KARSINOMA KARSINOMA NASOFARINGNASOFARING

Muhammad Ryan S.A. 1010313064Panji Hadi Permana 1110312029

Preseptor:dr. Sukri Rahman, Sp.THT-KL (K) FICS

BAB 1TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMIAnatomi Hidung dan Nasofaring Tampak Samping

Anatomi Nasofaring tampak Belakang

Bangunan-bangunan penting yang terdapat di nasofaring

• Adenoid atau Tonsila Lushka Bangunan ini hanya terdapat pada anak-anak usia kurang dari 13 tahun. Pada orang dewasa struktur ini telah mengalami regresi.

• Fosa Nasofaring atau Forniks Nasofaring Struktur ini berupa lekukan kecil yang merupakan tempat predileksi fibroma nasofaring atau angiofibroma nasofaring.

• Torus Tubarius Merupakan suatu tonjolan tempat muara dari saluran tuba Eustachii (ostium tuba).

• Fosa Rosenmulleri Fossa Rosenmulleri merupakan suatu lekuk kecil yang terletak di sebelah belakang torus tubarius. Lekuk kecil ini diteruskan ke bawah belakang sebagai alur kecil yang disebut sulkus salfingo-faring.

DEFINISI• Karsinoma nasofaring adalah tumor ganas

yang tumbuh didaerah nasofaring dengan predileksi di fosa Rossenmuller dan atap nasofaring.

• Tumor ini sifatnya menyebar secara cepat ke kelenjar limfe leher dan organ jauh, seperti paru, hati, dan tulang.

EPIDEMIOLOGI• Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas daerah

kepala – leher yang terbanyak yang ditemukan di Indonesia.

• Data registrasi kanker di Indonesia berdasarkan histopatologi tahun 2003 menunjukan bahwa karsinoma nasofaring menempati urutan pertama dari semua tumor ganas primer.

• Lebih sering pada laki-laki dibanding perempuan.• Dapat mengenai semua umur.• Insidens meningkat setelah usia 30 tahun dan mencapai

puncak pada umur 40-60 tahun.

ETIOLOGI• Virus Eptein Barr (EBV)• Letak geografis • Rasial jenis kelamin• Genetic• Pekerjaan• Lingkungan• Kebiasaan hidup : konsumsi ikan asin• Social ekonomi• Infeksi kuman atau parasit.

FAKTOR RESIKO• Virus Epstein Barr• Ikan asin• Kurang konsumsi buah dan sayuran segar• Tembakau• Paparan pekerjaan asap lain• Familial clustering

PATOGENESIS

INFEKSIPERUBAHAN

SELDYSPLASIA

GRADERENDAH

PERKEMBANGANPROGESIFGRADEBERAT

KANKER

PATOLOGIMAKROSKOPIS

• Ulseratif Biasanya berupa lesi kecil disertai jaringan nekrotik. Terbanyak

dijumpai di dinding posterior nasofaring atau fossa Rossenmuller yang lebih dalam dan sebagian kecil dinding lateral.

• Nodular Biasanya berbentuk anggur atau polipoid tanpa adanya ulserasi tetapi

kadang-kadang terjadi ulserasi kecil. Lesi terbanyak muncul di area tuba eustachius sehingga menyebabkan sumbatan tuba.

• Eksofitik Biasanya non-ulseratif, tumbuh pada satu sisi nasofaring, kadang-

kadang bertangkai dan permukaan licin.

PATOLOGIMIKROSKOPIS

• Perubahan pra keganasan Perubahan ini merupakan sebagai kondisi

dari jaringan atau organ yang tumbuh menjadi ganas secara perlahan.

• Perubahan patologik pada mukosa nasofaring

Perubahan patologik pada mukosa nasofaring

• Reaksi radang Radang akut dan kronis sering dijumpai pada mukosa nasofaring. Bentuk

perubahan ini biasanya dihubungkan dengan tukak mukosa yang mengandung sejumlah leukosit PMN, sel plasma dan eosinofil. Pada peradangan kronis akan dijumpai limfosit dan jaringan fibrosis.

