CRÁNEO Y SENOS PARANASALES Dr. Quesada

MÉTODOS DE IMAGEN

Dentro de los métodos de imagen con los que se cuenta para valorar el cráneo y su contenido están:

Radiografía simple

TAC

Resonancia magnética

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO

Existen distintos tipos de proyecciones para analizar las diferentes estructuras del cráneo, dentro de las proyecciones más frecuentes que se utilizan todos los días para la valoración de cráneo están:

1. Radiografía lateral 2. Radiografía postero-anterior

Adicionalmente existen otras incidencias, las cuales tienen indicaciones específicas para valorar las diferentes

estructuras de del cráneo: 3. Radiografía de Caldwell (occipitofrontal20) 4. Radiografía de Towne 5. Radiografía de Hirtz (base de cráneo) 6. Radiografía de Waters (occipitomentoniana)

Radiografía Lateral

Para realizar la radiografía lateral de cráneo, se debe colocar al paciente descansando el área que se quiera evaluar sobre el chasis, como se ejemplifica en la figura 1, y se incide perpendicularmente el haz de rayos X, de esta manera se va a obtener una imagen de:

Hueso frontal

Hueso parietal

Hueso temporal

Hueso occipital

Hueso cigomático

Región maxilar Tiene que ser ojalá una radiografía lateral absoluta para que estos huesos se

sobrepongan uno sobre otro y no tener oblicuidades que puedan dificultar la evaluación de esta incidencia.

En la figura 2 se observa una radiografía lateral de cráneo, adecuadamente colocada, no existe sobre posición que

no sea perfecta de una estructura sobre la otra, por ejemplo hay superposición de las ramas mandibulares, los techos de las órbitas, las regiones mastoideas, los CAE’s, las ATM’s. También se observa la silla turca, la base de la fosa anterior, se puede valorar lo que son los procesos mastoideos, con las cedillas adecuadamente neumatizadas. Se tiene una visión bastante panorámica del hueso: frontal, parietal temporal y occipital, y de manera indirecta se pueden observar los senos maxilares, etmoidales, esfenoidales, y frontales.

Figura 1. Posición del paciente en una rx lateral de cráneo.

Dentro de las estructuras que se valoran con mayor frecuencia con la radiografía lateral de cráneo se encuentra la

silla turca, para esto se ocupa que la rx este adecuadamente posicionada y que no sea oblicua; esto es muy importante para que no se vena imágenes dobles tanto anterior como posterior de la silla turca que dificulten la evaluación de la placa y ver erosiones donde no las hay o ensanchamiento de la silla turca cuando en realidad no existe. En la figura se observa un diagrama de los componentes de la silla turca que se pueden valorar en una radiografía lateral.

De la silla turca se va a valorar:

Morfología

Que no existan erosiones significativas en la pared posterior, en el piso (el cual delimita con el seno esfenoidal) o pared anterior.

Que no existan lesiones ocupantes.

Que no existan densidades significativas.

Además de la silla turca, en esta incidencia se puede valorar la columna aérea, el paladar blando, se puede ver si eventualmente existe o no hipertrofia del tejido adenoideo o amigdalino, a pesar de que no es la incidencia indicada para la evaluación de esas estructuras (figura 2, derecha).

Radiografía Posteroanterior

Para realizar la radiografía posteroanterior de cráneo, se le pide al paciente que descanse la frente y el dorso nasal sobre el chasis como se ejemplifica en la figura 4, y se incide perpendicular con el haz de rayos x. Es importante que el haz de rayos x incida en el puro centro de la estructura, idealmente en el espacio entre las órbitas. Con esta incidencia se puede valorar:

Lo principal es buscar que haya simetría en todas las estructuras

Los contornos de las órbitas.

Los huesos frontales, parietales y temporales

Los arcos cigomáticos.

Huesos maxilares.

Figura 3. Imagen lateral de la silla turca

Figura 4. Posición del paciente en una rx posteroanterior de cráneo.

Figura 2. Rx lateral de cráneo.

Podemos ver la posición del septo óseo nasal y si hay desviación del septum nasal.

Parte de las alas menores del hueso esfenoides.

Senos frontales.

Celdillas etmoidales, discurren paramedial.

Cornetes nasales, si existe hipertrofia o ver si hay obstrucción de una de las cavidades nasales.

