Case Report SessionJumat. 19 Desember 2014

Skizofrenia Paranoid

Oleh : ATIKAH MARDHIKA IHSAN P. 1967 FATHIYYATUL KHAIRA P. 1966

Pembimbing : DR. AMEL YANIS, SP.KJ

BAGIAN PSIKIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP M. DJAMIL – RSJ HB SAANINPADANG

0

Tahun 2014

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. YJenis kelamin : Laki-lakiUmur : 16 tahunAgama : IslamSuku : JawaPendidikan Terakhir : SMPPekerjaan : PengangguranStatus Pernikahan : Belum menikahAlamat : KerinciPasien masuk rumah sakit RSJ HB Saanin, Padang tanggal 17 Desember 2014 diantar oleh ibu kandung dan paman pasien.

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari: Autoanamnesis pada tanggal 17 Desember 2014 Alloanamnesis dengan :

Nama/ umur : Ny. E / 41 tahunAlamat/ telpon : Kerinci/ 08126606xxxxPekerja : Ibu rumah tanggaHubungan : Ibu kandung

A. Sebab utama di rawat dan Keluhan Utama Pasien dirawat karena pasien sering marah-marah tanpa sebab sejak 3 hari

sebelum masuk rumah sakit.

B. Riwayat perjalanan penyakit 1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien marah-marah kepada keluarga apabila dilarang merokok sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien marah dengan merusak dan melempar alat rumah tangga.

Pasien juga mendengar suara-suara yang meminta makanan, sehingga pasien sering melempar piring ke lantai

Sulit untuk tidur (kurang lebih 5 jam/hari) dan apabila tertidur sering tersentak bangun dalam 1 minggu terakhir ini, tidak ada mengganggu orang lain, sudah tidak ingin bersekolah sejak 3 tahun belakangan, dan banyak menghabiskan hari dengan termenung, tertawa, dan berbicara sendiri dirumah sejak 1 minggu sebelum masuk

1

rumah sakit. Pasien juga sulit untuk diajak bicara, banyak diam, menjawab pertanyaan sangatlah lamban, dan hanya menjawab 1 atau 2 kata.

C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien pernah dirawat untuk pertama kalinya di RSJ. HB . Saanin tanggal 25 November 2014 selama 13 hari karena pasien marah-marah tanpa alasan di rumah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Setelah itu pasien diperbolehkan pulang oleh dokter rumah sakit dan diberikan obat pulang untuk 2 minggu yaitu Risperidon 2xI tab @2 mg, Amitriptilin 1x I tab @25 mg, dan Diazepam 1x I tab @5mg. Pasien minum obat secara teratur. Pasien diminta kontrol ketika obat habis, namun baru 1 minggu dirawat dirumah pasien mulai kambuh lagi gejala seperti sebelumnya sehingga pasien dibawa kembali ke RSJ. HB. Saanin kembali.

2.Riwayat Gangguan MedisTidak ada riwayat penyakit medis lainnya.

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat adiktif lainPasien pernah ngelem 9 kaleng lem selama 3 bulan saat usia 14 tahun (2

tahun yang lalu). Pasien mulai ngelem saat SMP kelas 3, awalnya mengikuti teman yang ngelem dan lama kelamaan menjadi ketagihan. Orangtua pasien baru mengetahui pasien ngelem setelah adanya perubahan perilaku pasien yang mulai tidak mau sekolah, sering marah-marah tanpa sebab, termenung sendirian, hingga tertawa dan berbicara sendiri.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Masa prenatal dan perinatal- Kehamilan direncanakan, lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan,

langsung menangis, tidak ada cidera lahir, tidak ada riwayat kejang, kuning dan biru di tubuh, tidak ada masalah selama kehamilan, kondisi emosi ibu baik sewaktu melahirkan, dan ibu tidak menggunakan obat sewaktu kehamilan.

2. Masa kanak awal (0-3 tahun)- Perkembangan anak seusai usia- Pasien berinteraksi Baik dengan lingkungan, ceria, periang, dan banyak

teman- Perkembangan fisik sesuai usia- Tidak ada gejala dan masalah perilaku

2

3. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) - Identifikasi gender baik- Hubungan sosial baik, pasien mempunyai banyak teman di sekolah- Penyesuaian diri baik- Riwayat gangguan belajar tidak ada. Prestasi biasa tapi pasien tidak pernah

tinggal kelas.

