DESARROLLO PUBERAL NORMAL
DESARROLLO PUBERAL NORMALDR. NELSON VALENCIA TORO
GINECOOBSTETRAHOSPITAL DE TALCA
PUBERTADLa pubertad es el proceso de maduracin del individuo que
se caracteriza por:Crecimiento fsicoDesarrollo sexualDesarrollo
psicolgicoAdaptacin social. Mediante el cual se adquiere la
capacidad de reproduccin asegurando la perpetuacin de la
especie.
DESARROLLO PUBERALEl proceso que implica la transicion fisica,
psiquica y sexual de la infancia a la edad reproductiva oadulta
Ocurre en forma gradual con acontecimientos muy bien
definidos.Esto permite evaluar desde el punto de vista clinico la
situacin del momento y proyectar su desarrollo.
DESARROLLO PUBERALSe producen cambios simultneos que ocurren por
interaccin de distintos sistemas de regulacin neuroendocrina y el
sistema reproductivo.Localizados en:HIPOTALAMO ( ncleo arcuato
situado en la base del tercer ventrculo)HIPOFISIS ( gonadotropos
localizados en la parte media y anterior )GONADAS ( clulas
productoras de esteroides sexuales).
DESARROLLO PUBERAL Esto requiere sistemas de auto regulacin.
Esteroides sexuales inhiben la secrecin de GN RH, LH Y
FSH.Inhibina bloquea la secrecin de FSH. feed-back de asa larga.FSH
Y LH inhiben la secrecin de GNRH feed-back de asa cortaGNRH bloquea
su propia sntesis feed back de asa ultra corta
GONADONARQUIAEn relacin al eje hipotlamo-hipfisis-gonadal, la
pubertad representa la culminacin de un proceso madurativo que se
inicia in tero.
Las neuronas secretoras de GNRH, generadoras de pulso, funcionan
activamente desde los 80 das de vida intrauterina, y permanecen
hasta la mitad de la gestacin con una secrecin tan alta como la
observada en la menopausia.
Posteriormente comienza a operar el mecanismo de
retroalimentacin negativa que ejercen los esteroides sexuales
producidos por la unidad fetoplacentaria. Lo anterior explica que
el recin nacido presente niveles no detectables de hormona FSH y
LH.
GONADONARQUIA
Despus del nacimiento, la cada del estradiol producida por la
separacin de la placenta, estimula la secrecin de gonadotrofinas,
induciendo niveles puberales de esteroides sexuales durante los
primeros meses de vida, Declinan a valores prepuberales alrededor
del primer ao en el varn y los dos aos en las nias.
El perodo prepuberal se caracteriza por una baja produccin de
FSH, LH y de esteroides sexuales.
Esto se debe a una alta sensibilidad hipotlamo-hipofisiaria a
los esteroides sexuales y a factores inhibitorios intrnsecos del
SNC, que actuaran frenando el generador de pulso hipotalmico.
DESARROLLO PUBERAL NORMALAl nacimiento el eje hipotlamo-
hipofisario- gonadal, esta activo hasta las primeras semanas de
vida.
Posteriormente entra en un periodo de inactividad secundario al
feed-back negativo de los estrgenos.
Al inicio de la pubertad eje comienza a funcionar determinan la
liberacin de pulsos de GNRH.
FisiologaA partir:7 aos en mujeres 9 aos en hombresCambia el
patrn de secrecin de GNRH de tnico a pulstil, con incremento en la
amplitud y la frecuencia de los pulsos predominantemente durante el
sueo nocturno.La gnesis de este cambio no esta dilucidada,(
Gentico, Ambientales )
FisiologaLa secrecin de pulsos de GNRH esta regulado por
diferentes neurotransmisores.Opiceos endgenos(endorfinas,
encefalinas , dinorfinas)Aminas ( adrenalina, dopaminaIndolaminas (
serotonina, melatonina)Esteroides gonadales, inhibinaTienen efecto
inhibitorio.
