Case Report Session

Jumat. 09 Januari 2015

Skizofrenia Herbefrenik

Oleh : ATIKAH MARDHIKA IHSAN P. 1516 FATHIYYATUL KHAIRA P. 1515

Pembimbing : DR. AMEL YANIS, SP.KJ

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP M. DJAMIL – RSJ HB SAANINPADANG

Tahun 2015I. IDENTITAS PASIEN

0

Nama : Tn. ZJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 39 tahunAgama : IslamSuku : MinangPendidikan Terakhir : SMAPekerjaan : PengangguranStatus Pernikahan : Bercerai Alamat : Jalan Dadok Tunggul Hitam, PadangPasien masuk rumah sakit tanggal 15 Oktober 2014 diantar oleh adik kandung pasien.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari: Autoanamnesis pada tanggal 04 Januari 2015 Alloanamnesis dengan :

Nama/ umur : Nn. SW / 25 tahunAlamat/ telpon : Dadok Tunggul Hitam/08526350xxxxPekerja : Pegawai BUMNHubungan : Adik Kandung

A. Sebab utama di rawat dan Keluhan Utama - Pasien tidak merasa adanya keluhan. - Sebab utama pasien dirawat karena pasien sering marah-marah tanpa sebab sejak 1

minggu sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat perjalanan penyakit1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien sudah diketahui menderita gangguan jiwa sejak 20 tahun yang lalu. Sudah dirawat dua kali di RS Puti Bungsu (tahun 2001 dan 2002) dan tiga kali dirawat di RSJ HB Saanin, Padang (Oktober 2013, Januari 2014, dan Oktober 2014). Selama tahun 2002-2013, pasien rutin kontrol ke Puskesmas Nanggalo. Ayah pasien meninggal tahun 2009 dan ibu pasien meninggal tahun 2013. Semenjak itu gejala pasien semakin meningkat.

Pasien tidak nyambung jika diajak berbicara. Pasien juga terlihat sering berbicara dan tertawa sendiri, namun ia mengaku sedang berbicara dengan ibunya yang sudah meninggal dan anak laki-lakinya. Setelah itu pasien mengamuk-ngamuk, melempar barang-barang ke lantai, dan memukul dinding.

Pasien sering berdiam diri dan bermenung-menung di rumah. Tidak bekerja dan tidak ada bersosialisasi, keluar rumah hanya sekali-kali ke kedai dekat rumah. Pasien tidak pernah mengganggu atau mengejar orang lain.

1

2. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Tahun 1996 – 1999 (bulan tidak ingat)Saat usia 18 tahun, pasien meminta izin untuk menikah dengan pacarnya,

namun tidak di izinkan oleh orangtuanya. Pasien marah-marah dan mulai sering termenung. Setelah menikah pasien sering bertengkar dengan istri karena pasien hanya bekerja membantu orangtuanya berjualan ikan kering di Pasar Raya. Pasien tidak rutin bekerja sehingga tidak bisa mencukupi kebutuhan keluarganya, sementara istri pasien tidak bekerja. Saat istri pasien hamil anak kedua pada tahun 1999, istri pasien kabur ke rumah keluarganya dan tidak pernah kembali.

Tahun 2001 (bulan tidak ingat)Pasien tidak memilliki minat untuk bekerja dan tidak pernah membantu

orangtuanya ke Pasar seperti sebelumnya. Pasien masih sering marah-marah tanpa sebab, buang air kecil disembarang tempat, dan keluar rumah tanpa pakaian, sehingga pasien diantar keluarganya untuk berobat ke RS Puti Bungsu dan dirawat selama 2 minggu.

Tahun 2002 (bulan tidak ingat)Pasien kembali marah-marah tanpa sebab sehingga dirawat kembali di RS

Puti Bungsu selama 1 bulan. Pasien pulang ke rumah dan kontrol rutin ke Puskesmas.

Tahun 2013 (Oktober)Ibu pasien meninggal sehingga pasien merasa kehilangan karena pasien

sangat dekat dengan ibunya. Ibunya dianggap masih hidup dan sering terlihat seolah-olah berbicara dengan ibunya. Setelah itu pasien sering mengamuk dan melemparkan barang-barang didalam rumah ke lantai, juga memukul dinding. Pasien dirawat di RSJ HB Saanin selama 3 bulan. Pasien dipulangkan dan kontrol rutin ke Puskemas. Pasien rutin minum obat dalam beberapa bulan dan berhenti karena merasa sehat.