4. Masa kanak akhir dan remaja- Pasien berteman dengan orang yang merokok dan ngelem sehingga pasien

juga memiliki kebiasaan yang sama - Riwayat sekolah sampai SMP kelas 3 biasa saja- Kegiatan sehari-hari baik- Hubungan sosial baik- Perkembangan motorik dan kognitif normal sampai sebelum mulai ngelem- Tidak ada masalah emosional sampai sebelum mulai ngelem- Riwayat psikoseksual normal

E. Riwayat Keluarga

41 th 45th

16 th

Keterangan : : Pria : Wanita

: Pasien : Tinggal satu rumah dengan pasien

F. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal bersama kedua orangtua disertai seorang adik laki-laki usia 8 tahun di rumah semi permanen. Keluarga pasien memiliki 1 kendaraan motor. Penghasilan

3

orangtua pasien hanya cukup untuk kebutuhan sehari-hari. Pasien dirawat dengan menggunakan JKN.

G. Persepsi Dan Harapan Keluarga

Keluarga mengatakan bahwa kondisi pasien saat ini disebabkan oleh karena kebiasaan ngelem pasien saat kelas 3 SMP (2 tahun yang lalu). Keadaan pasien saat ini juga diperkirakan oleh keluarga karena adanya keinginan pasien yang tidak tercapai untuk mendapatkan sepeda motor pribadi seperti teman-teman seusianya. Keluarga pasien berharap dengan perawatan dan pengobatan di RSJ. HB. Saanin dapat merubah pasien menjadi seperti keadaan sebelumnya.

H. Persepsi Dan Harapan Pasien

Pasien mengakui bahwa saat ini pasien dalam keadaan sehat dan hanya kurang tidur dalam beberapa hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien tidak pernah merasa marah-marah tanpa sebab kepada keluarga.

III. Status internus Keadaan Umum : Sedang Kesadaran : Komposmentis kooperatif Tekanan Darah : 130/90 mmHg Nadi : 90 kali per menit Nafas : 20 kali permenit Suhu : Afebris Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 56 kg Status Gizi : Sedang Sistem Kardiovaskuler : Tidak dilakukan pemeriksaan Sistem Respiratorik : Tidak dilakukan pemeriksaan Kelainan Khusus : Tidak ditemukan kelainan khusus

VI. Status neurologis * GCS : 15 * Tanda Rangsang Meningeal : Kaku kuduk tidak ditemukan * Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal:

4

- Tremor tangan : Ada, minimal - Akatisia : Tidak ditemukan - Bradikinesia : Tidak ditemukan - Cara berjalan : Kaku dan sulit berjalan - Keseimbangan : Tidak ditemukan - Rigiditas : Ada

* Motorik : Baik * Sensorik : Halus dan kasar baik. * Refleks : Refleks fisiologis +/+

Refleks patologis -/-

V. STATUS MENTAL

Autoanamnesis pada Rabu, 17 Desember 2014Pertanyaan Jawaban Interpretasi

Assalamualaikum, nama saya dokter muda Tika dan

Khaira, boleh tau nama adek siapa?

Waalaikumsalam, Y Bu (tidak melihat wajah

penanya)Kooperatif

Boleh ibu tanya-tanya sebentar Y?

Boleh Bu (tetap dengan pandangan kedepan tanpa

melihat si penanya)Hari apa sekarang Y? Rabu Bu Orientasi waktu BaikY dimana sekarang? Dirumah sakit bu Orientasi tempat Baik

Sama siapa Y datang kesini?

Mama dan Pak De (sambil melihat mama dan

pamannya)Orientasi personal Baik

Ngapain Y kerumah sakit?Mau mengambil obat Y bu

(tiba-tiba tertawa lalu menunduk)

Y kok ketawa, ada apa?Nggak ada apa-apa bu

(muka kembali serius dan menghadap kedepan)

Ada yang lucu ya Y sampai Y ketawa? Ceritakan dong

Nggak ada Bu (masih tidak menatap penanya)

Mengambil obat apa ke sini? Emangnya Y sakit?

(Pasien diam )

Apa yang Y rasakan sekarang?

