programa educacional continuo acerca de las infeccionesvirales y su transmisión en hemodiálisis.
PROPÓSITO
La educación y formación continuada del personal es una de las piezas clavepara una correcta aplicación de las medidas para prevenir la transmisión de lasenfermedades infecciosas.
Todo el personal tanto sanitario como no sanitario (médicos, enfermería, auxi-liares de clínica, técnicos de diálisis y personal de limpieza) deberán recibir unprograma educacional continuo acerca de las infecciones virales y su transmisiónen Hemodiálisis.
El programa educacional deberá contener los siguientes aspectos:
1. Transmisión parenteral de la hepatitis y otras enfermedades.2. Transmisión horizontal: como la hepatitis, una vez introducida en las
unidades de Hemodiálisis, puede ser transmitida entre pacientes ypersonal.
3. Como controlar un brote de hepatitis en un centro.4. Para aquellos pacientes y personal portadores del Ag HBs positivo o de
Ac VHC se les deberá informar acerca de cómo controlar la infección ensus casas (ejemplo, no compartir maquinillas de afeitar ni cepillos dedientes, tijeras, cortaúñas o peines).
5. Cuales son las medidas de precaución universales y las prácticas deasepsia, para evitar la transmisión de la infección.
GCA 2.1.25
La Unidad de Hemodiálisis garantiza que a todo paciente que comienzatratamiento con hemodiálisis se le realiza un estudio serológico del VIH.
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Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
Todo enfermo que comienza tratamiento con hemodiálisis deberá tener estu-dio serológico del VIH, con la finalidad de ser filiado frente a dicho virus .
Asimismo, cuando un paciente sea transferido definitivamente desde otraunidad, deberá ser estudiado frente a este virus.
No son exigibles estudios serológicos posteriores, aunque en pacientes deriesgo puede considerarse la repetición semestral o anual.
GCA 2.1.26
La Unidad de Hemodiálisis garantiza que se revisan los criterios inmunológicosen el paciente con serología VIH positiva en terapia sustitutiva con hemodiálisis.
PROPÓSITO
En el paciente con serología VIH positiva que presente IRC (insuficienciarenal crónica) y que se tenga que plantear una terapia sustitutiva con hemodiálisis,deberán revisarse los criterios inmunológicos para ver si únicamente tiene serologíapositiva (anticuerpos repetidos y posterior confirmación) o cumple criterios de SIDA,y el grado del mismo para plantearle la terapia sustitutiva y su posible evolución.
GCA 2.1.27
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimien-tos para evitar la transmisión de la infección por el VIH, correctamente difundidosa los profesionales.
PROPÓSITO
El virus VIH es de baja infectividad, por lo que no es exigible el aislamiento delpaciente. La estricta observación de las medidas universales de prevención ydesinfección son suficientes para prevenir la transmisión del VIH.
Los monitores de pacientes VIH+ podrán utilizarse con pacientes VIH–siempre que se sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa einterna.
310
GCA 2.1.28
La unidad garantiza que los pacientes con IRC y con Ac HBc y Ac HBs negativosson vacunados según el esquema definido.
PROPÓSITO
Los pacientes con IRC son una población de riesgo para la infección por VHB;la tasa de respuesta a la vacuna es aproximadamente del 60% de los pacientesvacunados, por lo que en el cribado si los Ac HBc y los Ac HBs son negativosdeberán vacunarse con el esquema siguiente: 3 dosis de vacuna a dosis doble dela de la población sana (40 mg.), por vía intramuscular en el deltoides a los 0, 1 y 6meses, y una cuarta dosis si no han desarrollado anticuerpos. Se deberá controlarla tasa de anticuerpos cada 2 años para ver su evolución. Si es posible, los pacien-tes deberán entrar vacunados a la terapia sustitutiva con hemodiálisis.
GCA 2.1.29
La Unidad de Hemodiálisis garantiza que a todo paciente que comienza trata-miento con hemodiálisis se le realiza un estudio serológico del VHB.
PROPÓSITO
Todo paciente con enfermedad renal crónica (ERC) deberá tener estudioserológico del VHB con la finalidad de ser filiado frente a dicho virus y plantearvacunación. Como mínimo se deben estudiar los siguientes marcadores: Ag HBs,Ac HBc, Ac HBs.
Se puede considerar la determinación del Ag HBs y el Ac HBc:
- Anualmente a todo paciente en Hemodiálisis (especialmente en norespondedores a la vacuna frente al VHB).
- A todo paciente que venga remitido de otra unidad, con especial referen-cia a los periodos de vacaciones y unidad de agudos.
- A todos los pacientes si aparece una seroconversión.
GCA 2.1.30
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimientospara evitar la transmisión de la infección por el VHB, correctamente difundidos alos profesionales.
311
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis garantizará que:
- La sangre, así como los materiales desechables durante la sesión de lospacientes VHB positivos, son vehiculizados en bolsas o recipientes espe-ciales para material contaminado.
- Los objetos cortantes o agujas son manipulados con suma precaución yse tiran en contenedores rígidos especiales.
- Se dializan a todos los pacientes con infección al VHB en sala indepen-diente con monitores de diálisis independientes y personal especialmentededicados.
- Se evita que la empleada embarazada sin Ac HBs esté en contacto conestos pacientes durante todo el embarazo.
GCA 2.1.31
La Unidad de Hemodiálisis remite a los pacientes VHB positivos para ser evalua-dos adecuadamente por el especialista correspondiente que indica la actitud aseguir con los agentes antivirales.
PROPÓSITO
Los pacientes VHB positivos deberán ser evaluados adecuadamente por elespecialista correspondiente que indicará la actitud a seguir con los agentesantivirales.
GCA 2.1.32
La Unidad de Hemodiálisis garantiza que a todo paciente que comienzatratamiento con hemodiálisis se le realiza un estudio serológico del VHC.
PROPÓSITO
Todo enfermo programado en la Unidad de Hemodiálisis deberá tener hecha ladeterminación de anticuerpos frente al VHC.
En el caso de pacientes admitidos de forma permanente en la unidad, esaltamente recomendable realizar la PCR (reacción en cadena polimerasa) cualitati-va para determinar su infectividad. Si no existe la posibilidad de realizar esta
312
técnica en el laboratorio habitual, es aconsejable remitir las muestras a un labora-torio de referencia.
Si el paciente no entra de forma programada, deberá ser filiado en el momentode su entrada, aconsejable se haga preferentemente de urgencia junto a la determi-nación de serologías para el VHB y el VIH.
Si tiene PCR cualitativa positiva, sobre todo si es candidato a tratamiento, esaconsejable medir carga viral y genotipo del VHC para completar el estudio yfiliación de la infección.
Asimismo, deberán determinarse al menos bimestralmente las enzimashepáticas GPT (transaminasa glutámico pírúvica) y la GGT (gamma-glutamil-transpeptidasa). Es aconsejable que esta determinación sea mensual, especial-mente en las unidades de riesgo aumentado.
Deberá determinarse al menos semestralmente los Ac frente al VHC median-te ELISA (Enzyme Linked Inmunoabsorvent Assay) como mínimo de 3ª genera-ción. Es aconsejable aumentar la frecuencia en unidades de riesgo aumentado yen pacientes con elevación de enzimas hepáticas.
