CASE PRESENTATIONRheumatoid Arthtritis Juvenile

&Chepalgia

Disusun Oleh :Ayu Niendar Puspita Dewi 12100114024

Preseptor :Dr. Pandang Tedi Adriyanto, Msc, Sp.PD

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM BANDUNGSMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD

SYAMSUDIN SH

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Nn. R• Usia : 19 tahun• Alamat : Babakan Limusnunggal• Status : Belum menikah• Pekerjaan : Mahasiswi• Suku : Sunda• Agama : Islam• Tanggal masuk : 14 September 2015• Tanggal periksa : 15 September 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama :

Demam sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan :

•Pusing sejak 3 hari SMRS

•Nyeri sendi-sendi sejak 3 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RS dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Pasien mengatakan demam dirasakan naik turun, dan terasa paling demam saat sore hari menuju malam hari.

Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan disertai dengan adanya nyeri sendi di jari-jari tangan, lutut, pergelangan kaki baik kanan maupun kiri, dan punggung. Nyeri dirasakan hilang timbul, dan paling terasa pada saat pagi hari dan saat cuaca dingin. Pasien mengatakan jika pagi hari pada sendi-sendi yang nyeri terasa kaku dan sulit digerakan. Pada pergelangan kaki terdapat sedikit bengkak. Pasien mengatakan terdapat bercak memar-memar merah kebiruan pada daerah kaki kanan maupun kirinya.

Pasien mengatakan keluhannya sudah ia rasakan sejak 8 bulan yang lalu. Pasien mengalami demam, awalnya 3 hari mengalami demam tinggi namun setelah hari ke-3 demam pasien turun, dan setelah itu demam dirasakan naik turun. Pasien mengatakan setelah 3 hari demam mulai terasa nyeri sendi-sendi di jari tangan, lutut, pergelangan kaki kanan dan kiri serta punggung.

Nyeri sendi pada pergelangan kaki disertai dengan adanya bengkak besar, kemerahan dan terasa panas, serta adanya bintik-bintik kemerahan pada kaki. Semenjak keluhan tersebut pasien berobat ke RSHS rutin dan pernah dilakukan pemeriksaan RF dan ANA test, hasil dari pemeriksaan RF (+), dan ANA test pada tes awal (+) sedangkan pada test kedua menunjukan (-).

Pasien mengatakan sudah 2 minggu obatnya habis dan belum melakukan kontrol ke RSHS. Karena hal tersebut, pasien mulai merasakan keluhan yang ia rasakan sekarang.

Keluhan yang pasien rasakan disertai dengan nyeri kepala yang berdenyut. Nyeri kepala dirasakan hilang timbul dan membaik jika tidur. Nyeri kepala dirasakan disebagian kepala. Pasien mengatakan sebelumnya sering merasakan nyeri kepala seperti ini. Pasien menyangkal sensitif terhadap bau-bauan, melihat cahaya yang berkedip-kedip, atau pandangan gelap.

Pasien menyangkal adanya batuk lama dan berdarah, menyangkal adanya kemerahan pada kedua pipi, adanya luka bundar pada kulit, adanya kulit yang memerah saat terkena sinar matahari, menyangkal adanya nyeri tenggorokan, menyangkal sebelumnya mengalami kecelakaan.

.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Adanya riwayat keluhan yang sama sebelumnya • Riwayat penyakit jantung disangkal• Riwayat penyakit paru disangkal• Riwayat hipertensi disangkal• Riwayat diabetes mellitus disangkal• Riwayat penyakit hati disangkal• Riwayat asma disangkal• Riwayat alergi disangkal• Riwayat operasi disangkal

• Riwayat gangguan menstruasi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Terdapat riwayat rheumatoid arthritis pada keluarga pasien, yaitu kakek pasien mengalami rheumatoid arthritis.

• Riwayat hipertensi pada keluarga disangkal oleh pasien• Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal oleh

pasien • Riwayat diabetes mellitus pada keluarga disangkal oleh

pasien• Riwayat penyakit hati pada keluarga disangkal oleh

pasien• Riwayat penyakit asma pada keluarga disangkal oleh

pasien

RIWAYAT KEBIASAAN

• Kebiasaan merokok dan minum kopi disangkal oleh pasien

• Kebiasaan minum alkohol, konsumsi jamu, obat-obatan terlarang disangkal oleh pasien

STATUS PRESENS Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : Compos mentis,

GCS 15 (E4,V5, M6) Status gizi : baik Keadaan sirkulasi

Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit, reguler Suhu : 37,7oC

Keadaan pernafasan Frekuensi : 24x/menit Corak pernafasan : thoracoabdominal Bau nafas : tidak ada

PEMERIKSAAN KHUSUS

A. PEMERIKSAAN KEPALA•Kepala : Normosefali, deformitas (-).•Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera

ikterik -/-, pupil isokor 3 mm/3 mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung +/+.

