csl.bas-net.bycsl.bas-net.by/xfile/v_med/2009/4/tw7d7h.pdf · 1 СЕРЫЯ МЕДЫЦЫНСКІХ НАВУК 2009 № 4 СЕРИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК 2009 № 4 ЗАСНАВАЛЬНIК

1

СЕРЫЯ МЕДЫЦЫНСКІХ НАВУК 2009 № 4

СЕРИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК 2009 № 4

ЗАСНАВАЛЬНIК – НАЦЫЯНАЛЬНАЯ АКАДЭМIЯ НАВУК БЕЛАРУСI

Часопіс выдаецца са студзеня 2004 г.

Выходзіць чатыры разы ў год

ЗМЕСТ

КЛІНІЧНАЯ І ЭКСПЕРЫМЕНТАЛЬНАЯ МЕДЫЦЫНА

Слобожанина Е. И., Зубрицкая Г. П., Козлова Н. М., Козарезова Т. И., Климкович Н. Н. Биофизические параметры мембран эритроцитов и лимфоцитов у детей, страдающих опухолевыми заболеваниями крови . . . . . 5

Мороз-Водолажская Н. Н., Денисевич Т. Л., Курлянская Е. К., Островский Ю. П. Метаболические предикторы нарушений ритма сердца во время операции аорто-коронарного шунтирования у больных с ише-мической сердечной недостаточностью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Соловский М. В., Дубкова В. И., Крутько Н. П., Панарин Е. Ф., Смирнова М. Ю., Еропкин М. Ю., Еропкина Е. М., Маевская О. И., Белясова Н. А. Синтез и иммобилизация гидрофильного полимерного производного гентамицина основания на волокнистых материалах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Гончаров А. Е., Титов Л. П., Жмуровская Л. С. Функциональное состояние дендритных клеток у боль-ных острыми гепатитами В и С . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Усс А. Л., Цвирко Д. Г., Змачинский В. А., Миланович Н. Ф., Маринич Д. В., Смольникова В. В., Искров И. А. Высокодозная химиотерапия с тандемной трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток при множественной миеломе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Шульга Е. В., Зинчук В. В. Кислородтранспортная функция крови и свободнорадикальные процессы у кроликов после введения липополисахарида . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Надольник Л. И., Валентюкевич О. И. Метаболизм йода и активность антиоксидантных ферментов в щитовидной железе крыс при гипотиреозе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Бойко А. В., Пономарев В. В. Генераторная теория развития тремора: опыт использования акселе-рометрии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Национальная

академия наук

Беларуси

Михайлов А. Н., Абельская И. С., Смычек В. Б. Лучевая диагностика неврологических проявлений шейного остеохондроза и их значимость при планировании реабилитационных мероприятий . . . . . . . . . . . . . . 57

Митюкова Т. А., Леонова Т. А., Дрозд В. М., Платонова Т. Ю., Тузова А. А., Лущик М. Л., Юрага Т. М., Чередник О. М., Тарасюк И. В. Показатели антиоксидантного статуса у пациентов с карциномой щитовид-ной железы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Щербина Н. Ю., Нечипуренко Н. И., Матусевич Л. И. Перекисное окисление липидов, антиокси-дантная система и проницаемость гематоэнцефалического барьера у больных в остром периоде ишеми-ческого инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Тропникова Г. К. Влияние экзогенного мелатонина на серотонинергические структуры мозга крыс при гипоксии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Рыжковская Е. Л., Савко О. Н., Улащик В. С., Кузнецова Т. Е. Репаративные процессы при экспери-ментальном артрите в условиях действия низкочастотного ультразвука . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Скрягина Е. М., Дюсьмикеева М. И., Суркова Л. К., Скрягин А. Е. Показатели неспецифической рези-стентности у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Зеленко Е. Н., Воскресенский С. Л., Рогозин С. В., Дубровина О. В., Дубатовская М. В. Диагностиче-ская эффективность применения вейвлет-преобразования в анализе вариабельности сердечного ритма плода для распознавания антенатальной гипоксии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Данченко Е. О., Аль Турки Али Али, Кухновец О. А., Грицук А. И. Интоксикация этанолом как фак-тор химической интерференции при проведении биохимических исследований сыворотки крови . . . . . . . . . . . 100

Кизюкевич Л. С., Кузнецов О. Е. Состояние почечной паренхимы при коррекции механической желтухи в остром периоде экспериментального холестаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

АГЛЯДЫ

Ращинский С. М., Третьяк С. И. Достижения и проблемы хирургического лечения хронического пан-креатита . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

ИЗ ВЕСТ ИЯ НАЦ ИО НАЛЬ НОЙ АКА ДЕМИИ НАУК БЕ ЛА РУСИ 2009 № 4

Сер ия медицинских наук

на русском, бе ло русс ком и английском язы ках

Рэдактар В. Г. К а л а с о ў с к а яКамп’ю тэр ная вёрст ка В. А. Т о ў с т а я

Зда дзе на ў на бор 25.09.2009 г. Пад пі са на ў друк 29.10.2009 г. Выхад у свет 06.11.2009 г. Фар мат 60×841/8. Па пе ра аф сет ная. Ум. друк. арк. 14,88. Ум. фарб.-адб. 16,04. Ул.-выд. арк. 16,4. Ты раж 61 экз. За каз 490.

Кошт нумару: індывідуальная падпіска – 17 250 руб., ведамасная падпіска – 42 814 руб.

Рэс пуб лі канс кае уні тар нае прадп рыемст ва «Вы да вецкі дом «Бе ла рус кая на ву ка». ЛИ № 02330/0494405 ад 27.03.2009. Вул. Ф. Скарыны, 40, 220141, г. Мінск. Пасведчанне аб рэгістрацыі № 393 ад 18.05.2009.

Надрукавана ў РУП «Выдавецкі дом «Беларуская навука».

© Вы да вецкі дом «Бе ла рус кая на ву ка» Вес ці НАН Бе ла ру сі, се рыя медыцынскіх на вук, 2009



Беларуси

3

PROCEEDINGSOF THE NATIONAL ACADEMY

OF SCIENCES OF BELARUSMEDICINE SERIES 2009 N 4

FOUNDER IS THE NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES OF BELARUS

The Journal has been published since January 2004

Issued four times a year

CONTENTS

CLINICAL AND EXPERIMENTAL MEDICINE

Slobozhanina E. I., Zubritskaja G. P., Kozlova N. M., Kozarezova T. I., Klimkovich N. N. Biophysical pa-rameters of erythrocyte and lymphocyte membranes of children suffering from tumor blood diseases . . . . . . . . . . . . . 5

Maroz-Vadalazhskaya N. N., Denissevich T. L., Kurljanskaya E. K., Ostrovski Y. P. Metabolic predictors of cardiac arrhythmia during operation of coronary bypass grafting in patients with ischemic heart failure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Solovskiy M. V., Dubkova V. I., Krutko N. P., Panarin E. F., Smirnova M. Yu., Eropkin M. Yu., Eropkina E. M., Maevskaja O. I., Beljasova N. A. Synthesis and immobilization of a hydrophilic polymeric derivative of gentamycin basis on fibrous materials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Hancharou A. Y., Titov L. P., Zhmurouskaya L. S. Functional properties of dendritic cells in patients with acute hepatitis B and acute hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Uss A. L., Tsvirko D. G., Zmachynski V. A., Milanovich N. F., Marinich D. V., Smolnikova V. V., Iskrov I. A. High-dose chemotherapy with tandem transplantation of autologous hemopoetic stem cells for mul-tip le myeloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Shulha K. V., Zinchuk V. V. Blood oxygen transport function and free radical processes after lipopolysaccha-ri de injection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Nadolnik L. I., Valentsiukevich O. I. Iodine metabolism and the antioxidant enzyme activity of the rat thyroid in hypothyrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Boika A. V., Ponomarev V. V. Generator theory of development of tremor: an experience of application of acce-lerometry. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Mikhailov A. N., Abelskaya I. S., Smychek V. B. X-ray diagnostics of neurological manifestations of cervical osteochondrosis and their importance in planning rehabilitation activities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Mitiukova T. A., Leonova T. A., Drozd V. M., Platonova T. Yu., Tuzova A. A., Lushchyk M. L., Yuraga T. M., Cherednik O. M., Tarasyuk I. V. Indices of antioxidant status in thyroid cancer patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Shcharbina N. Yu., Nechipurenko N. I., Matusevich L. I. Lipid peroxidation, antioxidant system and perme-ability of the blood brain barrier in patients with acute ischemic stroke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Tropnikova G. K. Inf luence of exogeneous melatonin on the serotoninergic structures of rat brain for hypoxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Ryzhkovskaya E. L., Savko O. N., Ulashchik V. S., Kuznetsova T. E. Reparative processes in experimental arthritis under low-frequency ultrasound conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Skrahina A. M., Dziusmikeyeva M. I., Surkova l. K., Skrahin A. E. Characteristics of non-specific immunity in patients with multi-drug resistance tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Zelianko E. N., Voskresensky S. L., Rogosin S. V., Doubrovina O. V., Dubatovskaya M. V. Diag- nostic sig nificance of using wavelet transformations of fetal heart rate analysis for antepartum asphyxia prediction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93



Беларуси

Danchenko E. O., Al Turki Ali Ali, Kuhnovets O. A., Gritsuk A. I. Ethanol intoxication as a factor of chemical interference in the biochemical analysis of blood serum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Kiziukevich L. S., Kuznetsov O. E. State of renal parenchyma during correction of experimental obstructive jaundice in its acute period . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

SYRVEYS

Rashchynski S. M., Tretyak S. I. Achievements and problems of surgical treatment of chronic pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111



Беларуси

5

ВЕСЦI НА Ц ЫЯ НАЛЬ НАЙ АКА ДЭМII НА ВУК БЕ ЛА РУСI № 4 2009СЕ Р ЫЯ МЕДЫЦЫНСКІХ НА ВУК

Клінічная і эКсперыментальная медыцына

УДК 577.352.3+616.132.2

Е. И. СлобожанИна1, Г. П. ЗУбрИцКая1, н. М. КоЗлова1, Т. И. КоЗарЕЗова2, н. н. КлИМКовИч2

БИОФИЗИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ И ЛИМФОЦИТОВ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ ОПУХОЛЕВЫМИ

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ

1Институт биофизики и клеточной инженерии нан беларуси, Минск, 2белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

(Поступила в редакцию 22.10.2008)

Введение. Известно, что в процессы, связанные с патологическими изменениями клеток кро-ви у детей, страдающих опухолевыми заболеваниями, вовлекается индуцированный активными формами кислорода (АФК) окислительный стресс. Наличие в эритроцитах человека глутатион-трансфераз является принципиально важным, так как способствует детоксикации не только экзогенных гидрофильных соединений уже на первых этапах их проникновения в организм, но и продуктов, образовавшихся в клетках при окислительном стрессе [1]. Ранее нами показано [2], что ответом клеток крови на окислительный стресс является повышение активности цитоплаз-матической глутатионтрансферазы в эритроцитах и увеличение скорости экспорта конъюгатов глутатиона из клеток, что свидетельствует об активизации MR�-белков, ответственных за вы-MR�-белков, ответственных за вы--белков, ответственных за вы-ход ксенобиотиков из эритроцитов. Учитывая, что MR�-белки являются интегральными мем-MR�-белки являются интегральными мем--белки являются интегральными мем-бранными белками, можно предположить, что повышение их активности связано с изменением физического состояния окружающих их липидов. Известно, что физико-химическое состояние липидного бислоя мембраны оказывает воздействие на функциональную активность белков бла-годаря белок-липидным взаимодействиям [3].

Цель данной работы – определение биофизических параметров клеток крови у детей с опухо-левыми заболеваниями с целью разработки дополнительных диагностических и прогностиче-ских методов при данной патологии.

Материалы и методы исследования. Предметом исследований были эритроциты и лимфо-циты практически здоровых детей (n = 10), а также детей, страдавших опухолевыми заболева- 10), а также детей, страдавших опухолевыми заболева-10), а также детей, страдавших опухолевыми заболева-ниями крови (острые лимфобластные (n = 6) и миелобластные (n = 8)) лейкозы, миелодиспласти- 8)) лейкозы, миелодиспласти-8)) лейкозы, миелодиспласти-ческие синдромы (n = 4), неходжкинские лимфомы (n = 3).

Клиническая характеристика обследованных детей. В исследование был включен 21 ребе-нок (9 девочек и 12 мальчиков в возрасте от 1 до 18 лет (медиана возраста 7,6 года)) с опухолевыми заболеваниями крови, находившийся под наблюдением в ГУ «Республиканский научно-прак-тический центр детской онкологии и гематологии». Наибольший удельный вес составили больные с острыми лейкозами – 66,7%, из них с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) – 28,6% и острым миелобластным лейкозом (ОМЛ) – 38,1%. Удельный вес больных миелодиспластическими синдро-мами (МДС) и неходжкинскими лимфомами (НХЛ) составил 19,0 и 14,3% соответственно.

МДС были представлены ювенильным миеломоноцитарным лейкозом (JMML) и рефрактер-JMML) и рефрактер-) и рефрактер-ной анемией с избытком бластов (RAEB). При анализе клинико-лабораторных показателей боль-RAEB). При анализе клинико-лабораторных показателей боль-). При анализе клинико-лабораторных показателей боль-ных МДС в клинической картине у большинства (75%) детей ведущим определен анемический синдром. В 25% случаев отмечались инфекционные осложнения. Геморрагический синдром диагнос-



Беларуси

6

тирован у 25% больных и проявлялся петехиально – пятнистым типом крово то чивости. Лимфа-денопатия, гепато- и спленомегалия наблюдались соответственно у 25, 75 и 100% детей. В гемограмме у 100% детей с МДС выявлена анемия различной степени тяжести, среднее содер-жание гемоглобина составило 74,8±9,8 г/л, количество эритроцитов – 2,73±0,91·1012/л. Исследова-ние характера анемического синдрома позволило установить, что анемия была нормохромной, нормоцитарной и норморегенераторной. Индивидуальный анализ показал наличие гиперхромии и макроцитоза эритроцитов в 50% случаев. Степень анемии не имела корреляционной связи с со-держанием гемоглобина в эритроцитах, изменением размера эритроцитов и количеством ре-тикулоцитов. Исследование морфологии клеток красного ростка периферической крови (ПК) позволило выявить смешанный анизоцитоз эритроцитов с преобладанием макроцитоза, полих-ромазию эритроцитов, повышение количества нормобластов, эритроцитов с базофильной пунк-тацией и мегалобластоз. Тромбоцитопения в ПК установлена у 50% детей (74,0±19,5·109/л), лей-коцитоз – у 75% (32,5±4,3·109/л). При анализе лейкограммы выявлен абсолютный моноцитоз при JMML, появление в ПК миелоцитов и бластных клеток отмечалось у 25% детей. Исследование морфологии клеток ПК позволило установить наличие гипо- и гиперсегментированных нейтро-филов, микроформ тромбоцитов. Количественный анализ костномозгового кроветворения по данным миелограммы показал, что у всех детей с МДС отмечалось гиперпластическое состоя-ние костного мозга (КМ) (количество миелокариоцитов 273,5±69,8·109/л), гиперплазия эритроид-ного ростка и признаки мегалобластоидного кроветворения. Кроме того, у 75% детей отмечалась задержка созревания эритроидных клеток и гранулоцитов. При цитогенетическом анализе КМ у 50% больных установлен нормальный кариотип и у 50% выявлены хромосомные аномалии (7q- и t(1;5)[р 36; q35]).

Клиническая картина острых лейкозов характеризовалась преимущественно анемическим (71,4%) и геморрагическим (57,2%) синдромами. Инфекционный синдром отмечался в 21,4% слу-чаев. Гиперпластический синдром в виде лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, диагности-рованных у 42,9% детей с острыми лейкозами, наблюдался преимущественно при ОМЛ. В гемо-грамме анемия легкой степени (Hb 102,8±2,4 г/л) установлена у 42,9% детей, средней степени тяжести (Hb 81,0±3,8 г/л) − у 35,7, тяжелой (Hb 57,5±1,9 г/л) − у 21,4%. Тромбоцитопения в ПК выявлена в 64,3% случаев (Tr − 49,7±7,6·109/л). Количество лейкоцитов варьировалось от нормы у 28,6% детей до гиперлейкоцитоза (лейкоциты 55,7±14,5·109/л) у 71,4% пациентов. При исследо-вании КМ бластная инфильтрация составила от 55 до 92%. Согласно франко-американо-британской (FAB) классификации, цитологические признаки бластных клеток позволили выде-лить L1 вариант ОЛЛ у 66,7% детей, L2 – у 33,3%. ОМЛ имели морфологическую характеристи-ку М1, М2 и М4 подтипов. Согласно классификации ЕGIL (Европейская рабочая группа по иммунологической характеристике острых лейкозов), в соответствии с уровнем дифференци-ровки бластных клеток Т- и В-клеточные линии ОЛЛ подразделяются на иммунологические ва-рианты, которые отличаются по клинике и ответу на терапию. Линейная направленность бласт-ных клеток указывала на ОЛЛ В-клеточной линии. В настоящем исследовании фенотипы бластных клеток распределились следующим образом: common В – у 83,3% детей, пре-В – у 16,7% пациен-common В – у 83,3% детей, пре-В – у 16,7% пациен- В – у 83,3% детей, пре-В – у 16,7% пациен-тов. Неспецифические для лимфобластного лейкоза маркеры миелоидного происхождения уста-новлены в 33,3% случаев при ОЛЛ.

НХЛ были представлены лимфобластным В-клеточным вариантом. В соответствии с системой распределения НХЛ на стадии у 66,7% больных установлена III стадия болезни, у 33,3% – II стадия. Нодальные поражения имели все дети с НХЛ, а у 33,3% пациентов дополнительно отмечалась экстра-нодальная локализация патологического процесса. Поражение лимфоидных структур (селезенки, лимфоидных образований носоглотки) имело преимущественно экстранодальную локализацию.

Измерение биофизических параметров клеток крови. Эритроциты отделяли от плазмы пу-тем центрифугирования образцов крови (3000 g, 5 мин) и последующего отмывания в изотони-g, 5 мин) и последующего отмывания в изотони-, 5 мин) и последующего отмывания в изотони-ческом растворе NaCl, затем из них выделяли мембраны (тени эритроцитов) по методу [4]. Кон-центрацию белка в тенях эритроцитов измеряли по модифицированному методу Лоури [5]. Лим-фоциты выделяли путем разделения форменных элементов крови человека в градиенте плот нос ти верографин-фиколла (p = 1,077 г/cм3). Суспензию лимфоцитов разводили до концентрации



Беларуси

7

1⋅106 кл/мл и проверяли жизнеспособность клеток. Эксперименты проводили на суспензии лим-фоцитов с 90%-ной выживаемостью.

Уровень SH-групп в мембранах эритроцитов определяли с помощью N-(1-пирен) малеимида (ПМ) – зонда, флуоресцирующего при связывании с SH-группами белков. Для проведения флуорес-SH-группами белков. Для проведения флуорес--группами белков. Для проведения флуорес-центных измерений связывания ПМ с тенями эритроцитов (концентрация белка 0,1 мг/мл) в су-спензию мембран добавляли ПМ в конечной концентрации зонда 5 мкМ. После 15-минутной инкубации образцов при 25 °С измерение параметров флуоресценции ПМ проводили как в рабо-тах [6, 7]. Количество мембранных SH-групп определяли также с помощью реактива Элмана [8].

Изменение физического состояния липидного бислоя мембран лимфоцитов и эритроцитов было оценено с помощью липофильных флуоресцентных зондов – 1-(4-триметиламмоний)-6 фенил-1,3,5 гексатриена (ТМА-ДФГ), 1,6-дифенил-1,3,5 гексатриена (ДФГ) и 6-додеканол-2-диметиламинонафталена (лаурдана). ДФГ и ТМА-ДФГ растворяли в тетрагидрофуране до кон-центрации 1 мМ, перед использованием их разводили в 10 раз в 10 мМ трис-HCl буфере, рН 7,4. Конечная концентрация зонда в исследуемых образцах составляла 1,5 мкМ, инкубация суспен-зии – 30 мин при 37 °С. Измерение параметров флуоресценции связанного с мембранами ДФГ проводили как в работе [9], ТМА-ДФГ – как в работе [10]. Конечную концентрацию лаурдана в исследуемых образцах доводили до 2 мкМ, образцы инкубировали 15 мин при 25 °С. Интен-сивность флуоресценции лаурдана измеряли на длинах волн 440 и 490 нм при λвозб = 340 нм. Ге-= 340 нм. Ге- 340 нм. Ге-340 нм. Ге-нерализованную поляризацию (G�) лаурдана рассчитывали как в работе [11].

Флуориметрические измерения проводили на люминесцентном спектрофотометре СМ2203 («СОЛАР», Беларусь), спектрофотометрические – на спектрофотометре Specord M-40 (Германия).

В работе использовали следующие реагенты: 5,5′-дитио-бис2-нитробензойную кислоту (DTNB) и N-(1-пирен) малеимид, ТМА-ДФГ и ДФГ, лаурдан (Sigma), NaH2�O4, Na2H�O4, NaCl, тетрагидрофуран, трис-(оксиметил)-аминометан, HCl, NaH2�O4 (марок ОСЧ или ХЧ, «Реахим», Россия). Результаты экспериментов анализировали методом вариационной статистики с исполь-зованием параметрического критерия Стьюдента [12].

Результаты и их обсуждение. Известно, что включение АФК в патогенез опухолевых забо-леваний [13, 14] приводит к развитию окислительных процессов, одним из которых является окислительное повреждение белков. При доступности белков АФК может происходить модифи-кация аминокислот, сшивание и деградация белков. С целью выяснения вопроса, происходят ли окислительные процессы в эритроцитарных мембранах детей обследуемых групп, нами иссле-дован уровень SH-групп белков с помощью двух независимых мето-SH-групп белков с помощью двух независимых мето--групп белков с помощью двух независимых мето-дов: флуоресцентного (с использованием ПМ) и спектрофотоме-трического (с помощью реактива Эллмана).

Результаты исследований показали, что интенсивность флуо-ресценции ПМ при длине волны 395 нм в эритроцитарных мем-бранах у детей, страдавших ОМЛ и НХЛ, была в среднем выше на 20–30%, а у больных ОЛЛ и МДС – примерно на 10–15% по сравнению с данным показателем в контрольной группе (рис. 1). Параллельно в мембранах эритроцитов всех обследуемых детей было измерено содержание общего количества SH-групп мем-SH-групп мем--групп мем-бранных белков. Уровень SH-групп в мембранах эритроцитов у больных детей составлял от 9,1·10–6 до 13,3·10–6 М, а у практиче-ски здоровых детей – от 5,4·10–6 до 8,8·10–6 М. Выявлено, что у детей, страдавших опухолевыми заболеваниями крови, содер-жание общего количества SH-групп белков в мембранах эритро-SH-групп белков в мембранах эритро--групп белков в мембранах эритро-цитов увеличивалось на 20–60% по сравнению с контролем (табл. 1). Полученные данные свидетельствуют о том, что в эритроцитар-ных мембранах детей, страдавших опухолевыми заболеваниями крови, происходит увеличение общего количества мембранных SH-групп белков, что может являться важным звеном в патогене--групп белков, что может являться важным звеном в патогене-зе этих заболеваний.

Рис. 1. Интенсивность флуоресцен-ции ПМ, включенного в мембраны эритроцитов обследованных детей (λвозб = 342 нм, λрег = 395 нм): 1 – прак-тически здоровые дети; 2 – больные ОМЛ; 3 – больные ОЛЛ; 4 – боль-

ные НХЛ; 5 – больные МДС



Беларуси

8

Т а б л и ц а 1. Содержание SH-групп мембранных белков в эритроцитах обследованных детей, %

Группа Содержание SH-групп мембранных белков

Неходжкинские лимфомы 161,9±7,6Миелодиспластические синдромы 120,1±5,2Острые миелобластные лейкозы 178,5±9,6

П р и м е ч а н и е. За 100% принят уровень SH-групп мембранных белков в эритроцитах практически здоровых детей.

По нашему мнению, выявление возможных изменений структурно-функционального состоя-ния клеточных мембран может иметь не только теоретическое значение в плане расширения представлений о патогенезе заболеваний, но и практическую значимость в плане возможности выбора критериев, имеющих диагностическую и прогностическую ценность. Как известно, для нормального функционирования клетки необходим определенный уровень микровязкости ли-пидного бислоя, который поддерживается прежде всего путем направленного синтеза фосфоли-пидов с разным содержанием насыщенных и ненасыщенных жирных кислот, холестерина.

С помощью липофильных флуоресцентных зондов ТМА-ДФГ, ДФГ и лаурдана нами обнару-жены также изменения в состоянии липидных компонентов мембран эритроцитов и лимфоцитов при данных заболеваниях.

Выявлено достоверное увеличение интенсивности флуоресценции ТМА-ДФГ в мембранах эритроцитов у детей с опухолевыми заболеваниями крови по сравнению с группой практически здоровых детей (табл. 2). Обнаружено, что степень поляризации флуоресценции ДФГ была сни-жена в эритроцитарных мембранах больных детей по сравнению с практически здоровыми (рис. 2). Интенсивность флуоресценции ДФГ, включенного в мембраны эритроцитов, у детей, больных ОМЛ, была выше по сравнению с контролем на 15%, а у детей, страдавших МДС, – на 10% (табл. 2). Полученные результаты позволяют заключить, что при опухолевых заболеваниях крови у детей в мембранах эритроцитов ПК микровязкость липидного бислоя снижается. Это может происхо-дить за счет окисления мембранных липидов [15], изменения соотношения концентраций холе-стерина и фосфолипидов [16], а также являться следствием модификации липид-белковых и липид-липидных взаимодействий в мембране.

Т а б л и ц а 2. Интенсивность флуоресценции (Iфл) липофильных зондов ДФГ и ТМА-ДФГ, включенных в изолированные мембраны эритроцитов

обследованных детей

Группа Iфл ДФГ, отн. ед. (λвозб = 365 нм, λрег = 428 нм)

Iфл ТМА-ДФГ, отн. ед. (λвозб = 365 нм, λрег = 428 нм)

Острые миелобластные лейкозы 0,43±0,02∗ 1,19±0,07∗

Неходжкинские лимфомы 0,38±0,02 1,05±0,06∗

Миелодиспластические синдромы 0,36±0,03 0,97±0,08∗

Здоровые дети (контроль) 0,31±0,02 0,61±0,01

∗ Достоверность различий (P < 0,01) анализируемого показателя по отноше-нию к контролю.

Проведенные нами исследования показали увеличение интен-сивности флуоресценции ТМА-ДФГ, встроенного в липидный бислой мембран лимфоцитов, у детей, больных ОЛЛ, примерно на 40–50% по сравнению с группой практически здоровых детей, а также детей с ОМЛ (рис. 3, а). Обнаружено также повышение сте-пени поляризации флуоресценции ТМА-ДФГ в лим фоцитах детей как при ОМЛ, так и при ОЛЛ по сравнению с контролем (рис. 3, б). Параллельно проведены опыты по связыванию флуоресцентного зонда лаурдана с лимфоцитами детей, страдавших данными забо-

Рис. 2. Поляризация флуорес-цен ции ДФГ, включенного в те-ни эритроцитов обследованных детей (λвозб = 365 нм, λрег = 428 нм): 1 – практически здоровые де ти; 2 – больные ОМЛ; 3 – боль ные

МДС



Беларуси

9

леваниями. Известно, что флуоресценция лаурдана исполь-зуется для выявления изменений в упорядоченности фосфо-липидов. Показано, что амфифильный флуоресцентный зонд лаурдан встраивается в мембрану в гидрофильно-гидро-фобной области липидного бислоя, при этом остаток лаури-новой кислоты располагается в области углеводородных це-почек жирных кислот фосфолипидов, а его флуоресцентный нафталиновый остаток находится на уровне полярных голо-вок фосфолипидов [17, 18]. Нами установлено снижение гене-рализованной поляризации лаурдана, включенного в мембра-ны лимфоцитов больных детей с ОЛЛ, по сравнению с вели-чиной этого параметра, характерного для лимфоцитов детей с ОМЛ и группой практически здоровых детей (рис. 4).

Результаты исследований указывают на то, что в мембра-нах лимфоцитов детей, страдающих ОЛЛ и ОМЛ, происхо-дит изменение микровязкости липидов. Зарегистрированные нами изменения параметров флуоресценции различных по локализации в мембране липофильных зондов свидетель-ствуют о модификации липидов на разной глубине липидно-го бислоя. Возможно, это связано с более выраженными изменениями клеточного метаболизма при прогрессировании острых лимфобластных и миелобластных лейкозов.

Заключение. Установлено, что при опухолевых заболеваниях крови у детей в эритроцитар-ных мембранах происходит увеличение общего количества SH-групп белков, а также изменение физического состояния липидов в мембранах эритроцитов и лимфоцитов. Полученные нами ре-зультаты предполагается использовать для разработки биофизических тестов прогноза лечения данных заболеваний.

Литература

A w a s t h i Y. C., G a r g H. S., D a o D. D. et al. // Blood. 1981. Vol. 58, N 4. �. 7331. −738.З у б р и ц к а я Г. П., К о з а р е з о в а Т. И., К л и м к о в и ч Н. Н., С л о б о ж а н и н а Е. И. // Медико-2.

социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы V междунар. конф. Минск, 2007. С. 116–118.K i n n u n e n �. K. J., K o i v A., L e h t o n e n J. Y. A. et al. // Chem. �hys. Lipids. 1994. Vol. 73. �. 1813. −207.D o d g e J. T., M i t c h e l l C., H a n a h a n D. J. // Arch. Biochem. Biophys. 1963. Vol. 100, N 2. �. 119–130.4. M a r k w e l l M. A. K., H a a s S. M., T o l b e r t N. E. // Analyt. Biochem. 1978. Vol. 8. �. 206–210.5. S h a r m a M., J o s h i �. G., J o s h i N. B. // Radiat. �hys. Chem. 1997. Vol. 49, N 1. �. 1416. −143.

Рис. 3. Интенсивность (а) и поляризация (б) флуоресценции липофильного зонда ТМА-ДФГ, встроенного в мембраны лимфоцитов обследованных детей (λвозб = 365 нм, λрег = 428 нм): 1 – практически здоровые дети; 2 – больные ОЛЛ;

3 – больные ОМЛ

Рис. 4. Генерализованная поляризация лаурдана, встроенного в мембраны лим-фоцитов обследованных детей (λвозб = 340 нм, λрег = 440 нм и λрег = 490 нм): 1 – прак тически здоровые дети; 2 – боль-

ные ОМЛ; 3 – больные ОЛЛ



Беларуси

W u C.-W., Y a r b r o u g h L. R., W u F. Y.-H. // Biochemistry. 1976. Vol. 15. �. 28637. −2868. H i r o a k i K i t a j i m a, T o r e o Y a m a g u c h i, E i j i K i m o t o // J. Biochem. 1990. Vol. 108. �. 10578. −1062.К о з л о в а Н. М., С л о б о ж а н и н а Е. И., Ч е р н и ц к и й Е. А. // Эксперим. онкол. 1987. Т. 9, № 1. С. 50–52.9.

S o k a l A., � u l a s k i L., R y c h l i k B. et al. // Biochem. and Mol. Biol. Inter. 1998. Vol. 44, N 1. �. 97–105.10. H a r r i s F. M., B e s t K. B., B e l l J. D. // Biochim. Biophys. Acta. 2002. Vol. 1565. �. 12311. −128.Г л а н ц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999.12. S r i n i v a s a n �., V a d h a n a m M. V., A r i f J. M., G u p t a R. C. // Inter. J. of 13. Oncol. 2002. Vol. 20. �. 983–986. К о з а р е з о в а Т. И., К л и м к о в и ч Н. Н. Миелодиспластические синдромы у детей. Минск, 2005.14. G u r e r H., E r c a l N. // Free Radical Biol. & Med. 2000. Vol. 29, N 10. �. 92715. −945.F u k u m o t o K., K a r a i I., H o r i g u c h i S. // Sangyo-Igaku-Jap. J. of Industrial Med. 1982. Vol. 24, N 6. 16.

�. 628–635. B a g a t o l l i L. A, G r a t t o n L. A., F i d e l i o G. D. // Biophys. J. 1998. Vol. 75. �. 331–341.17. � a r a s a s s i T., K r a s n o w s k a E. K., B a g a t o l l i L., G r a t t o n E. // J. of Fluorescence. 1998. Vol. 8, N 4. 18.

�. 365–373.

E. I. SLOBOZHANINA1, G. P. ZUBRITSKAJA1, N. M. KOZLOVA1, T. I. KOZAREZOVA2, N. N. KLIMKOVICH2

BIOPHYSICAL PARAMETERS OF ERYTHROCYTE AND LYMPHOCYTE MEMBRANES OF CHILDREN SUFFERING FROM TUMOR BLOOD DISEASES

1Institute of Biophysics and Cell Engineering of NAS of Belarus, Minsk, 2Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk

Summary

Some biophysical parameters of erythrocyte and lymphocyte membranes of children suffering from tumor diseases of blood were studied. It is shown that in erythrocyte membranes of children suffering from tumor diseases of blood the level of SH-groups of proteins increases. At the same time, using lipophilic fluorescent probes it is found that the physical state of lipid components in the erythrocyte and lymphocyte membranes of children suffering from tumor blood diseases of blood also changes. The fluorescence polarization degree of 1-6-diphenyl-1.3.5-hexatriene probe in the erythrocyte membranes of ill children is lower in comparison with that observed in practically healthy children. In the lymphocyte lipids of the billing children the fluorescence polarization degree of 1-(4-trimethylammonium-phenyl)-6 phenyl-1.3.5-hexatriene probe exceeds a value of the same parameter in the control samples. The results obtained will be used for development of biophysical tests on forecast at the given pathologies.



Беларуси

11


616.12-005.4+616.1-008.46]:616.12-008.313-089.86

н. н. МороЗ-воДолажСКая, Т. л. ДЕнИСЕвИч, Е. К. КУрлянСКая, Ю. П. оСТровСКИЙ

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

У БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, беларусь(Поступила в редакцию 01.04.2009)

Введение. В здоровом миокарде свободные (неэстерифицированные) жирные кислоты (НЭЖК) являются основным источником энергии [1, 2]. Метаболизм НЭЖК посредством бета-окисления приводит к образованию 60–80% всего миокардиального аденозин-три-фосфата (АТФ) [3]. При ишемии происходит значительное снижение активности процессов получения энергии из НЭЖК с одновременной стимуляцией метаболизма глюкозы [4], что позволяет использовать НЭЖК для диагностики зон инфаркта и ишемии миокарда по данным однофотонной эмиссионной компью-терной томографии (S�ECT) [5–7].

В нормальных условиях имеет место соответствие между потоками НЭЖК и кислорода, поэто-му НЭЖК в митохондриях окисляются полностью с образованием необходимого количества АТФ. При ишемической болезни сердца (ИБС) образование энергии в кардиомиоцитах происходит в анаэробных условиях, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов (лактата, ацетилкарнитина, ацетилкоэнзима А) и развитием внутриклеточного ацидоза [8]. Наряду с нару-шением метаболизма миокарда [9, 10] у больных с сердечной недостаточностью (СН) ишемической этиологии наблюдается выраженная активация симпато-адреналовой системы [11], что сопрово-ждается не только высоким уровнем НЭЖК в плазме крови, но и изменением работы митохондри-альных ферментативных систем в кардиомиоцитах, приводя к дефициту АТФ в миокарде [12].

Согласно литературным данным, метаболический дисбаланс в условиях ишемии миокарда ассоциирован с прогрессированием СН [8], возникновением ряда жизнеугрожающих аритмий, негативно влияющих на внутрисердечную гемодинамику и прогноз заболевания [13]. В то же время у больных с ишемической СН, направляемых на операцию аорто-коронарного шунтиро-вания (АКШ), не определена значимость уровня НЭЖК в оценке как самой СН, так и развития возможных нарушений ритма сердца в интраоперационном периоде.

Цель работы – определение значимости уровня НЭЖК в плазме крови в покое и во время до-бутаминовой стресс-эхокардиографии (стресс-эхо) и оценка взаимосвязи уровня НЭЖК и часто-ты развития фибрилляции желудочков (ФЖ) во время операции аорто-коронарного шунтирова-ния у больных с ишемической СН.

Материалы и методы исследования. Обследовано 36 больных мужчин в возрасте 47±6,4 года, у которых клинико-инструментальными методами исследования сердечно-сосудистой системы выявлена ИБС с СН II–IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-йоркской ассо-II–IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-йоркской ассо-–IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-йоркской ассо-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-йоркской ассо- функционального класса (ФК) по классификации Нью-йоркской ассо-циации кардиологов (NYHA) и выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса (ФВ) составила в среднем 34,2%). В зависимости от наличия жизнеугрожаю-щих нарушений ритма сердца (ФЖ) во время операции сформированы две основные группы: I группа – 23 больных без ФЖ, II группа – 13 больных с ФЖ. Больные в группах были сравнимы по возрасту, длительности заболевания ИБС, однако различались по выраженности систоличе-ской дисфункции миокарда ЛЖ и классу сердечной недостаточности по NYHA (ФВ – 38,0±2,2 и 31,0±1,8%, ФК NYHA – 2,2±0,4 и 3,2±0,3 соответственно; р < 0,05) (табл. 1).



Беларуси

12

Т а б л и ц а 1. Клинико-инструментальные характеристики больных

Показатель Всего больных (n = 36) I группа (n = 23) II группа (n = 13)

Возраст, лет 47,0±6,4 47,4±5,9 45,2±6,1ФК NYHA 2,7±0,4 2,2±0,4* 3,2±0,3*ФК стенокардии 2,2±0,4 2,3±0,4 2,2±0,6Анамнез ИБС, лет 6,2±3,1 5,7±2,9 6,9±1,7Число пораженных КА 2,2±1,2 1,9±0,9 2,4±0,7ФВ ЛЖ, % 34,2±2,1 38,0±2,2* 31,0±1,8*СДЛА, мм рт. cт. 46,4±12,7 38,6±10,6 54,1±7,9

П р и м е ч а н и е. * – достоверность различий (P < 0,05) между группами. КА – коронарные артерии; СДЛА – систолическое давление в легочной артерии.

В I группе, несмотря на большое количество больных с ФК NYHA III (43,5%, P < 0,05, по сравнению со II группой (30,8%)) было достоверно больше больных с ФК NYHA I и II, в то время как во II группе преобладали больные с ФК NYHA III и IV (P < 0,05 между группами во всех случаях) и отсутствовали больные с ФК NYHA I (рис. 1).

Критериями исключения из исследования были артериальная гипертензия, острый коронар-ный синдром, гипертрофическая или дилатационная кардиомиопатия без гемодинамически зна-чимого поражения коронарных артерий (стеноз менее 75% от диаметра артерии), цирроз печени любой этиологии, сопутствующие онкологические заболевания.

Группа контроля – 7 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту с больными основных групп.На этапе предоперационного обследования больным, вошедшим в исследование, а также здо-

ровым лицам из группы контроля были проведены стресс-эхо с добутамином в нарастающих дозах 5, 10 и 15 мкг/кг/мин [14] и исследование уровня НЭЖК плазмы крови (исходно, на высоте пробы (пик) и через 2 ч после нее (отдых), мкмоль/л) с расчетом динамики НЭЖК в процентах (КНЭЖКисходно-пик и КНЭЖКпик-отдых) [15, 16].

Оперативное вмешательство на сердце в условиях искусственного кровообращения в виде АКШ (в среднем 2,9±1,1 шунта) проведено у всех больных основных групп (100%), из них АКШ в сочетании с пластикой ЛЖ – у 28 (67%) пациентов.

При распределении больных на основные группы учитывались эпизоды ФЖ, захватывающие более 5 желудочковых комплексов и требующие проведения электроимпульсной терапии [17].

Результаты исследования обработаны методами описательной статистики с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Windows (версия 6.0). Данные приведены в виде М±m. Различия считали достоверными при P < 0,05. Анализ взаимосвязей проведен методом Пирсона. Для оценки диагностической информативности показателей применен прямой пошаго-вый дискриминантный анализ.

Исследование проведено согласно принципам Хельсинской Декларации и одобрено локаль-ным этическим комитетом.

Результаты и их обсуждение. У больных I группы значения исходного уровня НЭЖК варьирова-I группы значения исходного уровня НЭЖК варьирова- группы значения исходного уровня НЭЖК варьирова-лись в диапазоне от 268,5 до 2081,3 мкмоль/л, при этом нормальный уровень НЭЖК выявлен у 10 (40%)

8,3 130

33,339,1

23

36

43,5

30,8

19,4 4,4

46,2

I II

%

IVIIIIII

NYHA

<0,05

<0,05

<0,05

100

80

60

40

20

0

Рис. 1. Распределение больных в группах в зависимости от класса сердечной недостаточности (ФК NYHA), %



Беларуси

13

пациентов (подгруппа IА) (р > 0,05 по сравнению с контрольной группой). У ос таль ных 13 (60%) боль-ных (подгруппа IБ) отмечено повышенное содержание НЭЖК в плазме крови до проведения стресс-эхо с добутамином и замедленная добутамин-индуцированная динамика НЭЖК во время стресс-эхо (P < 0,05 и P < 0,01 по сравнению с контрольной группой и подгруппой IА соответственно).

Добутамин-стимулированный прирост НЭЖК у здоровых лиц и у больных подгруппы IА были сопоставимы (КНЭЖКисходно-пик 165,5±68 и 315,0±80,7 мкмоль/л в контрольной и IА под группе соответственно; P > 0,05), в то время как у пациентов в подгруппе IБ уровень НЭЖК на пике пробы достоверно не отличался от исходных значений (парный t-тест: P > 0,05) и КНЭЖКисходно-пик был значительно меньше, чем в группе здоровых (P < 0,001) и в подгруп-пе IA (P < 0,05).

Через 2 ч после пробы у больных I группы зафиксировано достоверное снижение уровня НЭЖК в плазме крови, более значимое у пациентов подгруппы IБ с исходно высоким содержа-IБ с исходно высоким содержа-Б с исходно высоким содержа-нием НЭЖК в плазме крови.

У больных II группы с ФЖ выявлен еще более высокий уровень НЭЖКисходно (3395±903 ммоль/л), чем у пациентов подгруппы IБ (P > 0,05), а также более выраженная дина-мика снижения уровня НЭЖК через 2 ч после проведения стресс-эхо (КНЭЖКпик-отдых) по сравнению с динамикой НЭЖК в подгруппах IA и IБ на аналогичном этапе исследования (P < 0,05). Стимуляция добутамином привела к увеличению НЭЖК только у 3 (23%) пациентов II группы, но не более чем на 30%. У 4 (30,8%) больных динамика НЭЖК во время стресс-эхо отсутствова-ла. У оставшихся 6 (49,2%) пациентов уровень НЭЖК во время стресс-эхо снижался (значения КНЭЖКисходно-пик были отрицательными), а через 2 ч после пробы коэффициент динамики НЭЖК во II группе значительно превысил данный показатель в подгруппах IA и IБ (табл. 2).

Т а б л и ц а 2. Динамика НЭЖК у больных основных групп и у здоровых лиц во время стресс-эхо с добутамином

Показатель Здоровые лица (n = 7)

I группа (без ФЖ) II группа (ФЖ) (n = 13) Достоверность различийIА (n =1 0) IБ (n = 13)

1 2 3

НЭЖКисходно, мкмоль/л 856,9±81,0 697,3±80,0 2205,8±300,0* 3395±903,0*р1–2 < 0,01

р1–3 < 0,001

КНЭЖКисходно-пик, % 315,0±80,7 165,5±68,0 12,7±8,3* –2,97±9,3*р1–2 < 0,05р2–3 < 0,05

КНЭЖКпик-отдых, % – –30,9±17,8 –51,4±13 –72,7±10,2 р1–3 < 0,05

П р и м е ч а н и е. * – достоверность различий (P < 0,05) по сравнению с группой здоровых лиц.

В целом по когорте обследованных больных в зависимости от класса СН наблюдалось сни-жение ФВ ЛЖ и увеличение уровня НЭЖКисходно (рис. 2).

При этом получена достоверная корреляционная связь между классом СН и исходным значе-нием НЭЖК в покое (r = 0,84, P < 0,001). Дискриминантный анализ показал, что точность про-гнозирования отсутствия или возникновения ФЖ по значениям НЭЖКисходно, КНЭЖКисходно-пик и КНЭЖКпик-отдых в целом характеризуется достоверностью 73,3% (F = 12,4, P = 0,012). Точность диагностики ФЖ составила 42,9%, частота правильного прогнозирования отсутствия ФЖ – 100%. Дополнительное включение в статистический анализ такого показателя, как ФВ ЛЖ, повысило точность диагностики ФЖ до 80%. Прогностически неблагоприятными расцене-

0

20

40

60

1 2 3 4

, %

01000200030004000

, /

Рис. 2. Функциональные и биохимические показатели у больных в дооперационном периоде



Беларуси

14

ны следующие значения показателей: НЭЖКисходно>3000 мкмоль/л, КНЭЖКисходно-пик<50% и КНЭЖКпик-отдых < –80%.

Сердце в целом и миокард в частности представляют собой систему, способную к саморегу-лированию и адаптации в различных условиях функционирования. Примером такой адаптации может служить снижение митохондриальной окислительной активности при ограничении достав-ки кислорода к кардиомиоцитам. Однако, по данным клинических исследований, нарушение мета-болизма жирных кислот в миокарде является одним из важных аспектов развития патологических процессов при ИБС, включая аритмогенез [13, 18] и активацию тромбоцитов [19]. С учетом изме-ненной активности симпато-адреналовой системы наличие выраженной СН оказывает значитель-ное негативное воздействие на систему гомеостаза и, в частности, на метаболизм миокарда [18].

Несмотря на то что молекулярные механизмы, лежащие в основе патологического ремодели-рования у больных с ишемической кардиомиопатией, до конца не изучены [10], показано, что нарушение метаболизма НЭЖК тесно связано с развитием СН и давление-индуцированной ги-пертрофией миокарда ЛЖ у больных с дилатационной кардиомиопатией [9, 22, 23]. Аналогично результатам приведенных исследований нами выявлена достоверная корреляция между выра-женностью ишемической СН и исходным уровнем НЭЖК в покое, что подтверждает значимость метаболического дисбаланса у пациентов с СН.

В нашем исследовании группы больных были достоверно различимы по степени выражен-ности СН (см. табл. 1). Несмотря на это, даже в группе пациентов с более легким клиническим течением ИБС (группа I) исходный уровень НЭЖК в покое варьировался в широких пределах, при этом только у 43% больных значения НЭЖК находились в диапазоне нормальных (контроль-ных). Эти данные свидетельствуют о том, что оставшиеся 57% больных I группы имеют субкли-I группы имеют субкли- группы имеют субкли-нические признаки выраженной СН и, несмотря на отсутствие эпизодов интраоперационной фи-брилляции предсердий, находятся в группе риска развития пери- и послеоперационных ослож-нений [10, 13, 18, 19].

Согласно литературным данным, у лиц без патологии сердечно-сосудистой системы после кратковременной инфузии агониста адренорецепторов добутамина в относительно небольших дозах происходит прекращение стимуляции липолиза, что сопровождается восстановлением уровня НЭЖК [8]. Такая динамика НЭЖК наблюдалась в группе здоровых лиц и в подгруппе больных IА с нормальным содержанием НЭЖК в плазме крови в покое (КНЭЖКпик-отдых со-IА с нормальным содержанием НЭЖК в плазме крови в покое (КНЭЖКпик-отдых со-А с нормальным содержанием НЭЖК в плазме крови в покое (КНЭЖКпик-отдых со-ставил –30,9±17,8 и –51,4±13,0% соответственно; р > 0,05).

Во время добутаминовой стресс-эхо уровни активации липолиза были сопоставимы в группе здоровых лиц и в IА подгруппе больных, что отразил показатель КНЭЖКисходно-пик. В под-IА подгруппе больных, что отразил показатель КНЭЖКисходно-пик. В под-А подгруппе больных, что отразил показатель КНЭЖКисходно-пик. В под-группе IБ исходная концентрация НЭЖК колебалась в пределах от 1355 до 3000 мкмоль/л. Эти данные в среднем в 2,57 раза превысили значения НЭЖКисходно в контрольной группе и сопро-вождались менее выраженной динамикой НЭЖК во время стресс-эхо, что, возможно, связано с частичным блокированием липолиза по принципу обратной связи.

Максимальный уровень НЭЖК, зафиксированный во II группе больных, демонстрировал пара-II группе больных, демонстрировал пара- группе больных, демонстрировал пара-доксальную (по сравнению со здоровыми лицами) динамику НЭЖК на инфузию добутамина. Дан-ные нарушения метаболизма у пациентов II группы с выраженной ишемической СН (ФК NYHA 3,2±0,3) предполагают значимые нарушения гомеостаза [8], сопровождающиеся также аритмогенной актив-ностью миокарда [13, 18], что и наблюдалось у больных II группы. Кроме того, парадоксальная дина-II группы. Кроме того, парадоксальная дина- группы. Кроме того, парадоксальная дина-мика НЭЖК может быть связана с особенностями экспрессии адренорецепторов миокарда и актива-цией ферментов оксидативного стресса у больных с выраженной СН [20, 21].

Анализ данных показал, что у больных с исходным уровнем НЭЖК>1000 мкмоль/л (подгруп-па IБ и группа II) адреностимуляция приводит к активации процессов потребления НЭЖК, практически не оказывая влияния на липолиз. А у пациентов с уровнем НЭЖК в покое более 3000 мкмоль/л потребление НЭЖК во время стресс-эхо с добутамином сопровождалось развити-ем ФЖ в интраоперационном периоде.

Фундаментальные исследования в области кардиологии показали, что генетически детерми-нированное нарушение метаболизма НЭЖК в кардиомиоцитах [24, 25] ассоциировано со сни-женной способностью ишемизированного миокарда к восстановлению функции и высоким риском



Беларуси

возникновения ФЖ после устранения ишемии [26]. В нашем исследовании именно наличие низкой фракции выброса ЛЖ, высокий уровень НЭЖК в покое и развитие интраоперационной ФЖ не исключают наличия особенностей экспрессии определенных генов у больных II группы. Одна-II группы. Одна- группы. Одна-ко в рамках данной работы без выполнения соответствующих исследований не представлялось возможным определить метаболический фенотип у этой категории больных.

Заключение. Увеличение уровня НЭЖК>1000 ммоль/л в плазме крови больных с выражен-ной СН ишемической этиологии свидетельствует о выраженных нарушениях гомеостаза и мета-болизма миокарда. Высокая концентрация НЭЖК в плазме крови в покое (НЭЖКисходно> 3000 ммоль/л) и сниженная их динамика во время стресс-эхо (КНЭЖКисходно-пик<50%, КНЭЖКпик-отдых< –80%) у больных с СН и ФВ ЛЖ<35% являются метаболическими пре-дикторами развития интраоперационной ФЖ (положительное предсказательное значение 80%, отрицательное предсказательное значение 100%). Отсроченное потребление НЭЖК после стресс-эхо (КНЭЖКпик-отдых< –80%) может свидетельствовать о выраженной депрессии механизмов, задействованных в процессах активации липолиза.

Литература1. T a m a k i N., K a w a m o t o M., Y o n e k u r a Y. et al. // J. Nucl. Med. 1992. N 33. �. 659–667. 2. K n a p p F. F. Jr., K r o p J. // Eur. J. Nucl. Med. 1995. N 22. �. 361–381.3. W i s n e c k i J. A., G e r t z E. Q., N e e s e R. A., M a y r M. // J. Clin. Invest. 1987. N 79. �. 359–366.4. G a l a s k o G. I. W. // Eur. J. of Heart Failure. 2003. N 5. �. 217–227.5. N i s h i m u r a T., S a g o M., K i h a r a K. et al. // Eur. J. Nucl. Med. 1989. N 15. �. 341–345.6. N i s h i m u r a T., U e h a r a T., S h i m o n a g a t a K. et al. // Jpn. Circ. J. 1992. N 56. �. 603–607.7. M u r r a y G. L., S c h a d N. C., M a g i l l H. L., Z w a a g R. V. // J. Nucl. Med. 1994. N 35. �. 43S–48S.8. S t a n l e y W. C., C h a n d l e r M. �. // Heart Fail. Rev. 2002. N 7. �. 115–130.9. D á v i l a - R o m á n V. G., V e d a l a G., H e r r e r o �. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 2002. N 40. �. 271–277.10. D e l a s F u e n t e s L., He r r e r o �., � e t e r s o n L. R. et al. // Hypertension. 2003. N 41. �. 83.11. C o h n J. N., L e v i n e T. B., O l i v a r i M. T. et al. // N. Engl. J. Med. 1984. N 311. �. 819–823.12. M u r r a y A. // Lancet. 2004. N 364. �. 1786–1788.13. R o s s R. // Nature. 1993. N 362. �. 801–809.14. С е д о в В. П., А л е х и н М. Н., К о р н е е в Н. В. Стресс-эхокардиография. М., 2000. 15. М е н ь ш и к о в В. В., Д е л е к т о р с к а я Л. Н., З о л о т н и ц к а я Р. П. Лабораторные методы исследова-

ния в медицине: справочное пособие. М., 1987. 16. F a l h o l f K. // Clin. Chem. Acta. 1978. Vol. 46. N 2. �. 19–21.17. Е г о р о в Д. Ф., Г о р д е е в О. Л. Диагностика и лечение пациентов с имплантированными антиаритмиче-

скими устройствами. СПб., 2006. 18. K a m i n s k i W. E., J e n d r a s c h a k E., K i e f l R., v o n S c h a c k y C. // Blood. 1993. N 81. �. 1871–1879.19. V o n S c h a c k y C., F i s h e r S., W e b e r �. // J. Clin. Invest. 1985. N 76. �. 1626–1631.20. C h i u H. C., K o v a c s A., F o r d D. A. et al. // J. Clin. Invest. 2001. N 107. �. 813–822.21. F i n c k B. N., H a n X., C o u r t o i s M. et al. // �roc. Natl. Acad. Sci. USA. 2003. N 100. �. 1226–1231. 22. K a g a y a Y., K a n n o Y., T a k e y a m a D. et al. // Circulation. 1990. N 81. �. 1353–1361.23. B a r g e r �. M., Kelly D. �. //Am. J. Med. Sci. 1999. N 318. �. 36–42.24. N i c h o l s o n A. C., F e b b r a i o M., H a n J. et al. // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2000. N 902. �. 128–133.25. H a j r i T., H a n X. X., B o n e n A., A b u m r a d N. A. // J. Clin. Invest. 2002. N 109. �. 1381–1389.26. I r i e H., K r u k e n k a m p I. B., B r i n k m a n n J. F. F. et al. // �hysiology. 2003. April. �. 67–71.

N. N. MAROZ-VADALAZHSKAYA, T. L. DENISSEVICH, E. K. KURLJANSKAYA, Y. P. OSTROVSKI

METABOLIC PREDICTORS OF CARDIAC ARRHYTHMIA DURING OPERATION OF CORONARY BYPASS GRAFTING IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART FAILURE

Scientific and Practical Center ‘Cardiology’, Minsk, Belarus

SummaryAccording to the experimental and clinical investigations patients with coronary artery disease are characterized the im-

pairment of beta-oxidation and utilization of free fatty acid (FFA) with progress of heart failure (HF) and with increase of cardiac arrhythmia risk. The estimation of the FFA level at base and during dobutamine stress-echo was performed in 36 patients with ischemic HF (NYHA class III–IV, mean LVEF 34.2%) for assessment of prognostic data of intraoperative (coronary bypass grafting) ventricular fibrillation (VF). The regressive analysis showed that in patients with ischemic HF and LVEF<35% more significant prognostic signs of VF were the FFA plasma blood level at base >3000 mkmol/l, the coefficient of FFAbase-peak<50% and the coefficient FFApeak-rest< –80% with a positive predictive value of 80% and a negative predictive value of 100%.



Беларуси

16


УДК 615.46.47:678.046.76

М. в. СоловСКИЙ1, в. И. ДУбКова2, н. П. КрУТьКо2, Е. Ф. ПанарИн1, М. Ю. СМИрнова1, М. Ю. ЕроПКИн1, Е. М. ЕроПКИна1, о. И. МаЕвСКая2, н. а. бЕляСова2

СИНТЕЗ И ИММОБИЛИЗАЦИЯ ГИДРОФИЛЬНОГО ПОЛИМЕРНОГО ПРОИЗВОДНОГО ГЕНТАМИЦИНА ОСНОВАНИЯ

НА ВОЛОКНИСТЫХ МАТЕРИАЛАХ

1Институт высокомолекулярных соединений ран, Санкт-Петербург, 2Институт общей и неорганической химии нан беларуси, Минск


Введение. В последние десятилетия наблюдается снижение эффективности терапии анти-биотиками, обусловленное распространением устойчивых к ним штаммов бактерий. Неблаго-приятная экологическая обстановка, одной из причин которой является интенсивная химизация окружающей среды, активизирует собственные средства защиты организма человека против любых химических воздействий, в том числе быструю адаптацию и привыкание к лекарствен-ным веществам. Устойчивость бактерий обусловлена несколькими факторами, важнейшими из которых являются снижение проницаемости бактериальных клеток и уменьшение транспорта к ним антибиотиков, а также продуцирование бактериями специфических ферментов, разрушаю-щих антибиотики [1]. В связи с этим особую актуальность приобретают исследования по поиску веществ, блокирующих указанные факторы устойчивости. При этом исследования направлены не только на разработку новых лекарств, но и на создание более совершенных форм уже извест-ных активных препаратов [2, 3].

В настоящее время возможность повышения эффективности терапии связывают с использо-ванием биологически активных полимеров в качестве действующего начала в новом поколении лекарственных средств с длительным действием, а также с регулируемой фармокинетикой и це-ленаправленным транспортом лекарств в орган-мишень [4]. В этом отношении наиболее пер-спективными материалами являются полимерные производные антибиотиков и других антибак-териальных веществ, которые представляют собой комбинацию полимера-носителя и низко- или высокомолекулярного биологически активного вещества (БАВ). Они отличаются от низкомоле-кулярных веществ механизмом проникновения в бактериальную клетку, а кроме того, создают высокие локальные концентрации в результате сорбции на клетке и изменяют ее проницаемость. Макромолекулярная цепная природа полимера-носителя позволяет включать в его структуру ве-щества с различными механизмами действия и тем самым создавать системы с полифункцио-нальной биологической активностью, действующие на антибиотикоустойчивые штаммы бакте-рий [5]. В качестве полимеров-носителей для этих целей положительно зарекомендовали себя поливиниловый спирт, поли(мет)акриловая кислота, сополимеры на основе винилпирролидона, акриламид, N-(2-гидроксипропил) метакриламида (ГПМА). Известно также, что получение био-N-(2-гидроксипропил) метакриламида (ГПМА). Известно также, что получение био--(2-гидроксипропил) метакриламида (ГПМА). Известно также, что получение био-логически активного полимера с заданными свойствами зависит от выбранного метода.

Цель настоящей работы – создание биологически активного полимера на основе гидрофильного сополимера ГПМА с акриловой кислотой (АК) и антибиотика широкого спектра действия гентами-цина основания (ГО), а также исследование его антимикробных свойств на волокнистой подложке.

Материалы и методы исследования. ГПМА получали путем ацилирования 1-амино-пропанола-2 метакрилоилхлоридом в ацетонитриле по методике [6] с выходом 42,2% (после



Беларуси

17

трехкратной перекристаллизации из ацетона). Тпл полученного продукта составляла 67 °С, что соответствует литературным данным. Результаты элементного анализа:

Найдено, %: С 58,33; Н 8,90; N 9,67, 58,63; 8,92; 9,80. С7Н13О2N. Вычислено, %: С 58,74; Н 9,09; N 9,85.

ПМР спектр (м. д.): 1,11 (д, 3Н, –СН3); 1,97 (с, 3Н, –СН3); 3,24 (м, 2Н, –N–СН2–); 3,88 (м, 1Н, –О–СН–); 5,36 (м, 1Н, =С<Н); 5,78 (с, 1Н, =С<Н); 7,8 (с, 1Н, –NH–).