GCA 2.1.33
La Unidad de Hemodiálisis ante toda seroconversión frente al VHC, determinalas enzimas hepáticas, anticuerpos y PCR a todos los pacientes de la Unidad,con prioridad en los del mismo turno y no se cambia de turno hasta descartarepidemia.
PROPÓSITO
Ante toda seroconversión frente al VHC deberán determinarse enzimas hepá-ticas, anticuerpos y PCR a todos los pacientes de la unidad, con prioridad en losdel mismo turno y no cambiar de turno hasta descartar epidemia.
GCA 2.1.34
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimientospara evitar la transmisión de la infección por el VHC, correctamente difundidos alos profesionales.
313
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis mantendrá lo más estrictamente posible lasmedidas universales en pacientes VHC positivos, recordando periódicamente, enprogramas de formación al personal de las unidades, la importancia de su cumpli-miento para evitar la infección nosocomial.
Asimismo, lleva a cabo la concentración de pacientes infecciosos opotencialmente infecciosos en una zona claramente delimitada de la unidad, conpersonal dedicado exclusivamente a ellos durante la sesión.
Puede permitir el uso de monitores de pacientes VHC + con pacientes VHC –siempre que se sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa einterna.
Otros tipos de aislamiento a considerar, con grado creciente de seguridad, yen función de la prevalencia del VHC y de la disponibilidad de cada centro:
- En la misma sala con algún tipo de separación física añadida.- En la misma sala pero por turnos, cumpliendo las normas de desinfección
y limpieza externa tras cada turno.- Salas separadas con personal exclusivo en cada sesión para los pacientes.
GCA.2.2 PREVENCIÓN DE RIESGOS INFECCIOSOS Y MEDICINA DEL TRABAJO.
GCA 2.2.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimientospara, en caso de accidentes por exposición a sangre y líquidos biológicos, aplicarlas actuaciones oportunas e identificar las medidas de prevención necesarias.
PROPÓSITO
Ante un accidente por exposición a sangre o líquidos biológicos, especial-mente en muestras de pacientes con infecciones víricas como el VIH y VHC, launidad ha de tener descrito un procedimiento para notificar dicho evento, orientar alprofesional implicado y realizar un seguimiento clínico del mismo para descartartransmisión de enfermedad. Estos sucesos requieren análisis profundo para identi-ficar y corregir las causas que los originan.
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GCA 2.2.2
La Unidad de Hemodiálisis asegura la inmunización de los profesionales frente ariesgos específicos de la práctica sanitaria.
PROPÓSITO
La unidad ha de disponer de los medios necesarios (profesionales y técnicos)para realizar un seguimiento de los trabajadores del centro identificando la necesi-dad de inmunización cuando sea preciso.
GCA.3 VIGILANCIA SANITARIA.
La unidad pondrá en práctica actividades operativas de vigilancia sanitaria.Estas actividades deberán ser parte de una política consensuada y coordinada devigilancia sanitaria para la detección de acontecimientos adversos producidos porla utilización de productos sanguíneos lábiles, medicamentos, derivados de la san-gre, dispositivos médicos y elementos y productos del cuerpo humano, plasmadaen un programa que implique a todos sus profesionales, establezca los métodos yestructuras de vigilancia, los procedimientos a seguir en caso de incidente y losmecanismos de respuesta ante una situación de alerta sanitaria así como los mé-todos de evaluación de sus resultados.
Esta política de vigilancia sanitaria implicará, desde su definición hasta supuesta en práctica, a todas las instancias y profesionales de la organización. Estosprofesionales serán informados y formados con periodicidad respecto a la vigilan-cia sanitaria en la unidad.
Las actividades de vigilancia sanitaria serán evaluadas y sometidas a accio-nes de mejora.
GCA 3.1
La Unidad de Hemodiálisis posee una política de vigilancia sanitaria, correcta-mente difundida y evaluada.
PROPÓSITO
El ámbito de actuación de la política de vigilancia sanitaria deberá incluir
315
Criterios para la Acreditación
todos los estamentos y profesionales de la organización, los cuales han de colabo-rar en los procedimientos de informe y comunicación de forma activa y coordinada.En esta política deberá definirse con claridad el contenido y consideración devigilancia sanitaria.
GCA 3.2
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican procedimientosque permiten la localización y retirada de los productos y dispositivos sanitariosante una alerta.
PROPÓSITO
Se debe garantizar la trazabilidad de todos los productos utilizados en lassesiones de diálisis. Para ello, el personal de la Unidad de Hemodiálisis dispondráy aplica procedimientos que permitirán la localización y retirada de los productos ydispositivos sanitarios ante una alerta. Cualquier producto o dispositivo sanitariodeberá estar inventariado por la unidad.
GCA 3.3
Los profesionales son informados y formados sobre los procedimientos devigilancia sanitaria, evaluándose su grado de conocimiento en la materia.
PROPÓSITO
Se ha de realizar una política activa de formación y difusión de los procedi-mientos a poner en práctica en caso de alerta sanitaria, evaluando periódicamenteel nivel de conocimiento por los profesionales de la misma.
GCA 3.4
Toda la información sobre vigilancia sanitaria que emiten otras organizaciones,se difunde adecuadamente a los profesionales.
PROPÓSITO
Para incrementar la eficacia del sistema de vigilancia, la información agregada
316
procedente de agencias externas deberá llegar a los profesionales afectados.
GCA 3.5
La Unidad de Hemodiálisis notifica todo caso nuevo confirmado de hepatitis víricae infección por HIV, a los órganos establecidos en cada Comunidad Autónomaen los plazos marcados por la legislación autonómica.
PROPÓSITO
Las hepatitis víricas y la infección por el VIH son enfermedades de declara-ción obligatoria, por lo que deberá de notificarse todo caso nuevo confirmado quecumpla criterios de infección reciente. La notificación se hará a los órganos esta-blecidos en cada Comunidad Autónoma. El plazo de declaración es de 48 horas auna semana en función de la legislación autonómica.
GCA.4 SEGURIDAD TRANSFUSIONAL.
La seguridad transfusional tiene por objetivo conseguir la reducción de losriesgos ligados a la utilización de los productos derivados de la sangre, estable-ciendo y protocolizando los procedimientos, mecanismos y reglas de seguridad enel manejo de la sangre y hemoderivados.
La unidad aplicará las medidas y reglas de seguridad transfusional previamenteestablecidas y protocolizadas. Entre estas actividades reviste especial importanciala formación del personal implicado, para la adopción y aplicación por su parte delas reglas de seguridad establecidas.
Las actividades de seguridad transfusional deberán evaluarse periódicamentey recibir acciones para su mejora.
GCA 4.1
Los profesionales de la Unidad de Hemodiálisis disponen y aplican protocolospara la práctica transfusional, correctamente difundidos y actualizados.
PROPÓSITO
La práctica transfusional conlleva un riesgo sobreañadido para el paciente,
317
Criterios para la Acreditación
por ello los nefrológos y los hematólogos deberán consensuar, de formainterdisciplinar, protocolos de práctica transfusional que basados en la evidenciacientífica garanticen una buena práctica, evaluando posteriormente la adherencia aéstos.
318
319
Criterios para la Acreditación
RESULTADOS(RES)
10
320
321
Criterios para la Acreditación
10. RESULTADOS (RES).
RES.1 RESULTADOS EN LOS PACIENTES.
