Pubertad precoz en una nena

C.SánchezHospital Terrassa

Mayo 2011

Historia clínica

1ª visita: 4a8mbotón mamario advertido por madre (4-6 m)no fármacos107.7 cm, p52; 18.2 kg, p46mínimo botón izdo, P1exploración normal

2ª visita: 4a11m109.7, p51. S1P1A1m.o: 5a9m

Historia clínica

6a2mdolor y aumento mamarioprevio: dolor abdominal

3ª visita: 6a4m121.1 cm, p69, 23.6 kg, p52Velocidad crecimiento 7.9 cm/a, p95 (1)S2P1A1, flujo vaginalExploración normal

Antecedentes

Gestación normal, 38 semanas:2800 g, p3247 cm, p16

Sana

Tp 165 cm, desarrollo puberal normalTm 157 cm, menarquia 13aT diana 154.5 ± 5 cm, p6

Exploraciones (1)

Maduración ósea: 8aEcografia ginecológica:

Úter 50 x 18 x 24 mm. de morfologia puberal, volum de 11.5 cm3 amb endometri visible homogeni de 5.2 mm; cos uterí de 28 mm > cervix uterí 23 mm. ovaris visibles d`aspecte infantil amb múltiples imatges foliculars de < 5 mm; volum 1.09 i 0.7 cm3.

6a4m

Exploraciones (2)

Test de LuforanLH: basal 0.1, max 0.4 UI/lFSH: basal 0.5, max 2.28 UI/lEstradiol <5 pg/ml

TSH 2.4 μUI/ml, T4 1.2 ng/dlProlactina 6.2 ng/mlTestosterona total indetectableAndrostendiona <0.3 ng/ml

Exploraciones (3)

Inhibina B 64 pg/mlDones:

Fase fol·licular: 15 - 90 pg/mLFase luteinica : <15 pg/mLPic ovulatori: 60 - 200 pg/mLMenopausa : < 15 pg/mL

Evolución de Inhibina B durante el desarrollo puberalQuimica Clínica 2006. HSJD, H Nens

64 pg/ml

Resumen: 6a4m

Telarquia prematura recidivante/fluctuanteOtros signos de estimulación estrogénica

aceleración velocidad crecimientomaduración ósea adelantadaútero puberal

Test de Luforan prepuberalInhibina B puberal

PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA ISOSEXUAL

Pubertad Precoz PeriféricaAdquiridas

Exposición a esteroides endógenosQuiste ováricoTumores: ovario, suprarrenalesTumores productores hCG

Exposición a esteroides exógenosACOs, pomadas... Contaminantes: fitoesteroles

Hipotiroidismo primarioCongénitas

Síndrome McCune-Albright (SMA)

Analíticas

Test de LuforanLH 0.1 / 0.4 UI/lFSH 0.5 / 2.28 UI/lEstradiol <5 pg/ml

TSH, T4 normalesProlactina 6.2 ng/mlTestos total, A normalesInhibina B 64 pg/ml

+1m10dLH <0.1mUI/mlFSH 0.89 mUI/mlEstradiol <5 pg/ml

TSH, T4 normaleshCG <0.1UI/l

Inhibina B 33.6 pg/ml

Pubertad Precoz PeriféricaExposición a esteroides endógenos

Quiste ováricoTumores: ovario, suprarrenalesTumores productores hCG

Exposición a esteroides exógenosACOs, pomadas...

Contaminantes: fitoesteroles Hipotiroidismo primario

Síndrome McCune-Albright (SMA)

Alteraciones receptor estrógenos?

CUESTIONES

Diagnóstico?Otros estudios ?

Gammagrafia oseaTratamiento?Seguimiento?

Síndrome McCune-Albright

Síndrome esporádicoPrevalencia 1/100.000 – 1/1.000.000♀ >> ♂Triada característica:

displasia fibrosa lesiones cutáneas hiperpigmentadasalteraciones endocrinas (PP)

Formas atípicas y parcialesVariabilidad clínica

Patogenia SMA

Mutación activadora postcigótica en el gen GNAS1 → subunidad α proteina G

Mosaicismo somático con distribución variable de las cel mutadas en los tejidos → gravedad y extensión de la enfermedadActivación anormal de la adenilciclasa asociada a la proteina G → ↑ cAMP → 2º mensajero ic →efectos patológicos en las cel afectadas

Arg201→His/Cis

SMA: Lesiones cutáneas (LC)

Lesiones cutáneas hiperpigmentadasplanas, color café con leche, bordes irregularesunicas o múltiplesno traspasan línea media>fr: sacro, nalgas, región lumbarpresentes al nacimiento o aparición posterior

SMA: Displasia fibrosa (DF)

Tejido fibroso mal organizado que sustituye la porción medularClínica

asintomáticossíntomas: dolor óseo, fracturas, deformidades, atrapamiento de nervios

>fr: femur, pelvis, base cráneoInfancia, adolescencia

SMA: Displasia fibrosa (DF)

Rx: lesiones medulares expansivas con adelgazamiento cortical, “cristal esmerilado”Gammagrafia con Tc: > sensible para dx precoz y extensión

SMA: Endocrinopatias

Pubertad precozHipertiroidismoS.CushingHiperparatiroidismo Adenomas hipofisarios: GH, PRL

Característica: hiperfunción autónoma

SMA: Pubertad precoz

Inicio súbito sangrado vaginal y/o telarquiaActivación proteina G en ovario →hiperfunción de folículos secretores de estrógenos

desarrollo e involución quistes ováricos ↑ cíclico de E

SMA: Pubertad precoz

Historia natural variable e impredicibleintervalos asintomáticos largosepisodios frecuentes sangrado vaginalfluctuaciones desarrollo mamario sin sangrado

Activating Gsα mutations: analysis of 113 patients with signs McCA: a european collaborative study. JCEM 2004

113 pacientes98 / 15Triada clásica 27 (24%)2 signos 37 (33%)

M 32 + PP / DF1 signo 47 (40%)

PP 39DF 7M 1

PP 89 ♀ / 0 ♂

LC 60DF 52Hipercortisolismo 7↑ GH 5↑ PRL 4Hipertiroidismo 3HiperPT 1Macroorquidismo 1Colestasis 6

Activating Gsα mutations: analysis of 113 patients with signs McCA: a european collaborative study.

39 ♀ PP exclusiva5 niñas: <1a, 1m-9m13 niñas con mutación; evolución

5: aislada8: lesiones cutáneas y/o óseas

Activating Gsα mutations: analysis of 113 patients with signs McCA: a european collaborative study.

Mutación Arg201→His > Cis43%igual mutación en todos los tejidos estudiados del mismo pacientefalsos negativosdificil detectar mutación en piel↑% mutaciones en hueso y ovario

Activating Gsα mutations: analysis of 113 patients with signs McCA: a european collaborative study.

Tratamiento

ObjetivosTratar la causaSuprimir función gonadalDetener el desarrollo caracteres sx 2ºEvitar las menstruacionesFrenar la maduración ósea y lograr talla adulta adecuada

PosibilidadesAntiestrógenos TamoxifenoInhibidores aromatasa Testolactona, Letrozol,

Anastrozol

Torrebonica, Terrassa

GRÀCIES