Акриловую кислоту очищали путем трехкратной перегонки в вакууме над ингибитором (ме-тиленовый голубой). Отбирали фракцию с Ткип = 48 °С (22,6 Га). Найдено: n 20

в = 1,4200; d 204 = 1,0511;

MRD = 17,35. Вычислено: MRD = 17,12. Инициатор динитрилазо-бис-изомасляной кислоты (ДАК) трижды перекристаллизовывали из смеси хлороформ–этанол (1:5) без нагревания (Тпл = 103 °С). Гентамицин сульфат С19–21Н39–43N5О7⋅Н2SO4, ММ 547,63–575,69, фирмы Fluka (Швейцария) ис-Fluka (Швейцария) ис- (Швейцария) ис-пользовали без дополнительной очистки. Перевод гентамицина сульфата в ГО осуществляли на стеклянной колонке (высота 20 см, ширина 2 см), заполненной анионитом ЭДЭ-10П. Вначале анионит переводили в ОН¯ форму. Для этого колонку промывали в 25 мл 5%-ного водного раство-ра NaOH. Затем избыток NaOH отмывали дистиллированной водой до отсутствия щелочной реак-NaOH. Затем избыток NaOH отмывали дистиллированной водой до отсутствия щелочной реак-. Затем избыток NaOH отмывали дистиллированной водой до отсутствия щелочной реак-NaOH отмывали дистиллированной водой до отсутствия щелочной реак- отмывали дистиллированной водой до отсутствия щелочной реак-ции в фильтрате. Гентамицин сульфат (2 г) растворяли в 30 мл воды и полученный раствор вводи-ли в колонку, добавляя затем дистиллированную воду. Собирали фильтрат со щелочной реакцией (≈ 50 мл), который замораживали и подвергали лиофильной сушке. Выход: 1,82 г (91,0%).

Сополимеризацию ГПМА с АК проводили по следующей методике. В стеклянную ампулу емкостью 60 мл помещали через воронку 0,15197 г (4,5 мас. %) ДАК и раствор смеси сомономе-ров (3,0 г ГПМА + 0,36 мл АК) в 38 мл пропанола-2. Концентрация мономеров в исходном рас-творе [M 0

1 +M 02 ] составляла 10 мас. %, а их молярное соотношение [M 0

1 ]:[M 02 ] – 80:20 мол. %.

Ампулу продували аргоном и запаивали. Сополимеризацию проводили в водяном термостате с температурой 60,0±0,5 °С, после чего ампулу охлаждали, вскрывали и полученный сополимер выделяли путем осаждения в ацетон. Сополимер собирали на фильтре Шотта, промывали аце-тоном, серным эфиром и высушивали в вакууме. Содержание карбоксильных групп в полученном сополимере I определяли потенциометрическим титрованием их водных растворов 0,1 н. раство-I определяли потенциометрическим титрованием их водных растворов 0,1 н. раство- определяли потенциометрическим титрованием их водных растворов 0,1 н. раство-ром NaOH в воде на титраторе рН–673М. Потенциометрическое титрование карбоксильных групп сополимера I легло в основу определения его состава. Найдено: m2 = 22,3 мол. %, m1 = 77,7 мол. %. Характеристическую вязкость [η] сополимера I измеряли в вискозиметре Уббелоде при 25 °С в 0,1 н. растворе KCl в воде. Средневязкостную молекулярную массу сополимера VM вы-числяли по форму ле Марка–Куна–Хаувинка [7]. Найдено: [η] = 0,10 дл⋅г–1, VM = 25 000 дальтон.

Полимерный комплекс ГО на основе сополимера I получали следующим образом. Сополимер (0,5 г) растворяли в 35 мл воды, а затем добавляли раствор 0,167 г ГО в 15 мл воды. Смесь перемешива-ли 30 мин, замораживали и лиофильно высушивали. Выход: 0,61 г (91,1%). Содержание антибиотика в полимерном комплексе II определяли методом УФ спектроскопии путем комплексообразования про-II определяли методом УФ спектроскопии путем комплексообразования про- определяли методом УФ спектроскопии путем комплексообразования про-дукта реакции с тринитробензолсульфокислотой [8]. Найдено: комплекс II содержит 25,7 мас. % ГО.

Для определения токсичности ГО, полимера-носителя I и полимерного комплекса ГО II ис-I и полимерного комплекса ГО II ис- и полимерного комплекса ГО II ис-II ис- ис-следовали их цитотоксическое действие in vitro на культуры фибробластов легкого эмбриона человека (ФЛЭЧ). Токсичность препаратов оценивали по их влиянию на активность митохон-дриальных дыхательных ферментов, являющихся тестом на жизнеспособность этих клеток. Показателем цитотоксичности препаратов служили значения их среднеингибиторной концен-трации (IC 50), подавляющей активность дыхательных ферментов на 50%. В качестве тест-метода оценки состояния клеток в культуре был выбран метод восстановления тетразолиевого красителя – резазурина. Данный краситель восстанавливали митохондриальными дегидро-геназами живых клеток до флуоресцирующего продукта резаруфина (возбуждение – при λmax= 530 нм, эмиссия – при λmax = 590 нм). Интенсивность флуоресценции регистрировали на планшетном анализаторе Chameleon (Hydex, Финляндия). Показателем служила величина от-Chameleon (Hydex, Финляндия). Показателем служила величина от- (Hydex, Финляндия). Показателем служила величина от-Hydex, Финляндия). Показателем служила величина от-, Финляндия). Показателем служила величина от-носительной флуоресценции (интенсивность флуоресценции образца/интенсивность флуорес-ценции бесклеточного контроля).

При иммобилизации синтезированного полимерного комплекса в качестве материала-подложки использовали фосфорсодержащую углеродную ткань, полученную путем карбониза-



Беларуси

18

ции фосфата целлюлозы [9]. Исходный фосфат целлюлозы обладал биологической совместимо-стью, прошел широкую апробацию в качестве сорбента для стабилизации крови и разрешен для применения в медицине [10]. Карбонизованный продукт фосфата целлюлозы – рентгеноаморф-ный полифункциональный ионит, содержащий слабо- и сильнокислые группы. В соответствии с результатами токсиколого-гигиенических, медико-биологических и морфологических ис-следований используемые в работе фосфорсодержащие углеволокнистые подложки отнесе-ны по параметрам острой токсичности к малотоксичным соединениям IV класса опасности (ГОСТ 12.1.007-76 «Вредные вещества»). Они не обладают кумулятивным, местным раздража-ющим, кожно-резорбтивным и сенсибилизирующим действием и рекомендованы к использова-нию в медицине как самостоятельно, так и в качестве модифицированного углеволокнистого на-полнителя полимерных композиционных материалов, предназначенных для имплантации при реконструктивно-восстановительных операциях в хирургии [11].

Фосфорсодержащую углеродную ткань применяли в кислой и солевой формах (см. рисунок, образцы 3 и 4 соответственно), получаемых путем ионообменной сорбции. Для сравнения ис-следовали также немодифицированные углеродные ткани и их целлюлозный предшественник

Pseudomonas aeruginosa ( )

0

3

6

9

12

1 2 3 4

(

)

Pseudomonas aeruginosa ( )

0

3

6

9

12

1 2 3 4

(

)

Escherichia coli ( )

02468

101214

1 2 3 4

(

)

Escherichia coli ( )

02468

101214

1 2 3 4

(

)

Staphylococcus aureus ( )

0

2

4

6

8

10

1 2 3 4

Ширина зоны

(мм

)

Staphylococcus aureus ( )

0

2

4

6

8

10

1 2 3 4

(

)

Ширина зон ингибирования роста бактериальных тест-культур вокруг дисков из разных образцов ткани (1–4) с раз-личной концентрацией полимерного комплекса в них: первый столбец в каждой диаграмме соответствует концент-

рации полимерного комплекса 0,5 мас.%; второй – 0,25; третий – 0,13; четвертый – 0,06 мас. %



Беларуси

19

(см. рисунок, образцы 2 и 1 соответственно). Фиксацию биологически активного полимера на материал-подложку проводили по методу адсорбции из растворов антисептика различной кон-центрации как без последующей термообработки высушенных образцов, так и с нагревом. Ан-тимикробные свойства полимерного комплекса, иммобилизованного на поверхностях выбран-ных материалов, изучали на культурах микроорганизмов, которые часто встречаются при гной-ных воспалениях ран, – золотистом стафилококке, псевдомонадах и кишечной палочке.

Результаты и их обсуждение. Полученный сополимер ГПМА-АК I по своему составу ([m2] = 22,3 мол. %), невысокой молекулярной массе (MV = 25 000), хорошей растворимости в воде, биосовместимости с живым организмом удовлетворял требованиям, предъявляемым к сополимерам – носителям БАВ.

Строение сополимера I было подтверждено титрованием карбоксильных групп, а также исследованием его ПМР спектра. В ПМР спектре раствора сополимера ГПМА-АК в ДМСО-d6 в области химических сдвигов от 0 до 4 м. д. наблюдаются: а) интенсивный сигнал протонов двух метильных групп в звене ГПМА в области 0,9 м. д.; б) сигналы протонов групп –СН2–, –СН2–СН– основной цепи в области 1,2–2,2 м. д.; в) сигнал протонов группы –СН2– звена ГПМА, связанной с группой –NH–, в области 3,4 м. д. В области низших полей обнаружены сигналы –ОН– (при 4,9 м. д.) и –NH– (при 7,5 м. д.) групп равной интенсивности, а также сигна-NH– (при 7,5 м. д.) групп равной интенсивности, а также сигна-– (при 7,5 м. д.) групп равной интенсивности, а также сигна-лы протонов –СООН групп (при 12 м. д.). Сополимер I является типичной полимерной кислотой. Водные растворы сополимера имеют низкие значения рН, которые тем меньше, чем больше кон-центрация растворов. Сополимер ГПМА-АК I – полимерный электролит анионного типа, кото-I – полимерный электролит анионного типа, кото- – полимерный электролит анионного типа, кото-рый показывает увеличение приведенной вязкости растворов в воде по мере их разбавления (эффект полиэлектролитного набухания).

m1 + m2 = 100 мол. %.

Наличие карбоксильных групп в сополимере I позволило приступить к получению его ком-I позволило приступить к получению его ком- позволило приступить к получению его ком-плекса с антибиотиком основного характера – гентамицином. Комплексообразование проводили в водном растворе, используя гентамицин в форме основания и примерно пятикратный моляр-ный избыток карбоксильных групп сополимера по отношению к аминогруппам гентамицина. Выделенный из водного раствора полимерный комплекс II содержал 25,7 мас. % ГО.

Полученный полимерный комплекс ГО II исследовали методом ПМР спектроскопии. В ПМР спектре комплекса II в ДМСО-d6 наблюдались только широкие сигналы протонов сополимера-носителя ГПМА-АК, описанные ранее, и отсутствовали сигналы протонов ГО. Наличие только широких полимерных сигналов (причем сигналы звеньев АК в области 1,2–2,1 м. д. столь уши-рены, что не проявляются), а также отсутствие сигналов ГО свидетельствует о малой подвиж-ности участков полимерных цепей, содержавших карбоксильные группы, в результате их связыва-ния многофункциональным агентом — ГО и о высокой степени иммобилизации молекул ГО в по-лимерной матрице.

Образование полимерного комплекса ГО в водных растворах подтверждали также методом равновесного диализа гентамицина через полупроницаемую целлофановую мембрану, пропу-скающую молекулы антибиотика и задерживающую макромолекулы полимера-носителя. Этот метод позволил, используя известный подход [12], рассчитать количество связанного с полиме-ром антибиотика, определяя количество ГО, прошедшего через мембрану, и сравнивая скорость прохождения антибиотика через мембрану как в отсутствие полимера, так и при его наличии.



Беларуси

20

Сводные данные о количестве гентамицина, связанного с сополимером-носителем I, получен-I, получен-, получен-ные при изучении кинетики равновесного диализа, приведены в табл. 1, из которой видно, что количество антибиотика q, связанного с сополимером, возрастает при увеличении концентрации сополимера (опыты № 2–4). Для сополимеров разного состава (специально был получен сополи-мер ГПМА-АК, содержащий 30,2 мол. % звеньев АК), при их постоянной концентрации, коли-чество связанного сополимером гентамицина возрастало с увеличением содержания в сополи-мере ионогенных карбоксильных групп (опыты № 2, 5), что характерно для процессов ионного связывания ионогенных БАВ синтетическими сополимерами–полиэлектролитами. Кроме того, увеличение ионной силы водного раствора до ионной силы физиологического раствора умень-шает значение q (опыты № 1, 2), что также свидетельствует об электростатическом характере связывания антибиотика с сополимером. Вместе с тем это уменьшение незначительно, что го-ворит о достаточно высокой стабильности комплекса ГО с сополимером ГПМА-АК I в физио-I в физио- в физио-логическом растворе.

Т а б л и ц а 1. Влияние различных факторов на количество гентамицина основания, связанного с сополимерами ГПМА–АК (q)*

Условия равновесного диализа при 25 °Сq, мг

Количество сополимера, мг Содержание звеньев АК в сополимере, мол. % Ионная сила водного раствора NaCl

20 22,3 0,15 (физиологический раствор) 5,820 22,3 0 6,730 22,3 0 7,840 22,3 0 8,220 30,2 0 8,7

* Количество антибиотика в комплексе до диализа – 10 мкг.

Известно, что для антибиотиков аминогликозидного ряда, обладающих бактерицидностью, высоким уровнем и широким спектром антимикробного действия, характерно проявление ток-сичности, в частности ото- и нефротоксичности, при их применении в лечебных целях [13, 14]. С другой стороны, известно, что одним из эффективных и технологичных способов снижения токсичности ионогенных лекарственных веществ при сохранении специфической биологической активности является комплексообразование их с нетоксичными полиэлектролитами [1]. По-скольку нами был использован именно этот способ, важным представлялось оценить токсич-ность полученного полимерного комплекса на основе ГО и сополимера ГПМА–АК.

При разработке новых синтетических биологически активных полимеров (БАП) их острую и хроническую токсичность определяют на лабораторных животных. Вместе с тем не менее важ-но оценить цитотоксичность синтезируемых БАП в отношении клеток человека. Указанной про-блеме уделяется мало внимания. В то же время исследование токсичности препаратов именно на клеточном уровне представляет особый интерес, так как дает возможность установить характер и механизм токсичности на молекулярном-клеточном уровне. Кроме того, методы исследования токсичности in vitro наиболее оправданны как экономически, так и с точки зрения биоэтики. В Европейском Союзе, США и Японии уже получили распространение такие методы, как иссле-дование токсичности лекарственных веществ на культурах клеток и оценка защитных систем клеток, которые направлены против повреждающих внешних воздействий.

В предварительных опытах для работы использовали несколько клеточных линий: МА-104 (клетки почечного эпителия), А-549 (клетки карциномы легкого человека) и ФЛЭЧ (фибробласты легкого эмбриона человека). Оказалось, что авторская линия ФЛЭЧ, полученная и депонирован-ная в коллекции клеточных культур НИИ гриппа РАМН (г. Санкт-Петербург), оптимальна для оценки in vitro токсичности аминогликозидов, так как дает наиболее близкие значения с данны-ми литературы [15]. Кроме того, ФЛЭЧ — единственная нетрансформированная культура кле-ток, которая позволяет получить наиболее адекватные результаты при проекции на организм человека. В дальнейших исследованиях в качестве рабочей клеточной линии нами выбрана имен-но ФЛЭЧ. Результаты проведенных цитологических исследований приведены в табл. 2. В ней пред-



Беларуси

21

ставлены среднеингибиторные концентрации IC50, т. е. концентрации препаратов, подавляющие клеточную жизнеспособность ФЛЭЧ на 50% по сравнению с интактным контролем, вычислен-ные по уравнениям линейной регрессии (линеаризацию данных и вычисление параметров урав-нений регрессии производили в программе Excel 2003).

Т а б л и ц а 2. Токсическое действие гентамицина основания, сополимера-носителя ГПМА–АК I и полимерного комплекса ГО II на культуры эмбриональных фибробластов легкого человека

Препарат IC50, мг/мл

Гентамицина основание 5,17±0,74Сополимер ГПМА–АК I (носитель) 7,20±1,16Полимерный комплекс ГО II 8,91±0,95

Исследования показали, что из числа испытанных препаратов наиболее токсичным являет-ся гентамицин. Для него найдено наименьшее значение IC50 (5,17 мг/мл). Полученный поли-мерный комплекс ГО II характеризовался наименьшей цитотоксичностью (наибольшим значе-II характеризовался наименьшей цитотоксичностью (наибольшим значе- характеризовался наименьшей цитотоксичностью (наибольшим значе-нием IC50, равным 8,91 мг/мл) по сравнению с сополимером – носителем ГПМА-АК I. Такое свойство полимерных производных антибиотиков ранее известно не было. Это свойство и уста-новленные для полимерного комплекса высокие значения зон бактерицидности определяют возможность создания на основе известных антибиотиков-аминогликози дов малотоксичных эффективных антимикробных препаратов и материалов. Для этого изучали антимикробные свойства самого полимерного комплекса и иммобилизованного на поверхностях выбранных тканевых материалов.

Антисептические свойства полимерного комплекса ГО исследованы в количественном сус-пензионном тесте по отношению к Staphylococcus aureus (экспозиция 15 мин, без белковой защи-ты микроорганизмов). Как видно из табл. 3, препарат обладает выраженным антисептическим эффектом при искусственной контаминации взвесью культуры золотистого стафилококка. Дей-ствие полимерного комплекса ГО в концентрации 0,03 мас. % на Staphylococcus aureus в течение 15 мин обеспечивает подавление жизнеспособности микробных клеток в концентрациях более чем на 5 порядков, что соответствует фактору подавления 5,7. Это позволяет установить, что требуемый фактор подавления (4,5), отвечающий высокой антимикробной активности вещества, характеризуется концентрацией препарата, не намного превышающей 0,01 мас. %. При поста-новке качественного суспензионного теста в жидкой среде минимальная концентрация препара-та, позволявшая подавлять основных возбудителей гнойной раневой инфекции (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli), составляла от 0,125 до 0,06%. Антимикроб-ную активность полимерного комплекса II в отношении к ним исследовали методом диффузии в агар при высокой микробной нагрузке: 1⋅109 микробных тел/мл. Как видно из табл. 4, получен-ный полимерный комплекс ГО обладает выраженным бактерицидным эффектом, по крайней мере при концентрации 2,5 мг/мл. Существенно, что он высокоактивен и в отношении синегной-ной палочки, на которую не действует большинство известных антибиотиков. Наибольшую активность препарат проявил в отношении кишечной палочки.

Т а б л и ц а 3. Бактерицидное действие растворов полимерного комплекса ГО на бактерии Staphylococcus aureus

Концентрация антисептика, мас. %Концентрация жизнеспособных клеток, КОЕ/мл

Фактор редукцииисходная после воздействия препарата

0,50 5,1⋅107 6,0⋅100 6,930,25 6,4⋅107 1,2⋅101 6,730,13 6,8⋅107 4,1⋅101 6,220,06 7,2⋅107 8,6⋅101 5,930,03 6,2⋅107 1,2⋅102 5,700,01 7,4⋅107 2,7⋅103 4,44



Беларуси

22

Т а б л и ц а 4. Антибактериальная активность полимерного комплекса гентамицина II (метод диффузии в агар)

Тест-культураЗона ингибирования роста бактерий, мм, в зависимости от концентрации препарата10 мг/мл 7,5 мг/мл 5,0 мг/мл 2,5 мг/мл

Staphylococcus aureus 13 12 12 12Pseudomonas aeruginosa 15 13 11 10Escherichia coli 17 16 15 12

П р и м е ч а н и е. Минимальная ширина зоны ингибирования роста бактерий должна быть не менее 4 мм.

При иммобилизации синтезированного полимерного комплекса на волокнистые подложки и определении его антимикробных свойств в качестве тест-культур использовали также штам-мы бактерий Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Escherichia coli. Антибактериаль-ную эффективность полимерного комплекса оценивали в суспензионном тесте в соответствии с методикой, приведенной в работе [16]. Фактор редукции определяли как логарифм концентра-ции клеток, утративших жизнеспособность при воздействии антисептика. Степень антибактери-альной активности пропитанных антисептиком образцов ткани устанавливали диффузионным методом. Для этого из высушенных образцов тканей вырезали диски диаметром 10 мм, которые помещали на свежезасеянные «газоны» бактериальных тест-культур на плотной агаризованной среде подходящего состава. Посевы инкубировали при оптимальной температуре сутки, после чего определяли ширину зон ингибирования роста бактерий вокруг дисков, используя микро-скоп «Биолам-2 и» с окулярной линейкой.

Как показали результаты исследований антибактериальной активности полимерного комплек-са, иммобилизованного на поверхностях волокнистых материалов, при нанесении данного ком-плекса на тканевую подложку он сохраняет свою бактерицидную активность. Эффективность ан-тисептических свойств для всех изученных культур зависит как от типа используемого материала-подложки, так и от условий совмещения (см. рисунок). Из рисунка видно, что практически во всех случаях наименьшая эффективность полимерного комплекса наблюдается при иммобилизации его на немодифицированной целлюлозной подложке, о чем свидетельствует меньшая ширина зон ин-гибирования роста тест-культур. На немодифицированном углеродном носителе эффективность полимерного комплекса повышается. В большей степени антисептический эффект проявляется при иммобилизации комплекса на фосфорсодержащей углеволокнистой подложке. Наиболее высо-кой эффективностью в плане торможения роста бактерий, которые часто встречаются в составе микробиоты при гнойных воспалениях ран, характеризуется образец, в котором в качестве мате-риала-подложки использован фосфорсодержащий углеволокнистый ионит в солевой форме. Вы-явленные различия в антисептическом действии полимерного комплекса на бактериальные куль-туры при нанесении его на целлюлозные и углеродные ткани обусловлены неодинаковыми физико-химическими процессами взаимодействия полимерного комплекса с материалом подложки.

Заключение. Установлено, что комплексообразование антибиотика основного характера – ген-тамицина с гидрофильным сополимером N-(2-гидроксипропил) метакриламида с акриловой кислотой приводит к снижению его токсичности.

Показано, что синтезированный полимерный комплекс обладает выраженными антисептическими свойствами в отношении спектра исследованной микрофлоры, а именно золотистого стафилококка, псевдомонады и кишечной палочки, как при использовании его самостоятельно, так и при иммобили-зации его на подложку-носитель. Существенно, что он высокоактивен в отношении синегнойной па-лочки, на которую не действует большинство антибиотиков. Эффективность антисептических свойств полимерного комплекса, иммобилизованного на волокнистой тканевой подложке, существенно за ви-сит от материала-носителя, способа его подготовки, модификации и условий совмещения.

Полученные результаты указывают на перспективность использования иммобилизованного на углеволокнистых материалах биологически активного полимерного комплекса на основе анти-биотика гентамицина основания для изготовления перевязочных средств, дренажей, покрытий на рану, фиксирующих повязок, а также в качестве компонентов композиционных имплантатов с пролонгированным лечебным действием.



Беларуси

Литература1. П л а т э Н. А., В а с и л ь е в А. Е. Физиологически активные полимеры. М., 1986.2. А н д р е е н к о Ю. А., Д о р о г о в М. В., К р а в ч е н к о Д. В., И в а щ е н к о А. В. // Хи-

мия и хим. технология. 2006. Т. 49. Вып. 6. С. 54–58. 3. С а р ы м з а к о в а Р. К., А б д у р а ш и т о в а Ю. А., Д ж а м а н б а е в Ж. А. // Вестн. Моск.

ун-та. Сер. 2. Химия. 2006. Т. 47, № 3. С. 242–244. 4. А г а ф о н о в Г. Е., П а н а р и н Е. Ф. Антимикробные полимеры. СПб., 1993. 5. П а н а р и н Е. Ф. // Полимеры и медицина. 2005. № 1. С. 20–24.6. S t r o h a l m J., K o p e č e k J. // Angew. Makromol. Chem. 1970. Vol. 70, N 2. �. 109–118.7. B o h d a n e c k y M., B a z i l o v a H., K o p e č e k J. // Eur. �olym. J. 1974. Vol. 10, N 5. �. 405–410.8. S n y d e r S. L., S o b o c i n s k i �. Z. // Analyt. Biochem. 1975. Vol. 64, N 2. �. 284–288.9. Д у б к о в а В. И, К р у т ь к о Н. П., С о л о в с к и й М. В. и др. // Докл. НАН Беларуси. 2007.

Т. 51, № 3. С. 71–75. 10. Е р м о л е н к о И. Н., Б у г л о в Е. Д., Л ю б л ин е р И. П., Д о в г а л е в С. И. Новые во-

локнистые сорбенты медицинского назначения. Минск, 1978.11. О л е ш к е в и ч Л. А., Б о н д а р е н к о Л. М., С ы с о в а О. В. и др. // Материалы 9-го съезда

работников профилактической медицины Республики Беларусь. 1996. Т. 2. С. 80–82.12. Р о ж а н с к а я Т. И., Д м и т р е н к о Л. В., С а м с о н о в Г. В. // Высокомолек. соед. 1972.

Т. 14Б, № 5. С. 370–373.13. К о в т у н Е. А., П л ы г а н ь Е. П., Г у д з ь О. В., С е р г е е в В. П. // Хим. волокна. 2000.

№ 4. С. 21–23.14. Лекарственные препараты и их применение: справ. изд. Кострома, 2002.15. Ч е р н и к о в В. Г., Т е р е х о в С. М., К р о х и н а Т. Б. и др. // Бюл. эксперим. биол. мед. 2003.

Т. 135, № 1. С. 117–120. 16. Методы испытания противомикробной активности антисептических препаратов профилактического назна-

чения. Минск, 1996.

M. V. SOLOVSKIY1, V. I. DUBKOVA2, N. P. KRUTKO2, E. F. PANARIN1, M. Yu. SMIRNOVA1, M. Yu. EROPKIN1, E. M. EROPKINA1, O. I. MAEVSKAJA2, N. A. BELJASOVA2

SYNTHESIS AND IMMOBILIZATION OF A HYDROPHILIC POLYMERIC DERIVATIVE OF GENTAMYCIN BASIS ON FIBROUS MATERIALS

1Institute of High-Molecular Compounds of RAS, St. Petersburg, 2Institute of General and Inorganic Chemistry of NAS of Belarus, Minsk

Summary

A new polymeric complex of antibiotic of gentamycin basis with a hydrophilic copolymer with the lowered toxicity and strongly pronounced antiseptic properties in relation to the basic activators of purulent wound infections (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) and to the intestinal stick is synthesized with the use of a preparation both individually and when immobilized on modified carbon fiber material – carriers.



Беларуси

24


УДК 616:612.017.1

а. Е. Гончаров1, л. П. ТИТов1, л. С. жМУровСКая2

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ДЕНДРИТНЫХ КЛЕТОК У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ГЕПАТИТАМИ В И С

1республиканский научно-практический центр эпидемиологии и микробиологии, Минск, беларусь, 2Городская клиническая инфекционная больница, Минск, беларусь


Введение. Актуальность работы обусловлена прежде всего высоким удельным весом хрони-ческих инфекций (вирусные гепатиты, герпес, ВИЧ, туберкулез и др.) в показателях общей забо-леваемости и летальности. По данным ВОЗ, в мире насчитывается 350 млн зарегистрированных больных хроническим гепатитом В и 170 млн больных хроническим гепатитом С, что составля-ет 8% населения Земли [1, 2]. Острые вирусные гепатиты (ОВГ), и особенно гепатит С (ОГС), от-личаются высокой частотой хронизации заболевания. При данных нозологиях часто развивают-ся цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, которые определяют высокую летальность.

Проведенные в последние 20 лет исследования показали очевидную связь между течением вирусной инфекции и нарушением функционального состояния дендритных клеток (ДК). Так, выявлено уменьшение числа и нарушение функционального состояния ДК, циркулирующих в крови больных хроническими гепатитами В и С, в сравнении данными показателями у здоровых лиц [2–13]. Кроме того, показано снижение числа циркулирующих плазмацитоидных дендрит-ных клеток (пДК) у больных ОГС в сравнении с содержанием пДК в крови здоровых лиц [11].

Поскольку ДК как наиболее специализированные антигенпредставляющие клетки играют важнейшую роль в инициации и интенсивности антигенспецифического иммунного ответа, то дефекты ДК могут рассматриваться в качестве возможной причины хронизации и неблагопри-ятного течения вирусного гепатита [14].

Цель настоящего исследования – изучение функционального состояния моноцитарных ден-дритных клеток у больных острым гепатитом В и острым гепатитом С.

Материалы и методы исследования. Объектами исследования служили моноцитарные ден-дритные клетки (мДК), полученные из мононуклеарных клеток периферической крови (МПК) 23 доноров (РНПЦ гематологии и трансфузиологии), 11 больных острым гепатитом В (ОГВ) и 8 боль-ных ОГС, находившихся на лечении в отделении вирусных гепатитов УЗ «Городская клиниче-ская инфекционная больница» г. Минска в 2006–2007 гг. Средний возраст больных ОГВ состав- в 2006–2007 гг. Средний возраст больных ОГВ состав-–2007 гг. Средний возраст больных ОГВ состав-2007 гг. Средний возраст больных ОГВ состав-. Средний возраст больных ОГВ состав-лял 31,72±1,83 года, больных ОГС – 26±2,3, доноров – 36,29±2,37 года. При отборе пациентов исключали больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, аутоиммунными и аллергическими за-болеваниями, больных с циррозом печени, а также пациентов, злоупотреблявших алкоголем или являвшихся наркопотребителями. На момент забора крови для исследований пациенты не при-нимали иммуносупрессивных или иммуномодулирующих препаратов.

С информированного согласия больных кровь в объеме 10 мл забирали в стерильные про-бирки с антикоагулянтом. МПК выделяли из крови методом градиентного центрифугирования. Моноциты выделяли методом адгезии на 6-луночных планшетах (Sarstedt, Германия) и культи-вировали при 37 ºС в увлажненной атмосфере с 5%-ным СО2 в течение 3 сут в питательной сре-де, состоявшей из R�MI-1640 с телячьей эмбриональной сывороткой (10%), HE�ES, L-глютамином, пируватом натрия (все реагенты производства Sigma-Aldrich, США) и рекомбинантными цитоки-



Беларуси

25

нами: гранулоцитарным-макрофагальным колониестимулирующим фактором (ГМ-КСФ) и интер-лейкином-4 (ИЛ-4). Дифференцировка большинства моноцитов в ДК происходила с образовани-ем агрегатов клеток (кластеров), которые формировались уже к концу первых суток культивиро-вания (рис. 1). Незрелые ДК на 6-е сутки культивирования имели круглую или овальную форму с характерными цитоплазматическими отростками разной длины.

На 7-е сутки снимали незрелые ДК и изучали их фенотип. Для получения зрелых ДК культи-вировали незрелые ДК в питательной среде, содержавшей ГМ-КСФ, ИЛ-4 и индуктор созре -вания – фактор некроза опухолей-α (ФНО-α), в течение суток, затем исследовали фенотип зрелых ДК и замораживали супернатанты культур.

Для постановки смешанной культуры клеток сокультивировали мДК больных ОВГ и алло-генные Т-лимфоциты (полученные от одного донора) в соотношении 1:20 на протяжении 72 ч. Затем среду меняли на новую, содержавшую форбол 1,2-миристат-1,3-ацетат, иономицин и мо-нензин и культивировали 48 ч. По истечении времени культивирования определяли внутрикле-точные цитокины Т-лимфоцитов: ИЛ-4 и интерферон-γ (ИНФ-γ).

Поверхностные маркеры ДК определяли по общепринятой методике с использованием мо-ноклональных антител к антигенам человека: CD1a, CD86, HLA-DR (Caltag, США); CD14, CD80 (Becton Dickinson, США); CD40, CD80, ИЛ-4, ИНФ-γ (Beckman-Coulter, США). Для определения внутриклеточных цитокинов Т-лимфоциты предварительно фиксировали в 4%-ном растворе па-раформальдегида, после чего пермеабилизировали в 0,1%-ном растворе сапонина. Учет резуль-татов проводили на проточном цитофлуориметре FACSCalibur (Becton Dickinson, США).

Концентрации цитокинов ИЛ-10 и высокоактивной формы ИЛ-12 – ИЛ-12р70 в супернатан-тах суточных культур зрелых ДК, стимулированных ФНО-α, определяли методом иммунофер-ментного анализа с использованием наборов производства Beckman-Coulter (США).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного обе-спечения Statistica, версия 8 (StatSoft, США), и Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США). Нормальность распределения величин оценивали с использованием W-критерия Шапиро–Вилка. Для определения достоверности различий между двумя исследуемыми группами использовали непараметрический U-критерий Манна–Уитни, а при нормальном распределении – параметри-ческий парный t-критерий Стьюдента. Все значения представлены в виде среднего значения со стандартной ошибкой (M±m). Изменения считали достоверными при P < 0,05. При определении зависимостей между показателями был использован коэффициент корреляции Спирмана (r).

Результаты и их обсуждение. Фенотипическая характеристика моноцитарных дендрит-ных клеток больных острыми вирусными гепатитами. Функциональное состояние клеток им-мун ной системы во многом опеределяется степенью экспрессии различных молекул, опосреду-ющих процессы адгезии, распознавания чужеродных структур, а также процессов костимуля-ции и активации антигенспецифических Т-клеток. Важно не только наличие на мембране клетки тех либо иных молекул, которые характеризуют выполняемые клеткой функции, но и их количе-ство на клетку. Поэтому помимо относительного содержания клеток, несущих на поверхности

Рис. 1. Микрофотографии первичных культур мДК: а – незрелые ДК, 4 сут культивирования, фазовый контраст, × 40; в – незрелые ДК, 6 сут культивирования, фазовый контраст, × 400



Беларуси

26

мембраны различные маркеры (процент экспрессии), учитывали также интенсивность экс-прессии – показатель, характеризующий относительное число молекул на клетку. Для оценки фенотипа мДК, полученных от больных вирусными гепатитами, исследовали экспрессию сле-дующих молекул:

1) ГКС-подобной молекулы CD1a, одного из типичных маркеров ДК, функциональная роль которого предположительно состоит в презентации небелковых антигенов;

2) молекулы ГКС II класса, непосредственно осуществляющей процесс антигенпрезен-тации – HLA-DR [15];

3) общего миелоидного маркера – молекулы семейства интегринов – CD11c, участвующей в процессах адгезии [15, 16];

4) высокоспецифического маркера активированных (зрелых) ДК – молекулы CD83, участву-ющей в процессах активации Т-лимфоцитов [17–19];

5) костимуляторных молекул CD40, CD80 и CD86, которые экспрессированы на всех анти-генпредставляющих клетках, включая ДК всех подтипов, моноциты/макрофаги, В-лимфоциты и фиброциты крови, и опосредуют процессы костимуляции лимфоцитов [15, 20];

6) ко-рецептора к ЛПС – молекулы CD14, которая экспрессирована на моноцитах, макрофа-гах и гранулоцитах (но не на мДК) и, таким образом, может быть использована для контроля процесса дифференцировки моноцитов в мДК.

Проведенные эксперименты показали, что большинство клеток в первичных культурах мДК больных ОГВ и ОГС экспрессировали молекулу CD11c, что подтверждает их миелоидное проис-хождение. Достоверных отличий в значениях относительного числа CD11c+ мДК у больных изу-ченными нозологиями не выявлено (ОГВ – 98,30 ± 0,41%, ОГС – 94,22 ± 3,54, контроль – 97,86 ± 0,44%; р > 0,05). Интенсивность экспрессии молекулы CD11c в группе больных ОГС была выше по срав-нению с контрольной группой (контроль – 36,51 ± 2,56 усл. ед., ОГС – 61,46 ± 4,03 усл. ед.; р < 0,05), однако статистически достоверные отличия между интенсивностью экспрессии данной моле-кулы ДК у больных ОГВ (контроль – 36,51 ± 2,56 усл. ед., ОГВ – 45,58 ± 5,26 усл. ед.; р > 0,05) и ОГС отсутствовали.

Для оценки степени дифференцировки мДК у больных ОГВ и ОГС была изучена экспрессия молекул CD1a и CD14 на поверхности мембран мДК (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Экспрессия молекул CD1a и CD14 незрелыми мДК у больных ОВГ

ГруппаОтносительное число мДК,

экспрессирующих молекулы Интенсивность экспрессии, усл. ед.

CD1a CD14 CD1a CD14

Контрольная (n = 23) 85,22±2,43 1,55±0,25 37,14±2,96 1,58±0,27Больные ОГВ (n = 11) 75,51±4,92 21,20±5,42** 26,35±5,18 7,89±1,15*Больные ОГС (n = 8) 62,76±4,55* 6,43±2,22* 9,89±1,99*** 8,89±1,15*

П р и м е ч а н и е. Достоверность различий по сравнению с контрольной группой: * – P < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.

Установлено, что содержание мДК в культуре, экспрессирующих молекулу CD1a, было до-стоверно меньше в группе больных ОГС по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Не вы-явлено достоверных отличий в экспрессии этой молекулы мДК у больных ОГВ (р > 0,05), однако наблюдалась тенденция к уменьшению этого показателя (P < 0,1). Кроме того, не обнаружено различий в содержании CD1a+ мДК между группами больных ОГВ и ОГС (р > 0,05), что указы-вает на схожие механизмы развития нарушения дифференцировки мДК. Установлено снижение показателя интенсивности экспрессии молекулы CD1a на мДК у больных ОГС по сравнению с контрольной группой (р < 0,001) и группой больных ОГВ (р < 0,05).

Показано увеличение содержания CD14+ клеток в культурах незрелых мДК у больных как ОГВ, так и ОГС по сравнению с контрольной группой (р < 0,01 и р < 0,05 соответственно). Кроме того, выявлены существенные отличия в экспрессии этой молекулы мДК у пациентов с ОГВ и ОГС (P < 0,05): так, в культурах мДК больных ОГВ содержание CD14+ клеток было в 3 раза



Беларуси

27

больше по сравнению с данным показателем у пациентов с ОГС. Указанные изменения экспрес-сии молекулы CD14 по сравнению с контрольной группой подтверждают наличие нарушения дифференцировки мДК у больных ОВГ. Интенсивность экспрессии молекулы CD14 была суще-ственно повышена в обеих группах больных острыми гепатитами по сравнению с контрольной группой (р < 0,05), однако различий между группами больных ОГВ и ОГС не установлено (р > 0,05). Выявлена также корреляция высокой степени между показателем интенсивности экспрессии мо-лекул CD1a и CD14 мДК у больных ОГВ (r = 0,864, P = 0,0006). У больных ОГС показатели кор-реляции между экспрессией CD1a и CD14 оказались недостоверными (r = 0,545, P = 0,083).

Подытоживая вышеизложенное, можно утверждать, что снижение экспрессии молекулы CD1a и одновременное усиление экспрессии молекулы CD14 свидетельствуют о сниженной спо-собности моноцитов больных ОГВ и ОГС к полноценной дифференцировке в мДК.

Процентное содержание CD40+ мДК существенно не отличалось от такового в контрольной группе и между группами больных ОГВ и ОГС (р > 0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Экспрессия костимуляторных молекул CD40, CD80 и CD86 незрелыми мДК больных ОВГ. * – достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с контролем

Установлено, что культуры незрелых мДК у больных ОГВ содержат больше дендритных клеток, экспрессирующих молекулы CD80, по сравнению с контролем (р < 0,05). В то же время достоверного усиления экспрессии молекулы CD80 у пациентов с ОГС не отмечено, равно как не установлено и различий в уровнях экспрессии этой молекулы в группах пациентов с острыми гепатитами (р > 0,05).

При адекватной экспрессии молекулы CD80 мДК у больных ОВГ установлено достоверное уменьшение содержания CD86+ клеток в культурах мДК у пациентов с обеими формами острых гепатитов (ОГВ – 61,88 ± 3,64%, ОГС – 63,55 ± 5,12, контроль – 77,75 ± 2,86%; р < 0,05). Суще-ственных различий в процентном содержании CD86+ мДК между группами больных ОГВ и ОГС не выявлено (р > 0,05), что также может указывать на схожий патогенез данных нарушений.

Достоверной корреляции между содержанием CD80+ и CD86+ мДК не выявлено ни в одной из исследованных групп больных, что указывает на наличие нарушения экспрессии молекулы CD86 незрелыми мДК у пациентов с ОГВ и ОГС при адекватной экспрессии молекулы CD80.

Данные анализа интенсивности экспрессии костимуляторных молекул на ДК представ-лены на рис. 3.

Интенсивность экспрессии молекул CD40 и CD80 мДК у больных как ОГВ, так и ОГС стати-стически достоверно не отличалась от таковой в контрольной группе (р > 0,05). Не выявлено также достоверных изменений в интенсивности экспрессии этих молекул между группами паци-



Беларуси

28

ентов с ОГВ и ОГС (р > 0,05). В то же время у больных обеими исследованными формами ОВГ наблюдалось 1,5-кратное достоверное снижение количества молекул CD86 на клетку (р < 0,05).

С целью оценки потенциальной активности антигенпредставляющей функции изучена экс-прессия молекул CD83 и HLA-DR незрелыми мДК (табл. 2).

Т а б л и ц а 2. Экспрессия молекул CD83 и HLA-DR незрелыми мДК у больных ОВГ

ГруппаОтносительное число мДК,

экспрессирующих молекулы Интенсивность экспрессии, усл. ед.

CD83 HLA-DR CD83 HLA-DR

Контрольная (n = 23) 5,01±1,21 95,80±1,11 6,20±1,17 31,82±2,87Больные ОГВ (n = 11) 9,86±4,16 98,42±0,51 5,15±0,93 32,94±2,03Больные ОГС (n = 8) 2,90±0,45 96,93±0,84 10,95±1,30* 28,40±4,00

П р и м е ч а н и е. Достоверность различий по сравнению с контрольной группой: * – P < 0,05.

Как видно из таблицы, различий в экспрессии молекулы HLA-DR незрелыми мДК между контрольной и опытными группами не выявлено (р > 0,05). Не установлено также достоверных различий между показателем экспрессии молекулы CD83 мДК лиц контрольной группы и мДК больных ОГВ и ОГС (р> 0,05).

ДК больных ОГС характеризовались достоверным усилением интенсивности экспрессии мо-лекулы CD83 по сравнению с мДК лиц контрольной группы и мДК пациентов с ОГВ (р < 0,05). В то же время уровень экспрессии молекулы CD83 мДК больных ОГВ был сравним с таковым в контрольной группе.

Различий между группами больных хроническими гепатитами и контрольной группой в ин-тенсивности экспрессии молекулы HLA-DR не установлено (р > 0,05).

Фенотипическая характеристика моноцитарных ДК больных овГ после культивирования ДК с Фно-α. После суточного культивирования мДК с ФНО-α исследовали экспрессию молекул CD1a, CD80, CD83, CD86 и HLA-DR. Результаты определения относительного числа зрелых мДК больных острыми вирусными гепатитами и контрольной группы, экспрессирующих молекулы CD80, CD83 и CD86, представлены на рис. 4.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о сниженном ответе мДК у больных ОГС и ОГВ на стимуляцию индукторами созревания. Так же как и при хронических формах ви-русных гепатитов В и С, было установлено существенное достоверное 1,5–2,0-кратное снижение

Рис. 3. Интенсивность экспрессии костимуляторных молекул CD40, CD80 и CD86 незрелыми мДК больных ОВГ. * – достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с контролем



Беларуси

29

Рис. 4. Экспрессия костимуляторных молекул CD40, CD80 и CD86 зрелыми мДК больных ОВГ под влиянием ФНО-α. * – достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с контролем

экспрессии маркера зрелости CD83 у больных ОГВ и ОГС. Интересно, что в отличие от хрониче-ских форм гепатитов у больных ОВГ не выявлено снижения в культурах мДК процентного со-держания клеток, экспрессирующих костимуляторные молекулы CD80 и CD86, по сравнению с контрольной группой (р > 0,05). Это указывает на более сильный ответ мДК на ФНО-α, а сле-довательно, на менее выраженные функциональные нарушения клеток.

Значения показателя интенсивности экспрессии молекул CD80, CD83 и CD86 зрелыми мДК у больных ОВГ и у лиц контрольной группы представлены на рис. 5. Так, мДК больных ОГВ и ОГС характеризовались практически 3-кратным снижением интенсивности экспрессии молекулы CD80. В то же время анализ данных интенсивности экспрессии молекулы CD86 показал отсут-ствие статистически достоверных различий между группами больных ОГВ, ОГС и контрольной группой (P > 0,05). Различий в числе молекул CD83 на клетку в группах больных ОГВ, ОГС

Рис. 5. Интенсивность экспрессии костимуляторных молекул CD40, CD80 и CD86 зрелыми мДК больных ОВГ под влиянием ФНО-α. * – достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с контролем



Беларуси

30

и в контрольной группе не выявлено (P > 0,05). Снижение относительного числа CD83+ мДК в культуре при неизмененных относительно контроля значениях интенсивности экспрессии ука-зывает на наличие в культурах мДК группы клеток, не отвечающих на индуктор созревания. В то же время мДК, экспрессирующие молекулу CD83 под действием ФНО-α, имеют показатель числа молекулы CD83 на клетку, сравнимый с таковым в контрольной группе. Данный факт мо-жет указывать на то, что нарушение созревания имеет место лишь у части мДК больных ОВГ.

Изучена также экспрессия молекул CD1a и HLA-DR зрелыми мДК больных ОГВ и ОГС (табл. 3).

Т а б л и ц а 3. Экспрессия молекул CD1a и HLA-DR зрелыми мДК у больных ОВГ под влиянием ФНО-α

ГруппаОтносительное число клеток, экспрессирующих молекулы Интенсивность экспрессии, усл. ед.

CD1a HLA-DR CD1a HLA-DR

Контрольная (n = 23) 87,22±2,74 99,30±0,29 27,82±3,02 51,86±5,17Больные ОГВ (n = 11) 78,08±4,02 97,64±0,40* 45,75±4,66* 35,68±2,91*Больные ОГС (n = 8) 68,50±2,87* 97,04±0,82* 47,38±2,91* 37,37±2,27*

П р и м е ч а н и е. Достоверность различий по сравнению с контрольной группой: * – P < 0,05.

У больных ОГС на мДК, культивированных в среде с ФНО-α, так же как и на незрелых мДК, зарегистрировано снижение содержания CD1a+ клеток по сравнению с контролем. Интересно, что различий в экспрессии молекулы CD1a незрелыми и зрелыми мДК у больных ОГВ и ОГС не вы-явлено (р > 0,05), что указывает на отсутствие эффекта ФНО-α на экспрессию этой молекулы, а следовательно, на дифференцировку мДК. Экспрессия молекулы HLA-DR была статистически достоверно снижена как у больных ОГВ, так и у пациентов с ОГС (р < 0,05). Интенсивность экс-прессии молекулы HLA-DR мДК, равно как и относительное число HLA-DR+ клеток, была сни-жена у больных острыми формами гепатитов В и С по сравнению с контролем (р < 0,05).

Кроме того, отмечалось усиление интенсивности экспрессии молекулы CD1a мДК больных ОГВ и ОГС по сравнению с контрольной группой (р < 0,05). Увеличение числа молекул CD1a на клетку при одновременном снижении числа CD1a+ мДК указывает на наличие субпопуляции мДК, более активно экспрессирующей молекулу CD1a по сравнению с контролем, что может способ-ствовать нормализации функциональной активности мДК.

Продукция Ил-10 и Ил-12 моноцитарными дендритными клетками больных вирусными ге-патитами. После суточной стимуляции ФНО-α изучена продукция зрелыми мДК больных ОГВ и ОГС иммуносупрессивного про-Тх2 цитокина ИЛ-10 и высокоактивной формы провоспали-тельного иммунорегуляторного про-Тх1 цитокина ИЛ-12p70. У больных ОВГ нарушения про-дукции ИЛ-10 и ИЛ-12 ДК не выявлено (р > 0,05), что свидетельствует об адекватной цитокин-продуцирующей функции ДК.

Продукция про-Тх1 (ИнФ-γ) и про-Тх2 (Ил-4) цитокинов лимфоцитами в реакции смешанной культуры клеток больных вирусными гепатитами. Для изучения влияния цитокинов, проду-цируемых мДК больных ОВГ, на процессы дифференцировки Т-лимфоцитов и на связанную с этим продукцию про-Тх1 и про-Тх2 цитокинов, мДК больных острыми и хроническими ге-патитами и доноров сокультивировали с аллогенными донорскими лимфоцитами, после чего определяли относительное содержание лимфоцитов, экспрессирующих внутриклеточно цито-кины ИЛ-4 и ИНФ-γ.

В результате нами было установлено, что аллогенные донорские лимфоциты при сокульти-вировании с мДК доноров или больных острыми гепатитами В и С продуцируют больше цито-кинов как про-Тх1 (ИЛ-4), так и про-Тх2 (ИНФ-γ) классов по сравнению с лимфоцитами, культи-вируемыми без мДК (спонтанная продукция), р < 0,05 (рис. 6).

Достоверных отличий в продукции ИЛ-4 лимфоцитами больных ОГВ, ОГС и доноров не вы-явлено (р > 0,05). В то же время уровень продукции внутриклеточного ИНФ-γ лимфоцитами при сокультивировании с ДК больных ОГВ был достоверно ниже в сравнении с контролем (р < 0,05), что свидетельствует о сниженной способности ДК при данных формах гепатита стимулировать дифференцировку Т-хелперов I класса и продукцию ими цитокинов Тх1-класса.



Беларуси

31

Расчет индекса ИНФ-γ/ИЛ-4 не выявил изменения этого показателя у больных ОВГ по срав-нению со спонтанной продукцией и стимулированной продукцией доноров (спонтанная продук-ция – 6,85 ± 0,72, контроль – 5,86 ± 0,46, ОГВ – 4,54 ± 0,76, ОГС – 5,28 ± 0,68; р < 0,05).

Заключение. Иммунная система больных острыми гепатитами В и С характеризуется нару-шением дифференцировки моноцитов в мДК под действием цитокинов ИЛ-4 и ГМ-КСФ in vitro, что проявляется повышенной по сравнению с контролем экспрессией молекулы CD14 и снижен-ной экспрессией молекулы CD1a на поверхности мембран мДК.

У больных острыми гепатитами В и С выявлен сниженный ответ мДК на стимуляцию индук-торами созревания, выражающийся формированием недостаточно зрелого пула клеток по сравне-нию с контролем, что подтверждается сниженной экспрессией костимуляторной молекулы CD80 и молекул активации – CD83 и HLA-DR по сравнению с их экспрессией в контрольной группе.

Установлено уменьшение относительного содержания лимфоцитов, продуцирующих внут ри-клеточно ИНФ-γ, при сокультивировании их с мДК больных ОГВ по сравнению с контролем; расчет индексов ИНФ-γ/ИЛ-4 не выявил изменения этого показателя у больных ОВГ. Не выявлено также нарушения синтеза цитокинов ИЛ-10 и ИЛ-12 мДК в ответ на стимуляцию ФНО-α.

Нарушение процессов дифференцировки и созревания антигенпредставляющих клеток, по-казанное на примере мДК, может являться одной из причин развития состояния анергии в от-ношении антигенов вирусов у больных ОВГ и обусловливать неэффективность терапии при этих заболеваниях. В связи с этим перспективным направлением дальнейших исследований является поиск подходов к терапии, которые позволят в короткие сроки после введения в организм ДК нормализовать биохимические и геноматические основы их функционирования с целью дости-жения более выраженного клинического эффекта.


1. L o k A. S. F. // N. Engl. J. Med. 2002. Vol. 346, N 22. �. 1682–1683.2. V i s i n t i n A., M a z z o n i A., S p i t z e r J. H. et al. // J. Immunol. 2001. Vol. 166. �. 249–255.3. Г о н ч а р о в А. Е., Т и т о в Л. П., Ж м у р о в с к а я Л. С. // Здравоохранение. 2007. № 11. С. 28–32.4. M u r a k a m i H., A k b a r S. M. F., M a t s u i H. et al. // Clin. Exp. Immunol. 2004. Vol. 137, N 3. �. 559–565.5. D u a n X., Z h u a n g H., W a n g M. et al. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. Vol. 20, N 2. �. 234–242.6. K a n t o T., H a y a s h i N., T a k e h a r a T. et al. // J. Immunol. 1999. Vol. 162. �. 5584–5591.7. K a n t o T., I n o u e M., M i y a z a k i M. et al. // Intervirology. 2006. Vol. 49. �. 58–63.

Рис. 6. Относительное число аллогенных лимфоцитов, экспрессирующих внутриклеточные цитокины ИЛ-4 и ИНФ-γ, после сокультивирования с мДК больных ОВГ: * – достоверные различия (р < 0,05) по сравнению с контролем

(стимулированная продукция ДК доноров)γ

γ



Беларуси

8. K a n t o T., H a y a s h i N., T a k e h a r a T. et al. // J. Immunol. 1999. Vol. 162. �. 5584–5591.9. T s u b o u c h i E., A k b a r S. M., M u r a k a m i H. et al. // Clin. Exp. Immunol. 2004. Vol. 137, N 2. �. 417–423.10. Q i a n S., S h i M., Z h a n g H. et al. // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2005. Vol. 85, N 4. �. 248–252.11. U l s e n h e i m e r A., G e r l a c h J. T., J u n g M. C. et al. // Hepatology. 2005. Vol. 41, N 3. �. 643–651.12. G a o B., C h e n H. S., Z h a o G. M. et al. // Zhonghua Gan Zang Bing Za Zhi. 2005. Vol. 13, N 6. �. 414–416.13. W e r t h e i m e r A. M., B a k k e A., R o s e n H. R. // Hepatology. 2004. Vol. 40, N 2. �. 335–345.14. Т и т о в Л. П., К а р п о в И. А. // Мед. журн. 2007. № 1. С. 54–57.15. Т и т о в Л. П. Иммунология: терминологический словарь. М., 2008. 16. � o s t i g o A. A., C o r b í A. L., S á n c h e z - M a d r i d F. // J. Exp. Med. 1991. Vol. 174. �. 1313–1322.17. L e c h m a n n M., B e r c h t o l d S., S t e i n k a s s e r e r A. // Trends Immunol. 2002. Vol. 23, N 6. �. 273–275.18. K r u s e M., R o s o r i u s O., K r ä t z e r F. et al. // J. Exp. Med. 2005. Vol. 191, N 9. �. 1581–1589.19. Z h o u L., T e d d e r T. F. // Blood. 1995. Vol. 86, N 9. �. 3295–3301.20. C h e s n e y J., B a c h e r M., B e n d e r A. // �roc. Natl. Acad. Sci. USA. 1997. Vol. 94. �. 6307–6312.

A. Y. HANCHAROU1, L. P. TITOV1, L. S. ZHMUROUSKAYA2

FUNCTIONAL PROPERTIES OF DENDRITIC CELLS IN PATIENTS WITH ACUTE HEPATITIS B AND ACUTE HEPATITIS C

1Republican Research and Practical Center for Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus, 2City Clinical Hospital for Infections Diseases, Minsk, Belarus

Summary

The immune system of patients with acute hepatitis B and acute hepatitis C is characterized by the impairment of monocyte differentiation into dendritic cells under the influence of IL-4 and GM-CSF in vitro. The impaired response of dendrtitic cells derived from patients with acute hepatitis B and acute hepatitis C to the stimulation with maturation inducers is accompanied by the formation of an insufficiently mature pool of cells with a decreased expression of molecules of costimulation and activation and the impaired ability to stimulate differentiation of T-cells.



Беларуси

33


УДК 616-006.448-089.843:615.28

а. л. УСС1, Д. Г. цвИрКо2, в. а. ЗМачИнСКИЙ1, н. Ф. МИлановИч1, Д. в. МарИнИч2, в. в. СМольнИКова2, И. а. ИСКров2

ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ТАНДЕМНОЙ ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ АУТОЛОГИЧНЫХ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК

ПРИ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЕ

1республиканский центр трансплантологии и клеточных биотехнологий, Минск, беларусь, 2республиканский научно-практический центр гематологии и трансфузиологии, Минск, беларусь,


Введение. Множественная миелома (ММ) является В-клеточной опухолью, которая характе-ризуется накоплением клональных плазматических клеток в костном мозге и продукцией моно-клонального иммуноглобулина. На долю ММ приходится 1% всех злокачественных заболеваний и 10% всех гемобластозов, что составляет в среднем 4 случая на 100 000 человек в год. Средний возраст больных 60 лет. Несмотря на интенсивные исследования, проводимые в течение послед-них 30 лет, в настоящее время это заболевание является неизлечимым.

На сегодняшний день задача повышения эффективности лечения ММ остается нерешенной. Ре-зультаты широко применяемой стандартной химиотерапии ММ неудовлетворительны. По нашим данным, медиана выживаемости в группе из 223 пациентов с ММ – 36,8 мес., вероятность общей пя-тилетней выживаемости – 28,5% [1]. Альтернативой стандартной химиотерапии ММ является высо-кодозная химиотерапия (ВХТ) с трансплантацией гемопоэтических стволовых кле ток (ТГСК), при-чем наилучшие результаты дает так называемая двойная, или тандемная, аутологичная ТГСК.

В начале 1990-х годов B. Barlogie предложил новую лечебную программу «тотальной тера-пии» для первичных больных ММ, которая состояла из нескольких последовательных курсов полихимиотерапии и высокодозной консолидации ремиссии с помощью двойной аутотрансплан-тации. Терапия индукции ремиссии включала назначение химиотерапевтических препаратов, не приводящих к перекрестной резистентности: винкристина, доксорубицина и дексаметазона (VAD, 3 курса), высоких доз циклофосфамида с последующим назначением гранулоцитарного колониестимулирующего фактора для мобилизации гемопоэтических клеток периферической крови, а также применение этопозида, дексаметазона, цитарабина и цисплатина. Первую ауто-трансплантацию выполняли на фоне введения высоких доз мелфалана (200 мг/м2 поверхности тела), которую через 3–6 мес. повторяли, если после первой удавалось получить полную или ча-стичную ремиссию. После второй аутотрансплантации назначали α-интерферон, введение кото-рого продолжали до развития рецидива заболевания [2]. Общий ответ после двойной аутотран-сплантации (полная+частичная ремиссия) достигал 83%. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных составили 58 и 42% соответственно. Рецидив заболевания развивался в среднем через 52 мес. после проведенной терапии. Преимущество программы «тотальной те-рапии» по отношению к традиционным схемам многокомпонентной химиотерапии было под-тверждено исследованием SWOG [3]. Более выраженный противоопухолевый эффект двойной аутотрансплантации по сравнению с однократной был отмечен французскими исследователями из группы IFM [4]. Показатели выживаемости больных после выполнения им двойной аутотранс-плантации достоверно превышали таковые в группе пациентов с однократной аутотранспланта-цией. Так, шестилетняя безрецидивная выживаемость больных составила 28% против 19% (р = 0,03), а шестилетняя общая выживаемость – 46% против 26% (р = 0,02).



Беларуси

34

В 1998 г. B. Barlogie и соавт. был предложен усовершенствованный протокол высокодозной химиотерапии ММ, названный «тотальная терапия II». Авторы исходили из того, что при ММ четко прослеживается зависимость результатов химиотерапии от ее интенсивности. Интенсифика-ция протокола заключалась в модификации фазы индукции (замена двух курсов VAD тремя, вклю-VAD тремя, вклю- тремя, вклю-чавшими применение циклофосфамида этопозида, доксорубицина, цисплатина, дексаметазона), во введении фазы консолидации ремиссии (четыре курса, включавших применение цисплатина, док-сорубицина, циклофосфамида, этопозида и дексаметазона). Кроме того, протокол химиотерапии был интенсифицирован применением талидомида после фаз индукции, ВХТ и кон солидации, а также на этапе поддерживающей терапии. Интенсификация протокола позволила повысить веро-ятность достижения полного ответа до 62%, а пятилетней безрецидивной выживаемости – до 56%. В то же время пятилетняя общая выживаемость как в группах пациентов, получавших талидомид, так и не получавших его, оказалась идентичной (65%), что свидетельствует о том, что применение талидомида в конечном итоге не повлияло на отдаленные результаты терапии. Авторы пришли к выводу об отсутствии прямой связи между вероятностью достижения полного ответа на тера-пию и ее отдаленными результатами (общая выживаемость). По их мнению, это связано с тем, что полный ответ регистрируется по уменьшению количества парапротеина в сыворотке крови, в то же время не учитывается сохранение в костном мозге несекретирующих опухолевых клеток [5].