RES.2 RESULTADOS EN EL PERSONAL.
RES.3 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD.
RES.4 RENDIMIENTO ECONÓMICO.
RES.5 RESULTADOS ASISTENCIALES.RES.5.1 PROCESOS ASISTENCIALES.RES.5.2 OTROS PROCESOS SANITARIOS.RES.5.3 PROCESOS NO SANITARIOS.RES.5.4 UTILIZACIÓN DE RECURSOS.
322
323
Criterios para la Acreditación
RES.1 RESULTADOS EN LOS PACIENTES.
La Unidad de Hemodiálisis deberá conocer y definir los diferentes aspectosque configuran la satisfacción del paciente a partir de la información proporcionadapor él mismo, sobre sus expectativas y su percepción de los servicios prestados.Mediante técnicas directas de medición de la percepción del paciente respecto delos servicios recibidos, como las encuestas de satisfacción, la unidad obtendráopinión sobre aspectos tales como la accesibilidad al sistema sanitario, tratopersonal, calidad técnica, hostelería y confort, tiempo de respuesta en la presta-ción de servicios, continuidad de cuidados, presencia e identificación del personal,información, documentación: claridad y sencillez, resolución del problema, fiabili-dad y seguridad, entre otros.
Para supervisar, entender, predecir y mejorar la satisfacción del paciente seemplearán también técnicas de carácter indirecto que utilizan los datos obtenidospor los distintos servicios o unidades organizativas Entre éstas destacan la gestiónde reclamaciones, quejas, sugerencias, felicitaciones, cobertura de la organiza-ción en medios de comunicación, tiempo de respuesta, resultados, plan de acogidaen el centro, información para pacientes y familiares, fidelidad, demoras y listas deespera, cancelaciones de citas, etc.
RES 1.1
La organización analiza, en base a resultados obtenidos directamente, el gradode satisfacción de los pacientes y familiares adoptando las medidas de mejoraoportunas.
La organización medirá, evaluará y mejorará la satisfacción de los pacientes yfamiliares, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
- calidad de las instalaciones,- calidad percibida de la asistencia y su continuidad,- calidad percibida del tiempo de respuesta de la prestación asistencial,- calidad percibida del respeto de los derechos del paciente,- calidad percibida respecto a la hostelería, restauración y confort,- calidad percibida de la información recibida, sobre diagnóstico, tratamien-
tos, participación en decisiones asistenciales, identificación del personal,gestión administrativa, etc.,
- calidad percibida sobre el trato personal,
324
- facilidad de comprensión de documentación,- resolución de conflictos,- seguridad personas y bienes.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Índice de satisfacción de los usuarios.
Objetivo: mejorar la satisfacción percibida por los pacientes en relación con elfuncionamiento de los servicios sanitarios. Se mide a partir del valor normalizadodel resultado de satisfacción, obtenido en las encuestas de satisfacción que serealizan en la unidad.
Fórmula:
Periodicidad: anual.Fuente: adaptación del acuerdo de gestión de la Agencia Valenciana de Salud-Departamento X.
RES 1.2
La organización analiza, en base a resultados obtenidos indirectamente, elgrado de satisfacción de los pacientes y familiares, adoptando las medidas demejora oportunas.
PROPÓSITO
La organización medirá y evaluará medidas indirectas de satisfacción paramejorar los elementos que a través de la voz del cliente se detecten como mejorables.Los principales aspectos que se evaluarán son:
- gestión de la estructura de Atención e Información al Paciente, especial-mente gestión de reclamaciones, quejas, sugerencias y felicitaciones ytiempos de contestación,
- calidad de la información para pacientes y/o familiares,- altas voluntarias,- listas de espera,- cancelaciones de citas,- gestión del consentimiento informado,
Valor medio de los resultados de satisfacción de las encuestas que se realizan - 1
Valor máximo de la escala -1
325
Criterios para la Acreditación
- gestión de voluntades anticipadas,- fidelización de los usuarios,- incremento anual de usuarios.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Índice de quejas y reclamaciones resueltas en la unidad.
Objetivo: resolver el mayor número de reclamaciones.
Fórmula:
Periodicidad: anual.Fuente: adaptación de sugerencia del Área de Conciertos y Tecnología Sanitariadel Dirección General de Asistencia Sanitaria.
RES.2 RESULTADOS EN EL PERSONAL.
La unidad deberá considerar la percepción que de ella tiene su propio personaly valorar su satisfacción como indispensable para lograr la calidad total en la pres-tación de sus servicios. En consecuencia, desarrollará sistemas para la obtenciónde datos destinados a medir, mediante técnicas directas e indirectas, este grupo deresultados entre el personal y evaluar así el grado de excelencia alcanzado en su gestión.
Para evaluar estos resultados podrá recurrir a las distintas medidas directasrelacionadas con la satisfacción de los profesionales, como las que se obtienen deencuestas, grupos focales, entrevistas y evaluaciones de rendimiento estructuradas.Igualmente, obtendrá datos sobre satisfacción del personal a través del análisis delas condiciones de empleo, gestión de la organización, política del centro, condicio-nes de las instalaciones y servicios, condiciones de seguridad e higiene, papel delcentro en la sociedad, entorno de trabajo (tecnología y medios disponibles),relaciones entre personas del mismo nivel laboral, etc.
RES 2.1
La organización analiza, en base a resultados obtenidos directamente, el grado desatisfacción de sus profesionales, adoptando las medidas de mejora oportunas.
Nº de reclamaciones resueltas en año anterior
Nº de reclamaciones presentadas en año anterior
326
PROPÓSITO
La organización deberá considerar la percepción que de ella tiene su propiopersonal y valorar su satisfacción como indispensable para lograr la calidad total enla prestación de sus servicios. En consecuencia, desarrollará sistemas para laobtención de datos destinados a medir, mediante técnicas directas e indirectas,este grupo de resultados entre el personal y evaluar así el grado de excelenciaalcanzado en su gestión.
Para evaluar estos resultados la organización podrá recurrir a las distintasmedidas directas relacionadas con la satisfacción de los profesionales, como lasque se obtienen de encuestas, grupos focales, entrevistas y evaluaciones de rendi-miento estructuradas. Igualmente, obtendrá datos sobre satisfacción del personala través del análisis de las condiciones de empleo, gestión de la organización,política del centro, condiciones de las instalaciones y servicios, condiciones deseguridad e higiene, papel del centro en la sociedad, entorno de trabajo (tecnologíay medios disponibles), relaciones entre personas del mismo nivel laboral, etc.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Índice de satisfacción de los profesionales.
Objetivo: mejorar la satisfacción percibida por los profesionales en relación a sulos diferentes ámbitos de su trabajo. Se mide a partir del valor normalizado delresultado de satisfacción, obtenido en las encuestas de satisfacción que se reali-zan en la Unidad y viene dado por la expresión:
Fórmula:
Periodicidad: anual.Fuente: adaptación del acuerdo de gestión de la Agencia Valenciana de Salud-Departamento X.
RES 2.2
La organización analiza, en base a resultados obtenidos indirectamente, elgrado de satisfacción de sus profesionales, adoptando las medidas de mejoraoportunas.
