rohn hastal›¤› (CH), idiopatik inflamatuar barsakhastal›¤› (‹‹BH) grubu içinde tan›mlanm›fl olan iki

hastal›ktan biridir. Tarihsel olarak daha önceleri de ben-zer tablolar›n tan›mlanm›fl olmakla birlikte, literatürdelegal olarak yerini 1932’de alm›flt›r [1]. Ülseratif kolit(ÜK)’in tan›m› göreceli olarak daha eskidir [2]. Tan›m-lar› aç›s›ndan asr›n› tamamlamam›fl olsalar da, süreklidevam eden çok disiplinli çal›flmalara ra¤men oldukçaeski bu iki hastal›k hala “nedeni bilinmeyen” s›fat›n› ko-rumaktad›r. Bir grup hastada ise CH ile ÜK aras›nda ay›-r›c› tan› yap›lamamakta ve bu grup için indetermine ko-lit kavram› kullan›lmaktad›r [3]. Bu makalede esas ola-rak CH’nin patolojik özellikleri, bugüne kadar patoge-

nezinde rol oynad›¤› düflünülen durumlar ve patolojikay›r›c› tan›s› üzerinde durulacakt›r.

Geçmiflten Günümüze “Klinikopatolojik ‹flbirli¤i” Kurgusu Çerçevesinde CrohnHastal›¤› Patolojisinin K›sa Tarihi

Literatürde birçok makalede CH’nin ilk tan›m tarihiolarak Burill B. Crohn ve arkadafllar›n›n 1932’deki yay›-n› gösterilir. Her ne kadar yaflam› boyunca Dr. Crohnbu hastal›k için asla kendi ismini kullanmam›fl olsa dagünümüzde küresel olarak kabul görmüfl bir eponimdir[4]. 1932’de JAMA’da yay›mlanm›fl olan bu makaleyebakt›¤›m›zda 3 isim görülür: BB Crohn (gastroentero-log), L Ginzburg (cerrah) ve GD Oppenheimer (patolog)[1]. O günden günümüze tafl›nan klasik bilgi, bir hasta-ya CH tan›s› koyabilmek için klinik, endoskopik, histo-

103

Cerrahpafla T›p Dergisi 2009; 40(3): 103-120ISSN: 1300-5227 DERLEME

Al›nd›¤› Tarih: 01 Ekim 2008Yaz›flma Adresi (Address): Prof. Dr. Süha GökselAc›badem Hastanesi, Patoloji BölümüMaslak - ‹stanbule-posta: gokselc@superonline.com

ÖzetCrohn hastal›¤› patolojik ve klinik bir kavram olarak 1932’de yay›nlanm›fl olmas›na ra¤men ve günümüze de¤in patogenezini saptamak ama-c›yla çok yo¤un çabalar harcanmas›na karfl›n, hala nedeni bilinmeyen bir hastal›kt›r. Di¤er taraftan Crohn hastal›¤›, hastalar baz›nda olduk-ça heterojen bir tablo oluflturmaktad›r. Viyana s›n›flamas› temel al›nd›¤›nda, hastalar fenotipik olarak 24 alt grubu ayr›lmaktad›r. Sonuç ola-rak Crohn hastal›¤› hem klinik hem de patolojik aç›dan bir problem olarak önümüzde durmaktad›r. Bu makalede patolojik bulgu ve pato-lojik tan› üzerinde en son görüfl birli¤i oluflturulmufl durumlar ile Cerrahpafla T›p Fakültesi Patoloji Anabilim Dal›’n›n bu alandaki deneyimibirlikte tart›fl›ld›.

Anahtar kelimeler: Crohn hastal›¤›, patoloji, inflamatuar barsak hastal›¤›

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40: 103-120

The pathologic features of the Crohn’s disease

Abstract

Despite that Crohn’s disease has first been published as a pathologic and clinical entity in 1932, and enormous progress has been made inunderstanding its pathogenesis since then, there still remain unknown aspects of its etiology. Furthermore Crohn’s disease is a heterogeneo-us entity with, for example, 24 phenotyping subgroups according to the Vienna classification. Hence Crohn’s disease is still a problematicarea in both the clinical and pathological terms. In this review, the recent consensus reached on the pathologic findings and diagnosis ofCrohn’s disease is discussed, combined with the experience of the Pathology Department of the Cerrahpasa Medical Faculty.

Key words: Crohn’s disease, pathology, inflamatory bowel disease

Cerrahpasa J Med 2009; 40: 103-120

Crohn Hastal›¤›n›n Patolojik Özellikleri

Süha Göksel

Ac›badem Hastanesi (Maslak) Patoloji Bölümü, ‹stanbul

doi:10.2399/ctd.09.103http://www.ctf.edu.tr/dergi/online/2009v40/s3/d1.pdf

C

lojik, radyolojik ve/veya biyokimyasal incelemelerin birarada de¤erlendirilmesi gereklili¤idir [5]. Bir baflka de-yiflle hiçbir veri tek bafl›na CH tan›s› için yeterli olmad›-¤› gibi, CH ile ilgili anatomopatolojik bilgiler de multi-disipliner bir birikim ile gelifltirilmifltir.

1907-1908 tarihlerinde Mount Sinai Hastanesinde

patoloji interni oldu¤unu ve tüm otopsilerin asistanl›¤›-

n› yapt›¤›n› anlatan Crohn, bir çok konuflmas›nda ve ya-

z›s›nda Dr. Emanuel Libman’›n otopsilerin barsaklar›n›

ne kadar titizlikle inceledi¤ini ve kaydetti¤ini vurgular

[6]. Güçlü bir patoloji temeli oldu¤u anlafl›lan Crohn,

Ginzburg ve Oppenheimer’›n kendisinden ba¤›ms›z an-

cak efl zamanl› titiz çal›flmalar›n›n bu alana getirdi¤i

katk›lar› yinelerken, CH’nin morfolojik bulgular›n›n pa-

tolog-cerrah birlikteli¤i ile tesbit edildi¤ini anlat›r. Bu

tarihi tarihi bildirisi New Orleans’da sözlü olarak “Ter-

minal ‹leit” ad›yla sunuldu¤unda, tart›flmac›lardan Dr.

Bargen’in “rejyonal ileit” terimini önermesi ile hastal›-

¤›n ad›n› de¤ifltirdiklerini bildiren Crohn, rejyonal ileit

tan›s›n›n esas olarak radyolojik bulgular ile konuldu¤u-

nu sürekli vurgulayarak Marshak’›n (radyolog) da ekibin

ayr›lmaz bir parças› oldu¤unu gösterecektir [7-9].

Zaman›n ak›fl› içinde “ileokolit”, “ileojejunit” [10],

rektal komplikasyonlar, non-granülomatöz ve akut

formlar, “granülomatöz kolit-segmental kolit, duode-

num tutulumu gibi CH’nin a¤›zdan-anüse tutulumu ve

efllik eden di¤er organ patolojileri tan›mlanmaya devam

ederken, asl›nda barsak duvar›nda görülen makroskopik

ve mikroskopik patolojik bulgular aç›s›ndan 1932’den

bu güne çok büyük bir de¤ifliklik yaflanmam›flt›r [9-16].

Ancak bu bulgular›n hastal›¤›n tan›s›nda ve ay›r›c› tan›-

s›ndaki a¤›rl›¤› ve gücü, tart›flmas›z bir flekilde, yeterli

de¤ildir.

Afla¤›da detayl› olarak tan›mlayaca¤›m›z patolojik

bulgulara geçmeden önce, rejyonal ileitin kendi süreci

içinde , “kronik interstisyel enterit” tan›m›n› ilk kez or-

taya koydu¤u bildirilen ve bir cerrah olan Dalziel ile

Polonyal›lar›n günümüzde de kulland›klar› eponim bi-

çimiyle “Crohn-Lesniowski hastal›¤›”na ad›n› veren

Lesniowski unutulmamal›d›r [17,18].

Crohn Hastal›¤›n›n Klasikleflmifl PatolojikÖzellikleri ve “Kan›ta Dayal›” ECCO-ViyanaGörüflbirli¤i Raporu

CH’nin patolojik özellikleri, yukar›da da vurguland›-¤› gibi, rezeksiyon materyalinin patolojik incelemesi,peroperabl cerrahi gözlem ve radyolojik bulgularla bir-likte tan›mlanm›flt›r. Daha sonra hastalara erken tan›koyma çabalar› ve endoskopik yöntemlerin geliflmesiy-le birlikte endoskopik biyopsi materyalindeki mikrosko-pik bulgular›n anlaml›l›¤› üzerinde durulmufltur. Bu iz-lek do¤rultusunda öncelikle rezeksiyon materyalindede¤erlendirilebilecek bulgular ve sonra endoskopik bi-yopsi materyalindeki bulgular üzerinde durulacakt›r.Bütün özellikler, Avrupa Crohn ve Kolit Organizasyonu(ECCO) taraf›ndan, ard›fl›k toplant›larla gelifltirilmifl olankan›ta dayal› görüflbirli¤i raporundaki veriler ile birlikteirdelenecektir [5].

Makroskopik Bulgular

CH’nin bilinen klasik makroskopik özellikleri Tablo1’de, ECCO görüflbirli¤inde yer alan tan›sal bulgular›Tablo 2’de gösterilmifltir.

CH’de sindirim kanal›nda senkron veya metakronfarkl› segment tutulumu önemli özelliklerden biridir.