Tahun 2014 (Januari)Gejala pasien sama seperti sebelumnya yaitu sering bicara dan tertawa

dengan bayangan ibu dan anak laki-lakinya. Setiap hari adik pasien mengeluhkan piring-piring di rumah pecah. Pasien dirawat lagi RSJ HB Saanin selama 2 bulan. Pasien dipulangkan dan kontrol rutin setiap dua minggu ke Puskemas Nanggalo.

Tahun 2014 (Oktober)

2

Gejala yang sama terulang lagi pada pasien. Adik pasien rutin memberi obat kepada pasien, namun seminggu terakhir adik pasien menemukan obat-obat tersebut di tempat sampah.

2. Riwayat Gangguan MedisTidak ada riwayat penyakit medis. Tidak ada riwayat kecelakaan yang mengakibatkan trauma pada kepala.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lainTidak ada riwayat minum alkohol, narkoba, maupun menggunakan zat adiktif lainnya.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal- Kehamilan direncanakan, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan,

langsung menangis, tidak ada cidera lahir, tidak ada riwayat kejang, kuning dan biru di tubuh, tidak ada masalah selama kehamilan, kondisi emosi ibu baik sewaktu melahirkan, dan ibu tidak menggunakan obat sewaktu kehamilan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)- Perkembangan anak seusai usia- Pasien berinteraksi baik dengan lingkungan, ceria, periang, dan banyak teman- Perkembangan fisik sesuai usia- Tidak ada gejala dan masalah perilaku.

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) - Identifikasi gender baik- Hubungan sosial baik, pasien mempunyai banyak teman di sekolah- Penyesuaian diri baik- Riwayat gangguan belajar tidak ada.

4. Masa kanak akhir dan remaja- Kegiatan sehari-hari sebagai pelajar- Hubungan sosial baik- Perkembangan motorik dan kognitif normal- Riwayat psikoseksual normal.

5. Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai SMA dan tidak melanjutkan untuk kuliah karena menikah.

3

b. Riwayat PekerjaanSejak tamat SMA, pasien bekerja membantu ibunya berjualan ikan kering di Pasar Raya namun pasien tidak setiap hari bekerja.

c. Riwayat PerkawinanPernah menikah saat usia 18 tahun dan memiliki dua anak, namun sudah bercerai sejak tahun 1999.

d. Riwayat AgamaPasien beragama Islam.

e. Riwayat PsikoseksualTidak ada gangguan orientasi seksual

f. Aktivitas SosialSehari-hari bekerja berjualan ikan kering di Pasar Raya. Pasien sering di rumah dan jarang berkumpul dengan pemuda sekitar.

g. Riwayat Pelanggaran HukumTidak pernah terlibat masalah hukum.

D. Riwayat Keluarga

Keterangan : : Pria : Wanita

: Pasien

: Tinggal satu rumah dengan pasien

E. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal kedua adik kandungnya di rumah permanen. Keluarga pasien memiliki 2 kendaraan motor. Biaya hidup pasien ditanggng oleh kedua adik kandungnya

4

yang masing-masing bekerja sebagai pegawai negri. Penghasilan kedua adik kandung pasien cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Pasien dirawat dengan menggunakan JKN.

F. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga mengharapkan pasien untuk pulih kembali, segera pulang, dan dapat beraktivitas seperti sebelumnya

G. Persepsi Dan Harapan PasienPasien tidak merasa ada gangguan jiwa dan menderita sakit fisik. Harapan pasien

dapat bekerja seperti sebelum.

H. Grafik Perjalanan Penyakit

1999 2001 2002 2013 Januari 2014 Oktober 2014

III. STATUS MENTAL

Autoanamnesis

Pertanyaan Jawaban Interpretasi

5

Pasien berpisah dengan istri karena sering bertengkar. Sejak saat itu pasien mulai sering marah tanpa sebab dan tertawa sendiri.

Pasien diantar keluarga ke RSJ Puti Bungsu selama 2 minggu karena sering buang air kecil disembarang tempat, bertelanjang keluar rumah dan marah-marah tanpa sebab.

Pasien dirawat untuk kedua kalinya di RSJ Puti Bungsu selama 1 bulan karena kembali marah-marah tanpa sebab. Rutin kontrol dan minum obat

Ibu pasien meninggal, pasien terpukul dan mulai seolah-olah berbicara dengan ibu disertai dengan mengamuk dan memukul dinding. Dirawat di RSJ HB Saanin selama 3 bulan. Minum obat beberapa bulan lalu berhenti karena merasa sehat

Tertawa sendiri dan seolah berbicara dengan ibu dan anak laki-lakinya. Disertai dengan mengamuk memecahkan piring di rumah Pasien dirawat lagi RSJ HB Saanin selama 2 bulan. Dipulangkan dengan kontrol rutin di puskesmas.

