BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan irama jantung (disritmia atau aritmia) tidak hanya terbatas pada denyut jantung yang

tidak teratur, tetapi juga termasuk kecepatan denyut jantung yang abnormal dan gangguan

konduksi.

Gangguan pada Nodus Sinus

Bradikardi Sinus

Bradikardi sinus ialah irama sinus yang kurang dari 60 kali permenit. Hal ini sering

diketemukan pada olahragawan yang terlatih. Pada pasien usia lanjut bradikardia sinus dapat

disebabkan oleh gangguan faal nodus sinus. Bradikardia sinus dapat juga disebabkan karena

miskedema (hipotiroidisme), hipotermia, vagotonia, dan tekanan intracranial yang meninggi.

Umumnya bradikardia sinus tidak perlu diobati bila tidak ada keluhan. Tetapi bila denyut kurang

dari 40 kali permenit dan pasien merasa gelap (black out), mendapat serangan sinkop, lelah,

hipotensi karena curah jantung yang menurun, maka sebaiknya diobati dengan sulfas atropine,

yang dapat diberikan secara intravena. Bila tidak berhasil dengan terapi medikamentosa, kadang-

kadang perlu pemasangan pacu jantung.

Blok Sinoatrial

Blok sinoatrial ialah keadaan dimana pembentukan impuls di nodus sinus masih normal

tapi impuls dari nodus sinus tidak dapat mencapai atrium secara lengkap sehingga pada

gelombang P pada EKG tidak muncul pada waktunya dan jarak interval P-P menjadi dua kali

jarak interval P-P yang normal.

Keadaan ini dapat disebabkan oleh stimulasi vagus yang berlebihan, miokarditis,

penyakit jantung koroner, terutama infark jantung bagian inferior, keracunan digitalis atau obat

anti aritmia yang lain. Blok sinoatrial dapat menimbulkan serangan sinkop pada pasien.

Pengobatan ditujukan pada penyakit dasarnya disertai pemberian sulfas atropine, atau

perangsang beta adrenergic, seperti efedrin, isoproterenol, alupen. Pasien yang resisten terhadap

pengobatan perlu dilakukan pemasangan pacu jantung.

Aritmia Sinus

Aritmia sinus ialah kelainan irama jantung dimana irama sinus menjadi lebih cepat pada

waktu inspirasi dan menjadi lebih lambat pada waktu ekspirasi. Keadaan ini menjadi lebih nyata

ketika pasien disuruh menarik napas dalam. Aritmia ini hilang kalau timbul takikardia pada

pasien karena melakukan kegiatan olahraga atau pasien menderita demam. Keadaan ini dapat

ditemukan pada individu sehat dan tidak membutuhkan pengobatan.

Takikardia Sinus

Takikardia sinus ialah irama sinus yang lebih cepat dari 100 kali per menit. Keadaan ini

bisa ditemukan pada bayi dan anak kecil dan takikardia sinus juga sering ditemukan pada

beberapa keadaan stress fisiologis maupun patologis seperti kegiatan fisik (olah raga), demam,

hipertiroidisme, anemia, infeksi, sepsis, hipovolemia, penyakit paru kronik. Obat-obatan seperti

atropine, katekolamin, kafein, hormone tiroid dapat menimbulkan takikardia sinus. Takikardia

juga bisa dapat disebabkan karena gagal jantung. Terapi ditujukan pada kelainan dasarnya.

Pemberian digitalis hanya pada gagal jantung. Pada hipertiroidisme kadang-kadang perlu

diberikan penghambat beta.

Kelainan Irama Jantung yang Berasal dari Atrium

Ekstrasistol Atrial

Ekstrasistolsistol atrial disebut juga premature atrial beats. Hal ini terjadi karena adanya

impuls yang berasal dari atrium yang timbul secara premature. Keadaan ini biasanya tidak

mempunyai arti klinis yang penting, tetapi kadang-kadang dapat menjadi pencetus timbulnya

takikardia supraventrikular dan fibrilasi atrial. Pemeriksaan EKG menunjukkan adanya

gelombang P yang timbul premature diikuti kompleks QRS yang normal. Ekstrasistol atrial tidak

membutuhkan pengobatan.