104

S. Göksel

Tablo 1. Crohn hastal›¤›n›n makroskopik özellikleri.

• Sindirim kanal›nda atlayan lezyonlar›n varl›¤›. Hastal›kl›segmentlerin aras›nda tamamen sa¤l›kl› alanlar bulunur.

• Erken dönemde aftöz ülserler

• Barsak uzun eksenine paralel dere yata¤› gibi lineer ülserler

• Fissür fleklinde ülserler. Bunlar›n derinleflmesiyle fistüller(bat›n bofllu¤una, di¤er barsak segmentlerine, di¤er komfluorganlara)

• Ülserler aras›nda kalan mukozada kald›r›m tafl› görünümü

• Ülser ve fissur kenarlar›nda psödopolipler

• Duvarda fibrozise ba¤l› kal›nlaflma

• Duvar kal›nlaflmas› olan bölgelerde lümende daralma

• Mezenter ya¤ dokusunun barsak duvar› üzerine(antimezenterik bölgeye do¤ru) t›rmanmas›-sar›lmas›

• Mezenter lenf dü¤ümlerinde büyüme

105

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

Birden fazla segmentin senkron tutulumu “atlayan lez-

yonlar” olarak tan›mlan›r. Hastal›kl› segmentlerin ara-

s›nda tamamen sa¤l›kl› alanlar bulunur.

En erken geliflen makroskopik lezyon aftöz ülserler-

dir ve tamamen nonspesifik bir bulgudur (fiekil 1). Tipik

olarak ilerlemifl bir hastal›kta, barsak uzun eksenine pa-

ralel dere yata¤› gibi lineer ülserler görülür. Lineer ül-

serler genellikle barsa¤›n mezenterik bölgesinde yerle-

flir. Ancak birbirine parelel olarak di¤er bölgelerdede

olabilir (fiekil 2). Fissür fleklinde ülserler s›k görülen bul-

gulard›r. Makroskopik incelemede bunlar› saptayabil-

mek için hastal›kl› segmenti antimezenterik bölgeden

açt›ktan sonra barsak duvar›na sagital kesitler yapmak

yararl›d›r. Ekmek dilimler gibi yap›lan bu kesitlerde me-

zenterik tarafa do¤ru de¤iflik derinlikte fissürler buluna-

bilir. Barsak duvar›n› gererek ve arkadan ›fl›k vererek in-

celedi¤imizde perfore fissürleri kolayl›kla görmek olas›-

d›r. Fissürlerin derinleflmesiyle fistüller (bat›n cildine,

bat›n bofllu¤una, di¤er barsak segmentlerine, di¤er

komflu organlara) geliflir. Di¤er organlar ile hastal›kl›

segment aras›ndaki yap›fl›kl›klar fibroinflmatuar süreç

ile de geliflebilece¤inden, fistül varl›¤› ve yolu yukar›da

tan›mlanan biçimde araflt›r›labilir.

Tablo 2. ECCO Görüflbirli¤i- Crohn hastal›¤› tan›s›nda mak-roskopik özellikler [5].

• ‹leal hastal›k*

• Rektum tipik olarak korunmufltur

• Birleflen, derin, lineer ülserler. Aftoid ülserler.

• Derin fissürler

• Fistüller

• Ya¤ dokusunun barsa¤› sarmas›*

• Atlayan lezyonlar (segmental hastal›k)

• Kald›r›m tafl› görünümü

• Barsak duvar›n›n kal›nlaflmas›

• Striktürler

* Di¤er özelliklerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, Crohn hastal›¤› tan›s› için tipik farkgösteren özellik

fiekil 1. Aftöz ülserler.

Ülserler aras›nda kalan mukozada genellikle kald›-

r›m tafl› görünümü olur (fiekil 3). Ülseratif kolitde görül-

dü¤ü kadar s›k ve çok olmamakla birlikte CH’de de ül-

ser ve fissur kenarlar›nda psödopolipler s›k görülür.

Olay ilerledikçe hastal›kl› segmentte mukoza tamamen

soyulmufl gibi dümdüz bir görünüm alabilir (fiekil 4).

Duvarda fibrozise ba¤l› kal›nlaflma, duvar kal›nlafl-

mas› olan bölgelerde lümende daralma çok önemli

106

S. Göksel

fiekil 3. Mukozada kald›r›m tafl› görünümü.

fiekil 2. Lineer ülserler.

107

makroskopik özelliklerden biri olup, CH’nin tarihinde

ilk radyolojik bulgular› oluflturan patolojidir. Duvar ka-

l›nlaflmas›n›n oldu¤u bölgede barsak duvar›n›n direnci

artt›¤› için, longitüdinal olarak aç›ld›¤›nda masaya seri-

lip yay›lmaz ve tipik kurflun boru-bahçe hortumu görü-

nümünü korur (fiekil 5).

Mezenter ya¤ dokusunun barsak duvar› üzerine (an-timezenterik bölgeye do¤ru) t›rmanmas›-sar›lmas›önemli özelliklerden biridir (fiekil 5-6). ECCO görüflbir-li¤i raporunda, CH tan›s› için bu bulgunun tan›sal (pre-diktif) de¤erinin yüksek bulundu¤u bildirilmifltir [5].

Her olguda saptanmasa da mezenter lenf dü¤ümle-rinde büyüme efllik eden bulgulardand›r (fiekil 5).

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

fiekil 5. Duvar kal›nlaflmas›, lümen daralmas›, bahçe hortumu-kurflun borugörünümü. Mezenter ya¤ dokusunun t›rmanmas›, lenf dü¤ümlerinde büyüme.

fiekil 4. Mukozada soyulmufl görünüm.

Mikroskopik Bulgular

CH’nin mikroskopik özellikleri Tablo 3’de, ECCOgörüflbirli¤inde yer alan cerrahi materyalde tan›sal öne-mi olan mikroskopik bulgular Tablo 4’de gösterilmifltir[5]. Bu paralelde ‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi ‹çHastal›klar› Anabilim Dal› Gastroenteroloji BilimDal›nda ard›fl›k olarak tan› konulup takip edilen, 2001-2004 tarihleri aras›nda barsak rezeksiyonu yap›lan 26Crohn tan›l› hastan›n bulgular›na dayal› gözlemler desunulmufltur [19].

Transmüral iltihabi infiltrasyon hem CH’nin do¤as›-

n› anlatan, hem de ÜK ile ay›r›c› tan›s› aç›s›ndan önemi

olan ve bilinmesi gereken bir özelliktir. CH’de mukoza-

da lenfosit ve plazma hücrelerinin art›fl›, eozinofillerin

art›fl› ve nötrofil infiltrasyonu ile oluflan mikst bir iltiha-

bi reaksiyon görülür. Mukozadaki lenfosit ve plazma

hücre art›fl› genellikle ÜK’de görüldü¤ü kadar yo¤un

de¤ildir. Nötrofillerin varl›¤› hastal›¤›n aktivasyonunu

tan›mlamak aç›s›ndan de¤erli bulunmaktad›r. Bizim

bulgular›m›za göre mukozadaki iltihabi reaksiyon ola-

rak en s›k görülen bulgu yo¤un eozinofil art›fl›d›r. Lami-

na propriada yo¤un eozinofil art›fl› özellikle ileumdan

yap›lan endoskopik biyopsilerde patolojik yorum aç›-

s›ndan de¤erli bir bulgu gibi görünmektedir.

CH’de tüm duvar katlar›nda lenfoid foliküller fleklin-

de kümeleflen kronik iltihabi infiltrasyon olur (fiekil 6).

Lenfoid foliküllerin derin submukozada-muskularis

proprian›n hemen üstünde ve hemen alt›nda-subseroza-

da lineer, inci dizisi gibi dizilim yapmas› tipiktir. Özel-

likle submukozada, sinüsleri ile birlikte tipik lenf dü¤ü-

mü yap›s› oluflumuna kadar ilerleyen bir lenfoid hiperp-

lazi olabilir.

Granülomatöz iltihap CH’nin önemli tan› koyduru-

cu özelliklerinden biridir (fiekil 7). Bat›l› kaynaklarda

CH’de granülom görülme oran› %50-%70 aras›nda de-

108

S. Göksel

Tablo 3. Crohn hastal›¤›n›n mikroskopik özellikleri.

• Transmüral iltihabi infiltrasyon

• Derinli¤i de¤iflen ülserler.

• Fissür(yar›k) biçiminde ülserler, özellikle damarlar›n barsakduvar›na girdi¤i yerlerde gelifliyor. Fistüller olabilir.

• Mukozada mikst iltihabi infiltrasyon

• Kriptlerde pilorik (antral) metaplazi. ‹nce barsak tutulumun-da hemen her zaman mevcut. Kal›n barsakta çekumdaileoçekal valve yak›n alanlarda görülüyor. Daha distaldegeliflmiyor.

• Muskularis mukozada diffuz ve/veya nodüler kal›nlaflma,duplikasyon

• Submukozada ve subserozada daha belirgin olmak üzeretüm duvar katlar›n› tutan fibrozis

• Submukozada fibromusküler obliterasyon

• Tüm duvar katlar›nda lenfoid foliküller fleklinde kronik ilti-habi infiltrasyon. Muskularis proprian›n hemen üstünde vehemen alt›nda lineer, inci dizisi gibi dizilim yapmas› tipik.Özellikle submukozada lenf dü¤ümü yap›s› oluflumunakadar ilerleyen bir lenfoid hiperplazi olabiliyor.