Объекты и методы исследования. С января 2004 по ноябрь 2008 г. в Республиканском цен-тре трансплантологии и клеточных биотехнологий на базе УЗ «9-я городская клиническая боль-ница» г. Минска в протокол лечения было включено 35 больных ММ: 18 мужчин и 17 женщин в возрасте от 36 до 58 лет (медиана 47 лет). Диагноз ММ устанавливали в соответствии со стан-дартными цитоморфологическими, иммунофенотипическими и иммунохимическими критериями. У 25 больных на момент установления диагноза констатирована IIA стадия заболевания, у 2 – IIB, у 8 – IIIA. У 30 больных выявлена секреция IgG, у 3 – IgA, у 2 – несекретирующая миелома.

Программа терапии включала:проведение блока индукции;мобилизацию и сбор стволовых гемопоэтических клеток крови;два последовательно проводимых курса ВХТ с ТГСК.Согласно протоколу, проведение индукции включало три последовательных курса полихи-

миотерапии VAD в следующих дозах:винкристин в дозе 0,2 мг/кг (вводили в режиме непрерывной внутривенной инфузии с 1-го

по 4-й день); адриабластин в дозе 9 мг/кг (вводили в режиме непрерывной внутривенной инфузии с 1-го

по 4-й день); дексаметазон в дозе 25 мг/кг (назначали внутрь с 1-го по 4-й; с 9-го по 12-й и с 17-го по 20-й день). Перерыв между курсами составлял 4 недели.Мобилизация и сбор гемопоэтических стволовых клеток крови. Перед проведением сбора

(коллекции) ГСК для повышения выхода в периферическую кровь гемопоэтических предшествен-ников проводили режим мобилизации. Для этого циклофосфамид в дозе 4000 мг/м2 применяли в сочетании с гранулоцитарным колониестимулирующим фактором (Г–КСФ) в дозе 30 млн ед., который назначали спустя 4 дня после завершения мобилизационного режима химиотерапии ежедневно подкожно. Препарат вводили до завершения сбора достаточной для трансплантации дозы ГСК, оцениваемой по числу мононуклеарных клеток (МНК) и CD34+ клеток в аферезном продукте. В связи с планируемым проведением двух последовательных трансплантаций доста-точной считалась доза ГСК, содержавшая не менее 10,0·108 МНК/кг массы тела пациента, CD34+ клеток — не менее 4,0·106/кг.

Первую аутологичную трансплантацию ГСК проводили через 3–4 недели после забора трансплантата ГСК, вторую – через 3–6 мес. после первой.

Режим кондиционирования в ходе проведения первой ТГСК: мелфалан в суточной дозе 140 мг/м2

поверхности тела в виде одночасовой внутривенной инфузии в день –2. Режим кондиционирования в ходе проведения второй ТГСК: мелфалан в суточной дозе 100 мг/м2

поверхности тела в виде одночасовой внутривенной инфузии в дни –2 и –3.



Беларуси

35

Первичную диагностику ММ и мониторинг минимальной остаточной болезни (МОБ) для оцен-ки противоопухолевого эффекта терапии осуществляли с помощью многоцветной проточной цито-метрии. Прямое выявление клональных плазматических клеток в костном мозге позволяет более точно оценить опухолевую массу на момент исследования, чем косвенные методы оценки по уровню моноклонального иммуноглобулина, в связи с возможным отсутствием (утратой) секреторной спо-собности миеломных клеток и длительностью циркуляции моноклонального иммуноглобулина [4].

Миеломные плазматические клетки в костном мозге определяли с помощью четырехцветной (шестицветной) проточной цитометрии. Нормальная плазматическая клетка имеет следующий фенотип: CD19+, CD56-, CD45-, CD38+bright. Фенотип патологической (миеломной) плазматиче-ской клетки: CD19-, CD56+, CD45-, CD38+bright или CD19-, CD56-, CD45-, CD38+bright, а также цитоплазматическая моноклональная экспрессия иммуноглобулинов А, G, D или легких цепей иммуноглобулинов. Поверхностные и цитоплазматические маркеры миеломных клеток опреде-ляли методом прямого флуоресцентного окрашивания в костном мозге с помощью моноклональ-ных антител фирмы Becton Dickinson СD45 �erC�, CD38 A�C, CD19 FITC, D56 �E, anti-kappa FITC, anti-lambda �E. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про-, anti-lambda �E. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про-anti-lambda �E. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про--lambda �E. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про-lambda �E. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про- �E. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про-�E. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про-. Учет проводили на проточном цитофлуориметре FACSCanto в рабочей про-грамме FACSDiva. С целью определения содержания миеломных клеток использовали постадий-ное гейтирование, которое базируется на основной фенотипической характеристике плазматиче-ских клеток (CD45-, CD38+bright). На первом этапе выбирали регион CD45-(low) клеток, затем регион CD38+bright клеток (эти регионы перекрещиваются, что позволяет вести дальнейший учет в регионе CD45-, CD38+bright клеток, даже если их содержание составляет менее 1%). Для получения достоверных данных учет проводили среди 100 000 клеток. Полученные результаты сравнивали с цитоморфологической картиной костного мозга.

Результаты и их обсуждение. Индукционную терапию получали 35 пациентов. После про-ведения трех курсов VAD у 32 пациентов в костном мозге сохранялись клональные плазматиче-ские клетки, доля которых составляла 0,04–7%. У 21 пациента их было менее 1,5%, а у 7 – 1,5–5%. У 3 пациентов клональные плазматические клетки в костном мозге отсутствовали (полная имму-нофенотипическая ремиссия). В соответствии с цитоморфологическими критериями это свиде-тельствует о достижении у 31 (88,6%) пациента полной либо частичной ремиссии (см. таблицу). У 4 (11,4%) больных доля клональных плазматических клеток в костном мозге превышала 5% (ремиссия после курса индукции у них не достигнута).

Ответ на химиотерапию на различных ее этапах

Вероятность достижения ремиссии, % Вероятность четырехлетней выживаемости, %после индукции после одного курса ВХТ после двух курсов ВХТ

частичной полной (иммунофено-типической) частичной полной (иммунофено-

типической) частичной полной (иммунофено-типической) общей безрецидивной

20 68,6 (8,6) 18,75 75 (21,9) 13 87 (52,2) 77 32

Качество трансплантата ГСК периферической крови оценено у 35 пациентов. У 34 (97,1%) из них клональные плазматические клетки в трансплантате не обнаружены, несмотря на перси-стенцию этих клеток в костном мозге (0,1–13,4%) при проведении процедур мобилизации и кол-лекции. Лишь в трансплантате одного пациента выявлены клональные плазматические клетки (0,2%). Эти данные подтверждают, что необходимость в дополнительной очистке трансплантата от опухолевых клеток отсутствует.

Эффективность вХТ с трансплантацией ГСК оценена у 32 пациентов. Один курс ВХТ полу-чили 32 больных. У 7 (21,9%) пациентов после одного курса ВХТ констатировано отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге (см. таблицу). У 17 больных сохранялось их присутствие в костном мозге на уровне менее 1,5%. По цитоморфологическим критериям такое содержание плазматических клеток в костном мозге соответствует норме, что свидетельствует о достижении полной гематологической ремиссии после одного курса ВХТ. У 6 (18,75%) пациен-тов с уровнем клональных плазматических клеток в костном мозге 1,5–5% достигнута частичная ремиссия. У 2 (6,25%) больных ремиссия после одного курса ВХТ не достигнута.

Два курса ВХТ получили 23 пациента. Отсутствие клональных плазматических клеток в костном мозге после двух курсов ВХТ зарегистрировано у 12 (52,2%) больных. У 8 (34,8%) па-



Беларуси

36

циентов уровень клональных плазматических клеток составлял менее 1,5%, а у 3 (13%) больных их содержание в костном мозге варьировалось от 1,5 до 5%. Таким образом, гематологическая ремиссия после двух курсов ВХТ констатирована у всех (100%) больных (см. таблицу).

У 3 пациентов зарегистрировано прогрессирование заболевания после полной иммунофено-типической ремиссии.

У 9 (39,1%) больных, прошедших все этапы лечения, зарегистрировано прогрессирование за-болевания (рецидив) по результатам многоцветной проточной цитометрии и цитоморфологиче-ского исследования. Рецидивы развились в сроки от 6 до 32 мес. после второго курса ВХТ. За время наблюдения из 23 пациентов, прошедших все этапы лечения, умерли 3 (13%). Таким образом, в группе больных, получивших два курса ВХТ, вероятность четырехлетней безрецидивной выжи-ваемости составила 32%, вероятность четырехлетней общей выживаемости – 77% (рис. 1, 2). Одной из причин низкой вероятности четырехлетней безрецидивной выживаемости следует считать отсут-ствие в использовавшейся программе лечения этапов консолидации и поддерживающей терапии.

Заключение. Неудовлетворительные отдаленные результаты стандартной химиотерапии ММ (показатель пятилетней общей выживаемости – до 32,5%) делают обоснованным применение вы-сокодозной химиотерапии в лечении данной патологии в качестве терапии «первой линии».

Рис. 1. Вероятность безрецидивной выживаемости больных ММ после двух курсов ВХТ

Рис. 2. Вероятность общей выживаемости больных ММ после двух курсов ВХТ



Беларуси

Результаты лечения на всех этапах соответствуют опубликованным данным по применению аналогичных программ терапии ММ и указывают на более высокую эффективность при данном заболевании тандемной аутологичной ТГСК по сравнению с однократной: вероятность достиже-ния ремиссии после одного и двух курсов ВХТ составила соответственно 93,75 и 100%, а полных иммунофенотипических ремиссий (полного отсутствия клональных плазматических клеток в костном мозге по результатам многоцветной проточной цито метрии) – 21,9 и 52,2%.

Предлагаемая нами программа терапии ММ, включающая ВХТ с тандемной аутологичной ТГСК, по своим отдаленным результатам значительно превосходит стандартную химиотерапию (по вероятности длительной общей выживаемости – в 2,4 раза), что подтверждает обоснован-ность ее применения.

Основными показателями эффективности высокодозной химиотерапии ММ с тандемной ауто -логичной ТГСК на сегодняшний день следует считать вероятность длительной безрецидивной и об-щей выживаемости. Результаты проведенного исследования, а также литературные данные свиде-тельствуют об отсутствии непосредственной зависимости отдаленных результатов лечения от вероят-ности достижения полной ремиссии на каждом его этапе. Одной из возможных причин этого является недостаточная чувствительность методов выявления МОБ. Полная элиминация опухолевого клона по результатам предложенной нами для контроля МОБ четырехцветной проточной цитометрии не га-рантирует длительной безрецидивной выживаемости. В связи с этим мы считаем обоснованным по-вышение чувствительности метода выявления МОБ в 10 раз (от 1 миеломной клетки на 10 000 миело-кариоцитов до 1 на 100 000) путем применения шестицветной проточной цитометрии и оптимизации забора исследуемого материала (костного мозга) у пациентов в полной ремиссии. Это позволяет прогнозировать отдаленные результаты терапии и определять необходимый ее объем.

Анализ результатов оценки эффективности и переносимости, а также литературные данные ука-зывают на обоснованность применения программы лечения, включающей этапы индукции ремис-сии, ВХТ, консолидации ремиссии и поддерживающей терапии, с контролем МОБ после каждого этапа и определением объема и тактики дальнейшего лечения по результатам этого контроля. Такой подход позволяет снизить интенсивность терапии у высокочувствительных пациентов путем исклю-чения отдельных ее этапов и тем самым уменьшить ее токсичность и связанную с ней летальность, а также исключить необоснованное применение заведомо неэффективных этапов терапии у рези-стентных к ней больных. Наряду с улучшением отдаленных результатов терапии такой подход дает положительный экономический эффект в виде уменьшения стоимости лечения за счет снижения рас-ходов на противоопухолевую и сопроводительную терапию, а также на купирование осложнений.

Литература1. У с с А. Л., З м а ч и н с к и й В. А. Трансплантация аутологичных стволовых гемопоэтических клеток в кли-

нической практике. Минск, 2005. С. 238.2. B a r l o g i e B., J a g a n n a t h S., D e s i k a n K. R. et al. // Blood. 1999. Vol. 93, N 1. Р. 55–65.3. B a r l o g i e B., J a g a n n a t h S., V e s o l e D. H. et al. // Blood. 1997. Vol. 89, N 3. Р. 789–793.4. A t t a l M., H a r o u s s e a u J. L., F a c o n T. et al. // N. Engl. J. Mеd. 2002. Vol. 349, N 10. Р. 2495–2502.5. B a r l o g i e B., T r i c o t G., A n a i s s i e E. et al. // N. Engl. J. Mеd. 2006. Vol. 354, N 3. �. 1021–1030.

A. L. USS1, D. G. TSVIRKO2, V. A. ZMACHYNSKI1, N. F. MILANOVICH1, D. V. MARINICH2, V. V. SMOLNIKOVA2, I. A. ISKROV2

HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY WITH TANDEM TRANSPLANTATION OF AUTOLOGOUS HEMOPOETIC STEM CELLS FOR MULTIPLE MYELOMA

1Republic Center of Transplantation and Cells Biotechnology, Minsk, Belarus, 2Republic Scientific and Practical Center of Haematology and Blood Transfusion, Minsk, Belarus

SummaryThe article analyzes the results on treatment of patients with multiple myeloma by high-dose chemotherapy with tandem of the

transplantation of autologous hemopoetic stem cells at the Republican Center of Transplantation and Cells Biotechnology from 2004 to 2008. The analysis shows the high efficiency of this method of treatment that is compatible with that in other international centers, but it has demonstrated a necessary to enhance the program of therapy and improvement of methods for evaluation of its efficiency.



Беларуси

38


УДК 612.127.2:612.014.464:616.152.21

Е. в. ШУльГа, в. в. ЗИнчУК

КИСЛОРОДТРАНСПОРТНАЯ ФУНКЦИЯ КРОВИ И СВОБОДНОРАДИКАЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

У КРОЛИКОВ ПОСЛЕ ВВЕДЕНИЯ ЛИПОПОЛИСАХАРИДА

Гродненский государственный медицинский университет, беларусь


Введение. Липополисахарид (ЛПС) является облигатным компонентом клеточной мембраны грамотрицательных бактерий, которые широко распространены в природе. Известно его влия-ние на различные механизмы и процессы, обеспечивающие сопряжение системы терморегуля-ции с другими функциональными системами [1]. Показано изменение афферентной импульса-ции в блуждающих нервах и ректальной температуры [2], бульбарных механизмов регуляции болевой чувствительности после введения эндотоксина E. coli [3], а также его эффект на актив-ность периферических и центральных звеньев интероцептивных рефлексов у крыс, благодаря чему в естественных условиях поддерживается определенный уровень тонической активности чувствительных эфферентных волокон в постганглионарных нервах, а также вагусных эфферен-тов под диафрагмой [4]. ЛПС в больших дозах индуцирует опосредуемый рецепторами каскад сигналов, ведущий к активации NF-kВ, транскрипции и, далее, к высвобождению моноцитами и макрофагами цитокинов и других провоспалительных медиаторов. При избыточной выработ-ке последних возникает синдром септического шока [5], в результате чего в организме накапли-ваются продукты, приводящие к серьезным нарушениям прооксидантно-антиоксидантного рав-новесия [6]. В нормальных аэробных условиях жизнедеятельности организма активность пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантная система (АОС) уравновешивают друг друга. Избыточное образование первичных (диеновые конъюгаты (ДК), промежуточных (мало-новый диальдегид и др.) и конечных (основания Шиффа (ОШ) и др.) продуктов ПОЛ оказывает повреждающее действие на уровне мембран и способствует деструкции клеток [7]. Защиту про-тив действия свободных радикалов обеспечивают антиоксиданты: неферментативные и фермен-тативные. Известно, что при внутривенном введении ЛПС в дозе 500 мкг/кг на протяжении первых 4 ч отмечаются изменения кислородсвязывающих свойств крови, сдвиг вправо кривой диссоциа-ции оксигемоглобина при реальных условиях циркуляции, активация процессов ПОЛ и снижение факторов АОС в крови и тканях [6]. Однако вопрос о влиянии ЛПС на механизмы транспорта кис-лорода кровью в течение более длительного периода времени изучен пока недостаточно.

Цель исследования – оценить параметры кислородтранспортной функции крови и свободно-радикальные процессы у кроликов на протяжении первых 5 сут после введения ЛПС.

Материалы и методы исследования. В качестве экспериментальных животных использо-вали 25 беспородных кроликов-самцов массой 2,5–3,5 кг, содержавшихся в стандартных усло-виях вивария при температуре 20–22 °С и искусственном освещении (12:12), имевших свобод-ный доступ к воде и пище. ЛПС от E. coli (Serotype O111:B4, Sigma L-2630, Lot 034K4105) в дозе 500 мкг/кг вводили в краевую вену уха. Животным под наркозом (30 мг/кг тиопентала натрия внутривенно) через правую наружную яремную вену устанавливали гепаринизированный кате-тер для забора смешанной венозной крови из правого предсердия, положение которого контро-лировали в конце опыта. Все животные были разделены на четыре группы. Получение образцов крови и тканей (легких, сердца, печени, почки и аорты) для оценки кислородтранспортной функ-



Беларуси

39

ции крови, продуктов ПОЛ, показателей антиоксидантной защиты осуществляли через 12 ч (n = 8), на 1-е (n = 6) и 5-е сутки (n = 5) после введения ЛПС. Животным контрольной группы (n = 6) вводили внутривенно болюсно 1,0 мл изотонического раствора NaCl. Исследования проводили, соблюдая «Правила работы с использованием экспериментальных животных» и с разрешения этической комиссии Гродненского государственного медицинского университета.

Оценку параметров кислородтранспортной функции (напряжение кислорода (рО2), степень оксигенации (SO2), содержание кислорода (CVO2), количество гемоглобина (Hb), метгемоглобина (MetHb), карбоксигемоглобина (СОНb)) при температуре 37 °С, а также показателей кислотно-основного равновесия крови, таких как напряжение углекислого газа (рСО2), рН крови, стан-дартный бикарбонат (SBC), стандартное буферное основание (SBE), реальный недостаток/избы-ток буферных оснований (ABE), концентрация бикарбоната плазмы (НСО 3

− ) и общий угле кис-лоты плазмы крови (ТСО2), проводили на микрогазоанализаторе «Syntesis-15». Измерение температуры тела осуществляли с помощью электротермометра ТПЭМ-01, датчик которого на-ходился в прямой кишке на глубине 5 см. По показателю р50 (рО2 крови при 50%-ном насыще-нии ее кислородом) оценивали сродство гемоглобина к кислороду (СГК) при стандартных тем-пературе (37 °С), рН (7,4), рСО2 (40 мм рт. ст.) (p50станд) [8] и реальных значениях этих параметров (p50реал). Продукцию оксида азота определяли по суммарному содержанию нитрат/нит ритов (NO 3

− /NO 2− ) в плазме крови. Для оценки общих нитритов плазму крови депротеинизировали

NaOH c сульфатом цинка с последующим восстановлением нитратов до нитритов гранулами кадмия. Измерение уровня NO 3

− /NO 2− в плазме проводили спектрофотометрическим методом

при длине волны 540 нм с реактивом Грисса [9].Активность свободнорадикальных процессов оценивали по содержанию первичных и конеч-

ных продуктов ПОЛ. Уровень ДК измеряли на спектрофотометре «СФ-46» по интенсивности УФ-поглощения в области 232–234 нм, характерного для конъюгированных диеновых структур гидроперекисей липидов [10]. Содержание ОШ оценивали на спектрофлуориметре «F-4010» (Hitachi) по интенсивности флуоресценции хлороформного экстракта при длине волны возбуждения и эмиссии соответственно 340 и 440 нм [11]. Уровень антиоксидантной защиты определяли по содер-жанию α-токоферола на спектрофлуориметре «F-4010» (Hitachi) и по интенсивности флуоресценции гептанового экстракта при длине волны возбуждения и эмиссии соответственно 295 и 326 нм [12]. В качестве стандарта использовали α-токоферол фирмы Sigma. Активность каталазы оценивали по способности перекиси водорода образовывать с солями молибдена стойко окрашенный ком-плекс при длине волны 410 нм на спектрофотометре «СФ-46» [13]. Результаты исследования обра-батывали с использованием компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0 и выражали в виде M±m, где M – среднее значение, m – ошибка среднего значения. При сравнении средних групповых количественных признаков использовали непараметрический метод – медианный тест Краскела–Уоллиса, а также непараметрический критерий различия – U-критерий Манна–Уитни, так как результаты наблюдений в большинстве групп отличались от нормальных значений.

Результаты и их обсуждение. После введения ЛПС отмечается смещение рН крови в сторо-ну окисления (табл. 1). Через 12 ч этот показатель снижается на 0,13±0,02 (P < 0,05), а к 5-м суткам его величина приближается к показателю контрольной группы. Параметры рСО2, SBC, SBE, ABE, ТСО2 и НСО 3

− снижаются через 12 ч после введения ЛПС, но уже к 1-м и последующим суткам наблюдается их повышение, а к 5-м суткам – приближение к исходному уровню. Показа-тель pO2 уменьшается по отношению к контролю на протяжении 5 сут, а SO2 после снижения через 12 ч к 1-м суткам увеличивается, а к 5-м суткам после введения ЛПС снижается. Параметр p50станд в сравнении с контролем уменьшается на 4,8% (P < 0,05) через 12 ч и к 1-м суткам после введения ЛПС, а к 5-м суткам наблюдается увеличение этого показателя по отношению к его зна-чению в контрольной группе. Значение p50реал через 12 ч после инъекции ЛПС возрастает на 18,0% (P < 0,05), что характеризует смещение кривой диссоциации оксигемоглобина вправо. Затем в тече-ние 5 сут значение р50 снижается, приближаясь к контролю. Содержание общих нитритов через 12 ч после введения ЛПС увеличивается на 7,34 мкмоль/л (P < 0,05), к 1-м суткам – на 15,5 мкмоль/л (P < 0,05) в сравнении с исходными данными, а к 5-м суткам – снижается и приближается к показа-телю контрольной группы (табл. 1).



Беларуси

40

Т а б л и ц а 1. Изменение показателей кислородтранспортной функции крови у кроликов при введении липополисахарида (M±m)

Показатель Контроль (n = 6)После введения ЛПС

12 ч (n = 8) 1 сут (n = 6) 5 сут (n = 6)

p50реал, мм рт. ст. 33,2±0,70 39,2±0,93* 33,8±0,78# 33,4±0,48#

p50станд, мм рт. ст. 31,0±0,21 29,5±0,45* 29,5±0,28* 31,5±0,50#

T, ºC 38,9±0,17 39,3±0,12 39,2±0,25 38,3±0,17#

pH 7,425±0,012 7,288±0,019* 7,397±0,021# 7,407±0,031#

Hb, г/л 93,5±6,53 85,4±2,65 92,0±4,53 88,8±5,01CvO2, об. % 8,75±1,26 6,64±0,65 7,87±0,54 6,84±0,44SO2, % 75,17±1,45 59,76±2,38* 64,27±3,20* 57,44±4,19*MetHb, % 1,68±0,23 1,08±0,23 1,48±0,15 1,70±0,53COHb, % 1,83±0,45 1,58±0,68 2,80±0,53 0,66±0,34pO2, мм рт. ст. 43,2±1,22 38,5±1,45 35,8±1,45* 34,0±1,82*pCO2, мм рт. ст. 40,4±1,92 28,2±1,30* 31,1±1,83* 41,6±1,82#

HCO 3− , ммоль/л 26,70±0,88 13,64±0,59* 19,33±0,78*# 26,64±1,84#

TCO2, ммоль/л 27,95±0,93 14,49±0,62* 20,32±0,81*# 27,90±1,87#

ABE, ммоль/л 2,78±0,75 –11,0±0,70* –4,10±0,83*# 2,38±2,05#

SBE, ммоль/л 2,10±0,87 –13,18±0,79* –5,68±0,92*# 1,72±2,24#

SBC, ммоль/л 26,77±0,66 15,70±0,59* 21,10±0,64*# 26,10±1,62#

NO 3− NO 2

− , мкмоль/л 15,13±0,68 22,28±1,32* 30,57±3,1* 19,33±2,03

П р и м е ч а н и е. Достоверность различий (P < 0,05): * – по отношению к контролю; # – по отношению к группе животных, которым вводили ЛПС (через 12 ч). То же для табл. 2.

Через 12 ч после введения ЛПС наблюдается увеличение уровня ДК, ОШ в тканях (табл. 2) по отношению к исходным данным, но уже к 1-м суткам активность свободнорадикальных процес-сов снижается, а к 5-м суткам значения ДК и ОШ в тканях приближаются к исходным. Так, через 12 ч после введения ЛПС уровень ДК увеличивается на 55,1% в аорте (P < 0,05), на 24,0 – в сердце (P < 0,05), на 34,1 – в легких (P < 0,05), на 59,1 – в печени (P < 0,05) и на 45,3% – в почках (P < 0,05). Кроме того, наблюдается увеличение значений ОШ в аорте, сердце, легких, печени и почках – на 91,5; 33,9; 87,9; 50,6 и 18,8% соответственно (P < 0,05).

Т а б л и ц а 2. Характер изменения параметров перекисного окисления липидов в тканях у кроликов после введении липополисахарида (M±m)

Показатель Контроль (n = 6)После введения ЛПС

12 ч (n = 8) 1 сут (n = 6) 5 сут (n = 5)

Диеновые конъюгаты, ∆D233/г

Аорта 2,1±0,02 3,2±0,13* 2,9±0,18* 2,8±0,24*Сердце 2,3±0,14 2,9±0,13* 2,9±0,16* 2,7±0,17Легкие 2,1±0,05 2,8±0,17* 2,2±0,07# 2,2±0,06*#

Печень 2,4±0,17 3,8±0,33* 2,5±0,08# 2,5±0,08#

Почки 2,6±0,17 3,8±0,19* 2,9±0,26# 2,7±0,09#

Основания Шиффа, отн. ед/г

Аорта 167,0±9,38 319,8±8,74* 351,4±12,03* 262,8±7,58*#

Сердце 410,2±8,03 549,3±11,37* 514,7±12,70* 447,1±11,11*#

Легкие 227,0±4,56 426,6±8,13* 381,3±13,0*# 278,7±8,95*#

Печень 233,2±10,15 351,3±9,84* 338,8±9,60* 271,2±5,54*#

Почки 231,5±7,45 275,0±6,87* 256,2±10,60 241,6±4,05#

Одновременно с процессами активации ПОЛ отмечается угнетение АОС (см. рисунок). Через 12 ч после введения ЛПС концентрация α-токоферола снижается на 28,8% в аорте (P < 0,05), на 42,8 – в сердце (P < 0,05), на 13,1 – в легких (P < 0,05), на 42,5 – в печени (P < 0,05) и на 24,9% – в почках (P < 0,05) в сравнении с контролем. К 1-м суткам уровень α-токоферола во всех тканях по отношению к данному показателю в предыдущей группе увеличивается, но по сравнению с ис-ходными данными его значения остаются сниженными. К 5-м суткам они приближаются к конт-



Беларуси

41

ролю. Во всех тканях активность каталазы снижается уже через 12 ч после введения ЛПС: в аорте – на 74,0% (P < 0,05), в сердце – на 58,3 (P < 0,05), в легких – на 77,1 (P < 0,05), в печени – на 67,7 (P < 0,05) и в почках – на 52,1% (P < 0,05). К 1-м суткам после введения ЛПС наблюдается ее дальнейшее снижение в сердце, а в других тканях показатель повышается или остается на том же уровне. К 5-м суткам активность каталазы увеличивается и приближается к исходному значению.

В результате проведенных исследований было установлено, что после введения ЛПС наблю-дается развитие метаболического ацидоза, снижение СГК при реальных значениях рН, рСО2 и температуры, сдвиг прооксидантно-антиоксидантного равновесия в сторону усиления свобод-норадикальных процессов в тканях в течение первых 5 сут. Наиболее значимые изменения име-ют место через 12 ч, затем отмечается некоторое улучшение показателей, а к 5-м суткам – при-ближение значений к показателям в контрольной группе, за исключением pO2, снижение которо-го наблюдается в течение 5 сут.

Таким образом, введение ЛПС приводит к ухудшению доставки кислорода к различным ор-ганам, усилению выработки свободных радикалов. Обладая широким спектром действия, ЛПС, попадая в организм, уже в первые часы может вызывать изменения углеводного, липидного ме-

Изменение активности каталазы (а) и содержания α-токоферола (б) в тканях у кроликов в течение 5 сут после введе-ния ЛПС. Достоверность различий (P < 0,05): * – по отношению к контролю; # – по отношению к группе животных,

которым вводили ЛПС (через 12 ч)



Беларуси

42

таболизма, апоптоз эндотелия микрососудов, инфильтрацию воспалительных клеток [14]. При введении эндотоксина синхронно повышается экспрессия белков теплового шока Hsp70 и Hsp90-α и продукция TNF-α, TNF-β и NO [15]. За счет чрезмерной секреции провоспалитель-ных медиаторов ЛПС индуцирует системный воспалительный ответ [16]. По данным некоторых авторов, в течение первых 5 сут после введения ЛПС наблюдается развитие метаболического ацидоза, а также субэндотелиальная вакуолизация, слущивание эндотелиальных клеток, обна-жение эндотелия в крупных сосудах и развитие эндотелиальной дисфункции [17]. Активные формы кислорода являются важными медиаторами повреждения клеток, макромолекул и вне- и внутриклеточных регуляторных процессов при эндотоксемии [18]. Учитывая их роль в осущест-влении физиологических процессов в организме, важным является исследование механизмов, которые способны регулировать внутриклеточный уровень активных форм кислорода, создавая условия, необходимые для поддержания клеточного гомеостаза и защиты тканей и органов от развивающегося окислительного стресса. Наши исследования показывают, что через 12 ч пос-ле введения ЛПС отмечаются наиболее значимые изменения кислородтранспортной функции крови и прооксидантно-антиоксидантного равновесия, а к 5-м суткам – приближение показате-лей к исходному уровню. Как известно, гемоглобин, изменяя свое сродство к кислороду, может регулировать поток кислорода в ткани в соответствии с их потребностью в нем и тем самым предупреждать избыточное его использование для свободнорадикального окисления. Это позво-ляет рассматривать СГК как один из факторов поддержания прооксидантно-антиоксидантного равновесия организма [19]. В этом аспекте интересно отметить, что после введения эндотоксина, который снижает интенсивность капиллярного кровообращения, ухудшает кровоснабжение тка-ней и усиливает системную гипоксию, трансфузия эритроцитов крови со сниженным СГК уве-личивает выживаемость мышей [20].

ЛПС от E. сoli является мощным индуктором экспрессии индуцибельной изоформы NO-син-тазы, которая присутствует прежде всего в макрофагах и моноцитах. В результате ее работы продуцируется большое количество оксида азота (NO), цитотоксическое действие которого более продолжительно по времени, чем действие конститутивной изоформы NO-синтазы [21]. В наших исследованиях отмечается увеличение содержания общих нитритов, что косвенно указывает на увеличение образования NO, который в реакции с супероксид-анионом образует перокси-нитрит (ONOO¯), обладающий выраженными окислительными свойствами, а также способно-стью тормозить экспрессию и активность эндотелиальной изоформы NO-синтазы [22]. Скорость этой реакции контролирует АОС, но под действием ЛПС происходит сдвиг прооксидантно-антиоксидантного равновесия в сторону усиления свободнорадикальных процессов в крови и тканях легких, сердца, печени, почки и аорты. Взаимодействие гемоглобина и NO важно как для регуляции сосудистого тонуса, так и для оксигенации крови и тканей. Изменение СГК через NO-зависимые механизмы различной природы может влиять не только на доставку кислорода в ткани, но и на прооксидантно-антиоксидантный баланс организма при окислительном стрессе [19].

Заключение. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что введение ЛПС в организм приводит к ухудшению кислородтранспортной функции крови, активации сво-боднорадикальных процессов и снижению показателей антиоксидантной системы на протяже-нии первых 5 сут, наиболее выраженные через 12 ч после его введения.


1. Г у р и н В. Н., Г у р и н А. В. Терморегуляция и биологически активные вещества крови. Минск, 2004.2. Л а п ш а В. И., Л у к а ш е н к о Т. М., У т к и н а Л. Н., Г у р и н В. Н. // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сече-

нова. 2001. Т. 87, № 10. С. 1362–1369.3. К у л ь ч и ц к и й C. В., Н е т у к о в а Н. И., П е с о ц к а я Я. А. и др. // Арх. клин. эксперим. мед. 2000. Т. 9,

№ 1. С. 22–24.4. С о л т а н о в В. В. // Материалы XI съезда Белорус. о-ва физиологов: тез. докл. Минск, 21–22 сентября 2006 г.

Минск, 2006. С. 142.5. S a k a g u c h i S., F u r u s a w a S. // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2006. Vol. 47, N 2. �. 167–177.6. З и н ч у к В. В., Г л е б о в А. Н. // Журн. ГрГМУ. 2007. № 1. С. 139–142.7. К и р и ч е к Л. Т., З у б о в а Е. О. // Междунар. мед. журн. 2004. № 1. С. 144–148.



Беларуси

8. S с h e i d �., M e y e r M. // J. Appl. �hysiol. 1978. Vol. 45, N 5. �. 616–622.9. B r y a n N. S., G r i s h a m M. B. // Free Radic. Biol. Med. 2007. Vol. 43, N 5. �. 645–657. 10. К а м ы ш н и к о в В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. Минск,

2002. Т. 2.11. R i c e - E v a n s C. A., D i p l o c k A. T., S y m o n s M. C. R. Laboratory techniques in biochemistry and molecular

biology: techniques in free radical research. Elsevier, 1991.12. Р а г и н о Ю. И., В о е в о д а М. И., К а ш т а н о в а Е. В. и др. // Клин. лаб. диагностика. 2005. № 4. С. 11–15.13. A r u o m a O. I., C u p p e t t S. L. Antioxidant Methodology: in vivo and in vitro сoncepts. N. Y., 1997. 14. Р я б и ч е н к о Е. В., Б о н д а р е н к о В. М., В е т к о в а Л. Г. // Журн. микробиол. 2005. № 6. C. 76–81.15. Н о в о с е л о в а Е. Г., Г л у ш к о в а О. В., Ч е р е н к о в Д. А. и др. // Биохимия. 2006. Т. 71. Вып. 4.

С. 471–480.16. B h a t t a c h a r y y a J., B i s w a s S., D a t t a A. G. // Curr. Med. Chem. 2004. Vol. 11, N 3. �. 359–368.17. W i e l E., � u Q., C o r s e a u x D. et al. // J. Appl. �hysiol. 2000. Vol. 89, N 5. �. 1811–1818. 18. V i c t o r V. M., R o c h a M., E s p l u g u e s J. V. , D e l a F u e n t e M. // Curr. �harm. Des. 2005. Vol. 11, N 24.

�. 3141–3158.19. З и н ч у к В. В. Роль кислородсвязующих свойств крови в формировании прооксидантно-антиоксидантного

состояния организма при гипертермических состояниях различного генеза. Гродно, 2005.20. H u a n g F., N o j i r i H., S h i m i z u T., S h i r a s a w a T. // Transfusion. 2005. Vol. 45, N 11. �. 1785–1790.21. G u z i k T. J., K o r b u t R., A d a m e k – G u z i k T. // J. �hysiol. �harmacol. 2003. Vol. 54, N 4. �. 469–487.22. М а р к о в Х. М. // Кардиология. 2005. № 12. C. 62–72.

K. V. SHULHA, V. V. ZINCHUK

BLOOD OXYGEN TRANSPORT FUNCTION AND FREE RADICAL PROCESSES AFTER LIPOPOLYSACCHARIDE INjECTION

Grodno State Medical University, Belarus

Summary

The blood oxygen transport function parameters, free radical processes and nitric oxide levels were investigated during the first five days after lipopolysaccharide injection. The lipopolysaccharide-induced impaired blood oxygen transport function, the activated free radical processes in tissues, the reduced antioxidant protection, and the increased NO production were observed during the first five days after lipopolysaccharide injection, these changes being more marked in 12 hours after the injection.



Беларуси

44


УДК 616.153.915-39:591.444

л. И. наДольнИК, о. И. валЕнТЮКЕвИч

МЕТАБОЛИЗМ ЙОДА И АКТИВНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНЫХ ФЕРМЕНТОВ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ КРЫС ПРИ ГИПОТИРЕОЗЕ

научно-производственный центр «Институт фармакологии и биохимии нан беларуси», Гродно


Введение. Одним из широко распространенных проявлений йододефицита является недоста-точность тиреоидных гормонов, обусловленная нарушением органификации йода и характери-зующаяся гипертрофией щитовидной железы (ЩЖ). Молекулярные особенности функциони-рования клеток ЩЖ в условиях дефицита йода окончательно не установлены, однако хорошо известно, что при недостаточности основного субстрата для биосинтеза тиреоидных гормонов метаболизм тироцитов опосредован стимулирующим действием тиреотропного гормона (ТТГ). Отмечено повышение активности тиреопероксидазы (ТПО) [1], снижение секреции тироксина (Т4) и повышение продукции менее йодированного трийодтиронина (Т3). Изучение метаболизма клеток ЩЖ при гипотиреозе и разработка методов его коррекции представляются актуальными в связи с ростом числа заболеваний, связанных с йодной недостаточностью [2].

Учитывая специфические метаболические особенности функционирования тироцитов в усло-виях постоянной продукции АФК (необходимых для окисления йодида), представляет интерес исследование антиоксидантного статуса ЩЖ в зависимости от степени нарушения ее функции. В плазме крови больных гипотиреозом обнаружено повышение содержания продуктов ПОЛ [3]; по данным других авторов, гипотиреоз представляет собой защиту от свободнорадикальных по-вреждений [4]. В исследованиях, проведенных ранее, установлено, что развитие узловой патоло-гии у человека сопровождается выраженной активацией антиоксидантных ферментов и повы-шением в ткани ЩЖ концентрации продуктов ПОЛ [5], особенно при аденоме и карциноме.

Цель работы – изучить в зависимости от степени выраженности гипотиреоза метаболизм йода и антиоксидантный статус в ЩЖ крыс в условиях ингибирования ее функциональной актив-ности мерказолилом (МЗ).

Материалы и методы исследования. Работа выполнена на крысах-самцах линии Вистар массой 130–150 г. Животным ежедневно в течение 4 недель вводили внутрижелудочно водную суспензию МЗ. Суточные дозы, которые составляли 2,5; 5,0; 10,0; 20,0; 30,0 мг/кг, вводили в два приема – по 0,5 дозы в объеме 0,4–0,6 мл. Контрольные животные получали воду. Декапитацию проводили через 18 ч после последнего введения МЗ.

В ткани ЩЖ определяли концентрацию общего (Iо), белковосвязанного (Iбс) и свободного йодида (Iс) с использованием церий-арсенитного метода [6] в авторской модификации. Актив-ность ТПО оценивали по окислению йодида [7], для расчета использовали молярный коэффициент экстинкции образующегося продукта ε = 22 900 М–1·ч·см–1 [7]. Содержание Т4 и Т3 в сыворотке крови определяли радиоиммунологическим методом (наборы РИО-Т4-ИПР и РИО-Т3-ИПР, ХОП ИБОХ НАН Беларуси, Минск). В ЩЖ определяли базальный и спонтанно-активированный (пос-ле инкубации в течение 1 ч при 37 оС) уровни соединений, реагирующих с тиобарбитуровой кис лотой (ТБКРС). Активность антиоксидантных ферментов (СОД, каталазы, глутатионредук-тазы и концентрацию восстановленного глутатиона) оценивали общепринятыми спектрофото-метрическими методами.



Беларуси

45

Для микроскопического исследования железы фиксировали в 10%-ном растворе формалина. После проводки в спиртах и заливки в парафин изготавливали гистологические срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином, а затем изучали под микроскопом Axioskop 2 plus (Carl Zeiss, Германия). Полученные изображения оптимизировали в среде программ Axio Vision AC rel. 4.1. для улучшения резкости и цветовой палитры. Готовые образцы снимали с помощью фотокамеры AxioCam HRc 5 (Carl Zeiss, Германия). Статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Критическое значение уровня значимости – 5%.

Результаты и их обсуждение. Использованный для моделирования гипотиреоза МЗ ускорял выведение йода из ЩЖ, угнетал активность ТПО, участвовавшей в окислении йодида, что соп-ровождалось торможением йодирования тиреоглобулина и нарушением превращения дийодти-ронина в тироксин. Сведения о способности МЗ активировать процессы ПОЛ в литературе отсут-ствуют. Более того, некоторые авторы отмечают антиоксидантные свойства этого соединения [8].

Введение МЗ в течение 4 недель приводило к значительной гипертрофии ЩЖ у крыс (табл. 1). Увеличение ее массы от 13,25±0,70 до 59,75±3,12 мг, в зависимости от дозы вводимого блокатора, обусловлено стимулирующим действием ТТГ, содержание которого в крови при гипотиреозе возрастало. В ЩЖ практически не определялся йодид (табл. 2). Даже при дозе МЗ 2,5 мг/кг со-держание Iо, Iбс, Iс в ЩЖ снизилось соответственно в 8,28; 53,53 и 18,88 раза по сравнению с данными показателями в контрольной группе. Увеличение дозы МЗ до 10,0 и 20,0 мг/кг приве-ло к резкому снижению концентрации Iо (в 9,41–192,87 раза), Iбс (в 77,35–244,28 раза) и Iсв (в 128,09–132,15 раза). Активность ТПО, ключевого фермента биосинтеза тиреоидных гормонов, в ЩЖ крыс, получавших 2,5 мг/кг МЗ, повысилась на 85,61%, что согласуется с данными других авторов [9]. Однако при более высоких дозах МЗ (10,0 и 20,0 мг/кг) отмечалось ингибирование ТПО на 33,59–73,12% (табл. 2).

Т а б л и ц а 1. Масса ЩЖ, концентрация тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови крыс с мерказолил-индуцированным гипотиреозом (M±m)

Показатель КонтрольДоза МЗ, мг/кг/сут

2,5 5,0 10,0 20,0 30,0

Масса ЩЖ, мг 13,25±0,70 23,15±1,45*** 28,50±1,24*** 41,00±4.65*** 54,50±2,34*** 59,75±3,12***Концентрация Т4, нмоль/л 54,5±4,1 37,6±3,3** 10,4±2,1** 5,0±1,5** 0,6±0,1** 0,9±0,3**Концентрация Т3, нмоль/л 1,4±008 1,4±0,14 0,8±0,15** 0,6±0,07** 0,4±0,09** 0,38±0,07**

П р и м е ч а н и е. Достоверность различий по сравнению с контролем: * – P < 0,05; ** – P < 0,001; *** – р < 0,0001. То же для табл. 2, 3.

Т а б л и ц а 2. Концентрация общего, белковосвязанного и свободного йодида и активность тиреопероксидазы в ЩЖ крыс с мерказолил-индуцированным гипотиреозом (M±m)


2,5 10,0 20,0

Общее содержание йодида в ЩЖ, мкг/г ткани 349,1±5,29 42,16±6,04** 37,09±3,80** 1,81±0,63**Содержание белковосвязанного йодида в ЩЖ, мкг/г ткани 290,7±12,65 5,43±1,32** 3,71±0,95** 1,19±0,63**Содержание свободного йодида в ЩЖ, мкг/г ткани 83,26±9,65 4,41±1,91** 0,63±0,52** 0,65±0,45**Активность тиреопероксидазы в ЩЖ, ммоль/мин×г белка 47,63±8,63 88,41±14,04* 31,63±3,13* 12,80±2,02*

Нарушение метаболизма йодида в ЩЖ сопровождалось снижением (в 1,45–10,9 раза при дозе 2,5–10,0 мг/кг) содержания Т4 в крови всех животных, получавших МЗ (см. табл. 1), высокие дозы (20,0 и 30,0 мг/кг в сутки) вызывали практически полное ингибирование биосинтеза Т4. Концентрация его в сыворотке составила лишь 0,6–0,9% от уровня контроля, а у некоторых жи-вотных вообще не определялась. При дозе вводимого МЗ более 5,0 мг/кг уровень Т3 снижался в 1,75–3,68 раза.

Микроскопическое исследование ЩЖ (рис. 1) показало, что гипертрофия железы при введе-нии МЗ обусловлена увеличением высоты тиреоидного эпителия, его пролиферацией, что сви-



Беларуси

46

детельствует о гиперфункции тироцитов, обусловленной стимулирующим действием ТТГ. При введении МЗ в дозе 2,5 мг/кг в ЩЖ отмечался отек стромы, вакуолизация тиреоидного эпителия, снижение плотности коллоида и его резорбция (рис. 1, б). В ЩЖ крыс, получавших 10,0 мг/кг МЗ, имелись признаки гиперфункции, отмечались уменьшение просвета и полимор-физм фолликулов, пролиферация эпителия, отсутствие коллоида (рис. 1, в). При введении МЗ в дозе 20,0 мг/кг (рис. 1, Г) признаки гиперфункции ЩЖ были более выраженными, чем при его введении в дозе 10,0 мг/кг. Отмечались «звездчатая» структура, увеличение размера фоллику-лов, участки с очаговой пролиферацией эпителия, образование сосочков и мелких фолликулов. ЩЖ контрольных животных имели среднефолликулярный нормопластический вариант стро-ения (рис. 1, а).

В ткани ЩЖ крыс, получавших МЗ, обнаружена выраженная активация процессов ПОЛ по сравнению с контролем. При спонтанной активации ПОЛ концентрация стабильных альдегидных продуктов пероксидации липидов в 1,18–1,49 раза превышала показатели контрольных животных (табл. 3). В группе интактного контроля наработка ТБКРС соста-вила 192,5% по сравнению с базальным уровнем. В ЩЖ крыс, получавших МЗ, содержа-ние ТБКРС в условиях активации повышалось еще более значительно – в 3,17 раза при дозе 2,5 мг/кг и в 2,50 раза при дозе 5,0 мг/кг. Смещение антиоксидантно-прооксидантного равновесия в сторону пероксидации свидетельствует о несостоятельности компенсаторных реакций АОС, следствием которой является развитие окислительного стресса в ЩЖ при гипотиреозе.

Рис. 1. Микроскопическое исследование ЩЖ: а – ЩЖ контрольных крыс (нормопластический среднефолликуляр-ный тип строения); б – ЩЖ крыс, получавших в течение 4 недель МЗ в дозе 2,5 мг/кг (увеличение высоты тиреоид-ного эпителия, отек стромы, вакуолизация тиреоидного эпителия, снижение плотности коллоида и его резорбция); в – ЩЖ крыс, получавших в течение 4 недель МЗ в дозе 10,0 мг/кг (признаки гиперфункции, уменьшение просвета и полиморфизм фолликулов, пролиферация эпителия, отсутствие коллоида); Г – ЩЖ крыс, получавших в течение 4 недель МЗ в дозе 20,0 мг/кг («звездчатая» структура, увеличение размера фолликулов, участки с очаговой проли-

ферацией эпителия, образованием сосочков и мелких фолликулов). Окраска гематоксилин – эозин. Ув. 100



Беларуси

47

Т а б л и ц а 3. Концентрация ТБКРС (базальный и спонтанно активированный уровни) в ткани ЩЖ крыс с мерказолил-индуцированным гипотиреозом (M±m)


2,5 5,0 10,0 20,0 30,0

Концентрация ТБКРС, нмоль/г ткани 61,82±3,64 52,73±4,00 50,80±5,45 70,91±12,73 69,09±11,27 74,54±7,27Спонтанно активированная наработка ТБКРС, нмоль/г ткани 119,0±6,30 167,6±10,66** 140,1±5,72* 177,6±13,9*** 167,4±10,0** 159,8±6,17**

Исследование активности ключевых звеньев антиоксидантной системы в ткани ЩЖ позво-лило выявить следующие закономерности. Активность СОД в ЩЖ животных всех эксперимен-тальных групп увеличивалась в 1,24–1,64 раза (рис. 2), что может быть обусловлено повышением концентрации супероксидного радикала в тироцитах при гипотиреозе. Эти результаты согласу-ются с данными авторов, показавших, что ТТГ стимулирует увеличение уровня СОД в культи-вируемых FRTL-5 тироцитах [10]. Повышение активности СОД отмечено в ЩЖ пациентов при опухолевых и гиперпластических заболеваниях [11], что обусловлено участием АФК в клеточ-ной пролиферации и дифференциации. Активация каталазы (рис. 2) отмечена еще в большей степени, чем СОД, в ЩЖ всех животных, получавших МЗ, – в 1,3–1,8 раза по сравнению с кон-тролем. Следствием увеличения концентрации АФК в ЩЖ в условиях ингибирования ТПО и органификации йодида является активация процессов ПОЛ. При окислительном стрессе в тиро-цитах значительно возрастали содержание восстановленного глутатиона (на 37,0–64,0 %), а так-же активность глутатионредуктазы (на 19,4–28,9 %), наиболее значимо – при дозе МЗ 10,0 мг/кг (рис. 3). Как видно из представленных данных, при дозе вводимого МЗ 2,5–10,0 мг/кг наблюдает-ся практически линейная зависимость в изменении исследуемых показателей (доза–эффект); при более высоких дозах характер кривых изменяется.

В проведенных исследованиях получены экспериментальные доказательства активации про-цессов свободнорадикального окисления в гипертрофированной ЩЖ крыс при гипотиреозе. Степень окислительного стресса увеличивается в зависимости от степени выраженности гипо-тиреоза. Повышение содержания супероксидного радикала и Н2О2 – следствие активации НАДФН-оксидоредуктазы в ЩЖ, обусловленное стимулирующим действием тиреотропного гормона; подтверждение гиперфункции тироцитов получено при ее морфологических исследо-ваниях. Сам Н2О2 не является высокореакционным соединением, однако при повышении его

Рис. 2. Активность СОД (Ед. акт/мин×г белка) (1) и каталазы (нмоль/мин×г белка) (2) в ЩЖ крыс, получавших МЗ в дозе 2,5–30,0 мг/кг в сутки в течение 4 недель. Достоверность различий по сравнению с контролем: * – P< 0,05;

** – P<0,001; *** – P< 0,0001 (те же обозначения и на рис. 3)



Беларуси

48

концентрации возможна инактивация ТПО – ключевого фермента биосинтеза тиреоидных гор-монов [12]. Недавно установлено, что ТПО в условиях избытка Н2О2 переносит электрон на соб-ственный тирозин с образованием белкового радикала ТПО [13], а модифицированная ТПО об-ладает повышенной иммунореактивностью. Следствием повышения концентрации Н2О2 в ЩЖ является фрагментация тиреоглобулина с образованием фрагмента 40 кД, обладающего выра-женными антигенными свойствами [14]. Интенсификация свободнорадикальных процессов в ЩЖ при гипотиреозе инициирует повреждения клеток и активацию процессов апоптоза и не-кроза тироцитов [15]. С другой стороны, в условиях гипотиреоза в ЩЖ образуются окислитель-но модифицированные белковые молекулы (ТПО, тиреоглобулин), обладающие выраженными антигенными свойствами, что может провоцировать развитие аутоиммунной патологии ЩЖ.

Окислительный стресс в условиях нарушения метаболизма йода может играть ведущую па-тогенетическую роль в развитии узловой (различного генеза) и аутоиммунной патологии ЩЖ. В этом плане значительный интерес представляет гипертрофия ЩЖ, обусловленная эндемиче-ской недостаточностью йода. Учитывая, что следствием йододефицита является снижение био-синтеза тиреоидных гормонов и повышение уровня ТТГ, вполне очевидна возможность интер-претации полученных нами экспериментальных данных по отношению к клиническим проявле-ниям йододефицитных заболеваний. Фактически в условиях гипотиреоза метаболизм тироцитов будет определяться функциональной активностью антиоксидантной системы. Эти данные пред-полагают возможным использование антиоксидантов для коррекции окислительных поврежде-ний клеток ЩЖ при йододефицитных заболеваниях.

Заключение. Показано, что в гипертрофированной ЩЖ крыс при экспериментальном гипоти-реозе на фоне снижения концентрации общего, белковосвязанного, свободного йодида, ингибиро-вания тиреопероксидазы отмечаются увеличение концентрации продуктов ПОЛ и активация фер-ментов антиоксидантной системы (СОД, каталазы, глутатионредуктазы). Установлено, что уровень развития окислительного стресса в ЩЖ крыс зависит от степени выраженности гипотиреоза.


1. F r a g u �., N a t a f B. // Endocrinol. Exp. 1974. Vol. 8. �. 188–199.2. Д р о з д В. М., М и т ю к о в а Т. А., Л е о н о в а Т. А. и др. // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2006.

№ 2. С. 103–112.3. C o s t a n t i n i F., � i e e d o m e n i c o S. D., D e - C e s a r e D. et al. // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 1998.

Vol. 18, N 5. �. 732–737.

Рис. 3. Активность глутатионредуктазы (ммоль/мин×г белка) (1) и концентрация восстановленного глутатиона (мкмоль/г белка) (2) в ЩЖ крыс, получавших МЗ в дозе 2,5–30,0 мг/кг в сутки в течение 4 недель



Беларуси

4. V e n d i t t i �., B a l e s t r i e r i M., M e o D. et al. // J. Endocrinol. 1997. Vol. 155, N 1. �. 155–157.5. Н а д о л ь н и к Л. И., Г р и в а ч е в с к и й А. С., П е т у ш о к Н. Э. и др. // Биомед. химия. 2006. Т. 52, № 4.

С. 403–412.6. D u n n J. T., C r u t c h f i e l d H. E., G u t e k u n s t R. et al. // Thyroid. 1993. Vol. 3, N 2. �. 119–123.7. A l e x a n d e r N. M. // Anal. Biochem. 1962. Vol. 4. �. 341–345.8. K i m H., L e e T., H w a n g Y. et al. // Mol. �harmacol. 2001. Vol. 60, N 5. �. 972–980.9. S u g a w a r a M., S u g a w a r a Y., W e n K. // Thyroid. 1999. Vol. 9. �. 513–518.10. N i s h i d a S., N a k a n o T., R i m a t o S. et al. // FEBS. Lett. 1997. Vol. 416. �. 69–71.11. I w a s e K., K a t o K., O t a n i T. et al. // Nippon. Gera. Gakkai. Zasshi. 1993. Vol. 94. �. 1112–1117.12. N i l s s o n M. // Exp. Clin. Endocrinol. Diabetes. 2001. Vol. 109, N 1. �. 13–17.13. E h r e n s h a f t M., M a s o n R. // Free Radicals Biol. Med. 2006. Vol. 41. �. 422–430.14. D u t h o i t C., E s t i e n n e V., G i r a u d A. et al. // Biochem. J. 2001. Vol. 360, N 3. �. 557–562.15. R i o u C., T o n o l i H., B e r n i e r - V a l e n t i n F. et al. // Endocrinology. 1999. Vol. 140, N 5. �. 1990–1997.

L. I. NADOLNIK, O. I. VALENTSIUKEVICH

IODINE METABOLISM AND THE ANTIOXIDANT ENZYME ACTIVITY OF THE RAT THYROID IN HYPOTHYROSIS

Scientific and Innovation Centre «The Institute of Pharmacology and Biochemistry, National Academy of Sciences of Belarus», Grodno

Summary

Along with decreased concentrations of free, protein-bound and free iodide, as well as thyroperoxidase inhibition, the rat hypertrophic thyroid showed elevated concentrations of lipid peroxidation products and activation of antioxidant enzymes (SOD, catalase and glutathione peroxidase). The oxidative stress in the rat thyroid became more pronounced as the severity of hypothyrosis enhanced.



Беларуси

50


УДК 616.8-009.3-073.176.8

а. в. боЙКо, в. в. ПоноМарЕв

ГЕНЕРАТОРНАЯ ТЕОРИЯ РАЗВИТИЯ ТРЕМОРА: ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АКСЕЛЕРОМЕТРИИ

5-я городская клиническая больница, Минск, беларусь


Изучение любого процесса в организме человека представляет собой непрерывное единство наблюдения и анализа получаемых, в том числе с помощью инструментальных и/или лаборатор-ных методов, данных, что в итоге способствует формированию целостной картины у исследова-теля. Тремор (дрожание) является одним из частых проявлений гиперкинетического синдрома, который характеризуется локализацией генератора на подкорковом уровне. Методы его исследо-вания условно разделяют на следующие группы: 1) описательные методы; 2) нейровизуализа-ция; 3) лабораторные методы; 4) прямая ДНК диагностика; 5) инструментальные методы.

Описательные методы включают в себя изображение спирали Гибсона, заполнение тесто-вых опросников. Нейровизуализация представлена структурными методами (компьютерная рентгеновская томография и/или магнитная резонансная томография), которые позволяют оце-нить анатомию базальных ганглиев и связанных с ними образований, и функциональными методами (однофотонная и/или позитронная эмиссионная компьютерная томография), кото-рые выявляют нарушения кровотока и/или обмена веществ в структурах экстрапирамидной системы. Лабораторные методы позволяют определить уровень меди в суточной моче и церу-лоплазмина в сыворотке крови. Прямая ДНК диагностика уточняет характер наследования за-болеваний, сопровождающихся дрожанием. К инструментальным методам оценки, которые позволяют получать информацию о частотно-амплитудной и волновой характеристике тремо-ра, относится акселерометрия.

Акселерометрия является современным методом диагностики и оценки выраженности раз-личных форм дрожания. Подобные приборы широко используются в клинической практике не-врологов в Европе и Америке. Однако их стоимость достаточно высока. Так, 30-дневная тестовая версия программно-аппаратного комплекса для оценки тремора Tremorometer System с одним датчиком регистрации стоит 595 американских долларов [1]. Приобретение же программного обеспечения для постоянного использования потребует еще 400 долларов. В этой связи разра-ботка отечественного акселерометра является актуальной задачей для белорусской медицины.

Совместно с сотрудниками кафедры лазерной физики и спектроскопии Белорусского госу-дарственного университета (вед. инженер Г. Д. Василенок и канд. физ.-мат. наук К. Н. Каплев-ский) нами был разработан и собран экспериментальный прототип комплекса на основе трехко-ординатного цифрового акселерометра и программного обеспечения для математической обра-ботки данных. Помимо гораздо более низкой стоимости он выгодно отличается интуитивно понятным русскоязычным интерфейсом программного обеспечения и длительностью регистра-ции тремора на той же максимальной скорости поступления данных: несколько минут у зару-бежного аналога и несколько десятков часов у собственной разработки. Кроме того, созданная инструментальная платформа может быть использована для создания терапевтических програм-мно-аппаратных комплексов (на основе метода биологической обратной связи) и диагностиче-ских средств мониторирования тремора.



Беларуси

51

С июня 2006 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больни-цы с помощью этого прибора обследовано более 150 пациентов. Разрешение на использование метода в клинической практике было получено у руководства больницы, протокол исследования был одобрен локальным комитетом по этике (протокол заседания № 8а от 22.11.2006 г.). Нами на-коплены данные о частотно-амплитудной и волновой характеристиках различных этиологиче-ских видов тремора: болезнь Паркинсона (БП), эссенциальный тремор (ЭТ), рассеянный склероз (РС), нейродегенеративные заболевания и др. Результаты работ представлены на научных кон-ференциях в Витебске, Белостоке, Брюсселе, отражены в ряде журнальных публикаций. Анализ современной литературы по развитию тремора и собственный опыт работы с этими пациентами позволил адаптировать общую генераторную теорию развития нейропатологических синдромов к патогенезу дрожания.

Общепринято, что интегративная деятельность нервной системы в норме и при патологии обеспечивается взаимодополняющим единством принципов доминанты и детерминанты. Это положение используется в описании развития заболеваний организма человека. По мнению Г. Н. Кры-жановского, ряд нейропатологических синдромов центрального происхождения (к которым от-носится БП) имеют общие патогенетические механизмы [2]. Предложенная им теория генератор-ных механизмов связана с разработкой одного из общих принципов интегративной деятельности нервной системы – принципа детерминирующей станции отправления (ДСО). Функциональный посыл, формируемый ДСО, является детерминантой, поскольку определяет характер работы тех отделов ЦНС, которые ее воспринимают. Развитие нейропатологических синдромов основано на двух взаимосвязанных процессах: а) на дезинтеграции, ведущей к функциональному дефекту и нарушению деятельности физиологических систем; б) на интеграции измененных образований нервной системы. Нейропатологические синдромы разделяют на моно- и полидетерминантные. Первые имеют в основе один гиперактивный ДСО – генератор, в основе вторых (более сложных, состоящих из комплекса отдельных синдромов) – образование нескольких ДСО-генераторов в различных отделах ЦНС. В зависимости от условий развития и особенностей патологического процесса ДСО-генераторы при полидетерминантных синдромах могут возникать либо одновре-менно, либо последовательно [3, 4].