Pasien tidak mau meminum obat dan mulai tertawa dan berbicara sendiri.

Assalamualaikum Pak, kenalkan kami dokter muda Atikah dan Khaira. Nama

bapak siapa?

Waalaikumsalam, Zalhendra kak.

Berapa umur bapak sekarang?

Nggak ingat, tahun ‘85

Sekarang tahun berapa pak?Dua ribu empat belas

kakak.Orientasi waktu baik

Tau engga sekarang bapak dimana?

Tau, dirumah sakit jiwa. Orientasi tempat baik

Kapan bapak masuk kesini? (diam dan menunduk)

Pak, waktu itu kenapa bapak bisa diantar kesini?

Zalhendra marah-marah kakak.

Kenapa marah-marah waktu itu?

Gatau kakak.Eh saya tinggal di Jakarta

kan dulu kakak.Flight of ideas (+)

Siapa yang bawa kesini pak?

Ibu saya kakak

Dimana ibu bapak sekarang?

Itu (menunjuk ke luar bangsal)

Halusinasi visual (+)

Ada disana sekarang ibu bapak?

Iya kakak

Ada ibu bapak ngomong sesuatu sama bapak?

(diam)

Ada pernah dengar suara-suara yang hanya bapak

saja yang dengar?

Ada, suara monyet kakak (menyeringai)

Halusinasi akustik (+)

Ada bau atau di pegang sama ibu bapak atau

monyet yang bicara tadi?Enggak ada kakak.

Halusinasi taktil (-) dan halusinasi olfaktorik (-)

Ada bapak merasa jadi orang hebat pak?

Oh saya dulu di Jakarta sempat jadi artis loh kakak, saya dekat dengan Baim Wong. Serius kak

Iyo pak. Baim Wong kan artis, kalo artis kenapa bapak disini sekarang?

Ga ta juga, saya terakhir syuting di Padang. (diam dan menunduk).

Waham (+)

Oh gitu pak, sekarang bapak tinggal dengan siapa?

Di tunggul hitam kak. Asosiasi longgar (+)

Sama siapa bapak tinggal Sama adik saya kakak, istri

6

disana?saya sudah pisah, surat

nikah masih di dia tapinya.O iya, pisah sama istri tu

kenapa ?Istri saya sodomi saya loh

kakak.Oh sudah beristri ya pak, sudah punya anak pak?

Sudah, dua orang, satu laki-laki satu perempuan.

Berapa umur anak bapak?5 tahun, 2 tahun kakak.

Saya jualan di Jakarta tahun 85 kakak.

Jualan apa tu ? Jualan baju kakKini apa kerja bapak ? Jual ikan kering di pasar

Bapak udah berapa lama dirawat disana ?

Udah lama, dari bulan 4

Udah lama ya, sekarang gimana perasaan bapak?

Nggak ada sakit kak.Saya makan lagi kak, udah

dipanggil. Maaf tadi marah-marah ya kak.

Discriminative insight terganggu

Oh ya pa, makan yang banyak ya pak.

Iya.

Berdasarkan tanggal 4 Januari 2015.

I. Keadaan Umum.a. Kesadaran / Sensorium : Komposmentis/ Baikb. Sikap : Koperatif c. Tingkah laku motorik : Pasifd. Ekspresi fasial : Kayae. Verbalisasi dan cara berbicara : Berbicara jelasf. Kontak psikik : Dapat dilakukang. Perhatian : Mudah dialihkanh. Inisiatif : Adai. Tulisan dan gambar : Terlampir

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif : Inappropriate2. Hidup emosi : a. stabilitas : Labil

b. pengendalian : Kurang terkendali c. ech – unecht : Ech

7

d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : Inadekuat e. dalam dangkal : Dangkal f. skala differensiasi : Sempit g. arus emosi ( lambat-cepat ) : lambat