• Granülomatöz iltihap. Nekrozsuz, kazeifikasyon nekrozu-nun olmad›¤› granülomlar. Genellikle birleflme e¤ilimi yok.Granülomlar Peyer plaklar›nda ve lenfoid foliküllerde s›kgörülüyor.

• Lenfanjiektazi. Submukozada ve subserozada daha s›kgörülüyor.

• Nöronal hiperplazi. Submukozada ve subserozada daha s›k görülüyor. Mikroskopik nöromlar geliflebiliyor.

• Daralt›c› ve t›kay›c› nitelikte vaskülopati görülebilir.Granülomatöz vaskulit olabilir.

• Lenf dü¤ümlerinde granülomatöz lenfadenit, reaktif hiper-plazi, fibrozis ve regresyon gibi çeflitli durumlar görülebilir.

Tablo 4. ECCO Görüflbirli¤i- Cerrahi materyalde Crohnhastal›¤› tan›s›nda mikroskopik özellikler [5].

• Transmüral iltihap*

• Kümeler (agregat) oluflturan iltihabi patern, transmürallenfoid hiperplazi*

• Submukozada kal›nlaflma (fibrozis-fibromusküler oblite-rasyon ve iltihap ile geniflleme)

• Fissürler

• Sarkoid granülomlar (lenf dü¤ümlerini de içeren)*

• Barsak sinir sisteminde anormallikle (submukozada sinirliflerinde hiperplazi ve ganglionitis)*

• Göreceli olarak de¤iflikli¤e u¤ramam›fl epitelyum- müsinkorunmufl (goblet hücreleri genellikle normal)

* Di¤er özelliklerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda, Crohn hastal›¤› tan›s› için tipik farkgösteren özellik

¤iflmektedir. Bizim olgular›m›zda bu oran çok daha az

olup %30’dur [19]. Granülomlar genellikle nekrozsuz,

özellikle de kazeifikasyon nekrozunun asla olmad›¤›

granülomlard›r. Genellikle birleflme e¤ilimi göstermez-

ler. Peyer plaklar›nda ve barsa¤›n do¤al, kendi lenfoid

foliküllerinde s›k görülür.

Ülserler CH’n›n de¤iflmez patolojik özelliklerinden

biridir. Derinlikleri de¤ifliktir. Aftöz ülserler mukoza

içinde veya yüzeyel submukoza içinde s›n›rl›d›r (fiekil

8). Lineer ülserler ve makroskopik olarak mukozan›n

soyulmufl gibi göründü¤ü alanlarda ülser taban› submu-

kozaya iner, muskularis propriaya dayanabilir hatta

musküler tabakay› da içine alabilir. Fissürler yar›k biçi-

minde ülserler olup çeflitli derinlik seviyeleri gösterir

(fiekil 9). Perfore olabilir ve baflka organlara fistül olufl-

turabilir. Fissürlerin çevresi histiosit ve yabanc› cisim

dev hücrelerinden zengin bir mikst iltihabi reaksiyon

veya granülasyon dokusu ile çevrelenir. Fissür (yar›k)

biçiminde ülserler, özellikle damarlar›n barsak (duvar›-

na girdi¤i yerlerde geliflir ve bu hizada barsak duvar›n›

katetti¤i bölgede, okluzziv vaskulopati görülme olas›l›-

¤› da vard›r.

109

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

fiekil 6. Duvar katlar›nda lenfoid folikül fleklinde iltihabi infil-trasyon.

fiekil 8. Aftöz ülser mikroskopisi.

fiekil 7. Lenf damar› ile yak›n iliflki gösteren, nekrozsuz granü-lom.

fiekil 9. Fissür fleklinde ülser, taban›nda nekrozsuz granülomvarl›¤›.

110

S. Göksel

CH’de iltihabi reaksiyona efllik eden yap›sal de¤iflik-

liklere bakt›¤›m›zda, mukozada villus ve kript zarar›

mevcuttur. Villuslar iltihabi hücre infiltrasyonu ve yü-

zey epitel zarar› ile genifller, k›salafl›r ve küntleflir. Villus

tepelerinde lamina propriada artm›fl küçük damar kesit-

leri ve fibroblastik aktivite ile birlikte fibrovasküler bir

görünüm olabilir. Kriptlerde distorsiyon, goblet hücre

kayb›, kriptit ve kript apseleri ÜK’de görülen kadar dif-

fuz ve çarp›c› olmasa da özellikle ülseröz lezyonlara

komflu alanlarda ve multifokal olarak görülebilir. Kript-

lerde görülen pilorik (antral) metaplazi ilginç olarak in-

ce barsak tutulumunda hemen her zaman mevcuttur

(fiekil 10). Kal›n barsakta çekumda ileoçekal valve ya-

k›n alanlarda görülebilmekle birlikte daha distal kal›n-

barsakta rastlanmamaktad›r. Literatürde pilorik metap-

lazinin ülsere komflu mukozada görüldü¤ü vurgulan-

makla birlikte, bizim olgular›m›z›n rezeksiyon materya-

linde makroskopik olarak normal görülen bölgelerde de

saptanm›fl olup, muskularis mukoza kal›nlaflmas› ile bir-

likte belki de CH’n›n erken bulgular›ndan biridir. Ayr›-

ca yine bizim serimizde ileum endoskopik biyopsilerin-

de eozinofil art›fl›ndan sonra en s›k görülen bulgudur

[5]. Endoskopik biyopsilerde pilorik metaplazi görülme-

si kronik bir ileit varl›¤›n› iflaret etmesi aç›s›ndan çok

fiekil 13. Nöronal hiperplazi.

fiekil 10. Kriptlerde pilorik (antral) metaplazi.

fiekil 12. Submukozada fibromusküler obliterasyon.

fiekil 11. Muskularis mukozada kal›nlaflma ve çok tabakal›görünüm.

111

önemlidir. Mukozada kript tabanlar›nda bazal fibrozis

de yine kronik süreci gösteren önemli bir bulgudur.

Muskularis mukozada kal›nlaflma sindirim kanal›n›n

her yerinde kronik iltihabi hastal›klarda görülebilen bir

bulgudur (fiekil 11). CH’de de diffüz ve/veya nodüler

paternde kal›nlaflma, duplikasyon hemen her rezeksi-

yonda görülür.

Fibrozis CH’de duvar kal›nl›¤›n› oluflturan esas ele-

mand›r. Submukoza ve subserozada daha belirgin ol-

mak üzere tüm duvar katlar›n› tutar. Submukozada sa-

dece kollajenizasyon ile karakterize bir fibrozis görüle-

bilece¤i gibi daha s›k olarak hiperplastik düz kas lifleri-

ni de içeren fibromusküler bir kal›nlaflma olur. Fibro-

musküler obliterasyon olarak tan›mlanan bu alanlarda

periferik sinir hiperplazisi de s›kl›kla vard›r ve beklide

fibronöromusküler obliterasyon terimi lezyonu daha iyi

tan›mlayabilir (fiekil 12). Musküler tabakada intersitisyel

fibrozis daha s›k görülür, ancak muskularis proprian›n

internal tabakas›n› ya da tamam›n› ortadan kald›ran ma-

sif fibrozis fleklinde de olabilir. Fibrozisin en belirgin ol-

du¤u di¤er bölge subserozad›r. Antimezenterik alanda

bu çok belirgin de¤ildir. Subserozal fibrozis esas olarak

mezenterik yanda, subseröz-mezenterik ya¤ dokusunun

yerini alarak yay›l›r. ‹leoçekal aç›da bu çok abart›l›

olup, barsak duvar›na komflu ve duvar d›fl› bir kitle bi-

çiminde görülebilir. Özellikle ileoçekal aç›daki bu fib-

rotik alan›n s›kl›kla fissürler içerdi¤i görülür.

Lenfanjiektazi CH için s›k vurgulanm›fl bir bulgudur.

Submukozada ve subserozada daha s›k görülür. Sub-

mukozadaki fibrozis veya fibromusküler obliterasyon

içinde kolayl›kla gözden kaçabilir, ancak dikkatli bir

gözlem ile de kolayl›kla saptan›r. Yine mezenterik yan-

da, subserozada s›k görülür. Makroskopik incelemede

hastal›ks›z görünen alanlarda da mikroskopik olarak

lenfanjiektazi saptanabilir.

Nöronal hiperplazi önemli özelliklerden biridir

(fiekil 13). Hem periferik sinir hiperplazisi hem de gang-

lionlarda ganglion hücre hiperplazisi biçiminde görüle-

bilir. Periferik sinir hiperplazisi lenfanjiektaziye benzer

flekilde submukozada ve subserozada daha s›k görülür.

Yine ileoçekal aç›da, subserozada hem say›ca artm›fl

hem de kal›nl›klar› artm›fl ve grup oluflturma e¤iliminde

periferik sinirler olabilir. Baz› vakalarda durum o kadar

çok abart›l› bir hal al›rki mikroskopik nöromlar geliflebi-

lir. Bizim serimizde 3 olguda nörom oluflumu saptand›

[19].