Патогенез дрожания до конца не изучен. Считается, что развитие тремора связано с форми-рованием генератора (осциллятора) в нервной системе, который обусловливает ритмичное и син-хронное развитие потенциала действия – осцилляцию. В применении к патогенезу тремора осциллятор представляет собой чаще всего не какую-либо единичную анатомическую структу-ру, а систему, состоящую из частей тела и функциональных связей, в том числе и нейрональных образований, которые продуцируют ритмическую активность при определенных состояниях [5]. По мнению ряда авторов [5, 6], осцилляторная активность реализуется посредством ряда факто-ров: 1) рефлекторной активности флексоров и экстензоров; 2) центральных осцилляторов, кото-рые генерируются группой нейронов внутри ядра или внутри петель, состоящих из групп ней-ронов или различных ядер и их связей; 3) нестабильности систем прямой или обратной связи в нервной системе. Нами сделано предположение, что в патогенезе тремора при ряде заболева-ний имеет значение формирование более чем одного генератора, так как их локализация возмож-на в различных отделах нервной системы, принимающих участие в формировании двигательно-го акта. Теоретические предположения о более чем одной гиперактивной ДСО было подтвержде-но результатами Фурье-анализа записей тремора, полученных нами методом акселерометрии. Регистрируемое датчиками дрожание тела человека может быть представлено в виде волны тре-мора по временным диаграммам и в виде амплитудно-частотной характеристики спектра, полу-чаемого путем Фурье-анализа зарегистрированной волны [7, 8]. Наибольший интерес с практи-ческой стороны представляет амплитудно-частотная характеристика спектра кривой тремора, позволяющая выявить наиболее интенсивные одночастотные составляющие регистрируемых колебаний. Строго говоря, приходится иметь дело с регистрацией непериодических колебаний (кривая тремора). Последние можно разложить по гармоническим составляющим в виде инте-грала Фурье, который содержит непрерывный набор гармонических компонент. Вклад каждого гармонического колебания в результирующий процесс будет тем больше, чем больше значение



Беларуси

52

спектральной плотности на частоте этого колебания. Значения спектральной плотности на всем интересующем интервале частот можно найти, применив прямое Фурье-преобразование к зарегистрированной кривой тремора. Развитие компьютерной техники позволяет осущест-влять подобные математические операции чрезвычайно быстро, что ранее было практически невозможно.

Ретроспективный анализ результатов регистрации тремора, хранящийся в нашей базе дан-ных, позволил выявить у больных как одночастотный, так и многочастотный спектр дрожания. Запись тремора у пациентов, попавших в выборку, была проведена с одной и той же части тела в разные временные интервалы – от нескольких минут до нескольких месяцев. Обследован 61 пациент (БП – 44 чел., ЭТ – 17 чел.; М:Ж = 1,0:1,3; средний возраст 63±13 лет, длительность за-болевания 8,0±4,8 года). У 26 (42,6%) из них (БП = 23 чел., ЭТ = 3 чел.) отмечалась более чем одна частота в спектре (2, 3 или 4 высокочастотных спектра кривой тремора) после быстрого преоб-разования Фурье (fast Fourier transform, программное обеспечение Origin�ro). У 35 (57,4%) па-Fourier transform, программное обеспечение Origin�ro). У 35 (57,4%) па- transform, программное обеспечение Origin�ro). У 35 (57,4%) па-ransform, программное обеспечение Origin�ro). У 35 (57,4%) па-, программное обеспечение Origin�ro). У 35 (57,4%) па-Origin�ro). У 35 (57,4%) па-). У 35 (57,4%) па-циентов (БП = 21, ЭТ = 14) в спектре наблюдалась одна частота. Подобные результаты акселе-рометрии отмечены также рядом других авторов [7–10]. Немногочисленные публикации по данной теме указывают, что такой паттерн обнаруживается у больных с БП ввиду более слож-ной формы тремора [9], что может быть обусловлено существованием двух независимых гене-раторов [8, 10]. Литературные данные и тот факт, что почти все наши пациенты с многочастот-ным спектром тремора страдали БП, свидетельствуют о том, что это заболевание характеризуется формированием более чем одного ДСО в нервной системе из-за неравномерного избыточного апоптоза нервных клеток черной субстанции. ЭТ относится к генетически детерминирован-ным заболеваниям, и формирование нескольких частотных спектров при Фурье-анализе объ-ясняется теми же механизмами.

В основе адаптированной генераторной теории тремора лежит общая теория генераторных механизмов Г. Н. Крыжановского и существующие подходы к описанию патогенеза дрожания. Так, согласно В. Н. Шток и соавт. [11], развитие гиперкинетических синдромов обусловлено на-рушением функционального баланса следующих нейромедиаторных систем: дофаминергиче-ских, холинергических, ГАМК-ергических, глутаматергических, в меньшей степени – норадре-налинергических, серотонинергических, опиатергических и др. Генератор тремора (детерминан-та или первичная ДСО) чаще локализуется в одной из этих систем, что подтверждается имеющей место в практике невролога эффективностью препаратов лишь одной фармакологической груп-пы в коррекции дрожания. Приближенное к синусоиде дрожание может быть обусловлено лишь одним генератором. Однако наличие в клинической картине пациента сложных неритмичных видов тремора свидетельствует о наличии нескольких генераторов. Их формирование можно объяснить постоянной сменой типа интеграции функционально активных образований нервной системы под влиянием различных факторов. Особую роль в данном процессе играют временно функционально «молчащие» первичные ДСО. Снижение активности антагонистичной системы, сдерживающей генератор, ведет к изменению характера активности всей нервной системы и/или к формированию «вторичных станций назначения». В клинической практике это может прояв-ляться развитием заболевания, либо сменой клинической формы заболевания (дрожательно-ригидная форма БП переходит в акинетико-ригидную), либо сменой одного заболевания другим (ЭТ сменяется БП). Кроме того, в редких случаях у некоторых больных могут развиваться не-сколько конкурирующих заболеваний, проявляющихся дрожанием. Преобладание в клиниче-ской картине болезни лишь определенного вида тремора (покоя, постурального или кинетиче-ского) определяется как характером взаимодействия влияний со стороны нервной системы на генератор, так и воздействием генератора на нервную систему. В итоге результат самоорганиза-ции взаимодействий афферентных и эфферентных импульсов цепей прямой и обратной связи нервной системы ведет к индивидуальной клинической картине. Генератор тремора и импульсы нервной системы, подавляющие дрожание, образно можно представить как взаимодействие двух пейсмейкеров («водителей ритма»), осцилляции которых, наложенные на активность всей нерв-ной системы, вызывают определенный тип тремора, который при регистрации имеет определен-ные кривую и частоту. Регистрация тремора покоя и постурального тремора у пациентов с раз-



Беларуси

53

личными заболеваниями (ЭТ, БП, торсионная дистония) показала, что существует несколько типов форм волны дрожания: синусоидальная – колебания регулярны и ритмичны, что прибли-жает временную диаграмму к синусоиде (характерна в основном для ЭТ); неправильная – коле-бания не характеризуются значительной регулярностью и ритмичностью (более характерно для БП и дистонического тремора); отсроченная – колебания развиваются через несколько секунд (от 9 до 42) после принятия конечностью постурального положения (более характерна для БП) [12, 13].

Изложенное выше можно проиллюстрировать несколькими клиническими наблюдениями.

1. Больной А., 73 лет, впервые поступил во 2-е неврологическое УЗ «5-я городская клиническая больница» в 2005 г. с жалобами на выраженное дрожание головы, рук и ног. Болен более 10 лет, когда без видимой причины появился тремор напряжения сначала головы, затем левой руки. Через 3 года тремор принял генерализованный ха-рактер. Амбулаторно был выставлен диагнозом «сосудистый паркинсонизм». Принимал циклодол, но без эффекта. Работа пациента не была связана с воздействием токсических факторов. Ранее имели место многочисленные стрессы (про-фессиональный военный). Отмечал уменьшение амплитуды дрожания после приема алкоголя. Наследственность по тремору не отягощена. При осмотре наблюдался выраженный ритмичный, преимущественно дистальный, посту-ральный тремор и кинетическое дрожание рук, тремор головы и туловища. Акинезии, ригидности и постуральной неустойчивости не выявлено. Компьютерная томография головного мозга: умеренные гидроцефально-атрофические из-менения. Оку лист: гипертензивная ангиопатия сетчатки. Церулоплазмин – 1,8 ммоль/л (норма 1,3–3,5 ммоль/л). Ме тодом акселерометрии зафиксирован тремор покоя, постуральное и кинетическое дрожание обеих кистей. Тремор покоя правой руки характеризовался многочастотным спектром: 5,6 Гц – 243,5 ед.; 11,2 Гц – 469,0; 17,0 Гц – 532,0 ед.; по-стуральный тремор правой руки также имел многочастотный спектр: 6,5 Гц – 625,5 ед.; 11,7 Гц – 287,0 ед. (рис. 1).

Диагностирован эссенциальный тремор Минора 2-й степени тяжести. Прием анаприлина в дозе 180 мг/сут и клоназепама в дозе 3 мг/сут дал значительный регресс дрожания. На фоне медикаментозной терапии чувствовал себя удовлетворительно, однако спустя 2 года стал замечать скованность движений и затруднение при ходьбе. В не-врологическом статусе выявлено присоединение олиго- и брадикинезии, повышение тонуса в конечностях по экс-трапирамидному типу. Усугубилось кинетическое и постуральное дрожание, появился тремор покоя. Отмечены легкие явления постуральной неустойчивости. При сравнении данных акселерометрии выявлены следующие законо-мерности: появление превалирующего по амплитуде низкочастотного спектра тремора, уменьшение амплитуды высоко-частотных спектров. Тремор покоя правой руки характеризовался многочастотным спектром: 5,5 Гц – 785,0 ед.; 8,0 Гц – 158,0; 11,0 Гц – 248,0 ед.; постуральный тремор правой руки – 5,8 Гц – 150,0 ед.; 11,2 Гц – 221,0 ед. (рис. 2).

Наличие у больного в клинической картине заболевания описанных симптомов обосновало постановку двух конкурирующих заболеваний: болезни Паркинсона, дрожательно-ригидная форма 2-й степени тяжести, и эссенци-ального тремора Минора. К лечению был добавлен мадопар в дозе 250 мг/сут, что привело к регрессу симптоматики.

Данный пример демонстрирует возможность последовательного развития в организме раз-ных по этиологии заболеваний экстрапирамидной системы.

Рис. 1. Фурье-анализ тремора покоя правой руки. Многочастотный спектр: 5,6 Г,ц – 243,5 ед.; 11,2 Гц – 469,0; 17,0 Гц – 532,0 ед.



Беларуси

54

2. Больная М., 68 лет, впервые поступила во 2-е неврологическое УЗ «5-я городская клиническая больница» в 2007 г. с жалобами на дрожание головы по типу отрицания, тремор рук и ног, более выраженный в положении сидя или лежа. Больна около 3 лет, когда после стресса отметила неловкость в правой руке, затем присоединилось непо-стоянное дрожание ног. Прием алкоголя уменьшал амплитуду тремора. Наследственность по тремору не отягощена. Амбулаторно выставлен диагноз БП. Принимала мадопар в дозе 375 мг/сут, после чего наступило улучшение. Через месяц отмечено резкое нарастание амплитуды тремора. В неврологическом статусе выявлено легкое повышение мы-шечного тонуса по экстрапирамидному типу больше в правой руке, среднеамплитудный тремор головы по типу отрицания, крупноамплитудное дрожание покоя ног, легкий постуральный тремор ног, умеренное дрожание покоя рук. Тремор регрессировал при выполнении точных движений. Проба на гипокинезию была положительной, на по-стуральную неустойчивость – отрицательной. Компьютерная томография головного мозга: умеренные гидро це-фально-атрофические изменения. Окулист: гипертензивная ангиопатия сетчатки. Церулоплазмин – 2,3 ммоль/л. Ме-тодом акселерометрии зафиксирован постуральный тремор правой руки – одночастотный спектр 4,5 Гц – 379 ед. (рис. 3) и тремор головы со спектром частот от 3,8 до 4,7 Гц и амплитудой 180–245 ед. (рис. 4).

Наличие в клинической картине заболевания больной симптомов паркинсонизма (гипокинезия, брадикинезия, тремор покоя) и одновременное выявление кинетического тремора и тремора головы по типу отрицания позволило диагностировать два конкурирующих заболевания: болезнь Паркинсона, дрожательно-ригидная форма 1-й степени тяжести, и эссенциальный тремор Минора. Значительный регресс тремора был отмечен на фоне приема мадопара (187,5 мг/сут), орфирила (750 мг/сут) и клоназепама (4 мг/сут).

Данный пример показывает, что возможно почти одновременное развитие нескольких нейро-патологических синдромов, ведущих к проявлению двух независимых заболеваний, протекающих параллельно.

Лишь на первый взгляд разница между ЭТ и БП является очевидной. По данным Н. Н. Яхно [14], примерно у 1/3 пациентов с ЭТ имеется феномен «зубчатого колеса», у 2–19% лиц с ЭТ отмечает-ся акинетико-ригидный синдром, а у 5% больных имеет место семейный анамнез паркинсониз-ма. Учитывая тот факт, что клинический диагноз должен отражать не только заболевание, но и вызванные им функциональные нарушения в организме человека, нам представляется оправ-данным в таких случаях вкладывать в основное заболевание нейропатологические синдромы, вызывающие основные жалобы, а в сопутствующие заболевания – все остальные выявленные при осмотре нейропатологические синдромы.

Таким образом, тремор является динамическим клиническим симптомом, что ставит перед врачом задачу постоянного мониторирования объективного статуса пациента и эффективности

Рис. 2. Фурье-анализ тремора покоя правой руки. Многочастотный спектр: 5,5 Г,ц – 785,0 ед.; 8,0 Гц – 158,0; 11,0 Гц – 248,0 ед.



Беларуси

55

получаемой им терапии. Понятия детерминанты и ДСО являются абстрактным представлением объективно существующих патофизиологических процессов, но позволяют описывать патогенез тремора доступным и понятным языком. Клиническое использование акселерометрии в клиниче-ской практике невролога дает возможность не только характеризовать форму, частоту и амплиту-ду дрожания, но и судить о нозологической принадлежности развивающегося тремора. В даль-нейшем мы планируем разработать серийный образец прибора для его более широкого исполь-зования в клинической практике.

Рис. 3. Фурье-анализ постурального тремора правой руки. Одночастотный спектр 4,5 Гц – 379,0 ед.

Рис. 4. Фурье-анализ тремора головы. Спектр частот от 3,8 до 4,7 Гц и амплитудой 180,0–245,0 ед.



Беларуси


1. www.managingtremor.com/html/tremorometer.html.2. К р ы ж а н о в с к и й Г. Н. // Журн. неврол. и психиатр. 1976. Т. 76. Вып. 11. С. 1730–1740.3. К р ы ж а н о в с к и й Г. Н. // Журн. неврол. и психиатр. 2002. № 11. С. 4–13. 4. К р ы ж а н о в с к и й Г. Н. // Вестн. АМН. 1993. № 7. С. 17–23.5. D e u s c h l G., R a e n t h j e n J., L i n d e m a n n M., K r a c k �. // Musc. Nerve. 2001. Vol. 24. �. 716–735. 6. H a l l e t t M. // �hysiology. 1998. Vol. 13 (Suppl. 3). Р. 43–48. 7. Г о л у б е в В., М а г о м е д о в а Р. К. // Журн. неврол. и психиатр. 2006. № 106. С. 43–48. 8. J a n k o v i c J., F r o s t J. D. // Neurology. 1981. Vol. 31. �. 1235–1240. 9. C a s s i m F., D e r a m b u r e �., D e f e b v r e L. et al. // Neurophysiol. Clin. 2000. Vol. 30 (2). �. 81–96.10. R a z A., V a a d i a E., B e r g m a n H. // J. Neurosci. 2000. Vol. 20 ( 22). �. 8559–8571.11. Ш т о к В. Н., Л е в и н О. С., Ф е д о р о в а Н. В. Экстрапирамидные расстройства: руководство для врачей.

М., 2002. 12. B o i k a A. V. // Eur. J. of Neurol. 2007. Vol. 14 (Suppl. 1). �. 66–67. 13. J a n k o v i c h J., S c h w a r t z K. S., O n d o W. // J. Neurol. Neurosurg. �sychiatry. 1999. Vol. 67. �. 646–650.14. Я х н о Н. Н. Болезни нервной системы: руководство для врачей: в 2 т. 4-е изд., перераб. и доп. М., 2005. Т. 2.

а. V. BOIKA, V. V. PONOMAREV

GENERATOR THEORY OF DEVELOPMENT OF TREMOR: AN EXPERIENCE OF APPLICATION OF ACCELEROMETRY

Clinic 5, Minsk, Belarus

Summary

Generator theory of pathogenesis of tremor based on the common theory of pathophysiological mechanisms of neuro-logical and psychopathological syndromes is stated. An opportunity for multilevel participation of the nervous system in the pro cess is shown. Several clinical cases, which demonstrate the complexity of diagnosis of disorders and the complexity of assessment of functional abnormalities, are presented in the article. The authors present their personal results of application of accelerometry for frequency-amplitude and wave characteristics of tremor. An efficacy of domestic experimental prototype for recording and analysis of tremor was demonstrated.



Беларуси

57


УДК 616.721.4-07-036.082

а. н. МИХаЙлов1, И. С. абЕльСКая2, в. б. СМЫчЕК3

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА И ИХ ЗНАЧИМОСТЬ

ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

1белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, 2Минский консультативно-диагностический центр, беларусь,

3научно-исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации, Минск, беларусь


С современных позиций остеохондроз следует рассматривать как дегенеративно-дистрофи ческое поражение межпозвонковых дисков и пульпозных ядер, сопровождающееся их деформацией, уменьше-нием высоты, расслоением, утратой амортизационных функций, постепенным разрушением [1–5, 30].

Вледствие остеохондроза позвоночника у больных могут развиваться различные неврологичес кие нарушения, т. е. клинические синдромы, патологически обусловленные рефлекторными, компрес-сионными, миоадаптивными факторами и проявляющиеся болевым синдромом, нарушениями чув-ствительности, движений, а также вегетативно-трофическими, сосудис тыми нарушениями.

Неврологические проявления остеохондроза позвоночника, по данным разных авторов, со-ставляют от 40 до 80% от числа всех заболеваний периферической нервной системы и являются причиной 70% случаев временной нетрудоспособности [5, 6–13]. Установлено, что из всех невро-логических больных доля лиц с первичными обращениями в поликлинику по поводу шейных синдромов остеохондроза составляет около 12% [2, 14–16]. Велика медико-социальная значи-мость остеохондроза еще и потому, что наряду со значительными экономическими потерями, которое несет государство от выплат пособий по листкам нетрудоспособности, имеют место и значительные выплаты по инвалидности [14, 17–24].

Установлено, что уровень инвалидности при неврологических проявлениях остеохондроза шейного отдела позвоночника (НПОШОП) повышается в зависимости от возраста больных, до-стигая пика в предпенсионном возрасте как у мужчин, так и у женщин, при этом удельный вес мужчин существенно превышает удельный вес женщин (соотношение 2,5:1,0). Изучение уровня инвалидности в зависимости от места проживания показало, что данный показатель среди сель-ского населения превышает аналогичный показатель среди городского населения – соответ-ственно 4,03 и 3,37 на 100 тыс. населения [25–31]. Это обусловлено ограниченным количеством доступных видов работ и профессий на селе, а следовательно, более тяжелой инвалидизацией его жителей: удельный вес инвалидов второй группы среди сельского населения составляет 42,5%, среди городского – 34,4% [2–15, 24].

Так, по нашим данным, вследствие неврологических проявлений остеохондроза только шей-ного отдела позвоночника (ШОП) ежегодно в Республике Беларусь становятся инвалидами око-ло 300 человек. Столь значительные экономические потери имеют место во многих странах мира. Поэтому одной из задач нашего исследования стала разработка технологии реабилитации больных и инвалидов с НПОШОП [2, 14, 24, 32].

Предлагаемая нами технология включает в себя следующие стадии:экспертно-реабилитационную диагностику;определение реабилитационного потенциала;



Беларуси

58

определение клинико-реабилитационной группы;составление и выполнение программы реабилитации, включающей мероприятия медицин-

ской, медико-профессиональной, профессиональной и социальной реабилитации;проведение медико-социальной экспертизы;оценку эффективности проводимой реабилитации. С целью изучения эффективности различных методов медицинской визуализации в диагно-

стике остеохондроза шейного отдела позвоночника (ОШОП) нами обследовано 500 больных (мужчин 254 (50,8±2,2%), женщин – 246 (49,2±2,2%)) в возрасте от 21 до 78 лет (средний возраст 40,5±0,5 года) (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Распределение больных с НПШО по возрасту и полу

Возраст, лет Пол Кол-во больных X±Sx, %

Зрелый (21–35) I период

22–35 Муж. 2748 9,6±1,3

21–35 Жен. 21

II период35– 60 Муж. 185

337 67,4±2,135– 55 Жен. 152

Пожилой (56–74)61–74 Муж. 40

94 18,8±1,756–74 Жен. 54

Старческий (75–90)75–90 Муж. 2

21 4,2±0,975–90 Жен. 19

При анализе возрастного состава больных установлено, что в I периоде зрелого возраста большую часть (36, или 75,0±6,5%) составляют лица в возрасте 31–35 лет, во II периоде – в воз-II периоде – в воз- периоде – в воз-расте 46–50 лет (78, или 23,1±2,3%) и 51–60 лет (209, или 62,0±2,6%).

При постановке диагноза использовали клиническую классификацию заболеваний перифе-рической нервной системы, разработанную в свое время академиком И. П. Антоновым [4, 6].

Среди больных с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза (НПШО) у 108 (22,6±1,8%) наблюдалась цервикалгия, у 206 (41,2±2,2%) – цервикокраниалгия и у 186 (37,2±2,1%) – цервикобрахиалгия (табл. 2). У большинства (130, или 69,8±3,3%) пациентов с корешковым син-дромом имелось поражение корешков С6 (31,1±3,4%) и С7 (33,8±3,4%), которое у 37,6% больных сочеталось с компрессионными нарушениями.

Т а б л и ц а 2. Структура неврологических синдромов у больных ОШОП

Неврологический синдром Кол-во больных X±Sx, %

Цервикалгия (цервикальная дискалгия) 108 22,6±1,8Цервикокраниалгия (шейно-черепной синдром) 206 41,2±2,2Цервикобрахиалгия (шейно-плечевой синдром) 186 37,2±2,1 Всего 500 100

У пациентов с НПШО длительность заболевания была различной. Так, у 368 (73,6±1,9%) больных она составляла в основном 1–3, 3–5 и 6–10 лет. У 30 (6,0±1,1%) лиц заболевание было выяв-лено впервые, а у 48 (9,6±1,2%) больных продолжительность НПШО составляла менее года (табл. 3).

Т а б л и ц а 3. Распределение больных с НПШО в зависимости от длительности заболевания

Длительность заболевания Кол-во больных X±Sx, %

Выявлено впервые 30 6,0±1,1Менее года 48 9,6±1,21–3 года 119 23,8±1,93–5 лет 127 25,4±1,96–10 лет 122 24,4±1,9Свыше 10 лет 54 10,8±1,4 Всего 500 100



Беларуси

59

Острое течение заболевания имело место у 76 (15,2±1,6%) больных, подострое – у 54 (10,8±1,4%) лиц с НПШО. У 370 (74,0±1,9%) пациентов заболевание носило хронический характер. Причем у 154 (41,6±2,5%) из них отмечалось хроническое рецидивирующее и у 105 (28,6±2,3%) – хрони-ческое стабильное течение (табл. 4).

Т а б л и ц а 4. Распределение больных с НПШО по характеру течения заболевания

Характер течения заболевания Кол-во больных X±Sx, %

Острое 76 15,2±1,6Подострое 54 10,8±1,4Хроническое 370 74,0±1,9 Всего 500 100

Комплексная лучевая визуализация ШОП у больных остеохондрозом позволяет установить не только причину его неврологических проявлений, но и механизм их развития. Так, обзорная рентгенография (РГФ) у 70,0±4,1% пациентов дает общую оценку и ориентировочную диагно-стику изменений в ШОП и выявляет симптомы нарушения амортизационной функции. Функ-циональная рентгеноспондилография (ФРСГ) у 90,5±2,6% лиц позволяет установить характер двигательных нарушений (гипо- или гипермобильность), нарушений статики (изменение физио-логических искривлений, наличие сколиоза) и динамики ШОП (изменение амплитуды и гармо-низации движения). У 78,8±3,7% больных рентгеновская компьютерная томография (РКТ) по-зволяет хорошо визуализировать костные, хрящевые и связочные структуры, паравертебральную область; определять характер и распространенность дегенеративно-дистрофических из менений (ДДИ) в позвоночнике, а также устанавливать плотность костей. Магнитно-резо нансная томо-графия (МРТ) в 96,1±1,9% случаях позволяет выявлять ранние морфологические признаки остео-хондроза. К достоинствам МРТ можно отнести: неинвазивность, визуализацию всех структур позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) в любой плоскости, в том числе и содержимого спин-номозгового и корешковых каналов, а также возможность визуализации сосудов. РГФ позвоноч-ника и ФРСГ позволяет четко дифференцировать два типа изменений, а именно рентгенофунк-циональный и рентгеноструктурный, что очень важно для определения тактики медицинской реабилитации (МР), особенно в мануальной терапии.

У лиц с болевыми и мышечно-тоническими синдромами изменения в сегментах С4–С5 на спондилограммах выявлялись в 90,2±2,7% случаев, нарушения физиологического шейного лордоза – в 87,7±2,9% и уменьшение амплитуды и гармонизации движения – в 93,4±2,2% случаев. При I типе изменения определялись преимущественно в сегменте С4–С5 и были функциональ-I типе изменения определялись преимущественно в сегменте С4–С5 и были функциональ- типе изменения определялись преимущественно в сегменте С4–С5 и были функциональ-ными, а при II типе – в сегментах С5–С6. Причем угловая и линейная подвижность сегментов отмечались реже и в 65,5±4,3% случаев имели место рентгеноморфологические изменения.

Основными морфологическими признаками ОШОП являлись: склероз замыкательных пла-стин в ПДС (70,5±4,1%), субхондральный склероз (67,2±4,2%), снижение высоты межпозвонково-го диска (68,8±4,2%), краевые разрастания (остеофиты) тел позвонков (64,7±4,3%), скошенность углов (50,0±4,5%) и клиновидная их деформация (24,6±3,9%), а также деформация крючковид-ных отростков (22,9±3,8%).

Одним из основных неврологических синдромов шейного остеохондроза являлась цервико-краниалгия (41,2±2,2%), прогрессирование которой в значительной степени зависело от состоя-ния кровотока в вертебро-базилярном сосудистом бассейне (ВБСБ), особенно в позвоночных артериях. Гемодинамические нарушения в ВБСБ при дегенеративно-дистрофических поражени-ях ШОП могли быть обусловлены уменьшением эффективного просвета и/или локальным изме-нением направления позвоночных артерий в экстракраниальном отделе и повышением показате-лей резистентности дистального циркулярного русла [3–5].

Так, по данным МР-ангиографии, у 94% больных с вертебро-базилярной недостаточностью было выявлено сужение одной или обеих вертебральных артерий. Установлено, что в случае резкого снижения или полного прекращения кровотока в одной из вертебральных артерий сохранившаяся артерия делает изгиб в сторону суженной артерии. При исследовании сосудов



Беларуси

60

с линейной скоростью кровотока более 6,8 см/с визуализация их была либо фрагментиро-ванной, либо со сниженной интенсивностью сигнала и сужением проекционного диаметра различной степени.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), проведенное в режимах дуплексного сканирования с цветовым картированием потоков, показало, что в вертебро-базилярном бассейне в большин-стве случаев имеют место дефекты картирования потоков в позвоночных артериях на уровне сегментов С2–С3, снижение линейной скорости кровотока до 50% и его асимметрия. Особенно это было заметно при поворотах головы (пробы де Клейна). Отмечались также девиация позво-ночной артерии во второй порции справа и уменьшение просвета позвоночной артерии слева.

По данным дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА), у больных ОШОП I стадии патологические изменения позвоночных артерий отсутствовали. При II стадии ОШОП наблюда-II стадии ОШОП наблюда- стадии ОШОП наблюда-лась дислокация позвоночной артерии только у 1,7% больных. Что касается пациентов с III–IV ста-III–IV ста-–IV ста-IV ста- ста-диями ОШОП, то в 45,2±8,9% случаев имели место множественные изгибы сосудов.

Таким образом, проведение комплексных диагностических мероприятий позволяет с высо-кой степенью достоверности выявлять причину клинических проявлений шейного остеохондро-за и устанавливать характер и локализацию патологических изменений со стороны сосудистого русла. Частой причиной вертебро-базилярной недостаточности является экстравазальная ком-прессия позвоночных артерий унковертебральными экзостозами и деформированными сустав-ными отростками (54%). Данные МР-ангиографии в сочетании с ДСА и МРТ могут дать инфор-мацию о состоянии не только сосудов, но и всего позвоночно-двигательного сегмента, что весь-ма важно при выборе метода лечения – консервативного либо хирургического.

У больных, страдавших ОШОП, кроме цервикокраниалгии имели место жалобы на правый (61,32±4,7%) и левый (38,7±4,7%) плечевые суставы, где развивалась цервикобрахиалгия (37,2±2,1%) с плечелопаточным периартритом (ПЛП).

Наиболее часто встречающими изменениями со стороны костных структур при ПЛП являлись:кистовидные просветления в головке плечевой кости и акромиальном конце ключицы. При-

чем по данным РГФ этот симптом определялся в головке плечевой кости у 60±6,3% больных, по данным РКТ – у 60,6±8,5, по данным МРТ – у 61,5±7,9%, а в акромиальном конце ключицы по данным РГФ – у 51,6±6,4%, по данным РКТ – у 81,8±6,7% пациентов;

склероз в области большого бугорка плечевой кости по данным РГФ наблюдался у 81,6±5,0% больных, а его эрозия по данным УЗИ – у 34,6±9,3%, по данным МРТ – у 76,9 ±6,7% пациентов;

артроз плечевого сустава по данным РГФ имел место у 51,6±6,4% больных, по данным РКТ – у 75,7±7,4, по данным МРТ – у 69,2±7,4%;

обызвествления сухожилий в местах их прикрепления по данным РГФ наблюдались у 48,3±6,4% пациентов, по данным РКТ – у 60,6±8,5, по данным МРТ – у 69,2±7,4% лиц, страда-вших ПЛП.

К наиболее часто встречающимся изменениям со стороны мягкотканных элементов плече-вого сустава при ПЛП относятся:

потеря структурности сухожилия и самой надкостной мышцы, которая по данным УЗИ оп-ределяется у 69,0±9,0% пациентов, по данным МРТ – у 84,6±5,7% больных, а также потеря струк-турности сухожилия и самой подлопаточной мышцы, которая по данным УЗИ развивается у 53,8±9,7% больных, по данным МРТ – у 97,4±2,5%;

выпот в субдельтовидной сумке по данным УЗИ имел место у 50,0±9,8% больных, по данным МРТ – у 53,8±7,9%.

Результаты планиметрических исследований и сравнительная характеристика корреляцион-ных связей между планиметрическими показателями (ПМП) позвоночно-двигательных сег-ментов и ПМП структур плечевого сустава свидетельствуют о том, что существует тесная не-врологическая связь этих анатомических областей. При ПЛП имеют место сочетанные пора-жения костно-связочно-суставного аппарата. При ОШОП в структурных элементах плечевого сустава развиваются дегенеративно-дистрофические изменения. Причем происходит одновре-менное поражение двух плечевых суставов с различной степенью выраженности патологиче-ского процесса. Со стороны ШОП наиболее часто корреляции отмечаются с размерами тел



Беларуси

61

позвонков С2, С3 и С7, а также межпозвонковых дисков в позвоночно-двигательных сегментах С4–С5, С5–С6 и С6–С7.

Для успешного проведения медицинской реабилитации крайне необходимо выделение кли-нико-реабилитационных групп больных ОШОП в зависимости от наличия и степени выражен-ности ограничений жизнедеятельности и в первую очередь от способности к трудовой деятель-ности, передвижению и самообслуживанию.

Ограничения жизнедеятельности при НПОШОП определяются степенью выраженности бо-левого синдрома при затянувшемся обострении, хронизации боли при рефлекторном или кореш-ковом синдромах, обусловленных шейным остеохондрозом, а также при различной степени вы-раженности неврологической симптоматики.

Степень выраженности ограничений жизнедеятельности оценивали в функциональных клас-сах (ФК), каждый из которых характеризовал утрату какой-либо способности на 25%. Так, ФКО характеризовал нормальное состояние параметра, ФК1 – легкое (до 25%) его нарушение, ФК2 – уме-ренное (от 25 до 50%), ФК3 – значительное (от 51 до 75%) и ФК4 – резко выраженное и полное (от 76 до 100%) его нарушение.

В зависимости от степени выраженности неврологических проявлений ОШОП нами выделе-но пять клинико-реабилитационных групп (КРГ). При этом у больных, вошедших в КРГ1, кли-нические проявления шейного остеохондроза не приводили к ограничениям жизнедеятельности, в КРГ2 вошли больные, у которых выраженность клинических проявлений привела к ограниче-нию участия в трудовой деятельности, соответствующей ФК1, а КРГ3 характеризовала группу больных, у которых проявления заболевания приводили к ограничению участия в трудовой деятельности (ФК2, у работников умственного труда возможен ФК1) и самообслуживании (ФК1). В КРГ4 были включены больные, у которых имело место ограничение участия в трудовой дея-тельности (ФК-3), самообслуживании (ФК2, ФК3), передвижении (ФК2). Наконец, КРГ5 характе-ризовала резко выраженные проявления заболевания, приводящие к ограничению участия в тру-довой деятельности (ФК3), самообслуживании (ФК2, ФК3), передвижении (ФК2).

Выделение клинико-реабилитационных групп позволяет правильно оценить степень выра-женности проявлений заболевания, скорректировать индивидуальную программу реабилита-ции, оценить степень выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности, прогнозиро-вать исход заболевания, ориентировочные сроки временной нетрудоспособности или выхода больного на инвалидность.

Кроме того, распределение пациентов по клинико-реабилитационным группам позволит раз-работать эффективную этапную систему реабилитации больных и инвалидов с НПОШОП, что не только обусловит улучшение здоровья страдающих остеохондрозом позвоночника, но и даст значительный социально-экономический эффект.

Система этапной медицинской реабилитации больных с НПОШОП входит в систему реаби-литации на общегосударственном уровне и должна соответствовать Закону «О предупреждении инвалидности и реабилитации инвалидов» (1994 г.).

Основной целью медицинской реабилитации является преодоление уже возникших ограни-чений жизнедеятельности, частичное или полное восстановление утраченных или сниженных способностей, в том числе к трудовой деятельности [11, 15, 23, 24, 33, 34].

Медицинская реабилитация направлена на уменьшение ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности. Следовательно, речь идет о процессе, который должен начинать-ся еще в начале болезни, когда наряду с лечением пациента предусматривается ликвидация огра-ничений жизнедеятельности, вызванных болезнью, травмой или дефектом, преимущественно медицинскими мерами. При этом предусматривается все более активное вовлечение больного в процесс реабилитации [2, 11, 13, 16, 22].

Каждый этап реабилитации имеет свою цель и задачи по достижению конкретного результа-та. Исходя из этого, неукоснительно должны соблюдаться основные принципы реабилитации, а именно: раннее начало, этапность, преемственность, непрерывность, комплексность, индиви-дуальный подход, что подразумевает выделение в понятии «медицинская реабилитация» соот-ветствующих этапов.



Беларуси

62

На основании построенной модели системного подхода к проведению реабилитации нами предлагается принципиально новая система реабилитации больных и инвалидов, охватывающая все этапы единого реабилитационного процесса – медицинский (в том числе стационарный лечебно-реабилитационный, стационарный ранней медицинской реабилитации, амбулаторно-по ликлинический, домашний, стационарный поздней медицинской реабилитации, санаторный), медико-профессиональный, профессиональный, социальный – с предоставлением реабилитан-там комплекса последовательных, взаимосвязанных услуг, направленных на уменьшение или полную ликвидацию ограничений жизнедеятельности, вызванных заболеванием, травмой или дефектом, максимальную интеграцию или реинтеграцию больных и инвалидов в общество и привлечение их к общественно-полезному труду.

Правильно организованные лечебные и реабилитационные мероприятия, комплексный под-ход лечения больных с НПШО весьма эффективны и экономичны. Особая роль в медицинской реабилитации отводится ЛФК. Реабилитация – это не отдых. Реабилитация – это максимальная двигательная активность. Хрящи в ПДС быстро реагируют на их стимуляцию упражнениями для позвоночника. Под влиянием этих упражнений открываются естественные промежутки между позвонками и начинается рост хрящей. Это доказано практикой. Удивительно, но при вы-полнении упражнений для позвоночника хрящ способен быстро восстанавливаться независимо от возраста человека.

Профилактика и активная диспансеризация очень важна в сохранении здоровья и трудоспо-собности нашего населения, и достичь этого можно только совместными усилиями органов здравоохранения, руководителей лечебно-профилактических учреждений, высших и средних медицинских учебных заведений, школ, детских учреждений, центров здоровья, руководителей предприятий и, конечно, самих людей.


1. А б е л ь с к а я И. С. // Мед. новости. 2007. № 1. С. 45–48.2. А б е л ь с к а я И. С., М а л е в и ч Э. Е., М и х а й л о в А. Н. // Новые технологии в лучевой диагностике:

материалы науч.-практ. конф. Минск, 2003. С. 39–42.3. А б е л ьс к а я И. С., М и х а й л о в А. Н. // Здравоохранение. 2003. № 8. С. 13–15.4. А б е л ь с к а я И. С., М и х а й л о в А. Н. // Вестн. рентгенол. и радиол. 2007. № 6. С. 18–25.5. А б е л ь с к а я И. С., М и х а й л о в О. А. Остеохондроз шейного отдела позвоночника. Минск, 2004. 6. А б е л ь с к а я И. С., М и х а й л о в А. Н., С м ы ч е к В. Б. Шейный остеохондроз: диагностика и медицин-

ская реабилитация. Минск, 2007.7. А б е л ь с к а я И. С., М и х а й л о в А. Н. // Вестн. рентгенол. и радиол. 2006. № 6. С. 22–27.8. А б е л ь с к а я И. С., С м ы ч е к В. Б. // Мед. новости. 2006. № 10. С. 110–115. 9. А б е л ь с к а я И. С., Б е г у н И. В., Г о н ч а р А. А и др. // Мед. визуализация. 2007. № 4. С. 91–99.10. А б е л ь с к а я И. С., С м ы ч е к В. Б., Б а х а н о в и ч О. К., М и х а й л о в А. Н. // Мед. новости. 2006.

№ 8/2. С. 10–15.11. А л ф е р о в а Т. С., П о т е х и н а О. Л. Основы реабилитологии. Тольятти, 1995. 12. А н т о н о в И. П. // Здравоохранение. 1997. № 12. С. 4–8. 13. А н т о н о в И. П. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: сб. науч. тр. Минск, 1999. Вып. 1. С. 6–17.14. Б е л о в а А. Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. Аттидор, 2002. 15. Б и л л е р Х. Практическая неврология: в 2 т. М., 2005. Т. 2: Лечение.16. Б о н д а р е н к о Г. Ю. Сочетание рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза: ав-

тореф. дис. ... канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. 17. В а л ь ч у к Э. А., И л ь н и ц к и й А. Н. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории меди-

цины. 2000. № 1. С. 48–52.18. В е с е л о в с к и й В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991. 19. Г о н ч а р А. А., М и х а й л о в А. Н., А б е л ь с к а я И. С. // Весці НАН Беларусі. Сер. мед. навук. 2007.

№ 4. С. 12–18.20. Е п и ф а н о в В. А., Ш у л я к о в с к и й В. В. // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физической

культуры. 2000. № 1. С. 8–11.21. К о л б а н о в В. В., А б е л ь с к а я И. С., С м ы ч е к В. Б., М и х а й л о в А. Н. // Здравоохранение. 2006.

№ 12. С. 21–27.22. М и х а й л о в А. Н., А б е л ь с к а я И. С. // Медицина. 2005. № 3. С. 21–22.23. М и х а й л о в А. Н., А б е л ь с к а я И. С. // Весці НАН Беларусі. Сер. мед. навук. 2006. № 4. С. 5–9.24. М и х а й л о в А. Н., А б е л ь с к а я И. С., Г о н ч а р А. А. и др. // Мед. панорама. 2007. № 8. С. 43–47.



Беларуси

25. М и х а й л о в А. Н., М а л е в и ч Э. Е., А б е л ь с к а я И. С., М и х а й л о в О. А. // Мед. новости. 2003. № 9. С. 14–17.

26. М и х а й л о в А. Н., М а л е в и ч Э. Е., Г о н ч а р А. А. и др. // Мед. панорама. 2007. № 11. С. 36–43.27. М и х а й л о в А. Н., Г о н ч а р А. А., А б е л ь с к а я И. С. и др. // Здравоохранение. 2008. № 1. С. 51–54. 28. С м ы ч е к В. Б., А б е л ь с к а я И. С., М и х а й л о в А. Н. // Мед. новости. 2006. № 6. С. 47–50.29. A l a v i A. [et al.] Head and spine imaiging. N. Y., 1985. 30. A l e x a n d e r J. T. // �rinciples of spinal surgery. N. Y., 1996. �. 547–557.31. H u a n g Y. N., G a o S., L i S. W. // Neurology. 1997. Vol. 48. �. 524–525.32. J a n s e n O., F o r s t i n g M., S a r t o r K. Neuroradiologie. Stuttgdart, 2008. 33. M u m e n t h a l e r M., B a s s e t t i C., D a e t w y l e r C. Neurologische Differenzialdiagnostik. Stuttgart, 2004. 34. S a r t o r K. Neuroradiologie. Stuttgart, 2001. 35. V o l d u e r a J. M., R o e h l J. E. Neurosonology and Neuroimaging of Stroke. Stuttgart, 2008. 36. W i n k l e r J., L u d o l p h A. C. Neurodegenerative Erkrankungendes Alters. Stuttgart, 2004.

A. N. MIKHAJLOV1, I. S. ABELSKAJA2, V. B. SMYCHEK3

X-RAY DIAGNOSTICS OF NEUROLOGIC MANIFESTATIONS OF CERVICAL OSTEOCHONDROSIS AND THEIR IMPORTANCE

IN PLANNING OF REHABILITATION ACTIVITIES

1Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, 2 Consultative-Diagnostic Center, Minsk, Belarus,

3Scientific Research Institute of Medico-Social Examination and Rehabilitation, Minsk, Belarus

Summary

We examined 500 patients with neurological manifestations of cervical os teochon drosis. It was found that each method of osteochon drosis visualization has its designation.

Complex radial visualization of the cervical spine increases the quality of diagnosis: gives the chance to evaluate more precisely expressiveness of its degenerate-dystrophic changes, to establish their importance at medical planning of rehabilita-tion actions, and also to predict neurological complications.

Distribution of patients on clinic-rehabilitation groups allows developing of an effective rehabilitation system of sick and disabled with neurological manifestations of cervical spine osteochondrosis that would not only improve the health of affect-ed, but also have significant socio-economic effect.



Беларуси

64


УДК 616.41-006: 615.27

Т. а. МИТЮКова, Т. а. лЕонова, в. М. ДроЗД, Т. Ю. ПлаТонова, а. а. ТУЗова, М. л. лУЩИК, Т. М. ЮраГа, о. М. чЕрЕДнИК, И. в. ТараСЮК

ПОКАЗАТЕЛИ АНТИОКСИДАНТНОГО СТАТУСАУ ПАЦИЕНТОВ С КАРЦИНОМОЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск


Введение. Свободнорадикальные процессы, которые в норме имеют место во всех клетках и биологических средах, находятся под контролем антиоксидантных систем и обеспечивают целый ряд необходимых для клетки биохимических реакций, таких как синтез холестерина, стероидных гормонов, простагландинов и др. Однако при патологических процессах и воздей-ствии ионизирующего излучения свободнорадикальные процессы приобретают неконтроли-руемый характер и могут играть роль повреждающего фактора [2]. Исходя из современных представлений о патогенезе онкологических заболеваний, основным пусковым механизмом активации протоонкогенов является нарастание свободнорадикальных процессов. Многие ис-следователи отмечают, что при развитии в организме злокачественной опухоли и при ее ком-бинированном лечении происходит интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) [3, 4, 7–12].

Ранее нами было показано, что у детей и подростков, прооперированных по поводу карци-номы щитовидной железы (ЩЖ) и получавших комбинированное лечение, отмечается нарас-тание уровня малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови и эритроцитах, а также сни-жение устойчивости эритроцитарных мембран к действию прооксидантов [5]. Выявлено также снижение уровня восстановленных сульфгидрильных групп у детей и подростков с карцино-мой ЩЖ [6]. В настоящее время продолжается мониторинг тех пациентов, которые были про-оперированы в детском возрасте, а сейчас уже перешли в категорию взрослых. На наш взгляд, вполне обоснованной является концепция о возможном негативном влиянии процессов ПОЛ и о недостаточности эндогенных компонентов антиоксидантной системы (АОС) при онкологи-ческих заболеваниях [3, 4, 7–12].

Учитывая повышенный риск срыва защитных систем у пациентов с раком щитовидной желе-зы (РЩЖ) на фоне радиойодтерапии (РИТ), нами поставлена цель – изучить показатели АОС и ПОЛ у пациентов с РЩЖ в зависимости от проводимого лечения, а также в сравнении с други-ми видами патологии ЩЖ (узловым зобом, аутоиммунным тироидитом, аденомой).

Материалы и методы исследования. Были обследованы пациенты с карциномой ЩЖ – 145 чел., пациенты с различными незлокачественными заболеваниями ЩЖ – 58 чел., а также практически здоровые лица, которые составили группу контроля – 21 чел. Возраст обследован- – 21 чел. Возраст обследован-– 21 чел. Возраст обследован- чел. Возраст обследован-чел. Возраст обследован-ных – 18–28 лет, средний возраст – 22,65±2,56 года. Среди прооперированных пациентов с кар- лет, средний возраст – 22,65±2,56 года. Среди прооперированных пациентов с кар-лет, средний возраст – 22,65±2,56 года. Среди прооперированных пациентов с кар- года. Среди прооперированных пациентов с кар-года. Среди прооперированных пациентов с кар-циномой ЩЖ 77 чел. проходили РИТ: 1–2 курса РИТ – 47 чел., 3–5 курсов – 20 , 6–10 курсов – 10 чел. (из них 4 чел. прошли 9–10 курсов РИТ).

ПОЛ в сыворотке крови оценивали по уровню МДА [1], диенконъюгатов (ДК233) и диен-кетонов (ДК278) [13]. Антиоксидантную систему оценивали спектрофлуориметричес ким методом по уровню восстановленных сульфгидрильных групп [14], а также витаминов А и Е [15].



Беларуси

65

Статистический анализ полученных данных проводили в таблицах Microsoft Excel с исполь-Microsoft Excel с исполь- Excel с исполь-Excel с исполь- с исполь-зованием критерия Стьюдента для сравнения двух групп и поправки Бонферрони для несколь-ких групп [16].

Результаты и их обсуждение. Наиболее низкие средние значения уровня витамина А были выявлены у пациентов с аутоиммунным тироидитом (АИТ) и после операции по поводу адено-мы ЩЖ. Как видно из табл. 1, у пациентов, прооперированных по поводу аденомы ЩЖ, средние уровни витамина Е и сульфгидрильных групп также наиболее низкие. Однако эти сдвиги не до-стигали статистической значимости. Что касается пациентов, перенесших операцию по поводу карциномы ЩЖ, то их витаминная обеспеченность и содержание восстановленных сульф-гидрильных групп (SH-групп) были на уровне контроля.

Т а б л и ц а 1. Показатели антиоксидантного статуса у пациентов с патологией щитовидной железы и в контрольной группе, мкмоль/л (Х±Sd)

Группа обследованных Витамин А Витамин Е SH-группы

Контроль (n = 21) 1,60±0,83 17,99±7,00 437,49±81,78Пациенты с узловым зобом (n = 20) 1,81±1,02 16,94±6,68 488,97±78,82Пациенты с АИТ (n = 18) 1,33±0,70 15,37±5,23 369,29±81,30Пациенты после операции по поводу аденомы ЩЖ (n = 20) 1,33±0,94 10,81±6,82 396,32±157,05Пациенты после операции по поводу карциномы ЩЖ (n = 145) 1,93±1,46 18,06±9,57 488,43±83,16

Показатели, характеризующие интенсивность ПОЛ, уровень диенконъюгатов и МДА, при карциноме ЩЖ были несколько выше, чем в контрольной группе, однако эти отличия не носили достоверного характера (табл. 2).

Т а б л и ц а 2. Показатели перекисного окисления липидов у пациентов с карциномой щитовидной железы и в контрольной группе, усл.ед/мл (Х±Sd)

Группа обследованных Д233 Д278 МДА

Контроль (n = 21) 1,44±0,62 0,20±0,03 7,14±0,86Пациенты после операции по поводу карциномы ЩЖ (n = 145) 1,66±1,34 0,20±0,15 7,68±1,31

Как видно из рис. 1, у пациентов с карциномой ЩЖ, которые не лечились радиойодом, содер- 1, у пациентов с карциномой ЩЖ, которые не лечились радиойодом, содер-1, у пациентов с карциномой ЩЖ, которые не лечились радиойодом, содер-жание витаминов А и Е, а также уровень восстановленных сульфгидрильных групп в сыворотке крови имели тенденцию к повышению по сравнению с данными показателями как в группе кон-троля, так и в группе пациентов, получавших лечение 131I, что свидетельствует об удовлетвори-, что свидетельствует об удовлетвори-тельном состоянии антиоксидантной защиты у этой категории пациентов. Интенсивность ПОЛ была практически одинакова в группе контроля и у пациентов.

При лечении радиойодом на фоне увеличения кумулятивной активности от 5 до 20 ГБк отмечалась тенденция к снижению содержания витаминов А и Е, но при этом наблюдалось постепенное повышение уровня SH-групп (рис. 2). При накоплении активности от внутрен-SH-групп (рис. 2). При накоплении активности от внутрен--групп (рис. 2). При накоплении активности от внутрен- 2). При накоплении активности от внутрен-2). При накоплении активности от внутрен-него облучения в пределах 10–20 ГБк было отмечено достоверное снижение содержания ви-тамина Е по сравнению с контролем. Показатели ПОЛ (МДА и Д233) достоверно увеличива-лись по сравнению с контролем только при супервысоком (более 20 ГБк) накоплении актив- ГБк) накоплении актив-ГБк) накоплении актив-ности от 131I (рис. 2).

Наиболее высокие уровни витаминов А и Е выявлены у пациентов с карциномой ЩЖ, кото-рые прошли один курс РИТ. У лиц, прошедших два и более курса, наблюдалась тенденция к по-степенному снижению уровня витаминов А и Е. Снижение содержания витамина Е после трех курсов радиойодтерапии носило достоверный характер по сравнению с данным показателем после одного курса РИТ. Однако при увеличении количества курсов радиойода отмечалась слабая тен-денция к повышению содержания SH-групп, которые являются фактором антиоксидантной за-щиты и играют в организме радиопротекторную роль [14]. Показатели ПОЛ не давали достовер-ных отличий от контроля (рис. 3).



Беларуси

66

Рис. 1. Показатели ПОЛ–АОС у пациентов, прооперированных по поводу карциномы ЩЖ, в группах больных на фоне проведения радиойодтерапии (РИТ) и без проведения РИТ по сравнению с контролем

Рис. 2. Показатели ПОЛ–АОС у пациентов с карциномой ЩЖ в зависимости от кумулятивной активности 131I, полученной в результате радиойодтерапии (активность в ГБк). * – достоверные отличия от контроля при р < 0,05



Беларуси

67

Полученные нами данные по характеристике АОС у практически здоровых лиц согласуются с результатами других авторов [4, 8]. В приведенных работах показано существенное снижение уров-ней витаминов А и Е и нарастание процессов ПОЛ у пациентов с кардиоэзофагальным раком, раком пищевода и поверхностным раком мочевого пузыря как на фоне развития злокачественно процесса, так и в послеоперационном периоде. Сравнивая наши данные с литературными, можно сделать за-ключение о том, что у пациентов с карциномой ЩЖ по сравнению с больными, страдающими дру-гими онкологическими заболеваниями [7–12], состояние АОС относительно благоприятно.

При анализе влияния кумулятивной активности 131I были получены неоднозначные данные, так как одновременно проявлялись две тенденции, одна – к снижению активности АОС (уровень витаминов А и Е), вторая – к нарастанию уровня SH-групп. Отчетливое накопление продуктов ПОЛ обнаруживалось только при высокой (более 20 ГБк) кумулятивной активности радиойода.

Результаты изучения активности АОС в зависимости от числа курсов РИТ показали удовлет-ворительную витаминную обеспеченность после прохождения одного курса РИТ, а также тен- курса РИТ, а также тен-курса РИТ, а также тен-денцию к снижению уровня витамина А и достоверное снижение содержания витамина Е после трех курсов РИТ. При многократном лечении радиойодом наблюдалась слабая тенденция к по-вышению уровня восстановленных сульфгидрильных групп в сыворотке крови. По-видимому, накопление SH-групп в сыворотке крови носит компенсаторный характер, направленный на под-SH-групп в сыворотке крови носит компенсаторный характер, направленный на под--групп в сыворотке крови носит компенсаторный характер, направленный на под-держание АОС в условиях внутреннего облучения от 131I. Обращают на себя внимание данные о достоверном снижении уровня витамина Е после трех курсов РИТ и при накоплении активности 131I около 10–20 ГБк, а также о существенном повышении содержания продуктов ПОЛ при куму- около 10–20 ГБк, а также о существенном повышении содержания продуктов ПОЛ при куму- ГБк, а также о существенном повышении содержания продуктов ПОЛ при куму-ГБк, а также о существенном повышении содержания продуктов ПОЛ при куму-лятивной активности радиойода более 20 ГБк. По-видимому, полученные данные необходимо расценивать как обоснование для профилактического назначения антиоксидантных комплексов пациентам, направляемым на повторные курсы РИТ.

Работа выполнена при поддержке проекта международной технической помощи Европейской комиссии и ПРООН «Создание международного научно-практического центра заболеваний щи-товидной железы».

Рис. 3. Показатели ПОЛ–АОС у пациентов с карциномой ЩЖ в зависимости от количества курсов радиойода, которые они получили за весь период лечения. * – достоверные отличия от контроля при р < 0,05



Беларуси

Выводы

1. Обеспеченность витаминами А и Е и уровень восстановленных сульфгидрильных групп, характеризующих антиоксидантный статус, у пациентов с карциномой ЩЖ находятся на уров-не контроля. Показатели интенсивности процессов ПОЛ также не выходят за рамки контроль-ных значений.

2. Выявлены неблагоприятные тенденции к снижению уровней витаминов А и Е у пациентов, которые прошли повторные курсы РИТ. Снижение содержания витамина Е после трех курсов РИТ и при кумулятивной активности от 131I в диапазоне 10–20 ГБк носит достоверный характер.

3. Показано увеличение содержания продуктов ПОЛ – уровня ДК233 и МДА при высоком (бо-лее 20 ГБк) накоплении 131I.

4. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости назначения пациентам вита-минно-минеральных комплексов с антиоксидантным действием с целью профилактики возмож-ных осложнений при многократных курсах РИТ.


1. А н д р е е в а А. И., К о ж е м я к и н Л. А., К и ш к у н А. А. // Лаб. дело. 1988. № 10. С. 11–41. 2. Б у р л а к о в а Е. Б., А л е с е н к о А. В., М о л о ч к и н а Е. М. и др. Биоантиоксиданты в лучевом поражении

и злокачественном росте. М., 1975.3. Ж у р а в л е в А. К., М у р а ш к о В. В., Ш е р с т н е в М. П., А н т о н о в а О. // Бюл. эксперим. биол. 1984.

№ 11. С. 596–598.4. М а ш е в с к а я Е. А., П р о х о р о в а В. И. // Мед. новости. 2007. № 3. С. 80–84.5. М и т ю к о в а Т. А., С о л о д о в н и к о в а Ф. Н., М а р к о в а С. В. и др. // Медицинские последствия Черно-

быльской катастрофы: сб. науч. тр. Минск, 1997. С. 64–69.6. М и т ю к о в а Т. А., Д р о з д В. М., Л е о н о в а Т. А., П л а т о н о в а Т. Ю. // Мед. новости. 2007. № 3.

С. 78–80.7. М о р о з к и н а Т. С., С у к о л и н с к и й В. Н., М о р о з к и н а Н. В. // О роли биоантиоксидантов в лечении

и профилактике различных патологических состояний: сб. науч. тр. Гомель, 1999. С. 1–7.8. П р о х о р о в а В. И., Д е р ж а в е ц Л. А., Л а п п о С. В., Ю р е в и ч Н. В. // Весці НАН Беларусі. 2008. № 3.

С. 11–13.9. С у к о л и н с к и й В. Н., М о р о з к и н а Т. С., Ш м а к А. И. и др. // Здравоохранение. 2004. № 5. С. 59–61.10. С у к о л и н с к и й В. Н. // Вопр. онкологии. 1990. Т. 36, № 2. С. 138–144.11. С у к о л и н с к и й В. Н., Ж а в р и д Э. А., Л о б и н с к и й А. А. // Актуальные проблемы онкологии и ме-

дицинской радиологии: сб. науч. тр. Минск, 1998. С. 328–333.12. С у к о л и н с к и й В. Н., М о р о з к и н а Т. С., Ш м а к А. И., К а м ы ш н и к о в А. В. // Здравоохранение.

2004. № 5. С. 59–61.13. Ш и л и н а Н. И., Ч е р н а в и н а Г. В. // Вопр. мед. химии. 1980. Т. 26, № 2. С. 150–153.14. Т о р ч и н с к и й Ю. М. Сульфгидрильные и дисульфидные группы белков. М., 1971. 15. Ч е р н я у с к е н е Р. Ч., В я р ш к я в и ч е н е З. З., Г р и б а у с к а с П. С. // Лаб. дело. 1984. № 6. С. 362–365. 16. G l a n t z S.A. �rimer of Biostatistics. N. Y., 1990.

T. A. MITIUKOVA, T. A. LEONOVA, V. M. DROZD, T. Yu. PLATONOVA, A. A. TUZOVA, M. L. LUSHCHYK, T. M. YURAGA, O. M. CHEREDNIK, I. V. TARASYUK

INDICES OF ANTIOXIDANT STATUS IN THYROID CANCER PATIENTS

Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk

SummaryWe studied the indices of antioxidant status and lipid peroxidation in patients operated on thyroid carcinoma in compari-

son to healthy controls and patients with other thyroid diseases. These indices were also examined in patients operated on thyroid carcinoma on the background of the performed radioiodine therapy.

The results obtained in this study show that the readings characterizing the antioxidant status (i.e., vitamin A, E and SH-group levels) in patients operated on thyroid carcinoma were at the same level as in healthy controls. The intensity of the lipid pero-xidation processes also was within the control range.

Unfavorable tendencies were seen in the decrease of vitamin A and E levels of patients who had undergone repeated ra-dioiodine courses (with the cumulative 131I activity of 10–20 GBk).

An increase of serum concentrations of lipid peroxidation products in patients with the high (over 20 GBk) cumulative 131I activity was also revealed.