• HiperplasiaHiperplasia kelenjar sering dihubungkan dengan proses radang. Sedang

hiperplasia jaringan limfoid dapat terjadi dengan atau tanpa proses radang.• Metaplasia Sering terlihat metaplasia pada epitel kolumnar nasofaring berupa perubahan

kearah epitel skuamosa bertingkat.• Neoplasia Mulai tumbuh di bagian basal lapisan sel epitel. Lapisan basal ini yang mulanya

sangat kecil akan bertambah besar, jumlah sel bertambah banyak dan bentuknya akan menjadi bulat atau pleomorfik.

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI

Tipe WHO 1•Karsinoma sel skuamosa (KSS)•sel-sel kanker berdiferensiasi baik •menghasilkan cukup banyak keratin

Tipe WHO 2•Termasuk di sini adalah karsinoma non keratinisasi (KNK)•Sebagian tumor berdiferensiasi sedang dan sebagian sel berdiferensiasi baik•Gambaran yang didapatkan menyerupai karsinoma sel transisional

Tipe WHO 3•Merupakan karsinoma tanpa diferensiasi (KTD)•Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu bersifat radiosensitif•Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif

MANIFESTASI KLINISGejala Hidung/Nasofaring•Bila penderita mengalami pilek lama, lebih dari 1 bulan•Bila penderita pilek dan keluar sekret yang kental, berbau busuk•Pada penderita yang berusia lebih dari 40 tahun, sering keluar darah dari hidung (epistaksis)•Sumbatan hidung. Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana

Gejala Telinga•Sumbatan tuba eutachius / kataralis•Radang telinga tengah sampai perforasi membran timpani•Gejala Tumor Leher

Gejala Mata•Penderita akan mengeluh penglihatannya berkurang•Diplopia•Kelumpuhan mata yang disebut dengan oftalmoplegia•Kebutaan

Gejala Saraf•Nyeri kepala atau kepala terasa berputar•Hipoestesia pada daerah pipi dan hidung•Sulit menelan (disfagia)

Gejala akibat tumor yang mengadakan infiltrasi•Limfadenopati servikal

Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar dan metastase jauh•n.IX : Kesulitan menelan karena hemiparesis otot konstriktor superior serta gangguan pengecap pada sepertiga belakang lidah•n.X : Hiper/hipo/anastesi mukosa palatum mole, faring dan laring disertai gangguan respirasi•n.XI : Kelumpuhan atau atropi otot-otot trapezius, sternokleidomastoideus, serta hemiparesis palatum mole•n.XII : Hemiparalisis dan atropi sebelah lidah

Gejala akibat metastase jauh•Yang sering ialah tulang (femur), hati dan paru•Merupakan stadium akhir dan prognosis sangat buruk

DIAGNOSISAnamnesis•Keluhan telinga•Keluhan hidung•Keluhan mata•Pembesaran kelenjar limfe leher•Gejala kelainan saraf kranial

Pemeriksaan NasofaringRinoskopi posterior :•Rinoskopi posterior tanpa menggunakan kateter•Rinoskopi posterior menggunakan kateterNasofaringoskopi :•Nasofaringoskopi kaku•Nasofaringoskopi lentur

Pemeriksaan Radiologi•Foto polos nasofaring dan dasar tengkorak•CT-Scan nasofaring•Magnetic Resonance Imaging (MRI)•USG hepar•Positron Emission Tomography (PET)

• Pemeriksaan Patologi Anatomi• Sitologi : melalui kerokan (scraping), sikatan

(brushing), usapan (swab) atau dengan menggunakan alat khusus yang dihubungkan dengan penghisap

• Biopsi aspirasi jarum halus

Histopatologi•Untuk menegakan diagnosis pasti•menentukan subtipe histopatologi

Pemeriksaan Imunohistokimia•Untuk identifikasi lokasi antibodi menggunakan penanda molekuler yang dapat dilihat

Pemeriksaan Serologi•Terhadap penyebab virus Epstein Barr

Polimerase chain reaction (PCR)•Digunakan untuk menyalin rantai DNA spesifik dalam jumlah besar•Dapat menunjukkan ada atau tidaknya sebuah gen•Mendeteksi adanya mutasi, amplifikasi, rekayasa genetika•Untuk mendeteksi DNA virus atau bakteri.