Valor medio de los resultados de satisfacción de las encuestas que se realizan - 1
Valor máximo de la escala -1
327
Criterios para la Acreditación
PROPÓSITO
La organización medirá, evaluará y mejorará la satisfacción de los profesiona-les, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:
- carga del trabajo,- condiciones ergonómicas de trabajo,- delegación y asunción de responsabilidades,- participación en la definición de objetivos,- plan de acogida,- formación continuada,- trabajo en equipo,- reconocimiento de la competencia profesional,- reconocimiento de los méritos individuales y colectivos,- motivación y promoción,- prevención de riesgos (seguridad e higiene),- tecnología y medios disponibles,- monotonía en el trabajo,- respecto de los derechos personales.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Índice de absentismo por incapacidad temporal de carácter no profesional.
Fórmula:
Para el cálculo de los días perdidos y trabajados se considera también los nolaborables.
Periodicidad: anual.Fuente: adaptación del acuerdo de gestión de la Agencia Valenciana de Salud-Departamento X.
RES.3 RESULTADOS EN LA SOCIEDAD.
La unidad valorará el impacto de la intervención corporativa directa en la co-munidad y la percepción que la sociedad tiene. Dicha percepción podrá obtenerse
Nº de días perdidos por el trabajador durante elperiodo para el que se calcula el indicador
Nº de días trabados por el trabajador durante elperiodo para el que se calcula el indicador
Σ
Σ
328
mediante encuestas de opinión, informes, reuniones públicas, representantessociales, autoridades gubernativas, etc., en relación con intervenciones tales como:difusión de información relevante para la comunidad, relaciones con autoridadeslocales, regionales o centrales, participación en la vida académica y otros foros deeducación, convocatoria de premios, participación en ayuda humanitaria, influenciaen la economía local y regional, participación en la formación de profesionales,acogida de asociaciones de enfermos y familiares de enfermos, voluntariado y ac-tividades filantrópicas, financiación de actividades educativas para la salud y elbienestar, seguridad, ahorro energético, mínimo impacto ambiental de las instala-ciones y actividades asistenciales, etc.
La unidad utilizará también medidas internas para supervisar, entender, prede-cir y mejorar su rendimiento a través de las percepciones que la sociedad posee deella (cobertura en medios de comunicación, actividad docente en materia de saluden la comunidad mediante (promoción y prevención), relaciones con las autorida-des, felicitaciones y premios recibidos, etc.
RES 3.1
La organización analiza la calidad percibida de sus servicios por parte de lasociedad, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
Se realizarán encuestas y otro tipo de actividades evaluativas para conocercómo percibe la sociedad la organización. En función de los resultados de laevaluación se aplicarán las estrategias de mejora correspondientes. Se evaluarán ymejorarán aspectos como:
- comunicación con clientes, proveedores, medios de comunicación y lacomunidad,
- colaboración en programas comunitarios de entidades locales, autonómi-cas y estatales,
- colaboración en foros de educación (universidad, colegios, asociaciones,centros de salud, etc.),
- publicación de información sanitaria (prensa, revistas científicas, ponen-cias y comunicaciones en congresos, etc.),
- colaboración en ayuda humanitaria y voluntariado,- colaboración en la formación de profesionales,
329
Criterios para la Acreditación
- colaboración con asociaciones de enfermos y familiares,- premios y felicitaciones recibidos,- colaboración para reducir el impacto ambiental de sus instalaciones y
procesos asistenciales, ahorro energético y de agua, etc.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Nº de actividades realizadas en la comunidad.
Fórmula:
Nº de actividades realizadas en/para la comunidad en el año de estudio
Periodicidad: anual.Fuente: INACEPS (Instituto para la Acreditación y Evaluación de las Prácticas
Sanitarias)
RES.4 RENDIMIENTO ECONÓMICO.
Comprende tanto los resultados finalistas de la actividad de la organizacióncomo los financieros y económicos. Fundamentalmente se analizarán y evaluaránlos logros que está alcanzando la organización en relación con el rendimiento pla-nificado, los resultados determinados como logros esenciales y que pueden medir-se tanto a corto plazo como, con relación a la estrategia, a largo plazo. Son medi-das de la eficacia y eficiencia en la prestación de servicios y la consecución demetas y objetivos, tanto financieras como de resultados de salud, directamenterelacionadas con la estrategia y con los procesos clave.
RES 4.1
La organización analiza los resultados económicos, adoptándose las medidasde mejora oportunas.
PROPÓSITO
La organización deberá conocer y mejorar progresivamente: sus resultadoseconómicos, desviaciones respecto a las previsiones (de pérdidas y ganancias,gastos e ingresos), etc.
330
RES.5 RESULTADOS ASISTENCIALES.
RES.5.1 PROCESOS ASISTENCIALES.
La unidad deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de todoslos procesos claves aplicados en los distintos procesos asistenciales y adoptarálas medidas necesarias para conseguir unos resultados óptimos.
RES 5.1.1
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad del proceso de hemodiálisismidiendo la aspectos epidemiológicos de resultado global: nº de ingresos y tasabruta de mortalidad anual y adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
El objetivo final de un buen tratamiento de hemodiálisis es disminuir la morta-lidad, por lo que éste es un indicador de resultado global. La mortalidad bruta anual,aunque es un indicador que presenta limitaciones, ya que las características de lospacientes (edad, índice de comorbilidad, patología asociada, etc.) pueden influir eneste indicador, puede servir como punto de referencia para comparar un centroconsigo mismo ya que se disponen de estándares de referencia, que vienen publi-cados anualmente en los registros de la Sociedad Española de Nefrología.
Los indicadores propuestos para la evaluación del criterio son:
Nº de ingresos.
Fórmula:
Unidades: tasa.Periodicidad: anual.Fuente: Inaceps.
Tasa bruta de mortalidad anual.
Definición: es el porcentaje de pacientes tratados en la unidad que han fallecidoentre el 1 de enero y 31 de diciembre del año X.
Nº de ingresos en el año en estudio
Nº de pacientes al año
331
Criterios para la Acreditación
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
(*) Prevalencia de periodo de HD: es el número total de pacientes que están siendoo han sido tratados en la Unidad de Hemodiálisis entre el 1 de enero y el 31 dediciembre del año X.
Fórmula: Pacientes prevalentes a 31 de diciembre del periodo de estudio + bajas en HD (éxitus+ trasplantados + recuperación de función renal).