Беларуси

69


УДК 616.153.915:616 831-005.8:615.015

н. Ю. ЩЕрбИна, н. И. нЕчИПУрЕнКо, л. И. МаТУСЕвИч

ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ, АНТИОКСИДАНТНАЯ СИСТЕМА И ПРОНИЦАЕМОСТЬ ГЕМАТОЭНЦЕФАЛИЧЕСКОГО БАРЬЕРА

У БОЛЬНЫХ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, беларусь


Введение. В настоящее время принято считать, что одним из основных событий при ишемии головного мозга (ГМ) является длительная активация NMDA рецепторов глутаматом [1], в резуль-тате которой открываются кальциевые каналы и внутрь клетки поступает избыточное количество ионов кальция, что приводит в итоге к ее гибели [2]. Активация NMDA рецепторов наблюдается в первые часы после начала инсульта и может продолжаться в течение нескольких суток [3], способ-ствуя расширению зоны пенумбры [4]. Именно пенумбра, страдающая от снижения кровотока, но функционально жизнеспособная ткань мозга, которая окружает ядро из погибших клеток ишемического очага, является мишенью лекарственного воздействия при инсульте. Поэтому бло-када NMDA рецепторов – одно из направлений терапии ишемического инсульта. На сегодняшний день только магний считается безопасным для людей блокатором NMDA рецепторов [6]. Одни-ми из мощных повреждающих факторов при ишемии головного мозга являются свободные ра-дикалы (СР) и продукты их превращения, образующиеся в результате нарушения работы мито-хондрий, активации нейтрофилов, реакций с вовлечением NO. СР способны повреждать клеточ-ную мембрану, включая гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), структурным элементом которого является мембрана эндотелиальных клеток капилляров ГМ. Поскольку первоочередной задачей в лечении ишемического инсульта является восстановление кровотока в ишемизированных тканях мозга, а при реперфузии образуется значительно большее количество свободных радикалов, чем при ишемии, антиоксидантная защита всегда будет важной составляющей терапии инсульта [5].

Цель исследования – изучение влияния ионов магния в составе комплексной терапии на со-стояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной системы (АОС) крови и проницаемость ГЭБ у больных с ишемическим инсультом. Для оценки антиоксидант-ных свойств магния в качестве сравнения был использован известный антиоксидант из группы 3-оксипиридинов – эмоксипин.

Материалы и методы исследования. Обследовано 128 пациентов (67 мужчин, 61 женщина; медиана возраста – 67,5 года, интерквартильный интервал – 57,5–72,0 года) с ишемическим ин-сультом в системе каротидных артерий, поступивших в течение первых суток после развития инсульта. Часть больных (n = 29) получали базисную терапию (БТ), остальным пациентам до-полнительно были назначены сульфат магния (n = 25), эмоксипин (n = 37) и сульфат магния в сочетании с эмоксипином (n = 37). Пациенты получали по 10 мл 25%-ного раствора сульфата магния (MgSO4) и/или по 10 мл 1%-ного раствора эмоксипина внутривенно ежедневно. Кровь для исследования брали утром натощак из кубитальной вены в начале и в конце лечения (1–2-е и 12–15-е сутки). Цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) получали методом люмбальной пунк-ции в течение 1-й недели после развития инсульта (медиана – 4-е сутки, интерквартильный интервал – 2–5-е сутки). Нормальные показатели были изучены в крови 39 здоровых лиц в воз-расте 19–65 лет (средний возраст 43±12,7 года). Показатели ПОЛ – диеновые конъюгаты (ДК)



Беларуси

70

в плазме крови измеряли по поглощению в области 232–234 нм после разделения их в гептан-изопропанольной смеси [7], малоновый диальдегид (МДА) определяли в сыворотке по реакции с тиобарбитуровой кислотой методом [8]. Активность антиоксидантного фермента глутатионпе-роксидазы (ГП) измеряли в эритроцитах методом [9]. Функциональное состояние ГЭБ изучали по соотношению альбумина ЦСЖ и крови: альбуминовый индекс (АИ)=(альбумин ЦСЖ/альбу-мин крови)×1000. Альбумин образуется в печени и в ЦСЖ попадает только из крови. АИ<8 сви-детельствует об отсутствии нарушения ГЭБ, АИ>8 показывает наличие нарушения ГЭБ [10]. Альбумин крови и ЦСЖ измеряли по связыванию с бромкрезоловым зеленым [11].

Полученные данные обработаны с помощью статистических программ Statistiсa 6.0 и BioStat. Для оценки результатов лечения проводили анализ внутри каждой группы с помощью критерия Вилкоксона, между группами с использованием критерия Краскелла–Уоллиса и χ2 [13]. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. Данные исследования состояния процессов ПОЛ и АОС крови у больных представлены в табл. 1. У пациентов контрольной группы на фоне БТ уровень ДК в плазме крови на 1–2-е сутки от начала инсульта не отличался от нормальных значений, но к 12– 15-м суткам статистически значимо возрастал (р < 0,05). Содержание МДА сыворотки крови, напротив, снижалось в процессе лечения (р < 0,05), оставаясь при этом в рамках нормальных значе-ний. Уровень активности ГП эритроцитов у этих больных не менялся на протяжении всего лечения.

Т а б л и ц а 1. Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови у больных с ишемическим инсультом

Показатель Доноры 1–2-е сутки 12–15-е сутки Критерий Вилкоксона

Критерий Краскелла–Уоллиса

Базисная терапия (n = 24)ДК, опт. ед/мл 1,52±0,46 1,75

(1,47–2,02)2,19*, з

(1,69–2,79)р = 0,001 р = 0,000

МДА, нмоль/мл 5,16±1,39 5,67(4,84–7,61)

4,98*(4,01–6,64)

р = 0,042 р = 0,099

ГП, мкмоль GSH⋅мин–1⋅мл–1

100±22 111(93–128)

109(92–119)

р = 0,82 р = 0,14

Базисная терапия+ MgSO4 (n = 17)ДК, опт. ед/мл 1,52±0,46 1,91

(1,52–2,07)2,02з

(1,49–2,30)р = 0,83 р = 0,016

МДА, нмоль/мл 5,16±1,39 4,84(4,15–5,81)

4,98(3,73–5,39)

р = 0,24 р = 0,67


100±22 96(85–102)

108*, з

(105–123)р = 0,003 р = 0,026

Базисная терапия +эмоксипин (n = 29)

ДК, опт. ед/мл 1,52±0,46 1,43(1,17–1,82)

1,90*, з

(1,50–2,39)р = 0,000 р = 0,025

МДА, нмоль/мл 5,16±1,39 6,91з

(4,84–8,30)5,39*

(4,29–6,78)р = 0,032 р = 0,023


100±22 107(102–120)

105(95–127)

р = 0,96 р = 0,056

Базисная терапия +MgSO4+эмоксипин (n = 27)

ДК, опт. ед/мл 1,52±0,46 1,52(1,38–1,86)

2,11*, з

(1,44–2,58)р = 0,002 р = 0,003

МДА, нмоль/мл 5,16±1,39 5,67(4,84–7,61)

5,26*(4,15–5,67)

р = 0,033 р = 0,087


100±22 100(86–109)

95(81–104)

р = 0,19 р = 0,44

П р и м е ч а н и е. Данные представлены в виде среднего ± стандартное отклонение и медианы (интервал между 25–75 процентилями). Различия статистически значимы: * – у больных между 1–2-ми и 12–15-ми сутками по крите-рию Вилкоксона; з – между больными и здоровыми лицами (критерий Краскелла–Уоллиса).



Беларуси

71

В группе БТ+MgSO4 на 12–15-е сутки после инсульта наблюдалось повышенное количество ДК по сравнению с таковым у здоровых лиц (р < 0,05), но по отношению к 1–2-м суткам содер-жание ДК не изменялось, поскольку их уровень в это время был несколько выше нормальных величин (хотя и статистически не значимо). Количество МДА не менялось в процессе лечения, оставаясь в пределах нормальных значений, а активность ГП увеличивалась к концу лечения как по сравнению с 1–2-ми сутками (р < 0,05), так и по отношению к значениям данного показателя у здоровых лиц (р < 0,05).

У пациентов групп БТ+эмоксипин и БТ+ MgSO4+эмоксипин наблюдались схожие изменения. Так, в обеих группах к 12–15-м суткам после инсульта происходило увеличение количества ДК выше нормальных величин (р <0,05), а также снижение содержания МДА (р < 0,05) на фоне от-сутствия изменения активности ГП.

Таким образом, видно, что во всех трех группах (БТ, БТ + эмоксипин и БТ + MgSO4 + эмокси-пин) наблюдались однонаправленные изменения процессов ПОЛ и состояния АОС, выражавшие-ся в увеличении содержания ДК и уменьшении количества МДА при неизменном уровне актив-ности ГП. Только у пациентов, получавших MgSO4, отмечалось усиление активности ГП и отсутствие повышения уровня ДК.

При исследовании состояния ГЭБ различий по АИ между группами не выявлено (р = 0,26), однако медиана АИ во всех группах, кроме БТ+ MgSO4, превышала нормальный уровень – 8 ед. (табл. 2). При этом наибольшее количество случаев нарушения ГЭБ наблюдалось в группе БТ – у 14 (93%) больных. В группах БТ+эмоксипин и БТ+ MgSO4+эмоксипин большинство больных имели нарушение ГЭБ – 15 (79%) и 16 (76%) пациентов соответственно. Среди больных группы БТ + MgSO4 нарушение ГЭБ наблюдалось статистически значимо реже, чем в остальных груп-пах, – у 7 (41%) человек, р <0,05.

Т а б л и ц а 2. Состояние гематоэнцефалического барьера у больных при различном лечении ишемического инсульта

Показатель Базисная терапия (n = 15)

Базисная терапия+ MgSO4 (n = 17)

Базисная терапия+ эмоксипин (n = 19)

Базисная терапия+ MgSO4+ эмоксипин

(n = 21)

Статистический критерий

Альбуминовый индекс (АИ) 10(8,8–11,9)

7,2(5,4–12,0)

10,8(8,5–13,3)

9,8(8,1–12,0)

Краскелла–Уоллисар = 0,26

Нарушение ГЭБ, случаи (%) 14 (93%) 7(41%)* 15 (79%) 16 (76%) χ2р = 0,009

П р и м е ч а н и е. Данные представлены в виде медианы (интервал между 25–75 процентилями). * – различия статистически значимы.

Результаты исследования показали, что применение у пациентов с ишемическим инсультом сульфата магния приводит к антиоксидантным сдвигам в крови, в то время как при лечении эмоксипином либо при сочетанном использовании магния и эмоксипина таких изменений не на-блюдалось. Кроме того, в группе, получавшей MgSO4, количество больных с сохранным ГЭБ было существенно больше.

Содержание магния в ЦСЖ выше, чем в крови (в среднем 1,1 против 0,85 ммоль/л), что связы-вают с участием этого элемента в супрессии возбудимости нервных клеток. В нормальных фи-зиологических условиях ионы магния находятся внутри кальциевых каналов, закрывая их и тем самым препятствуя току кальция внутрь клетки. Снижение концентрации магния приводит к свободному входу ионов кальция внутрь клеток. Увеличение уровня ионизированного кальция, в частности, в гладкомышечных клетках сосудов ГМ вызывает церебральный вазоспазм [13].

По данным ряда исследований, у больных с ишемическим инсультом установлено снижение содержания магния в крови и ЦСЖ [13, 14]. Индуцированное ишемией снижение магния усугуб-ляет повреждение нейронов и увеличивает тяжесть инсульта, а также является предиктором ле-тальности в первые 7 дней после инсульта [14, 15].



Беларуси

72

Инфузия магния после острого инсульта приводит к увеличению содержания магния в сыво-ротке крови выше физиологического уровня. Магний способен проникать через ГЭБ, даже если он не поврежден, и быть доступным клеткам мозга в острой фазе инсульта у человека [16]. Си-стемное введение магния способно блокировать специфические эксайтотоксические механизмы повреждения мозга, и эффективная блокада NMDA рецепторов достигается при хорошо перено-симых мозгом концентрациях [17].

Нейропротективное действие магния было продемонстрировано в доклинических моделях церебральной ишемии как in vivo, так и in vitro. В частности, на модели обратимой фокальной церебральной ишемии показано уменьшение размеров зоны инфаркта [18]. Механизм нейропро-тективного действия магния включает как нейрональные, так и васкулярные эффекты, играю-щие важную роль при ишемии мозга. Так, магний способствует уменьшению пресинаптического выброса нейротрансмиттера глутамата, блокирует глутаматергические NMDA рецепторы, по-тенцирует действие аденозина, блокирует вход кальция через потенциал-зависимые каналы [19]. Среди его сосудистых эффектов – вазодилатация церебральных сосудов [20] и снижение агрегации тромбоцитов [21], которые способствуют улучшению перфузии пораженных областей мозга.

Кроме того, магний обладает антиоксидантным эффектом. Экспериментальные исследования, выполненные на ишемизированных тканях мозга и сердца крыс и свиней, показали, что снижение уровня ионов магния в цитозоле клеток приводит к гиперпродукции активных форм кислорода и повреждению клеток, а увеличение содержания магния обращает эти эффекты [22, 23]. В на-В на-ших исследованиях внутривенное введение MgSO4 больным в остром периоде ишемического инсульта оказывало антиоксидантное действие – подавляло гиперпродукцию ДК крови и усили-вало активность ГП эритроцитов. Эти эффекты можно объяснить способностью магния инги-бировать Fe-катализируемое ПОЛ [24] и поддерживать в клетке уровень восстановленного глу-оддерживать в клетке уровень восстановленного глу-татиона [25], являющегося необходимым субстратом для ГП.

Результаты проведенных нами исследований показали, что магний препятствует нарушению ГЭБ у больных. Экспериментальные исследования других авторов продемонстрировали способ-ность магния уменьшать проницаемость эндотелия капилляров сосудов ГМ у крыс в модели травматического повреждения мозга [26], а также при внутрикаротидном введении маннитола [27]. Концентрация сывороточного магния в сосудах ГМ в норме приблизительно в 2 раза выше, чем в периферических сосудах [28], что, вероятно, необходимо для нормального функционирования эндотелия сосудов ГМ [29]. У пациентов в остром периоде инсульта наблюдается снижение со-держания магния в крови [13, 14], а дефицит магния увеличивает интенсивность свободно ради-кального окисления и цитотоксичность в культуре эндотелиальных клеток аорты [30]. Таким образом, свободные радикалы, образующиеся при ишемии ГМ и снижении концентрации маг-ния, могут повреждать мембрану эндотелия капилляров головного мозга, приводя к нарушению проницаемости ГЭБ. Лечение магнием, по нашему мнению, поддерживает необходимую концен-трацию его в сосудах, подавляет ПОЛ, что в итоге способствует сохранению функциональной целостности ГЭБ.

По данным литературы, эмоксипин (3-гидрокси-6-метил-2-этилпиридин) является структур-ным аналогом витамина В6 с разнообразным спектром биологического действия (антиоксидант-ного, антигипоксантного, церебро- и кардиопротекторного, противосудорожного, анксиолитиче-ского и др.) [31]. Благодаря этому он нашел широкое применение в офтальмологии, неврологии, кардиологии, эндокринологии, гинекологии. Среди механизмов его действия – ингибирование свободнорадикального окисления, торможение процессов свертывания крови, стабилизация кле-точных мембран, изменение уровня цАМФ [32]. Эмоксипин активно используется при лечении инсульта [33].

Недавние исследования антиокислительного действия эмоксипина на модели водно-липид-ного субстрата, приближенной к условиям организма (кровь/мембрана клеток), показали, что эмоксипин является слабым антиокислителем [34]. Так, он замедлял начальные скорости окисле-ния, не обеспечивая периодов полного торможения, но при этом снижал максимальную скорость пропорционально концентрации, что свидетельствовало о возможности участия продуктов его окисления в обрыве цепей. Этим можно объяснить полученные нами данные, согласно которым вве-



Беларуси

73

дение больным эмоксипина не препятствовало росту ДК, но способствовало снижению содержа-ния МДА к 12–15-м суткам от начала инсульта. Подавление гиперпродукции промежуточных и конечных продуктов ПОЛ и, напротив, увеличение первичных продуктов ПОЛ в гомогенатах мозга наблюдалось также при применении эмоксипина при черепно-мозговой травме у крыс [35]. При введении эмоксипина обследованным нами пациентам нарушение ГЭБ не уменьшалось, что может быть связано с влиянием эмоксипина на уровень цАМФ [32]. Имеются данные, что увели-чение проницаемости ГЭБ во время вазогенного отека мозга может быть следствием возраста-ния пиноцитозной активности в эндотелии сосудов ГМ, которая контролируется цАМФ [36].

Предполагалось, что при сочетанном применении MgSO4 и эмоксипина будет наблюдаться синергизм: со стороны магния – усиление активности ГП, подавление роста содержания ДК, уменьшение проницаемости ГЭБ и со стороны эмоксипина – снижение количества МДА, однако этого не произошло. Напротив, антиоксидантный эффект магния был утрачен, и эта группа не отличалась как от группы пациентов, принимавших эмоксипин, так и от группы больных, по-лучавших БТ. К сожалению, все возможные эффекты магния и эмоксипина и их взаимодействия на сегодняшний день не ясны и требуют дальнейшего исследования.

Заключение. Таким образом, при применении у больных с ишемическим инсультом базис-ной терапии, эмоксипина, а также MgSO4 в сочетании с эмоксипином наблюдались активация начальных звеньев ПОЛ – увеличение уровня ДК и подавление промежуточных этапов ПОЛ – снижение содержания МДА в крови. Применение сульфата магния оказывало выраженный ан-тиоксидантный эффект (ингибирование роста ДК и активация ГП эритроцитов), что способство-вало защите мембран эндотелиальных клеток сосудов ГМ и препятствовало нарушению ГЭБ.


1. C h o i D. W. // J. Neurobiol. 1992. Vol. 23. �. 1261–1276. 2. C h o i D. W. // Trends Neurosci. 1988. Vol. 11. �. 465–469.3. C a s t i l l o J., D a v a l o s A., N o y a M. // Lancet. 1997. Vol. 249. �. 79–83.4. H a k i m A. M. // Can. J. Neurol. Sci. 1987. Vol. 14. �. 557–559.5. S a r i s N., M e r v a a l a E., K a r p p a n e n H. et al. // Clin. Chim. Acta. 2000. Vol. 294. �. 1–26.6. M a r g a i l l I., � l o t k i n e M., L e r o u e t D. // Free Radical Biology & Medicine. 2005. Vol. 39. 429–443.7. Г а в р и л о в В. Б., М и ш к о р у д н а я М. И. // Лаб. дело. 1983. № 3. С. 33–36.8. Г а в р и л о в В. Б., Г а в р и л о в а А. Р., М а ж у л ь Л. М. // Вопр. мед. хим. 1987. Т. 33. С. 118–122.9. Г а в р и л о в а А. Р., Х м а р а Н. Ф. // Лаб. дело. 1986. № 12. С. 721–724.10. R e i b e r H., � e t e r J. B. // J. Neurol. Sci. 2000. Vol. 184. �. 101–122.11. К а м ы ш н и к о в В. С. Клинико-биохимическая лабораторная диагностика: справочник. Минск, 2003. Т. 1.12. Г л а н ц С. Медико-биологическая статистика. М., 1999.13. A l t u r a B. T., M e m o n Z. I., Z h a n g A. et al. // Neurosci. Lett. 1997. Vol. 230. �. 37–40.14. B a y i r A., A k A., K a r a H., S a h i n T. K. // Biol. Trace. Elem. Res. 2009. Jan 23. Epub ahead of print.15. C o j o c a r u I. M, C o j o c a r u M., B u r c i n C., A t a n a s i u N. A. // Rom. J. Intern. Med. 2007. Vol. 45(3).

�. 269–273.16. M u i r K. W. // Magnesium. Res. 1998. Vol. 11. �. 43–56.17. M u i r K. W. // J. Stroke and Cerebrovasc. Dis. 2000. Vol. 9, N 6. �. 257–267.18. M a r i n o v M. B., H a r b a u g h K. S., H o o p e s J. �. et al. // J. Neurosurg. 1996. Vol. 85. �. 117–124.19. L e e s K. R. // Lancet. 2004. Vol. 363. �. 439–445.20. A l t u r a B. T., A l t u r a B. M. // Magnesium. 1984. Vol. 3. �. 195–211.21. R a v n H. B., V i s s i n g e r H., K r i s t e n s e n S. D. et al. // Thromb. Haemost. 1996. Vol. 76. �. 88–93.22. G a r c i a L., D e j o n g S., M a r t i n S. et al. // J. Am. Coll. Cardiol. 1998. Vol. 32. �. 536–539.23. M a u l i k D., Z a n e l l i S., N u m a g a m i Y. et al. // Brain Res. 1999. Vol. 817. �. 117–124.24. K o s t e l l o w A., M o r r i l l G. // Atherosclerosis. 2004. Vol. 175. �. 15–22.25. R e g a n R., G u o Y. // Brain Res. 2001. Vol. 890. �. 177–183.26. E s e n F., E r d e m T., A k t a n D. et al. // J. Neurosur. Anesthesiol. 2003. Vol. 15 (2). �. 119–125.27. K a y a M., G u l t u r k S., E l m a s I. et al. // Life Sci. 2004. Vol. 76. �. 201–212.28. A l t u r a B. T., A l t u r a B. M. // Magnesium. 1982. Vol. 1. �. 277–291.29. T o u y z R. M. // Molecular Aspects of Med. 2003. Vol. 24. �. 107–136.30. D i c k e n s B., W e g l ic k i W., L i Y. et al. // FEBS Lett. 1992. Vol. 311. �. 187–191.31. Н о в и к о в В. Е., К о в а л е в а Л. А., Л о с е н к о в а С. О., К л и м к и н а Е. И. Фармакология антиокси-

дантов на основе 3-оксипиридина. www.mexidol.ru.32. К л е б а н о в Г. И., Л ю б и ц к и й О. Б., В а с и л ь е в а О. В. и др. // Вопр. мед. химии. 2001. № 3. С 8–18.



Беларуси

33. Г у с е в Е. И., С к в о р ц о в а В. И. Ишемия головного мозга. М., 2001.34. Ж у р а в л е в а Л. А., У ш к а л о в а В. Н. // Современные проблемы науки и образования. 2008. № 3.

www.science-education.ru.35. М е з е н Н. И. // Белорус. мед. журн. 2006. Т. 3, № 17. С. 63–65.36. J o o F., K l a t z o I. // Neurol. Res. 1989. Vol. 11. �. 67–75.

N. Yu. SHCHARBINA, N. I. NECHIPURENKO, L. I. MATUSEVICH

LIPID PEROXIDATION, ANTIOXIDANT SYSTEM AND PERMEABILITY OF THE BLOOD BRAIN BARRIER IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE

Republican Scientific-Practical Center for Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus

Summary

We studied the effect of magnesium and emoxipin on the state of lipid peroxidation (L�O) processes, the antioxidant system (AOS) and the permeability of the blood brain barrier (BBB) in patients having ischemic stroke. We examined 128 patients with acute ischemic stroke admitted into Stroke Department up 24 hours from a stroke onset. A control group consisted of 29 patients treated by basic therapy. Every day other patients were undergone additional treatment to basic therapy: magnesium sulfate (n = 25), emoxipin (n = 37) and magnesium sulfate plus emoxipin (n = 37). The content of diene conjugates (DC), malonic dialdehyde (MDA), and the activity of glutathione peroxidase (G�x) were determined in blood at the beginning (1–2 days) and at the end of treatment (12–15 days). BBB dysfunction was determined by a cerebrospinal fluid albumin-to-serum albumin ratio. When treated by basic therapy, emoxipin and emoxipin+magnesium in 12–15 days the increase of diene conjugates content and the decrease of MDA content were observed. The treatment by magnesium induced the antioxidant effect – stopped the growth of diene conjugates and activated G�x. Most of the patients in the control group had a BBB dysfunction – 14 (93%). �atients treated by emoxipin and magnesium+emoxipin had a significant number of cases with BBB disruption (15; 79% and 16; 76%). Administration of magnesium led to a statistically significant decrease of BBB dysfunction (7; 41%) in comparison with other groups that is connected with the antioxidant effect of magnesium.



Беларуси

75


УДК 612.8.015

Г. К. ТроПнИКова

ВЛИЯНИЕ ЭКЗОГЕННОГО МЕЛАТОНИНА НА СЕРОТОНИНЕРГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА КРЫС ПРИ ГИПОКСИИ

Институт физиологии нан беларуси, Минск


Введение. Известно, что гипоксия является одной из многочисленных причин возникнове-ния хронической усталости, повышенной утомляемости, нарушения сна, снижения работоспо-собности у жителей современных мегаполисов, для которых характерна интенсивная работа в замкнутых помещениях. Возникающие при гипоксии патологические состояния обусловлива-ются тем, что поступление кислорода к тканям или способность тканей использовать кислород оказываются ниже, чем потребность в нем. Вследствие этого в жизненно важных органах (мозг, сердце, почки) развиваются необратимые процессы. В частности, в тканях головного мозга, ко-торый по интенсивности тканевого дыхания занимает первое место среди всех органов, в ре-зультате окислительно-восстановительных митохондриальных процессов образуется 95% адено-зинтрифосфата. Недостаточность поступления кислорода в клетки мозга вызывает изменение возбудимости нейрональных мембран, а затем – нарушение интегративной его функции. Поэтому циркуляторная гипоксия мозга, возникающая вследствие ограничения поступления в нервную ткань кислорода, является наиболее распространенной причиной нарушения его функций.

Установлено, что гипоксия усиливает апоптоз, увеличивает формирование амилоидного бета-пеп тида и генерацию реактивных кислородных радикалов [1], увеличивает сосудистую проницаемость, продукцию NO и рост васкулярного эндотелиального фактора роста, значительно редуцирует содержание эндогенного мелатонина [2, 3].

Вместе с тем многие исследования свидетельствуют о положительной роли экзогенного ме-латонина в снятии и предупреждении негативных эффектов гипоксии. Так, введение мелатонина значительно редуцировало рост васкулярного эндотелиального фактора, продукцию эндотели-ального NO (наблюдалось снижение экспрессии e-NOS) и способствовало снижению проницае-мости сосудов [3]. В опытах in vitro на срезах коры головного мозга было установлено, что мела-тонин снижает повреждение клеток и продукцию гидроксильных радикалов после 30-минутной гипоксии [4], уменьшает выделение аминокислотных трансмиттеров (глутамата, аспартата) [5], предупреждает окислительное повреждение митохондрий, индуцированное ишемией и репер-фузией [6].

Кроме того, показано, что он оказывает антиапоптозное действие и улучшает митохондри-альный энергетический метаболизм и гомеостаз, редуцирует генерацию свободных радикалов путем повышения уровней митохондриального глутатиона, предохранения протонного потен-циала и синтеза АТФ [7].

В то же время данные о влиянии серотонина (5-ОТ) на возбудимость нейрональных мембран, о его роли в регуляции тонуса кровеносных сосудов, кардио-респираторном контроле, процессах нейропластичности и нейронеогенеза [8] обусловливают интерес к исследованию серотонинер-гической системы в условиях, нарушающих нормальное обеспечение мозга кислородом (ише-мия, гипоксия), и адаптации к ним. Однако включение серотонинергических структур на разных уровнях центральной нервной системы (ЦНС) в реакцию на гипоксию и их роль в опосредова-нии эффектов экзогенного мелатонина на гипоксию изучены недостаточно.



Беларуси

76

Известно, что серотонинергические нейроны ядер шва вентромедиальных отделов продолго-ватого мозга (ВМОПМ) иннервируют важнейшие центры регуляции витальных функций орга-низма (гипоталамус, ядро солитарного тракта, группу С1 адренергических нейронов ростровен-тролатеральных отделов продолговатого мозга (РВЛОПМ)), участвуя тем самым в контроле кар-диоваскулярных и респираторных функций.

Принимая во внимание изложенное, цель настоящего исследования заключалась в изучении влияния кратковременной гипоксии на содержание 5-ОТ и его основного метаболита – 5-окси-индо луксусной кислоты (5-ОИУК) в разных областях головного и спинного мозга крыс и изме-нения ответных реакций серотонинергической системы на гипоксию под влиянием мелатонина.

Материалы и методы исследования. Опыты проводили в светлое время суток на самцах белых крыс (исходная масса 220–240 г). Животные были разделены на три группы, по 7 особей в каждой: 1-я группа – контрольные животные; 2-я группа – крысы, подвергавшиеся в течение 3 дней 10-минутной гипоксии (условный подъем на высоту 2300 м над уровнем моря, что соот-ветствовало давлению 577,6 мм рт. ст. и снижению парциального давления кислорода РО2 до 121 мм рт. ст. против 159 мм рт. ст. при 760 мм рт. ст. в норме); 3-я группа – крысы, подвергавшиеся ги-поксии, но которым предварительно в течение 7 дней внутрибрюшинно вводили по 0,5 мг/кг ме латонина (Sigma). После последнего сеанса гипоксии животных декапитировали, быстро из-влекали мозг для последующего изучения в нем методом [9] содержания 5-ОТ и 5-ОИУК.

На стеклянной пластине, помещенной на лед, из мозга выделяли следующие области: теменную кору, стриатум, гиппокамп, гипоталамус, таламус, средний мозг, продолговатый мозг вместе с мостом, в котором иссекали дорсомедиальную область (ДМОПМ), включая area postrema, ядро солитарного тракта, дорсальное ядро блуждающего нерва, ВМОПМ, где локализованы клеточ-ные тела серотонинергических нейронов ядер шва (n. raphe magnus, n. raphe obscurus и n. raphe pallidus) и РВЛОПМ, а также грудные сегменты спинного мозга.

Данные экспериментальных исследований обработаны статистически с применением про-граммы ANOVA. Достоверность оценивали по t-критерию Стьюдента для независимых выборок. Изменения считали достоверными при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что гипоксия вызывает неоднозначный ответ серотонинергических структур мозга на разных уровнях ЦНС. По сравне-нию с контролем в передних отделах головного мозга (теменная кора, стриатум, гиппокамп), сред-нем мозге и ДМОПМ (область мозга, куда поступает первичная информация от барорецепторов каротидных клубочков) достоверных изменений в содержании 5-ОТ и 5-ОИУК в ответ на гипок-сию не обнаружено (табл. 1). Однако в гипоталамусе при сохранении 5-ОТ на контрольном уровне наблюдалось значительное (на 38,08%) увеличение содержания 5-ОИУК, свидетельствующее об активации окислительного дезаминирования 5-ОТ в гипоталамусе. На активацию серото-нинергических структур указывало и статистически значимое (на 37,06%) увеличение показате-ля активности серотонинергической системы – индекса 5-ОИУК/5-ОТ в гипоталамусе (табл. 2).

Т а б л и ц а 1. Влияние мелатонина (в дозе 0,5 мг/кг) на вызываемые гипоксией изменения содержания 5-ОТ и 5-ОИУК (мкг/г ткани) в некоторых отделах головного и спинного мозга крыс (Х± Sх)

Исследуемая ткань Контроль (n = 7) Гипоксия (n = 7) % к контролю Мелатонин + гипоксия (n = 7) % к контролю % к гипоксии

5-ОТТеменная кора 0,278±0,043 0,336±0,039 120,86 0,321±0,029 115,46 95,53Стриатум 0,778±0,041 0,813±0,020 104,40 0,616±0,016 79,17* 80,62*Гиппокамп 0,456±0,025 0,462±0,050 101,31 0,458±0,053 100,43 99,13Гипоталамус 0,733±0,048 0,728±0,040 99,31 0,749±0,084 102,48 102,88Таламус 0,475±0,009 0,405±0,020 85,26* 0,439±0,045 92,42 108,39Средний мозг 0,469±0,026 0,553±0,040 117,91 0,437±0,019 93,17 79,02*ДМОПМ 1,155±0,103 1,116±0,067 96,62 0,681±0,042 58,96* 61,02*РВЛОПМ 0,562±0,059 0,609±0,066 108,36 0,364±0,034 64,77* 59,77*ВМОПМ 0,766±0,071 0,919±0,014 119,99* 0,843±0,042 110,08 91,73Спинной мозг 0,304±0,027 0,224±0,018 73,68* 0,262±0.011 86,18 116,96



Беларуси

77

окончание табл. 1


5-ОИУКТеменная кора 0,317±0,048 0,364±0,038 114,82 0,407±0,021 128,39* 111,81Стриатум 0,585±0,025 0,624±0,018 106,32 0,891±0,029 118,11* 110,74Гиппокамп 0,281±0,022 0,262±0,020 93,23 0,248±0,021 88,25 94,65Гипоталамус 0,562±0,035 0,776±0,014 138,08* 0,718±0,071 127,75 92,25Таламус 0,449±0,023 0,558±0,014 124,27* 0,524±0,015 116,70* 93,90Средний мозг 0,385±0,025 0,351±0,012 91,16 0,341±0,029 88,57 97,15ДМОПМ 0,925±0,045 0,889±0,051 89,61 0,499±0,030 53,94* 56,13*РВЛОПМ 0,623±0,060 0,808±0,029 129,53* 0,807±0,038 129,53* 99,87ВМОПМ 0,766±0,064 0,525±0,016 69,17* 0,641±0,045 84,43 122,09*Спинной мозг 0,258±0,018 0,234±0,010 90,69 0,203±0,007 78,68* 86,75*

П р и м е ч а н и е. * – изменения достоверны при р < 0,05. ДМОПМ – дорсомедиальная область продолговатого мозга; РВЛОПМ – ростровентролатеральная область продолговатого мозга; ВМОПМ – вентромедиальная область продолговатого мозга. То же для табл. 2.

Т а б л и ц а 2. Влияние мелатонина (в дозе 0,5 мг/кг) на вызываемое гипоксией изменение индекса 5-ОИУК/5-ОТ в разных отделах головного и спинного мозга крыс (Х±Sх)


Теменная кора 1,236±0,153 1,099±0,055 88,91 1,305±0,095 105,98 118,71Стриатум 0,754±0,022 0,767±0,021 101,72 1,126±0,060 149,33* 146,80*Гиппокамп 0,628±0,067 0,595±0,051 94,74 0,597±0,071 95,06 100,53Гипоталамус 0,776±0,096 1,092±0,063 137,06* 0,975±0,056 122,48 89,28Таламус 0,943±0,044 1,395±0,076 147,93* 1,251±0,098 132,66* 89,66Средний мозг 0,835±0,078 0,648±0,038 77,60 0,799±0,095 95,68 129,30*ДМОПМ 0,826±0,066 0,804±0,042 97,33 0,758±0,071 91,76 94,27РВЛОПМ 1,126±0,061 1,398±0,117 124,15 2,290±0,148 203,307* 169,80*ВМОПМ 1,028±0,113 0,571±0,014 55,54* 0,761±0,046 73,99* 133,27*Спинной мозг 0,809±0,042 1,067±0,075 131,90* 0,758±0,050 93,69 71,04

В то же время в таламусе и грудных сегментах спинного мозга гипоксия, напротив, вызывала достоверное снижение содержания 5-ОТ – на 14,8 и 26,8% соответственно. При этом в спинном мозге уровень 5-ОИУК существенно не изменялся, а в таламусе отмечалось его выраженное на-растание – на 24,27% (см. табл. 1). Достоверное увеличение индекса 5-ОИУК/5-ОТ на 47,93% в таламусе и на 31,9% в спинном мозге (табл. 2) также свидетельствовало об усилении серотони-нергической активности в этих отделах мозга при гипоксии.

Вместе с тем в ВМОПМ, где находятся хемочувствительные серотонинергические нейроны медуллярных ядер шва [10], гипоксия вызывала повышение уровня 5-ОТ на 19,9% (р < 0,05). На-блюдавшееся при этом значительное (на 30,8%) снижение содержания 5-ОИУК, свидетельство-вавшее об уменьшении катаболизма 5-ОТ, было, вероятно, компенсаторным, направленным на под-держание в условиях гипоксии определенного уровня 5-ОТ для оптимизации активности серо-тонинергических нейронов ядер шва ВМОПМ, стимуляция которых оказывает облегчающий эффект на дыхание [11]. Изменению дыхания могла способствовать также и активация метабо-лизма 5-ОТ в РВЛОПМ, где расположены нейроны, отвечающие за ритмогенез дыхания и тонус сосудов [12]. На это указывало достоверное увеличение в РВЛОПМ содержания 5-ОИУК на 29,5% и индекса 5-ОИУК/5-ОТ при сохранении базального уровня 5-ОТ.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о селективной реакции серотонинер-гических структур на разных уровнях головного и спинного мозга крыс на гипоксию. В передних отделах мозга гипоксия не вызывала существенных изменений в активности серотонинергиче-ских структур. Наиболее чувствительными к действию гипоксии оказались серотонинергические системы гипоталамуса, таламуса, ВМОПМ, РВЛОПМ и спинного мозга. При этом в гипоталамусе,



Беларуси

78

таламусе, РВЛОПМ и спинном мозге гипоксия вызывала активацию процессов окислительного дезаминирования 5-ОТ, а в ВМОПМ, напротив, его угнетение.

Предварительное в течение 7 дней введение мелатонина в дозе 0,5 мг/кг не изменило ответ-ные реакции серотонинергических структур гиппокампа на гипоксию. В то же время у крыс, получавших мелатонин, в ответ на гипоксию наблюдалось достоверное по отношению к контро-лю увеличение уровня 5-ОИУК: в теменной коре – на 28,39%, в стриатуме – на 18,7%. Кроме того, в стриатуме отмечалось значимое снижение содержания 5-ОТ на 20,8% и увеличение ин-декса 5-ОИУК/5-ОТ на 49,33% (табл. 2), тогда как в теменной коре уровень 5-ОТ и соотношение 5-ОИУК/5-ОТ достоверно не изменялись. Сравнительный анализ вызываемых гипоксией изме-нений в содержании 5-ОТ, 5-ОИУК и индекса 5-ОИУК/5-ОТ у крыс 2-й (гипоксия) и 3-й (гипок-сия + мелатонин) групп также свидетельствовал об увеличении активности серотонинергиче-ских структур стриатума. На это указывало снижение уровня 5-ОТ на 19,4% (табл. 1) и увеличе-ние показателя 5-ОИУК/5-ОТ на 46,8% (табл. 2).

Наряду с этим введение мелатонина уменьшило вызываемые гипоксией сдвиги в содержании 5-ОИУК в гипоталамусе, 5-ОТ и 5-ОИУК в таламусе и ВМОПМ, 5-ОТ в спинном мозге (табл. 1). В то же время у крыс, получавших мелатонин, гипоксия вызывала значимое (на 35,3%; р < 0,05) сни-жение уровня 5-ОТ в РВЛОПМ при сохранении на прежнем уровне степени нарастания в ней содержания 5-ОИУК, а также достоверное уменьшение 5-ОИУК в спинном мозге, 5-ОТ и 5-ОИУК в ДМОПМ – на 41,04 и 46,1% соответственно. Известно, что в ДМОПМ в большом количестве присутствуют мелатониновые [13] и серотониновые рецепторы [14], активация которых изменяет кардиоваскулярные функции. Возможно, что наблюдаемое снижение содержания 5-ОТ и 5-ОИУК в ДМОПМ было связано с ингибированием мелатониновых рецепторов в области каро-тидного клубочка и уменьшением афферентных сигналов в область ядра солитарного тракта.

Анализ изменений индекса 5-ОИУК/5-ОТ у крыс, получавших мелатонин, относительно кон-троля показал уменьшение его в гипоталамусе, таламусе, ВМОПМ и спинном мозге при сохра-нении его на прежнем уровне в ДМОПМ и увеличении его в РВЛОПМ. Однако по сравнению с подвергавшимися гипоксии крысами, которые не получали мелатонина, достоверное в ответ на гипоксию увеличение индекса 5-ОИУК/5-ОТ у крыс 3-й группы отмечалось только в стриа-туме, среднем мозге, РВЛОПМ и ВМОПМ (табл. 2).

Вероятно, наблюдаемые изменения в содержании 5-ОТ в бульбарных центрах регуляции кар-диоваскулярных и респираторных функций могут быть одной из причин наблюдаемого при ги-поксии усиления нейрональной активности диафрагмального и симпатического нервов [15]. О факте продолжительного облегчения дыхания (судя по его амплитуде и частоте) после гипок-сии, опосредованного серотонинергическими механизмами, свидетельствуют и данные литера-туры о предупреждении высокой интегральной активности чревного и диафрагмального нервов при предварительном введении блокатора серотониновых рецепторов метезергида [16].

Заключение. Полученные данные о влиянии кратковременной гипоксии (снижение парци-ального давления кислорода до 121 мм рт. ст.) на метаболизм серотонина на разных уровнях ЦНС и влияние мелатонина на вызываемые гипоксией сдвиги содержания 5-ОТ и его метаболита 5-ОИУК свидетельствуют о селективной реакции серотонинергических структур на разных уровнях головного и спинного мозга крыс на гипоксию. Наиболее чувствительными к действию гипоксии оказались серотонинергические структуры гипоталамуса, таламуса, вентромедиальной и вентролатеральной областей продолговатого мозга, участвующих в механизме контроля кар-диоваскулярных и респираторных функций. При этом в гипоталамусе и ростровентролатераль-ной области продолговатого мозга (симпатический контроль тонуса сосудов) гипоксия вызывала активацию процессов окислительного дезаминирования серотонина, а в вентромедиальной об-ласти, напротив, их угнетение.

Предварительное в течение 7 дней внутрибрюшинное введение мелатонина в дозе 0,5 мг/кг уменьшило вызываемую гипоксией активацию диэнцефальных и спинальных серотонинерги-ческих структур, но способствовало усилению активности серотонинергических структур стриатума, среднего мозга, вентролатеральной и вентромедиальной областей продолговатого мозга.



Беларуси

Наблюдаемое под действием мелатонина резкое снижение содержания 5-ОТ в РВЛОПМ и ДМОПМ в ответ на гипоксию может быть причиной усиления симпатической активности, из-менения тонуса сосудов и кардиореспираторной активности, что следует учитывать в клиниче-ской практике при терапии гипоксических состояний.


1. G r e e n K. N., B o y l e J. �., � e e r s C. // J. �hysiol. 2002. Vol. 541, N 3. �. 1013– 1023.2. C o s t e O., B e a u m o n t M., B a t e j a t D. еt al. // J. �ineal Res. 2004. Vol. 37, N 1. �. 1–10.3. K a u r C., S i v a k u m a r V., L u J., L i n g E. A. // J. �ineal. Res. 2007. Vol. 42, N 4. �. 338–349.4. L i X. L., G u J., � a n B. S., S u n F. Y. // Zhongguo Yao Li Xue Bao. 1999. Vol. 20, N 3. Р. 201–205.5. G u J., L i X. L., S u n F. Y. // Sheng Li Xue Bao. 1999. Vol. 51, N 4. �. 445–448.6. O k a t a n i Y., W a k a t s u k i A., S h i n o k a r a K. et al. // J. �ineal Res. 2001. Vol. 31, N 2. �. 173–178.7. � e r s i n g e r M. A. // Med. Hypotheses. 2006. Vol. 66, N 4. �. 811–815.8. A z m i t i a E. C. // Int. Rev. Neurobiol. 2007. Vol. 77. �. 31–56. 9. C u r z o n G., G r e e n A. �. // Br. J. �harmacol. 1970. Vol. 39, N 3. �. 653–655. 10. R i c h e r s o n G. B., W a n g W., H o d g e s M. R. et al. // Exp. �hysiol. 2005. Vol. 90, N 3. �. 259–266.11. C a o Y., M a t s u a m a K., F u j i t o Y., A o k i M. // J. Comp. �hysiol. 2006. Vol. 192, N 5. �. 497–505.12. B e n a r r o c h E. E. // Mov. Disord. 2007. Vol. 22, N 2. �. 155–161.13. W i l l i a m s L. M., H a n n a c h L. T., H a s t i n g s M. H., M a y w o o d E. S. // J. �ineal Res. Vol. 19, N 4.

�. 649–673.14. J o r d a n D. // Exp. �hysiol. 2005. Vol. 90, N 2. �. 175–181.15. S h i r a v a m s h i V. C., K a c h r o o A., S a p r u H. N. // Brain Res. 1994. Vol. 662, N 1–2. �. 127.16. D i c k T. E., H s i e h Y. H., W a n g N., � r a b h a k a r N. // Exp. �hysiol. 2007. Vol. 92, N 1. �. 87–97.

G. K. TROPNIKOVA

INFLUENCE OF EXOGENEOUS MELATONIN ON THE SEROTONINERGIC STRUCTURES OF RAT BRAIN FOR HYPOXIA

Institute of Physiology of NAS of Belarus, Minsk

Summary

Experimental data suggest the selective reaction of brain serotoninergic structures for hypoxia. The serotoninergic structures of hypothalamus, thalamus, spinal cord, ventrolateral and ventromedial areas of medulla oblongata appeared to be most sensitive to hypoxia. The preliminary injection of melatonin decreased the reactions of diencephalic and spinal serotoninergic structures for hypoxia, but increased the reaction of serotoninergic structures of striatum, mesencephalic and bulbar (rostroventrolateral and ventromedial medulla) cardiovascular and respiratory regulatory centers.



Беларуси

80


УДК 616.72-002-085.837.3

Е. л. рЫжКовСКая, о. н. СавКо, в. С. УлаЩИК, Т. Е. КУЗнЕцова

РЕПАРАТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ АРТРИТЕ В УСЛОВИЯХ ДЕЙСТВИЯ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА

Институт физиологии нан беларуси, Минск


Введение. Широкое и эффективное применение низкочастотного ультразвука в клинической практике [1–3] априорно, по аналогии с действием высокочастотного ультразвука, объясняется его обезболивающим, противовоспалительным, антипиретическим, гемостатическим, спазмо-литическим, гипотензивным и противоотечным действием, активным влиянием на микроцир-куляцию, трофику тканей и обмен веществ. Многие из отмеченных эффектов, в том числе и про-тивовоспалительный, не имеют достаточного экспериментального обоснования, а базируются только на клинических наблюдениях [4, 5], что не способствует эффективному и оптимальному использованию низкочастотного ультразвука для лечения и реабилитации. Для повышения эф-фективности терапевтического действия ультразвука низкой частоты необходим детальный ана-лиз основных механизмов его воздействия на функциональные системы организма и типовые патологические процессы.

Цель работы – исследование воздействия ультразвука низких частот на течение эксперимен-тального артрита у крыс.

Материалы и методы исследования. Экспериментальные исследования проведены на 37 белых половозрелых беспородных крысах-самцах массой 180–220 г стадной разводки вивария ГНУ «Институт физиологии НАН Беларуси», разделенных на пять групп: контрольная группа – 8 животных, интактная группа – 5, три опытные группы по 8 животных в каждой. С целью моде-лирования воспаления животным контрольной и опытных групп в первый день эксперимента вводили в голеностопный сустав задней левой лапки 10 мг зимозана, растворенного в 1 мл изо-тонического раствора (0,9 NaCl), с добавлением 0,2 мл вазелинового масла [6]. Данные интактной группы животных использовали для оценки нормативных значений морфологических показателей.

На 4-е сутки развития воспаления, инициированного введением зимозана с вазелиновым маслом, ежедневно на область голеностопного сустава задней лапки осуществляли «озвучивание» с помощью комбинированного аппарата для физиотерапии «МИТ-11» (частота 22 кГц) и аппара-та «Барвинок» (частота 44 кГц). Параметры воздействия на животных опытных групп: 1-я – ча-стота 22 кГц, амплитуда 5 мкм, длительность воздействия – 5 мин; 2-я – соответственно 22 кГц, 5 мкм и 10 мин; 3-я – частота 44 кГц, амплитуда 5 мкм, в повторно-кратковременном режиме (экспозиция 2 с, пауза 5 с) длительность воздействия – 20 мин. В качестве контактного вещества использовали вазелиновое масло. Курс лечения – 10 процедур. На 14-е сутки эксперимента, сразу после последней процедуры «озвучивания», животных выводили из опыта методом декапита-ции под эфирным наркозом. В контрольной группе эксперимент проводили без «озвучивания» аппаратом для низкочастотной ультразвуковой терапии.

Для характеристики воспалительного процесса применяли флуоресцентно-гистохимический метод выявления люминесцирующих клеточных структур – лейкоцитов, моноцитов, тучных клеток. Свежезамороженные тканевые срезы толщиной 15 мкм обрабатывали по методу Фалька–Хилларпа в модификации Эль-Бадави и Шенка [7] в парах параформа при +80 ºС в течение 1 ч.



Беларуси

81

Активность фермента энергетического обмена лактатдегидрогеназы (ЛДГ) определяли по мето-дике Лойда [8], в основе которой лежит применение унифицированного основного раствора, к ко-торому добавляются растворы соответствующего субстрата и кофермента (время инкубации – 1 ч в термостате при 37 ºС). Об активности ЛДГ судили по плотности конечного продукта реак-ции формазана.

Морфологическую оценку состояния основных элементов голеностопного сустава проводили на микроскопе-фотометре M�V-2 (Leitz) с помощью компьютерной программы Scion Image Национального института здоровья США.

Результаты и их обсуждение. Морфологическая характеристика тканей воспаленного су-става у экспериментальных крыс. При моделировании нами воспалительного процесса (кон-трольная группа) на 14-е сутки воспалительная реакция отмечалась во всех составных компо-нентах «синовиальной среды сустава»: суставной сумке, синовиальной оболочке, полости суста-ва и суставном хряще.

У крыс с экспериментальным артритом рядом с суставной сумкой имелся участок обширного отека и кровоизлияния, тканевые элементы были сильно разъединены, образуя обширные поло-сти. В суставной полости в большинстве случаев регистрировали воспалительный выпот гной-ного характера.

Применение люминесцентно-гистохимического метода позволило выявить во всех слоях и элементах «синовиальной среды сустава» большие участки, густо инфильтрированные интен-сивно светящимися лейкоцитами, а также люминесцирующие клеточные структуры, которые, по данным литературы [9], могут расцениваться как тучные клетки и макрофаги (рис. 1). В то же время в суставных тканях животных интактной группы отмечались единичные лейкоциты и тучные клетки с характерным желто-зеленым свечением (рис. 2).

Рис. 1. Смешанноклеточная инфильтрация суставных тканей при моделировании экспериментального ар-

трита (14-е сутки). Метод Эль-Бадави и Шенка. ×10

Рис. 2. Фрагмент суставных тканей голеностопного сустава у интактной крысы. Метод Эль-Бадави и

Шенка. ×10

Анализ гистологических препаратов показал, что в большинстве случаев в соединительной ткани суставной сумки имеется выраженное гнойное воспаление, разволокнение соединитель-нотканных волокон с образованием полостей. На 14-е сутки эксперимента в результате гнойного воспаления суставов в структуре синовиальной оболочки наблюдалось также возрастание про-странств между коллагеновыми волокнами и их пучками.

Следует отметить, что в нескольких образцах воспалительный процесс распространялся и на суставной хрящ. Хрящевые и костные фрагменты подвергались инфильтрации лейкоцитами, вследствие чего наблюдались альтеративные изменения хряща с разволокнением и «слущивани-ем» его поверхностных слоев. На некоторых участках хрящ в результате мощного гнойного вос-паления расплавлялся и истончался.

Морфологическая характеристика тканей сустава у животных, подвергшихся воздействию ультразвука частотой 22 кГц. В суставных тканях воспаленного голеностопного сустава у жи-



Беларуси

82

вотных, подвергшихся воздействию ультразвуком частотой 22 кГц в течение 5 мин, отмечались признаки слабо выраженного серозного воспаления.

При анализе результатов гистологического исследования препаратов была выявлена в основ-ном умеренная гиперемия суставной капсулы и синовиальной оболочки. В некоторых случаях наблюдалась выраженная гипертрофия синовиальной оболочки.

По сравнению с суставом интактных крыс (рис. 2) в синовиальной оболочке у животных опытной группы визуально определялись небольшие скопления лейкоцитов и единичные туч-ные клетки, дающие желто-зеленое свечение (рис. 3). Воспалительный клеточный инфильтрат наблюдался во всех слоях синовии, однако количество ярко-флуоресцирующих клеточных структур было намного меньше, чем у нелеченых крыс (моделирование воспаления) (см. рис. 1).

Исследование гистоструктуры хрящевой ткани голеностопного сустава экспериментальных крыс показало, что строение суставного хряща у них было в пределах физиологической нормы. В этом режиме воздействия низкочастотным ультразвуком (22 кГц в течение 5 мин) хрящевой матрикс не разрушался и большинство клеток хряща по размерам и форме приближалось к ин-тактным (рис. 4). В структуре хряща у животных 1-й опытной группы, так же как и в норме, определялись три нечетко очерченные зоны: наружная, средняя и внутренняя. В наружной зоне преобладали мелкие уплощенные хондроциты. В средней зоне хондроциты, расположенные в продольных колонках, были крупными и имели округлую или овальную форму. Как видно на рис. 4, во всех зонах они разобщены межклеточным веществом.

Рис. 3. Умеренное число лейкоцитов и тучных клеток в суставных тканях голеностопного сустава у крысы с экспериментальным артритом, подвергшейся воз-действию ультразвука частотой 22 кГц в течение 5 мин, 10 процедур. Метод Эль-Бадави и Шенка. ×10

Рис. 4. Участок суставного хряща у крысы с артритом, подвергшейся воздействию ультразвука частотой 22 кГц в течение 5 мин, 10 процедур. Метод ЛДГ

(Лойда). ×25

При макроскопическом исследовании воспаленного сустава у животных, подвергшихся воз-действию ультразвука частотой 22 кГц в течение 10 мин, в суставной полости наблюдалось ско-пление мутноватой жидкости. В суставных тканях, инфильтрированных люминесцирующими клеточными структурами, характерными для воспалительного процесса, включая тучные клет-ки, отмечались более выраженные признаки отека.

Следует отметить, что изменения в суставных тканях животных, подвергшихся воздействию ультразвука частотой 22 кГц в течение 5 и 10 мин, стереотипны. Однако при 10-минутном воз-действии ультразвуком в «синовиальной среде сустава» выявлялись незначительные дистрофи-ческие изменения. Соединительнотканные волокна в области перехода между синовиальными клетками и хондроцитами были разволокнены с пустотами между ними. Гистоструктура сустав-ного хряща была аналогична таковой у интактных животных, хотя в нем и регистрировались единичные поля, лишенные клеток.

Морфологическая характеристика тканей сустава у животных, подвергшихся воздействию ультразвука частотой 44 кГц. По результатам гистологического исследования суставов



Беларуси

83

Рис. 5. Воспалительные и деструктивные изменения во всех тканевых структурах голеностопного сустава у экспериментальной крысы, получавшей ультразву-ковое облучение в повторно-кратковременном режиме частотой 44 кГц в течение 20 мин, 10 процедур. Метод

Эль-Бадави и Шенка. ×10

Рис. 6. Деструктивные изменения в суставных тканях голеностопного сустава у крысы с артритом после уль-тразвукового воздействия в повторно-кратковре мен-ном режиме частотой 44 кГц в течение 20 мин, 10 про-

цедур. Метод ЛДГ (Лойда). ×10

животных, подвергшихся воздействию ультразвука частотой 44 кГц в повторно-кратковре-менном режиме в течение 20 мин, были обнаружены признаки выраженного гнойного воспаления. Воспалительную реакцию регистрировали в тканях суставной сумки, синовиальной оболочки и в гиалиновом хряще.

В суставных тканях довольно часто встречались обширные поля, инфильтрированные лей-коцитами (рис. 5) и ярко-желтыми интенсивно флуоресцирующими тучными клетками. Послед-ние по сравнению с предыдущими сериями были визуально больше как по размеру, так и по ко-личеству, образуя в некоторых местах обширные конгломераты.

На фоне применения ультразвука низких частот в хрящах суставных поверхностей обнару-жены деструктивные изменения – щелевидные пространства. В ряде случаев хондроциты стано-вились бледными, прозрачными или полностью дегенерировали, оставляя овальные полости в ткани хряща (рис. 6).

Заключение. Проведенные микроскопические исследования показали, что вызванный зимо-заном экспериментальный артрит у крыс характеризуется отеком и выраженным гнойным вос-палением суставных тканей.

Наиболее благоприятные регенеративно-репаративные условия для подавления воспалитель-ной реакции наблюдались при воздействии в течение 5 мин ультразвуком частотой 22 кГц. У жи-вотных этой группы после курса фонотерапии патологические изменения в суставах были наи-меньшими. Слабо выраженное серозное воспаление отмечалось в суставной капсуле и синови-альной оболочке.

Использование ультразвука той же частоты в течение 10 мин оказывало менее выраженное противовоспалительное действие, характеризовалось более вялым течением регенераторных про-цессов. Воспалительный процесс практически не купировался, на что указывало наличие в су-ставных тканях большого количества клеток хронического воспаления: лейкоцитов и тучных клеток. Следует отметить, что при данных параметрах воздействия усугубления воспалитель-ного процесса нами не выявлено.

В то же время у крыс, получавших ультразвуковую терапию при частоте 44 кГц, наблюда-лись не только воспалительные, но и выраженные дегенеративные изменения во всех тканях су-става, вплоть до истончения и расплавления суставного хряща, что свидетельствует об обостре-нии патологического процесса в суставе.

Таким образом, в ходе исследований установлено, что действие низкочастотной ультрафоно-терапии при экспериментальном артрите зависит от частоты ультразвука и продолжительности



Беларуси

процедур. При экспериментальном артрите наиболее выраженным терапевтическим (антифло-гистическим) эффектом обладает ультразвук частотой 22 кГц, применяемый в течение 5 мин. Полученные данные важны для оптимизации методик низкочастотной ультразвуковой терапии в клинической артрологии.


М р о ч е к А. Г., С ы т ы й В. П., Р у д е н к о Э. В. // Вопр. курортол. 1993. № 5. С. 65–68.1. С а м о с ю к И. З., Ш и м к о в Г. Е., Ч у х р а е в Н. В. и др. Терапия ультразвуковыми волнами (низко- 2.

и высокочастотная ультразвуковая терапия с применением аппаратов серии МИТ, Барвинок, Стриж, Лор). Киев, 2003.K n o c h N. G., K n a u t h К. Therapie mit Ultraschall. Jena, 1991.3. Б о г о л ю б о в В. М., П о н о м а р е н к о Г. Н. Общая физиотерапия. М.; СПб., 1998. 4. У л а щ и к B. C., Л у к о м с к и й И. В. Общая физиотерапия. Минск, 2005.5. Г а п е е в А. Б., Л у ш н и к о в К. В., Ш у м и л и н а Ю. В., Ч е м е р и с Н. К. // Биофизика. 2006. Т. 51, № 6. 6.

С. 1055–1068.E l – B a d a w i A., S c h e n k E. // J. Histochem. Cytochem. 1967. Vol. 15, N 10. �. 580–588.7. Л о й д а З., Г о с с р а у Р., Ш и б л е р Т. Гистохимия ферментов. М., 1982. 8. М у л е н д е е в С. В., Л ю б о в ц е в а Л. А., В а к а т о в а З. А., В и к т о р о в В. Н. // 9.

Стоматология. 2006. № 2. С. 26–29.

E. L. RYZHKOVSKAYA, O. N. SAVKO, V. S. ULASHCHIK, T. E. KUZNETSOVA

REPARATIVE PROCESSES IN EXPERIMENTAL ARTHRITIS UNDER LOW-FREQUENCY ULTRASOUND CONDITIONS

Institute of Physiology of NAS of Belarus, Minsk

Summary

The histological ехamination of the talocrural joint cartilage specimen revealed the evidence of the optimal therapeutic effect of application of ultrasound with the following parameters (ultrasound frequency – 22 kHz, amplitude – 5 μm, exposition time – 5 min).



Беларуси

85


УДК 616.2-005:579.873.21:615.281.873.21

Е. М. СКряГИна¹, М. И. ДЮСьМИКЕЕва¹, л. К. СУрКова¹, а. Е. CКряГИн²

ПОКАЗАТЕЛИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

С МНОЖЕСТВЕННОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ

¹научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии, Минск, беларусь, ²белорусский государственный медицинский университет, Минск

(Поступила в редакцию 25.06.08.)

Введение. Развитие и широкое распространение туберкулеза с множественной лекарствен-ной устойчивостью (МЛУ) резко ограничило возможности этиотропной полихимиотерапии ту-беркулеза, переводя его в разряд болезней с тяжелым прогрессирующим течением и высокой летальностью. При МЛУ туберкулезе развивается структурно-функциональная вторичная им-мунная недостаточность клеточного типа, что приводит к невозможности выполнения иммун-ной системой ее эффекторных функций в полном объеме. Туберкулез с МЛУ развивается в усло-виях несостоятельности противоинфекционного иммунитета [1–3].

В настоящее время ведется поиск дополнительных иммунологических критериев прогноза течения и исхода заболевания и обсуждается их диагностическое значение [4–7]. Концепция и тактика иммунокоррекции при многофакторных иммунодефицитных состояниях у больных ту-беркулезом с МЛУ требуют уточнения.

