Clinical Science SessionEPILEPSI

Preceptor :Thamrin Syamsudin, dr., Sp.S(K), M.Kes

Disusun Oleh :YuleniAlamandaAlifahDionisius

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTERBAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG201418

SEIZURE

DEFINISI Bangkitan (Seizure) adalah manifestasi klinis berupa gangguan motorik, sensorik, otonom dengan atau tanpa penurunan kesadaran, timbul secara mendadak dan sementara dalam bentuk serupa akibat aktivitas yang abnormal dan berlebihan. Epilepsi adalah suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan berulang (2 kali atau lebih) dalam waktu lebih dari 24 jam akibat gangguan fungsi otak yang disebabkan oleh leapsnya muatan listrik yang abnormal berlebihan dari neuron substansia grisea otak secara paroksismal, disebabkan oleh berbagai faktor etiologi tetpai bukan karena penyakit otak akut.

ETIOLOGI Idiopatik : Tidak terdapat lesi struktural di otak atau defisit neurologis. Diperkirakan mempunyai predisposisi genetik dan umumnya berhubungan dengan usia Kriptogenik : Dianggap simtomatis tetapi penyebabnya belum diketahui. Termauk disini adalah Sindrom West, Sindrom Lennox-Gastaut dan epilepsi mioklonik. Simtomatis : bangkitan epilepsi disebabkan oleh kelainan/lesi struktural pada otak, misalnya ; cedera kepala, infeksi SSP, kelainan kongenital, lesi desak ruang, gangguan peredaran darah otak, toksik (alkohol, obat), metabolik, dan kelainan neurodegeneratif

BENTUK BANGKITANBentuk bangkitan bergantung pada bagian otak yang terkena dan pola penyebarannya.Bangkitan ParsialDimulai pada bagian tertentu dari satu hemisfer otak1. Bangkitan parsial sederhana: tidak ditemukan gangguan kesadarana. Dengan gejala motorikb. Dengan gejala sensorikc. Dengan gejala otonomd. Dengan gejala psikis2. Bangkitan parsial kompleksa. Bangkitan parsial sederhana diikuti gangguan kesadaranb. Bangkitan parsial yang disertai gangguan kesadaran sejak awal bangkitanc. Bangkitan parsial yang menjadi umum sekunderBangkitan umumDimulai pada kedua hemisfer otak dan simetris dan sejak awal sudah disertai gangguan kesadaran1. Absence (lena): tipikal dan nontipikal2. Mioklonik3. Tonik4. Klonik5. Tonik klonik6. AtonikBangkitan tidak tergolongkanKeterangan yang diberikan tidaka dapat menerangkan dengan jelas gambaran bangkitannya atau bentuk bangkitan sangat kompleks.

