Upload
others
View
23
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
CRITICAL THINKING SEBAGAI
LANDASAN CLINICAL
REASONING
Dr. Dian Apriliana R, M.Med.Ed.
PENDAHULUAN
Clinical reasoning merupakan salah satu
ketrampilan yang harus dimiliki oleh seorang
dokter untuk memecahkan masalah klinis
yang dihadapinya.
Kemampuan clinical reasoning seorang dokter
dapat berkembang seiring dengan
pengalaman
Critical thinking ability berpengaruh terhadap
perkembangan kemampuan clinical reasoning
Critical Thinking
Schafersman (1991) menyatakan bahwa berfikir
kritis adalah berfikir dengan benar berdasarkan
pengetahuan yang relevan dan reliable, atau cara
fikir yang beralasan, relfektif, bertanggungjawab,
dan mahir.
Definisi Critical Thinking
John Dewey:
critical thinking adalah pertimbangan yang aktif dan
tepat serta berhati-hati atas keyakinan dan keilmuan
untuk mendukung kesimpulan
Ennis:
critical thinking adalah kegiatan berfikir yang
beralasan dan reflektif yang memfokuskan pada
apa yang diyakini dan apa yang akan dilakukan
(Fisher ,2001)
The APA (American Philosophical Association) Consensus Definition
berfikir kritis sebagai keputusan yang memiliki tujuan dan dilakukan sendiri oleh pelaku kegiatan berfikir, sebagai hasil dari kegiatan interpretasi, analisis, evaluasi dan inferensi serta penjelasan dari pertimbangan yang didasarkan pada bukti, konsep, metodologi, kriteriologi dan kontekstual, yang kemudian melandasi keputusan yang dibuat oleh orang tersebut.
Cognitive Skills dalam Critical Thinking
Critical thinking
• Interpretation
• Analysis
• Evaluation
• Inference
• Explanation
• Self Regulation
Inquisitive
Systematic
Analytical
Open minded
Judicious
Truth seeking
Confident in
reasoning
Statement
Description
Question
Other form
representation
Metacognition
Interpretation (Penafsiran)
adalah kemampuan untuk memahami dan mengartikan secara cepat dan akurat atas pengalaman, situasi, data, kejadian, kejadian, tata cara, kepercayaan, aturan, prosedur, atau kriteria yang bervariasi. Penafsiran meliputi keahlian dalam menggolongkan dan menjelaskan arti.
Contoh:
mampu mengintepretasikan data hasil pemeriksaan laboratorium normal/ abnormal
Kadar Hb = 11 gr/dL Normal/ abnormal?
membaca hasil pemeriksaan radiologi/ foto rontgen
Membaca artikel ilmiah mampu mengidentifikasi ide
utama dan ide tambahan dari penulis, tujuan penulis.
Analysis
adalah kemampuan untuk mengenali maksud dan
hubungan, sehingga dapat menyimpulkan secara
benar antara pernyataan, pertanyaan, konsep,
deskripsi, atau bentuk lainnya, yang ditujukan
untuk mengungkapkan pendapat, pengalaman,
alasan, informasi, atau pendapat. Termasuk
kemampuan untuk menganalisis ide, mendeteksi
argumen, dan menganalisis argumen merupakan
bagian dari analisis.
Evaluation
adalah kemampuan untuk menilai pernyataan yang
logis atau bentuk lainnya seperti perhitungan atau
deskripsi dari persepsi, pengalaman, situasi,
keputusan, atau pendapat seseorang, dan menilai
kebenaran secara logis atau dapat menyimpulkan
hubungan antara pernyataan, deskripsi,
pertanyaan atau bentuk lainnya.
Evaluation
Contoh:
membandingkan kelemahan dan kelebihan berbagai
pendapat
Menilai artikel atau sumber bacaan tersebut layak
dijadikan referensi atau tidak
Inferensi
adalah kemampuan untuk mengidentifikasi dan memilih elemen yang dibutuhkan untuk menyusun simpulan yang beralasan; untuk menduga dan menegakkan diagnosis; untuk mempertimbangkan informasi apa sajakah yang dibutuhkan dan untuk memutuskan konsekuensi apa yang harus diambil dari data, informasi, pernyataan, kejadian, prinsip, opini, konsep, dan lain sebagainya
Subskill inferensi adalah mampu mengumpulkan bukti, menyampaikan berbagai alternatif, dan bukti, menyampaikan berbagai alternatif, dan membuat simpulan/ menegakkan diagnosa.