Ganglionit Crohn hastal›¤› için göreceli yeni terim-

lerden biridir. Rezeksiyon materyalinde ganglionit sap-

tanmas› hastal›k nüksünü iflaret eden önemli bulgular-

dan biri olarak güncelli¤ini korumaktad›r [5,20]. Bizim

serimizde myenterik pleksus iltihab› fissurlar›n çevresin-

de s›k gözlenen bir bulguydu. 2 olguda da, CH d›fl›nda

özgün bir durum olarak bildirilen eozinofil infiltrasyonu

ile karakterize eozinofilik ganglionit görüldü [21].

Lenf dü¤ümlerinde büyüme CH için önemli bir bul-

gu gibi görülmekle birlikte lenfadenomegali görülme-

yen vakalar da az de¤ildir. Lenf dü¤ümelerini büyüten

durum genellikle reaktif hiperplazidir. Granülomatöz

lenfadenit de görülebilir. Kendi serimizden edindi¤imiz

ilginç bir deneyim de fluydu: barsak duvar›nda granülo-

matöz iltihap saptanan vakalarda lenf dü¤ümlerinde

granülomatöz iltihap olmayabilir ya da tersi barsak du-

var›nda granülomatöz iltihab›n olmad›¤› vakalarda da

granülomatöz lenfadenit görülebilir. Bir baflka ilginç

bulgu da hastalarda her zaman lenfadenomegali olma-

mas› ve hatta mikroskopik olarak lenf dü¤ümlerinin fib-

röz kapsülünde kal›nlaflmayla birlike, lenfoid dokuda

regresyonun olabilece¤i idi.

Literatürde CH’de mezenter damarlar›nda daralt›c›

ve t›kay›c› nitelikte çeflitli vaskülopatilerin görüldü¤ü

1960’l› y›llardan beri tan›mlanmakla birlikte 2007 Viya-

na ECCO-görüfl birli¤i raporunda vaskulopatiden hiç

bahsedilmemektedir [22,23]. CH’da granülomatöz vas-

külit de görülebilmektedir [24]. Bizim ard›fl›k olgu gru-

bumuzda t›kay›c› vaskulopati %50 ve afl›r› daralt›c› ni-

telikte vaskulopati %30 olguda saptand›.

Crohn Hastal›¤›nda Patolojik Tan›

CH tan›s›nda tek bir alt›n standart yoktur. Tan› klinik

de¤erlendirme ve endoskopik, histolojik, radyolojik

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

ve/veya biyokimyasal incelemelerin sonuçlar›yla birlik-

te sa¤lan›r [5]. Bu ba¤lamda rezeksiyon öncesi, hastala-

r›n endoskopik biyopsilerinin patolojik incelemesi ile

ancak yukar›da tan›mlanan bütünlü¤e bir katk› sa¤lana-

bilir. Patolog zaman zaman klinisyenin ve hatta hasta-

n›n tan› için umut ba¤lanan tek yol oldu¤u yönünde

a¤›r bask›lar› yaflasa da kendi s›n›rlar›n› iyi bilmeli, an-

cak bu s›n›rlar içinde üst düzeyde gayret göstermeyi de

ihmal etmemelidir.

ECCO 2000 y›l›ndan itibaren, 20 ayr› Avrupa ülkesi-

nin uzmanlar› ile yap›lan ard›fl›k toplant›larla, tüm bul-

gu ve yay›nlar›n de¤erlili¤ini bilimsel olarak ölçümüyle

bir görüfl birli¤i oluflturmufltur [5]. Bu rapora göre en-

doskopik inceleme s›ras›nda rektum ve ileum dahil ol-

mak üzere her hastadan seviyeli biyopsi al›nmas› ve her

seviyeden minimum 2 olmak üzere multipl biyopsi öne-

rilmektedir. Fulminan kolitli hastalarda da her bölgeden

en az 2 örnek önerilmektedir.

Biyopsi patolojiye gönderilirken, hastan›n yafl›, has-

tal›k süresi, tedavinin tipi ve süresinin patologa muhak-

kak bildirilmesi gereklidir. Doku örneklerinin h›zl› ve

do¤ru fiksasyonu flartt›r.

Patolojik incelemede dokunun uygun koflullarda ta-

kibi ve parafin bloklara do¤ru gömülmesi çok önemli

olup, hafif dereceli ve fokal lezyonlar›n varl›¤›nda her

bir doku örne¤i çok say›da kesitler yap›larak incelenme-

lidir.

Endoskopik biyopsilerin mikroskopik incelemesinde

fokal kronik iltihap, yamasal kronik iltihap, fokal kript

düzensizli¤i ve granülom tan›y› destekleyen bulgular

olarak desteklenmifltir. Bu bulgularla birlikte düzensiz

villus yap›s› ileum biyopsilerinde katk› sa¤layabilir. E¤er

ileit kolit ile devaml›l›k gösteriyorsa tan› de¤eri yüksek-

tir.

Cerrahi materyalin patolojik incelemesi için öneri-

lenlere gelince, rezeksiyonun tercihen aç›ld›ktan he-

men sonra foto¤raf›n›n çekilerek sistematik olarak ince-

lenmesi ve bulgular›n kaydedilmesi ilk s›rada yer al-

maktad›r. Barsak segmenti aç›lmadan önce d›fl yüzden

incelenip bulgular kaydedildikten sonra, e¤er tümöral

bir kitle varsa onu kollayarak, barsa¤›n antimezenterik

bölgeden aç›lmas› önerilmektedir. Rezeksiyonlar için,

doku örneklemesinde önerilen bir say› olmamakla bir-

likte, ileum, appendiks ve lenf dü¤ümlerinin muhakkak

örneklenmesi, sadece lezyonlu alanlar›n de¤il, makros-

kopik olarak lezyon görülmeyen alanlar›nda birlikte ve

sistematik olarak örneklenmesi önerilmektedir.

Gerek endoskopik biyopsilerde gerek rezeksiyon

materyalinde hangi bulgular ya da ne kadar bulgu görü-

lürse Crohn tan›s›na gidilece¤i sorgulanm›flt›r. Rezeksi-

yon materyalined granülom görülmüyorsa Tablo 4’de

görülen özelliklerden, en az 3 özelli¤in olmas› gerekli-

li¤i; granülom görülüyorsa en az efllik eden di¤er 2

özelli¤in varl›¤› en çok kabul gören kriter olmufltur. Ay-

n› yaklafl›m endoskopik biyopsilerin mikroskopik ince-

lemesi için de önerilmifltir.

Displazi ve intraepitelyal neoplazi araflt›r›lmas› ve

tan›s› için ÜK için önerilen kriterlerin uygulanmas›,

hem endoskopik biyopsilerde hem de rezeksiyonlar›n

patoloji raporunda aktivasyon ile ilgili bilgi verilmesi

gereklili¤i vurgulanm›flt›r.

Geçmiflten Günümüze Crohn Hastal›¤›n›n Eyopatogenezinde Kümülatif Toplam

Tarihi makalede CH etyolojisini aç›klayacak bilinen

bir predispozan faktör olmad›¤› bildirilmifltir [1]. Sonra-

lar› alerjik nedenler, penetrasyona yol açmayan bat›n

travmalar›, psikosomatik nedenler üzerinde durulmufl-

tur [8]. Özellikle BB Crohn viral etyoloji üzerinde çok

durmufl ancak bunu destekler kan›t saptanamam›flt›r

[6]. CH ve alerjik etyopatogenez 1950’li y›llardan bu

yana yürürlükte ve araflt›rma konusudur [25,26].

CH’n›n karakteristi¤i olan granülomatöz iltihap ile bafl-

layan etyolojide ve patogenezde immunolojik reaksi-

yonlar›n rolü üzerindeki araflt›rmalar say›s›z olup, afl›r›

immun reaksiyonlardan immunyetmezli¤in rolüne ka-

dar genifl bir yelpazede incelenmifltir [27-30]. Teknolo-

jinin ve genetik mühendisli¤in ilerlemesiyle CH hakk›n-

da çok fley bulunmufl ve çok yol katedilmifl olmakla bir-

likte, patogenezin ayd›nlanmas›, tan› yaklafl›mlar› ve

112

S. Göksel

113

yeni tedavi modelleri gelifltirilmesinde çok yararl› olan

say›s›z çal›flmalara karfl›, ortak yarg› CH’n›n nedeninin

hala bilinmedi¤idir.

Alerji tabanl› çal›flmalarda tan›da eozinofilik infil-

trasyonun yeri sa¤lamlafl›rken, günümüzde CH tedavi-

sinde elementer diyetin önemi üzerinde çok durulur ol-

mufltur [26-31].

CH, ÜK ile birlikte ailesel bir hastal›kt›r. 1932’den

sonraki ilk 20 y›l içinde CH’n›n ailesel oldu¤u kabul

edilmiflti [8]. Epidemiyolojik olarak CH’n›n önemli bir

oran›nda ailesel hikayenin varl›¤›, ikizlerde veya aile

üyelerinin birinde ÜK olmas› yönünde birçok ülke ve

araflt›rma grubunun sonuçlar›, hem CH-ÜK’in ayr›lmaz

bütünlü¤ünü korudu hem de ailesel yani genetik yatk›n-

l›¤› güçlendirdi. Ancak bu çal›flmalar bir yandan da her

hastada bu aile iliflkisinin olmad›¤›n› gösterdi.