GAMBARAN KLINIS1. Bangkitan parsial sederhanaBila yang terkena somato sensorik, terasa baal atau parasthesia. Bila terkena motorik, terjadi motorik fokal tanpa penjalaran atau dengan Jaksonian march bila disertai penjalaran, dapat terjadi gambaran menengok ke satu sisi (adversif) atau postural. Bila yang terkena daerah oksipital, ditemukan visual atau halusinasi visual. Bila yang terkena temporal, maka ditemukan halusinasi dengar atau keadaan deja vu. Bila yang terkena otonom, ditemukan gejala berkeringat, merah wajah, mual, tidak enak pada epigastrium.2. Bangkitan parsial kompleksGejala berupa pasien tiba-tiba diam beberapa detik diikuti gerakan otomatisme dan jika ditanya menjawab dengan tidak jelas atau tanpa arti. Bangkitan berlangsung beberapa detik (2-3 detik). Pasien tidak pernah sampai terjatuh. Terdapat rasa bingung pada akhir serangan dan amnesia tentang bangkitannya dan depresi post ictal.3. Bangkitan umum absence (petit mal)Pasien tiba-tiba diam, tanpa aura, selama beberapa detik diikuti kedipan mata serta tidak menjawab bila ditanya. Dapat ditemukan otomatisme berupa kecapan bibir dan anggukan kepala. Pada absence tidak ditemukan aura atau post ictal confusion.4. Bangkitan mioklonikDitemukan satu atau beberapa kedutan (jerks), lebih banyak pada fleksorr dengan kepala atau leher tiba-tiba jatuh kedepan, dianggap sebagai kejutan atau kaget dan barang yang sedang dipegang terjatuh atau terlempar.5. Bangkitan tonikPasien tiba-tiba terbangun dengan meregangkan badan atau ekstremitas dan terdiam untuk beberapa saat.6. Bangkitan klonikTerlihat kelojotan dari tubuh dan kedua esktremitas7. Bangkitan umum primer tonik klonik (grand mal)Komponen klonik lebih banyak dari tonik biasanya. Diawal dengan jeritan, sianosis diikuti fase tonik berupa peregangan tubuh dan ekstremitas dengan posisi tubuh opistotonus dan diikuti fase klonik berupa kelojotan tubuh. Diakhiri dengan ngompol dan pengeluaran air liur pada post iktal. Pasien tertidur beberapa saat.8. Bangkitan umum atonik (drop attack) dan astatikPasien terlihat tiba-tiba tidak ada tahanan tubuh dan terjatuh, pada umumnya cepat bangun kembali dan disebabkan kerusakan otak yang luas.

DIAGNOSISDiagnosis epilepsi ditegakkan terutama dari anamnesis, yang didukung dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis yang tepat dibutuhkan untuk dapat memberikan pengobatan yang tepat pula. Ada tiga langkah dalam mendiagnosis epilepsi, yaitu:1. Pastikan adanya bangkitan epileptik.2. Tentukan tipe bangkitan (berdasarkan klasifikasi ILAE 1981).3. Tentukan sindrom epilepsi (berdasarkan klasifikasi ILAE 1989).

Dalam prakteknya, langkah-langkah penegakkan diagnosis adalah sebagai berikut:1. Anamnesisa. Gejala dan tanda sebelum, selama, dan pascabangkitan: Sebelum bangkitan/prodromal: Perubahan kondisi fisik dan psikis yang mengindikasikan akan terjadinya bangkitan. Selama bangkitan/iktal: Apakah terdapat aura? Bagaimana pola bangkitan, mulai dari deviasi mata, gerakan kepala, gerakan tubuh, vokalisasi, automatisasi, bangkitan tonik/klonik, lidah tergigit, dan lain-lain? Apakah terdapat lebih dari satu pola bangkitan? Apakah terdapat perubahan pola dari bangkitan sebelumnya? Aktivitas saat terjadi bangkitan, saat tidur, terjaga, berkemih, dan lain-lain? Pasca bangkitan/post-iktal: Bingung, langsung sadar, nyeri kepala, tidur, gelissah, Todds paresis?b. Faktor pencetus: kelelahan, kurang tidur, hormonal, stres psikologis, alkohol.c. Usia awitan, durasi dan frekuensi bangkitan, interval terpanjang dan kesadaran antarbangkitan.d. Terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap OAE sebelumnya.e. Penyakit yang diderita sekarang, riwayat penyakit neurologis, psikiatrik, sistemik yang mungkin menjadi penyebab ataupun komorbiditas.f. Riwayat epilepsi dan penyakit lain dalam keluargag. Riwayat saat berada dalam kandungan, kelahiran, dan tumbuh kembang.h. Riwayat bangkitan neonatal/ kejang demam.i. Riwayat trauma kepala, stroke, infeksi susunan saraf pusat, dll.2. Pemeriksaan fisika. Pemeriksaan fisik umumUntuk mencari tanda-tanda gangguan yang berkaitan dengan epilepsi, misalnya: Trauma kepala Tanda-tanda infeksi Kelainan congenital Kecanduan alkohol atau napza Kelainan pada kulit (neurofakomatosis) Tanda-tanda keganasanb. Pemeriksaan neurologisUntuk mencari tanda-tanda defisit neurologis fokal atau difus yang dapat berhubungan dengan epilepsi. Jika dilakukan dalam beberapa menit setelah bangkitan, tampak tanda pascabangkitan, dapat menjadi petunjuk lokalisasi, seperti: Todds paresis Gangguan kesadaran pascaiktal Afasia pascaiktal