Noradrenalina ( recept. alfa) funcin estimuladoraAcido asprtico,
ac. glutmico
GNRHNeuro peptidoConstituido por 10 aminoacidos.Peso molecular
de 1182Vida media pocos minutos.
Gen que lo codifica esta en el brazo corto del cromosoma 8
HIPOTALAMOLa teora mas aceptada para explicar el desarrollo
puberal es la disminucin de la sensibilidad de las clulas
productoras de GNRH al mecanismo de feed-back ejercido por los
esteroides sexuales circulantes
Tambin hay evidencias del rol de corteza suprarrenal, a partir
de los 6 aos existe aumento de los cetoesteroides urinarios.
La secrecin de la glndula pineal ( melatonina) disminuye a la
mitad su secrecin entre los 8 -15 aos.La masa corporal juega un
rol, nias con obesidad moderada tienen pubertad a mas temprana
edad
HIPOFISISA partir de los 7-8 aos aumenta el numero de receptores
para GNRH en el gonadotropo.Aumento sensibilidad hipofisaria a esta
hormona.Aumento cuantitativo en la sntesis de FSH Y LH.Cambio de
patrn de secrecin tnico a pulstilPrimer evento aumento de la
secrecion nocturna de FSH.6 9 meses despus aumento de la amplitud
de los peak nocturnos de LH. Se asocia en hombres a aumento de
testosterona matinalLa relacin entre LH/FSH es mayor de 1
DESARROLLO PUBERAL MASCULINO
EN EL HOMBRE
PRIMER SIGNO CLINICO DE DESARROLLO PUBERAL CRECIMIENTO
TESTICULAR POR DESARROLLO TUBULOS SEMINIFEROS CAMBIOS COLORACION
ESCROTO Y PIEL
DESARROLLO DEL PENE EN LONGITUD PRIMERO Y LUEGO EN GROSOR
SE COMPLETA DESPUES DE 3,5 AOS
DESARROLLO PUBERAL MASCULINOFSH y LH inician su elevacin entre
los 11 -12 aos.Alcanzan niveles adultos entre 15- 16 aos.La
testosterona inicia su elevacin a partir de los 11 aos.Los niveles
de testosterona aumentan cuando se inicia el desarrollo puberal
TESTICULOS Y GENITALES MASCULINOSLa FSH se une a los receptores
de la clula de Sertoli e inicia las espermatognesisEl proceso de
maduracin dura 70 das hasta producir espermios mviles El transporte
hasta el conducto eyaculador toma 12 21 das, durante los cuales
completa su maduracinPara que se inicie la espermatognesis se
requiere: FSH acte directamente en los tbulos espermaticos, Accin
indirecta LH, aumenta los niveles de testosterona.
MANIFESTACIONES CLINICAS sexo masculino Los caracteres sexuales
secundarios como:Crecimiento del vello corporal y facialAumento de
tamao de los genitales externosAumento de la gravedad de la
vozDesarrollo del tejido muscularCrecimiento de los tbulos
seminferos, producido por la testosterona 95% testicular 5%
adrenal
DESARROLLO VELLO PUBIANO
LISO, FINO Y RALO EN BASE DEL PENE
VELLO AXILAR
DOS AOS POST VELLO PUBICO
PELO FACIAL
INICIO EN COMISURAS DEL LABIO SUPERIOR DESPUES SE EXTIENDE A
MEJILLAS DISTRIBUCION ADULTA JUNTO CON DESARROLLO GENITAL
TOTAL.
CAMBIO DE VOZ MAS GRAVE HACIA LOS 14,5 AOS
MANIFESTACIONES CLINICAS sexo masculinoLa primera manifestacin
es crecimiento testicular. hacia los 12 aos, signo clnico externo
de la adquisicin de capacidad de reproduccin
Seguido aparicin de vello pbico y crecimiento del pene
Crecimiento del vello axilar ocurre 2 aos despus de la aparicin
de vello pbico y va seguido de la aparicin de vello facial
Tamao testicular se mide por orquidometro de PraderCambios de la
voz surgen en fase avanzada del crecimiento genital
Orquidometro de Prader
MANIFESTACIONES CLINICAS sexo masculino
Primer signo puberal es el aumento de tamao testicular, producto
de la proliferacin de los tbulos seminferos.