Unidades: número de pacientes/año.Periodicidad: anual.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
RES 5.1.2
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los protocolos destinados ala evaluación y tratamiento de la anemia y del metabolismo férrico, adoptandolas medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
Los pacientes con insuficiencia renal crónica deberán mantener una cifra dehemoglobina mayor de 11 g/dl. Deberá considerarse la terapia con factores estimu-lantes de la eritropoyesis cuando, sin existir otras causas de anemia (como hemo-rragia, hemólisis, etc.), las cifras de Hb.(hemoglobina) en análisis repetidos seamenor de 11 g/dl. Se incluirá la media de determinaciones de Hb. para cada pacien-te en ese periodo (1 mes) y se admitirá como adecuado 1 determinación mensual.Si se consideran sólo los pacientes que lleven > 4 meses en HD para dar unmargen de corrección de la anemia de los pacientes que no hayan sido seguidos enprediálisis y evitar sesgos entre unidades con diferentes incidencias de ECR (estu-dios clínicos randomizados) estadio 5, el estándar exigible sería que más del 85%
Nº de muertes hasta el 31 de diciembre
Prevalencia de periodo de HD (*)x 100
Σ
332
de la Unidad ha de mantener la cifra de hemoglobina por encima de estos valores.En caso de tener en cuenta todos los pacientes de la unidad, el estándar exigiblees que más del 80% de la unidad ha de mantener la cifra de hemoglobina porencima de estos valores.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica deberán tener depósitos de hierrosuficiente para alcanzar y mantener una concentración de Hb. de 11 gr./dl. [(Hto(Hematocrito) > o igual a 33%]. La causa principal de fracaso en la respuesta a losfactores estimulantes de la eritropoyesis son los niveles de ferritina inadecuados(depósitos de hierro subóptimos). Los depósitos de hierro deberán ser medidos, almenos, cada 2 meses y se deberán mantener los niveles de ferritina > 100 microgramos/l y el IST (índice saturación transferrina) > 20%. El estándar exigible es que más del80% de la unidad ha de mantener niveles de ferritina entre 100 y 800 microgramos/l.
Los indicadores propuestos para la evaluación del criterio son:
Porcentaje de pacientes con hemoglobina objetivo
Fundamento: los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisisdeben mantener una cifra de hemoglobina por encima de 11 g/dl., ya que dichonivel se ha asociado con una disminución de la morbimortalidad y una mejoría delos indicadores de calidad de vida relacionada con la salud.
En caso de varias determinaciones se usará la media de determinaciones deHb. para cada paciente en ese periodo (1 mes). Se admite como adecuado unadeterminación mensual. Se consideran todos los pacientes o sólo los pacientesque lleven más de 4 meses en HD para dar un margen de corrección de la anemiade los pacientes que no han sido seguidos en prediálisis y evitar sesgos entreunidades con diferentes incidencias de ECR estadio 5.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: mensual.Estándar recomendado por la SEN: >80% (todos los pacientes); >85% (pacientesque lleven más de 4 meses).Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Nº de pacientes del donominador con Hb. media >11 g/dl.durante el periodo de estudio
Nº de de pacientes en HD (durante al menos 4 meses)prevalentes del periodo de estudio
x 100
333
Criterios para la Acreditación
Porcentaje de pacientes con ferritina en rango óptimo (100-800 microgramos/l)
Fundamento: los pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisisdeben tener depósitos de hierro suficientes para alcanzar y mantener una concen-tración de Hb de 11 gr./dl. La causa principal de fracaso en la respuesta a losfactores estimulantes de la eritropoyesis son los niveles de ferritina inadecuados.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: bimestral.Estándar recomendado por la SEN: >80%.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
RES 5.1.3
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los protocolos destinados ala evaluación y tratamiento de la osteodistrofia renal, adoptando las medidas demejora oportunas.
PROPÓSITO
Los indicadores que miden el control de la osteodistrofia renal son: fósforosérico, calcio sérico y PTH (hormona paratiroidea). En pacientes con insuficienciarenal crónica en estadio 5 tratados con Hemodiálisis, se deberán mantener unosniveles de fósforo sérico entre 3,5 y 5,5 mg./dl. Todos los pacientes deberán teneral menos una determinación bimensual de P sérico. El estándar exigible es quemenos del 50% deberá tener un fósforo superior a 5,5 mg./dl. La cifra de PTHi(hormona paratiroidea intacta) objetivo en diálisis es 150-300 pg./ml. (EvidenciaDOKI = Disease Outcome Quality Initiative) Si bien los objetivos de cifras de PTHia mantener en lo pacientes están claros, a nivel global y con las herramientasterapéuticas usadas hasta la fecha en nuestro país este objetivo es muy difícil dealcanzar en una alta proporción de pacientes. En un estudio multicéntrico españolcon 7422 pacientes hace 5 años el objetivo de PTHi (125 - 250) se habían alcanza-do en un 22% de los casos. En un estudio pendiente de publicación en Canarias
Nº de pacientes con feritina (cifra media si más de un valor) entre 100 - 800 µg/dl. en el periodo de estudio
Nº de de pacientes prevalentes del periodo de estudiox 100
334
parece que este porcentaje no se ha superado de forma relevante en la actualidad.Estas cifras coinciden con las publicadas en otros países como Italia, EE.UU, etc.(20-30%). La cifra de calcio objetivo es entre 8,4 y 9,5 mg./dl. o valores normalespara cada laboratorio. El estándar exigible es de más de un 40% de la unidad conniveles de calcio sérico entre 8,4-9,5 mg./dl.
Los indicadores propuestos para la evaluación del criterio son:
Porcentaje de pacientes con PTH entre 150-300 pg./ml.
Criterio: La cifra de PTH objetivo en diálisis es 150-300 pg./ml. (Evidencia DOQI).En la actualidad la consecución de este objetivo resulta difícil con los medios conque contamos por lo que el estándar se establece en un porcentaje algo superior alo alcanzado en diversos estudios recientes.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: trimestral.Estándar recomendado por la SEN: >30%.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Porcentaje de pacientes con fósforo sérico inferior a 5,5 mg./dl.
Fundamento: Existe una relación entre los niveles de fósforo y el desarrollo yprogresión de las calcificaciones vasculares y viscerales y del hiperparatiroidismo.En pacientes en hemodiálisis se deben mantener unos niveles de fósforo séricoentre 3,5 y 5,5 mg./dl. (Evidencia DOQI).
Fórmula:
Nº de pacientes en el denominador con PTH entre 150 - 300 pg./ml.
Nº de de pacientes prevalentes del periodox 100
Nº de pacientes cuya media bimestral de todas lasdeterminaciones de fósforo sea = 5,5 mg./dl.
Nº de de pacientes prevalentes en ese periodox 100
335
Criterios para la Acreditación
Unidades: porcentaje.Periodicidad: bimestral.Estándar recomendado por la SEN: >50%.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Porcentaje de paciente con calcio sérico inferior a 9,5 mg./dl.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: bimestral.Estándar recomendado: >40%.Fuente: adaptado de las guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
RES 5.1.4
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los protocolos destinados a laevaluación y tratamiento de los accesos vasculares, adoptando las medidas demejora oportunas.
PROPÓSITO
La unidad deberá medir indicadores que midan aspectos relacionados con laevaluación y tratamiento de los accesos vasculares. Dentro de los posiblesindicadores que miden este aspecto se encuentran:
1. El porcentaje de pacientes prevalentes con FAV (fibrilación auricularvalvular) autóloga: Uno de los objetivos ha de ser intentar conseguir que lamayoría de pacientes se dialicen a través de una FAV autóloga por suconocido menor número de complicaciones. Es preciso minimizar el usode catéteres tunelizados como acceso permanente (uso de catéter duran-te >3 meses en ausencia de FAV en maduración) para HD, aunque con elaumento de la patología cardiovascular y de la edad de los pacientesincidentes en hemodiálisis el número de catéteres tunelizados estáascendiendo. En el estudio DOPPS (dialysis Outcomes and PracticePatterns Study) un 80% de los pacientes prevalentes en Europa, (82% en
Nº de pacientes cuya media bimestral de todaslas determinaciones de calcio sea 8,4 - 9,5./dl.