Genetik çal›flmalar› özetleyecek olursak, HLA-DR

iliflkilerinin araflt›r›lmas›yla alevlenen bu süreç ‹‹BH ile

iliflkilendirilen 2 genin tan›mlanmas› ve bu hastal›k gru-

bu üzerindeki rollerinin araflt›r›lmas›yla devam etmekte-

dir [28,29,30]. Birinci gen 2001 y›l›nda tan›mlanm›flt›r

ve 16. kromozomda, IBD1 lokusunda bulunan NOD2

(nuclear type binding oligomerization domain 2) geni-

dir, sonradan CARD15 (c-terminal caspase recruitmend

domain 15) olarak isimlendirilmifltir. Makrofajlar, den-

dritik hücreler, barsak epitel hücreleri ve Paneth hücre-

lerinde bulundu¤u saptanan bu gen antijen tan›mlan-

mas›nda ve proinflamatuar sitokinlerin transkripsiyonu

ile nükleer faktör kappa B’nin (NFκB) serbestleflmesin-

de önemli rolü olan bir proteini kodlar. Bu genin hemen

yak›n›ndaki LRR (leucine-rich repeat) bölgesinin de

bakteri antijenlerinin tan›nmas›nda rolü oldu¤u düflü-

nülmektedir. Dolay›s›yla NOD2/CARD15 ve LRR böl-

gesindeki mutasyonlar sonucu bir dizi savunma bozuk-

lu¤u geliflecektir. Bununla birlikte bu genlerde mutas-

yon CH olanlarda %27-39, ÜK olanlarda %12-14, nor-

mal kontrollerde ise %14-16 aras›nda saptanm›flt›r.

Crohn hastal›¤›ndan sorumlu tutulan ikinci gen ise 5.

kromozomda IBD5 lokusunda bulunan, OCTN1 ve

OCTN2 (organic cation transporters) adl›, hücre mem-

bran›ndan karnitin ve di¤er maddelerin tafl›nmas›n› sa¤-

lad›¤› düflünülen proteinleri kodlayan gendir. CH olan-

larda bu iki proteinden birinde mutasyon görülme s›kl›-

¤› %53, sa¤l›kl› kontrollerde ise %23 oran›nda bulun-

mufltur.

Bütün bu araflt›rmalar›n birikimi sonucu CH patoge-

nezinde birbiriyle örtüflen 3 ana bafll›k kurgulanm›flt›r:

Genetik yatk›nl›k, mukoza immün sistemi (immünregü-

lasyonda ve barsak epitel hücrelerinin bariyer ifllevinde

bozukluk sözkonusudur) ve çevresel tetikçiler (normal

barsak floras›n› kapsayan lüminal bakteriler veya infek-

siyonlar›, bakteri ürünleri de olabilen peptidoglikanlar›

içerir). ‹mmün yan›t genel olarak do¤umsal (innate) ve

adaptif olarak s›n›flanacak olursa, yukar›da tan›mlanan

genetik anormallikler sonucu CH’da her iki yan›t siste-

mi de bozulur. Barsa¤›n do¤al immün yan›t›, epitel ba-

riyeri, makrofajlar ve antijen sunan dendritik hücreler

üzerinden ve nötrofil aktivasyonu ile giden bir yan›t

olup saatler içinde geliflir. Adaptif immün yan›t ise B ve

T hücreleri üzerinden antikor oluflumu ve efektör T hüc-

relerinin geliflmesine yol açan ve günler içinde süregi-

den bir yan›tt›r. NOD2/CARD15 defekti söz konusu ol-

du¤unda makrofajlar lüminal bakterileri etkisiz hale ge-

tiremeyip, CD4+ efektör T hücreleri arac›l›¤› ile iltihaba

yol açar. Öte yandan ayn› defektin söz konusu oldu¤u

epitel hücreleri lümendeki peptidogllkanlara karfl› de-

fensin üretimi yapamaz, kimokin sekresyonu bozulur ve

epitel bariyerini aflan peptidoglikanlar T hücreleri üze-

rinden efektör bir yan›t ve iltihab›n geliflmesine yol

açar. Yine ayn› defektin oldu¤u antijen sunan hücre-

ler(dendritik hücreler) bakteri veya bakteri ürünleri(pep-

tidoglikanlar) ile karfl›laflt›klar›nda, bu antijenik yap›lar›

sunduklar› CD4+ T hücrelerinde homeostatik ve düzen-

leyici bir yan›t yerine iltihaba yol açan kuvvetli bir efek-

tör yan›t gelifltirirler.

Peki, bu genetik mutasyonlar›n saptanmad›¤› Crohn

hastalar›nda patogenez nas›l olmaktad›r? Günümüz iti-

bariyle buna bir yan›t oluflturabilmek için literatür arafl-

t›r›ld›¤›nda alternatif bulmak çok zor de¤ildir. Yaln›z bi-

raz genetikten uzaklaflmak ancak moleküler çal›flmalar-

dan geri durmamak gerekir.

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

Kronik iskemi ve nöronal patolojiler: Kal›n barsa¤›n kro-

nik iskemisi, nedenleri ve barsakta oluflturdu¤u morfo-

lojik de¤ifliklikler aç›s›ndan oldukça iyi tan›mlanm›fl

olup, özellikle yafll› insanlarda ülseratif kolit ile ay›r›c›

tan› yap›lmas› gerekti¤i neredeyse klasik bir bilgi haline

gelmifltir [32,33]. Daha sonra literatürde vaka sunumu

biçiminde genç eriflkinlerde görülen iskemik kolit ya-

y›nlar› ortaya ç›kmaya bafllam›flt›r [34]. ‹nce barsak is-

kemisinde ise büyük damar t›kan›kl›klar›na ba¤l› ve in-

farktüsle sonuçlanan akut durumlar ile kronikleflmeye

ba¤l› striktür geliflmesine iliflkin yay›nlar olmakla birlik-

te “kronik iskemik enterit” terimi ve kavram› pek kabul

görmüfl bir durum de¤ildir.

CH’de vasküler patolojilerin olabildi¤i ilk radyolojik

olarak tan›mlanm›flt›r [22]. CH etyolojisinde “tam olma-

yan damar t›kan›kl›klar›n›n- afl›r› daralma-“ rolü üzerin-

de durulmufl, radyolojik olarak baz› hastalarada vasa

rektalarda tam t›kan›kl›k saptanm›flt›r [35,36]. Barsak

duvar›na en yak›n damarlar olan vasa rekta patolojileri

yan› s›ra, ‹‹BH’da büyük damar patolojileri de bildiril-

mifltir [37]. Wakefield ve ark. [38] multifokal infarktüs-

lerin CH patogenezindeki yerini, sigara ve oral kontro-

septiv kullan›m› ile CH iliflkisinin yine iskemi süreci

üzerinden rolünü, CH’da granülomatöz vaskülitin s›kl›-

¤›n› [24,39,40] gösterirken, bu grup içinde yer alan RE

Pounder patogenezde iskeminin yani mezenter kan ak›-

m›n›n rolünü öncelemifltir. Yine ayn› grup ince barsak-

ta mezenterik lineer ülser oluflumunda özellikle vasa

rekta patolojisini, rezeksiyon ve otopsi materyalinde

radyolojik bulgular ve ince diseksiyon ile çok detayl› bir

biçimde ortaya koyar [41]. Zaman içinde mezenterik

damarlarda görülen vaskulitler ile sistemik ve/veya pe-

riferik vaskulitlerin CH ile birlikteli¤ine iliflkin yay›nlar

s›klafl›r [41,42]. Vaskulit d›fl›nda di¤er daralt›c› ve t›ka-

y›c› damar patolojilerine ba¤l›, ‹‹BH’n› taklit eden iske-

mik barsak hastal›klar›n›n bildirilme oran› artar [43-46].

Yine ‹‹BH’n› taklit eden, damar patolojisi olmasa da hi-

poksiye yol açan durumlara ba¤l› barsak iskemisi vaka-

lar› tan›mlan›r [47].

Bu arada Behçet hastal›¤›nda intestinal tutulumun

özellikleri saptan›p yay›nlanmaya bafllam›flt›r [48,49].

‹ntestinal Behçet hastal›¤›nda CH’da görülen longitüdi-

nal-lineer ülserler deflifre edilir [50]. Radyolojik olarak

CH ve intestinal Behçet hastal›¤›n›n enteroklizis bulgu-

lar›n›n benzerli¤i çarp›c›d›r [51]. Behçet hastalar›nda

da ayn› Crohn hastalar›nda oldu¤u gibi serolojik ve ge-

netik bir heterojenite söz konusudur [52,53]. Bu yaz›da

sadece bir örne¤i verilen “ayn› hastada CH ve Behçet

hastal›¤› birlikteli¤i” gösterilen olgu bildirimleri litera-

türde gittikçe artar [54]. Cerrahpafla T›p Fakültesi

Patoloji Anabilim Dal›’nda, intestinal Behçet hastal›¤›

olan 7 olgunun barsak rezeksiyonu üzerine yapt›¤›m›z

incelemede, literatür bilgilerine de dayanarak, intestinal

Behçet hastal›¤›n›n okluzziv damar patolojisine ba¤l› is-

kemik barsak hastal›¤› oldu¤u, barsak iskemisinin akut-

subakut ve kronik formlar›n›n görülebildi¤i sonucuna

var›lm›flt›r. ‹lk sonuçlar›n›n Gülen B. Do¤usoy taraf›n-

dan, 2005 y›l›nda 20. Avrupa Patoloji Kongresinde, EC-

CO görüflbirli¤i toplant›s›nda sunulan ve henüz yay›m-

lanmam›fl bu hasta grubunda, kronik iskemik tablo esas

olarak terminal ileum ve çekumu etkilemekte ve mak-

roskopik, mikroskopik tüm patolojik özellikleri CH ile

ileri derecede benzeflmektedir [55]. Nitekim bu seride 2

olgu daha önce Behçet hastal›¤› ve Crohn Hastal›¤› ta-

n›lar›n› birlikte tafl›maktayd›.