Se considera puberal un tamao testicular igual o mayor de 2.5 cm
de largo (excluyendo el epiddimo), lo que corresponde a 4 ml.
medido con orquidmetro de Prader , edad promedio de 11.6 aos.
Aumenta gradualmente hasta llegar a 20 o 25 ml. que es el tamao
adulto.
Evaluacin clnica del desarrollo puberal
Para evaluar el estado de desarrollo puberal se utilizan las
tablas diseadas por Tanner, quien dividi en 5 grados el desarrollo
mamario, el de vello pbico y genital.
Estas tablas son usadas universalmente y permiten una evaluacin
objetiva de la progresin puberal.
Grado I: Los testculos, escroto y pene tienen caractersticas
infantiles.Grado II: El pene no se modifica, el escroto y los
testculos aumentan ligeramente de tamao; la piel del escroto se
enrojece y se modifica su estructura, hacindose ms laxa; El
testculo alcanza un tamao superior a 2,5 cm en su eje mayor.Grados
de Tanner del desarrollo genitalen el varn
Grados de Tanner del desarrollo genitalen el varn
Grado III: Se caracteriza por testculos y escroto ms
desarrollados (testculos de 3,3 a 4 cm); El pene aumenta en
grosor.Grado IV: Hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su
dimetro y desarrollo del glande, los testculos aumentan de tamao
(4,1 a 4,5 cm) el escroto est ms desarrollado y pigmentado.Grado V:
Los genitales tienen forma y tamao semejantes a los del adulto,
largo testicular mayor de 4,5 cm.
Grados de Tanner
Evaluacin clnica del desarrollo puberal
La vescula seminal y prstata comienzan a crecer a partir del
comienzo del desarrollo.La pilosidad se incrementa en otras
regiones corporales cara anterior del trax, pectoral, posterior del
trax y lumbosacra. El desarrollo del vello facial ocurre en etapas
tardas, habitualmente despus de los cambios en la voz y de la
aparicin del acn.
Evaluacin clnica del desarrollo puberal
La cara se pigmenta, el vello de la regin naso geniana, 3 aos
despus de iniciada la fase acelerada y final de la pubertad1 ao
despus lo hacen las patillasFinalmente rama horizontal de la
mandbula ( barba)Regin antero superior del cuello 18 -25 aosAxilas
aparece en promedio dos aos despus del pubiano.
Evaluacin clnica del desarrollo puberal
Cejas tienen a crecer lentamente y permanece toda la
vida.Aparece vello en los hombros y parte superior espaldaAparece
vello escaso y poco engrosado a nivel primera falange de los dedos
y ortejos
Evaluacin clnica del desarrollo puberal
Mamas pueden alcanzar estadios II Y III, de Tanner.UNA CANTIDAD
ELEVADA DE LOS ANDROGENOS SUPRARENALES SUFRE AROMATIZACIO A NIVEL
PERIFERICO Y LOS CONVIERTE EN ESTROGENOS.La ginecomastia es un
fenmeno normal en la pubertad, ocurre en el 75% de los varones. Se
puede presentar 1 a 1.5 aos despus del inicio puberal y persiste
por 6 a 18 meses. Tamao es muy variable, excepcionalmente requiere
reseccin quirrgica.Una vez que crece la produccin testicular de
andrgenos cede este crecimiento mamario , persiste en los obesos
mayor del 30% de sobre peso
DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLOGICA EN NIOS
Estado de Tanner
Edad Biolgica
Genitales 1
Menor de 12 aos
Genitales 2
12 aos
Genitales 3
12 aos y seis meses
Genitales 4
13 aos y seis meses
Genitales 5
14 aos y seis meses
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DESARROLLO PUBERAL FEMENINO
DESARROLLO SEXUAL DE LA MUJERProceso de maduracin dura 4-6
aos.