Explanation
Adalah kemampuan untuk menjelaskan apa yang
difikirkannya serta bagaimana dan mengapa ia
sampai pada keputusan tersebut.
Contoh: mampu menjelaskan alasan yang mengacu
pada kriteria dan langkah mengapa ia mengambil
keputusan tersebut mampu menjelaskan dasar
diagnosis, mengapa ia memberikan terapi mukolitik
pada pasien asthma yang ia tangani.
Self Regulation/ Reflection
kemampuan untuk selalu melihat ulang pada seluruh
dimensi critical thinking yang dilakukannya dan
mengeceknya berulang kali atas apa yang
dilakukannya pada keseluruhan kegiatan critical
thinking-nya tersebut.
Clinical Reasoning
Adalah proses kognitif yang terjadi ketika berbagai informasi yang diperoleh dokter baik melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik atau melalui kasus klinik yang diberikan pada mahasiswa kedokteran disintesis dan diintegrasikan dengan pengetahuan dan pengalaman yang telah dimiliki sebelumnya oleh dokter dan mahasiswa tersebut yang kemudian dipergunakan untuk mendiagnosis dan menatalaksana masalah pasien.
(Groves dkk, 2002)
Cevero (1988) & Harris (1993)
Clinical reasoning adalah pola berpikir seorang klinisi
untuk menempuh tindakan bijaksana (memiliki dasar
benar, dampak baik) dalam arti melakukan
tahapan tindakan terbaik sesuai dengan konteks
yang spesifik.
(Higgs & Jones, 2000)
Proses Clinical Reasoning dalam
Praktek
Faktor-faktor yang berpengaruh
1. Pengetahuan yang terstruktur
2. Kemampuan berpikir kritis
3. Kemampuan mengatur pola pikir
4. Kemampuan melakukan kategorisasi
5. Kemampuan melakukan refleksi
6. Pengalaman menerima umpan balik yang membangun (constructive feedback)
7. Pengalaman terpapar masalah klinis
8. Pengalaman menangani pasien
9. Kemampuan komunikasi interpersonal
Bowen, 2006
Jenis Clinical Reasoning berdasarkan
proses analisis
Analytic Non Analytic
Jenis Clinical Reasoning Berdasarkan
Pola
Forward reasoning
Backward reasoning/ Hypothetico-deductive reasoning
Illness script
Scheme Inductive Reasoning
(Anderson, 2006)
Forward Reasoning
Proses menetapkan hipotesis berdasarkan data
yang ada.
Dibutuhkan pengumpulan data informasi mengenai
pasien sebanyak-banyaknya
Digunakan pada kasus sederhana/ tunggal
Harus memiliki pengorganisasian pengetahuan
yang dimiliki oleh ahli
Kurang cocok digunakan oleh pemula
Contoh kasus
Seorang laki-laki usia 45 tahun datang ke puskesmas
dengan keluhan badan cepat lelah. Keluhan ini
dirasakan sejak 6 bulan terakhir, disertai mudah
mengantuk, sering kencing sehingga banyak minum
dan mudah lapar. Riwayat keluarga: ayah menderita
kencing manis. Hasil pemeriksaan gula darah puasa
300 gr/dL.
badan cepat lelah
mudah mengantuk
sering kencing (poly
uri)
banyak minum (poly
dipsi)
mudah lapar
GD puasa >
200gr/dL
Hipotesis:
DM tipe I
DM tipe II
Backward reasoning/ Hypothetico-deductive
reasoning
Diawali dengan penyusunan hipotesis berdasarkan data/informasi awal
Selanjutnya hipotesis diuji dengan melakukan penggalian informasi lebih dalam yang bersifat terarah sehingga setiap data yang masuk akan mempersempit hipotesis.
Metode ini cocok digunakan dalam pembelajaran meningkatkan transfer analogi
Dapat digunakan oleh pemula, dimana pengorganisasian pengetahuaannya belum terbentuk dengan baik.
illness Script
diperkenalkan oleh Feltovich dan Barrows pada
tahun 1984
Menyocokan diagnosa kasus yang saat ini dijumpai
dengan kasus yang sudah pernah ditemui
sebelumnya karena memiliki kesamaan pola.