Nº de de pacientes prevalentes en ese periodox 100
336
España) presentan una FAV autóloga vs. 24% en E.E.U.U. En el estudiomulticéntrico español un 81% se dializa a través de una FAV. El porcenta-je de pacientes prevalentes de la Unidad que se dializan por una FAVautóloga ha de ser > 80%. Por lo que, el porcentaje de pacientes concatéteres tunelizados se considera <20%.
2. La tasa anual de trombosis de FAV es un indicador de calidad del segui-miento y mantenimiento de su permeabilidad por parte de enfermería,nefrólogo, radiólogo y cirujano. Para valorar los resultados hay que dife-renciar FAV-autólogas de FAV-PTFE (politreta fluoretileno). El estándarse encuentra en 0,25 en FAV autólogas y 0,50 en FAV-PTFE.
3. Tasa de infecciones en catéteres tunelizados: Las complicaciones infec-ciosas son las más frecuentes de los catéteres tunelizados y suponenuna morbilidad importante para los pacientes en hemodiálisis. Es precisomaximizar el cuidado del catéter para prevenirlas. La tasa ha de ser <50%en los 3 primeros meses tras colocación y < 50% infecciones catéter-año.
Los indicadores propuestos para la evaluación del criterio son:
Porcentaje de pacientes prevalentes con FAV autóloga.
Fundamento: el uso de FAV autólogas está asociado con una menor tasa decomplicaciones infecciosas, menor número de hospitalizaciones y una menor mor-talidad.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Estándar recomendado por la SEN: >80%Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Porcentaje de pacientes prevalentes con catéter tunelizado.
Fundamento: Es preciso minimizar el uso de catéteres tunelizados comoacceso permanente (catéter usado durante >3 meses en ausencia de FAV enmaduración) para HD.
Nº de pacientes prevalentes con FAV autólogaen la última sesión del periodo de estudio
Nº de de pacientes prevalentes en ese periodo de estudiox 100
337
Criterios para la Acreditación
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Estándar recomendado por la SEN: <20%.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Tasa anual de trombosis de FAV autóloga/prótesis.
Fundamento: la tasa de trombosis de FAV autóloga/prótesis es un indicadorde la calidad de su seguimiento y mantenimiento por parte de enfermeras, nefrólogos,radiólogos y cirujanos.
Fórmula FAV:
Fórmula FAV/prótesis:
Unidades: tasa.Periodicidad: anualEstándar recomendado por la SEN: 0,25 en FAV autólogas y 0,50 en prótesis.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Tasa anual de infecciones en pacientes con catéteres tunelizados.
Fórmula:
Nº de pacientes prevalentes con catéteres tunelizados utilizadosdurante los 3 últimos meses del periodo de estudio
Nº de de pacientes prevalentes en ese periodo de estudiox 100
Nº de trombosis en FAV autóloga en el año en estudio
Nº de pacientes año en riesgo con FAV autóloga
Nº de trombosis en prótesis en el año en estudio
Nº de pacientes año en riesgo con prótesis
Nº de infecciones en pacientes con catéteres tunelizados
Nº de de pacientes prevalentes en el periodo de estudiox 100
338
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Estándar recomendado: <50%.Fuente: experto participante.
RES 5.1.5
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los protocolos destinados ala evaluación y tratamiento de la dosis de diálisis suministrada, adoptando lasmedidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La dosis de diálisis para un paciente en hemodiálisis crónica 3 veces porsemana (calculado según la ecuación de Daugirdas de segunda generación, segúnel modelo “single pool” de distribución de la urea) deberá ser, expresado en spKt./V, (single pool Kt/v) de 1.3 y en eKt./V (equilibrated Kt/V) de 1.10. Como mínimocada paciente deberá contar con un cálculo de spKt./V /eKt./V bimensual. Secalculará para pacientes en hemodiálisis crónica que lleven un periodo mínimo de 3meses por considerar que es un periodo aceptable para conseguir un acceso vascularadecuado y ajuste de dosis de diálisis. Aunque el estándar debería ser teóricamen-te el 100 %, a la vista del estudio DOPPS en España en que un 30% de lospacientes españoles recibían una dosis de diálisis spKt./V <1.2 y del Medicareamericano 2002 en que en 89% de los pacientes la dosis media de diálisis recibidahabía superado spKt./V >1.2 se fija como estándar exigible >88%. En caso decontabilizar todos los pacientes de la unidad, el estándar exigible sería >80%.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Porcentaje de pacientes prevalentes con Kt/V objetivo.
Fundamento: La ecuación de Daugirdas de segunda generación, que utilizaun modelo monocompartimental de distribución de la urea (spKt./V), es la másutilizada en las Unidades de Hemodiálisis. En las guías europeas se propone lautilización del KtV equilibrado (eKt./V) al tener en cuenta un modelo cinético de laurea basado en un sistema bicompartimental que evita la sobreestimación de laecuación spKt./V. Se calcula para pacientes en HD crónica, 3 sesiones porsemana, que lleven un mínimo de 3 meses por considerar que es un periodoaceptable para conseguir un acceso vascular adecuado y un ajuste de la dosis dediálisis.
339
Criterios para la Acreditación
La mínima dosis de diálisis para un paciente en HD crónica 3 veces por sema-na debe ser, expresada en spKt./V de 1,3 y en eKt./V de 1,10.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: bimestral.Estándar recomendado por la SEN: >88% (pacientes con un periodo mínimos de 3meses en hemodiálisis crónica) y >80% (todos los pacientes).Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
RES 5.1.6
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los protocolos destinados ala prevención de las infecciones nosocomiales en la Unidad de Hemodiálisis,adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá disponer de protocolos para evitar la trans-misión de la infección nosocomial y deberá seguir las guías recomendadas por laSEN. La transmisión nosocomial horizontal es la principal vía de transmisión actualpara el VHC en las unidades de hemodiálisis por incumplimiento de las precaucio-nes universales. Debería ser cero si se cumplen adecuadamente las guías reco-mendadas para el control de infecciones.
La medida de la efectividad de estos protocolos se hace fundamentalmenteen base a la incidencia de infecciones virales del VHC (definidas como Ac VHC y/o PCR-VHC positivos) habidas en la unidad sobre pacientes que previamente erannegativos. Es importante conocer la prevalencia ya que las seroconversiones sedan en aquellos centros que tienen prevalencia mayor. Estar por encima de lamedia nacional puede implicar un cierto riesgo. En las unidades con prevalencia deVHC elevada, el cálculo de la incidencia es un indicador prioritario. La determina-ción de serología vírica se realizará cada tres meses.
Nº de pacientes del denominador con spKt./V (eKt./V)medio de periodo = 1,3 (eKt./V1.10)
Nº de pacientes de periodo, que lleven en HD > 3 mesesy que se dializan 3 veces por semana
x 100
340
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Tasa de seroconversiones de VHC.