Tiene lugar una secuencia ordenada y previsible que
comprende:
DESARROLLO PUBERALExiste relacin entre contenido de grasa
corporal e inicio pubertad.La obesidad leve a moderada se relaciona
con adelanto de la pubertad.Enflaquecimiento y delgadez extrema se
relaciona con retraso del desarrollo puberal.Existen diferencias
tnicas.Existe una progresiva disminucin de la aparicin de la
menarquia con el desarrollo del ser humano,Probablemente asociado
al mejor alimentacin y aumento del IMC en los nios.
Los pulsos de GNRH determina
Liberacin de gonadotrofinas hipofisarias.
Estimulacin del ovario, del desarrollo folicular y produccin de
estrgenos
Desarrollo caracteres sexuales secundarios dependientes de los
estrgenos
ADRENARQUIATELARQUIAPUBARQUIA MENARQUIA Y OVULACION ACELERACION
EN EL CRECIMIENTO
ADRENARQUIAInicio 6- 8 aos. Aumento de la secrecin de andrgenos
adrenales.Mayor produccin de Dehidroepiandrosterona, que se
convierte en la periferia en andrgenos mas potentes. ( Testosterona
y DHT ).
La adrenarquia ocurre alrededor de los seis a ocho aos de edad y
precede a la gonadarquia en aproximadamente dos aos.
Se caracteriza histolgicamente por un aumento en el grosor de la
zona reticular de la corteza suprarrenal y bioqumicamente por el
aumento de las vas enzimticas que llevan a la formacin de
andrgenos.
Clnicamente se manifiesta por un cambio en el olor del sudor
corporal, que adquiere las caractersticas propias del adulto, y
menos habitualmente por la aparicin de vello pbico y axilar.
Adrenarquia
AdrenarquiaEl mecanismo de produccin de la adrenarquia no se
conoce, aparentemente intervendra una hormona probablemente de
origen hipofisario, que estimulara especficamente la zona
reticular. Si bien es cierto que la adrenarquia tiene relacin
temporal con la gonadarquia, estos eventos son independientes y
regulados por mecanismos diferentes.
SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES EN LA MUJER
PRIMER SIGNO DESARROLLO PUBERAL ( 85 % )
APARICION BOTON MAMARIO TELARQUIA
CRECIMENTO VELLO PUBICO
PUBARQUIA
AMBOS EVENTOS APARECEN EN EL 95% DE LAS NIAS ENTRE LOS 8,5 Y 13
AOS
COMPLETACION DE AMBOS EVENTOS 3 A 4 AOS DESPUES.
En el 85% de las nias el primer signo de desarrollo puberal es
la aparicin del botn mamario o telarquia.
Puede ser unilateral por varios meses, a veces bastante sensible
y de consistencia firme.
La edad promedio de aparicin son los 10.5 aos,completando su
desarrollo en aproximadamente 4 aos.
En un 95% de las nias, la telarquia y el vello pbico aparecen
entre los 8 y 13 aos
DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJERES
DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJERES
Seguido muy de cerca por el crecimiento del vello pbico.
La menarquia se presenta 1.5 a 2 aos despus de la telarquia,
generalmente entre los grados III y IV del desarrollo mamario.
La edad promedio de presentacin en Chile es de 12,6 aos.
Durante los dos aos posteriores a la menarquia, alrededor de un
50% de los ciclos son anovulatorios, lo que explica la
irregularidad de las menstruaciones durante este perodo.
DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJERES
En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios
mayores y menores, la mucosa se torna hmeda, brillante y ms rosada,
y prximo a la menarquia aparece una secrecin blanquecina
mucosa.
Estudios de ultrasonografa pelviana han permitido demostrar que
el ovario prepber no sobrepasa los 0.9 ml, observndose folculos
menores a 0.7 ml. DESARROLLO PUBERAL EN LA MUJERES
Durante la pubertad el ovario incrementa su volumen de 2 a 12
ml.