3. Pemeriksaan penunjanga. Pemeriksaan elektro-ensefalografi (EEG)Rekaman EEG berguna pada dugaan suatu bangkitan untuk: Membantu menunjang diagnosis Membantu penentuan jenis bangkitan maupun sindrom epilepsi Membantu menentukan prognosis Membantu penentuan perlu/tidaknya pemberian OAEb. Pemeriksaan pencitraan otak Functional brain imaging bermanfaat untuk memberikan informasi tambahan mengenai dampak perubahan metabolik dan aliran darah regional di otak berkaitan dengan bangkitan. Neuroimaging (CT scan atau MRI kepala) bertujuan untuk mencari adanya lesi struktural penyebab kejang.c. Pemeriksaan laboratoriumPemeriksaan mencakup pemeriksaan hematologis sebagai acuan dalam menyingkirkan diagnosis banding, pemilihan OAE, kadar OAE, serta memonitor efek samping dari pengobatan.d. Pemeriksaan penunjang lainnyaDilakukan sesuai dengan indikasi, misalnya punksi lumbal dan EKG.

DIAGNOSIS BANDINGBeberapa gerakan atau kondisi yang menyerupai kejang epileptik adalah, pingsan (syncope), reaksi konversi, panik, dan gerakan movement disorder. Tabel berikut menunjukkan beberapa pembeda antara kejang epileptic dengan berbagai kondisi yang menyerupainya.

Kejang epilepticSyncopeNon epileptic attack disorderAritmia cardiacHiperventilasi atau serangan panik

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat: trauma kepala alkohol ketergantungan obat kejang demam meningitis ensefalitis strokeRiwayat keluarga (+)Menggunakan obat antihipertensi, antidepresan (terutama trisiklik)Wanita (3:1)Ketergantungan seksual dan fisikPenyakit jantung kongenitalAnsietas

Faktor pencetus saat serangan

Sleep deprivationPutus alkoholStimulasi fotikPerubahan posisiProsedur medisBerdiri lamaGerakan leher (carotis baroreseptor)StresDistress sosialOlahragaSituasi sosial

Karateristik klinis menjelang serangan

Stereotipi, paroksismal (detik), bisa disertai auraLightheadednessGejala visualGelap, kaburGejala awal tidak khas PalpitasiKetakutanPerasaan tidak realistisSulit bernapas, kesemutan

Karakteristik klinis pada saat serangan

Gerakan: tonik (kaku) diikuti jerking yang ritmisGerakan otomatismCyanosisBisa terjadi di mana saja dan kapan punPucatBisa disertai kaku atau menghentak-hentak sebentarMirip dengan kejang epileptik, akan tetapi gerakan lengan tidak beraturan, pengangkatan pelvis, kadang tidak bergerak sama sekaliPucatBisa disertai kaku atau menghentak-hentak sebentarAgitasiNapas cepatKaku pada tangan (carpopedal spasm)

Gejala sisa setelah serangan

MengantukLidah tergigitNyeri anggota gerakDefisit neurologis fokal (todds paralisis)LesuLesu

Apabila diagnosis epilepsi sudah dapat ditegakkan, maka kita perlu menentukan sindrom epilepsi yang tepat. Hal ini sangat mempengaruhi keberhasilan terapi.

