MAGYAR ORVOS I 33

I. ALAPVETÕ MEGFONTOLÁSOKRosszindulatú daganatok, az úgynevezett primer szűrők, a tüdő és a máj után harma-dik helyen leggyakrabban a csontrendszerbe adnak áttéteket. Szarkómák 25%-ban, míg karcinómák 19%-ban adnak csontmetasztá-zist (6D, 9A, 12D).

A csontáttétek 65–75%-át az emlő-, tüdő-, vese- és prosztatarák adja. Csontmetasztázi-sok hozzávetőlegesen 40–60-szor gyakrab-ban fordulnak elő, mint a primer rosszindu-latú csonttumorok. A leggyakrabban érintett csontok csökkenő sorrendben: ágyéki, mell-kasi, nyaki csigolyák, a femur proximalis har-mada, bordák, koponyacsontok, medence, sternum és humerus. Igen ritka a kéz és láb rövid csöves csontjaiban. (2B, 8C, 9A)

Csontáttétek első és leggyakoribb tünete a fájdalom, de kb. 8–29%-ban patológiás törés az első történés. Ennek hátterében 50%-ban emlő-, 10-10%-ban vese- és tüdőrák, 5%-ban pajzsmirigyrák osteolyticus metasztá-zisa szerepel. Ritkán törnek és jó gyógyhaj-lammal bírnak a prosztatarák oszteoplaszti-kus metasztázisai. A patológiás törések loka-lizációját tekintve elsősorban a hosszú csöves csontok proximális része érintett (50%-ban a femur, 15%-ban a nem teherviselő hume-rus). (9A, 12D)

Az elmúlt évtizedben a palliatív kezelé-sek kiszélesedésével és fejlődésével, modern kemo-, radio- és hormonterápia bevezeté-sével a csontmetasztázisos betegek jelentős százaléka a statisztikai adatok szerint éve-kig betegségével együtt túlélhet. Ez jelentős szemléletváltozást hozott a sebészi stratégia kialakításában is. (13D)

II. DIAGNÓZISMegjegyzés: Előzetes diagnózishoz igen fontos a gondos anamnézis, korábbi beteg-ségek, műtétek explorálása.

A laborértékek kevésbé specifikusabb és hosszú ideig – különösen kis kiterjedésű szoliter metasztázisoknál – a normál hatá-rok között mozoghatnak.

Az első választandó képalkotó vizsgálat mindig a kétirányú summatiós röntgen-felvétel, melyek szükség szerint CT-, MR-

vizsgálattal kell kiegészíteni. Csontizotóp-vizsgálat, illetve a lokalizációt pontosabban jelölő SPECT-vizsgálatok rendkívül fonto-sak, elsősorban a folyamat szoliter, multiplex voltának eldöntésére.

Fenyegető törésveszélyről beszélünk, ha a corticalis destrukciója meghaladja az 50%-ot, illetve 2,5 cm-t. Pontosabb Mirels beosztása, mely figyelembe veszi a lokalizációt, fájdal-mat, a lézió jellegét és a defektus kiterjedését. (9A, 12D, 13D)

PATOLÓGIAI VIZSGÁLATOKCsontmetasztázisok felismerésekor az ese-tek egy jelentős (20–40%) részében a primer tumor ismeretlen. Ilyenkor a csontlézióból biopsziát végzünk. A szövettani vizsgálat rendszerint ritkán (10–35%) utal az elsődle-ges daganat szervi lokalizációjára.

Biopsziák formái:– Aspirációs biopszia: Ha technikailag kivi-

telezhető (a tumor már áttörte a corticalist), ha ismert a primer tumor és a metasztázis igazolására van szükség.

Technikai feltétel: citológiában és onkoló-giában jártas patológus.– Percután hengerbiopszia, feltárásos sebé-

szi biopszia: A fenti feltételek nem adottak, a diagnózis nem egyértelmű, a primer tumor ismeretlen.

Feltétel: patológus, immunhisztokémiai módszerek, onkológiai konzílium elérhetősége.– Intraoperatív fagyasztásos metszet és

szövettani vizsgálat: ha technikailag kivi-telezhető (eltávolított anyag lágyrész), me-tasztázisra van gyanú, de együlésben végzett műtétet választunk.

Feltétel: megfelelő szakmai jártassággal bíró patológus, fagyasztó microtom.

Szövettani feldolgozás:– Hagyományos szövettani módszerek.– Immunhisztokémia és elektromikroszkó-

pia, ha a fenti módszerekkel biztos diagnózis nem adható.