Radiografía de Caldwell

El paciente se coloca en la misma posición que para realizar la radiografía anteroposterior como se muestra en la figura 7, sin embargo se va a angular el rayo a 15° cefalocaudal. Esto va a permitir una mejor representación de lo que es la región occipital. También se puede valorar parte de la porción anterior de la base de cráneo. Esta incidencia es de utilidad para determinar la simetría del cráneo comparando ambos lados (figura 8):

Órbita

Alas esfenoidales (mayor, menor, y hendidura esfenoidal)

Apófisis clinoides en las partes laterales

Pirámides petrosas del temporal

Conductos auditivos

Septo nasal

Senos esfenoidales

Porción posterior del hueso occipital

Figura 7. Posición del paciente en una rx de Caldwell Figura 8. Rx de Caldwell

Figura 5. Estructuras a valorar en una rx posteroanterior de cráneo. Figura 6. Rx posteroanterior de cráneo.

Esta incidencia ha caído en desuso por la utilización de la tomografía, ya que a pesar de permitir visualizar estas

estructuras también se puede ver el contenido de las estructuras de la bóveda craneana; cosa que no permite la radiografía convencional de cráneo.

Radiografía de Towne

Con esta proyección se puede ver el foramen magno, las articulaciones temporo-mandibulares, porción superior de la apófisis odontoides, el arco posterior del atlas, se pude ver incluso la clinoides de la porción posterior de la silla turca. En la figura 9 se observa la posición que debe adoptar el paciente, es similar a la posición en la radiografía anteroposterior, sin embargo el haz de rayos x tiene una incidencia de 30-35° caudales, lo que permite que se vea muy bien la región del hueso occipital y ambas mastoides.

Radiografía de Hirtz o Base de Cráneo

Con esta incidencia básicamente lo que se obtiene es base de cráneo, tanto fosa anterior, fosa media, y fosa posterior. Eventualmente también se pueden ver los forámenes que existen en la base de cráneo. Vean la posición que tiene que adoptar el paciente en la figura 11, en adultos mayores y niños es complicado que adopten la posición y se mantengan completamente quietos.

Obviamente no se va a valorar base de cráneo en un politrauma con esta incidencia. Se

usa en aquel paciente que viene con algún déficit neurológico de algún par craneal específico donde se esté sospechando de alguna compresión radicular por alguno de los forámenes. Pero de la misma manera, esto sólo si se está en una zona muy periférica y no tenemos a la mano una TAC. Si se está pensando en algún tumor o algo parecido, lo primero que se debe pedir es una TAC, porque se va a poder valorar la estructura ósea y el tejido encefálico. La radiografía sólo permite la valoración de la parte ósea.

Figura 9. Posición del paciente en una rx de Towne

Figura 10. Rx de Towne

Figura 11. Posición del paciente en una rx de Hirtz

Radiografía de Waters o de Senos Paranasales

Lo que se hace es que se le pide a la persona que apoye el mentón sobre el chasis, pero separando la frente. El haz de rayos x incide perpendicularmente al cráneo. Es preferible hacerla de pie porque si existe un proceso inflamatorio agudo se van a tener niveles hidroaéreos dentro de contenido de los senos paranasales. Se diferencia de la radiografía de Hirtz, porque en la de Hirtz se apoya todo el mentón en el chasis, mientras que en la de Waters se apoya solamente la porción anterior del mentón. Con esta posición se logra exponer lo que son los senos frontales, permite que las densidades sumadas de la maxila se pierdan al generar esa oblicuidad y ver más ampliamente los senos maxilares, también se pueden ver las celdillas etmoidales que se encuentran paralelas al septum nasal y ver los senos esfenoidales.

Figura 13. Rx de Hirtz

Figura 14. Rx de Waters

Figura 12. Estructuras a valorar en una rx de Hirtz

¿Qué hay que ver? Que no existen engrosamiento de la mucosa, que no haya ocupación del espacio, que estén adecuadamente neumatizados es decir que se ven adecuadamente radiolúcidos, que exista una relativa simetría, sin embargo con frecuencia se pueden observar agenesia absoluta de alguno de los senos maxilares.

¿QUÉ VAMOS A BUSCAR EN UNA RADIOGRAFÍA SIMPLE DE CRÁNEO?