El tamao uterino no vara significativamente entre los 6 meses a
los 10 aos de edad, considerndose normal en la nia prepber un largo
uterino mximo de 3.5 cm. En la pubertad inicial de su forma tubular
cambia a piriforme, e incrementa su largo hasta 8 cm.
Grado I: prepuberal, no hay tejido mamario palpable, slo el pezn
protruye, la arola no est pigmentada.Grado II: se palpa tejido
mamario bajo la arola sin sobrepasar sta. Arola y pezn protruyen
juntos, observndose adems un aumento del dimetro areolar. Es la
etapa del botn mamario.
Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y arola con
pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la arola y la
mama tienen un solo contorno.Grados de Tanner del desarrollo
mamario.
Grados de Tanner del desarrollo mamario.
Grado IV: Existe mayor aumento de la mama, con la arola ms
pigmentada y solevantada, por lo que se observan tres contornos
(pezn, arola y mama).
Grado V: La mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn
protruye y la arola tiene el mismo contorno de la mama.
Grados de Tanner del desarrollo mamario.
Grados de Tanner del desarrollo mamario.
Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico (ambos
sexos)Grado I, Prepuberal, no existe vello de tipo terminal.Grado
II: Existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o
levemente rizado en la base del pene o a lo largo de labios
mayores.Grado III: Se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y
rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa
Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico (ambos
sexos)Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero
sin extenderse hacia el ombligo o muslos.
Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin
hacia la cara interna de muslos. Posteriormente, en el varn el
vello se extiende hacia el ombligo; algunos autores esto lo
consideran como un grado VI.
Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico (ambos
sexos)
DESARROLLO MAMARIO Y EDAD BIOLOGICA EN NIAS
Estado de Tanner
Edad Biolgica
Mama 1
Menos de 10 aos y seis meses
Mama 2
10 aos y seis meses
Mama 3
11 aos
Mama 4, nias an sin menarquia
12 aos
Menarquia
12 aos y 8 meses
Post- menarquia
12 aos 8 meses ms tiempo transcurrido desde menarquia
CAMBIOS SOMATICOS
TALLAEn el hombre el crecimiento alcanza en promedio 8,7 cm/ ao
primer ao 6,5 cm/ao segundo aoEl periodo de mximo crecimiento entre
los 13 -14 aos DS. 0,92Ganancia de talla entre 7 - 12 cm.La talla
final se alcanza 5 aos despus.En los 3 aos de mximo crecimiento se
puede incrementar 23 cms.
CAMBIOS SOMATICOS TALLA.En las mujeres la velocidad media es de
7,5 cm/ao el primer ao5,5 cm/ao el segundo ao de la pubertadEl
periodo de mxima aceleracin en promedio 12 aos (10,5 -11.5) DS
0,88La ganancia de talla es de 6 - 11 cms.La talla final se alcanza
4 aos despus del inicio pubertad incremento global 20 cm.Incremento
de 20 -25% pre puberalLas variaciones es por los estrgenos
CAMBIOS SOMATICOS TALLA.El aumento de la velocidad de
crecimiento ocurre precozmente, incluso puede preceder a la
aparicin del botn mamario.
La mxima velocidad de crecimiento en talla se presenta antes de
la menarquia, logrndose despus de ella un crecimiento no mayor de 5
a 7,5 cm, pudiendo haber una variacin de 1 a 11 cm.
La ganancia total en talla durante la pubertad es de 22 a 25
cm.
EDAD OSEAEn el hombre la edad sea al inicio pubertad 12,5
aos
En la mujer 10,5 -11 aos
PESOLos hombres tienen un peso superior a las mujeres hasta los
10 aos.La mxima ganancia de peso coincide con la mxima aceleracin
del crecimiento los 14 aosEn mujeres el mximo incremento de peso es
6 meses despus del crecimiento acelerado es cuando esta en
decliveEn condiciones normales se ganan entre 0,7 y 0,8 kg. / cm de
talla.8,3 kg/ao en mujeres9 kg /ao en hombres
FIN