B. Keadaan dan fungsi intelek.a. daya ingat ( amnesia ) : Kurangb. daya konsentrasi : Kurangc. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : Terganggud. luas pengetahuan umum dan sekolah : Sukar dinilaie. discriminative insight : Tergangguf. dugaan taraf intelegensia : Rata-rata normalg. discriminative judgment : Tergangguh. kemunduran intelek : Tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi a. ilusi : Tidak ada

b. halusinasi - akustik : Ada, suara monyet.- visual : Ada, melihat ibu yang sudah

meninggal. - olfatorik : Tidak ada - taktil : Tidak ada

D. Keadaan proses berfikir1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : Lambat2. Mutu proses berfikir a. jelas dan tajam : Kurang jelas dan kurang tajam b. Sirkumstansial : Tidak ada

a. Inkoherrent : Adab. Terhalang ( Sperrung ) : Adac. terhambat ( hemmung ) : Tidak adad. Meloncat-loncat ( flight of ideas ) : Adae. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : Tidak ada

3. Isi pikiran a. Pola sentral dalam fikirannya : Tidak ada

b. Fobia : Tidak adac. Obsesi : Tidak adad. Delusi : Ada,waham kebesarane. Kecurigaan : Tidak ada

8

f. Konfabulasi : Tidak adag. Rasa permusuhan / dendam : Tidak adah. Perasaan Inferior : Tidak adai. Banyak / sedikit : Sedikitj. Perasaan berdosa : Tidak adak. Hipokhondria : Tidak adal. Lain-lain : Tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan a. Abulia : Adab. Stupor : Tidak adac. Raptus / impulsivitas : Tidak adad. Kegaduhan umum / excitement state : Tidak adae. Deviasi seksual : Tidak adaf. Ekhopraksia : Tidak adag. Vagabondage : Tidak adah. Piromani : Tidak adai. Mannerisme : Adaj. Lain-lain : Tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt : Tidak adaG. Hubungan dengan realitas :Terganggu dalam tingkah laku, pikiran, dan perasaan

Pemeriksaan lain – lain1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal : Tidak dievaluasi2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal : Tidak dievaluasi3. Evaluasi lain tanggal : Tidak dievaluasi

III. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut

A. Status internus Keadaan Umum : Sakit sedang Tekanan Darah : 120/80 mmHg Nadi : 82 kali per menit Nafas : 20 kali permenit Suhu : 36,7°C Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 62 kg Status Gizi : Sedang Sistem Respiratorik :

Inspeksi : Simetris kiri = kanan, statis dan dinamis

9

Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/- Sistem Kardiovaskuler :

Auskultasi : Irama teratur, frekuensi 90x/menit, bising (-) Sistem gastrointestinal :

Inspeksi :Tidak tampak membuncitPalpasi : Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal

Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

B. Status neurologis * GCS : 15, E4M6V5 * Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-) * Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal: - Tremor tangan : Tidak ada - Akatisia : Tidak ada - Bradikinesia : Tidak ada - Cara berjalan : Normogait - Keseimbangan : Tidak ada - Rigiditas : Tidak ada

* Motorik : 555 555 eutrofi, bebas ke segala arah 555 555

* Sensorik : Propioseptif dan exterioseptif baik. * Refleks : Refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan Darah Perifer Lengkap tanggal Eritrosit: 4,5juta /mm3Leukosit: 6700/mm3Hemoglobin: 12,9 g/dlHematokrit: 40,2%Trombosit : 409.000

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa Tn.Z, 39 tahun, pengangguran, beragama Islam, suku

Minangkabau, dan sudah bercerai. Berdasarkan informasi dari keluarga pasien mengalami perubahan perilaku sejak 1 minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit. Mudah marah tanpa sebab yang jelas, sering tertawa dan berbicara sendiri seolah-olah dengan ibunya yang telah meninggal.. Jika diajak bicara, pasien sering tidak nyambung.

10

Pasien tidak mau mengurus diri, lupa dengan waktu makan, dan buang air kecil sembarangan. Pasien dikenal telah menderita gangguan jiwa sejak 20 tahun yang lalu sejak usia 19 tahun, riwayat 2 kali dirawat di RSJ Puti Bungsu (tahun 2001 dan 2002), dan 3 kali dirawat di RSJ HB Saanin (tahun 2013, Januari 2014, dan Oktober 2014).

Awalnya pasien mulai menunjukkan perubahan perilaku sering termenung, berbicara, dan tertawa sendiri sejak tahun 1996 karena tidak diperbolehkan menikah dengan pacar oleh oranngtua. Pada tahun 1999, berpisah dengan istri dan anak karena sering bertengkar. Pada tahun 2001 pasien pertama kali dirawat di RSJ karena sering marah-marah dan bertelanjang keluar rumah. Pasien terakhir dirawat di RSJ HB Saanin bulan Oktober tahun 2014 karena mulai sering marah-marah dengan memecahkan piring dirumah. Tidak mau diatur dan tidak mau meminum obat.