Tanpa ada proses analisis yang mendalam
Metode ini sering digunakan oleh expert
Scheme inductive reasoning
Skema ini bila digambarkan di atas kertas
menyerupai peta jalan.
Sering digunakan oleh ahli untuk menegakkan
diagnosa pada kasus yang kompleks (sudah muncul
berbagai komplikasi).
Kurang cocok bila digunakan oleh pemula
Aplikasi Critical thinking dalam clinical
reasoning
Intepretating
(Penafsiran)
Menafsirkan hasil
anamnesis, pemeriksaan
fisis dan pemeriksaan
penunjang
Mengelompokan tanda
dan gejala
Cognitif Skills Alur penegakan diagnosa
Analysis Menentukan hubungan/ kaitan antar tanda/gejala yang satu dengan yang lain
Contoh: memikirkan apakah hipertensi disebabkan karena mekanisme kompensasi atau mekanisme patologis.
Cognitif Skills Alur penegakkan diagnosa
Evaluation Memutuskan apakah data
yang diperoleh sudah cukup
untuk menegakkan diagnosa.
Melakukan penajaman thd
hipotesa awal melakukan
pemeriksaan penunjang
untuk menguji hipotesa
Cognitif skill Alur penegakkan diagnosa
Inferensi Menegakkan diagnosa
Menetapkan terapi
Cognitif skill
Alur penegakkan diagnosa
Explanasi Menjelaskan alasan/ dasar diagnosis kepada dokter pembimbing klinis atau mahasiswa
Menjelaskan diagnosis penyakit kepada pasien dengan benar dan baik serta etis
Cognitif skill Alur Penegakkan Diagnosa
Self
regulation/
refleksi
Melihat kembali/
malakukan instrospeksi diri
apakah langkah-langkah/
tindakan yang dilakukan
sudah benar atau belum
Cognitif skill Alur penegakan diagnosa
Contoh Kasus
Seorang laki-laki usia 45 tahun dibawa ke IGD
dengan keluhan sesak nafas
Problem Solving
Hipotesis
awal
Sistem Respirasi
Sistem
Cardiovaskuler
Sistem
Hematopoetin
Problem Based Learning
Apakah yang dimaksud dengan sesak nafas?
Bagaimana mekanisme bernafas yang normal?
Mengapa bisa terjadi sesak nafas?
Kelainan sistem organ apa sajakah yang bisa
menimbulkan sesak nafas?
Bagaimana mekanisme kelainan sistem organ
sampai menimbulkan sesak nafas?
Data Gathering (Pengumpulan Data)
Anamnesis
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Relevan Dengan
Hipotesis Awal
Biomedical Sciences
Patofisilogi
Clincal Sciences
Diagnostic error & Clinical Reasoning
Graber (2005) Penyebab paling sering diagnositic
error cognitive error
Cognitive error:
1. Kesalahan pengetahuan
2. Kesalahan pengumpulan data/ informasi
3. Kesalahan mensintesis informasi menyimpulkan
terlalu awal
4. Kesalahan dalam verifikasi
Kesimpulan
Pengetahuan tentang ilmu kedokteran dasar
(anatomi, fisiologi, biokimia, histologi, dll) serta ilmu
kedokteran klinis berpengaruh terhadap
kemampuan penegakan diagnosis
Critical thingking merupakan landasan dalam
melakukan clinical reasoning
Clinical reasoning yang kuat akan menghasilkan
diagnosis yang presisi
Referensi
Anderson, K.J., 2006, Factors affecting the development of undergraduate medical student’s clinical reasoning ability, A Thesis, Medicine Learning and Teaching Unit Faculty of Health Sciences University of Adelaide.
Bowen, J.L. 2006, Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning, N Engl J Med; 355: 2217-25
Eva, K.W.,2005, What every teacher needs to know about clinical reasoning, Med Educ.;39(1):98-106.
Graber, M.L., 2005, Diagnostic Error in Internal Medicine, Arch Int Med.; 165: 1493-1499
Hardin, L.E.,2002, Research in medical problem solving: A review, JVME; 30(3): 227-232
Kassirer, J.P., 2010, Teaching clinical reasoning: case-based and coached, Acad Med. 85:1118-1124.