III. TERÁPIA1. CSONTMETASZTÁZISOK KEZELÉSI ELVEI

1.1. Beteg általános állapotának megítélé-se: Karnofsky-index alapján.

1.2. Fontosabb prognosztikai faktorok csontáttéteknél (6D, 9A)

Primer tumorra vonatkozók: – Primer tumor szervi lokalizációja ismert

vagy ismeretlen.– Primer tumor szöveti malignitási foka.– Primer tumor szövettana.– Primer tumor onkológiai értelemben ke-

zelt, kontrollált.– A primer tumor felismerése és a

metasztázis közötti idő.Metasztázisra vonatkozók:

– A metasztázis szoliter vagy multiplex.– Patológiás törés fennáll-e.– Metasztázis lokalizációja.– Metasztázis lokális kiterjedése.– Metasztázis növekedési üteme.– A metasztázis kemoterápia-érzékenysége.– A metasztázis radioterápia-érzékenysége.– A metasztázis hormonterápia-érzékeny-

sége (hormonreceptorok stb.).A beteg általános állapotára vonatkozók:– Általános belgyógyászati állapot (Kar-

nofsky-index).– Beteg életkora.– Beteg pszichéje, kooperációs készsége stb.

Csontok áttétes tumoraiAZ EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM SZAKMAI PROTOKOLLJAKÉSZÍTETTE: AZ ORTOPÉDIAI SZAKMAI KOLLÉGIUM

DIAGNOSZTIKAI ALGORITMUS PATOLÓGIÁS TÖRÉS ESETÉN

Tumorra vonatkozó anamnézis

Laborvizsgálatok

Általános állapot felmérése

Röntgenvizsgálat (UH, CT), csontrendszer izotópos vizsgálata

Sebészi ellátás (palliatív oszteoszintézis) + szövettani mintavétel

Kivizsgálás, stádium-meghatározás (lokális, skeletális, extraskeletális / primer vagy metasztázis, szoliter vagy multiplex)

Primer tumor ellátása esetleges kemo- vagy radioterápia

1. Diagnosztikai teendõk (6D, 13D)

GYÓGYÍTÁS

34 I MAGYAR ORVOS

1.3. A sebészi kezelés lehetőségei (1C, 2B, 3B, 4D, 5B, 7C, 8C, 10B, 11D,

12D, 14B)1.3.1. Sebészi kezelés célja:– Fájdalom csökkentése.– Mozgás – terhelési képesség helyreállítása.– Daganat radikális eltávolítása, bizonyos

feltételek esetén.– Önellátás biztosítása.– Ápolhatóság biztosítása.– Elfogadható életminőség.

1.3.2. Sebészi beavatkozás indikációi:– Patológiás törés.– Fenyegető törésveszély, ami megelőző

stabilizációt igényel.– Egyéb palliatív kezelésre nem reagáló ki-

mutatott metasztázis.– Szoliter metasztázis, ha a kuratív metastasec-

tomia indikációi fennállnak.– Nagymérvű mozgásbeszűkülés, terhelési

képtelenség.– Aszociális állapotok, nagyfokú fájdalom.

1.3.3. Sebészi beavatkozás kontraindikációi:– Várható élettartam kevesebb mint 1–3

hónap.– Rossz általános állapot.– Multiplex metasztázisnál, ha patológiás

törésveszély nem áll fenn és a daganat egyéb palliatív kezelésre reagál.

1.3.4. Sebészi kezelés típusai1.3.4.1. Palliatív beavatkozások:– Gerincnél: Laminektómia, dekompresz-

szió, mint minimál beavatkozás.Laminektómia, dekompresszió + stabilizá-

ció, jobb prognosztikai feltételek esetén.– Alsó végtag terhelő hosszú csöves csontjai:Ender-szegezés: Minimál beavatkozás rö-

vid életkiáltásnál az ápolhatóság biztosítására.Endoprotézis: Combfej-, combnyak-loka-

lizációnál célszerű cementes, revíziós, hosszú szárú protéziseket használni.

Gammaszegezés: Combnyak-intertro-chantericus lokalizációnál.

Intramedulláris velőűrszegezés: Diaphysea-lis lokalizációnál. Kombinálható segmentre-sectioval és intercalaris homograft alkalmazá-sával vagy excochleatioval + csontcementtel.

Excochleatio + csontcement és/vagy leme-zes rögzítés: diaphysealis lokalizáció, rövid életkilátásnál.

Segmentresectio, pótlás homografttal, vagy tumor endoprotézissel: diaphysealis lo-kalizáció.