DIAGNOSIS BANDING• Angiofibroma JuvenilePada pemeriksaan radiologis dengan

menggunakan foto polos didapatkan gambaran masa jaringan lunak di nasofaring

• Limfomaterlihat licin, eksofitik, sub mukosal, non

ulseratif• Kordoma• Rhabdomiosarkoma

PENATALAKSANAAN• Stadium I : Radioterapi • Stadium II-III : Kemoradiasi • Stadium IV dengan N <6cm : Kemoradiasi • Stadium IV dengan N >6cm : Kemoterapi

dosis penuh dilanjutkan kemoradiasi

PENCEGAHAN• Pemberian vaksinasi• Lingkungan hidup yang tidak sehat• Menghindari faktor resiko : konsumsi ikan

asin

BAB 2LAPORAN KASUS

• IDENTITAS PASIEN• Nama : Tn. E• Umur : 66 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki • No MR : 918707• Alamat : Pariaman• Tanggal masuk : 18 Januari 2016

• ANAMNESIS• Seorang pasien laki-laki berusia 66 tahun

datang RSUP Dr.M.Djamil Padang pada tanggal 18 Januari 2016 dengan diagnosis karsinoma sel skuamosa nasofaring stadium II (T2N1M0):

• Keluhan Utama :• Pasien dengan karsinoma sel skuamosa nasofaring non keratinized

undifferentiated stadium II (T2N1M0) datang untuk pro kemoterapi ke II.•  • Riwayat Penyakit Sekarang :• Pasien dengan karsinoma sel skuamosa nasofaring non keratinized

undifferentiated stadium II (T2N1M0) datang untuk pro kemoterapi ke II.• Awalnya, pasien merasakan ada benjolan di leher sebelah kiri sejak 6 bulan

yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng, lalu bertambah besar menjadi sebesar telur ayam. Benjolan tidak nyeri, permukaan licin, tidak ada keluar sekret, tidak merah. Satu bulan kemudian, pasien merasakan susah menelan dan terasa ada yang mengganjal di tenggorok. Pasien berobat ke RSUD tetapi tidak ada perbaikan. Lalu, pasien berobat ke RS Dr. M. Djamil Padang dan dilakukan biopsi dengan hasil karsinoma sel skuamosa non keratinized undifferentiated.

• Hidung tersumbat hilang timbul sejak 46 tahun yang lalu. Keluar sekret apabila pasien pilek saja.

• Penurunan berat badan ada sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya, berat badan pasien 75 kg kemudian turun menjadi 65 kg sekarang.

• Telinga terasa penuh tidak ada, telinga berdenging tidak ada.• Penurunan pendengaran tidak ada.• Hidung berdarah tidak ada.• Riwayat keluar cairan dari telinga tidak ada.• Penurunan kesadaran tidak ada.• Kejang tidak ada.• Sakit kepala tidak ada.• Muntah tidak ada.

• Penglihatan ganda tidak ada.• Sesak nafas tidak ada.• Bengkak di ketiak tidak ada.• Bengkak di lipat paha tidak ada.• Wajah terasa kebas tidak ada.• Gigi goyah tidak ada.• Bengkak di wajah tidak ada.• Bengkak di langit-langit mulut di tidak ada.• Nyeri tulang tidak ada.• Batuk tidak ada.• Demam tidak ada.• Suara serak tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu :•Pasien sudah mendapat kemoterapi I bulan November 2015.•Pasien pernah melakukan operasi polip hidung tahun 1970 dan 1973.•Pasien menderita diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu.•Riwayat hipertensi tidak ada.

 Riwayat penyakit keluarga :•Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti ini.• Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :•Pasien seorang tukang jahit•Pasien merokok sejak berusia 12 tahun dan berhenti sejak 6 bulan yang lalu. Pasien biasanya mengkonsumsi 2 bungkus rokok/hari.•Pasien mengkonsumsi ikan asin sejak kecil.•Pasien suka meminum kopi 2 – 5 gelas/hari.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis•Keadaan Umum : Tampak sakit sedang•Kesadaran : Composmentis kooperatif• Tekanan darah : 120/80 mmHg• Frekuensi nadi : 88 x/menit• Frekuensi nafas : 20 x/menit• Suhu : afebris

Pemeriksaan Sistemik•Kepala : normochepal•Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, gangguan gerakan bola mata (-)•Wajah : tidak ditemukan kelainan•Thorax : paru dan jantung dalam batas normal •Abdomen : dalam batas normal •Extremitas: akral hangat dan refilling kapiler <2”

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher•Dextra•I : tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).• P :tidak teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-)•Sinistra •I : tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).•P :tidak teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan penunjangLaboratorium (7/12/2015)