Takikardia Atrial Paroksismal

Takikardia atrial paroksismal disebut juga takikardia supraventrikular paroksismal.

Takikardia atrial paroksismal ialah suatu takikardia yang berasal dari atrium atau nodus AV.

Biasanya karena adanya re-entry baik di atrium atau nodus AV.

Pasien dengan takikardia atrial merasa jantung berdebar cepat sekali, dapat disertai

keringat dingin dan pasien akan merasa lemah. Kadang-kadang timbul sesak nafas dan hipotensi.

Pada pasien dengan penyakit jantung koroner bila mendapat serangan takikardia akan timbul

serangan angina.

Pada pemeriksaan EKG akan terlihat gambaran seperti ekstrasistol atrial yang berturut-

turut lebih dari enam. Pada EKG kadang-kadang sukar dibedakan antara takikardia atrial dan

takikardia ventrikel terutama bila gelombang P tidak jelas dan ada aberansi kompleks QRS.

Takikardia atrial dapat berlangsung sebentar atau menetap sampai beberapa hari.

Penatalaksanaan takikardia atrial paroksismal harus dilakukan segera, yaitu dengan

memberikan penekanan pada bola mata (eyeball pressusre) atau massage sinus karotikus. Bila

tak berhasil dapat diberikan verapamil secara intravena. Obat lain yang dapat dipakai adenosine,

diltiazem, digitalis, dan penyekat beta secara intravena. Bila obat-obatan tidak berhasil

menghentikan takikardia perlu dipertimbangkan tindakan defibrilasi denga DC (direct current)

counter shock.

Fibrilasi Atrial

Pada fibrilasi atrial terjadi eksitasi dan recovery yang sangat tidak teratur pada atrium.

Oleh karena itu impuls listrik yang timbul dari atrium juga sangat cepat dan sama sekali tidak

teratur. Pada pemeriksaan EKG akan tampak adanya gelombang fibrilasi (fibrillation wave) yang

berupa gelombang yang sangat tidak teratur dan sangat cepat dengan frekuensi dari 300 sampai

500 kali permenit. Bentuk gelombang fibrilasi dapat kasar (coarse atrial fibrillation) dengan

amplitude lebih dari 1 mm, atau halus (fine atrial fibrillation) sehingga gelombangnya tidak

begitu nyata. Biasanya hanya sebagian kecil dari impuls tersebut yang sampai di ventrikel karena

dihambat oleh nodus AV yang melindungi ventrikel, supaya denyut ventrikel tidak terlalu cepat,

sehingga akan menimbulkan denyut ventrikel antara 80-150 per menit.

Pada pemeriksaan klinis ditemukan irama jantung yang sama sekali tidak teratur dengan

bunyi jantung yang intensitasnya tidak sama. Seringkali didapatkan adanya deficit pulsus.

Diagnosis dapat dengan mudah dilakukan dengan pemeriksaan EKG.

Fibrilasi atrial dapat berlangsung sebentar (paroksismal) atau menetap. Fibrilasi atrial

dapat disebabkan karena penyakit katup mitral, seperti stenosis mitral, penyakit jantung iskemia,

infark miokard akut, tirotoksikosis, dan infeksi akut pada jantung.

Pengobatan tergantung pada cepatnya denyut jantung, penyebab dan keadaan pasien. Bila

denyut jantung cepat sekali, lebih dari 150 per menit dan pasien dalam keadaan shock, mungkin

perlu dilakukan kardioversi dengan direct current counter shock. Bila denyut jantung cepat

sekali dan pasien dengan gagal jantung, dapat diberikan digoksin secara intravena bersama-sama

dengan pemberian furosemid dan amiodaron secara intravena.

Bila denyut jantung tidak terlalu cepat dapat diberikan digoksin secara oral untuk

mengontrol denyut jantung, kadang-kadang perlu diberikan bersama penyekat beta misalnya

pada tirotoksikosis atau dapat diberikan verapamil kalau ada kontraindikasi pemberian penyekat

beta.