1. Continuidad e integridad del hueso craneal 2. Forma y tamaño: Tiene que tener una morfología semiesférica, no debe ser completamente redonda pero tampoco

como una bola de fútbol americano, lo cual sería consecuencia de una craneosinostosis (cierre prematuro de las suturas). Diferentes morfologías del cráneo son:

a. Plagiocefalia: Se refiere a que la cabeza es asimétrica b. Braquicefalia. Cuando el diámetro anteroposterior está disminuido, ocurre cuando la sutura coronal se funde

prematuramente, causando un acortamiento longitudinal del diámetro del cráneo. También puede ser una deformación no sinostósica, sino posicional y producir aplanamiento uniforme de la zona posterior del cráneo por mantenerse en una posición de forma prolongada.

c. Dolicocefalia. Cuando el diámetro anteroposterior está aumentado.

3. Grosor de la tabla interna, del diploe, y la tabla externa. Debe ser homogéneo, con una densidad uniforme. 4. Estructura:

Contenido mineral adecuado y homogéneo

Ausencia de condensaciones localizadas, es decir que no haya aumento de la densidad de forma focal

Ausencia de descalcificaciones o erosiones localizadas

Impresiones digitales de las involuciones regulares, no intensificadas

Figura 15. En esta imagen se puede observar una enfermedad metastásica, se ve que el cráneo no es homogéneo, es completamente irregular, lleno de incontables lesiones dispersas, líticas que se ven radiolúcidas, también hay un adelgazamiento franco del diploe y como un halo evanescente, que es parte de la pérdida de mineralización ósea del cráneo. Patrón como apolillado en todo el cráneo. En este caso se trata de una mujer con cáncer de mama con metástasis óseas en cráneo, sin hay que tener en cuenta que no todas las imágenes radiolúcidas en el cráneo son patológicas.

5. Canales vasculares. También se pueden encontrar hallazgos no patológicos como la impresión de las arterias tanto como el trayecto de las venas dentro del grosor del diploe. Se ven como imágenes radiolúcidas, de distribución tortuosa que va a confluir con una distribución simétrica entre un lado y el otro. No tiene ángulos agudos, son como redondeados. Los ángulos agudos se ven generalmente en fracturas.

6. Contorno: Se busca que las láminas externa e interna sean lisas, y que haya ausencia de fracturas. 7. Suturas craneales: Tienen aspecto aserrado en localizaciones anatómicas ya definidas. Las suturas están cerradas hasta

los 20 años.

Figura 16. En esta imagen es una radiografía anteroposterior (izqueirda), con una magnificación del diploe (derecha). En el diploe se observa como se pierde la homogeneidad y la densidad es irregular. Se ve como un parcheado, el hueso se observa poroso, y eso no es normal.

Figura 17. En la imagen de la izquierda se observan los canales vasculares normales, mientras que en la imagen de la derecha se ve una radiolucidez de forma estrella, con distribución más lisa, rectilínea, con ángulos agudos, lo cual no es normal y corresponde a una fractura. Es importante tener en cuenta que ninguna estructura vascular va a atravesar el cráneo de lado a lado y esos casos se debe sospechar de que sea una fractura.

8. Región intracraneal: Hay calcificaciones que no son patológicas y que se pueden observar en una radiografía de cráneo. De las más frecuentes se encuentra la calcificación de la glándula pineal, también calcificación de los plexos coroideos, calcificación de la duramadre. Hay calcificaciones puntuales de los ganglios basales, del ligamento petroclinoideo y en algunas ocasiones se puede clasificar la hipófisis de forma fisiológica. También se puede observar calcificación del cristalino.

9. Base de cráneo: Configuración normal, anchura foramen magno ≈ 3.5 cm. 10. Silla turca 11. Huesos de la cara: Neumatización adecuada de los senos paranasales, observar el techo y paredes de las órbitas. 12. Columna cervical y partes blandas: Posición, la apófisis odontoides, y buscar la ausencia de edema o cuerpos extraños.

Calcificaciones NO patológicas en el cerebro

Cuando se tienen estas imágenes, hay que pedir estudios complementarios, nunca hay que quedarse con una sola

incidencia, siempre hay que pedir una imagen complementaria que sea perpendicular a la que ya tienen, ya que eso va a ayudar a ubicar en el espacio de donde está esa imagen. Estas imágenes perfectamente pueden ser defectos óseos corticales, o algo en el cuero cabelludo, etc. Entonces, hay que pedir una rx AP y otra lateral.