Fundamento: la transmisión nosocomial horizontal es la principal vía de trans-misión actual para el VHC en las unidades de HD. Si se cumplen adecuadamentelas precauciones universales recomendadas para el control de infecciones no de-bería haber seroconversiones. No obstante, las unidades de HD continúan siendofocos de infección nosocomial para el VHC, aunque no son la única fuente posible.Si bien la incidencia ha disminuido en España, todavía hay centros con algunaseroconversión aislada cuya fuente es difícil de esclarecer.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: semestral.Estándar recomendado por la SEN: 0%.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
RES 5.1.7
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los protocolos destinados ala prevención del riesgo cardiovascular en los pacientes en diálisis de Hemodiálisis,adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
Además de los factores de riesgo cardiovascular descritos en la poblacióngeneral (edad, sexo, antecedentes familiares, hipertensión arterial, diabetes mellitus,dislipemia, obesidad y actividad física) la enfermedad renal crónica añade otrosfactores específicos a los pacientes en hemodiálisis crónica como son la sobrecar-ga de volumen, las alteraciones del metabolismo calcio y fósforo, acumulación dedistintos metabolitos [AGE (ácidos grasos esenciales), ADMA (di-metil-argininaasimétrica), homocisteína] y la inflamación crónica (PCR). Dentro de los posiblesindicadores a medir que valoren este aspecto se incluyen:
Nº de pacientes que positivizan el VHC en el periodo estudiado(AcVHC y/o PCR positivos)
Nº de pacientes en riesgo (AcVHC y/o PCR-VHC negativosdializados en la unidad
x 100
341
Criterios para la Acreditación
1. Deberá conseguirse un estado de nutrición suficiente para mantener lacifra de albúmina de los pacientes en hemodiálisis > 3.5 g/dl. El valor dealbúmina varía según la técnica empleada para su determinación según ellaboratorio.
2. En los pacientes con ERC estadio 5 el producto CaxP sérico deberámantenerse <55 mg./dl. (Evidencia DOQI). Todavía la mayoría de las se-ries siguen demostrando un 50% de pacientes con producto CaxP > 55.
Los indicadores propuestos para la evaluación del criterio son:
Porcentaje de pacientes con cifra media de albúmina >3,5 g/dl.
Fundamento: la albúmina evalúa el estado nutricional proteico y es un marca-dor útil para estimar el tamaño del compartimiento de las proteínas viscerales. Undescenso en la cifra de albúmina sérica se asocia con un incremento de mortalidady de morbilidad cardiovascular en hemodiálisis. Se debe intentar alcanzar un esta-do de nutrición suficiente para mantener la cifra de albúmina de los pacientes enhemodiálisis por encima de 3,5 g/dl.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: bimestral.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.(*) El valor de la albúmina varía según la técnica empleada para su determinación.- Método de Bromocrosol Verde >3,5 mg./dl.- Método de Bromocrosol Púrpura >3,2 mg./dl.
Porcentaje de pacientes con CaxP sérico inferior a 55 mg./dl.
Fórmula:
Nº de pacientes del denominador con cifra media dealbúmina sérica en el periodo de estudio > 3,5 g/dl. (*)
Nº de pacientes prevalentes en esos puntos de cortex 100
Nº de pacientes totales en el denominador con CaxP < 55 mg./dl
Nº de pacientes prevalentes en este periodox 100
342
Unidades: porcentaje.Periodicidad: bimestral.Estándar recomendado: >50%.Fuente: adaptado de las guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
RES 5.1.8
La Unidad de Hemodiálisis analiza la calidad de vida de los pacientes, adoptandolas medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) es una medida de resul-tado del tratamiento con hemodiálisis crónica. Deberá ser medida mediante uncuestionario debidamente validado (SF 36, SF 12) o mediante las láminas de coop/wonca, etc.
RES 5.1.9
La Unidad de Hemodiálisis analiza el resultado de los procesos clave desarrolladosen el control de la planta de aguas, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
El agua es un elemento básico en la hemodiálisis. De ahí la importancia degarantizar su disponibilidad y de contar con medios de control que aseguren que sucalidad corresponde, de forma permanente, a la que exige el tratamiento. Se medi-rá el resultado de la calidad del agua de hemodiálisis en diferentes aspectos: cali-dad microbiológica y calidad química.
Los indicadores de la calidad del agua de hemodiálisis se analizaran mensual-mente y contemplaran los siguientes aspectos:
1. La media de conductividad de agua purificada deberá ser inferior a 5 µS.cm-1 a 20ºC, según especifica la Real Farmacopea Española y las guíaseuropeas. En lugares donde el agua de aporte sea muy dura, de formatransitoria, se puede admitir conductividades menores de 20 µs. cm.-1.
2. La media de colonias bacterianas medidas mensualmente ha de ser <100UFC/ml.
343
Criterios para la Acreditación
3. La media de aluminio en el agua de hemodiálisis ha de ser inferior a 5 µg.l.
4. El contenido de endotoxinas del agua purificada que se emplea parahemodiálisis no deberá exceder las 0.25 UE/ml., medido por la pruebaLAL con suficiente sensibilidad (recomendable para hemodiálisis conven-cional). El contenido de endotoxinas en el agua altamente purificada oultrapura para hemodiálisis no deberá exceder las 0,03 UE/ml., segúnespecifica la Real Farmacopea Española, medido por la prueba LAL consuficiente sensibilidad [exigible para técnicas de HDF (hemodiafiltración)on line].
Los indicadores propuestos para la evaluación del criterio son:
Conductividad del agua tratada.
Fundamento: El agua purificada debe tener una conductividad máxima de 4,3 µs.cm.-1 a 20ºC, según especifica la Real Farmacopea Española y las guías europeas.En lugares donde el agua de aporte sea muy dura, de forma transitoria, se puedeadmitir conductividades menores de 20 µs. cm.-1.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: mensual.Estándar recomendado por la SEN: >80%.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Porcentaje de cultivos de agua purificada con crecimiento de bacterias inferior alrango.
Fundamento: La presencia de niveles de crecimiento bacteriano por encimade 100 UFC/ml. se asocia a una respuesta inflamatoria significativa, conproducción de citokinas y elevación de la proteína C reactiva y las consiguientesrepercusiones en términos de morbimortalidad.
Nº de determinaciones del denominador con valores < 5 µs
Nº total de determinaciones de conductividad delagua tratada en el periodo de estudio
x 100
344
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: mensual.Estándar recomendado por la SEN: >80%.Fuente: Guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Niveles de aluminio en agua tratada.
Fundamento: para hacer un balance de aluminio negativo debemos mantener unaconcentración en el líquido de diálisis inferior a 5 µg./l. Las Unidades de Hemodiálisisdeberán tener en cuenta las características del agua de la red pública realizaráncontroles de aluminio en el líquido de diálisis con mayor frecuencia en aquellasredes de distribución de agua que utilizan con frecuencia alúmina (sulfato de alumi-nio) como floculante. Es aconsejable medir la concentración de aluminio antes ydespués del tratamiento de agua y después de cualquier modificación en la plantade tratamiento de agua.
Fórmula:
Unidades: µg./l.Periodicidad: semestralEstándar recomendado por la SEN: >80%Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
Niveles de endotoxinas en el agua osmotizada.
Fundamento: la contaminación bacteriana es el origen de las endotoxinas,que pueden pasar al compartimiento sanguíneo de dializados bien sea porretrofiltración o, en caso de las de tamaño más pequeño por retrodifusión, inducien-do un estado inflamatorio por activación de los monolitos. El paso de endotoxinas
Nº de cultivos del agua tratada con crecimiento bacteriano < 100 UFC/ml.
Nº de cultivos del agua tratada del periodo en estudiox 100
Nº de determinaciones de aluminio del agua tratada < 5 µs/l.