Untuk mengkonversi fibrilasi menjadi irama sinus dapat diberikan amiodaron secara

intravena, rhythmonom propafenon per oral atau disopiramid secara oral. Akhir-akhir ini ada

obat baru yang lebih efektif untuk konversi fibrilasi atrial seperti dofetilid dan ibutilid.

Aritmia yang Disebabkan Oleh Pembentukan Rangsang Ektopik di Nodus AV

Ekstrasistol Nodal

Irama ektopik dapat berasal dari nodus AV. Seperti ekstrasistol atrial biasanya bersifat

jinak. Secara klinis ekstrasistol nodal tidak dapat dibedakan dengan ekstrasistol ventrikula atau

atrial. Diagnosis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan EKG yang menunjukkan gambaran

seperti ekstrasistol atrial, kecuali gelombang P dari ekstrasistol berbentuk negative di hantaran II

atau gelombang P tak tampak, atau gelombang P muncul setelah kompleks QRS.

Irama Nodal (Nodal Rhythm)

Pada irama nodal (junctional rhythm atau AV nodal escape rhythm), maka nodus

atrioventrikularis berpusat sebagai pusat ektopik yang memacu jantung dan pada gambaran EKG

tampak irama jantung dengan gelombang P berasal dari nodus AV diikuti kompleks QRS biasa

dengan kecepatan 50-60 permenit. Keadaan ini dapat terjadi karena iskemia jantung atau

intoksikasi digitalis. Kelainan ini belum tentu memerlukan pengobatan khusus, kecuali bila

frekuensi jantung menjadi sangat lambat, kurang dari 40 kali permenit atau menimbulkan

gangguan hemodinamik, maka perlu terapi dengan atropine sulfat secara intravena, kadang-

kadang perlu pemasangan pemacu jantung sementara.

Takikardia Nodal (AV junctional tachycardia atau nodal tachycardia)

Ada dua macam takikardia nodal yaitu junctional tachycardia dengan kecepatan 100-140

permenit dan extrasystolic AV junctional tachycardia dengan denyut ventrikel 100-140 per

menit.

Pada yang pertama terdapat percepatan junctional rhythm, yang menjadi nyata bila

kecepatannya melebihi kecepatan nodus sinus. Hal ini dapat disebabkan oleh intoksikasi

digitalis, infark miokard akut atau demam rematik akut. Pada intoksikasi digitalis harus diobati

secepatnya karena dapat menjadi takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel. Digitalis harus

dihentikan dan diberikan difenilhidantoin.

Takikardi AV junctional sangat mirip dengan takikardia atrial, baik dalam diagnosis,

gambaran klinis maupun pengobatannya.

Aritmia yang Disebabkan Oleh Pembentukan Rangsang Ektopik di Nodus AV

Ekstrasistol Ventrikel

Ekstrasistol ventrikel ialah gangguan irama dimana timbul denyut jantung premature

yang berasal dari focus yang terletak di ventrikel. Ekstrasistol ventrikel dapat berasal dari satu

focus atau lebih (multifocal). Ekstrasistol ventrikel merupakan kelainan irama jantung yang

paling sering ditemukan dan dapat timbul pada jantung yang normal. Biasanya frekuensinya

bertambah dengan bertambahnya usia, terlebih bila banyak minum kopi, merokok atau emosi.

Ekstrasistol ventrikel dapat disebabkan oleh iskemia miokard, infarks miokard akut,

gagal jantung, sindrom QT yang memanjang, prolaps katup mitral, cerebrovaskular accident,

keracunan digitalis, hipokalemia, miokarditis, kardiomiopati. Pengobatan ditujukan pada

penyakit dasarnya atau pengobatan perlu diberikan pada ventrikel ekstrasistol yang dapat

berkembang menjadi aritmia ventrikel yang lebih berbahaya, seperti takikardia ventrikel.