Segmentresectio + arthrodesis (intrame-dulláris szegezés, tumor endoprotézis): fe-mur distalis, tibia proximalis, meta-, epiphy-sis lokalizációnál.– Felső végtag nem terhelő csöves csontjainál:Minimális beavatkozásként kötegszegezés

Kirschner-drótokkal vagy Ender-szeg alkal-mazása rövidebb életkilátások esetén. A fen-ti nagyobb stabilitást biztosító megoldások ritkábban kerülnek alkalmazásra.– Medence: Egyszerű resectio: medencelapátra,

os pubisra, ülőcsontra lokalizált metasztázisnál.Resectio + excochleatio és a medencegyűrű

stabilizálása csontcementtel: acetabulumot elérő medencelapáti lokalizációnál.

Excochleatio, vápafenék-kosár Steinmann-szegekkel megerősítve, polyetilén vápa, fém-szár: ízületbe törő, instabilitást okozó peria-cetabularis metasztázisoknál.

Megjegyzés: A sebészi stratégia tervezésé-nél fontos figyelembe venni, hogy az alkalma-zott módszer kitartson a beteg élete végéig.

1.3.4.2. AmputációMetasztázisok esetében ritkán végzünk.Indikációi: Csillapíthatatlan fájdalom,

funkcióvesztett végtagrész, kiterjedt fekélyes lágyrészek, keringészavar, acrális lokalizáció, súlyos lokális posztoperatív infekció.

1.3.4.3.Radikális metastasectomia kuratív céllal

2. Diagnosztikai és kezelési algoritmus patológiás törés elõtt (6D, 13 D)

Elõzetes diagnózis

Csontok áttéti daganata

Ismert az elsõdleges daganat Ismeretlen eredetû áttét

Röntgen, csontizotóp (PET) Primer daganat keresése

Soliter áttét

Stádium-meghatározás

Csontban (CT, MR) extraskeletális

Multiplex áttét

Stádium-meghatározás (skeletális, extraskeletális)

Fenyegetõ törésveszély

Sikeres

Elsõdleges tumor onkológiai ellátása

Csontáttét stádium meghatározása (soliter,

multiplex, fenyegetõ törésveszély stb.)

Sikertelen

Biopszia

Stádium-meghatározás (skeletális/törésveszély)

Extraskeletális (mellkasi, hasi CT, UH)

Igen Nem

Biopszia

Biopszia Palliatív sebészi vagy kemo- radioterápia

(Tû)biopszia

Prognosztikai faktorok értékelése

Sebészi beavatkozás

Radikális

Beteg általános állapotfelmérése

Palliatív Palliatív sebészi kemoterápia/ radioterápia

Stádium-meghatározás extraskeletális

Beteg általános állapotfelmérése

Sebészi/nem sebészi kezelés tervezése

MAGYAR ORVOS I 35

Indikáció: Primer tumor onkológiailag kontrollált. Primer tumor és a metasztázis jelentkezése között hosszabb időinterval-lum. Szoliter metasztázis. Patológiás törés nem következett be. Extraszkeletálisan egyéb szervben nincs metasztázis. Adottak a sebészi radikális tumoreltávolítás lokális feltételei.

Műtéti lehetőségek: Tumor-endoprotézis. Segmentresectio, pótlás homológ vagy auto-lóg csontgrafttal, stabilizálás lemezzel vagy intramedullaris szeggel. Homológ masszív osteochondralis graft beültetése. Autológ fi-bula transzpozíciója.

1.4. RadioterápiaIndikáció

– Preoperatív, tumor volumenének csök-kentése, fájdalomcsillapítás célzattal. – Posztoperatív: palliatív műtétek után, il-

letve marginálisan végzett kuratív célzatú műtétek után.– Fájdalomcsillapító célzattal

1.5. Posztoperatív kemoterápiaIndikált minden esetben, akár palliatív,

akár radikális műtét történt, illetve ha mű-tétre egyéb okokból nem kerülhetett sor.

Kontraindikációk: 70 év fölötti életkor. Rossz általános belgyógyászati állapot. Ha a daganat kemoterápia-rezisztens.

1.6. RadioizotópokIndikáció: Bizonyos pajzsmirigy-, prosztata,

emlőrákok disseminalt csontmetasztázisainál.

1.7. HormonkezelésIndikáció: Prosztatarákok disseminalt

csontáttéteinél. Ösztrogén receptor pozitív emlőrákok csontáttétei.

1.8. BisphosphonatokIndikáció: Lyticus, illetve kevert típusú

csontmetasztázisoknál. Lyticusnál i.v. bisp-hosphonat, majd lokális ellátás (műtét vagy ir-radiáció), fenntartó bisphosphonat i.v. vagy p.o.