Sehat bu. Keluhan somatis (-)

Y tadi malam tidur jam berapa?

Jam 9 Bu (tertawa sambil menutup wajah dengan

5

kedua tangan)Mama Y bilang kalo Y

marah-marah di rumah ya? Boleh tau nggak ibu

kenapa?

Nggak Bu (diam sejenak)Rahasia Bu.

Ada Y merasa mendengar suara-suara yang Y sendiri

yang mendengarnya?

(Diam lama) Ngga Bu (sambil menatap lurus

kedepan)Halusinasi auditorik (-)

Ada nggak Y melihat sesuatu yang cuma Y yang

bisa lihat?Nggak Bu Halusinasi visual (-)

Ada nggak Y terbaui sesuatu atau merasa

dipegang oleh seseorang?Nggak Bu

Halusinasi olfaktori dan taktil (-)

Ya deh kalau begitu, ibu tanya-tanya dulu ke mama

Y ya.(Diam sambil mengangguk)

I. Keadaan Umum.a. Kesadaran / Sensorium : Komposmentis Perhatian : Baikb. Sikap : Koperatif Inisiatif : Adac. Tingkah laku motorik : Pasifd. Ekspresi fasial : Miskine. Verbalisasi dan cara berbicara : Berbicara jelasf. Kontak psikik : Dapat dilakukan

II. Keadaan SpesifikA. Keadaan Alam Perasaan

1. Keadaan afektif : Hipotim 2. Hidup emosi : a. stabilitas : Stabil

b. pengendalian : Terkendali c. ech – unecht : Ech d. einfuhlung ( invoelaarhaid ) : Inadekuat e. dalam dangkal : Dangkal f. skala differensiasi : Luas g. arus emosi ( lambat-cepat ) : Normal

B. Keadaan dan fungsi intelek.a. daya ingat ( amnesia ) : Baikb. daya konsentrasi : Baikc. orientasi ( waktu, tempat, personal, situasi ) : Baikd. luas pengetahuan umum dan sekolah : Baike. discriminative insight : Terganggu

6

f. dugaan taraf intelegensia : Rata-rata normalg. discriminative judgment : Baikh. kemunduran intelek : Tidak ada

C.Kelainan sensasi dan persepsi a. ilusi : Tidak ada

b. halusinasi - akustik : Disangkal, tapi laporan dari keluarga pasien ada perilaku halusinatorik

- visual : Tidak ada - olfatorik : Tidak ada - taktil : Tidak ada

D. Keadaan proses berfikir1. Kecepatan proses berfikir ( psikomobilitas ) : Lambat2. Mutu proses berfikir a. jelas dan tajam : Kurang jelas dan kurang tajam b. Sirkumstansial : Tidak ada

a. Inkoherrent : Adab. Terhalang ( Sperrung ) : Adac. terhambat ( hemmung ) : Adad. Meloncat-loncat ( flight of ideas ) : Tidak adae. Verbigerasi Persevarative ( Persevaratich ) : Tidak ada

3. Isi pikiran a. Pola sentral dalam fikirannya : Tidak ada

b. Fobia : Tidak adac. Obsesi : Tidak adad. Delusi : Tidak adae. Kecurigaan : Tidak adaf. Konfabulasi : Tidak adag. Rasa permusuhan / dendam : Tidak adah. Perasaan Inferior : Tidak adai. Banyak / sedikit : Sedikitj. Perasaan berdosa : Tidak adak. Hipokhondria : Tidak adal. Lain-lain : Tidak ada

E. Kelainan dorongan instinktual dan perbuatan a. Abulia : Tidak adab. Stupor : Tidak ada

7

c. Raptus / impulsivitas : Tidak adad. Kegaduhan umum / excitement state : Tidak adae. Deviasi seksual : Tidak adaf. Ekhopraksia : Tidak adag. Vagabondage : Tidak adah. Piromani : Tidak adai. Mannerisme : Tidak adaj. Lain-lain : Tidak ada

F. Anxietas yang terlihat secara overt : Tidak adaG. Hubungan dengan realitas : Sedikit terganggu dalam pikiran dan perasaan