Pada pasien dengan infark jantung akut terapi perlu diberikan bila ekstrasistol dianggap

maligna, karena dapat berkembang menjadi aritmia ventrikel yang berbahaya seperti takikardia

atau fibrilasi ventrikel. Ekstrasistol yang maligna yaitu yang jumlahnya lebih dari 5 kali per

menit, ekstrasistol ventrikel yang timbul berturut-turut (consecutive), ekstrasistol ventrikel yang

multifocal, ekstrasistol yang timbul pada gelombang T (R on T).

Obat yang paling sering dipakai pada ekstrasistol ventrikel yang maligna pada infark

jantung akut ialah xilokain yang diberikan secara intravena dengan dosis bolus 1-2 mg per kg

berat badan, dilanjutkan dengan infuse 1-2 per menit. Dosis dapat dinaikkan sampai 4 mg per

menit. Obat lain yang dapat dipakai amiodaron, meksiletin, dilantin. Pada pasien yang tak ada

kelainan jantung organic lain maka pengobatan ekstrasistol ditujukan pada terapi non

farmakologi seperti menghentikan kebiasaan minum kopi, merokok, menghindari obat-obat

simpatomimetik seperti adrenalin, efedrin dan lain-lain. Kadang-kadang perlu pemberian

tranquilizer pada pasien yang banyak ketegangan.

Takikardia Ventrikel

Takikardia ventrikel ialah ekstrasistol ventrikel yang timbul berturut-turut 4 kali atau

lebih. Kelainan irama ini berbahaya dan membutuhkan pengobatan segera. Takikardia ventrikel

mudah berkembang menjadi fibrilasi ventrikel dan dapat menyebabkan henti jantung (cardiac

arrest). Penyebab takikardia ventrikel antara lain penyakit jantung koroner, infark miokard akut,

gagal jantung, keracunan digitalis. Takikardia umumnya menunjukkan adanya penyakit jantung

yang berat. Diagnosis takikardia ventrikel ditegakkan bila ditemukan takikardia dengan

kecepatan 150-210 per menit, umumnya teratur tapi kadang-kadang sedikit tidak teratur.

Biasanya timbul tiba-tiba dan tidak pernah terjadi sebelumnya. Penekanan pada bola mata atau

penekanan pada arteri karotis tidak ada efek apa-apa. Intensitas bunyi jantung kadang-kadang

berubah-ubah karena adanya disosiasi AV.

Kepastian diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan EKG dimana didapatkan

adanya takikardia dengan kompleks QRS yang lebar, lebih dari 0,21 detik dan tak ada hubungan

dengan gelombang P. kadang-kadang sukar dibedakan dengan takikardia atrial paroksismal

disertai konduksi aberan. Sehingga kadang-kadang diperlukan pemeriksaan His bundle

electrocardiogram untuk untuk menegakkan diagnosis yang pasti.

Pengobatan dengan memakai xilokain 1-2 mg per kgbb dilanjutkan dengan pemberian

infuse 1-2 mg per menit seperti pada pengobatan ekstrasistol ventrikel yang maligna. Infuse

diberikan paling sedikit selama 24 jam, selanjutnya dapat diberikan amiodaron, meksiletin atau

sotalol secara oral. Dalam keadaan akut selain xilokain juga dapat diberikan amiodaron per infus.

Bila pasien dalam keadaan distress, gagal jantung atau syok harus segera dilakukan defibrilasi

dengan DC shock dengan dosis 50-100 Joules.

Fibrilasi Ventrikel

Fibrilasi ventrikel ialah irama ventrikel yang chaos dan sama sekali tidak teratur. Hal ini

menyebabkan ventrikel tak dapat berkontraksi dengan cukup sehingga curah jantung sangat

menurun, bahkan sama sekali tidak ada, sehingga tekanan darah dan nadi tidak bisa diukur,

pasien tidak sadar dan bila tidak segera ditolong akan menyebabkan kematian. Fibrilasi ventrikel

paling sering karena penyakit jantung koroner, terutama infark miokard akut, penyebab lain

intoksikasi digitalis, sindrom QT yang memanjang. Pada pasien harus secepatnya dilakukan

resusitasi jantung paru, yaitu pernapasan buatan dan pijat jantung dan secepatnya dilakukan

direct current countershock dengan dosis 400 Joules. Pasien juga diberikan xilokain atau

amiodaron secara intravena. Pertolongan harus diberikan dalam 2-4 menit, bila tidak terlambat

prognosis cukup baik. Bila sudah lebih dari 5 menit dapat terjadi kerusakan otak, sehingga

walaupun irama jantung kembali normal, mungkin kesadaran pasien tidak dapat kembali.