Henoch-Schonlein purpuras› ve CH iliflkisi bir baflka

ilginç aland›r. CH’n›n ilk bulgusu olarak ortaya ç›kabi-

lir. Literatürde bu konuda çok say›da vaka bildirisi mev-

cuttur. Baz›lar› TNF tedavisine ba¤l› olarak vaskulitin

geliflti¤ini varsaysa da hem CH’da ilk klinik bulgu ola-

rak ortaya ç›k›fl›, hem de mezenterik damar tutulumu-

nun CH ile ay›r›c› tan› gerektirdi¤ine iliflkin görüfller da-

ha fazlad›r [56,57]. Wegener granülomatozu ve CH ilifl-

kisi de literatürde benzer bir biçimde karfl›m›za ç›kar.

Bir yandan CH’da mezenterik damarlarda görülen gra-

nülomatöz vaskulitin Wegener granülomatozu ile kar›fl-

t›r›lmamas› gerekti¤i bildirilirken, bir yandan da Wege-

ner granülomatozlu Crohn hastalar› bildirilmektedir

[58]. Literatürde olgu baz›nda çok say›da makale mev-

cuttur. Takayasu arteriti olan Crohn hastas› hem olgu

bildirisi fleklinde çok fazla say›dad›r, hem de olgu seri-

leri mevcuttur. Büyük damar patolojisi olarak karfl›m›za

114

S. Göksel

115

ç›kan bu hastal›¤›n immünolojik ve serolojik yönleri ile

CH’n›n immünolojik ve serolojik yönleri aras›nda yine

büyük benzerlikler söz konusudur [59-61].

Koroner hastal›¤›na benzer flekilde sigara ve diyet

al›flkanl›klar› da CH’n› etkileyen faktörler olarak görül-

mektedir. CH’de sigara, hem hastal›¤›n alevlenmesinde

önemli etkenlerden biri olup hem de striktür ve fistülle-

rin erken geliflti¤i vakalarda çok önemli bir faktör olarak

ortaya ç›kmaktad›r [62,63]. Diyette margarin ve fleker

de benzer flekilde de¤er kazanmaktad›r [64]. ‹‹BH olan

hastalarda kardiovasküler problemler de özellikle vas-

külit süreci üzerinden de¤erlendirildi¤inde, s›kl›¤› artan

bir e¤ilim içindedir [65].

Mezenter damarlar›(arter ve/veya ven) tutan damar

patolojileri ile ilgili yay›nlar da h›zla artmaktad›r. Me-

zenterik inflamatuar venookluzziv hastal›k (MIVOD),

mesenterik Buerger hastal›¤›, yine mezenter damarlarda

saptanan fibromusküler displazi (FMD), Moyamoya

hastal›¤›nda mezenter damar tutulumlar› hem mezenter

damarlar›nda görülebilen patolojilerin çeflitlili¤i aç›s›n-

dan, ‹‹BH’n› taklit eden iskemik durumlar aç›s›ndan,

hem de olas› iskemik etyoloji aç›s›ndan de¤erlidir [66-

72].

Barsak sinir sisteminin ‹‹BH ve CH etyopatogenezi

üzerine etkilerini araflt›ran çal›flmalarda hergeçen gün

artmaktad›r. Otonom sinirlerde saptanan aksonal nekro-

zun, iskemi üzerinden CH patogenezindeki rolü, barsak

Cajal hücrelerinin ve enterik glial hücrelerinin harabi-

yeti ve iltihap hücrelerine etkileri üzerinden yine CH

patogenezinde ilginç aflamalar kaydedilmifltir [73-77].

Geçmiflten Günümüze Crohn Hastal›¤›ndaPatolojik Ay›r›c› Tan›

Tarihi makalede CH ay›r›c› tan›s›nda lenfosar-

kom(lenfoma), intestinal veya mezenterik tüberküloz,

Hodgkin hastal›¤› ve ileoçekal bölgedeki aktinomikoz

üzerinde durulmufltur [1]. Daha sonra sarkoidoz, ile-

oçekal karsinoid tümör ve endometrial implantlar (en-

dometriozis) ay›r›c› tan› içine al›nm›flt›r [8]. ‹‹BH üze-

rinde bilgiler artt›kça CH ve ÜK aras›nda ay›r›c› tan›

zorluklar› detayland›r›lm›fl, iskemik durumlar ay›r›c› ta-

n› yelpazesi içine girmifltir [78].

Sadece endoskopik biyopsilerde de¤il rezeksiyon

materyalinin incelenmesinde de hastaya ait klinik veri-

ler aç›s›ndan klinikopatolojik iflbirli¤i çok önemlidir.

Hasta ile ilgili detayl› klinik araflt›rmalar›n bilgisi ›fl›¤›n-

da rezeksiyon materyalinin histopatolojik ay›r›c› tan›-

s›nda lokalizasyona göre ay›r›c› tan› yelpazesini kurmak

yararl› olabilir.

‹leoçekal tutulum veya yaln›z ince barsak tutulu-

munda, granülomatöz bir iltihab›n varl›¤›nda tüberkü-

loz baflta olmak üzere granülomatöz iltihap yapan has-

tal›klar› irdelemek gereklidir. Kazeifikasyon nekrozu-

nun oldu¤u ve histolojik ya da mikrobiyolojik yöntem-

ler ile basil saptanan vakalarda ay›r›c› tan› sorun de¤il-

dir. Ancak özellikle ülser tabanlar›ndan ve kazeifikas-

yon nekrozunun oldu¤u alanlardan hem histolojik hem

de mikrobiyolojik yöntemler ile basili araflt›rmak için

tüm olanaklar kullan›lmal›d›r. Basil saptanamasa da ge-

nifl kazeifikasyon nekrozlar›n›n varl›¤› öncelikle tüber-

küloz lehine de¤erlendirilmelidir. Nekrozun geliflmedi-

¤i tüberküloz vakalar›nda ise basil de saptanmam›flsa

ay›r›c› tan› günümüzde hala ciddi bir problem olarak

karfl›m›zdad›r [79].

Di¤er bölgelerin tutulumunda, nekrozsuz granülom

varl›¤›, ay›r›c› tan› yelpazesinde CH lehine bir yönelim

olufltursa da, ülseratif kolit, iskemik kolit ve çeflitli infek-

siyöz kolitlerde granülom görülebilirli¤i tüberkülozun

bu bölgeleri de tutabilece¤i unutulmamal›d›r [32,80,81.

Yine ileoçekal bölge tutulumunda abseleflen granülom-

lar›n varl›¤› Yersinia Psödotüberkülozis’i ay›r›c› tan› içi-

ne almaktad›r. Ancak mikrobiyolojik inceleme, geliflen

teknoloji ile birlikte Yersinia sufllar›n›n granülom olufl-

turmaks›z›n da CH morfolojisini çok fazla taklit eden bir

morfoloji ile karfl›m›za ç›kabildi¤ini göstermifltir [82].

Bu alanda say›s› h›zla artan yay›nlar CH tan›s› alan bir

k›s›m hastada tan›y› Yersinia infeksiyonu yönünde de-

¤ifltirmektedir. Çocukluk yafl grubunda da s›k görülür

olmas› belki de son y›llarda çocukluk yafl grubunda ar-

tan CH s›kl›¤›n› aç›klayan unsurlardan biri olabilir [83-

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

87]. Bir baflka aç›dan bak›lacak olursa CH tan›s› için

Yersinia infeksiyonun da ekarte edilmesi tan› kriterleri

aras›na girmifltir.

CH’n› etyolojisi bilinmeyen bir durum olarak kabul

edecek olursak tutulum bölgesi neresi olursa olsun kro-

nik iskemik enterit ve kolit, çocukluk yafl grubu ve genç

eriflkin yafl grubunda hem klinik hem de patolojik ay›r›-

c› tan› içine al›nmal›d›r. CH etyopatogenezinde vurgu-

lad›¤›m›z biçimiyle özellikle radyolojik ve patolojik in-

celemelerde damar patolojilerini araflt›rmak çok önem-

lidir. Rezeksiyon materyalinde mezenter genellikle dar

kesildi¤i için, vasa rekta ve barsak duvar› içindeki da-

marlar incelenebilmektedir. Daha az s›kl›kla daha bü-

yük çapl› damarlar rezeksiyon materyalinde örneklene-

bilir. Damar patolojileri çok say›da damar ve barsak du-

var› örneklemesi yap›larak yakalanabilece¤i gibi çok

yayg›n olduklar›nda daha az örneklemeyle de saptana-

bilir. Damar patolojilerinin araflt›r›lmas› patolojik ince-

lemenin vazgeçilmez bir unsuru olarak kabul edildi¤in-

de, yukar›da tan›mlanan tüm özgün damar patolojileri-

nin, klinikte CH tan›s› alm›fl hastalarda san›ld›¤›ndan

daha s›k görülebilece¤i unutulmamal›d›r.