SIGNOS RADIOLÓGICOS DE HIPERTENSIÓN ENDOCRANEANA

Cuando no se tenga acceso a una tomografía y se presente por ejemplo un niño con cefalea y se le mide la circunferencia cefálica y es más grande de lo normal, se le puede tomar una radiografía y buscar algunos signos radiológicos de hipertensión endocraneana. En niños lo más frecuente que pasa es el agrandamiento del cráneo; ya que en niños al no

Figura 18. Calcificación de la glándula pineal, se calcifica con frecuencia desde temprana edad.

Figura 20. Calcificación del ligamento petroclinoideo.

Figura 19. Calcificación de los plexos coroideos, también se presentan a temprana edad (antes del año).

estar cerradas las suturas el cráneo es mucho más complaciente y lo que hace es crecer. Siempre prestar atención a aquel niño que viene con macrocefalia. Puede ser producto de una tumoración craneal, una hidrocefalia; entonces se da básicamente porque las estructuras no están completamente cerradas y el cráneo puede aumentar de tamaño.

También en niños se puede ver ensanchamiento de las suturas, y tanto en niños como adultos se pueden tener

impresiones digitiformes; cuando el cráneo no puede aumentar de tamaño porque todas las suturas están cerradas, y la hipertensión es de muy lenta instauración, se empieza a producir esto. Se produce producto de la pulsación normal que tiene el cerebro contra la lámina interna y la empieza a erosionar, contorneando las formas de las circunvoluciones. En los niños esto se puede ver parecido en una entidad denominada “craneolacunia” que era una entidad de pérdida de la mineralización ósea del cráneo con el consecuente reblandecimiento de este; no se presenta con los hallazgos clínicos de hipertensión endocraneana, sino que es un cráneo suave, se puede deprimir; son cabezas deformables.

Hallazgos en la Silla Turca de Hipertensión Endocraneana

1. Aumento de la silla turca sobretodo en profundidad. 2. Erosión de las clinoides anteriores 3. Erosión de las Clinoides posteriores. 4. Depresión del suelo de la silla y prominencia del contenido hacia el esfenoides. 5. Desmineralización, adelgazamiento y falta de continuidad del suelo óseo de la silla turca.

SINUSITIS

Hay 4 senos paranasales:

1. Maxilares 2. Frontales 3. Esfenoidales 4. Etmoidales

Figura 21. Silla turca que no es normal, se encuentra agrandada, la densidad del borde óseo se encuentra disminuido, hay adelgazamiento de la pared anterior, del piso, erosión de la clinoides anterior y posterior. Es importante relacionar estas imágenes con la clínica del paciente. Uno tiene que interpretar la imagen de acuerdo con la clínica del paciente. .

Los senos paranasales se presentan de la siguiente manera: al nacimiento se encuentran muy pequeños los senos maxilares y las celdillas etmoidales; posteriormente van a desarrollarse los esfenoidales y por último los frontales hasta los 7 años.

SENOS FRONTALES SENOS MAXILARES SENOS ESFENOIDALES CELDILLAS ETMOIDALES

En el hueso frontal

Separados por un septo fibroso que puede calcificarse

No están al momento del nacimiento y no son detectables por radiografía hasta los 7 años.

Son los últimos en desarrollarse

Se pueden evaluar con una rx lateral, de Caldwell o de Waters.

En los huesos maxilares

Se desarrollan desde el nacimiento (pequeños, 3-4mm) hasta los 15 años que alcanzan el desarrollo absoluto.

Tienen una morfología piramidal invertida

Hay que buscar que los bordes sean regulares, lisos que no estén engrosados y que la neumatización sea simétrica y completa.

Se pueden evaluar con un rx de Waters, Caldwell (paredes laterales), o lateral (posterior).

En el hueso esfenoidal.

No existen al nacimiento.

Inician su desarrollo a los 2 años de edad.

Se encuentran inmediatamente inferior y anterior a la silla turca.

Se pueden evaluar mediante la rx de Waters con boca abierta lateral o de Hirtz.

Crecen en el hueso etmoidal,

Pueden verse desde el nacimiento, pero son pequeñas antes de los 2 años edad.

Se pueden evaluar mediante la rx de Caldwell y lateral.