TERAPITujuan TerapiTujuan utama terapi epilepsi adalah mengupayakan penyandang epilepsi dapat hidup normal dan tercapainya kualitas hidup optimal untuk penyandang epilepsi sesuai dengan perjalanan penyakit dan disabilitas fisik maupun mental yang dimilikinya.Terapi pada epilepsi dapat berupa:1. Farmakologi2. NonfarmakologiPrinsip Terapi Farmakologi Obat anti epilepsi (OAE) diberikan bila: Diagnosis epilepsi sudah dipastikan Terdapat minimal 2 bangkitan dalam 1 tahun Bangkitan terjadi berulang walaupun faktor pencentus sudah dihindari Penyandang dan/atau keluarganya sudah menerima penjelasan tentang tujuan pengobatan dan kemungkinan efek samping yang timbul Pemberian OAE dimulai dengan:1. Monoterapi, menggunakan OAE sesuai dengan jenis bangkitan atau jenis sindrom epilepsi2. Dosis rendah dan dinaikan bertahap sampai dosis efektif tercapai atai timbul efek samping Kadar obat dalam plasma ditentukan apabila: Bangkitan tidak terkontrol dengan dosis efektif Diduga ada perubahan farmakokinetik OAE (disebabkan oleh kehamilan, penyakit hati, penyakit ginjal, gangguan absorpsi OAE) Diduga penyandang tidak patuh pada pengobatan Setelah penggantian dosis/regimen OAE Untuk melihat interaksi antar OAE atau obat lain Bila dengan penggunaan OAE pertama dosis maksimum tidak dapa mengontrol bangkitan, maka diganti dengan OAE kedua. Caranya bila kadar OAE kedua telah mencapai kadar terapi maka OAE pertama diturunkan bertahap (tapering off). Bila terjadi bangkitan saat penurunan OAE pertama maka kedua OAE tetap diberikan. Bila respons yang didapat buruk, kedua OAE harus diganti dengan OAE yang lain. Penambahan OAE ketiga baru dilakukan bila terdapat respons dengan OAE kedua, tetapi respons tetap sub optimal walaupun penggunaan kedua OAE pertama sudah maksimal. OAE kedua harus memiliki mekanisme kerja yang berbeda dengan OAE pertama Penyandang dengan bangkitan tunggal direkomendasikan untuk dimulai terapi bila kemungkinan kekambuhan tinggi, yaitu bila:1. Dijumpai fokus epilepsi yang jelas pada EEG2. Pada pemeriksaan CT scan dan MRI otak dijumpai lesi yang berkolerasi dengan bangkitan3. Pada pemeriksaan neurologis dijumpai kelainan yang mengarah pada adanya kerusakan otak4. Terdapat riwayat epilepsi pada saudara sekandung (bukan orang tua)5. Riwayat bangkitan simtomatis6. Terdapat sindrom epilepsi yang berisiko kekambuhan tinggi7. Riwayat trauma kepala terutama yang disertai penurunan kesadaran, stroke, infeksi SSP8. Bangkita pertama berupa status epileptikus Efek samping, profil farmakologis, dan interaksi farmakokinetik OAE perlu diperhatikan Strategi untuk mencegah efek samping: Pilih OAE yang paling cocok untuk karakteristik penyandang Gunakan titrasi dengan dosis terkecil dan rumatan terkecil mengacu pada sindrom epilepsi dan karakteristik penyandang

Jenis ObatTabel Pemilihan OAE berdasarkan Bentuk BangkitanTipe BangkitanOAE

Bangkitan parsialLevel A: PHT, CBZ, ZNS, LELevel B: VPALevel C: PB, GBP, LTG, TPM, OXCLevel D: CZP

Bangkitan umum sekunderLevel A: PHT, CBZ, ZNS, LELevel B: VPALevel C: PB, GBP, LTG, TPM, OXCLevel D: -

Bangkitan tonik-klonikLevel A: -Level B: -Level C: PHT, CBZ, VPA, PBLevel D: GBP (?), LE (?)