Nº de determinaciones de aluminio en agua tratada del periodo de estudiox 100
345
Criterios para la Acreditación
se ha demostrado en todos los dializadores. La detección de endotoxinas se puederealizar por distintos métodos siendo el LAL (Limulus Amebocito Lisado)métodomás utilizado.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: mensual.Estándar recomendado por la SEN: 100%.Fuente: guías clínicas de los Centros de Hemodiálisis.
RES 5.1.10
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad del proceso de evaluación inicialdel paciente, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
A todos los pacientes a su llegada al centro se les realizará una exploración ehistoria clínica completa que registre antecedentes personales, alergias y factores deriesgo actuales y se valorarán los siguientes aspectos, para poner en marcha los proto-colos pertinentes: necesidad de factores estimulantes de la eritropoyesis, necesidadde acceso vascular, criterios de inclusión en lista de espera, serología vírica que condi-cionará su ubicación en la unidad y la necesidad de vacunación frente al VHB.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
% Cumplimiento de los criterios de inclusión.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Fuente: INACEPS.
Nº de determinaciones del denominador con valores < 0,25 UE/ml.
Nº total de determinaciones de LAL realizadas durante ese periodox 100
Nº de pacientes con el 100% de los parámetros valoradossegún criterios de inclusión
Nº de pacientes en la unidadx 100
346
RES 5.1.11
La Unidad de Hemodiálisis analiza la eficiencia del proceso de hemodiálisis delpaciente, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
Se vigilará que todos los pacientes realicen las sesiones de diálisis pautadasy en las condiciones que se han prescrito.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Porcentaje de detección de errores en el proceso de hemodiálisis.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Estándar =0%.Fuente: experto participante.
RES 5.1.12
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad del proceso de trasplante renal,adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá remitir a los centros de trasplante a lospacientes susceptibles de trasplante renal para su posible inclusión en la lista deespera, con una periodicidad, desde su inclusión en hemodiálisis crónica, de 6meses.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Porcentaje de pacientes remitidos para su evaluación al centro de trasplante alos seis meses en entrada en hemodiálisis periódica.
Nº de errores identificados en el proceso de hemodiálisis
Nº de sesiones de hemodiálisisx 100
347
Criterios para la Acreditación
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: semestral.Fuente: guías clínicas de los centros de hemodiálisis.
RES.5.2 OTROS PROCESOS SANITARIOS.
RES 5.2.1
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de las políticas sanitarias deaplicación en la misma, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá conocer y mejorar progresivamente la efec-tividad de todas las políticas sanitarias de mayor relevancia que son aplicados en lamisma como son:
- política de uso racional del medicamento,- política de uso racional de antibióticos,- política de uso de sangre y derivados sanguíneos,- política del paciente terminal,- política de control del riesgo infeccioso,- política de vigilancia sanitaria,- política de historias clínicas,- política de ensayos clínicos,- política de gestión de pacientes,- política de alta,- política de exitus.
La unidad adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resultadosóptimos.
Nº de pacientes que han sido remitidos al centro de trasplanteantes de seis meses de entrada en hemodiálisis periódica
Nº de pacientes en la unidad (excepto los contraindicados oque rechacen ser incluidos en la lista de trasplante)
x 100
348
RES 5.2.2
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los procedimientossanitarios de mayor relevancia aplicados en el centro, adoptando las medidas demejora oportunas
PROPÓSITO
La organización deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad detodos los procedimientos sanitarios de mayor relevancia que son aplicados en elcentro especialmente aquellos que tienen en cuenta aspectos como:
- referidos a los pacientes: admisión, información y participación en la asis-tencia, consentimiento informado, alta, exitus, continuidad de la asisten-cia, traslados dentro del edificio, derivación a otros centros, etc.,
- detectar y actuar ante "acontecimientos centinela" y "acontecimientosadversos",
- alertar y gestionar adecuadamente la aparición de brotes epidémicos,
- accidentes por exposición a sangre y líquidos biológicos,
- la localización y retirada de los productos y dispositivos sanitarios anteuna alerta,
- uso seguro de sangre y derivados sanguíneos,
La organización adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resul-tados óptimos.
RES 5.2.3
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad del tiempo de diálisis delpaciente, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
Se vigilará que todos los pacientes realicen las sesiones de diálisis pautadasy durante el tiempo que se han prescrito.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Porcentaje de cumplimiento de tiempo de diálisis.
349
Criterios para la Acreditación
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Estándar recomendado: 100%.Fuente: experto participante.
RES 5.2.4
La Unidad de Hemodiálisis analiza los resultados de la calidad formal y decontenido de la historia clínica, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La unidad tras la auditoria de las historias clínicas, deberá evaluar los resulta-dos obtenidos con el fin de la mejora de la calidad formal y de contenido de lasmismas.
Ésta adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resultadosóptimos.
El indicador propuesto para la evaluación del criterio es:
Porcentaje de registro de la historia clínica:
Fórmula:
Unidades: tasa.Periodicidad: anual.Fuente: INACEPS
Nº pacientes que cumplen el periodo de tiempo de diálisis prescrito
Nº de sesiones de hemodiálisisx 100
Nº de HC con los datos clínicos mínimos correctamente cumplimentados
Nº de HC (historia clínica) revisadasx 100
350
RES.5.3 PROCESOS NO SANITARIOS.
RES 5.3.1
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de las políticas no sanitarias deaplicación en la misma, adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La Unidad de Hemodiálisis deberá conocer y mejorar progresivamente la efec-tividad de las políticas no sanitarias de aplicación en la misma, teniendo en cuentaaspectos como:
- política de comunicación (externa e interna),- política de prevención de riesgos,- política de calidad.
La unidad adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resultadosóptimos.
RES 5.3.2
La Unidad de Hemodiálisis analiza la efectividad de los planes que desarrollan,adoptando las medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La unidad deberá conocer y mejorar progresivamente la efectividad de losplanes de aplicación, teniendo en cuenta aspectos como:
- plan estratégico,- plan anual de gestión,- plan de calidad,- plan de gestión de la información,
- plan de mantenimiento,
- plan de aprovisionamiento,
- plan de gestión de residuos,
- plan de emergencia,
- plan de prevención de riesgos laborales,
- plan de acogida, etc.
351
Criterios para la Acreditación
La unidad adoptará las medidas necesarias para conseguir unos resultadosóptimos.
Los indicadores propuestos para la evaluación del criterio son:
Monitorización de las líneas de actuación definidas en los planes implantados enla unidad.
Fórmula:
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Fuente: INACEPS.
Consecución de los objetivos definidos en los planes implantados en la unidad
Unidades: porcentaje.Periodicidad: anual.Fuente: Inaceps.
RES.5.4 UTILIZACIÓN DE RECURSOS.
RES 5.4.1
La Unidad de Hemodiálisis optimiza la utilización de los recursos, adoptandolas medidas de mejora oportunas.
PROPÓSITO
La unidad deberá conocer la adecuación de la utilización de los recursos paraintroducir estrategias que mejoren su eficiencia.
Nº de parámetros definidos en el plan X monitorizados correctamente
Nº de parámetros definidos en el plan Xx 100
Nº de objetivos cumplidos
Nº de objetivos definidos en el plan Xx 100