Takikardia Idioventrikular

Pada takikardia idioventrikular, gambaran EKG memperlihatkan adanya kompleks QRS

yang berasal dari ventrikel (lebar dan bizarre) berturut-turut 3 atau lebih dengan kecepatan 60-

100 kali permenit. Keadaan ini disebut juga slow ventricular tachycardia atau accelerated

idioventricular rhythm. Kelainan ini paling sering disebabkan oleh infark miokard akut.

Takikardia idioventrikular biasanya tidak berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan. Bila

terjadi terus-menerus dan ditemukan tanda hipoperfusi jaringan, maka perlu diberi terapi dengan

atropine sulfat 0,5-1 mg secara intravena.

Sindrim Praeksitasi

Sindrom ini ditandai dengan adanya depolarisasi ventrikel yang premature. Termasuk

dalam golongan ini ialah sindrom Wolff Parkinson White (WPW) dan sindrom Lown Ganong

Levine (LGL). Pada WPW gambaran EKG menunjukkan adanya gelombang P yang normal,

interval PR yang memendek, kurang dari 0,11 detik, kompleks QRS melebar karena adanya

gelombang delta (adanya defleksi permulaan kompleks QRS yang dini dan slurred). Perubahan

kompleks QRS disertai perubahan gelombang T yang sekunder. Gambaran EKG ini disebabkan

karena adanya jalur asesori atau jalur anomalus yang menghubungkan atrium dengan ventrikel,

sehingga sebagian ventrikel akan diaktivasi sangat dini. WPW lebih sering ditemukan pada pria

dan dapat ditemukan pada pasien tanpa kelainan jantung lain. WPW umumnya jinak tapi dapat

menimbulkan takiaritmia seperti reciprocating tachycardia atau paroxysmal flutter atau fibrilasi.

Pengobatan diberikan bila ada takiaritmia dengan digitalis, propanolol, atau amiodaron. Kadang-

kadang perlu dilakukan tindakan ablasi jalur anomalus.

Pada LGL gambaran EKG menunjukkan gelombang P normal, interval PR memendek

kurang dari 0,11 detik, kompleks QRS normal. Pada LGL dapat terjadi serangan takikardia

supraventrikuler. Keadaan ini karena adanya jalur asesori yang menghubungkan atriu dengan

bundle His. Kelainan ini lebih sering pada perempuan; aritmia yang sering terjadi selain

takikardia supraventrikular juga fibrilasi dan flutter atrium. Pengobatan dengan propanolol,

amiodaron, verapamil. Bila hasil kurang memuaskan perlu dilakukan pemeriksaan

elektrofisiologi dan dilakukan tindakan ablasi jalur yang abnormal tadi.

Disosiasi AV

Pada disosiasi AV, atrium dikontrol oleh focus di atrium, seringkali oleh nodus AV

sedangkan ventrikel dikontrol oleh pacemaker di ventrikel sendiri. Disosiasi AV dapat

disebabkan karena aktivitas nodus sinus berkurang atau nodus AV menjadi lebih cepat sehingga

mendominasi ventrikel atau kombinasi keduanya. Disosiasi AV dapat karena keracunan digitalis

atau komplikasi infark miokard akut atau karena peradangan seperti penyakit demam rematik

yang aktif.

Keadaan ini harus dibedakan dengan blok AV tingkat III karena disosiasi AV mempunyai

prognosis lebih baik dan sering kali tidak membutuhkan obat aritmia dan juga tidak memutuhkan

pacu jantung. Pengobatan terutama untuk penyakit dasarnya.