Цель исследования – изучение показателей неспецифической резистентности у больных ту-беркулезом с МЛУ в процессе химиотерапии.

Материалы и методы исследования. Характер исследования предполагал изучение им-мунологических показателей периферической крови и бронхоальвеолярного смыва (БАС) в про-цессе лечения у 78 пациентов с уже установленным диагнозом туберкулеза с МЛУ. У 26 из этих больных диагноз туберкулеза легких с МЛУ был установлен на основании первого ре зультата посева мокроты с определением чувствительности выделенных микобактерий к противотубер-кулезным препаратам (ПТП). Эти пациенты были первоначально включены в лечение по схеме ВОЗ для категорий I и II, но с выявлением в последующем лекарственной устойчивости переве-дены на схему лечения по категории IV. Такие больные условно рассматривались как ранее не получавшие лечение. У остальных пациентов (n = 52) устойчивость выделяемых микобактерий к ПТП была приобретена в процессе лечения. Однако у всех больных с приобретенной МЛУ, во-шедших в данное исследование, устойчивость выделяемых микобактерий к ПТП была установ-лена впервые. Характеристика больных, вошедших в данное исследование, представлена в табл. 1.

Исследование показателей иммунитета в периферической крови и БАС проводили сразу по-сле выявления МЛУ микобактерий, повторное – через 3 и 6 мес. лечения, проводимого с учетом модели чувствительности выделяемых микобактерий к ПТП.

После 6 мес. лечения больные МЛУ туберкулезом были разделены на 5 групп в соответствии с результатами лечения:

1) конверсия мокроты (по данным последних двух ежемесячных посевов) + положительная рентгенологическая динамика либо отсутствие отрицательной рентгенологической динамики (n = 22);

2) продолжение бактериовыделения + отрицательная рентгенологическая динамика (n = 18);3) конверсия мокроты + отрицательная рентгенологическая динамика (n = 16);



Беларуси

86

4) продолжение бактериовыде-ления + положительная рентгено-логическая динамика либо отсут-ствие отрицательной рентгеноло-гической динамики (n = 14);

5) прервавшие лечение (n = 8).В дальнейшем анализ и сравне-

ния были проведены в 1-й и 2-й груп-пах как наиболее показательных.

Исследование показателей не-специфической резистентности у боль ных туберкулезом с МЛУ в про цессе лечения включало опре-де ление абсолютного количества нейтрофилов периферической кро-ви (в мкл), содержания нейтрофи-лов от общего количества лейкоци-тов крови (%), абсолютного ко ли-чества молодых форм нейтро фи лов (МФН) крови (в мкл), фагоцитарно-го показателя (ФП) нейтро филов, общего количества NK-кле ток кро-ви (в мкл), уровня NK-кле ток от общего содержания лим фо цитов крови (%) и уровня суб фрак ций NK-клеток от их обще го количе-ства (%). Все вышеуказанные по-

казатели регистрировали сразу после установления МЛУ и через 3 и 6 мес. лечения.БАС, полученный по стандартной методике [8], фильтровали через 4 слоя стерильной нейлоно-

вой ткани и фильтрат центрифугировали 10 мин со скоростью 1 500 об/мин. Далее проводили микро-скопию осадка, представляющего собой суммарную фракцию свободных альвеолярных клеток.

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы SТATISTICA 6.0. Для сравнения групп независимых данных и установления корреляционных взаимосвязей использовали непараметрические методы. Для сопоставления двух групп независимых данных использовали U-тест Манна–Уитни, для сопоставления трех и более групп – метод рангового анализа вариаций по Краскалу–Уоллису. При получении P < 0,05 в дальнейшем проводили пар-ное сравнение между группами, используя U-тест Манна–Уитни с поправкой Бонферрони. Срав-нение двух групп зависимых данных осуществляли с помощью парного теста Уилкоксона.

Результаты и их обсуждение. Показатели неспецифической резистентности больных ту-беркулезом с МлУ в процессе лечения. Обобщенные данные показателей неспецифической рези-стентности у больных туберкулезом с МЛУ, у которых в процессе лечения наблюдалась положи-тельная рентгенологическая и микробиологическая динамика, представлены в табл. 2, обобщен-ные данные показателей неспецифической резистентности у больных туберкулезом с МЛУ, у которых во время лечения не наблюдалось положительной динамики процесса,– в табл. 3.

Как следует из таблиц, статистически значимых колебаний содержания нейтрофилов от об-щего уровня лейкоцитов крови (в %) не установлено ни в одной из групп больных. На всех ста-диях лечения отличий в данном показателе как при сравнении групп больных между собой, так и при сравнении показателей в каждой группе с контролем не выявлено.

Абсолютное количество нейтрофилов периферической крови практически не изменялось в процессе лечения в группе больных с положительной динамикой. Кроме того, в этой группе не за-регистрировано различие данного показателя с аналогичным в контрольной группе. Абсолютное ко-личество нейтрофилов периферической крови в группе больных с отрицательной динамикой

Т а б л и ц а 1. Характеристика больных туберкулезом с МЛУ, вошедших в исследование динамики иммунологических показателей

в процессе лечения

Показатель Кол- во больных

Предшествующее лечение:не получалиполучали менее 12 мес.получали более 12 мес.

263022

Назначение препаратов:первого рядавторого ряда

2428

Характер устойчивости микобактерий к ПТП:HR(±S)HRE(±S)HRZ(±S)HREZ(±S)HR(±S±E±Z)Km/AmHR(±S±E±Z)Eto/PtoHR(±S±E±Z)Cfx/OfzHR(±S±E±Z) Km/Am Eto/PtoHR(±S±E±Z) Km/Am Cfx/Ofz

14101081311633

Распространенность поражения на момент установления МЛУ:одна доляболее одной долидвусторонний процесспоражение плевры

14352716

П р и м е ч а н и е. В обследовании приняли участие 32 мужчины, 56 женщин. Средний возраст больных составил 38 лет (медиана: min – 20, max – 58).



Беларуси

87

Т а

б л

и ц

а

2. П

оказ

ател

и не

спец

ифич

еско

й ре

зист

ентн

ости

бол

ьны

х ту

берк

улез

ом c

МЛ

У

c по

лож

ител

ьной

дин

амик

ой п

роце

сса

в ре

зуль

тате

леч

ения

(n =

22)

Пок

азат

ель

Нес

пеци

фич

еска

я ре

зист

ентн

ость

Кон

трол

ь (n

=17)

P (1

; 3)

при

уста

новл

ении

диа

гноз

а М

ЛУ

P (1

; 2)

чере

з 2–3

мес

. леч

ения

P (2

; 3)

чере

з 6 м

ес. л

ечен

ия

Ней

троф

илы

, %0,

376

58 (4

4; 7

1)0,

454

59 (4

1; 7

6)0,

388

60 (4

2; 7

2)59

(46;

70)

Ней

троф

илы

, ×10

6 /л0,

074

3,22

(2,2

0; 5

,90)

0,28

54,

22 (2

,15;

5,2

6)0,

275

4,08

(3,1

3; 5

,30)

4,73

(3,5

3; 5

,25)

МФ

Н, м

м3<

0,00

180

8 (3

24; 1

191)

*<

0,00

125

4 (1

77; 3

55)

0,38

120

8 (1

20; 4

02)

254

(171

; 355

)Ф

П н

ейтр

офил

ов, %

< 0,

001

29 (2

1; 4

4)*

0,00

452

(36;

56)

0,42

854

(41;

73)

57 (4

3; 7

5)C

D16

+/- C

D56

+/- , %

0,32

315

,0 (1

1,1;

19.

2)0,

465

13,2

(10,

1; 1

6,3)

0,34

214

,1 (1

0,0;

18,

1)13

,1 (1

0,2;

15,

4)C

D16

+/- C

D56

+/- , м

м30,

288

386

(188

; 395

)0,

264

276

(148

; 402

)0,

765

273

(234

; 388

)28

0 (2

43; 3

56)

CD

16–C

D56

+ , %0,

117

15 (9

; 21)

0,19

814

(7; 2

0)0,

236

16 (9

, 20)

14 (8

; 17)

CD

16+C

D56

– , %<

0,00

122

(13;

24)

*<

0,00

19

(6; 1

5)0,

334

10 (6

; 12)

9 (6

; 11)

CD

16+C

D56

+ , %0,

009

61 (4

9; 6

7)*

0,01

179

(68;

88)

0,42

180

(69;

90)

78 (6

7; 8

7)

П р

и м

е ч

а н

и е

. М

ФН

– м

олод

ые

фор

мы

ней

троф

илов

; ФП

– ф

агоц

итар

ный

пока

зате

ль. Д

анны

е пр

едст

авле

ны к

ак м

едиа

на (и

нтер

квар

тиль

ный

разм

ах);

P (1

; 2),

P (1

; 3),

P (2

; 3) –

пар

ный

тест

Уил

кокс

она.

* –

P <

0,0

5 пр

и ср

авне

нии

с ко

нтро

лем

(U-т

ест

Ман

на –

Уит

ни).

То ж

е дл

я та

бл. 3

.

Т а

б л

и ц

а

3. П

оказ

ател

и не

спец

ифич

еско

й ре

зист

ентн

ости

бол

ьны

х ту

берк

улез

ом c

МЛ

У

с пр

огре

ссир

ован

ием

про

цесс

а в

ходе

леч

ения

(n =

18)

Пок

азат

ель

Нес

пеци

фич

еска

я ре

зист

ентн

ость

Кон

трол

ь (n

= 1

7)P

(1; 3

)пр

и ус

тано

влен

ии д

иагн

оза

МЛ

УP

(1; 2

)че

рез 2

–3 м

ес. л

ечен

ияP

(2; 3

)че

рез 6

мес

. леч

ения

Ней

троф

илы

, %0,

289

62 (4

5; 6

8)0,

469

64 (4

1; 7

3)0,

109

54 (4

1; 6

4)59

(46;

70)

Ней

троф

илы

, ×10

6 /л<

0,00

14,

81 (3

,58;

5,2

9)0,

382

4,45

(2,5

8; 5

,12)

< 0,

001

2,54

(1,5

6; 3

,53)

*4,

73 (3

,53;

5,2

5)М

ФН

, мм3

< 0,

001

686

(375

; 116

9)*

0,73

457

6 (3

68; 9

87)*

< 0,

001

302

(184

; 375

)25

4 (1

71; 3

55)

ФП

ней

троф

илов

, %0,

019

41 (3

4; 5

4)0,

009

32 (2

2; 4

3)0,

0256

34 (2

4; 4

7)57

(43;

75)

CD

16+/

- CD

56+/

- , %0,

288

13,7

(12,

4; 1

8,1)

0,26

112

,9 (1

1,3;

16,

8)0,

373

15,0

(10,

3; 1

8,4)

13,1

(10,

2; 1

5,4)

CD

16+/

- CD

56+/

- , мм3

0,25

524

8 (1

89; 3

81)

0,36

726

8 (1

53; 3

99)

0,36

726

4 (1

34; 4

11)

280

(243

; 356

)C

D16

–CD

56+ , %

0,47

617

(8; 1

9)0,

768

19 (1

3; 2

3)0,

386

16 (7

, 21)

14 (8

; 17)

CD

16+C

D56

– , %0,

288

17 (1

6; 2

1)*

0,23

117

(6; 2

2)*

0,30

816

(7; 1

9)*

9 (6

; 11)

CD

16+C

D56

+ , %0,

156

58 (5

1; 6

7)*

0,52

362

(49;

74)

*0,

423

64 (4

2, 7

2)*

78 (6

7; 8

7)



Беларуси

88

в процессе лечения достоверно снижалось после 6 мес. лечения и достигало более низкого значе-ния как по сравнению с соответствующим значением в контрольной группе, так и по сравнению с показателем абсолютного количества нейтрофилов периферической крови в группе больных с положительной динамикой процесса после 6-месячного лечения.

У больных МЛУ туберкулезом с положительной динамикой в процессе лечения выраженное снижение и достижение контрольного уровня абсолютного количества МФН в периферической крови наблюдалось уже через 3 мес. лечения. После 6 мес. лечения значение данного показателя в этой группе больных не изменялось. После 3 мес. лечения абсолютное количество МФН в кро-ви больных МЛУ туберкулезом с отрицательной динамикой процесса продолжало оставаться на высоком уровне, однако после 6 мес. лечения отмечалось резкое снижение этого показателя. Дан-ная динамика, соответствующая общему снижению количества нейтрофилов в это время в дан-ной группе, не отражает нормализации показателя.

ФП нейтрофилов является важной функциональной характеристикой этих клеток. Исследо-вание выявило определенные особенности и различия в динамике ФП нейтрофилов у больных МЛУ туберкулезом.

После 6 мес. лечения содержание сниженного ФП у больных МЛУ туберкулезом с положи-тельной динамикой в процессе лечения повышалось, достигая уровня показателя в контрольной группе. ФП у больных МЛУ туберкулезом, у которых не отмечалось положительной динамики, оставался на прежнем низком уровне и к 6 мес. лечения достоверно отличался от показателей как в контрольной группе, так и в группе больных с положительной динамикой.

В результате исследования статистически значимых изменений в абсолютном и процентном содержании всех NK-клеток от общего уровня лимфоцитов крови в процессе лечения не выявле-но ни в одной из групп больных МЛУ туберкулезом. Не установлено также статистически зна-чимых различий вышеуказанных показателей при сравнении обеих групп больных МЛУ тубер-кулезом через 3 и 6 мес. лечения, а также при их сравнении с контрольной группой.

В результате лечения МЛУ туберкулеза с положительной динамикой отмечалась нормализа-ция соотношения субфракций NK-клеток и приближение показателей к уровням в контрольной группе. Данная тенденция не наблюдалась в группе больных МЛУ туберкулезом с отрицатель-ной динамикой в процессе лечения. В этой группе, несмотря на лечение, процентное содержание незрелых NK-клеток сохранялось высоким, а зрелых NK-клеток – относительно низким как по-сле 3, так и после 6 мес. лечения.

Показатели бронхоальвеолярного смыва у больных туберкулезом с МлУ в процессе лечения. Изучены изменения основных показателей БАС в процессе лечения больных туберкулезом с МЛУ, у которых наблюдалась положительная динамика (табл. 4), и больных туберкулезом с МЛУ, у которых получена отрицательная динамика (табл. 5).

Т а б л и ц а 4 . Показатели БАС больных туберкулезом c МЛУ c положительной динамикой процесса в результате лечения (n=22)

Показатель P (1; 3) При установлении диагноза МЛУ P (1; 2) Через 2–3 мес.

лечения P (2; 3) Через 6 мес. лечения

Абс. кол-во клеток, ×105/мл 0,876 3,06 (2,46; 3,67) 0,499 2,87 (2,39; 3,72) 0,643 3,11 (2,34; 3,81)Жизнеспособность АМ, % 0,234 42 (33; 45) 0,467 39 (33; 47) 0,345 41 (30; 50)АМ, % 0,332 72 (65; 84) 0,085 66 (57; 72) 0,274 70 (61; 80)Лимфоциты, % 0,098 16 (12; 21) 0,023 11 (8; 13) 0,065 13 (11; 18)Нейтрофилы, % 0,163 5 (4; 10) 0,048 2 (2; 3) 0.056 4 (3; 8)ФП АМ, % 0,274 32 (21; 47) 0,104 35 (26; 38) 0,385 36 (28; 53)ФП нейтрофилов, % 0,145 47 (41; 50) 0,236 51(38; 71) 0,567 49 (36; 63)Фагоцитирующие АМ, % 0,068 59 (53; 62) 0,009 75 (72; 78) 0,174 73 (58; 78)Биосинтезирующие АМ, % 0,185 22 (17; 31) 0,098 18 (15; 24) 0,104 17 (15; 26)

П р и м е ч а н и е. АМ – альвеолярные макрофаги; ФП – фагоцитарный показатель. Данные представлены как медиана (интерквартильный размах); для сравнения использован парный тест Уилкоксона. То же для табл. 5.



Беларуси

89

Т а б л и ц а 5. Показатели БАС больных туберкулезом c МЛУ с прогрессированием процесса в ходе лечения (n = 18)

Показатель P (1; 3) При установлении диагноза МЛУ P (1; 2) Через 2–3 мес. лечения P (2; 3) Через 6 мес. лечения

Абс. кол-во клеток, ×105/мл 0,383 3,18 (2,51; 3,39) 0,587 3,11 (2,32; 3,64) 0,415 2,91 (2,38; 3,68)Жизнеспособность АМ, % 0,356 40 (32; 43) 0,486 39 (33; 46) 0,248 41 (31; 52)АМ, % 0,497 74 (69; 83) 0,235 79 (70; 82) 0.387 76 (68; 84)Лимфоциты, % 0,248 16 (11; 21) 0,148 19 (17; 24) 0,395 15 (11; 20)Нейтрофилы, % 0,135 11 (7; 19) 0,098 18 (16; 21) 0,285 13 (11, 19)ФП АМ, % 0,043 34 (18; 36) <0,001 14 (10; 16) <0,001 24 (16; 32)ФП нейтрофилов, % 0,135 45 (41; 48) 0,128 32 (18; 61) 0,164 40 (22; 56)Фагоцитирующие АМ, % 0,674 57 (54; 63) 0,451 58 (56; 63) 0,578 59 (54; 61)Биосинтезирующие АМ, % 0,785 23 (20; 32) 0,043 34 (30; 39) 0,097 23 (20; 34)

Из приведенных в табл. 4, 5 данных видно, что наибольшая динамика и наиболее существен-ные различия между исследуемыми группами больных туберкулезом с МЛУ отмечаются в от-носительном содержании клеточных элементов эндопульмональной цитограммы (нейтрофилов и лимфоцитов), соотношении субпопуляций альвеолярных макрофагов и показателей функцио-нальной активности альвеолярных макрофагов.

При исследовании взаимоотношений клеточных элементов эндопульмональной ци-тограммы были выявлены определенные особенности. Так, возможность использования процентного содержания лимфоцитов в эндопульмональной цитограмме после начально-го (3-месячного) лечения больных туберкулезом с МЛУ для оценки динамики процесса показана на рис. 1. У всех больных, имевших отрицательную динамику в процессе лече-ния (6 мес.), после 3 мес. лечения содержание лимфоцитов в эндопульмональной ци-тограмме составило 16% и более. У больных же с положительной динамикой после 3 мес. лечения уровень лимфоцитов от общего содержания клеточных элементов БАС составил менее 16%.

Примерно такая же тенденция была выявлена при исследовании нейтрофилов БАС. В группе больных с отрицательной динамикой процесса в результате лечения этот показатель незначи-тельно повышался после 3 мес. лечения, а затем снижался до начального уровня после 6 мес. ле-чения. В группе больных с положительной динамикой процесса процент ное содержание нейтро-филов в эндо пульмональной цитограмме после 3 мес. лечения снижалось, а затем, после 6 мес. терапии, увеличивалось, до с ти-гая уровня, зарегистрированного при диагностике МЛУ. Различие в про цент-ном содержании нейтрофилов БАС после 3 мес. лечения между двумя ис-следуемыми группами больных ту-беркулезом с МЛУ является стати-стически значимым (P < 0,001). Полу-ченные данные позволяют ре ко мендо- вать использование этого по ка зателя с целью прогнозирования результатов лечения туберулеза с МЛУ (рис. 2).

У всех больных с отрицательной динамикой в процессе лечения (6 мес.) после 3 мес. лечения уровень нейтро-филов в эндопульмональной цито-грамме составил 14% и более. У боль- Рис. 1. Лимфоциты БАС больных туберкулезом

с МЛУ через 3 мес. лечения



Беларуси

90

ных с положительной динамикой после 3 мес. лечения этот показатель со ставил менее 5% от общего количе-ства клеточных элементов БАС.

Исследование субпопуляций аль-веолярных макрофагов БАС, диффе-ренцируемых по морфологическим признакам, также выявило определен-ные особенности. В группе больных с положительной динамикой процес-са этот показатель БАС повышался после 3 мес. лечения. Далее он оста-вался практически на повышенном уровне, достоверно не отличаясь ни от показателя в начале заболевания, ни от показателя, полученного после 6 мес. лечения. В группе больных с отрицательной динамикой процесса процентное содержание фагоцитиру-ющих макрофагов БАС за время лече-ния не изменялось. Максимальные различия по этому показателю между исследуемыми группами больных ту-беркулезом с МЛУ наблюдались в пе-риод 3-месячного лечения.

Изучена возможность использо-вания процентного содержания суб-популяции фагоцитирующих альвео-лярных макрофагов БАС после началь -ного (3-месячного) лечения больных туберкулезом с МЛУ с целью прогно-за результатов лечения (рис. 3). У всех больных, имевших положительную динамику в процессе лечения (6 мес.), после 3 мес. лечения содержание фа-гоцитирующих альвеолярных макро-

фагов в БАС составило 69% и более. У больных с отрицательной динамикой после 6-месячной терапии после 3 мес. лечения этот показатель составил менее 69%.

Данный результат, очевидно, можно использовать с прогностической целью (рис. 4). У боль-ных с наблюдавшейся в последующем положительной динамикой процесса уровень биосинтези-рующих макрофагов в БАС не превышал 26%. У больных с отрицательной динамикой этот же показатель после 3 мес. лечения превышал 26%.

Исследование ФП БАС больных туберкулезом с МЛУ также выявило определенные законо-мерности (рис. 5). ФП БАС больных с положительной динамикой в процессе лечения имел тен-денцию к постоянному повышению, хотя статистически значимых отличий по данному показа-телю в различные периоды терапии в этой группе больных отмечено не было. ФП больных в процессе отрицательной динамики снижался. Причем статистически значимые отличия наб лю-дались при сравнении показателя в этой группе как после 3, так и после 6 мес. лечения с момен-та диагностики МЛУ. Минимальные значения ФП отмечали после 3 мес. лечения, максимальные различия этого показателя – также после 3 мес. лечения. У всех пациентов, больных туберкуле-зом с МЛУ, у которых в последующем наблюдали положительный ответ на химиотерапию, после 3 мес. лечения ФП был не ниже 22%. Ни у одного больного в группе больных с последу ющим от-

Рис. 2. Нейтрофилы БАС больных туберкулезом с МЛУ через 3 мес. лечения

Рис. 3. Фагоцитирующие макрофаги БАС больных туберкулезом с МЛУ через 3 мес. лечения



Беларуси

91

рицательным ответом на лечение пос-ле 3 мес. ФП не достигал уровня 18%.

Установлено, что аб солютное ко-личество нейтрофилов пе риферической крови больных, у которых наблюда-лась отрицательная ди намика в про-цессе лечения, постоянно снижается, достигая минимального значения пос-ле 6 мес. лечения. Низкое процентное содержание нейтрофилов в этой груп-пе больных отмечается также в эндо-пульмональной цитограмме при ис-следовании БАС. Более того, наблю-дается и абсолютное снижение МФН. Эти данные, свидетельствующие о ней трофильной деплеции, указывают на определенное истощение мобили-зационных и гемопоэтических воз-можностей нейтрофильного ростка при неэффективном лечении тубер-кулеза с МЛУ. У больных с положи-тельной динамикой в процессе лече-ния абсолютное количество нейтро-филов не отличается от такового в группе контроля, абсолютное коли-чество МФН, постоянно снижаясь, достигает уровня контрольного пока-зателя. Сниженный ФП нейтрофилов в группе больных с положительной динамикой постоянно повышается, достигая к 6 мес. лечения значения показателя в контрольной группе, тог-да как в группе больных с отрица-тельной динамикой ФП остается низ-ким и после 6 мес. лечения.

При исследовании еще одного звена неспецифической резистент-нос ти – NK-клеток – получены дан-ные о нормализации соотношения их субпопуляций в процессе эффективного лечения и о сохра-няющемся повышении незрелых и снижении зрелых NK-клеток в ходе неэффективного лечения.

Заключение. Таким образом, динамика исследуемых показателей неспецифической рези-стентности в процессе лечения туберкулеза с МЛУ некоторым образом напоминает картину, вы-явленную при исследовании и сравнении данного компонента иммунного ответа в процессе начального лечения туберкулеза с МЛУ и с сохраненной чувствительностью микобактерий к ПТП. Эффективная терапия больных туберкулезом с МЛУ позволяет приблизить исследуемые показатели неспецифической резистентности к норме. Отсутствие же клинического и бактерио-логического эффекта от проводимой терапии сопровождается персистенцией, а иногда и усугу-блением выявленных вначале сдвигов в показателях неспецифического иммунитета.

Выявленные изменения БАС у больных туберкулезом с МЛУ характеризуются также своей неоднозначностью и сложностью в интерпретации. Однако они настолько очевидны, что позво-ляют даже прогнозировать положительный или отрицательный ответ на проводимое лечение. Если после 3 мес. лечения туберкулеза с МЛУ, назначенного с учетом чувствительности вы-

Рис. 4. Биосинтезирующие макрофаги БАС больных туберкулезом с МЛУ через 3 мес. лечения

Рис. 5. Фагоцитарный показатель макрофагов БАС больных тубер-кулезом с МЛУ через 3 мес. лечения



Беларуси

явленных микобактерий к ПТП, содержание лимфоцитов БАС составляет более 16%, нейтрофи-лов – более 5%, фагоцитирующих макрофагов – менее 69% и ФП – менее 18%, в последующие 3 мес. лечения ожидается отсутствие эффективности терапии либо отрицательный ответ на про-водимое лечение. Если же после 3 мес. лечения, проводимого с учетом чувствительности к ПТП, уровень лимфоцитов БАС составляет 16% и менее, нейтрофилов –14% и менее, фагоцитирующих макрофагов – 69% и более и ФП – 22% и более, в последующие 3 мес. терапии ожидается поло-жительный ответ на проводимое лечение. С высокой степенью статистической значимости по-вышение процентного содержания нейтрофилов и лимфоцитов в эндопульмональной цитограм-ме, относительного содержания фагоцитирующих макрофагов и ФП альвеолярных макрофагов БАС у больных туберкулезом с МЛУ с отрицательной динамикой в процессе лечения объясняет-ся длительным перенапряжением и срывом механизмов защиты, в результате чего наблюдается перераспределение активных клеточных элементов в легких, свидетельствующее о неадекват-ности пролиферативных, мобилизационных и компартментализационных клеточных механизмов, обусловленных длительной инфекцией, вы зываемой микобактериями туберкулеза, резистент-ными к ПТП.

Установленная сопряженность прогрессирующего туберкулезного воспаления со снижением фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов и нарушением межклеточного взаимодей-ствия в очаге воспаления позволяет расценивать показатели локальной неспецифической рези-стентности в качестве маркеров местной иммунной защиты легких.


1. Е р о х и н В. В. // Проблемы туберкулеза. 1996. № 6. С. 10–14.2. М и ш и н В. Ю., Ч у к а н о в В.И., В а с и л ь е в а И.А. // Проблемы туберкулеза. 2002. № 12. С. 18–23.3. C o n d o s R. et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. 157. Р. 729–735.4. Б а с т и а н И в а н, П о р т а л с Ф р а н с у а. Туберкулез с множественной устойчивостью. М., 2003.5. И л ь и н а Т. Я., Ж а н г и р е е в А. А., С и д о р е н к о О. А. // Проблемы туберкулеза. 2003. № 5. С. 19–21.6. М и ш и н В. Ю., С т е п а н я н И. Э. // Рус. мед. журн. 2000. Т. 8, № 12. С. 496–500.7. Ф р е й д л и н г И. С. // Иммунология. 1995. № 3. С. 44–48.8. Х о м е н к о А. Г., Ф и л и п п о в В. П., Л е б е д е в К. М. и др. Диагностический бронхоальвеолярный лаваж:

метод. рекомендации. М., 1986.

A. M. SKRAHINA¹, M. I. DZIUSMIKEYEVA¹, L. K. SURKOVA¹, A. E. SKRAHIN²

CHARACTERISTICS OF NON-SPECIFIC IMMUNITY IN PATIENTS WITH MULTI-DRUG RESISTANCE TUBERCULOSIS

¹Research Institute of Pulmonology and Tuberculosis, Minsk, Belarus, ²Belarusian State Medical University, Minsk

Summary

The components of non-specific immunity (absolute neutrophil count, number of immature neutrophils in peripheral blood, phagocytic index, absolute number and percentage of NK-cell sub-populations, bronco-alveolar lavage (BAL) cell composition) were investigated during six month anti-TB treatment in patients with multi-drug resistance tuberculosis ( MDR-TB).

During six month treatment in those MDR-TB patients with sputum conversion and radiological improvement the absolute number of neutrophils in peripheral blood and phagocytic index has increased and achieved control values. In those patients with poor treatment outcome, the absolute number of neutrophils in peripheral blood and BAL decreases, the increased level of immature and the decreased level of mature NK-cells as well as the low phagocytic index are maintained during treatment.

The revealed abnormalities in the cell composition of BAL can have a prognostic value predicting good or poor treatment outcome. If after 3 month treatment BAL lymphocytes > 16%, neutrophils > 5%, ingesting macrophages < 69% and phagocytic index < 18%, then the poor treatment response is expected in the next 3 moths; and vice versa BAL lymphocytes ≤ 16%, neutrophils ≤ 14%, ingesting macrophages > 69% and phagocytic index > 22% predict good treatment response.



Беларуси

93


УДК 618.29-073.96:618.33:57.089

Е. н. ЗЕлЕнКо1, С. л. воСКрЕСЕнСКИЙ1, С. в. роГоЗИн2, о. в. ДУбровИна2, М. в. ДУбаТовСКая2

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ВЕЙВЛЕТ-ПРЕОБРАЗОВАНИЯ В АНАЛИЗЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПЛОДА

ДЛЯ РАСПОЗНАВАНИЯ АНТЕНАТАЛЬНОЙ ГИПОКСИИ

1белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск, 2белорусский государственный университет, Минск


Введение. Здоровье детей в значительной степени определяется течением периода внутри-утробного развития. Внутриматочная гипоксия и асфиксия наиболее часто приводят к перина-Внутриматочная гипоксия и асфиксия наиболее часто приводят к перина-тальным потерям, а также к заболеваемости новорожденных, что нередко сопровождается сома-тическими и психическими нарушениями и инвалидизацией [1].

Кардиотокография − наиболее широко применяемый метод наблюдения за состоянием плода [2], однако при чувствительности 99% ее специфичность и прогностическая ценность составляют около 50% [3]. Это приводит к тому, что регистрация патологических изменений на кар дио-токограмме (КТГ) не всегда влечет за собой изменение алгоритма ведения беременности и ро-дов, что предопределило бы случаи мертворождений, включенных в настоящее исследование. С другой стороны, это приводит к увеличению частоты таких операций, как кесарево сечение, без существенного уменьшения перинатальных потерь [3]. Поэтому актуальной и практически значимой задачей является диагностическая точность оценки состояния плода с помощью КТГ, что позволит не толькоулучшить перинатальные исходы, но и снизить необоснованные вме-шательства в течение беременности и родов.

Повышение информативности кардиотокографии достигается разработкой объективных методов анализа – математических с использованием компьютерных технологий. Наибольшее распространение получили две компьютерные программы оценки состояния плода в антена-тальный период – на основе критериев Доуза–Редмана и уравнения В. Н. Демидова и соавт. Повышение информативности достигается за счет увеличения времени регистрации сердечного ритма плода (СРП) до 60 и 90 мин соответственно [2].

В последние годы для изучения сложных явлений, связанных с проявлениями биофизической активности биологических объектов, стали использовать новый класс математических функций – вейвлет-преобразования. Их апробация для анализа СРП во втором периоде родов показала чувствительность 83,3% и специфичность 97,9% в прогнозе состояния новорожденного [4]. Исследований по применению вейвлет-преобразований для анализа СРП в антенатальный период и в первый период родов в доступной литературе не найдено. Но, исходя из имеющихся результатов по эффективности их применения в клинической практике, можно ожидать, что их использование для анализа КТГ также будет являться высокоинформативным.

Цель нашего исследования – апробация диагностической эффективности вейвлет-преоб-разований частоты сердцебиений плода для распознавания антенатальной гипоксии.

Материалы и методы исследования. В ходе исследования были проанализированы 37 КТГ, зарегистрированных у 14 беременных женщин на последней неделе до антенатальной гибели плода (основная группа), и 84 КТГ, записанные у 31 женщины с благополучным перинатальным исходом (контрольная группа). Причиной дородовой смерти плодов, по данным патологоанато-патологоанато-мического исследования, была антенатальная асфиксия.



Беларуси

94

Все КТГ регистрировали с помощью прибора Corometrics (США) с частотой ультразвука 1 МГц, длительностью импульсов 92 нс и частотой импульсов 4 кГц. Средняя продолжительность записи составила 18 мин (Р95% = 17–19 мин). В анализ были вклю чены КТГ без таких визуальных признаков гипоксии плода, как децелерации и синусоидальный ритм.

Все КТГ были преобразованы в электронный вид, оцифрованы и исследованы с помощью вейвлет-преобразования Хаара, которое включало два этапа. Первый этап – первичная матема-тическая обработка для представления данных в форме, удобной для применения вейвлет-анализа [5], второй – непосредственный анализ сигнала КТГ с использованием вейвлет-преобразования. Его описание можно найти в [6–9].

Для проведения вейвлет-анализа использовали пакет программ Wavelet Toolbox системы MATLAB (http://www.mathsoft.com). Пример анализа сигнала КТГ с использованием вейвлета Хаара представлен на рис. 1, 2. На рис. 1 представлена оригинальная КТГ, на рис. 2 – декомпозиция

Рис. 1. Фрагмент оригинальной КТГ

Рис. 2. Пример декомпозиции сигнала КТГ на составляющие в разных частотных диапазонах

Частотный диапазон, Гц

менее 0,005

0,005–0,01

0,01–0,02

0,02–0,04

0,04–0,07

0,07–0,15

0,15–0,3

более 0,3



Беларуси

95

сигнала путем применения вейвлет-преобразования Хаара на частотные диапазоны, Гц: >0,3; 0,15–0,3; 0,07–0,15; 0,04–0,07; 0,02–0,04; 0,01–0,02; 0,005–0,01; <0,005. Для каждого частотного диапазона были проанализированы: максимальная амплитуда колебаний (МАК), стандартное отклонение (СтО) и среднее абсолютное отклонение амплитуды колебаний (СрОАК).

Статистическая обработка полученных результатов включала анализ вида распределения с помощью теста Шапиро–Уилка. Сравнение между группами было выполнено по t-критерию Стьюдента или U-критерию Манна–Уитни с учетом вида распределения. Диагностическую инфор-мативность оценивали по площади под характеристической кривой. Для создания диагностиче-ской модели состояния плода в антенатальный период по значению амплитудно-частотных ха-рактеристик его сердечного ритма применяли метод многофакторного статистического модели-рования – логистическую регрессию.

В ходе регрессионного анализа проводили поиск такого сочетания амплитудно-частотных характеристик СРП, которое наилучшим образом прогнозировало бы исход беременности для плода. Другими словами, подыскивали комбинации наиболее информативных и наименее взаи-мозависимых характеристик. Для этого были использованы алгоритмы пошаговой процедуры включения анализируемых показателей. То есть в модель поэтапно добавляли по одному крите-рию на основе расчета более высокого значения коэффициента детерминации R2, меньших зна-чений дисперсий ошибок и других показателей. Далее рассчитывали параметры уравнения ло-гистической регрессии – значения константы, коэффициентов и их статистическую значимость.

Разработка диагностической модели оценки состояния плода включала два этапа: создание модели и проверку ее информативности. Для этого из 121 зарегистрированной КТГ были сформированы обучающая и экзаменационная группы.

Обучающая выборка КТГ, которая была предназначена для поиска новых информативных критериев анализа КТГ и создания диагностической модели, включала 40 КТГ: 20 КТГ основной группы (плоды погибли антенатально) и 20 КТГ контрольной группы (состояние детей при рож-дении удовлетворительное). Все КТГ обучающей выборки (т. е. записанные, когда плод погиб или когда состояние новорожденного оценивалось по шкале Апгар 8 баллов и более) были однородны по критериям визуальной оценки: без тахи- и брадикардии, акцелераций и децелераций, немого и си-нусоидального ритмов с одинаковой амплитудой вариабельности – от 3 до 6 уд/мин. Поэтому при визуальном анализе КТГ основную и контрольную группу обучающей выборки невозможно было дифференцировать. Примеры КТГ, включенных в обучающую выборку, представлены на рис. 3.

Проверка воспроизводимости, информативности созданной диагностической модели произве-дена на КТГ, не участвовавших в создании модели. Эта так называемая экзаменационная вы борка, так же как и обучающая, была представлена двумя группами КТГ – основной и конт рольной.

Результаты и их обсуждение. Значения СтО и СрОАК трех диапазонов (>0,3; 0,15−0,3 и 0,07−0,15 Гц) были статистически значимо меньше в основной группе (табл. 1). В пяти низкоча-стотных диапазонах имелись различия только между МАК частотных диапазонов 0,04−0,07 и 0,01−0,02 Гц.

В табл. 2 представлены результаты анализа значений амплитудно-частотных характеристик сердечного ритма для определения диагностической эффективности оценки состояния плода по площади под характеристической кривой, полученной при анализе обучающей выборки КТГ при подтверждении статистической значимости. Наибольшей диагностической информативно-Наибольшей диагностической информативно-стью, согласно показателю площади под характеристической кривой, обладала СрОАК частот-ного диапазона 0,15−0,3 Гц. Она составила 83%, р < 0,001 (n = 40 КТГ), для определения гипок-сии плода в антенатальный период.

В результате использования алгоритма пошаговой процедуры в статистически значимую (р < 0,05) логистическую регрессионную модель оценки состояния плода были включены две амплитудно-частотные характеристики его сердечного ритма (р < 0,05) – СтО частотного диа-пазона более 0,3 Гц и СрОАК частотного диапазона 0,15−0,3 Гц. Полученная методом логисти-ческого регрессионного анализа диагностическая модель имела вид:

0,3Гц 0,15 0,3Гц

0,3Гц 0,15 0,3Гц

exp(13,10 83,62 СтО 93,86 СрОАК ).

1 exp(13,10 83,62 СтО 93,86 СрОАК )y > −

> −

+ × − ×=

+ + × − ×



Беларуси

96

Рис. 3. Примеры КТГ обучающей выборки: слева – КТГ основной группы; справа – контрольной



Беларуси

97

Т а б л и ц а 1. Амплитудно-частотные характеристики сердечного ритма плода обучающей выборкиГр

уппа

Частотный диапазон > 0,3 ГцMАК (уд/мин) СтО (уд/мин) СрОАК (уд/мин)

М ДИ95% Mе/N ДИ М ДИ95% Mе/N ДИ М ДИ95% Mе/N ДИI 4,6 3,2–6,1 3,7/0,001 2,9–4,8 0,32 0,28–0,37 0,3/0,1 0,26–0,36 0,23 0,21–0,26 0,23/0,4 0,2–0,26II 4,5 3,7–5,3 4,3/0,08 2,9–5,4 0,38 0,34–0,43 0,38/0,04 0,31–0,48 0,3 0,27–0,33 0,28/0,08 0,25–0,37р 0,5 0,049 0,001

Частотный диапазон 0,15–0,3 ГцІ 6,1 4,7–7,6 5,4/0,01 4,5–6,6 0,54 0,48–0,6 0,56/0,5 0,41–0,62 0,39 0,36 –0,43 0,39/0,6 0,34–0,43ІІ 6,8 5,9–7,7 6,9/0,5 5,1–8,1 0,67 0,6–0,75 0,65/0,09 0,54–0,8 0,52 0,46–0,58 0,49/0,06 0,42–0,62р 0,13 0,02 0,0004

Частотный диапазон 0,07–0,15 ГцI 7,6 5,9–9,4 7,0/0,01 4,6–9,2 0,87 0,77–0,98 0,87/0,8 0,69–1,02 0,63 0,57–0,7 0,64/0,8 0,52–0,74II 8,7 7,5–9,8 8,1/0,8 7,2–10,0 1,03 0,93–1,13 1,03/0,08 0,83–1,24 0,77 0,7–0,84 0,76 0,65–0,91р 0,09 0,03 0,006

П р и м е ч а н и е. КТГ обучающей выборки: I – основная группа (n = 20); II – контрольная (n = 20); N – результат теста Шапиро–Уилка: «>0,05» – распределение нормальное, «<0,05» – нормальность распределения отвергнута; М – среднее арифметическое значение; Ме – медиана; ДИ95% − 95%-ный доверительный интервал для среднего; ДИ – интерквартильный интервал для медианы; р – результат сравнения с помощью t-критерия с учетом равенства и неравенства дисперсий или с помощью U-критерия Манна–Уитни в зависимости от типа распределения.

Т а б л и ц а 2. Диагностическая информативность амплитудно-частотных характеристик сердечного ритма плода

Частотный диапазон, Гц

Амплитудная характеристика

Диагностическая эффективность, % Р95%

Точка разделения, уд/мин р

0,04−0,07МАК 70 52−88 6,1 <0,05СтО 71 54−88 1 <0,05

0,07−0,15СтО 71 53−88 0,8 <0,05

СрОАК 76 60−91 0,7 <0,01

0,15−0,3СтО 70 52−87 0,5 <0,05

СрОАК 83 67−96 0,4 <0,001> 0,3 СрОАК 78 62−94 0,3 <0,01

Данная диагностическая модель выявляла гипоксию плода в 18 из 20 КТГ (90%, Р95% = 68−99%) основной группы и удовлетворительное состояние плода в 18 из 20 КТГ контрольной группы обучающей выборки. Общая информативность составила 90% (Р95% = 76−97%).

Проверка информативности созданной диагностической модели была проверена на экзаме-национной выборке КТГ. При проверке на 81 КТГ развитие гипоксии плода было определено в 17 из 17 КТГ (100%, Р95% = 77−100%) основной группы, удовлетворительное состояние плода – в 58 из 64 КТГ (91%, Р95% = 81−96%) контрольной группы экзаменационной выборки.

При сравнении чувствительности, специфичности и информативности модели, полученной по результатам анализа КТГ обучающей выборки, с показателями, полученными на экзамена-ционной выборке, с применением двустороннего варианта точного критерия Фишера, различий не выявлено (соответственно р = 0,5; р = 1,0; р = 0,7). Таким образом, при проверке предлагаемой диагностической модели была подтверждена ее высокая информативность и воспроизводимость.

Заключение. Оценка состояния плода в антенатальный период путем визуального анализа КТГ обладает высокой чувствительностью (98%) и прогностической значимостью присутствия признаков благополучия (99%), но отличается низкими прогностической ценностью их отсут-ствия (41%) и специфичностью (54%) [10].



Беларуси

98

Используемые в акушерстве визуальные кардиотокографические признаки гипоксии плода – тахи- и брадикардия, децелерации, немой, синусоидальный ритмы в антенатальный период являются поздними и необязательными проявлениями патологии даже при тяжелом состоянии плода. Они наблюдаются только в 51% (Р95% = 38–63%) КТГ, записанных накануне антенаталь-ной гибели.

Информативность математической модели анализа СРП на основе критериев Доуза−Редмана составляет, по данным разных авторов, от 73 до 84% [2, 11−17]. Как признают сами авторы, на ос-новании учета этих критериев «невозможно оценить состояние плода в течение фазы тихого сна, так как низкая вариабельность сердечного ритма здоровых плодов в течение фазы тихого сна не отличается от низкой вариабельности при патологическом состоянии плода» [11]. Повышение информативности диагностики при применении метода, основанного на критериях Доуза− Редмана, в такой ситуации достигается путем увеличения времени регистрации сердечного ритма до 60 мин для того, чтобы дождаться перехода плода из состояния тихого сна в фазу активного сна, при котором возможно соблюдение данных критериев.

Согласно литературным источникам, наиболее информативной математической моделью является модель, работающая на основе формулы В. Н. Демидова и соавт. [2]. Точность этого метода, по данным самих авторов (обследовано 456 женщин в III триместре беременности), достигает 88,3%. Однако минимальное время регистрации, требующееся для анализа КТГ по этой формуле, составляет 60 мин, а в части наблюдений (в 55 из 456 КТГ) – 90 мин. Увеличение времени записи позволяет уточнить диагноз (в данном исследовании в 33 случаях). Но при 60-ми нутной регистрации КТГ информативность метода составляет 81% (371 из 456 наблюде-ний) [2].

Применение вейвлет-преобразований с использованием предложенной диагностической мо-дели позволило правильно оценить состояние плода в 111 из 121 (92%) проанализированных КТГ (�95% = 85−96%). При этом модель давала заключение при средней длительности записи СРП в течение 20 мин, а ее эффективность была сопоставима с информативностью уравнения В. Н. Де-мидова и соавт. при регистрации СРП длительностью 90 мин. Предлагаемый метод позволял выявлять неблагополучное состояние плода за неделю до его гибели.

Таким образом, повышение точности оценки состояния плода возможно путем применения вейвлет-преобразований в анализе изменений амплитудно-частотных характеристик его сер-дечного ритма.

Работа выполнена при частичной поддержке Фонда фундаментальных исследований Рес-публики Беларусь.


1. К у р ц е р М. А. Перинатальная смертность и пути ее снижения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001.2. К у л а к о в В. И. [и др.] // Акушерство и гинекология. 2001. № 5. С. 12−16.3. D i l d y G. A., C l a r k S. L., Lo u c k s C. A. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 175, N 1. �. 1−9.4. S a l a m a l e k i s E. [et al.] // Br. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 109, N 10. �. 1137−1142.5. Д у б р о в и н а О. В. // Сб. тр. 2-й междунар. науч.-техн. конф. БНТУ. Минск, 2004. Т. 1. С. 304−305.6. Д ь я к о н о в В. П. Вейвлеты. От теории к практике. М., 2002.7. A d d i s o n �. S. The Illustrated Wavelet Transform Handbook. Bristol, 2002.8. C a t t a n i C. [et al.] // J. Med. Syst. 2006. Vol. 30. �. 489−494.9. А с т а ф ь е в а Н. М. // Успехи физ. наук. 1996. Т. 166, № 10. C. 1145–1170.10. З е л е н к о Е. Н., В о с к р е с е н с к и й С. Л. Безопасное материнство в ХХI веке: сб. материалов VII съезда

акушеров-гинекологов и неонатологов Респ. Беларусь. Витебск, 2007. С. 147−150.11. � a r d e y J. A., M o u l d e n M., R e d m a n C. W. G. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 186, N 5.

�. 1095−1103.12. S t r e e t �. [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. 1991. Vol. 165, N 3. �. 515−523.13. D a w e s G. S., M o u l d e n M., R e d m a n C. W. G. // Obstet. Gynecol. 1992. Vol. 80, N 4. Р. 673−678.14. G u z m a n E. R. [et al.] // Obstet. Gynecol. 1996. Vol. 87, N 6. �. 969−974.15. � i a z z e J. J. [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstet. 2004. Vol. 87, N 3. �. 242−244.16. W e s t g a t e J. A., B e n n e t L., G u n n A. J. // Br. J. Obstet. Gynaecol. 1999. Vol. 106, N 7. �. 664−671.17. W e s t g a t e J. A., B e n n e t L., G u n n A. J. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 181, N 3. �. 765−766.



Беларуси

E. N. ZELIANKO1, S. L. VOSKRESENSKY1, S. V. ROGOSIN2, O. V. DOUBROVINA2, M. V. DUBATOVSKAYA2

DIAGNOSTIC SIGNIFICANCE OF USING WAVELET TRANSFORMATIONS OF FETAL HEART RATE ANALYSIS FOR ANTEPARTUM ASPHYXIA PREDICTION

1 Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education, Minsk, 2 Belarusian State University, Minsk

Summary

The aim is to investigate the diagnostic significance of FHR gain-frequency characteristics for antepartum asphyxia pre-diction.

The data set consists of 121 cardiotocograms (CTGs) with a mean duration of 18 (CI95% 17–19) minutes. There were two groups of CTGs: the first – in 9 cases of intrauterine deaths (37 CTG) and the second – in 31 cases of normal perinatal outcome (84 CTG). The data are decomposed by Haar wavelets to get a maximum range, standard deviation and mean absolute deviation of fluctuation amplitude in 8 frequency bands.

Logistic regression is used. A diagnostic model is created by analyzing the data of 40 CTGs (training sample) without accelerations, decelerations, with the mean oscillation amplitude from 3 to 5 beats/minute. 20 CTGs are obtained before intrauterine deaths and other 20 CTGs are recoded in cases of normal perinatal outcome. The effectiveness of the model is checked by analyzing the data of the rest 81 CTGs (examination sample).

The mean absolute deviation in fluctuation amplitude within the range of 0.15–0.3 Hz and the standard deviation in fluctuation amplitude in the range >0.3 Hz are included into the model (P < 0.05). The diagnostic efficacy for CTGs training sample was 90% (CI95% = 76–97%), the sensitivity and specificity were 90% (90%, CI95% = 68–99%).

The application of the model gives the correct result in 17 from 17 CTGs obtained before intrauterine deaths and in 58 from 64 CTGs (91%, CI95% = 81–96%) in cases of normal perinatal outcome.



Беларуси

100


УДК 612.018.2:577.121]:616.15:616-091.1:615.9

Е. о. ДанчЕнКо1, аль ТУрКИ алИ алИ2, о. а. КУХновЕц1, а. И. ГрИцУК 2

ИНТОКСИКАЦИЯ ЭТАНОЛОМ КАК ФАКТОР ХИМИЧЕСКОЙ ИНТЕРФЕРЕНЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ

БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ СЫВОРОТКИ КРОВИ

1Управление по витебской области Государственной службы медицинских судебных экспертиз, беларусь,

2Гомельский государственный медицинский университет, беларусь


Введение. Судебная биохимия как раздел судебной химии стала в последнее время предме-том повышенного интереса специалистов, поскольку определение биохимических показателей биологических жидкостей, в частности сыворотки крови, может довольно полно характеризо-вать состояние клеточных мембран и метаболизма в целом, что является важным для выяснения причин и времени наступления смерти [1–4].

Алкогольная интоксикация вызывает целый комплекс метаболических нарушений, обуслов-ленных влиянием этанола на функциональную активность эндокринной системы [5], изменение которой влечет за собой вторичное нарушение метаболизма, осложняющего и усугубляющего токсическое действие алкоголя. Поэтому определение уровня гормонов в крови при алкогольной интоксикации в сочетании с основными биохимическими показателями сыворотки крови имеет важное научно-практическое значение и может способствовать разработке критериев, позволяю-щих оценить степень тяжести алкогольной интоксикации.

Практика показывает, что на результаты лабораторных исследований оказывают влияние различные факторы, вызывающие явление технической или химической интерференции [6]. Этанол, содержащийся в крови людей, которые находятся в состоянии алкогольной интоксика-ции, может влиять на специфичность и выявляемость биохимических показателей. Однако, не-смотря на очевидную актуальность этой проблемы, до настоящего времени не проводились си-стематические исследования по изучению интерференции этанола на результаты определения биохимических параметров в биологическом материале. Механизм негативного влияния этанола на определение гормонов или метаболитов в крови может обусловливаться нарушением лиганд-белковых взаимоотношений в таких системах, как – антиген–антитело, сигнальная молекула–рецептор, субстрат–фермент, что может привести к диагностическим ошибкам из-за искажения реальных концентраций гормонов, метаболитов или активности ферментов. В связи с этим было проведено исследование, которое включало введение экзогенного этанола в сыворотку крови с целью оценки его влияния на специфичность аналитических процедур.

Цель исследования – установить влияние различных концентраций этанола в сыворотке кро-ви на результаты определения содержания инсулина, лептина, тиреоидных гормонов и кортизо-ла, а также некоторых биохимических параметров (активность трансфераз, содержание глюкозы, мочевины, креатинина и др.).

Материалы и методы исследования. Исследования проведены с использованием сливной сыворотки, для получения которой остатки исследованных в лаборатории сывороток (за исклю-чением гемолизированных, желтушных и липемических) собирали в течение недели в одну ла-бораторную посуду и хранили при –20 °С. После накопления сыворотки до объема 100 мл ее от-



Беларуси

101

таивали на водяной бане при 37 °С, тщательно перемешивали, фильтровали через стерильный фильтр и разливали во флаконы по 10 мл, которые хранили при –20 °С. Перед началом исследований сыворотку размораживали и добавляли 2%-ный раствор этанола до конечных концентраций 0,15; 0,53; 1,11; 2,5 и 4,29 мл и получения конечных концентраций этанола 0,3; 1,0; 2,0; 4,0 и 6,0 ‰ (г/л). Это приводило к разведению сыворотки крови соответственно в 1,01; 1,05; 1,11; 1,25 и 1,43 раза, не вызывая при этом денатурации содержащихся в ней белков. Сыворотки с разными концентрация-ми этанола, а также исходную сыворотку, принимаемую за контроль, использовали для исследования.

Изучаемые гормоны были разделены на две группы: первая группа – контринсулярные гор-моны – кортизол и трийодтиронин (Т3); вторая группа – лептин, инсулин, его предшественник – проинсулин и С-пептид.

Определение содержания указанных гормонов проводили с помощью наборов для иммунофер-ментного анализа фирмы DRG International Inc. (США). Для оценки уровня глюкозы в сыворотке крови использовали ферментативный глюкозооксидазный метод, для определения содержания мочевины – ферментативный уреазный метод по конечной точке. Уровень креатинина оце нивали по конечной точке методом, основанным на реакции Яффе, альбумина – по реакции с бромкрезо-ловым зеленым по конечной точке, общего белка – биуретовым методом по конечной точке. Ак-тивность ферментов аланинаминотрансферазы (АлТ), аспартатаминотрансферазы (АсТ), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) определяли кинетическими методами с использованием биохими-ческого анализатора «Флюорат 02-АБЛФ-Т». Каждое измерение повторяли 3 раза. Статистическую обработку проводили методом вариационной статистики. В таблицах приведены значения М±σ.

Результаты и их обсуждение. Исследования показали, что экзогенный этанол не оказывает влияния на специфичность определения кортизола и инсулина (табл. 1). Вместе с тем установле-но, что иммуноферментное определение Т3 и лептина при наличии этанола в сыворотке крови может давать ложные результаты, поскольку по мере увеличения содержания алкоголя в крови содержание Т3 достоверно прогрессирующе уменьшалось, а уровень лептина при аналогичных условиях возрастал.

Т а б л и ц а 1. Влияние экзогенного этанола на определение гормонов в крови (n = 10)

Гормон, нг/млКонцентрация этилового алкоголя в сыворотке крови, г/л

Контроль 0,3 1,0 2,0 4,0 6,0

Кортизол 278,0±75,0 299,0±98,0 266,0±86,0 283,0±68,0 270,0±73,0 296,0±71,0Т3 1,74±0,75 1,51±0,53 1,10±0,52* 0,78±0,47* 0,69±0,39* 0,37±0,21*Инсулин 0,61±0,09 0,60±0,11 0,63±0,16 0,65±0,12 0,62±0,13 0,57±0,15Проинсулин 0,13±0,02 0,13±0,05 0,11±0,02 0,15±0,03 0,18±0,02* 0,20±0,04*С-пептид 0,28±0,09 0,26±0,08 0,22±0,09 0,21±0,12 0,18±0,04* 0,18±0,04*Лептин 39,0±1,5 41,4±1,9 49,9±1,3* 47,9±2,3* 45,6±1,4* 48,3±1,7*

*Здесь и далее р < 0,05 по сравнению с контролем.

При содержании этанола в сыворотке крови в концентрациях 4,0 и 6,0 г/л, несмотря на соот-ветствующее ее 1,25- и 1,43-кратное разбавление, отмечается достоверно значимое завышение содержания проинсулина и снижение уровня С-пептида. Если снижение выявляемости С-пеп-тида 64,3% при концентрации этанола в сыворотке крови 6,0 г/л можно объяснить разбавлением сыворотки крови, то определение всего лишь 21,3% Т3, содержащегося в крови, объясняется не только разбавлением сыворотки, но и непосредственным влиянием этанола на процедуру им-муноферментного анализа.

Вместе с тем в этих условиях возрастает выявляемость проинсулина и лептина, составляю-щая соответственно 153,8 и 123,6%, с учетом разбавления сыворотки завышающее действие ука-занной концентрации этанола является еще более выраженным.

Резюмируя эту часть исследований, отметим, что при изучении влияния экзогенного этанола на процедуру иммуноферментного определения изучаемых гормонов в сыворотке крови можно выделить три группы гормонов: 1) лептин и проинсулин, определяемые уровни которых в при-сутствии экзогенного этанола возрастают; 2) Т3 и С-пептид, для которых установлено снижение



Беларуси

102

определяемого уровня; 3) инсулин и кортизол – гормоны, на определение в сыворотке крови ко-торых экзогенный этанол не оказывал заметного влияния. Полученные результаты можно объ-яснить различными принципами твердофазного иммуноферментного анализа, лежащего в основе количественного определения гормонов.

Так, при определении содержания С-пептида и Т3 используются вторичные антитела, которы-ми покрываются лунки планшета. Этанол уменьшает «открываемость» этих гормонов, что, возмож-но, связано с нарушением белок-белкового взаимодействия между вторичными антителами, покры-вающими лунку, и антителами против гормонов. Что касается С-пептида, ингибирующее действие этанола проявлялось только при его высокой концентрации. Учитывая амфифильность этанола, а также то, что Т3 имеет гидрофобную природу, а С-пептид – гидрофильную, можно предположить, что эффект этанола проявляется на разных уровнях взаимодействия гормонов с антителами про-тив них.

Определение содержания проинсулина и лептина основано на принципе «сэндвича» – анти-тело–гормон–конъюгат. Оба гормона имеют пептидную природу, поэтому этанол, за счет допол-нительных водородных связей, может стабилизировать связи между белками и оптимизировать формирование «сэндвича», увеличивая тем самым «открываемость» этих гормонов.

Принцип «сэндвича» используется и при определении инсулина, однако в данном случае вза-имодействие антител с гормоном опосредуется через высокоафинные лиганд-лигандные отноше-ния биотина и стрептавидина, на которые, возможно, этанол не влияет. Известно, что чем меньше этапов включает любая аналитическая процедура, тем меньше влияние различных фи зико-хими-ческих факторов, а соответственно, и погрешность метода. Это касается и процедуры определения концентрации кортизола, которая заключается в одноэтапной реакции гаптен-антитело, что, возмож-но, и обуславливает отсутствие влияния этанола на выявляемость кортизола в сыворотке крови.

В основе определения многих биохимических параметров сыворотки крови (активность фер-ментов, субстратов и конечных продуктов метаболизма) лежат ферментативные реакции, кото-рые, как известно, требуют достаточно стабильных условий. Поэтому на следующем этапе вы-полнения данной работы проведена оценка влияния различных концентраций этанола на резуль-таты определения некоторых биохимических параметров сыворотки крови.

Согласно данным, приведенным в табл. 2, этанол оказывает ингибирующее влияние на ре-зультаты определения активности аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) только в концентрации 6,0 г/л, вызывая достоверно значимое снижение их активности соответственно до 86,7 и 89,6% от конт-рольных значений. Вполне вероятно, что в этих условиях наблюдается эффект разбавления сы-воротки крови в 1,43 раза, что проявляется снижением содержания в ней ферментов, а соответ-ственно, и их активности. В то же время активность гамма-глутамилтрансферазы во всем диа-пазоне используемых концентраций экзогенного этанола не изменяется.

Т а б л и ц а 2. Влияние этанола на определение активности ферментов в сыворотке крови (n = 10)

Активность фермента, Е/л

Концентрация этилового алкоголя в сыворотке крови, ‰

Контроль 0,3 1,0 2,0 4,0 6,0

АлАТ 36,51±0,09 38,59±2,01 40,10±2,61 37,72±2,20 37,32±0,71 31,66±1,37*АсАТ 52,73±2,57 57,64±4,44 57,73±3,58 52,15±1,02 53,69±2,87 47,25±1,05*ГГТ 58,44±0,15 58,24±1,02 60,48±0,36 60,61±1,23 61,44±1,85 56,45±5,94

Результаты исследования влияния экзогенного этанола на содержание метаболитов в сыво-ротке крови, определяемых ферментативными методами, представлены в табл. 3.