Pemeriksaan lain – lain

1. Evaluasi sosial oleh Ahli pekerja sosial tanggal : Tidak dievaluasi2. Evaluasi Psikologi oleh Ahli Psikologi tanggal : Tidak dievaluasi3. Evaluasi lain tanggal : Tidak dievaluasi

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan pemeriksaan penunjang

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Telah diperiksa Tn. Y, laki-laki berusia 16 tahun datang karena pasien sering

marah-marah tanpa sebab sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien marah-marah kepada keluarga apabila dilarang untuk tidak merokok. Pasien merasa mendengar suara-suara yang meminta makanan, sehingga pasien sering melempar piring ke lantai. Pasien sulit untuk tidur dan apabila tertidur sering tersentak bangun dalam 1 minggu terakhir. Pasien tidak ada mengganggu orang lain. Pasien sudah tidak ingin bersekolah sejak 3 tahun belakangan, dan banyak menghabiskan hari dengan termenung, tertawa dan berbicara sendiri dirumah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

Pasien pernah dirawat untuk pertama kalinya di RSJ. HB . Saanin tanggal 25 November 2014 selama 13 hari karena pasien marah-marah tanpa alasan di rumah sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Setelah itu pasien diperbolehkan pulang oleh dokter rumah sakit dan diberikan obat pulang untuk 2 minggu yaitu Risperidon 2x2 mg, Amitriptilin 1x25 mg, dan Diazepam 1x5mg. Pasien minum obat secara teratur. Pasien diminta kontrol ketika obat habis, namun baru 1 minggu dirawat dirumah pasien mulai kambuh lagi gejala seperti sebelumnya sehingga pasien dibawa kembali ke RSJ. HB. Saanin.

Pasien pernah ngelem 9 kaleng lem selama 3 bulan saat usia 14 tahun (2 tahun yang lalu). Pasien mulai ngelem saat SMP kelas 3, awalnya mengikuti teman yang

8

ngelem dan lama kelamaan menjadi ketagihan. Orangtua pasien baru mengetahui pasien ngelem setelah adanya perubahan perilaku pasien yang mulai tidak mau sekolah, sering marah-marah tanpa sebab, termenung sendirian, hingga tertawa dan berbicara sendiri.

Dari riwayat premorbid didadapatkan perkembangan sesuai usia. Tidak ada masalah dalam belajar semasa sekolah sampai dengan SMP kelas 3.

VIII. FORMULASI DIAGNOSIS

Berdasarkan anamnesis, riwayat penyakit dan pemeriksaan, pada pasien ini ditemukan adanya perubahan perilaku dan perasaan yang secara klinis bermakna dan hendaya (dissability) dalam fungsi sosial dengan demikian berdasarkan PPGDJ III dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami suatu gangguan jiwa.

Berdasarkan anamnesis riwayat penyakit medis, pasien tidak pernah mengalami trauma kepala dan penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat menimbulkan disfungsi otak sebelum menderita gangguan jiwa. Oleh karena itu, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F00-F09).

Pada pasien ditemukan adanya riwayat penggunaan pelarut yang mudah menguap (ngelem) 2 tahun yang lalu, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan pelarut yang mudah menguap dapat ditegakkan sebangai diagnosis banding (F18).

Pada pasien ditemukan adanya halusinasi yaitu akustik maupun visual serta waham sehingga diagnosis skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham dapat ditegakkan (F20-F29).

Pada pasien tidak didapatkan gejala manik ataupun depresi sehingga untuk diagnosis skizoafektif dapat disingkirkan.

Selama wawancara pasien duduk dengan tenang, sikap pasien kooperatif, bicara lambat dan sedikit. Ditemukan kelainan berupa marah-marah tanpa sebab, discriminative insight terganggu, discriminative judgment terganggu, mood stabil, halusinasi akustik(+), waham kejaran, afek tumpul, discriminative insight terganggu, dan discriminative judgment terganggu. Sehingga berdasarkan kriteria PPGDJ III dapat disimpulkan pada aksis I dengan diagnosis Skizofrenia Paranoid.

Dari riwayat kepribadian pasien tidak didapatkan gangguan kepribadian dan tidak ada riwayat retardasi mental. Kepribadian pasien sebelum menderita gangguan jiwa cukup baik, sehingga tidak dapat ditegakkan diagnosis pada aksis II.