2. CSONTMETASZTÁZISOK KEZELÉSÉNEK SZEMÉLYI, TECHNIKAI FELTÉTELEIElsődleges traumatológiai ellátás patológiás törés esetén történhet minden traumatoló-giai osztályon. A későbbi speciális kivizsgálást célszerű belosztályon, onkológiai osztályon végezni. Minden esetben javasolt multidisz-ciplináris konzílium onkológus, kemo- és ra-dioterapeuta, patológus és onkológiában jár-tas sebész részvételével. (6D, 9A, 12D, 13D)

Speciális igények és műtétek centrumok-ban tervezhetőek, ahol rendelkezésre áll:– CT, MR, izotóp, ultrahang-vizsgálati le-

hetőség.– Csontbank.– Speciális tumor endoprotézis rendszer.

– Megfelelő jártasságú ortopéd-traumato-lógus sebészi team.– Interdiszciplináris konzílium lehetősége

(lásd fent).

3. CSONTMETASZTÁZISOS BETEGEK UTÁNKÖVETÉSEHárom hónaponkénti kontroll minimum öt évig:– Fizikális vizsgálat.– Laborkontroll.– Kétirányú summatiós röntgen a műtét te-

rületéről.– Kétirányú mellkasfelvétel, metasztázisra

gyanú esetén mellkas CT.– Radikális metastasectomia esetén a fen-

ti vizsgálatokon kívül fájdalom jelentkezése esetén csontizotóp-vizsgálat, hasi ultrahang is szükséges.

IV. REHABILITÁCIÓ

V. GONDOZÁSIRODALOMJEGYZÉK1. Bauze A. J., Clayer M. T.: Treatment of

pathological fractures of the humerus with a locked intramedullary nail. J. Orthop Surg. (Hong-Kong) 2003;11:34–37. (Evidenciaszint: C)

2. Bohm P., Huber J.: The surgical treatment of bony metastases of the spine and limbs. J. Bone Joint Surg. Br. 2002;84:521–529. (Evidencia-szint: B)

3. Cheville J. C., Tindall D., Boelter C., Jenkins R., Lohse C. M., Pankratz V. S. et al.: Metastatic prostate carcinoma to bone: clinical and pathologic features associated with cancer- specific survival. Cancer. 2002;95:1028–1036. (Evidenciaszint: B)

4. De Geeter K., Reynders P., Samson I., Broos P. L.: Metastatic fractures of the tibia. Acta Orthop Belg. 2001;67:54–59. (Evidenciaszint: D)

5. Durr H. R., Muller P. E., Lenz T., Baur A., Jansson V., Refior H. J.: Surgical treatment of bone metastases in patients with breast cancer. Clin. Orthop Relat Res. 2002;191–196. (Evidenciaszint: B)

6. Esther R. J., Bos G. D.: Management of metastatic disease of other bones. Orthop Clin. North Am. 2000;31:647–659. (Evidenciaszint: D)

7. Fuchs B., Trousdale R. T., Rock M. G.: Solitary bony metastasis from renal cell carcinoma: significance of surgical treatment. Clin.Orthop Relat Res. 2005;187–192. (Evidenciaszint: C)

8. Ghert M. A., Harrelson J. M., Scully S. P.: Solitary renal cell carcinoma metastasis to the hand: the need for wide excision or amputation. J. Hand Surg. [Am.] 2001;26:156–160.

(Evidenciaszint: C)9. Hansen B. H., Keller J., Laitinen M., Berg P.,

Skjeldal S., Trovik C. et al.: The Scandinavian Sarcoma Group Skeletal Metastasis Register. Survival after surgery for bone metastases in the pelvis and extremities. Acta Orthop Scand. Suppl. 2004;75:11–15. (Evidenciaszint: A)

10. Jung S. T., Ghert M. A., Harrelson J. M., Scully S. P.: Treatment of osseous metastases in patients with renal cell carcinoma. Clin. Orthop Relat Res. 2003;223–231. (Evidenciaszint: B)

11. Liu J. K., Apfelbaum R. I., Schmidt M. H.: Surgical management of cervical spinal metastasis: anterior reconstruction and stabilization techniques. Neurosurg. Clin. N. Am. 2004;15:413–424. (Evidenciaszint: D)

12. Manabe J., Kawaguchi N., Matsumoto S., Tanizawa T.: Surgical treatment of bone metastasis: indications and outcomes. Int. J. Clin. Oncol. 2005;10:103–111. (Evidenciaszint: D)

13. Radford M., Gibbons C. L.: Management of skeletal metastases. Hosp. Med. 2002;63:722–725. (Evidenciaszint: D)

14. Wedin R.: Surgical treatment for pathologic fracture. Acta Orthop Scand. Suppl. 2001;72:2–9. (Evidenciaszint: B)

15. Wenger M.: Vertebroplasty for metastasis. Med. Oncol. 2003;20:203–209. (Evidenciaszint: D)

A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31.