Pemeriksaana Anjuran :•Cek labor darah lengkapDiagnosis : Karsinoma sel skuamosa nasofaring stadium II (T2N1M0) pro kemoterapi ke 2.Diagnosis banding: -Diagnosis tambahan: -

Tatalaksana: Protokol KemoterapiHari 1:•Hidrasi dengan NaCl 0,9% 1 liter/24 jam (14 tetes/menit selama 24 jam)•Deksametason 20 mg iv•Ondansentron 8 mg iv•Ranitidin 50 mg iv•Difenhidramin 50 mg iv

Hari 2:•Paclitaxel 295,75 mg dalam 250 ml Dextrose 5% 24 tetes/menit, dilanjutkan Dextrose 5% 36 tetes/menit, kemudian Cisplatin 126,75 mg dalam NaCl 0,9% 42 tetes/menit, dilanjutkan NaCl 0,9% dan Dextrose 5% 20 tetes/menit. Prognosis•Quo ad vitam : dubia ad malam•Quo ad functionam : dubia ad malam•Quo ad sanationam : dubia ad malam

BAB 3DISKUSI

• Awalnya, pasien merasakan ada benjolan di leher sebelah kiri sejak 6 bulan yang lalu. Benjolan awalnya sebesar kelereng, lalu bertambah besar menjadi sebesar telur ayam.

• Benjolan tidak nyeri, permukaan licin, tidak ada keluar sekret, tidak merah.

• Satu bulan kemudian, pasien merasakan susah menelan dan terasa ada yang mnegganjal di tenggorok. Pasien berobat ke RSUD tetapi tidak ada perbaikan. Lalu, pasien berobat ke RS Dr, M. Djamil Padang dan dilakukan biopsi dengan hasil karsinoma sel skuamosa nasofaring non keratinized undifferentiated.

• Pembesaran kelenjer limfe leher merupakan penyebaran terdekat secara limfogen dari karsinoma nasofaring

• Yang khas jika timbulnya di daerah samping leher, 3-5 cm di bawah daun telinga dan tidak nyeri, karenanya sering diabaikan oleh pasien

• Hidung tersumbat hilang timbul sejak 46 tahun yang lalu. Keluar sekret apabila pasien pilek saja. Sumbatan hidung terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental.

• Penurunan berat badan ada sejak 6 bulan yang lalu. Awalnya, berat badan pasien 75 kg kemudian turun menjadi 65 kg sekarang.

• Pasien suka memakan ikan asin setiap hari sejak kecil. Pasien suka meminum kopi 2 – 5 gelas/hari.

• Kaitan antara virus Epstein-Barr dan konsumsi ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya penyakit ini.

• Pasien sudah mendapat kemoterapi I bulan November 2015. Pasien pernah melakukan operasi polip hidung tahun 1970 dan 1973. Pasien menderita diabetes mellitus sejak 3 tahun yang lalu. Pasien seorang tukang jahit. Pasien adalah perokok sejak berusia 12 tahun dan berhenti sejak 6 bulan yang lalu. Pasien biasanya mengkonsumsi 2 bungkus rokok/hari.

• Pada pemeriksaan fisik ditemukan, pemeriksaan rinoskopi anterior ditemukan kavum nasi dextra dan sinistra sempit.

• Konka inferior dextra dan sinistra tampak hipertrofi berwarna merah muda, permukaan licin, dan edem serta ditemukan sekret mukoid dengan jumlah sedikit.

• Pada rinoskopi posterior ditemukan masa di fosa Rossenmuller.

• Fossa Rosenmulleri merupakan tempat perubahan atau pergantian epitel dari epitel kolumnar/kuboid menjadi epitel pipih. Tempat pergantian ini dianggap merupakan predileksi terjadinya keganasan nasofaring.

• Diagnosis karsinoma nasofaring dapat ditegakkan berdasarkan hasil biopsi. Pemeriksaan CT-scan daerah kepala dan leher dapat mengetahui tumor primer dan arah perluasannya

• Tatalaksana yang dilakukan saat ini adalah pasien akan direncanakan melakukan kemterapi yang ke 2. Kemoterapi adalah segolongan obat-obatan yang dapat menghambat pertumbuhan kanker atau bahkan membunuh sel kanker

TERIMA KASIH