Pada pasien tidak ditemukan suatu kondisi umum yang cukup bermakna, sehingga aksis III tidak ada diagnosis.

Pada keadaan sosial dan ekonomi pasien ditemukan adanya masalah. Sehingga pada aksis IV didiagnosis berupa masalah pergaulan yang cenderung diajak ngelem dan masalah ekonomi.

Pada aksis V terjadi beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi sehingga berdasarkan penilaian GAF ( Global Assesment of Functional Scale) saat ini pasien berada pada GAF 40-31.

9

IX. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F. 20.0 Skizofrenia Paranoid Aksis II : Tidak ada gangguan kepribadian dan retardasi mentalAksis III : Tidak ada penyakit medis umumAksis IV : Masalah dengan pergaulan dan masalah ekonomi.Aksis V : GAF 40-31 Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

X. DIAGNOSIS DIFERENSIALF. 18.52 Gangguan mental dan perilaku akibat menggunakan pelarut yang mudah

menguap dengan gangguan psikotik predominan halusinasi.

XI. DAFTAR MASALAHA. Organobiologik : Ditemukan adanya riwayat keluarga yaitu orangtua dari

ayah pasien yang menderita gejala yang sama dengan pasien. B. Psikologis : a) Perilaku halusinatorik

b) Marah-marah tanpa sebab yang jelas. c) Dominan termenung dirumah

C. Lingkungan dan psikososial : a) Psikososial: Putus dari zat adiktif (ngelem)b) Ekonomi : Keluarga pasien memiliki penghasilan yang kurang sehingga belum bisa memenuhi keinginan pasien untuk membeli motor pribadi.

XII. PROGNOSIS Quo ad vitam : Bonam Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

- Hal yang meringankan prognosis: Pasien menghentikan kebiasaan ngelem adanya kontrol dan minum obat secara teratur, dukungan keluarga yang kuat, dan mengisi aktivitas sehari-hari dengan kegiatan yang bermanfaat.

- Hal yang memperberat prognosis: Pasien melanjutkan kebiasaan ngelem, dukungan keluarga yang tidak kuat, tidak adanya kontrol dan minum obat secara teratur.

XIII. RENCANA PENATALAKSANAANA. Farmakoterapi : Risperidon 2x I tab @2 mg

Diazepam 1x Itab @5mg Trihexyphenidil 1x I tab @2mg

10

Amitriptilin 1x I tab @25mg

B. Psikoterapi :1. Kepada pasien : Psikoedukasi : pasien dapat diajarkan untuk

mengendalikan emosi.

2. Kepada keluarga : Psikoedukasi mengenai penyakit yang diderita pasien sehingga keluarga memaklumi dan lebih memberikan dorongan yang kuat untuk kesembuhan pasien.

11

SKEMA PERJALANAN PENYAKIT

Thn: 2012 Oktober 2014 Desember 2014 Usia 14 tahun Usia 16 tahun Usia 16 tahun

0

Pasien dikenal seorang yang pendiam dan tertutup. Pasien mulai pernah meminta motor pribadi kepada orangtua namun tidak diberikan alasannya karena faktor ekonomi. Pasien mulai mencoba ngelem selama 3 bulan bersama teman-teman pergaulannya. Jumlah kaleng lem yang digunakan kurang lebih 9 buah.

Pasien marah-marah tanpa sebab hingga mulai melempar piring saat makan. Pasien juga mulai tertawa dan berbicara sendiri seakan ada yang diajak bicara. Pasien sudah tidak melakukan aktivitas apapun dirumah. Pasien hanya dominan diam dan termenung dirumah. Sehingga bulan November 2014 pasien di bawa dan di rawat ke RSJ HB Saanin Padang selama 13 hari.

Pasien mulai menunjukkan gejala-gejala seperti mudah marah, sering termenung, dan menolak untuk pergi ke sekolah.

Pasien dikeluarkan dari rumah sakit RSJ. HB Saanin dengan diberikan obat makan dan followup 2 minggu setelah keluar. Setelah seminggu dirumah, pasien mulai mengalami marah-marah tanpa sebab, tertawa dan berbicara sendiri, sehingga keluarga kembali membawa pasien ke RSJ HB Saanin. Pasien di indikasikan dirawat.