Т а б л и ц а 3. Влияние этанола на определение содержания глюкозы и мочевины в сыворотке крови (n = 10)

Концентрация субстрата, ммоль/л

Концентрация этилового алкоголя в сыворотке крови, ‰

Контроль 0,3 1,0 2,0 4,0 6,0

Глюкоза 7,51±0,02 7,45±0,29 7,96±0,35 7,81±0,34 7,86±0,36 7,82±0,61Мочевина 9,13±0,68 8,81±0,93 7,77±1,06 8,78±0,34 8,17±0,50 7,56±0,20*



Беларуси

103

Установлено, что этанол не модифицирует течение глюкозооксидазного метода определения концентрации глюкозы, в то время как при концентрации этанола 6,0 г/л уреазным методом определяется лишь 82,8% содержания мочевины. Вполне вероятно, что в последнем случае так-же наблюдается эффект почти 1,5-кратного разбавления сыворотки, приводящего к снижению содержания ферментов и их активности.

Различные концентрации экзогенного этанола не вызывали достоверно значимых изменений содержания в сыворотке крови биохимических показателей, определяемых неферментативными методами – общего белка, альбумина и креатинина (табл. 4).

Т а б л и ц а 4. Влияние этанола на определение содержания в сыворотке крови белка и креатинина (n = 10)

ПоказательКонцентрация этилового алкоголя в сыворотке крови, ‰

Контроль 0,3 1,0 2,0 4,0 6,0

Общий белок, г/л 70,2±0,15 74,7±3,86 74,4±8,04 75,6±1,28 70,4±5,18 71,8±6,44Альбумин, г/л 31,4±3,83 36,3±1,53 35,8±1,72 32,4±1,24 32,8±0,31 33,9±2,63Креатинин, мкмоль/л 297±2,14 336±53,6 261±47,5 321±19,3 293±5,9 280±13,2

Таким образом, проведенные исследования показали, что иммуноферментные аналитиче-ские процедуры наиболее чувствительны к действию различных концентраций экзогенного эта-нола. Это привело к искажению результатов исследования в виде завышения показателей содер-жания в сыворотке крови проинсулина и лептина и снижения выявляемости в ней Т3 и С-пеп-тида. Аналитические процедуры определения активности ферментов оказались более устойчи - выми к действию экзогенного этанола. В частности, при содержании в сыворотке крови 6,0 г/л этанола получено примерно одинаковое (менее 20%) снижение уровня определяемости актив-ности аминотрансфераз, а также концентрации мочевины, что можно объяснить эффектом раз-бавления сыворотки крови.

Выводы

1. В процессе иммуноферментного определения гормонов в сыворотке крови установлено, что при наличии в ней этанола в дозе свыше 1,0 г/л может возникнуть явление химической ин-терференции. При этом по мере повышения концентрации этанола в сыворотке крови прогрес-сирующе снижается уровень определяемости Т3 и С-пептида, тогда как определение лептина и проинсулина при концентрации этанола соответственно более 1,9 и 4,0 г/л дает завышенные показатели их содержания.

2. Этанол не модифицирует течение глюкозооксидазного метода определения концентрации глюкозы, в то время как при наличии в крови экзогенного этанола в объеме 6,0 г/л определение концентрации мочевины уреазным методом выявило лишь 82,8% метаболита.

3. Экзогенный этанол не влияет на специфичность определения биохимических показателей, определяемых неферментативными методами (содержание общего белка, альбумина, креатинина).

Таким образом, проведенные исследования показали, что при биохимических и судебно-биохимических исследованиях сыворотки крови у лиц с алкогольной интоксикацией необходимо учитывать возможность получения ложных результатов при использовании иммуноферментных технологий и методов, в основе которых лежат ферментативные реакции.


1. У ш а к о в а Л. И., М о л и н Ю. А., С а м о й л о в а Т. М. // Суд.-мед. экспертиза. 1991. № 2. С. 50–51.2. К у з н е ц о в а И. Ю. // Суд.-мед. экспертиза. 2004. № 2. С. 27–28.3. П и г о л к и н Ю. И., Б о г о м о л о в Д. В., Д о л ж а н с к и й О. В. // Суд.-мед. экспертиза. 2004. № 1. С. 41–44.4. Б а д м а е в а Л. Н., К и н л е А. Ф., Г у ж е е д о в В. Н. // Суд.-мед. экспертиза. 2004. № 1. С. 10–12.5. R a m a d o s s J., T r e s s U., C h e n W. J. A. et al. // Alcohol. 2008. Vol. 42, N 3. �. 199–205.6. К а м ы ш н и к о в В. С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике.

М., 2004.



Беларуси

E. O. DANCHENKO1, AL TURKI ALI ALI2, O. A. KUHNOVETS1, A. I. GRITSUK2

ETHANOL INTOXICATION AS A FACTOR OF CHEMICAL INTERFERENCE IN THE BIOCHEMICAL ANALYSIS OF BLOOD SERUM

1State Service of Medical Court Expert Examinations in the Vitebsk Region, Belarus, 2Gomel State Medical University, Belarus

Summary

The influence of exogenous ethanol with an end concentration of 0.3, 1.0, 2.0, 4.0 and 6.0‰ (g/l) on the definition of hormones, the activity of enzymes and the content of some metabolites in human blood serum is investigated in the article. Immunoenzymatic analytical procedures are most sensitive to the action of exogenous ethanol, which has resulted in misrepreseting the research results – in overestimating the proinsulin and leptin content in blood serum and in decreasing the detectability of triiodothyronine and C-peptide in it. Analytical procedures of defining the enzyme activity appeared to be more stable to the action of exogenous ethanol.



Беларуси

105


УДК 616.36-008.811.5:616.61)-092.9

л. С. КИЗЮКЕвИч, о. Е. КУЗнЕцов

СОСТОЯНИЕ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ ПРИ КОРРЕКЦИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ХОЛЕСТАЗА

Гродненский государственный медицинский университет, беларусь


Введение. Лечение больных механической желтухой является самой трудной задачей хирур-гии желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, которую вот уже многие десятилетия пытаются решить отечественные и зарубежные хирурги. Наиболее актуальными остаются во-просы сроков и способов устранения причин непроходимости желчных путей, а также принци-пы декомпрессии билиарного тракта [1]. При этом не существует единого мнения о продолжи-тельности наружного дренирования желчи у больных, прооперированных по поводу механиче-ской желтухи [2]. Возникающие в условиях механической желтухи осложнения во внутренних органах и системах организма делают эту проблему социально значимой в различных профес-сиональных группах, придают ей особую актуальность и указывают на необходимость более глубокого изучения патогенеза, клиники и лечения таких заболеваний [3].

Цель работы – дать комплексную оценку структурно-функциональным изменениям, разви-вающимся со стороны почечной паренхимы после устранения желчной гипертензии у животных с трехсуточным экспериментальным холестазом.

Материалы и методы исследования. В работе использован гистологический материал от 35 беспородных белых крыс-самцов массой 250±50 г. По разработанной нами методике через 72 ч хо-лестаза животным опытной группы на протяжении последующих трех суток эксперимента прово-дили наружную декомпрессию общего желчного протока с целью устранения желчной гипертензии [4–5]. Для исключения влияния операционного стресса на развитие функциональных и биохими-ческих нарушений со стороны внутренних органов и систем организма при постановке эксперимен-та все животные опытной группы имели адекватный контроль [6]. При этом крысам контрольной группы проводили ложную операцию – общий желчный проток (ОЖП) оставляли интактным. Всех оперированных животных содержали в клетках со свобод ным доступом к воде и пище.

За сутки до окончания эксперимента крыс опытной и контрольной групп помещали в инди-видуальные метаболические клетки для сбора мочи. В суточном объ еме мочи с помощью Biological alkali microanalyzer (Radelkis) исследовали содержание мочевины и ионов натрия и ка-лия [7]. По окончании эксперимента вышеперечисленными методами определяли те же показа-тели в сыворотке крови. О степени развития холестаза, прогрессирования цитолиза гепатоцитов и функциональных нарушений желчевыводящих путей судили по концентрации в крови общего билирубина и по активности γ-глютамилтранспептидазы (γ-ГТП) [8–10], для определения кото-рых использовали СФ-24, биохимический микроанализатор Archimed 2000 и применяли обще-принятые биохимические методики [7, 11]. На основании полученных данных рассчитывали минимальный клиренс мочевины и ее концентрационный индекс (U/�) [12–14]. По количеству собранной мочи и результатам био химических исследований мочи и сыворотки крови оценивали степень нарушения функции почек (ранняя диагностика острой почечной недостаточности воз-можна только при комплексном анализе биохимических показателей) [15]. В конце эксперимента



Беларуси

106

после предвари тельного эфирного наркоза животных умерщвляли путем декапитации. Материал почки фиксировали в охлажденном ацетоне и жидкости Карнуа, после чего заключали в пара-фин. В парафиновых срезах толщиной 5–10 мкм изучали активность щелочной фосфатазы (ЩФ) по G. Gomori (1950), содержание рибонуклеопротеидов (РНП) и гликопротеинов [16]. В приго-товленных гистологических препаратах с помощью окуляр-микрометра проводили морфоме-трические исследования канальцев нефрона. Для проведения цитохимического анализа кусочки ткани почки, содержавшие корковое и мозговое вещество, тотчас после забоя животных поме-щали в жидкий азот, а затем в криостате (–20 °С) из них готовили срезы толщиной 10 мкм. В криостатных срезах свежезамороженного материала в эпителиоцитах различных отделов ка-нальцевого аппарата нефронов гистохимическими методами изучали активность сукцинатдеги-дрогеназы (СДГ) по M. Nachlas et al. (1957), НАДН-дегидрогеназы (НАДН-ДГ) по M. Nachlas et al. (1958), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) по R. Hess et al. (1958) и кислой фосфатазы (КФ) по G. Gomori (1950) [16]. Материал для гистологических и цитохимических исследований от животных опыт-ной и кон трольной групп монтировали одним блоком, что позволяло делать срезы одинаковой толщины и проводить их обработку в иден тичных условиях.

Количественную оценку активности продуктов реакции осуществляли с помощью компью-терной программы Bioscant NT и выражали в единицах оптической плотности (ед. опт. пл., ×103). Статистическую обработку экспериментальных данных проводили с использованием программы Statistica 6.0 для Microsoft Windows (использованы модули Basic Statistic/Tables, Nonparametrics, Discriminant Analysis). Результаты считали достоверными при р < 0,05, когда вероятность различий составляла 95% и более. Для электронномикроскопических исследований кусочки ткани коркового вещества почечной паренхимы размером 2–3 мм2 фиксировали при комнатной температуре в 1%-ном растворе OsO4 на 0,05 М какодилатном буфере (рН 7,2). Материал дегидрировали в нескольких порциях этилового спирта возрастающей концентрации и абсолютном ацетоне, после чего залива-ли в аралдит. Срезы контрастировали 2%-ным раствором уранилацетата и цитратом свинца [17], после чего просматривали в электронном микроскопе JEM-100 CX II фирмы «JROL» (Япония).

Результаты и их обсуждение. Результаты проведенных исследований показали, что хирур-гическая коррекция трехсуточной механической желтухи, проведенная на фоне гипербилируби-немии и направленная на кратковременное (72 ч) устранение желчной гипертензии, приводит к гибели 68% животных. Общее состояние оставшихся в живых крыс тяжелое. К исходу третьих суток от начала наружной декомпрессии ОЖП концентрация билирубина в сыворотке крови резко снижается и лишь незначительно превышает контрольный показатель; достоверно возра-стает активность γ-ГТП и уменьшается концентрация ионов натрия (табл. 1). При этом почти в 3 раза повышается уровень мочевины (до 13,2±3,9 ммоль/л; р < 0,05). Данное оперативное вме-шательство сопровождается рядом изменений со стороны экскреторной функции почек: разви-вается полиурия (12,5±2,1 мл/сут относительно 7,8±1,0 мл/сут в контроле; р < 0,1), суточная экс-креция мочевины на 42,4% превышает аналогичный показатель у ложнооперированных живот-ных, при этом суточная экскреция ионов натрия колеблется в пределах нормы. Одновременно концентрация в моче изучаемых электролитов снижается (табл. 2), уменьшается, по сравнению с данным показателем у ложнооперированных животных, концентрационный индекс мочевины (на 51,1%) и ионов натрия (на 46,7%). Прогрессивно снижается, до 49% относительно контрольно-го показателя, и минимальный клиренс мочевины.

Т а б л и ц а 1. Биохимические показатели сыворотки крови после кратковременной наружной декомпрессии общего желчного протока у животных с трехсуточным экспериментальным холестазом, ммоль/л

Группа животныхКонцентрация

билирубина γ-ГТП Na + K +

Контроль72 ч холестаза + 72 ч полной потери желчи

7,3±0,4

26,0±15,5

0,9±0,1

1,5±0,2*

146,3±1,7

134,6±1,9***

4,6±0,2

4,5±0,2 П р и м е ч а н и е. В табл. 1–2: * – р < 0,05; ** – р < 0,01; *** – р < 0,001.



Беларуси

107

Т а б л и ц а 2. Показатели экскреторной функции почек после кратковременной наружной декомпрессии общего желчного протока у животных с трехсуточным экспериментальным холестазом

Группа животныхКонцентрация, ммоль/л Суточная экскреция, ммоль/сут

мочевины ионов натрия ионов калия мочевины ионов натрия ионов калия

Контроль72 ч холестаза + 72 ч полной потери желчи

389,2±31,2

316,3±40,1

159,1±15,3

97,2±13,5**

49,6±5,1

40,6±3,7

2,6±0,2

3,8±0,6

1,2±0,1

1,1±0,2

0,4±0,04

0,5±0,09

Гистологические исследования почек животных опытной группы показали, что 72-часовая декомпрессия ОЖП, направленная на устранение желчной гипертензии на пике билирубинемии, сопровождается лишь незначительным уменьшением диаметра проксимальных извитых каналь-цев (ПИК) и увеличением диаметра дистальных извитых канальцев (ДИК) как корковых (КН), так и юкстамедуллярных нефронов (ЮМН). На фоне незначительного уменьшения диаметра проксимальных канальцев несколько возрастает высота и объем ядер выстилающих их эпите-лиоцитов, причем в ЮМН изменения более значительны – высота данных клеток увеличивается на 7,0% (р < 0,1), а объем ядер – на 25,6% (р < 0,05). При этом цитоплазма эпителиоцитов ва-куолизирована, оксифильные свойства снижены. В ДИК как корковых, так и ЮМН также на-блюдается увеличение высоты эпителиоцитов (более выраженное в ЮМН – на 5,0% (р < 0,1), при этом объем ядер в КН и ЮМН изменяется несколько разнонаправленно, достоверных раз-личий с контрольными величинами не наблю-дается.

Результаты гистохимических исследований эпителиоцитов ПИК показали, что в КН не-сколько снижается активность КФ и содержа-ние РНП, значительно (на 22,1%; р < 0,001) уменьшается активность СДГ. При этом обра-щает на себя внимание неравномерность (мо-заичность) окраски различных участков не-фрона у опытных животных (рис. 1, 2). Парал-лельно с наблюдаемыми изменениями значи- тельно (на 18,4%; р < 0,02) возрастает активность ЛДГ и несколько повышается уровень глико-протеинов в области базальной мембраны канальцев. Цитоплазматическая активность НАДН-ДГ и содержание гликопротеинов в об-ласти щеточной каемки канальцев не отлича-ются от контрольных показателей. В микровор-синках щеточной каемки КН отмечается зна-чительное (на 27,0%; р < 0,01) снижение актив - ности их маркерного фермента – ЩФ (рис. 3, 4).

В эпителиоцитах ПИК ЮМН также значи-тельно (на 16,6%; р < 0,001) снижается актив-ность СДГ, при этом увеличиваются актив-ность КФ, ЛДГ, содержание РНП и гликопро-теинов (как в области щеточной каемки, так и в области базальной мембраны канальцев, причем в последней более значительно – почти на 27,0% (р < 0,05). Цитоплазматическая актив-

Рис. 1. Активность сукцинатдегидрогеназы в цитоплазме эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев кор-ковых нефронов почки контрольной крысы. Окраска

по Нахласу. Ув. 150

Рис. 2. Мозаичность реакции и резкое снижение активно-сти сукцинатдегидрогеназы в цитоплазме эпителиоцитов проксимальных извитых канальцев корковых нефронов почки крысы при устранении желчной гипертензии через трое суток от начала развития экспериментального холе-

стаза. Окраска по Нахласу. Ув. 150



Беларуси

108

ность НАДН-ДГ практически не отличается от контрольных величин. Так же как и в КН, в микроворсинках щеточной каемки изучае-мых эпителиоцитов наблюдается уменьшение (на 12,4%; р < 0,01) активности ЩФ.

В цитоплазме эпителиальных клеток ДИК КН 72-часовая наружная декомпрессия ОЖП сопровождается выраженным (на 25,8%; р < 0,05) уменьшением активности КФ, СДГ (на 18,5%; р < 0,001), НАДН-ДГ (на 11,1%; р < 0,05) и незначительным снижением содержания РНП. Цитоплазматическая активность ЛДГ и уро-вень гликопротеинов в области базальной мем-браны канальцев не отличаются от контрольных величин. Кроме того, в эпителиоцитах ДИК ЮМН значительно угнетается активность СДГ (на 11,2%; р < 0,01) и лизосомального фермента – КФ (на 34,9%; р < 0,01). При этом несколько повышается активность ЛДГ и уровень глико-протеинов в области базальной мембраны, то-гда как активность НАДН-ДГ и содержание РНП практически не отличаются от контроль-ных показателей.

В цитоплазме эпителиоцитов дистальных прямых канальцев, равно как в ДИК корковых и ЮМН, значительно (на 22,1%; р < 0,001) сни-жается активность СДГ и несколько увеличи-вается содержание РНП. Активность НАДН-ДГ и уровень гликопротеидов колеблются в пре-делах контроля. Подтверждением наблюдае-мых в световом микроскопе морфологических и цитохимических изменений являются ре-зультаты электронномикроскопических иссле-дований, показавшие, что на апикальной по-верхности эпителиоцитов ПИК как корковых, так и ЮМН уменьшается количество микро-ворсинок щеточной каемки, появляются уча-

стки, лишенные последних. В отдельных клетках наблюдается очаговое расплавление цитоплаз-мы – плазмолиз, сопровождающийся разрушением митохондрий и лизосом. При фокальном нек-розе может происходить восстановление наружной мембраны клетки. В цитоплазме эпите- лиоцитов появляется гидропическая дистрофия.

Таким образом, результаты наших исследований показали, что при наружной 72-часовой де-компрессии ОЖП у животных с трехсуточным холестазом развивается поражение почечной па-ренхимы с нарушением функции данного органа, сопровождающееся полиурией, почти трех-кратным повышением концентрации мочевины в сыворотке крови, уменьшением минимального клиренса мочевины и ее концентрационного индекса, снижением концентрации ионов натрия в моче и крови, а также увеличением суточной экскреции натрия и калия с мочой.

Большинство из полученных результатов, свидетельствующих о развитии функциональной недостаточности почек, подтверждается и данными специалистов, занимающихся вопросами диагностики почечной патологии. Во-первых, при полиурии, которая часто сопровождает забо-левания почек [18], увеличивается диурез, что является следствием нарушения концентрацион-ной способности почек [19], а при большой глубине поражения билиарной системы полиурия

Рис. 3. Активность щелочной фосфатазы в микроворсин-ках щеточной каемки эпителиоцитов проксимальных из-витых канальцев корковых нефронов почки контрольной

крысы. Окраска по Гомори. Ув. 150

Рис. 4. Уменьшение активности щелочной фосфатазы в мик- роворсинках щеточной каемки эпителиоцитов прокси-мальных извитых канальцев корковых нефронов почки крысы при устранении желчной гипертензии через трое суток от начала развития экспериментального холестаза.

Окраска по Гомори. Ув. 150



Беларуси

109

может быть результатом снижения канальцевой реабсорбции [20]. Во-вторых, повышение кон-центрации мочевины в крови более 6,66 ммоль/л следует рассматривать как признак патологии [7]. Увеличение уровня мочевины в крови может являться результатом того, что почки не способны выводить токсические продукты обмена, образующиеся в организме [19, 21]. Показателем фун-кции почек является и степень отклонения средней величины минимального клиренса мочевины (при отсутствии патологии показатели клиренса мочевины не бывают ниже 75% от контрольного показателя) [7]. Почечная недостаточность и почечный канальцевый ацидоз могут являться од-ной из причин снижения концентрации натрия в крови и моче [22, 23], а также структурно-метаболических нарушений в эпителиоцитах канальцевого аппарата нефронов. Кроме поражения почек в условиях данного эксперимента налицо и признаки поражения печеночной паренхимы: на фоне умеренной гипербилирубинемии отмечается повышенная активность γ-ГТП, а также уменьшение концентрации мочевины в моче [7]. Понятие «печеночная недостаточность» харак-теризует состояние, при котором имеется несоответствие между потребностями организма и воз-можностями печени в удовлетворении этих потребностей. Печеночная недостаточность – состо-яние, при котором функциональная деятельность печени не обеспечивает гомеостаз. В ус ловиях нашего эксперимента печеночная недостаточность характеризуется частичным или полным на-рушением основных функций печени, одной из которых является желчеобразование. Сам факт даже кратковременного прерывания физиологической энтерогепатической циркуляции желчи и есть нарушение ее секреции. При этом хорошо известно, что нарушение желчеобразования проявляется в увеличении или в уменьшении секреции желчи, которые сопровождаются, как правило, изменением ее состава [24].

Заключение. Полученные нами результаты исследований показали, что хирургическая коррек-ция трехсуточной механической желтухи, направленная на кратковременное (72 ч) наружное дре-нирование ОЖП с целью устранения желчной гипертензии, способствует развитию тяжелой со-четанной патологии печени и почек – гепаторенального синдрома (патент № 8840 от 30.12.2006).


1. М а л я р ч у к В. И., И в а н о в В. А., К л и м о в А. Е. и др. // Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: материалы междунар. конф. хирургов, посвящ. 80-летию проф. В. В. Виноградова. М., 2000. С. 110–111.

2. М а р м ы ш Г. Г., М и л е ш к о М. И. // Актуальные вопросы гепатологии: материалы V Междунар. симпо-зиума гепатологов Беларуси / Под ред. чл.-корр. Бел. АМН, проф. В. М. Цыркунова. Гродно, 2002. С. 61–62.

3. П р е о б р а ж е н с к и й В. Н., В а с и л е н к о В. В., Т а я н о в с к и й В. Ю. // Клин. мед. 1997. Т. 75, № 4. С. 22–23.4. К и з ю к е в и ч Л. С., Т у р е в с к и й А. А. Способ комбинированного нарушения внешнесекреторной функ-

ции печени: пат. 5402 С2 BY, МПК G 09B 23/28 // Афiцыйны бюлетэнь / Дзярж. пат. ведамства Рэсп. Беларусь. 2003. № 3. Ч. 1. С. 227.

5. К и з ю к е в и ч Л. С., Т у р е в с к и й А. А. // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед.- бiял. навук. 2003. № 1. С. 34–35.6. С у д ж я н А. В., Р о з а н о в а Н. Б. // Вестн. АМН СССР. 1991. № 7. С. 27–29.7. К о л б В. Г., К а м ы ш н и к о в В. С. Справочник по клинической химии. 2-е изд., испр. и доп. Минск, 1982. 8. М о р о з Т. Б. Клиническое значение изучения мембранодеструктивных процессов при билиарной патологии

у детей и методы коррекции: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1990. 9. Б у л а т о в В. П., М о р о з Т. Б. // Педиатрия. 1991. № 9. С. 37–40.10. Б о я д ж и я н Х. П. [и др.] // Нижегород. мед. журн. 1992. № 2–3. С. 5–8.11. К а м ы ш н и к о в В. С. Справочник по клинико-биохимической лабораторной диагностике: в 2 т. Минск, 2000. 12. Р я б о в С. И., Н а т о ч и н Ю. В., Б о н д а р е н к о Б. Б. Диагностика болезней почек. Л., 1979. 13. Р я б о в С. И., Н а т о ч и н Ю. В. Функциональная нефрология. СПб., 1997. 14. Э м а н у э л ь В. Л. // Клин. и лаб. диагностика. 1997. № 10. С. 25–32.15. У ж в а В. П. // Клин. хирургия. 1993. № 3. С. 28–30.16. � e a r s A. G. E. Гистохимия теоретическая и прикладная. М., 1962.17. R e y n o l d s E. S. // J. Cell. Biol. 1963. Vol. 17. �. 208–212. 18. К о з и н е ц Г. И. Интерпретация анализов крови и мочи и их клиническое значение. М., 2000. 19. Ш е й м а н Д. А. Патофизиология почки. М.; СПб., 1999.20. М а р ц и н к о в с к а я Э. С. // Здравоохранение Белоруссии. 1974. № 3. С. 16–19. 21. S a u l o K. // Lancet. 1991. N 8764. �. 423–427.22. K e s s l e r M. // Ann. Med. Nancy et Est. 1991. Vol. 30, N 1. �. 61–63. 23. М и л о в а н о в Ю. С., Н и к о л а е в А. Ю. // Анестезиология и реаниматология. 1998. № 6. С. 65–68.24. З а й к о Н. Н., Б у т е н к о Г. М., Б ы ц Ю. В. и др. Патологическая физиология: учебник для студентов мед.

институтов. Элиста, 1994.



Беларуси

L. S. KIZIUKEVICH, O. E. KUZNETSOV

STATE OF RENAL PARENCHYMA DURING CORRECTION OF EXPERIMENTAL OBSTRUCTIVE jAUNDICE IN ITS ACUTE PERIOD

Grodno State Medical University, Belarus

Summary

The transient decompression of the common bile duct in rats after 3 days of obstructive jaundice aggravated the disorder in the excretory hepatic function leading to the development of hepato-renal syndrome with a death of 68% animals. The renal excretory function was characterized by polyuria, lower electrolyte (sodium and potassium) concentrations and minimal urea clearance (to 49%, compared to control). Epithelial cells of proximal and distal curvilinear tubules inside the cortical and juxtamedullary nephrons displayed the structural and biochemical changes: considerably lower activities of succinate dehydrogenase and alkaline phosphatase, higher lactate dehydrogenase activity, destruction of brush border microvilli, hydropic dystrophy and plasmolysis of cytoplasm with lizosomal and mitochondrial destruction.



Беларуси

111


аГляды

УДК 616.37-002-036.12-089

С. М. раЩИнСКИЙ1,2, С. И. ТрЕТьяК1

ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

1белорусский государственный медицинский университет, Минск, 2больница скорой медицинской помощи, Минск, беларусь


Введение. Актуальность проблемы выбора метода лечения хронического панкреатита (ХП) и его осложнений определяется все возрастающей частотой заболеваемости им. Данные литературы по эпиде-миологии ХП немногочисленны и характеризуют его распространенность в основном в странах Западной Европы и Японии. В последнем случае эта проблема анализируется в контексте предраковой патологии [1].

Большинство результатов европейских исследований показывает сопоставимый уровень заболевае-мости в пределах от 8 до 26,4 на 100 000 населения [2–4].

Более высокие показатели были зарегистрированы в Японии, где в 2002 г. заболеваемость ХП на 100 000 жителей составила 35,5, из них новых случаев – 14,4 [5]. В этом же обзоре со ссылкой на годовой отчет Японского комитета по исследованию тяжелых панкреатических заболеваний приводятся статистические данные о том, что в 1999 г. новых случаев было зарегистрировано только 5,8 на 100 000 населения, что говорит о более чем двукратном росте за 3 года. Общий уровень заболеваемости в 2002 г. по сравнению с 1999 г. увеличился на 7,6% [6]. Различия в заболеваемости ХП среди женщин и мужчин существенны. Так, если к концу 1990-х годов среди мужчин частота заболеваемости ХП на 100 000 жителей в Японии составляла 45,5 случая, то среди женщин – только 12,4 [7].

Наиболее частой причиной развития ХП в Японии в последние 10 лет являлся алкоголь (67,5%), второе мес -то занимал идиопатический ХП (20,6%), а так называемый билиарный панкреатит составил только 3,1% [5].

Относительно распространенности ХП в Западной Европе имеется более глубокий исторический ана-лиз. Так, в Копенгагене в 1970-х годах новых случаев ежегодно регистрировали 6,9–10,0 на 100 000 жите-лей [8]. В Испанской области Кантабрия в период с 1981 по 1991 г. был зарегистрирован самый высокий уровень выявления новых случаев ХП в Европе – 14 на 100 000 населения, причиной которого у 80% боль-ных был алкоголь [9]. Последние исследования показывают, что частота возникновения новых случаев ХП имеет ясные географические различия – от 1,6 на 100 000 жителей ежегодно в Швейцарии до 7,9 в Чеш-ской республике (показатели подобны таковым в Дании и Германии). Наиболее высокие статистические показатели были отмечены в Финляндии (23,0) и во Франции (26,4 на 100 000 населения) [3, 4, 10].

В конце 1980 – начале 1990-х годов в Мексике и США регистрировали не более 4 новых случаев ХП на 100 000 населения [11, 12].

В последнем десятилетии XX в. отмечено достоверное ежегодное увеличение количества больных ХП, которые были госпитализированы в стационары. В Великобритании этот показатель вырос на 100% в период с 1990 по 2000 г. [13].

На наш взгляд, этот рост произошел по двум причинам. Первая из них связана с развитием новых методов диагностики ХП и усовершенствованием уже существующих, вторая – с увеличением количе-ства потребляемого спиртного на душу населения во всем мире. Согласно данным, опубликованным в «Информационном справочнике общественного здоровья», в Европе количество потребляемого спирта на душу населения растет. Так, в 1997 г. наибольшим оно было в России – 5,5 л [14].



Беларуси

112

В современной литературе под ХП понимают воспалительный процесс, который приводит к прогрес-сирующей и необратимой деструкции экзокринных и эндокринных клеток поджелудочной железы (ПЖ) с последующим замещением их фиброзной тканью [15–18]. Патоморфологические изменения при ХП ха-рактеризуются атрофией железистой ткани на фоне различной степени выраженности воспалительного процесса, сопровождающегося необратимым изменением протоковой системы ПЖ. Неотъемлемой частью этого процесса является фиброз, который порой сопровождается кальцификацией ткани ПЖ [19–21]. Из-за отсутствия четкого представления о патогенетических механизмах развития ХП, порой непредсказуе-мости клинического течения заболевания в каждом конкретном случае, а также продолжающихся споров по поводу критериев диагностики и терапевтических подходов лечение больных с ХП остается сложной за-дачей. В боль шинстве случаев их лечат консервативно [22], хотя приблизительно 20% пациентов требуется частое обезболивание, вплоть до применения опиатов [23, 24].

До недавнего времени хирургическое вмешательство считали последним средством в лечении ХП, к которому прибегали после того, как все консервативные методы лечения ХП себя исчерпали. Все это приводило к тому, что больные обращались за хирургической помощью на позд них стадиях заболевания, а оперативное лечение предпринималось, чтобы стабилизировать процесс в ПЖ и улучшить качество их жизни [25–27]. В такой ситуации обычные технические трудности хирургической панкреатологии усугублялись наличием воспаления в ПЖ и перипанкреатической области, которые вызывали анатоми-ческие изменения и затрудняли выбор адекватного хирургического способа лечения.

Пересмотреть этот подход заставили исследования W. H. Nealon и соавт. [28, 29], которые доказали, что адекватно выбранный способ хирургического лечения способен не только купировать болевой син-дром, но и остановить прогрессирование процесса потери функциональной способности ткани ПЖ, уменьшить частоту рецидивов ХП.

Цель нашей работы – детализировать основные показания для хирургического лечения пациентов, страдающих ХП, возможные варианты и способы хирургического вмешательства и их результаты, а так-же определить их роль в лечении ХП и его осложнений, затрагивающих близлежащие органы брюшной полости.

Материалы и методы исследования. С целью детализации показаний к хирургическому лечению ХП был выполнен поиск в доступной базе данных �ubmed по ключевым словам «хронический панкреа-тит» и «хирургическое лечение». В последующем были рассмотрены резюме найденных статей в плане частоты, особенностей патогенеза и методов хирургического лечения ХП, а затем были проанализирова-ны способы хирургических вмешательств и их результаты по полнотекстовым вариантам идентифициро-ванных для исследования статей. Наиболее значимые из них определены по частоте встречаемости ссылок в �ubmed с помощью перекрестной методики.

Результаты и их обсуждение. В практической работе хирурга с высокой степенью достоверности определить отличие острой формы панкреатита от хронической только на основании клинических дан-ных бывает достаточно сложно. Каждая из них может иметь клиническую манифестацию в виде боли в животе опоясывающего характера, которая сопровождается тошнотой, рвотой и повышением амилазы сыворотки крови с однотипными неспецифическими изменениями при применении неинвазивных мето-дов исследования пациентов (на ранней стадии ХП) [30, 31].

Для унификации принципов диагностики и лечения ХП было сделано несколько попыток, чтобы стандартизировать терминологию и различия между острой и хронической формами болезни. В 1963 г. на международном симпозиуме в Марселе было предложено определение острого и хронического панкреа-тита. Согласно этой классификации (впоследствии дополненной в 1984 и 1988 гг.), острый панкреатит (ОП) – это такой патологический процесс, в котором есть потенциал для полного разрешения клиниче-ских, гистологических и функциональных изменений [11, 19, 32]. Напротив, патологический процесс, в котором нет потенциала к полному разрешению вышеперечисленных изменений, был отнесен к хрониче-ской форме заболевания. Однако Марсельская система классификации имеет ограниченную клиническую полезность, потому что не устанавливает практических диагностических критериев и в ней не рассматри-ваются этиологические причины ХП с факторами риска его развития.

Принятая на международной конференции (1983) Кембриджская классификация устанавливает диаг-ностические критерии ОП и ХП на основании данных, полученных при ретроградной холангиопанкреа-тографии (РХПГ), ультразвуковом исследовании (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ) ПЖ [33, 34].

Перечисленные классификации базировались на существовавших в то время концепциях патогенеза ХП. Пять из них получили наибольшее признание. Это токсико-метаболическая теория [35], теория окис-лительного стресса [36], теория обструкции протоков ПЖ «белковыми пробками» и камнями [37], некроз с последующим фиброзом ткани ПЖ [38–40], теория первичного поражения протоковой системы ПЖ [41]. Вышеперечисленные концепции патогенеза в основном имели под собой морфологическую базу алко-гольного и, реже, билиарного панкреатита.



Беларуси

113

В 2001 г. новые данные, полученные при изучении наследственного хронического панкреатита, по-зволили выдвинуть единую гипотезу патогенеза ХП – Sentinel Acute �ancreatitis Event (SA�E) Hypothesis [42–44]. В последующем эта теория, базирующаяся на единообразии путей фиброгенеза при различных этиологических факторах развития ХП, позволила выработать единую классификацию факторов этиоло-гии/риска – TIGAR-O [45, 46]. TIGAR-O вводит понятие модификаторов риска, которые взаимодействуют у пациента, чтобы вызвать панкреатит. Каждый из факторов риска, идентифицированных в системе TIGAR-O, предрасполагает к развитию у человека ХП, но эти факторы работают через различные механизмы.

Согласно системе классификации TIGAR-O, все факторы риска для хронического панкреатита разделе-ны на шесть главных категорий: токсико-метаболический (T), идиопатический (I), генетический (G), аутоиммунный (A), рецидивирующий или тяжелый острый панкреатит (R) и механизмы, препятствую-щие пассажу панкреатического секрета (O-обструкция). Эта классификация была предложена, чтобы обеспечить основу единообразия обработки материалов исследований, которые помогут в последующем унифицировать подход в выборе метода лечения ХП.

Предположить наличие ХП у большинства пациентов можно на основании истории заболевания, кли-нических симптомов, результатов лабораторных исследований и методик, позволяющих получить изо-бражение ПЖ.

Основным клиническим симптомом, который вынуждает пациента с ХП обратиться за помощью к хирургу, является боль. Боль различной степени выраженности и продолжительности присутствует у 90% больных с ХП, который приблизительно у 10% пациентов сопровождается сахарным диабетом, а у 20% – стеаторреей и/или мальабсорбцией в связи с наличием прогрессирующей деструкции паренхимы ПЖ [46]. Кроме того, уровень диабета и стеаторреи увеличивается до 70% после 15 лет естественного курса течения ХП [46]. Однако эти синдромы могут в различной степени компенсироваться с помощью медикаментозной терапии. В то же время боль, которая порой вынуждает прибегать к применению опиа-тов [47, 48], остается главным показанием для хирургического вмешательства у 50% больных [46].

Происхождение боли у пациентов, страдающих ХП, не всегда понятно и, вероятно, имеет под собой полифакторную основу [49, 50]. Немаловажную роль в генезе боли при ХП играет увеличение внутрипро-токового [51–54] и/или внутрипаренхиматозного [55] давления в ткани ПЖ (так называемый синдром за-крытого пространства – compartment syndrome). Фиброзная ткань, которая окутывает воспаленную ПЖ, играет центральную роль в повышении давления, ограничивая способность железы расширяться во время периодов экзокринной секреции и снижать давление, повышающееся вследствие увеличения объема протоковой системы ПЖ [51].

Следующим фактором в реализации механизма боли является присутствие нейроиммунного воспа-ления, которое реализуется через нейротрансмиттеры боли: белковую субстанцию Р [56] и ее рецептор нейрокин-1 [57], а также кальцитонин, связанный с геном белок (CGR�) на клетках [58], участвующих в реализации воспаления при ХП [59, 60]. Немаловажную роль в этом играют и фактор роста нервов (NGF) с его рецептором А тирозин-киназы (TrkA), увеличение количества интерлейкина-8 (IL-8) и изменение потенциала ваниллоидных рецепторов подтипа 1 (TR�V1), которые в конечном итоге увеличивают коли-чество субстанции Р [61–63]. Кроме того, отмечается увеличение плотности и диаметра интрапанкреати-ческих нервов, а их периневральная облочка разрушается воспалительными клетками [64, 65].

Фактором нейроиммунного воспаления объясняется генез боли в случаях ХП без расширения главного панкреатического протока и наличие увеличения головки ПЖ вследствие воспалительного процесса. Го-ловка ПЖ в этом случае, согласно W. �. Longmire [66], образно является пейсмекером боли у пациентов, страдающих ХП. И ее резекция, прерывая воспаление, долговременно купирует боль у 80–90% опериро-ванных пациентов.

Следующим по клинической значимости проявлением ХП, требующим хирургического лече ния, яв-ляется стеноз интрапанкреатической части общего желчного протока (ИЧОЖП). По данным литературных источников, он встречается у 6% больных с ХП и у 20–50% пациентов, оперированных по поводу ХП [67], а по данным РХПГ, с учетом результатов последующего морфологического исследования, – у 40–55% па-циентов, имеющих увеличение головки ПЖ в результате воспалительного процесса [68]. У 15% из них имеет место механическая желтуха [68]. Причиной ее является прогрессирующий фиброз головки и крюч-ковидного отростка ПЖ, который приводит к сдавлению извне ИЧОЖП. Увеличение головки ПЖ встреча-ется у 30–50% больных с ХП [69].

У 40% пациентов с ХП присутствует изолированный стеноз препапиллярной области главного пан-креатического протока, который играет немаловажную роль в генезе боли при ХП [70].

Псевдокисты различных отделов ПЖ выявляются у 30–40% больных, страдающих ХП [71]. Незави-симо от клинической картины, хирургическое лечение рекомендуется для всех пациентов с псевдокиста-ми более чем 6 см, которые сохраняются дольше 6 недель [71, 72].



Беларуси

114

По литературным источникам, поражение различных отделов воротной вены (сдавление или тромбоз), приводящее к синдрому портальной гипертензии, имеет место у 15% пациентов с ХП [73].

Наиболее редким осложнением ХП, требующим хирургического лечения, является дуоденальная не-проходимость, различная степень выраженности которой встречается у 1,2–10% пациентов с ХП [73, 74].

Кроме того, наличие ХП является независимым фактором риска развития рака ПЖ, встречающегося у 3,8% пациентов, страдающих ХП в течение 10 лет [1, 75–77]. У 5–10% больных с ХП интраоперационное морфологическое исследование выявляет различные формы рака ПЖ, что вынуждает изменить объем и характер хирургического вмешательства [78].

В данном аналитическом обзоре нами не ставилась цель проанализировать ценность и достоверность различных методик исследования ПЖ. Скриннинговым методом при подозрении на ХП является УЗИ органов брюшной полости, чувствительность которого оценивается от 52 до 82% [79]. Наиболее часто во время выполнения УЗИ находят следующие патологические изменения: негомогенность структуры паренхимы ПЖ (50–92%), нечеткость контура ПЖ (23–60%), расширение главного панкреатического про-тока (20–77%) и диффузную или парциальную гипертрофию ПЖ (12–57%) [79, 80].

Золотыми стандартами в диагностике ХП до недавнего времени были РХПГ и КТ ПЖ, на ос новании анализа результатов которых была разработана Кембриджская классификация ХП [33, 34]. Чувствительность РХПГ составляет 71–93%, а специфичность – 89–100% [81]. Менее инвазивным и столь же информатив-ным методом исследования является эндоскопическое УЗИ, которое позволяет на основании определен-ных качественных изменений структуры паренхимы ПЖ и ее протоковой системы установить диагноз ХП, используя критерии клиники Мейо [82].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает превосходное контрастное изображение, ко-торое оценивает панкреатическую паренхиму, а МРТ-холангиография наглядно иллюстрирует топиче-скую анатомию протоков и сосудов ПЖ в Т2 режиме [83, 84]. Недавно появившийся позитронно-эмис-сионный томограф (ПЭТ) с использованием меченой глюкозы показал с чувствительностью 91% и специ-фичностью 87% возможность производить дифференциальную диагностику между ХП и раком ПЖ на ранних стадиях заболевания [85, 86].

Показания к хирургическому лечению при естественном течении ХП возникают только у 30–50% пациентов [87, 88]. За последние несколько десятилетий хирургическое лечение ХП претерпело подъемы и спады. Риск оперативного лечения ХП первоначально был высок, но в те чение ХХ в. было разработано и предложено множество методов операций. Литературные данные указывают на максимальную эффек-тивность (85–90%) любого из них. Нет метода хирургического лечения, приносящего 100%-ный успех [89]. Поэтому оно направлено прежде всего на купирование боли и осложнений, а не на то, чтобы остановить прогрессирование болезни. О возможности остановить прогрессирование ХП с помощью операции име-ются лишь единичные сообщения [90–93].

Выбор метода операции зависит от особенностей клинических проявлений ХП у каждого конкретно-го пациента. Оптимальной является та операция, которая обеспечивает максимальное купирование боли, попутно ликвидирует другие осложнения, а также максимально сохраняет функционирующую панкреа-тическую ткань [90, 94]. Для хирургического лечения ХП применяют два основных подхода: дренирующие методики оперативных вмешательств и методы резекции различных анатомических отделов ПЖ в соче-тании с дренирующим компонентом [15, 87, 95, 96].

Сторонники дренирующих методик свою правоту обосновывают тем, что боль при ХП возникает из-за повышения давления в протоковой системе ПЖ и адекватный дренаж может устранить ее [54]. У 40–60% больных, оперированных по поводу ХП, отмечается различной степени расширение главного пан-креатического протока [97]. Порой это бывает в виде сочетания множества стриктур и расширений, кото-рое в литературе получило образное название – «цепь озер» [98]. Общепризнанным является то, что дренирующие методики оперативных вмешательств целесообразно применять, если расширение главно-го панкреатического протока составляет более 7 мм [15, 16, 18, 97, 99, 100].

Одной из первых дренирующих методик хирургического вмешательства была трансдуоденальная сфинктеротомия, предложенная в 1956 г. H. Doubilet и J. Mulholland [101]. В последующем M. K. Bartlet и G. L. Nardi (1960) с целью улучшения панкреатического дренажа дополнили ее рассечением перегородки между терминальным отделом холедоха и главным панкреатическим протоком [102]. В ближайшем по-слеоперационном периоде было отмечено купирование боли у 50% пациентов. Однако наблюдение за этой группой в течение 5 лет показало возобновление болевого синдрома практически у всех больных [103].

Новый интерес к такому виду дренирующих операций появился после внедрения в клиническую практику эндоскопической сфинктеротомии [104]. Эндоскопический дренаж в ближайшем послеоперационном пе-риоде имел одинаковую эффективность с дренирующими хирургическими вмешательствами, однако при применении изолированного эндоскопического вмешательства эффект купирования боли в течение 2 лет



Беларуси

115

сохранялся только у 32% больных. Напротив, при выпол нении продольной панкреатикоеюностомии (ППЕ) данный эффект сохранялся в 75% случаев [105].

Оригинальную методику дренирования главного панкреатического протока с резекцией хвоста ПЖ и спленэктомией для последующего наложения терминотерминального или терминолатерального пан-креатикоеюноанастомоза предложил M. K. Duval [106] в 1954 г.

Однако этот вид хирургического вмешательства был эффективен только у пациентов с одиночной стриктурой главного панкреатического протока между хвостом ПЖ и ампулой Фатерова соска. По свод-ным данным статистики, с 1954 по 2003 г. этот вид оперативного вмешательства выполнен у 188 пациен-тов [107]. Летальность составила 3,1%, различные виды осложнений после операции отмечены у 17,4% пациентов. Стойкое купирование боли достигнуто у 45,5% оперированных больных. Новые случаи диа-бета в послеоперационном периоде отмечены еще у 16,4% пациентов.

В 1958 г. C. B. �uestow и W. J. Gillesby [98] предложили более рациональную методику, в которой со-четались принципы предыдущего вида вмешательства (спленэктомия с резекцией хвоста ПЖ) с продоль-ным рассечением передней поверхности тела ПЖ по оси главного панкреатического протока до уровня перешейка ПЖ для наложения в последующем ППЕ. В этой ситуации при множественных стриктурах главного панкреатического протока обеспечивался более адекватный дренаж. По сводным данным стати-стики, с 1954 по 2003 г. проанализированы результаты выполнения этого вида оперативного вмешатель-ства у 629 пациентов [107]. Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 2,4%, раз-личные виды осложнений после операции отмечены у 14,8% больных. Стойкое купирование боли было достигнуто у 69,2% оперированных. Новые случаи диабета отмечены в послеоперационном периоде еще у 11,6% пациентов.

Существенным шагом в уменьшении травматичности дренирующих операций и улучшении конечных результатов лечения пациентов, страдающих ХП, стала предложенная в 1960 г. R. F. �artington и R. E. L. Ro-chelle [108] методика ППЕ на отключенной петле по Ру (см. рис. 1, а). Прежде всего, при ее выполнении не требовалось производить резекцию хвоста ПЖ и спленэктомию, что существенно уменьшало степень травматизации ПЖ, а следовательно, влияло на конечный результат. Непременным условием успеха было наличие изолированного расширения более 7 мм главного панкреатического протока, что обеспечивало хорошую возможность для наложения ана стомоза с главным панкреатическим протоком. По мнению ав-торов, при соблюдении вышеперечисленных условий выполнение ППЕ достаточно для адекватного дрени-рования Вирсунгова про тока и протока Санторини.

Обзор результатов лечения ХП с применением ППЕ показал высокий процент купирования боли в 65–93% случаев [91, 109–117]. Частота осложнений в послеоперационном периоде составляла не более 20%, а летальность в ближайшем послеоперационном периоде, по данным сводной статистики, – не более 2% [91, 109–111, 113, 118, 119]. Высокие результаты купирования боли достигались в случаях тщательного отбора больных для оперативного лечения, что доказано на больших сериях рандомизированных иссле-дований [117]. Напротив, при попытке выполнить данный вид операции у больных с шириной протока менее 6 мм результаты хирургического лечения были эффективны только в 65% случаев [113].

Однако при проведении долгосрочных (более 2 лет) рандомизированных исследований рецидив боли и про грессирование ХП отмечены у 35–40% опериро-ванных пациентов с полученным ранее хорошим ре-зультатом [99, 115, 118, 120]. Новые случаи диабета от-мечены в послеоперационном периоде еще у 10% больных [107].

Рис. 1. Схематическое изображение различных вариантов дренирующих, резекционных и резекционно-дренирующих операций при хроническом панкреатите [15]: а – продольная панкреатикоеюностомия (операция �artington–Rochelle); в – проксимальная дуоденопанкреатэктомия (операция Ka- usch–Whipple или пилоросохраняющий вариант Traverso – Longmire); С – дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ (операция Beger); D – локальная резекция передней поверх-ности головки ПЖ с продольной панкреатикоеюностомией (операция Frey); E – локальная резекция передней поверх-ности головки ПЖ (операция Berne); F – продольное V-образное иссечение вдоль всей ее передней поверхности

с продольной панкреатоеюностомией (операция Izbicki)



Беларуси

116

В 1988 г. J. A. �ain и M. J. Knight [121] при наличии широкого главного панкреатического протока предложили выполнять продольную панкреатикогастростомию (ПГС) по методике «слизистая к слизи-стой» на Т-образном дренаже. В ближайшем послеоперационном периоде не было несостоятельности ПГС, летальность – 0%, стойкое купирование боли достигнуто у 74% оперированных пациентов [122, 123]. Основным недостатком этого вида хирургического вмешательства являлось развитие стеаторреи вследствие инактивации панкреатических ферментов компонентами желудочного сока [87, 122, 123]. Результаты рандомизированных исследований экзокринной и эндокринной функций ПЖ в доступных источниках �ubMed отсутствуют.

Независимо от ширины главного панкреатического протока приблизительно у 90–95% пациентов, оперированных по поводу ХП, имелись изменения в протоках головки ПЖ и/или увеличение ее на фоне ХП. Согласно W. �. Longmire [124], головка ПЖ в этом случае, образно говоря, является пейсмекером боли у таких пациентов. Наличие «воспалительной массы» в головке ПЖ считается противопоказанием для простой процедуры дренажа, как описано выше. Без проксимальной резекции головки ПЖ обычно невозможно дренировать весь панкреатический проток, который в такой ситуации чаще всего стенозиро-ван в непосредственной близости от места впадения его в двенадцатиперстную кишку (ДПК).

При выборе метода хирургического вмешательства необходимо помнить о том, что панкреатические протоки второго или третьего порядка никогда не дренируются при выполнении ППЕ [108]. Кроме того, патогенез боли связан не только с протоковой гипертензией и наличием compartment syndrome, но и с на-личием воспаления в периневральной ткани и с дегенерацией нервов, что логически требует применения методик резекции ПЖ [50, 55, 65].

На этом основании наряду с дренирующими методиками были предложены различные варианты ре-зекционных вмешательств: панкреатодуоденальная резекция (ПДР), дистальная панкреатэктомия (ДП) и тотальная панкреатэктомия (ТП).

Считается, что гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) была предложена A. O. Whipple в 1935 г. для лечения рака ампулы Фатерова соска [125] и только десятью годами позже он обобщил свой опыт применения ГПДР в хирургическом лечении различных форм ХП [126].

В настоящее время ГПДР (рис. 1, в) считается вполне безопасной операцией (летальность не более 3%) [15, 127–129] с достаточно стойким купированием болевого синдрома у 75–80% пациентов в долго-срочном послеоперационном периоде [22, 127, 130]. Частота различных видов осложнений после выпол-нения ГПДР колеблется в довольно широких пределах – от 30 до 50% [130–132]. Новые случаи диабета регистрируются еще у 20% оперированных больных [128–133]. Последний факт весьма неутешителен, так как наличие диабета способствует как росту инвалидности, так и повышению летальности в отдаленном послеоперационном периоде [133, 134]. Следует учесть, что после ГПДР возможно появление демпинг-синдрома, гастрита, вызванного рефлюксом желчи, пептических язв гастроэнтероанастомоза, что еще в большей мере сказывается на качестве жизни оперированных больных и естественном течении ХП [134].

В последующем в 1978 г. L. W. Traverso, W. �. Longmire [135] (рис. 1, в) с целью минимизации постга-стрэктомических синдромов и улучшения качества жизни у оперированных больных предложили пило-росохраняющий вариант ПДР (ППДР). Долгосрочные рандомизированные исследования показали умень-шение количества желудочных осложнений и лучшее качество жизни у пациентов, перенесших ППДР, по сравнению с больными после ГПДР [136, 137]. В своей работе �. O. Berberat и соавт. [138] отметили досто-верное уменьшение количества новых случаев сахарного диабета и нарушения экзокринной функции ПЖ. Отрицательным моментом после выполнения ППДР, по мнению R. E. Jimenez и соавт. [129], является бо-лее длительное нарушение эвакуаторной функции из желудка (delayed gastric emptying – DGE). В ближай-шем послеоперационном периоде DGE было отмечено у 30% пациентов, подвергшихся ППДР, и лишь у 12% больных после выполнения ГПДР.

Другим вариантом резекционного хирургического вмешательства является дистальная резекция под-желудочной железы (ДП), различные варианты которой были предложены и применялись в 1960–1970-х годах. В этой связи целесообразно показать процентное соотношение различных анатомических отделов ПЖ (рис. 2) для возможно более точного определения границ дистальной резекции, предложенной раз-личными авторами [140].

Дистальная резекция 95% ткани ПЖ со спленэктомией (Child procedure) была предложена в 1965 г. C. G. Child и W. J. Fry [139] как альтернатива ГПДР и ТП. По сводным данным статистики [107], имеется анализ результатов применения этого вида оперативного вмешательства у 253 пациентов в период с 1969 по 2003 г. Летальность составила 3,6%, частота послеоперационных осложнений – 56,4%. Стойкое купи-рование боли выявлено лишь у 78,3% оперированных больных. Новые случаи диабета зафиксированы в послеоперационном периоде еще у 51,6% пациентов. Следует отметить, что автор методики и его ученики стойкое купирование бо левого синдрома наблюдали у 90% оперированных пациентов [140]. По данным



Беларуси

117

C. F. Frey и H. S. Ho [140], гипогликемическая кома с повреждением мозга отмечалась в послеопераци-онном периоде у 2–4% пациентов. В этой группе достаточно высок процент развития в послеопера-ционном периоде экзокринной недостаточности (54,9% больных).

В 1974 г. с целью минимизации операционной травмы и ее последствий при наличии изолирован-ной стриктуры в проксимальной части главного панкреатического протока L. Leger и соавт. [141] предложили выполнять ДП с удалением лишь 40% ткани ПЖ вместе со спленэктомией, дополняя ее наложением панкреатикоеюноанастомоза. Анало-гичные приемы используют при субтотальной ДП (до 80%). В этом случае зона отсечения находится в области перешейка ПЖ, а точнее – правее линии прохождения верхнебрыжеечных сосудов позади ткани ПЖ. В связи с наличием воспалительного процесса, способствующего анатомическим измене-ниям в этой зоне, сохранение селезенки возможно лишь у 20–34% пациентов [140, 142, 143]. В работе A. L. Warsaw и соавт. [142] предложен оригинальный способ сохранения селезенки путем сохранения кро-воснабжения ее через короткие артерии желудка.

По сводным данным статистики [107], имеется анализ результатов ДП (в пределах 40–80% ткани ПЖ), выполненной у 704 пациентов в период с 1969 по 2003 г. Летальность составила 3,1%. Стойкое купи-рование боли отмечено у 75,2% оперированных больных. Новые случаи диабета в послеоперационном периоде были выявлены у 17,9% пациентов, а признаки экзокринной недостаточности – у 25,6% больных. Еще одним негативным моментом после выполнения ДП со спленэктомией является увеличение риска развития так называемого постспленэктомического сепсиса [144]. В заключение следует отметить, что вы-полнение ДП целесообразно, когда патологический процесс ограничен телом и хвостом ПЖ (псевдокиста, псевдоаневризма), в случаях неудач при наложении ППЕ или при подозрении на злокачественную при-роду поражения тела и хвоста ПЖ [15, 95, 96, 145].

ТП, которую в некоторых случаях выполняют с сохранением ДПК и селезенки, в настоящее время применяют лишь как крайнюю меру в хирургическом лечении различных форм ХП. Она оправданна при наличии синдрома «некупирующейся боли» у пациентов, которым ранее выполняли различные виды ре-зекционных вмешательств [146], а также у больных, у которых на момент выполнения хирургического вмешательства имелась полная эндокринная и экзокринная недостаточность [147]. Выполнение ТП счита-ется оправданным также в случаях наличия врожденных форм ХП и семейного рака ПЖ [148–150]. В связи с выполнением ТП в литературе рассматриваются варианты трансплантации как островковых клеток, так и части ПЖ для замещения потерянной эндокринной функции [151]. Инсулиннезависимое со-стояние в случаях выполнения аутотрансплантации β-клеток ПЖ достигается в 34% случаев [152], а при гетеротопической трансплантации части ПЖ колеблется в пределах от 54% [153] до 70% [154].

Анализ выполнения ТП был проведен у 64 пациентов, оперированных в период с 1969 по 2003 г. Ле-тальность составила 1,8%, осложнения в послеоперационном периоде – 27,2%. Стойкое купирование боли отмечено у 86,2% оперированных больных. Новые случаи диабета верифицированы в послеоперацион-ном периоде еще у 42,2% пациентов, а признаки экзокринной недостаточности выявлены еще у 47,6% больных [107].

Для большей наглядности результаты выполнения различных видов дренирующих и резекционных операций представлены в табл. 1 [107].

К началу 1980-х годов наметившийся в развитии методов хирургического лечения ХП определенный тупик был разрешен H. G. Beger и соавт. [155], которые предложили дуоденосохраняющую резекцию го-ловки ПЖ (ДСРГПЖ), сочетавшую в себе элементы резекционных и дренирующих операций. По мнению авторов, при этом органосохраняющий принцип дренирующих операций наиболее рационально сочета-ется с высоким эффектом купирования боли после вмешательств резекционных. Согласно H. G. Beger и соавт. [155], выполнение ДСРГПЖ показано: в случаях трудно поддающейся медикаментозному лече-нию абдоминальной боли при ХП; в случаях, когда ХП протекает без расширения (более 7 мм) главного панкреатического протока, а также когда ХП протекает с увеличением головки ПЖ. Противопоказанием является подозрение на злокачественное поражение головки ПЖ.

Рис. 2. Приблизительное соотношение различных отде-лов поджелудочной железы [140]



Беларуси

118

Т а б л и ц а 1. Результаты выполнения различных видов дренирующих и резекционных операций у пациентов с ХП [107]

Виды операций Кол-во пациентов

Хороший и удовл. ре-

зультат лече-ния, %

Сахарный диабет до/

после опера-ции, %

Экзокринная недостаточ-

ность до/после операции, %

Летальность, % Послеопераци-онные ослож-

нения, %

Дренирующие (с 1954 г.): операция Du Val [106] 188 71,9 25,3/41,7 27,4/26,7 3,1 17,4

операция �uestow [98] 629 85,2 26,8/38,4 34,4/32,5 2,4 14,8 операция �artington–Rochelle [108] 1256 85,7 24,0 / 34,0 33,3 / 40,7 2,0 15,4

Среднее±стандартное отклонение∗ 2073 1±17,8 25,3±1,4 /38,2±3,6

31,7±3,8 /33,3±7,0

2,5±0,6 15,9±1,4

Резекционные (с 1969 г.): ПДР 943 79 27,3 / 43,0 23,8 / 60,0 4,3 31,5

80–95% ДП 253 78,2 23,3/74,9 26,4/81,3 3,6 56,4 40–80% ДП 704 75,2 15,5/33,4 21,0/46,6 3,1 25,9 ТП 64 86,2 57,8 / 100 52,4/100 1,8 27,2

Среднее±стандартное отклонение∗ 1964 79,7±16,031,0±18,5 //62,8±30,5

30,9±14,5 //72,0±23,5

3,2±1,1 35,3±14,3

П р и м е ч а н и е. ∗ – приемлемая максимальная вероятность (р < 0,001) отвергнуть верную нулевую гипотезу. ПДР – проксимальная резекция головки ПЖ; ДП – дистальная резекция ПЖ; ТП – тотальное удаление ПЖ.

В статье R. Bittner и соавт. [156] отмечалось, что в позднем послеоперационном периоде после выпол-нения ДСРГПЖ количество больных с нормальной эндокринной функцией возросло от 21 до 32%. Авто-ры объясняют это снижением уровня базальной секреции антиинсулярных гормонов (глюкагона и сома-тостатина) за счет удаления до 40% ткани ПЖ при выполнении этой операции.

В последующем было доказано, что ДПК непосредственно участвует в метаболизме глюкозы [157] и ее сохранение во время хирургического вмешательства способствует сохранению уровня метаболизма глюкозы [158, 159]. Сохранение ДПК благотворно влияет и на экзокринную функцию ПЖ, так как в ДПК находится наибольшее количество клеток, продуцирующих холецистокинин и секретин, которые играют главную роль в гуморальной регуляции секреции ферментов ПЖ [160, 161].