•Telinga : secret -/- , hiperemis -/-•Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-),

pernafasan cuping hidung (-)•Mulut : Mukosa oral basah•Faring : Hiperemis (-)•Leher : KGB tidak teraba membesar , JVP

meningkat 5+2 cm H20

PEMERIKSAAN KHUSUS

• Paru : Inspeksi: Gerakan pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi: Gerakan pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus taktil kanan = kiri.

Perkusi: Sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri, BPH pada ICS IV linea midklavikularis dextra, peranjakan 1 ICS.

Auskultasi: Vesikuler +/+, vokal fremitus kiri = kanan, rhonki -/-, wheezing -/-.

PEMERIKSAAN KHUSUS

• Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.Palpasi : Iktus kordis tidak teraba.Perkusi : Batas Atas : ICS III

linea parasternal sinistra.

Batas Kanan : ICS IV linea sternalis dextra.

Batas kiri : ICS V axillaris anterior sinistra

Auskultasi : S1 danS2 reguler, murmur (-) gallop (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS• Punggung : Inspeksi : Gerakan pernapasan simetris

dalam keadaan statis dan dinamis. Alignment vertebra

baik

Palpasi : Gerakan pernapasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus taktil

kanan = kiri.• Nyeri ketok CVA -/-.• Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

PEMERIKSAAN KHUSUS

• Abdomen: Inspeksi : Datar

Palpasi : Supel

Perkusi : Timpani seluruh kuadran abdomen,

PSPP (-/-)

Auskultasi : Bising usus (+)

PEMERIKSAAN KHUSUSE. PEMERIKSAAN ABDOMENInspeksiBentuk : datarKulit : lesi (-), Ptekie (-), Purpura (-)pergerakan waktu nafas : torakoabdominalLain-lain : (-)

PalpasiDinding perut : datar, kerasNyeri tekan : nyeri epigastrium (+)Nyeri Lokal : (-)Lain-lain : (-)

HeparPembesaran : (-)Tepi : tumpulPermukaan: ratakonsistensi : lembutNyeri tekan: (-)Lain-lain : (-)

PEMERIKSAAN KHUSUSLien

Pembesaran : (-)Incissura : (-)Permukaan : tidak terabaNyeri tekan : (-)Ruang traube : (-)Lain-lain : (-)

GinjalPembesaran : (-)Nyeri tekan : (-)Lain-lain : (-)

Perkusi Asites : Batas Kiri (-), Batas Kanan (-) Batas Bawah (-) Pekak Pindah : (-) Nyeri ketok CVA : -/-Auskultasi : Bising usus (+), Bruit (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS

Ekstremitas :Inspeksi

Bentuk : Deformitas (-)

Kulit : Lesi (-), Ptekie (-), Purpura (-), Spoon nail (-)

Pergerakan : tidak ada keterbatasan

Palmar Erythema : (-)

Clubbing Finger : (-)

Edema : (-)

Palpasi

Kulit : Akral hangat

Capillary Refill : < 2 detik

lain-lain : nyeri saat digerakan

PEMERIKSAAN KHUSUS

PEMERIKSAAN NEUROLOGISRefleks Fisiologis : +/+

Refleks Patologis Babinski : -/- Chaddock : -/- Oppenheim : -/- Schaeffer : -/- Mendel Bechtrew : -/- Hoffman Tromner : -/-

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Laboratorium : – Darah rutin – Fungsi hati

• Foto rontgen

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGJenis Pemeriksaan 15/9 Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI  Darah Rutin  Hb 11,8 g/dL 13 – 17Leukosit 4700 /µL 4000 – 10000Hematokrit 37 % 40-54 Trombosit 258000 /µL 150.000 – 400.000 Eritrosit 5,1 juta/µL 4,4-6,0 MCV 72 fL 80 – 100 MCH 23 Pg 26 – 34 MCHC 33 g/Dl 32 – 36 Laju Endap Darah 65/95 /µL < 20KIMIA KLINIK      Gula Darah Sewaktu 75 mg/dL 70 – 180 Fungsi Hati      AST (SGOT) 49 U/l < 37ALT (SGPT) 42 U/l < 42Fungsi Ginjal      Ureum 11 mg/dL 19-43 Kreatinin 0,66 mg/dL 0,66 – 1,25 Asam Urat 2,5 mg/dL 2,5-6,2

DIAGNOSIS BANDING

• Dx / Rheumatoid Arthritis Juvenile + Chepalgia

• Dx / SLE + Chepalgia

DIAGNOSIS KERJA

• Rheumatoid Arthritis Juvenile

• Chepalgia

TERAPI

KAJIAN KASUS

TERIMA KASIH