Riwayat premorbid didapatkan pertengkaran dengan orangtua karena tidak diizinkan menikah dengan pacar di tahun 1996. Pasien mulai sering marah-marah tanpa sebab, dan termenung. Selain itu saat sudah berumah tangga pada tahun 1996, pasien sering bertengkar dengan istri sehingga istri kabur dari rumah. Pasien mulai tidak mau kerja, buang air kecil sembarangan, dan sering telanjang keluar rumah. Pada tahun 2013, ibu kandung pasien meninggal, saat itu pasien terpukul dan mulai berbicara sendiri seolah-olah dengan ibunya yang telah meninggal. Tidak ada trauma kepala, riwayat kejang, dan lainnya yang secara klinis bermakna.

Selama wawancara pasien duduk gelisah namun kooperatif. Ditemukan adanya kelainan presepsi, afek inappropriate, proses piker inkonheren, adanya flight of ideas, discriminative insight dan judgment terganggu. Tidak ada anxietas yang berlebihan pada pasien terhadap hal-hal yang dihadapinya.

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ditemukan adanya perubahan pola perilaku dan perasaan yang secara klinis bermakna dan hendaya (disability) dalam fungsi sosial dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis, riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gangguan jiwa. Oleh karena itu gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-F09).

Pada pasien tidak ditemukan riwayat pemakaian NAPZA sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan (F10-F19).

Pada pasien ditemukan adanya waham ataupun halusinasi sehingga diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham dapat ditegakkan. (F20-F29).

Pada pasien tidak ditemukan adanya gejala manik ataupun depresi sehingga diagnosis gangguan suasana perasaan (mood/ afektif) dapat disingkirkan (F30-F39).

11

Pada pasien ditemukan adanya gejala halusinasi visual, halusinasi akustik, delusi, kegelisahan, kemarahan,dan mannerisme yang bukan merupakan akibat fisiologik dari penyakit umum maupun zat. Tidak ada fobia terhadap hal-hal tertentu. Tidak ada gejala obsesif ataupun kompulsif. Sehingga berdasarkan kriteria PPDGJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan working diagnosis Skizofrenia Hebefrenik.

Dari riwayat kepribadian pasien didapatkan pribadi yang imatur dan tidak ada riwayat retardasi mental. Karena pasien didiagnosa setelah umur 18 tahun, maka pada aksis II diagnosis belum bisa ditemukan.

Pada pasien ini tidak ditemukan suatu kondisi medis umum yang cukup bermakna, sehingga aksis III pada pasien ini tidak ada diagnosis.

Pada pasien ini ditemukan adanya masalah dengan istri. Sehingga dapat ditegakkan diagnosis pada aksis IV , masalah dengan primary support group.

Pada aksis V, hubungan sosial (mengunjungi teman, menghadiri undangan pernikahan, acara-acara masyarakat lainnya) tidak dapat dilakukan sejak kurnag lebih 15 tahun terakhir, mengisi waktu luang (menonton tv, membaca) tidak dapat dilakukan sehingga berdasarkan GAF (Global Assesment of Functional Scale) saat ini pasien berda pada nilai 50-41, gejala berat (serious) dengan disabilitas berat.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F. 20.1 Skizofrenia Hebefrenik Aksis II : Tidak ada diagnosisAksis III : Tidak ada diagnosisAksis IV : Masalah dengan primary support groupAksis V : GAF 50-41

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL- F.25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik- F.31.2 Gangguan afektif bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik.

IX. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Tidak ditemukan adanya riwayat keluarga dengan keluhan yang

sama. B. Psikologis : a) Halusinasi visual dan akustik

b) Marah-marah tanpa sebab yang jelas. c) Dominan termenung dirumah d) Menarik diri dari pergaulan.

12

e) Afek inappropriate f) Waham

C. Lingkungan dan psikososial : Pasien memiliki riwayat kesulitan dalam berhubungan social dengan orang-orang disekitarnya sejak 1 tahun yang lalu.

X. PROGNOSIS Quo ad vitam : Bonam Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

XI. RENCANA PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : Risperidon 2x I tab @2 mg

Diazepam 1x I tab @100mg

B. Psikoterapi :1. Kepada pasien : Psikoedukasi : pasien dapat diajarkan untuk mengendalikan

emosi. 2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai penyakit yang diderita pasien

sehingga keluarga memaklumi dan lebih memberikan dorongan yang kuat untuk kesembuhan pasien.

13

0