Hallazgos radiológicos en sinusitis

Pérdida de la radiolucidez, de forma normal son negros, ya que están ocupados solamente por aire.

Paredes engrosadas. Corresponde a la mucosa engrosada se ve un doble contorno

Nivel hidroaéreo: Signo típico y clínico de un proceso inflamatorio agudo.

Figura 22. En esta imagen se observa el doble contorno en el seno esfenoidal, un contorno corresponde al hueso y el otro contorno de menor densidad es el tejido mucoso engrosado.

En los SPN el estudio de elección es la TAC, porque se evalúa en ventana ósea, la resonancia magnética a diferencia

de la TAC, no tiene una adecuada definición para el tejido óseo, entonces por eso es preferible la TAC en estos casos. Pero no siempre se tiene la disponibilidad por lo que se debe utilizar las radiografías simples.

Figura 23. En este caso hay una asimetría completa de lo que es el seno maxilar izquierdo respecto al derecho donde hay una perdida completa de la neumatización, hay un velamiento asociado a la cavidad nasal e hipertrofia de los cornetes nasales. En un niño que viene con cefalea, fiebre, congestión nasal, sobretodo en fosa nasal derecha y se la hace esa radiografía el dx es más que claro.

Figura 24. La mucosa de forma normal tapiza por completo el contorno interno de los senos, cuando existe un proceso inflamatorio, se engrosan, entonces se ve el contorno óseo y el engrosamiento mucoso (doble contorno). En la imagen de la izquierda se ve la primera la presencia de nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho, y en la imagen de la izquierda se ve la presencia del nivel hidroaéreo en seno frontal. Siempre que se pueda, la rx se debe hacer de pie, para ver el nivel hidroaéreo.

También se pueden ver incluso opacidades dentro de los senos que pueden corresponder a lesiones polipoideas,

quistes de retención. Pata diferenciar estas estructuras se haría una TAC con medio de contraste para diferencias si es contenido mucoso simplemente atrapada o un tejido vivo como un pólipo.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA EN TRAUMA DE LA COLUMNA CERVICAL

El método de elección es la tomografía pero no siempre se cuenta con ese recurso. ¿Por qué es importante valorar en emergencias en el paciente politraumatizado la columna? Porque existen lesiones que pueden producir la muerte si no se diagnostican y si no se cuidan. Pueden producir sección, compresión medular, o compresión de raíz nerviosa. Cualquier lesión inestable de la columna cervical puede ser potencialmente mortal.

Lesiones Inestables

Son las que producen: Compresiones de cuerpos vertebrales > 25% de su volumen Subluxación de un cuerpo sobre otro > 3 mm Angulación > 12grados Estrechamiento o ensanchamiento de los espacios discales Aumento de la distancia interespinosa

Se ocupan al menos 2/3 proyecciones para valorar la columna cervical, idealmente solicitar las tres:

1. Lateral 2. AP 3. Odontoides con boca abierta o transoral

Figura 25. En esta imagen se ve que no hay seno maxilar derecho, no está neumatizado. Hay solo una parte de la maxila derecha y le faltan todas estas piezas dentales no hay techo del seno maxilar y la opacidad sobrepasa lo que es el seno y se antepone a la boca. Es un tumor. No hay quedarse solo con lo que se quiere ver ni prestarle atención sólo a los senos paranasales, hay que ver toda la imagen

Incidencia lateral

Es la más importante.

Debe ser valorada antes de movilizar cuello del paciente

Deben verse las 7 vértebras cervicales y la porción superior de T1, por lo que hay que pedirle al paciente que extienda lo más que se pueda el cuello. Si viene con collar lo que se hace es traccionar los brazos hacia abajo cuando esta acostado, para bajar los hombros y poder observar bien todo el cuello.

Es importante que tomen la incidencia de forma adecuada, por la condición del paciente por lo general son poco colaboradores pero es importante colocarlo bien, que baje los hombros si no lo puede hacer traten de traccionar los brazo con una sábana para así poder ver las vértebras más inferiores.

AP

Es la vista complementaria, brinda menos información que la lateral, pero permite ver la columna aérea.

Es importante para ver el alineamiento vertical de la columna cervical

Se observan los cuerpos vertebrales.

Incidencia trans-oral:

Sirve para ver la relación entre las masas de C1 y C2.