Основные принципы выполнения ДСРГПЖ (см. рис. 1, С) заключаются в субтотальной резекции го-ловки ПЖ с сохранением ДПК, желудка, внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря [162]. Ключевыми моментами операции являются:

1) обязательная мобилизация ДПК по Кохеру;2) полное пересечение головки ПЖ на уровне воротной вены и/или верхней брыжеечной вены с остав-

лением небольшого участка ткани ПЖ вдоль интрапанкреатической части холедоха и ДПК;3) резекция крючковидного отростка;4) восстановление непрерывности ЖКТ путем наложения двух панкреатоеюнальных анастомозов на

петле тощей кишки, мобилизованной по Ру.Последнее, возможно, предпочтительнее в связи с тем, что в тощей кишке имеется небольшое количе-

ство клеток, вырабатывающих холецистокинин и секретин.Анализируя результаты хирургического лечения ХП у 504 пациентов в период с 1972 по 1998 г. H. G. Be-

ger и соавт. [66] отметили стойкое (период наблюдения более 5 лет) купирование боли у 80–85% пациентов с летальностью в послеоперационном периоде до 0,8–1,01% [163]. Поздняя летальность в группе опериро-ванных больных составила 8,9–12,6%, что было значительно ниже ее показателей в группе неоперирован-ных пациентов в результате естественного течения ХП (20,8–35%). Причиной смерти более чем в 50% случаев были болезни, которые связаны с употреблением алкоголя (цирроз печени и др.).

Эндокринная функция улучшилась у 11% больных, хотя развитие новых случаев диабета отмечено у 21% пациентов. Частота ежегодной госпитализации по поводу обострения ХП снизилась в группе на-блюдения с 69 до 9%. Существенно улучшилось качество жизни оперированных больных. Около 69% пациентов были профессионально реабилитированы.

На наш взгляд, одним из определяющих моментов в пользу выполнения хирургического вмешатель-ства является также то, что у оперированных больных частота развития рака ПЖ (период наблюдения 5,5 года) составила всего лишь 0,7%. В группе пациентов, которым не выполнялось хирургическое вмеша-тельство, она составила 5,6%, что превышает частоту развития рака в первой группе больных более чем в 5 раз [163].



Беларуси

119

В последующем было предложено еще несколько вариантов хирургических вмешательств, получив-ших широкое распространение в 1980–1990-х годах. Одним из наиболее распространенных вариантов яв-ляется локальная резекция головки ПЖ с продольной панкреатикоеюностомией на петле тощей кишки, изолированной по Ру (ЛРГПЖ + ППЕ), описанная C. F. Frey и G. J. Smith [164] в 1987 г. (см. рис. 1, D).

Особенностью этого вида хирургического вмешательства является ограниченная локальная резекция ткани передней поверхности головки ПЖ (над протоками Вирсунга, Санторини и протоком крючковид-ного отростка) с иссечением передней поверхности ткани ПЖ над расширенным главным панкреатиче-ским протоком вдоль тела по методу R. F. �artington и R. E. L. Rochelle [108]. В этой ситуации обеспечива-ется адекватный дренаж при истинной кистозно-фиброзной дилятации протоковой системы по типу «цепи озер» и решается проблема адекватного дренирования протоковой системы головки ПЖ при ее увеличении вследствие воспаления. Отпадает необходимость в пересечении головки ПЖ в области пере-шейка над воротной веной и в наложении двух раздельных панкреатоеюнальных анастомозов [165]. Вы-полнение ЛРГПЖ + ППЕ, по мнению авторов, показано также при отсутствии эффекта от дренирующей операции при расположении очага «воспалительного поражения» в головке ПЖ. По методике C. F. Frey операция противопоказана в случае подозрения на злокачественную природу поражения ПЖ [165].

Анализируя результаты хирургического лечения за 3,5 года [165], C. F. Frey отметил стойкое купиро-вание болевого синдрома у 80% больных и послеоперационную летальность всего только 0,7%. Прогрес-сирование как эндокринной, так и экзокринной недостаточности выявлено лишь у 11% больных, что зна-чительно меньше, чем при выполнении других ранее перечисленных резекционных и резекционно-дре-нирующих операций. Это коррелирует с естественным течением ХП у оперированных больных и значи - тельно меньше, чем у пациентов, которым хирургическое вмешательство не выполнялось. При сравнении объема резецированной ткани ПЖ следует отметить, что при выполнении операции по H. G. Beger она достигает 25–45 г, а при выполнении операции по C. F. Frey она не превышает 8–10 г [165, 166].

Однако, по мнению H. G. Beger, при выполнении ЛРГПЖ + ППЕ не решается проблема стеноза тер-минального отдела холедоха, присутствующая у 36% больных, подвергшихся хирургическому лечению по поводу ХП [166].

Для адекватности выполнения дренирующей операции, сочетающей элементы резекции (при нали-чии «воспалительной массы» в головке ПЖ и максимальном диаметре главного панкреатического протока 3 мм), J. R. Izbicki и соавт. [167] в 1998 г. предложили выполнять V-образное иссечение ткани ПЖ вдоль всей ее передней поверхности (см. рис. 1, F). В последующем выполняется продольная панкреатоеюно-стомия по методике «серозная оболочка кишки к капсуле ПЖ». При выполнении операции по методике J. R. Izbicki обеспечивается адекватный дренаж как главного панкреатического протока, так и его ветвей второго и третьего порядка. По мнению авторов, методика является идеальной при ширине протока ме-нее 3 мм [167, 168].

Анализируя опыт хирургического лечения 37 больных в период с 1992 по 2004 г. (средний период на-блюдения около 7 лет), J. R. Izbicki и соавт. [168] отмечают стойкое купирование боли у 95% без послеопе-рационной летальности. Уровень послеоперационных осложнений составил 19,6%. В исследовании не от-мечено влияния хирургического вмешательства на эндокринную и экзокринную функции ПЖ, что, по мнению авторов, обусловлено тем, что объем резецируемой ткани не превышал 30–40%. Качество жизни, которое оценивали по шкале EORTC QLQ-C30 [169] с дополнительными 26 вопросами гастроэнтерологи-ческого профиля, возросло до 67% [170].

В 2001 г. B. Gloor и соавт. [171] предложили оригинальную методику, которая сочетает положительные моменты хирургических вмешательств по H. G. Beger и C. F. Frey. При выполнении ее нет необходимости в пересечении ткани головки ПЖ над воротной веной с наложением двух панкреатодигестивных анасто-мозов (H. G. Beger), а также отпадает необходимость во втором хирургическом вмешательстве (C. F. Frey), не-достатком которого является отсутствие адекватной коррекции стеноза терминального отдела холедоха. Схема окончательного варианта выполнения операции по B. Gloor (Berne procedure) представлена на рис. 1, E.

Последующие рандомизированные исследования в период с декабря 2002 по январь 2005 г. на группе из 65 пациентов, проведенные в университетской клинике г. Гейдельберг [172, 173], показали хорошие результаты лечения как в группе, в которой была выполнена Beger procedure (32 пациента), так и во второй группе Berne procedure (33 пациента). В обеих группах был получен эффект купирования боли в течение 2 лет соответственно у 94 и 95% пациентов. При выполнении Berne procedure индекс качества жизни, согласно EORTC QLQ-�AN26, составил 75,8±15,7, что было несколько выше, чем в группе Beger procedure (63,9±23,7). Несколько меньше была частота развития сахарного диабета после выполнения Berne procedure.

По мере накопления опыта выполнения различных видов операций у пациентов, страдающих ХП, в литературных источниках стали появляться аналитические обзоры, в которых сравниваются результаты их выполнения в рандомизированных группах больных ХП (табл. 2).



Беларуси

120

Т а б л и ц а 2. Результаты контрольных рандомизированных исследований

Источник в �ubMed Сравниваемые опера-тивные вмешательства

Кол-во пациентов

Сроки наблюдения, мес. Полученные результаты

Jimenez R. E. и соавт.[174], 2000

ГПДРППДР

3339

36 ППДР – лучше эффект купирования боли

Klempa I. и соавт.[134], 1995

ГПДРДСРГПЖ

2122

36–66ДСРГПЖ – лучше эффект купирования

боли и качества жизни. Выше летальность – 2% против 0%

Büchler M. W. и соавт. [175], 1995

ППДРДСРГПЖ

2020

6 ДСРГПЖ – лучше эффект купирования боли и качества жизни

Witzigmann H. и соавт. [176], 2003

ГПДР/ППДРДСРГПЖ

3238

34ДСРГПЖ – выше эффект улучшения каче-

ства жизни. Эффект купирования боли идентичный

Makowiec F. и соавт.[177], 2005

ППДРДСРГПЖ

4443

48 Нет разницы в сравниваемых показателях

Izbicki J. R. и соавт.[167], 1998

ППДРЛРГПЖ + ППЕ

3031

24 ЛРГПЖ + ППЕ – выше эффект улучшения качества жизни

Belina F. и соавт.[178], 2005

ГПДР/ППДРЛРГПЖ + ППЕ

4856

39Лучше качество жизни после ЛРГПЖ + ППЕ, одинаковый эффект купирования

болиFrey C. F. и соавт.[179], 2005

ЛРГПЖ + ППЕДСРГПЖ

2220

37 Нет разницы в сравниваемых показателях. ЛРГПЖ + ППЕ легче в исполнении

Izbicki J. R. и соавт.[180], 2005

ЛРГПЖ + ППЕДСРГПЖ

3638

72–144 Меньше количество осложнений при ЛРГПЖ + ППЕ

П р и м е ч а н и е. ГПДР – гастропанкреатодуоденальная резекция; ППДР – пилоросохраняющий вариант пан-креатодуоденальной резекции; ДСРГПЖ – дуоденосохраняющая резекция головки ПЖ по H. G. Beger; ЛРГПЖ + ППЕ – локальная резекция головки ПЖ с продольной панкреатикоеюностомией по C. F. Frey.

Заключение. С учетом конкретной ситуации методы хирургического лечения должны обеспечивать долгосрочное облегчение боли, сохранение эндокринной и экзокринной функций ПЖ, низкую раннюю и позднюю послеоперационную летальность и не должны способствовать более быстрой инвалидизации пациентов. Таким образом, целью хирургического лечения пациентов, страдающих ХП, является улуч-шение качества жизни.

К настоящему времени, по мнению большинства исследователей, определены следующие показания для хирургического лечения ХП [15, 72, 95, 99]:

1) некупирующаяся анальгетиками боль;2) подозрение на малигнизацию хронического воспалительного процесса в ПЖ;3) стеноз главного панкреатического и/или общего желчного протоков с наличием (или без) камней в них;4) хроническая дуоденальная непроходимость, вызванная ХП;5) ложные панкреатические и парапанкреатические кисты размером более 6 см при отсутствии воз-

можности адекватного внутреннего эндоскопического дренирования;6) ложные аневризмы сосудов, кровоснабжающих ПЖ, при отсутствии эффекта от рентгенэндоваску-

лярной эмболизации;7) желудочно-кишечные кровотечения, причиной которых является ХП;8) подпеченочная форма портальной гипертензии (только в случае сочетания с одним из вышепере-

численных осложнений).Для лечения ХП применяют две основные группы хирургических операций: дренирующие методики

оперативных вмешательств и методы резекции различных анатомических отделов ПЖ.В этой связи наиболее часто рассматриваются и сравниваются результаты оперативных вмешательств,

предложенных C. B. �uestow и W. J. Gillesby [98], и их модификации, предложенные R. F. �artington и R. E. L. Ro-chelle [108]. Эти оперативные вмешательства относят к дренирующим методикам.

В группе резекционных оперативных вмешательств анализируются результаты выполнения ГПДР [126], ППДР [135], ДП [139, 141, 142] и ТП [146, 147].

К оперативным вмешательствам, которые сочетают в себе принципы резекционных и дренирующих операций, относят: ДСРГПЖ [155] (Beger procedure), ЛРГПЖ + ППЕ [164] (Frey procedure), V-образное ис-



Беларуси

121

сечение ткани ПЖ вдоль всей ее передней поверхности с последующей продольной панкретоеюностомией [167] (Izbicki procedure) и локальную переднюю резекцию головки ПЖ с панкреатоеюностомией [171] (Berne procedure).

Хирургический подход в лечении ХП должен быть индивидуализирован, исходя из особенностей анатомии гепатопанкреатодуоденальной зоны, характера и причины боли, базовых экзокринной и эндо-кринной секреции ПЖ и характера сопутствующей патологии. Целесообразно проведение научных ис-следований, которые позволят разработать диагностический и лечебный алгоритм для пациентов, стра-дающих ХП.

Литература1. O t s u k i M., T a s h i r o M. // Intern. Med. 2007. Vol. 46. �. 109–113.2. � e d e r s e n N. T., W o r n i n g H. // Scand. J. Gastroenterol. 1996. Vol. 216. �. 52–58.3. D i t e �., N o v o t n y I., T r n a J. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. Vol. 13, N 6. �. 749–750.4. L e v y �. // Clin. Biol. 2006. Vol. 30. N 6–7. �. 838–844.5. O t s u k i M., T a s h i r o M., N i s h i m o r i I. et al. // Ann. Report of the Res. Commit. of Intractable �ancreatic Dis. (in Japanese).

2005. �. 146–150.6. S a i s h o H. A., O t s u k i M. // Ann. Report of the Res. Commit. of Intractable �ancreatic Dis. (in Japanese). 2002. �. 74–79.7. L i n Y., T r e i l a A., Z i n s m e i a a m a k o s h i A. et al. // J. Gastroenterol. 2003. Vol. 35. �. 136–141.8. A n d e r s e n B. N., � e d e r s e n N. T., S c h e e l J. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 1982. Vol. 17. �. 247–252.9. D e l a s-H e r a s G., � o n s F. // Res. Esp. Enferm. Dig. 1993. Vol. 84. �. 253–258.10. L a n k i s c h �. G., A s s m u s C., M a i s o n n e u v e �. et al. // �ancreatology. 2002. N 2. �. 469–477.11. R e i l a A., Z i n s m e i s t e r A. R., M e l t o n L. J. et al. // Mayo Clin. �roc. 1992. Vol. 67. �. 839–845.12. R o b l e s - D i a z G., V a r g a s F., F e r n a n d e z - d e l C a s t i l l o C. // �ancreas. 1990. N 5. �. 479–483.13. N a v a r r o S., S o r i a n o A. // Clinical �ancreatology for �ractiсing Gastroenterologists and Surgeons. N.Y., 2004. �. 187–191.14. European �ublic Health Information for Eastern Europe: WHO Euphin-East Network, 1999.15. B e g e r H., M i h a l j e v i c A. L., B ü c h l e r M. W. et al. // Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 22. �. 167–181.16. F r e y C. F., A n d e r s e n D. K. // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. �. 53–60.17. D i t e �., N o v o t n y I., T r n a J. et al. // Clin. Gastroenterol. 2008. Vol. 22, N 1. �. 131–143.18. H o w a r d T. J., S e l z e r D. J. // Techn. in Gastrointest. Endosc. 1999. Vol. 4. �. 186–191.19. S a r l e s H., A d l e r G., D a n i R. // Scand. J. Gastroenterol. 1989. Vol. 24, N 6. �. 641–642.20. F o r s m a r k C. E. // Chronic pancreatitis. 7th ed. �hiladelphia, 2002. Р. 944–969.21. S t e v e n s T., C o n w e l l D. L., Z u c c a r o G. // Am. J. Gastroenterol. 2004. Vol. 99, N 11. �. 2256–2270.22. B ü h l e r L., S c h m i d l i n F., d e � e r r o t M. et al. // Hepatogastroenterology. 1999. Vol. 46. �. 1986–1989.23. A n d r e n - S a n d b e r g A., H o e m D., G i s l a s o n H. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. Vol. 14. �. 957–970. 24. B a l l a n t y n e J. C., M a o J. // N. Engl. J. Med. 2003. Vol. 349. �. 1943–1953.25. S t r a t e T., T a h e r p o u r Z., B l ö e c h l e C. et al. // Ann. Surg. 2005. Vol. 241. �. 591–598.26. W i t z i g m a n n H., M a x D., U h l m a n n D. et al. // J. Gastrointest. Surg. 2002. N 6. �. 173–179.27. F r e y C. F., � i t t H. A., Y e o C. J. et al. // Arch. Surg. 1996. Vol. 131. �. 233–224.28. N e a l o n W. H., M a t i n S. // Ann. Surg. 2001. Vol. 233. �. 793–800.29. N e a l o n W. H., T h o m p s o n J. C. // Ann. Surg. 1994. Vol. 221. �. 458–464.30. M a r i a n i А., T e s t o n i Р. А. // World. J. Gastroenterol. 2008. Vol. 14, N 7. �. 995–998.31. C h a r i S. T. // J. Gastroenterol. 2007. Vol. 42. �. 58–59.32. S a r l e s H. // Dig. Dis. Sci. 1986. Vol. 31. �. 91–107.33. S a r n e r M., C o t t o n �. B. // Gut. 1984. Vol. 25. �. 756–759.34. S a r n e r M., C o t t o n �. B. // Clin. Gastroenterol. 1984. Vol. 13. �. 865–870.35. S i n g e r M. V., G y r K., S a r l e s H. // Gastroenterology. 1985. Vol. 89. �. 683–685.36. B r a g a n z a J. M. // Lancet. 1983. N 2. �. 1000–1003.37. S a r l e s H. // Gut. 1990. Vol. 31. �. 629–632.38. K l ö p p e l G., M a i l l e t B. // Hepatogastroenterology. 1991. Vol. 38. �. 408–412.39. C o m f o r t M. W. // AMA Arch. Intern. Med. 1955. Vol. 95. �. 735–738.40. A m m a n n R. W., M u e l l h a u p t B. // Gut. 1994. Vol. 35. �. 552–556.41. C a v a l l i n i G. // Ital. J. Gastroenterol. 1993. Vol. 25. �. 391–396.42. W h i t c o m b D. C. // Gut. 1999. Vol. 45. �. 317–322.43. W h i t c o m b D. C. // Med. Clin. North. Am. 2000. Vol. 84. �. 531–547.44. W h i t c o m b D. C. // �ancreatology. 2001. N 1. �. 565–570.45. E t e m a d B., W h i t c o m b D. C. // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. �. 682–707.46. S c h n e i d e r A., W h i t c o m b D. C. // Clin. Gastroenterol. 2002. Vol. 16. �. 347–363.47. S i n g h V. V., T o s k e s �. �. // Curr. Gastroenterol. Rep. 2003. N 5. �. 110–116.48. H o e m D., A n d r e n - S a n d b e r g A., G i s l a s o n H. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. Vol. 14. �. 957–970.49. D i M o l a F. F., D i S e b a s t i a n o �. // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. �. 65–70.50. B o c k m a n D. E. // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. �. 61–64.51. K a r a n j i a N. D., S i n g h S. M., W i d d i s o n A. L. et al. // Dig. Dis. Sci. 1992. Vol. 37. �. 268–273.52. K a r a n j i a N. D., W i d d i s o n A. L., L e u n g F. et al. // Br. J. Surg. 1994. Vol. 81. �. 259–264.53. B r a d l e y E. L. // Am. J. Surg. 1982. Vol. 144. �. 313–316.54. M a d s e n �., W i n k l e r K. // Scand. J. Gastroenterol. 1982. Vol. 17. �. 553–554.55. E b b e h o j N., S v e n d s e n L. B., M a d s e n �. // Scand. J. Gastroenterol. 1984. Vol. 19. �. 1066–1068.56. G r a d y E. F., Y o s h i m i S. K., M a a J. et al. // Br. J. �harmacol. 2000. Vol. 130. �. 505–512.57. S h r i k a n d e S., F r i e s s H., d i M o l a F. F. et al. // �ain. 2001. Vol. 91. �. 209–217.58. B ü c h l e r M., W e i h e E. // Digestion. 1988. Vol. 38. �. 8–14.



Беларуси

122

59. D i S e b a s t i a n o �. // Gastroenterology. 1997. Vol. 112. �. 1648–1655.60. B ü c h l e r M. // �ancreas. 1992. Vol. 7, N 2. �. 183–192.61. F r i e s s H., Z h u Z. W., d i M o l a F. F. et al. // Ann. Surg. 1999. Vol. 230. �. 615–624.62. D i S e b a s t i a n o �., d i M o l a F. F., D i F e b b o C. et al. // Gut. 2000. Vol. 47. �. 423–428.63. H a r t e l M., d i M o l a F. F., S e l v a g g I F. et al. // Gut. 2006. Vol. 55. �. 519–528.64. B o c k m a n D. E. // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. �. 61–64.65. B o c k m a n D. E., B ü c h l e r M. W., M a l f e r t h e i n e r �. et al. // Gastroenterology. 1988. Vol. 94. �. 1459–1469.66. B e g e r H. G., S c h l o s s e r W., F r i e s s H. M. et al. // Ann. Surg. 1999. Vol. 230. �. 512–523.67. S c h l o s s e r W., S i e c h M., G ö r i c h J. et al. // Scand. J. Gastroenterol. 2001. N 2. �. 214–219.68. S c h l o s s e r W., � o c h B., B e g e r H. G. // Am. J. Surg. 2002. Vol. 183. �. 37–41.69. B e g e r H. G., S c h l o s s e r W., � o c h B. et al. // The �ancreas. N. Y., 1998. �. 757–760.70. K l ö p p e l G., M a i l l e t B. // Hepatogastroenterology. 1991. Vol. 38. �. 408–412.71. U s a t o f f V., B r a n c a t i s a n o R., W i l l i a m s o n R. C. // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87. �. 1494–1499. 72. H u f f m a n L., M c i n t y r e B. // Curr. �robl. Surg. 2006. Vol. 43. �. 135–238.73. H e i d e r T. R, A z e e m S., G a l a n k o J. A. et al. // Ann. Surg. 2004. Vol. 239. �. 876–880.74. B e g e r H. G., B ü c h l e r M. W., M a l f e r t h e i m e r �. et al. // Chronic pancreatitis. Berlin, 1993. �. 41–46.75. E k b o m A. // J. Natl. Cancer. Inst. 1994. Vol. 86, N 8. �. 625–627.76. L o w e n f e l s A. B. // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328, N 20. �. 1433–1437.77. L o w e n f e l s A. B. // Am. J. Gastroenterol. 1994. Vol. 89, N 9. �. 1467–1471.78. H o w e s N., G r e e n h a l f W., N e o p t o l e m o s J. �. // Med. Clin. North Am. 2000. Vol. 84. �. 719–734.79. R e m e r E., B a k e r M. // Radiol. Clin. North. Am. 2002. Vol. 40. �. 1229–1242.80. L a n k i s c h �. G., S t a r i t z M., F r e i s e J. // Z. Gastroenterol. 1990. Vol. 28. �. 253–258.81. S c h o f l R. // Endoscopy. 2001. Vol. 33. �. 147–157.82. W i e r s e m a M. J., H a w e s R. H., L e h m a n G. A. et al. // Endoscopy. 1993. Vol. 25. �. 555–564.83. C z a k o L. // World J. Gastroenterol. 2004. Vol. 20, N 10. �. 3034–3038.84. C a l v o M. M. // Am. J. Gastroenterol. 2002. Vol. 97, N 2. �. 347–353.85. V a n K o u w e n M. C. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2005. Vol. 32, N 4. �. 399–404.86. M a l e s c i A., B a l z a r i n i L., C h i t i A. et al. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2004. Vol. 31. �. 1352–1358.87. W a n i N. A., � a r r a y F. Q., W a n i M. A // Int. J. Surg. 2007. N 5. �. 45–56.88. B ü c h l e r H. C., J a n s e n J. B., v a n D o n g e n R. et al. // Br. J. Surg. 2002. Vol. 89. �. 158–162.89. U d a n i �. M., � u r o h i t V., D e s a i �. et al. Choice of surgical procedure for chronic pancreatitis. <http://www.bhj.org/

journal/1999:4102>. Дата доступа : 10.06.2008.90. N e a l o n W. H., T h o m p s o n J. C. // Ann. Surg. 1993. Vol. 217. �. 458–464.91. N e a l o n W. H., T o w n s e n d C. M. J r., T h o m p s o n J. C. // Ann. Surg. 1988. Vol. 208. �. 321–329.92. G a r c i a - � u g e s A. M., N a v a r r o S., R o s E. et al. // Gastroenterology. 1986. Vol. 91. �. 17–24.93. S i d h u S. S., N u n d y S., T a n d o n R. K. // Am. J. Gastroenterol. 2001. Vol. 96. �. 107–111.94. K n o e f u l W. T., S t r a t e T., I z b i c k i J. R. // �ancreatology. 2002. N 2. �. 379–385.95. F r e y C. F., A n d e r s e n D. K. // Am. J. Surg. 2007. Vol. 194. �. 53–60.96. G o u r g i o t i s S., G e r m a n o s S., R i d o l f i n i M. �. // Hepatobiliary �ancreat. Dis. Int. 2007. Vol. 6, N 2. �. 121–133.97. S t r a t e T., K n o e f e l W. T., I z b i c k i J. R. // Int. J. Colorectal. Dis. 2003. Vol. 18. �. 97–106.98. � u e s t o w C. B, G i l l e s b y W. J. // Arch. Surg. 1958. Vol. 76. �. 898–906.99. S c h n e l l d o r f e r T., L e w i n D. N., A d a m s D. B // J. Am. Coll. Surg. 2007. Vol. 204. �. 1039–1047.100. M a r k o w i t z J. S., R a t t n e r D. W., W a r s h a w A. L // Arch. Surg. 1994. Vol. 129, N 4. �. 374–380.101. D o u b i l e t H., M u l h o l l a n d J. H. // J. Am. Med. Assoc. 1956. Vol. 160. �. 521–528.102. B a r t l e t M. K., N a r d i G. L. // New. Engl. J. Med. 1960. Vol. 262. �. 642–648.103. B a g l e y F. H., B r a a s c h J. W., W a r r e n K. W. // Am. J. Surg. 1981. Vol. 141. �. 418–421.104. G r i m m H., N a m V. C., S o e h e n d r a N. // Endoscopy. 1989. Vol. 21. �. 70–74.105. C a h e n D., G o u m a D. J., N i o Y. et al. // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 356. �. 676–684. 106. D u v a l M. K. // Ann. Surg. 1954. Vol. 140. �. 775–785.107. M a d u r a J. A., C a n a l D. F., L e h m a n G. A. // Arch. Surg. 2003. Vol. 138. �. 644–650.108. � a r t i n g t o n R. F., R o c h e l l e R. E. L. // Ann. Surg. 1960. Vol. 152. �. 1037–1042.109. � r i n z R. A., G r e e n l e e H. B. // Ann. Surg. 1981. Vol. 194. �. 313–320.110. S a r l e s J. C., N a c c h i e r o M., G a r a n i F. et al. // Am. J. Surg. 1982. Vol. 144. �. 317–321.111. W a r s h a w A. L. // Am. J. Surg. 1985. Vol. 149. �. 563–569.112. H o l m b e r g J. T., I s a k s s o n G., I h s e I. // Surg. Gynecol. Obstet. 1985. Vol. 160. �. 339–346.113. B r a d l e y E. L. // Am. J. Surg. 1987. Vol. 153. �. 207–213.114. E b b e h o j N. // Scand. J. Gastroenterol. 1990. Vol. 25, N 10. �. 1046–1051.115. G r e e n l e e H. B., � r i n z R. A., A r a n h a G. V. // World J. Surg. 1990. Vol. 14. �. 70–76.116. D e l c o r e R. // Am. J. Surg. 1994. Vol. 168. �. 598–602.117. N e a l o n W. H., M a t i n S. // Ann. Surg. 2001. Vol. 233. �. 793–800.118. K a l a d y M. F., B r o o m e A. H., M e y e r s W. C. et al. // Am. Surg. 2001. Vol. 67. �. 478–483.119. Z i n n e r M. J. // Maingot’s abdominal operations. 10th ed. Stamford, 1997. �. 1941–1960.120. � r i n z R. A., A r a n h a G. V., G r e e n l e e H. B. // Am. J. Surg. 1986. Vol. 151. �. 150–156.121. � a i n J. A., K n i g h t M. J. // Br. J. Surg. 1988. Vol. 75. �. 220–222.122. J o r d a n G. L., S t u r g B. S., C r o w d e r W. E. // Am. J. Surg. 1977. Vol. 133. �. 46–50.123. M a g y a r A., F l a u t n e r L., F o r g a c s A. // Mag. Seb. 1998. Vol. 51. �. 331–336.124. T r a v e r s o L. W. // Adv. Surg. 1999. Vol. 32. �. 23–39.125. W h i p p l e A. O., � a r s o n s W. B., M u l l i n s C. R. // Ann. Surg. 1935. Vol. 102, N 4. �. 763–779.126. W h i p p l e A. O. // Ann. Surg. 1946. Vol. 124, N 6. �. 991–1006.127. T r a v e r s o L. W., K o z a r e k R. A. // Ann. Surg. 1997. Vol. 226, N 4. �. 429–438.128. S a k o r a f a s G. H., A r a n h a G. V., G r e e n l e e H. B. et al. // Arch. Surg. 2000. Vol. 135. �. 517–524.129. J i m e n e z R. E., B r o o m e A. H., M e y e r s W. C. et al. // Ann. Surg. 2000. Vol. 231, N 3. �. 293–300.



Беларуси

130. W i t z i g m a n n H., M a x D., U h l m a n n D. et al. // J. Gastrointest. Surg. 2002. N 6. �. 173–179.131. W i t z i g m a n n H., B r a a s c h J. W., M a x D. et al. // Surgery. 2003. Vol. 134, N 1. �. 53–62.132. B e l i n a F., F r o n e k J., R y s k a M. // �ancreatology. 2005. N 5. �. 547–552. 133. R o s s i R .L., B a g l e y F. H., B r a a s c h J. W. et al. // Arch. Surg. 1987. Vol. 122. �. 416–420.134. K l e m p a I., S p a t n y M., M e n z e l J. et al. // Chirurg. 1995. Vol. 66. �. 350–359.135. T r a v e r s o L. W., L o n g m i r e W. �. // Surg. Gynecol. Obstet. 1978. Vol. 156. �. 581–586.136. G r a c e �. A., � i t t H. A., L o n g m i r e W. �. // Br. J. Surg. 1990. Vol. 77. �. 968–974.137. W e n g e r F. A., K n o e f e l W. T., I m r i e C. G. et al. // Chirurg. 1999. Vol. 70. �. 1454–1459.138. B e r b e r a t �. O., F r i e s s H., B ü c h l e r M. W. // Ann. Ital. Chir. 2000. Vol. 71. �. 81–86.139. F r y W. J., C h i l d C. G. // Ann. Surg. 1965. Vol. 162. �. 543–549.140. C a r t e r D. C. // Surgery of the pancreas. N. Y., 1997. �. 347–355.141. L e g e r L., L e n r i o t J. �., L e m a i g r e G. // Ann. Surg. 1974. Vol. 180. �. 180–191.142. R a t t n e r D. W., F e r n a n a d e z C. C., W a r s a w A. L. // Am. J. Surg. 1996. Vol. 171. �. 142–146.143. E v a n s T. D., S o e l d n e r J. S., B r a a s c h J. W. et al. // Br. J. Surg. 1997. Vol. 84. �. 624–649.144. G o v i l S., I m r i e C. G. // Br. J. Surg. 1999. Vol. 86. �. 895–898.145. S c h o e n b e r g M. H., S c h l o s s l e r W., B e g e r H. G. // Dig. Surg. 1999. Vol. 16. �. 130–136.146. W a r s h a w A. L., B a n k s �. A., F e r n a d e z - D e l C a s t i l l o C. // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. �. 765–776.147. A l e x a k i s N., B r o o m e A. H., M e y e r s W. C. et al. // Br. J. Surg. 2003. Vol. 90. �. 1401–1408.148. L o w e n f e l s A. B., G a r a n i F., S a l a s c B. et al. // J. Natl. Cancer. Inst. 1997. Vol. 89. �. 442–446.149. R u l y a k S. J., B r e n t n a l l T. A. // �ancreatology. 2001. N 1. �. 477–485.150. W o n g T., B r o o m e A. H., B a d l e y F. H. et al. // �ancreatology. 2001. N 1. �. 486–509.151. I n o u e K., M i y a m o t o M. // J. Hepatobiliary �an. Surg. 2000. N 7. �. 163–177.152. W a l h o f f D. C. // Ann. Surg. 1995. Vol. 222. �. 562–579. 153. R o s s i R. L., S o e l d n e r J. S., B r a a s c h J. W. et al. // Am. J. Surg. 1990. Vol. 159. �. 51–58.154. R o s s i R. L., S o e l d n e r J. S., B r a a s c h J. W. // Ann. Surg. 1986. Vol. 203. �. 626–628.155. B e g e r H. G., W i t t e C., K r a u t z b e r g e r r W. et al. // Chirurg. 1980. Vol. 51. �. 303–307.156. B i t t n e r R. // �ancreas. 1994. N 9. �. 47–53.157. E d d e s E. H., M a s c l e e A. M., G o o s z e n H. G. et al. // Am. J. Surg. 1997. Vol. 174. �. 387–392.158. B e g e r H. G., K r a u t z b e r g e r W., B i t t n e r R. // Surgery. 1985 Vol. 97. �. 467–473.159. B e g e r H. G., B ü c h l e r M., B i t t n e r R. // Ann. Surg. 1989. Vol. 209. �. 273–279.160. O g d e n W. D., B r a a s c h J. W., M a x D. et al. //. Surg. Forum. 1982. Vol. 33. �. 132–134.161. T a k a d a T., T a k a h a s h i S., O g a t a Y. et al. // Ann. Surg. 1989. Vol. 210. �. 47–51.162. B e g e r H. G., S i e c h M., � o c h B. // Operative Techniques in General Surg. 2002. Vol. 14, N 2. �. 141–152.163. B ü c h l e r M. W., B e g e r H. G., S c h l o s s e r W. et al. // J. Gastrointest. Surg. 1997. N 1. �. 13–19.164. F r e y C. F., S m i t h G. J. // �ancreas. 1987. N 2. �. 701–707.165. F r e y C. F., H o S. H. // Operative Techniques in General Surg. 2002. Vol. 14, N 2. �. 153–167.166. B e g e r H. G., S c h l o s s e r W., S c h w a r z A. // H�B. 2005. N 7. �. 114–119.167. I z b i c k i J. R., B l o e c h l e G., K n o e f u l W. // Ann. Surg. 1998. Vol. 227. �. 213–224.168. I z b i c k i J. R., K n o e f u l W., B ü c h l e r M. W. et al. // Ann. Surg. 2006. Vol. 244. �. 940–948.169. A a r o n s o n N. K. // J. Natl. Cancer Inst. 1993. Vol. 85. �. 365–376.170. B l o e c h l e C., I z b i c k i J. R., K n o e f e l W. T. // �ancreas. 1995. N 11. �. 77–85.171. G l o o r B., F r i e s s H., U h l W. et al. // Dig. Surg. 2001. Vol. 18, N 1. �. 21–25.172. B ü c h l e r M. W., G l o o r B., F r i e s s H. et al. // Trials. 2006. N 7. �. 1–6.173. K ö n i n g e r J., F r i e s s H., B ü c h l e r M. W. et al. // Surgery. 2008. N 4. �. 490–498.174. J i m e n e z R. E., G h a n e h �., S u t t o n R. et al. // Ann. Surg. 2000. Vol. 231. �. 293–300.175. B ü c h l e r M. W., B e g e r H. G., S c h l o s s e r W. et al. // Am. J. Surg. 1995. Vol. 169. �. 65–70.176. W i t z i g m a n n H., M a x D., U h l m a n n D. et al. // Surgery. 2003. Vol. 134, N 1. �. 53–62.177. M a k o w i e c F., I z b i c k i J. R., K n o e f e l W. T. et al. // J. Gastrointest. Surg. 2005. Vol. 9. �. 1080–1086.178. B e l i n a F., F r o n e k J., R y s k a M. // �ancreatology. 2005. N 5. �. 547–552.179. F r e y C. F., M a y e r K. L. // World J. Surg. 2003. Vol. 27. �. 1217–1230.180. I z b i c k i J. R., S t r a t e T., B l o e c h l e C. et al. // Ann. Surg. 2005. Vol. 241. N 4. �. 591–598.

S. M. RASHCHYNSKI1,2, S. I. TRETYAK1

ACHIEVEMENTS AND PROBLEMS OF SURGICAL TREATMENT OF CHRONIC PANCREATITIS

1Belarusian State Medical University, Minsk, 2Hospital of Emergency Medical Care, Minsk, Belarus

SummaryChronic pancreatitis (C�) is a benign inflammatory disease of the pancreas, which when damaging the gland and loss of functional

parenchyma of pancreas, can cause a stable painful syndrome and leads to developing diabetes mellitus, malabsorption and malignant tumours of pancreas, thereby essentially worsening the life quality of patients suffering from this disease. The last decades along with the understanding of the pathophysiology questions of C�, the principles of its treatment have essentially changed. In addition to drug treatment, surgical drainage and resection procedures (or combining the two approaches) have become increasingly important since they have the potential to provide superior long-term results in patients with C�. Application of the organsparing procedures has allowed improving the life quality of patients operated because of the presence of C� and its complications, essentially not worsening the endocrine and exocrine function of the pancreas. In addition to the available research results, new scientific developments are necessary to individualize a surgical approach in treatment of C� and its complications.



Беларуси

124


реФераты

УДК 577.352.3+616.155.1.04

С л о б о ж а н и н а Е. И., З у б р и ц к а я Г. П., К о з л о в а Н. М., К о з а р е з о в а Т. И., К л и м к о в и ч Н. Н. Биофизи-ческие параметры мембран эритроцитов и лимфоцитов у детей, страдающих опухолевыми заболеваниями крови //

Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 5–10.

Изучены некоторые биофизические параметры мембран эритроцитов и лимфоцитов у детей, страдающих опу-холевыми заболеваниями крови. Показано, что в эритроцитарных мембранах таких пациентов происходит увеличе-ние общего ко личества сульфгидрильных групп белков. С помощью липофильных флуоресцентных зондов у них выявлено также изменение физического состояния липидных компонентов мембран эритроцитов и лимфоцитов. Степень поляризации флуоресценции зонда 1,6-дифенил-1,3,5-гексатриена в эритроцитарных мембранах больных де-тей ниже по сравнению с ана логичным показателем у практически здоровых детей. Степень поляризации флуоресцен-ции зонда 1-(4-триметиламмоний-фенил)-6-фенил-1,3,5 гексатриена в липидах лимфоцитов исследованных образцов выше степени поляризации флуоресценции этого же зонда в контрольных образцах. Полученные нами результаты предполагает-ся использовать для разработки биофизических тестов прогноза лечения данных заболеваний.

Табл. 2. Ил. 4. Библиогр. – 18 назв.

616.12-005.4+616.1-008.46]:616.12-008.313-089.86

М о р о з - В о д о л а ж с к а я Н. Н., Д е н и с е в и ч Т. Л., К у р л я н с к а я Е. К., О с т р о в с к и й Ю. П. Метаболические предикторы нарушений ритма сердца во время операции аорто-коронарного шунтирования у больных с ишемиче-

ской сердечной недостаточностью // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. C. 11–15.

Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований, у больных ИБС происходит нарушение про-цессов бета-окисления и утилизации неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), что сопровождается прогрессиро-ванием сердечной недостаточности (СН) и увеличением риска развития аритмий. Исследован уровень НЭЖК и оценена значимость добутамин-индуцированной динамики НЭЖК в прогнозировании развития интраоперационной фибрилляции желудочков (ФЖ) во время аорто-коронарного шунтирования у больных ИБС с выраженной СН. Функциональные (фрак-ция выброса левого желудочка – ФВ ЛЖ) и биохимические (НЭЖК) показатели были проанализированы у 36 больных (СН III–IV функционального класса по NYHA, дисфункция левого желудочка – ФВ 34,2%) во время стресс-эхокардиографии (стресс-эхо) с добутамином (5–15 мкг/кг/мин). В зависимости от наличия ФЖ во время операции сформированы две основные группы: I группа – 23 больных без ФЖ, II группа – 13 пациентов с ФЖ. Контроль составили 7 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту. Анализ данных показал, что высокая концентрация НЭЖК в плазме крови в покое (НЭЖКисходно>3000 ммоль/л) и сниженная динамика НЭЖК во время стресс-эхо (НЭЖКисходно-пик<50%, КНЭЖКпик-отдых< –80%) у больных с СН и ФВ ЛЖ<35% являются метаболическими предикторами развития интраоперационной ФЖ (положительное предсказа-тельное значение 80%, отрицательное предсказательное значение 100%).


УДК 615.46.47:678.046.76

С о л о в с к и й М. В. , Д у б к о в а В. И . , К р у т ь к о Н . П . , П а н а р и н Е . Ф. , С м и р н о - в а М. Ю., Е р о п к и н М. Ю., Е р о п к и н а Е . М. , М а е в с к а я О. И . , Б е л я с о в а Н . А . Синтез и иммобилизация гидрофильного полимерного производного гентамицина основания на волокнистых мате-

риалах // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 16–23.

Синтезирован биологически активный полимер на основе гидрофильного сополимера N-(2-гидроксипропил) метакри-N-(2-гидроксипропил) метакри--(2-гидроксипропил) метакри-ламида с акриловой кислотой и антибиотика широкого спектра действия гентамицина основания, исследованы его антими-кробные свойств при иммобилизации на волокнистой подложке.

Установлено, что комплексообразование гентамицина основания с гидрофильным сополимером приводит к сниже-нию токсичности антибиотика. Показано, что синтезированный полимерный комплекс обладает ярко выраженными анти-септическими свойствами для основных возбудителей гнойной раневой инфекции (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa) и кишечной палочки при использовании его как самостоятельно, так и при иммобилизации на углеволокни-стых материалах-носителях. Существенно, что он высокоактивен в отношении синегнойной палочки, на которую не дей-ствует большинство антибиотиков. Эффективность антисептических свойств полимерного комплекса, иммобилизованно-го на волокнистой подложке, существенно зависит от вида модификации волокнистого носителя и условий совмещения. Полученные результаты указывают на перспективность использования синтезированного биологически активного поли-мерного комплекса, иммобилизованного на модифицированных углеволокнистых материалах, для изготовления перевя-зочных средств, дренажей, покрытий на рану, фиксирующих повязок, а также в качестве компонента для композиционных имплантатов с пролонгированным лечебным действием.




Беларуси

125

УДК 616:612.017.1

Г о н ч а р о в А. Е., Т и т о в Л. П., Ж м у р о в с к а я Л. С. Функциональное состояние дендритных клеток у больных острыми гепатитами В и С // Весці НАН Беларусі. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 24–32.

Иммунная система больных острыми гепатитами В и С характеризуется нарушением дифференцировки моноцитов в моноцитарные дендритные клетки под действием цитокинов ИЛ-4 и ГМ-КСФ in vitro. Нарушенный ответ моноцитарных дендритных клеток больных острыми гепатитами В и С на стимуляцию индукторами созревания сопровождается форми-рованием недостаточно зрелого пула клеток со сниженной экспрессией молекул костимуляции и активации и нарушенной способностью к стимуляции дифференцировки Т-лимфоцитов.


УДК 616-006.448-089.843:615.28

У с с А. Л., Ц в и р к о Д. Г., З м а ч и н с к и й В. А., М и л а н о в и ч Н. Ф., М а р и н и ч Д. В., С м о л ь н и к о в а В. В., И с к р о в И. А. Высокодозная химиотерапия с тандемной трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволо-

вых клеток при множественной миеломе // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. C. 33–37.

Проанализирована эффективность и переносимость высокодозной химиотерапии (ВХТ) с тандемной трансплан-тацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток на различных этапах у 35 пациентов с множественной мие-ломой, находившихся на лечении в Республиканском центре трансплантологии и клеточных биотехнологий с 2004 по 2008 г. Установлено, что вероятность достижения полной и частичной ремиссии на этапе индукции составила 88,6%, после первой ВХТ – 93,75%, после второй ВХТ – 100%, вероятность четырехлетней общей выживаемости – 77%, четы-рехлетней безрецидивной выживаемости – 32%. Показано отсутствие непосредственной связи частоты полных ремис-сий, достигаемых на этапах терапии, с отдаленными результатами (вероятностью длительной общей и безрецидивной выживаемости).

Полученные результаты согласуются с данными литературы и свидетельствуют о необходимости усовершен-ствования метода контроля минимальной остаточной болезни, а также о необходимости интенсификации програм-мы терапии путем изменения протоколов индукции, эскалации доз ВХТ, введения этапов консолидации и поддер-живающей терапии.


УДК 612.127.2:612.014.464:616.152.21

Ш у л ь г а Е. В., З и н ч у к В. В. Кислородтранспортная функция крови и свободнорадикальные процессы у кроли-ков после введения липополисахарида // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 38–43.

Исследованы кислородтранспортная функция крови, активность процессов перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты, основания Шиффа) и антиоксидантная система (каталаза, α-токоферол) в тканях, содержание общих нитритов плазмы крови у кроликов в течение 5 сут после введения липополисахарида. После инъекции данного эндотоксина наблюдает-ся развитие метаболического ацидоза, снижение сродства гемоглобина к кислороду при реальных значениях рН, рСО2 и температуры, сдвиг прооксидантно-антиоксидантного равновесия в сторону усиления свободнорадикальных процес-сов в тканях в течение первых 5 сут. Показано, что наиболее значимые нарушения имеют место через 12 ч, затем отмечается некоторое улучшение исследуемых показателей.


УДК 616.153.915-39:591.444

Н а д о л ь н и к Л . И . , В а л е н т ю к е в и ч О. И . Метаболизм йода и активность антиоксидантных фер-ментов в щитовидной железе крыс при гипотиреозе // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 44–49.

Показано, что в гипертрофированной ЩЖ крыс при экспериментальном гипотиреозе на фоне снижения концентрации общего, белковосвязанного, свободного йодида, ингибирования тиреопероксидазы отмечаются увеличение концентрации продуктов ПОЛ и активация ферментов антиоксидантной системы (СОД, каталазы, глутатионредуктазы). Установлено, что уровень развития окислительного стресса в ЩЖ крыс зависит от степени выраженности гипотиреоза.


УДК 616.8-009.3-073.176.8

Б о й к о А. В., П о н о м а р е в В. В. Генераторная теория развития тремора: опыт использования акселерометрии // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 50–56.

На основе общей теории патофизиологических механизмов неврологических и психопатологических синдро-мов адаптирована генераторная теория патогенеза тремора. Показана возможность многоуровневого вовлечения нервной системы в процесс генерации дрожания. Приводятся клинические примеры, отражающие сложность диагностики заболеваний и оценки степени функциональных нарушений. Полученные нами результаты по приме-нению акселерометрии в изучении частотно-амплитудной и волновой характеристики дрожания показали преиму-щество отечественного экспериментального прототипа программно-аппаратного комплекса для регистрации и ана-лиза тремора.

Ил. 4. Библиогр. – 14 назв.



Беларуси

126

УДК 616.721.4-07-036.082

М и х а й л о в А. Н., А б е л ь с к а я И. С., С м ы ч е к В. Б. Лучевая диагностика неврологических проявлений шейно-го остеохондроза и их значимость при планировании реабилитационных мероприятий // Весці НАН Беларусі. Сер.

мед. навук. 2009. № 4. С. 57–63.Представлены результаты исследования 500 пациентов с неврологическими проявлениями шейного остеохондроза.

Использованы все виды лучевой визуализации и клинического обследования. Обсуждаются механизмы развития клиниче-ских и неврологических проявлений остеохондроза. Предлагается новая система этапной медицинской реабилитации с формированием клинико-реабилитационных групп, что обеспечит улучшение здоровья страдающих остеохондрозом шейного отдела позвоночника и будет иметь значительный социально-экономический эффект.

Табл. 4. Библиогр. – 36 назв.

УДК 616.41-006:615.27

М и т ю к о в а Т. А., Л е о н о в а Т. А., Д р о з д В. М., П л а т о н о в а Т. Ю., Т у з о в а А. А., Л у щ и к М. Л., Ю р а - г а Т. М., Ч е р е д н и к О. М., Т а р а с ю к И. В. Показатели антиоксидантного статуса у пациентов с карциномой

щитовидной железы // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 64–68.

Изучены показатели антиоксидантного статуса (АОС) и перекисного окисления липидов (ПОЛ) у пациентов, проопе-рированных по поводу карциномы щитовидной железы (ЩЖ), по сравнению с таковыми у здоровых лиц и у больных с другими видами патологии ЩЖ, а также на фоне проведения радиойодтерапии.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что обеспеченность витаминами А и Е и уровень сульфгидрильных групп, характеризующих АОС, у пациентов с карциномой ЩЖ находятся на уровне контроля. Показатели интенсивности процессов ПОЛ также не выходят за рамки контрольных значений. Выявлены неблагоприятные тенденции к снижению уровней витаминов А и Е у пациентов, которые прошли повторные курсы радиойодтерапии и имели кумулятивную актив-ность от 131I в диапазоне 10–20 ГБк. Показано увеличение содержания продуктов ПОЛ – уровня ДК233 и МДА при высоком (более 20 ГБк) накоплении 131I.


УДК 616.153.915:616 831-005.8:615.015

Щ е р б и н а Н . Ю., Н е ч и п у р е н к о Н . И . , М а т у с е в и ч Л . И . Перекисное окисление липидов, антиоксидантная система и проницаемость гематоэнцефалического барьера у больных в остром периоде ишемиче-

ского инсульта // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 69–74.

Изучено влияние сульфата магния и эмоксипина на состояние процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной системы (АОС) крови и проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) у больных с ишемическим инсультом. Обследовано 128 пациентов с ишемическим инсультом, поступивших в неврологическое отделение в тече-ние первых 24 ч от начала инсульта. Контрольную группу составили 29 больных, получавших базисную терапию. Остальным пациентам дополнительно были назначены сульфат магния (n = 25), эмоксипин (n = 37) и сульфат магния в сочетании с эмоксипином (n = 37). Исследование показателей про- и антиоксидантной системы (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид и глутатионпероксидаза эритроцитов) проводили в венозной крови, взятой в начале и в конце лечения (1–2-е и 12–15-е сутки). Состояние ГЭБ определяли по соотношению альбумина цереброспинальной жидкости и альбумина крови.

Показано, что при применении базисной терапии, эмоксипина, а также сульфата магния в сочетании с эмоксипином к 12–15-м суткам происходит увеличение уровня диеновых конъюгатов и снижение содержания малонового диальдегида без изменения активности глутатионпероксидазы. Применение сульфата магния оказывало антиоксидантный эффект – пре-пятствовало росту уровня диеновых конъюгатов и стимулировало активность глутатионпероксидазы. В контрольной груп-пе наблюдалось наибольшее количество случаев нарушения ГЭБ (93%). В группах, получавших эмоксипин и магний в со-четании с эмоксипином, количество пациентов с дисфункцией ГЭБ было одинаково высоким (79 и 76% соответственно). Среди больных, получавших только сульфат магния, наблюдалось наименьшее (41%) количество случаев нарушения ГЭБ, что может быть связано с антиоксидантным действием магния.


УДК 612.8.015

Т р о п н и к о в а Г. К. Влияние экзогенного мелатонина на серотонинергические структуры мозга крыс при гипоксии // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. C. 75–79.

В опытах на самцах белых крыс массой 230–240 г было установлено, что экспериментальная гипоксия (условный подъем на высоту 2300 м над уровнем моря однократно по 10 мин в течение 3 дней) не влияет на уровень серотонина (5-ОТ) в теменной коре, стриатуме, гиппокампе, гипоталамусе и ростровентролатеральной области продолговатого мозга (РВЛ), но вызывает увеличение содержания 5-ОТ в вентромедиальной области продолговатого мозга (ВМОПМ) и, напротив, сни-жение его уровня в таламусе и грудных сегментах спинного мозга. Эти изменения в содержании 5-ОТ сопровождались до-стоверным увеличением содержания 5-ОИУК в гипоталамусе, таламусе, РВЛ и снижением ее концентрации в ВМОПМ.

Предварительное в течение 7 дней внутрибрюшинное введение мелатонина в дозе 0,5 мг/кг способствовало снижению вызываемой гипоксией активности диэнцефальных и спинальных серотонинергических структур, но усиливало актив-ность серотонинергических структур стриатума, среднего мозга, вентролатеральной и вентромедиальной областей про-долговатого мозга.




Беларуси

127

УДК 616.72-002-085.837.3

Р ы ж к о в с к а я Е . Л . , С а в к о О. Н . , У л а щ и к В. С . , К у з н е ц о в а Т. Е . Репаративные процессы при экспериментальном артрите в условиях действия низкочастотного ультразвука // Весцi НАН Беларусi.

Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 80–84.

Изучено терапевтическое действие низкочастотного ультразвука (частотой 22 и 44 кГц) на течение экспериментального артрита голеностопного сустава у крыс и установлена зависимость вызываемых изменений от частоты, интенсивности и продолжительности воздействия.

Наиболее активно регенеративно-репаративные процессы при экспериментальном воспалении протекали при курсовом использовании ультразвука частотой 22 кГц в течение 5 мин (10 процедур). При этих же параметрах ультразвука отмеча-лось наиболее выраженное противоотечное действие. Использование той же частоты в течение 10 мин оказывало менее выра женный противовоспалительный эффект, характеризовалось более вялым течением регенераторных процессов.

У крыс, подвергнутых ультразвуковому воздействию частотой 44 кГц в течение 5 мин, наблюдались выраженные де-генеративные изменения во всех тканях сустава, вплоть до истончения и расплавления суставного хряща, что свидетель-ствует об обострении патологического процесса в суставе.

Ил. 6. Библиогр. – 9 назв.

УДК 616.2-005:579.873.21:615.281.873.21

С к р я г и н а Е. М., Д ю с ь м и к е е в а М. И., С у р к о в а Л. К., С к р я г и н А. Е. Показатели не-специфической резистентности у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью // Весці

НАН Беларусі. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 85–92.

Изучены показатели неспецифической резистентности (абсолютное количество нейтрофилов и их молодых форм в периферической крови, фагоцитарный показатель (ФП), общее количество и процентное содержание субфракций NK-клеток, эндопульмональная цитограмма) у больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) в процессе химиотерапии.

У больных туберкулезом с МЛУ и положительной динамикой в процессе лечения абсолютное количество ней-трофилов не отличается от показателя в группе контроля, сниженный ФП постоянно повышается, наблюдается нор-мализация соотношения субпопуляций NK-клеток. У больных туберкулезом с МЛУ с отрицательной динамикой про-цесса абсолютное количество нейтрофилов периферической крови и бронхоальвеолярного смыва (БАС) постоянно снижается, сохраняется повышенный уровень незрелых и пониженный уровень зрелых NK-клеток, ФП остается низ-ким и после 6 мес. лечения.

Выявленные изменения БАС у больных туберкулезом с МЛУ позволяют прогнозировать положительный или от-рицательный ответ на проводимое лечение. Если после 3 мес. лечения содержание лимфоцитов БАС составляет более 16%, нейтрофилов – более 5%, фагоцитирующих макрофагов – менее 69% и ФП – менее 18%, в последующие 3 мес. лечения ожидается отсутствие эффективности терапии либо отрицательный ответ на проводимое лечение. Если же после 3 мес. лечения уровень лимфоцитов БАС составляет 16% и менее, нейтрофилов – 14% и менее, фагоцитирующих макрофагов – 69% и более и ФП – 22% и более, в последующие 3 мес. лечения ожидается положительный ответ на про-водимое лечение.


УДК 618.29-073.96:618.33

З е л е н к о Е. Н., В о с к р е с е н с к и й С. Л., Р о г о з и н С. В., Д у б р о в и н а О. В., Д у б а т о в с к а я М. В. Диагностическая эффективность применения вейвлет-преобразования в анализе вариабельности сердечного ритма

плода для распознавания антенатальной гипоксии // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 93–99.

Проведена оценка состояния плода по соотношению величин среднего абсолютного отклонения амплитуды колебаний частотного диапазона 0,15–0,3 Гц и стандартного отклонения амплитуды колебаний частотного диапазона более 0,3 Гц, которые получены путем анализа кардиотокограмм с применением вейвлет-преобразований. Применение предложенной диагностической модели позволило правильно оценить состояние плода в 111 (92%) из 121 проана-лизированных КТГ (�95% = 85−96%). При этом модель давала заключение при средней длительности записи сердечного ритма плода в течение 20 мин.


УДК 612.018.2:577.121]:616.15:616-091.1:615.9

Д а н ч е н к о Е. О., А л ь Т у р к и А л и А л и, К у х н о в е ц О. А., Г р и ц у к А. И. Интоксикация этанолом как фактор химической интерференции при проведении биохимических исследований сыворотки крови // Весцi НАН Беларусi.

Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 100–104.

Исследовано влияние экзогенного этанола в конечных концентрациях 0,3; 1,0; 2,0; 4,0 и 6,0‰ (г/л) на результаты опре-деления уровня гормонов, активность ферментов и содержание некоторых метаболитов в сыворотке крови человека. Им-муноферментные аналитические процедуры наиболее чувствительны к действию экзогенного этанола, что привело к ис-кажению результатов исследования в виде завышения показателей содержания проинсулина и лептина в сыворотке крови и снижения выявляемости в ней трийодтиронина и С-пептида. Аналитические процедуры определения активности фер-ментов оказались более устойчивыми к действию экзогенного этанола.




Беларуси

УДК 616.36-008.811.5:616.61)-092.9

К и з ю к е в и ч Л. С., К у з н е ц о в О. Е. Состояние почечной паренхимы при коррекции механической желтухи в остром периоде экспериментального холестаза // Весцi НАН Беларусi. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 105–110.

Показано, что кратковременная декомпрессия общего желчного протока у животных с трехсуточной механической желтухой усугубляет нарушение внешнесекреторной функции печени и приводит к развитию гепаторенального синдро-ма, что вызывает гибель 68% животных. В сыворотке крови достоверно возрастает активность γ-ГТП, почти в 3 раза повы-шается уровень мочевины. Экскреторная функция почек характеризуется полиурией, суточная экскреция мочевины и ио-нов калия почти на 40% превышает контрольные показатели, при этом уменьшается концентрация в моче электролитов (натрия и калия) и до 49% относительно контроля снижается минимальный клиренс мочевины. В эпителиоцитах прокси-мальных и дистальных извитых канальцев корковых и юкстамедуллярных нефронов значительно уменьшается активность сукцинатдегидрогеназы и возрастает активность лактатдегидрогеназы. В эпителиальных клетках проксимальных каналь-цев корковых и юкстамедуллярных нефронов появляются участки, лишенные микроворсинок щеточной каемки, и развива-ется плазмолиз цитоплазмы, сопровождающийся разрушением митохондрий и лизосом.


УДК 616.37-002-036.12-089

Р а щ и н с к и й С. М., Т р е т ь я к С. И. Достижения и проблемы хирургического лечения хронического панкреатита // Весці НАН Беларусі. Сер. мед. навук. 2009. № 4. С. 111–123.

Хронический панкреатит (ХП) – доброкачественный воспалительный процесс, который, поражая паренхиму подже-лудочной железы (ПЖ), может быть причиной стойкого болевого синдрома, развития панкреатогенного диабета, мальаб-сорбции и злокачественных опухолей ПЖ, которые существенно ухудшают качество жизни пациентов, страдающих этим заболеванием. В последние десятилетия наряду с пониманием вопросов патофизиологии ХП существенно изменились под-ходы к его лечению. Наряду с медикаментозной терапией ХП внедрены различные методики резекционных и дренирую-щих операций, порой гармонично сочетающих эти два подхода. Применение органосохраняющих оперативных вмеша-тельств позволило улучшить качество жизни больных, оперированных в связи с наличием ХП и его осложнений, суще-ственно не ухудшая эндокринную и экзокринную функции ПЖ. В дополнение к доступным результатам исследований необходимы новые научные разработки, чтобы индивидуализировать хирургический подход в лечении ХП и его осложнений.




Беларуси

Documents

csl.bas-net.bycsl.bas-net.by/xfile/v_med/2009/4/tw7d7h.pdf · 1 СЕРЫЯ МЕДЫЦЫНСКІХ НАВУК 2009 № 4 СЕРИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК 2009 № 4 ЗАСНАВАЛЬНIК