Sonuç

CH tan›s› ve takibi aç›s›ndan, baflta hastalar olmak

üzere klinisyenleri ve patologlar› çok yoran ve üzen bir

hastal›kt›r. ‹leri derecede heterojen yap›s› tan›, tedavi ve

takip kriterlerinin sistematik bir çerçeveye oturmas›n›

zorlaflt›rmaktad›r. CH sürecini biraz daha kolay yaflana-

bilir hale getirmek amac›yla yap›lan uluslar aras› top-

lant›lar ve oluflturulan görüflbirlikleri, hekimlik uygula-

mas›nda çok yüzgüldürücü sonuçlar do¤urmamaktad›r

[5,88,89].

Literatür bilgileri ›fl›¤›nda ve kendi deneyimimize

dayanarak, CH etyolojisinde kronik mesenterik iskemi-

nin, CH heterojenitesine tüm klinik yönleriyle ›fl›k tuta-

bilece¤ini düflünüyoruz. Ard›fl›k akut iskemi ataklar› ve-

ya sürekli hipoksi ile oluflan kronik iskemik sürecin esas

nedeni saptanarak hastalar alt gruplara ayr›l›rsa, hayal

edilen homojen yap› kurgulanabilir [90].

Kaynaklar1. Crohn BB, Ginsberg L, Oppenheimer G. Regional

ileitis. A pathological and clinical entity. JAMA 1932;

99: 1323-1329.

2. Crohn BB. An historic note on ulcerative colitis.

Gastroenterology 1962; 42: 366-367.

3. Price AB. Overlap in the spectrum of non-specific

inflammatory bowel disease-‘colitis indeterminate’. J

Clin Pathol 1978; 31: 567-577.

4. Janowitz HD. Burrill B. Crohn (1884-1983). Mt Sinai J

Med 2000; 67: 12-13.

5. Stange EF, Travis SP, Vermeire S, et al; European

Crohn's and Colitis Organisation. European evidence

based consensus on the diagnosis and management of

Crohn's disease: definitions and diagnosis. Gut 2006;

55: 1-15.

6. Crohn BB. Granulomatous diseases of the small and

large bowel. A historical survey. Gastroenterology

1967; 52: 767-772.

7. Crohn BB. The early days of regional ileitis at the

Mount Sinai Hospital; reminiscences. J Mt Sinai Hosp

NY 1955; 22: 143-146.

8. Crohn BB, Janowitz HD. Reflections on regional ileitis,

twenty years later. J Am Med Assoc 1954; 156: 1221-

1225.

9. Harmer M. One fortunate old man. Lancet 1998; 352:

813-814.

10. Crohn BB, Abraham L. Levin Memorial Lecture:

regional ileitis; ileojejunitis; combined ileocolitis. Am

J Gastroenterol 1959; 31: 536-550.

11. Crohn BB. Rectal complications of inflammatory dis-

ease of the small and large bowel. Dis Colon Rectum

1960; 3: 99-102.

12. Crohn BB. The pathology of acute regional ileitis. Am

J Dig Dis 1965; 10: 565-572.

13. Crohn BB. Acute regional ileitis; clinical aspects and

follow-up studies. N Y State J Med 1965; 65: 641-4.

14. Crohn BB, Yarnis H. Granulomatous colitis: an

attempt at clarification. J Mt Sinai Hosp N Y 1966; 33:

503-513.

15. Crohn B. Segmental (granulomatous) colitis. A histori-

cal survey. Bibl Gastroenterol 1970; 9: 85-89.

116

S. Göksel

117

16. Lust FJ, Crohn BB, Hartman J. Nonspecific granuloma-

tous disease involving duodenum, jejunum and ileum.

Am J Gastroenterol 1965; 43: 40-48.

17. Kyle J. Dalzeil's disease-66 years on. Br Med J 1979;

1: 876-877.

18. Lichtarowicz AM, Mayberry JF. Antoni Lesniowski and

his contribution to regional enteritis (Crohn's disease).

J R Soc Med 1988; 81: 468-470.

19. Cigerciogullar› E, Goksel S, Bulbul Dogusoy G, et al.

An analysis of the reliability of detection and diagnos-

tic value of various pathological features in Crohn’s

disease. Virchows Arch 2005; 447: 391-392.

20. Ferrante M, de Hertogh G, Hlavaty T, et al. The value

of myenteric plexitis to predict early postoperative

Crohn's disease recurrence. Gastroenterology 2006;

130: 1595-1606.

21. Schappi MG, Smith VV, Milla PJ, Lindley KJ.

Eosinophilic myenteric ganglionitis is associated with

functional intestinal obstruction. Gut 2003; 52: 752-

755.

22. Knutson H, Lunderquist A, Lunderquist A. Vascular

changes in Crohn's disease. Am J Roentgenol Radium

Ther Nucl Med 1968; 103: 380-385.

23. Yokoyama K, Mitomi H, Kobayashi K, Katsumata T,

Saigenji K, Okayasu I. Obliterative arteritis with

nitric oxide synthase and HLA-DR expression in

Crohn's colitis. Hepatogastroenterology 2001; 48:

401-407.

24. Wakefield AJ, Sankey EA, Dhillon AP, et al.

Granulomatous vasculitis in Crohn's disease.

Gastroenterology 1991; 100: 1279-1287.

25. Blumstein GI, Johnson J. Gastrointestinal allergy simu-

lating regional enteritis; report of a case. J Am Med

Assoc 1951; 147: 1441-1443.

26. Haeberle MG, Griffen WO Jr. Eosinophilia and region-

al enteritis. A possible diagnostic aid. Am J Dig Dis

1972; 17: 200-204.

27. Korzenik JR, Dieckgraefe BK. Is Crohn's disease an

immunodeficiency? A hypothesis suggesting possible

early events in the pathogenesis of Crohn's disease.

Dig Dis Sci 2000; 45: 1121-1129.

28. Bourna G, Strober W. The immunological and genetic

basis of inflammatory bowel disease. Nature 2003; 3:

521-533.

29. Abreu MT, Sparrow MP. Translational research in

inflammatory bowel disease. Mount Sinai J Med 2006;

73: 1067-1073.

30. Sands BE. Infl ammatory bowel disease: past, present,

and future. J Gastroenterol 2007; 42: 16-25.

31. Takahashi H, Ando T, Watanabe O, et al. Usefulness

of an elemental diet in Crohn's disease.

Inflammopharmacology 2007; 15: 15-177.

32. Eisenberg RL, Montgomery CK, Margulis AR. Colitis in

the elderly: ischemic colitis mimicking ulcerative and

granulomatous colitis. Am J Roentgenol 1979; 133:

1113-1118.

33. Korotinski S, Katz A, Malnick SD. Chronic ischaemic

bowel diseases in the aged--go with the flow. Age

Ageing 2005; 34: 10-16.

34. Clark AW, Llyod-Mostyn RH, Sadler MR, De C.

"Ischaemic" Colitis in Young Adults Brt Med J 1972; 4:

70-722.

35. Swart B, Dingendorf W. Incomplete mesenteric vascu-

lar occlusion as possible cause of Crohn's regional

enteritis. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 1972;

45-46.

36. Miller MH, Lunderquist A, Tylen U. Angiographic

spectrum in Crohn's disease of the small intestine and

colon. Surg Gynecol Obstet 1975; 141: 907-914.

37. Yassinger S, Adelman R, Cantor D, Halsted CH, Bolt

RJ. Association of inflammatory bowel disease and

large vascular lesions. Gastroenterology 1976; 71:

844-846.

38. Wakefield AJ, Sawyerr AM, Dhillon AP, et al.

Pathogenesis of Crohn's disease: multifocal gastroin-

testinal infarction. Lancet 1989; 2: 1057-1062.

39. Wakefield AJ, Sawyerr AM, Hudson M, Dhillon AP,

Pounder RE. Smoking, the oral contraceptive pill, and

Crohn's disease. Dig Dis Sci 1991; 36: 1147-1150.

40. Pounder RE. The pathogenesis of Crohn's disease. J

Gastroenterol 1994; 29: 11-15.

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

41. Anthony A, Dhillon AP, Pounder RE, Wakefield AJ.Ulceration of the ileum in Crohn's disease: correlationwith vascular anatomy. J Clin Pathol 1997; 50: 1013-1017.

42. Loffeld RJ, Overtoom HA, Balk AT. Diffusejejunoileitis with vasculitic abnormalities in themesenteric arteries: a rare manifestation of Crohn'sdisease. Neth J Med 1996; 48: 85-88.

43. Gobbele R, Reith W, Block F. Cerebral vasculitis as aconcomitant neurological illness in Crohn's disease.Nervenarzt 2000; 71: 299-304.

44. Gan SI, Urbanski S, Coderre SP, Panaccione R. Isolatedvisceral small artery fibromuscular hyperplasia-inducedischemic colitis mimicking inflammatory bowel dis-ease. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2058-2062.

45. Kao PC, Vecchio JA, Hyman NH, West AB, Blaszyk H.Idiopathic myointimal hyperplasia of mesentericveins: a rare mimic of idiopathic inflammatory boweldisease. J Clin Gastroenterol 2005; 8: 704-708.

46. Fagin RR, Straus FH 2nd, April E, Kirsner JB. An unusu-al case of ischemic enteritis mimicking regional enteri-tis. Gastroenterology 1970; 6: 917-920.