Visualización del proceso odontoides de C2 y su relación con C1.

Valora integridad de apófisis odontoides, que no hayan fracturas; ni subluxaciones atlanto-axiales.

Figura 26. Rx lateral Figura 27. Rx AP Figura 28. Rx odontoidea

Evaluación de la Rx Lateral

Se trazan unas líneas imaginarias: tanto delante del cuerpo vertebral como detrás, sobre las partes distales de las apófisis espinosas y en las articulaciones interpedunculares. Esas líneas deben ser continuas no deben haber gradas entre ellas.

Entonces de forma imaginaria, cuando tengan una incidencia, tracen una línea a través del foramen magno, la línea se extiende del clivus inferiormente y debería caer perpendicular al odontoides, y PERMITE EXCLUIR LA DISLOCACIÓN ATLANTO-AXIAL.

Se dibujan líneas en los márgenes ANTERIORES (línea 1) y POSTERIOR (línea 2) de los cuerpos vertebrales y a través de las ARTICULACIONES ESPINOLAMINARES (línea 3). ESTAS DEBEN TENER CONTORNOS LISOS, SIN ESCALONAMIENTOS ENTRE VÉRTEBRAS.

LA DISTANCIA ATLANTOAXIAL NO DEBE SER > 3 mm: La distancia que se encuentra entre la apófisis odontoides y el borde anterior del atlas. Para no hablar de luxación.

ESPACIO RETROFARÍNGEO (espacio de tejido blando ocupado por músculo y grasa que se encuentra por delante de la columna y por detrás de la faringe) EN EL ÁREA CERVICAL ALTA NO DEBE SER > 7mm. Puede perfectamente haber hematomas a nivel retrofaringeo producto de alguna lesión traumática cervical que no haya producido fractura pero sí un hematoma.

Los ESPACIOS INTERVERTEBRALES deben mantenerse conservados, que no exista un aumento significativo o un estrechamiento que se salga de la normalidad.

Cualquier ENSANCHAMIENTO, ya sea anterior o posterior debe estudiarse.

Las FACETAS ARTICULARES deben ser SIMÉTRICAS, SIENDO PARALELAS UNA DE LA OTRA.

Los ESPACIOS INTERESPINOSOS deben ser SIMÉTRICOS, cualquier ensanchamiento indica disrupción del ligamento posterior.

Se valora la ALTURA DE CADA CUERPO VERTEBRAL, así como para DETECCIÓN DE FRACTURA.

LAS 7 CERVICALES DEBEN PODER VALORARSE.

Evaluación de la Rx AP

Los PROCESOS ESPINOSOS deben estar en LÍNEA MEDIA y en una LÍNEA RECTA.

Básicamente para valorar la alineación.

Ver si hay desplazamientos laterales.

Evaluación de la Rx Odontoidea

Los aspectos mediales de las masas laterales de C1 deben estar equidistantes del odontoides.

Las masas laterales de C1 y C2 deben estar alineadas lateralmente.

Las masas laterales de C1 deben ser del mismo tamaño: que no existan aplastamientos en C1.

Se valora el odontoides por fractura.

Figura 29. En la imagen de la izquierda se puede observar como existe pérdida de continuidad entre las estructuras posteriores del 2do cuerpo vertebral con el cuerpo vertebral. Hay discontinuidad de la apófisis espinosa, se ve un trazo radiolúcido. En la imagen está identificada la lesión, es una discontinuidad del borde, no hay ningún desprendimiento pero si hay una pérdida de la continuidad de la cortical que no debería de existir.

Figura 31. Tenemos una angulación y una anterolistesis de C2 sobre C3 aquella línea imaginaria que trazamos por delante y detrás de los cuerpos vertebrales, esta interrumpida y hay una grada entre ellas.

Figura 32. Nuevamente vean por ejemplo acá falta una apófisis espinosa, y se observa el trazo de fractura. Y es más evidente la alteración a la altura de los cuerpos vertebrales, ruptura ligamentosa y un movimiento anterior de las vértebras cervicales con la consecuente compresión medular. Esto en caso de que no se trate de forma adecuada lo que va a producir es una sección medular completa.

Figura 30. En esta hay una discontinuidad de la cortical que es más evidente por la presencia de este trazo radiolúcido, que separa la apófisis espinosa de su origen.