47. Willeke P, Domagk D, Floer M, et al. Ischaemic coli-tis mimicking inflammatory bowel disease in a youngadult receiving oral anticoagulation. Scand JGastroenterol 2005; 7: 878-880.

48. Kasahara Y, Tanaka S, Nishino M, Umemura H, ShirahaS, Kuyama T. Intestinal involvement in Behcet's dis-ease: review of 136 surgical cases in the Japanese liter-ature. Dis Colon Rectum 1981; 24: 103-106.

49. Sayek I, Aran O, Uzunalimoglu B, Hersek E. IntestinalBehcet's disease: surgical experience in seven cases.Hepatogastroenterology 1991; 38: 81-83.

50. Masugi J, Matsui T, Fujimori T, Maeda S. A case ofBehcet's disease with multiple longitudinal ulcers allover the colon. Am J Gastroenterol 1994; 89: 778-780.

51. Korman U, Cantasdemir M, Kurugoglu S, et al.Enteroclysis findings of intestinal Behcet disease: acomparative study with Crohn disease. Abdom Imaging2003; 28: 308-12.

52. Fresko I, Ugurlu S, Ozbakir F, et al. Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA) inBehcet's syndrome. Clin Exp Rheumatol 2005; 23: 67-70.

53. Ahmad T, Zhang L, Gogus F, et al. CARD15 polymor-phisms in Behcet's disease. Scand J Rheumatol 2005;34: 233-237.

54. Koksal AS, Ertugrul I, Disibeyaz S, et al. Crohn's andBehcet's disease association presenting with superiorvena cava thrombosis. Dig Dis Sci 2005; 50: 1698-1701.

55. Gastrointestinal pathology. ECCO consensus on diag-nosis and therapy of Crohn’s disease. Geboes K,Warren B (chairpersons). Business meeting. 20thEuropean Congress of Pathology 2005; September 3-8:Paris-France.

56. Harsch IA, Wiest GH, Hahn EG, Nusko G. Ileocecalmanifestation of Schoenlein-Henoch purpura as a raredifferential Crohn disease diagnosis. Z Gastroenterol2000; 38: 905-908.

57. Saulsbury FT, Hart MH. Crohn's disease presentingwith Henoch-Schonlein purpura. J PediatrGastroenterol Nutr 2000; 31: 173-175.

58. Codish S, Abu-Shakra M, Depsames R, Sion-Vardy N,Benharroch D, Sukenik S. Wegener's granulomatosisin a patient with Crohn's disease. Isr Med Assoc J2000; 2: 630.

59. Levitsky J, Harrison JD, Cohen RD. Crohn’s Diseaseand Takayasu’s Arteritis J Clin Gastroenterol 2002; 34:454-456.

60. Reny JL, Paul JF, Lefebvre C, et al. Association ofTakayasu’s arteritis and Crohn’s disease. Results of astudy on 44 Takayasu patients and review of the liter-ature. Ann Med Interne 2003; 154: 85-90.

61. Maksimowicz-Mckinnon K, Hoffman GS. Crohn’s dis-ease plus Takayasu’s arteritis: more than coincidence?Ann Med Intern 2003; 154: 75-76

62. Tuvlin JA, Raza SS, Bracamonte S, et al. Smoking andinflammatory bowel disease: Trends in familial andsporadic Cohorts, Inflamm Bowel Dis 2007.

63. Lois E, Michel V, Hugot JP, et al. Early development ofstricturing or penetrating pattern in Crohn’s disease isinfluenced by disease location, number of flares, andsmoking but not by NOD2/CARD15 genotype. Gut2003; 52: 552-557

64. Sonnenberg A. Geographic and temporal variations ofsugar and margarine consumption in relation toCrohn's disease. Digestion 1988; 41: 161-171.

118

S. Göksel

119

65. Rellecke P, Strauer BE. Chronic inflammatory bowel

disease and cardiovascular complications. Med Klin

2006; 101: 56-60.

66. Lavu K, Minocha A. Mesenteric inflammatory veno-

occlusive disorder: a rare entity mimicking inflamma-

tory bowel disorder. Gastroenterology 2003; 125:

236-239.

67. Tempia-Caliera AA, Renzulli P, Z'graggen K, Lehmann

T, Ruchti C, Buchler MW. Mesenteric inflammatory

veno-occlusive disease: a rare cause of intestinal

ischemia. The first description of recurrent disease.

Digestion 2002; 66: 262-264.

68. Cho YP, Kwon YM, Kwon TW, Kim GE. Mesenteric

Buerger's disease. Ann Vasc Surg 2003; 17: 221-

223.

69. Magalhaes Ede P, Trevisan M, Mochizuki M, Sachetto

Z, Samara AM, Fernandes SR. Intestinal ischemia as a

single manifestation of thromboangiitis obliterans-a

case report. Angiology 2005; 56: 789-792.

70. Cormier F, Cormier JM. Thirty-eight cases of dysplasia

of the superior mesenteric artery. J Mal Vasc 2005; 30:

150-161.

71. Meacham PW, Brantley B. Familial fibromuscular dys-

plasia of the mesenteric arteries. South Med J 1987;

80: 1311-1316.

72. Togao O, Mihara F, Yoshiura T, et al. Prevalence of

Stenoocclusive Lesions in the Renal and Abdominal

Arteries in Moyamoya Disease: AJR 2004; 183: 119-

122.

73. Dvorak AM, Onderdonk AB, McLeod RS, et al. Axonal

necrosis of enteric autonomic nerves in continent ileal

pouches. Possible implications for pathogenesis of

Crohn's disease. Ann Surg 1993; 217: 260-271.

74. Cornet A, Savidge TC, Cabarrocas J, et al. Enterocolitis

induced by autoimmune targeting of enteric glial cells:

a possible mechanism in Crohn's disease? Proc Natl

Acad Sci USA 2001; 98: 13306-13311.

75. von Boyen GB, Steinkamp M, Geerling I, et al.

Proinflammatory cytokines induce neurotrophic factor

expression in enteric glia: a key to the regulation of

epithelial apoptosis in Crohn's disease. Inflamm Bowel

Dis 2006; 12: 346-354.

76. Wang XY, Zarate N, Soderholm JD, Bourgeois JM, Liu

LW, Huizinga JD. Ultrastructural injury to interstitial

cells of Cajal and communication with mast cells in

Crohn's disease. Neurogastroenterol Motil 2007; 19:

349-364.

77. Ohlsson B, Veress B, Lindgren S, Sundkvist G. Enteric

ganglioneuritis and abnormal interstitial cells of Cajal:

Features of inflammatory bowel disease. Inflamm

Bowel Dis 2007; 13: 721-726.

78. Phillip J. Morbus Crohn (enteritis regionalis). Fortschr

Med 1975; 93: 1114-1117.

79. Sibartie V, Kirwan WO, O'mahony S, Stack W,

Shanahan F. Intestinal tuberculosis mimicking Crohn's

disease: lessons relearned in a new era. Eur J

Gastroenterol Hepatol 2007; 19: 347-349.

80. Mahadeva U, Martin JP, Patel NK, Price AB.

Granulomatous ulcerative colitis: a re-appraisal of the

mucosal granuloma in the distinction of Crohn's dis-

ease from ulcerative colitis. Histopathology 2002; 41:

50-55.

81. Odze R. Diagnostic problems and advances in

inflammatory bowel disease. Mod Pathol 2003; 16:

347-58.

82. Jess T, Jess P. Acute terminal ileitis, yersiniosis, and

Crohn's disease: a long-term follow-up study of the

relationships. Eur J Intern Med 2001; 12: 98-100.

83. Homewood R, Gibbons CP, Richards D, Lewis A,

Duane PD, Griffiths AP. Ileitis due to Yersinia pseudo-

tuberculosis in Crohn's disease. J Infect 2003; 47: 328-

332.

84. Mufti A, Al Kaabi NA, Rubin SZ, Suh KN. Intestinal

obstruction complicating Yersinia enterocolitica

serotype O:21 infection in an infant. Pediatr Infect Dis

J 2005; 24: 1120-1121.

85. Sojo Aguirre A, Alvarez Pitti J, Morteruel Arizkuren E,

et al. Terminal ileitis due to Yersinia enterocolitica in

infants. An Pediatr 2005; 63: 555-557.

86. Saebo A, Vik E, Lange OJ, Matuszkiewicz L.

Inflammatory bowel disease associated with Yersinia

enterocolitica O:3 infection. Eur J Intern Med 2005;

16: 176-182.

87. Zippi M, Colaiacomo MC, Marcheggiano A, et al.Mesenteric adenitis caused by Yersinia pseudotuber-

Cerrahpafla T›p Derg 2009; 40(3): 103-120

colosis in a patient subsequently diagnosed withCrohn's disease of the terminal ileum. World JGastroenterol 2006; 12: 3933-3935.

88. Gasche C, Scholmerich J, Brynskov J, et al. A simple

classification of Crohn's disease: report of the

Working Party for the World Congresses of

Gastroenterology, Vienna 1998. Inflamm Bowel Dis

2000; 6: 8-15.

89. Leiss O, Borner N. Vienna classification of Crohn's

disease: helpful or dispensable? A critical view. Z

Gastroenterol 2007; 45: 265-272.

90. Cortot A, Gower-Rousseau C, Marti R, Colombel JF.

Homogeneous groups of patients in Crohn's disease:

reality or imagination? Gastroenterol Clin Biol 1998;

22: 591-593.

120

S. Göksel