Bangkitan lenaLevel A: VPA, LTGLevel B: -Level C: -Level D: -

Bangkitan mioklonikLevel A: Level B:Level C:Level D: VPA, TPM (?)

Keterangan: PHT: phenytoinTPM: topiramateCBZ: CarbamazepineZNS: zonisamideVPA: valproic acid LE: levetiracetamPB: phenobarbitalOXC: oxarbazepineGBP: gabapentinCZP: clonazepamLTG: lamotrigine Level A: efektif sebagai monoterapiLevel B: sangat mungkin efektif sebagai monoterapiLevel C: mungkin efektif sebagai monoterapiLevel D: berpotensi untuk efektif sebagai monoterapi

Penghentian OAEPada dewasa penghentian OAE secara bertahap dapat dipertimbangkan setelah 3-5 tahun bebas bangkitan. Syarat umum penghentian OAE: Setelah minimal 3 tahun bebas bangkitan dan gambaran EEG normal Disetujui oleh penyandang atau keluarga Dilakukan secara bertahap, 25% dari dosis semula/bulan dalam jangka waktu 3-6 bulan. Bila digunakan > 1 OAE, maka penghentian di mulai dari 1 OAE yang bukan utama Kekambuhan setelah penghentian OAE, akan lebih besar kemungkinannya pada keadaan berikut: Semakin tua usiakemungkinan timbul kekambuhan semakin tinggi Epilepsi simtomatis Gambaran EEG abnormal Bangkitan yang sulit terkontrol dengan OAE Terganting bentuk sindrom epilepsi yang diderita Pengunaan >1 OAE Telah mendapat terapi 10 tahun.Bila bangkitan timbul kembali maka gunakan dosis efektif terakhir (sebelum pengurangan dosis OAE), kemudian reevaluasi.Rujukan ke spesialis epilepsi perlu dipertimbangkan bila:1. Tidak responsif terhadap 2 OAE pertama2. Ditemukan efek saping yang signifikan dengan terapi3. Berencana untuk hamil4. Dipertimbangkan untuk penghentian terapi

Terapi Terhadap Epilepsi Resisten OAEYang dimaksud dengan epilepsi resisten OAE adalah kegagalan setelah mencoba 2 OAE pilihan yang dapat ditoleransi, dan sesuai dosis (baik sebagai monoterapi atau kombinasi) untuk mencapai kondisi bebas bangkitanPenanganan epilepsi resisten OAE mencakup hal-hal sebagai berikut:1. Kombinasi OAETabel Kombinasi OAE yang Dapat Digunakan pada Epilepsi Resisten OAEKombinasi OAEIndikasi

Sodium valproat + etosuksimidKarbamasepin + sodium valproatSodium valproat + lamotriginTopiramat + lamotriginBangkitan lenaBangkitan parsial kompleksBangkitan pasrsial/bangkitan umumBangkitan pasrsial/bangkitan umum

2. Mengurangi dosis OAE (pada OAE induced seizure)3. Terapi bedah4. Penggunaan terapi nonfarmakologis: Stimulasi N. Vagus: terapi ajuvan untuk mengurangi frekuensi bangkitan pada penyandang epilepsi refrakter yang tidak memnuhi syarat operasi. Dapat digunakan pada bangkitan parsial dan bangkitan umum. Deep brain stimulation Diet ketogenik Intervensi psikologi: relaksasi, behavioral cognitive therapy, dan biofeedback

STATUS EPILEPSIDefinisiStatus epileptikus adalah kegawat daruratan yang biasanya terjadi bangkitan umum tonik klonik dan pada penderita epilepsi dan non epilepsi.Status epileptikus adalah kejang berkepanjangan, lebih dari 30 menit atau terjadi gangguan fungsi vital atau kejang berulang dimana diantara kejang penderita tidak sadar.

Faktor Resiko dan PencetusFaktor resiko status epileptikus adalah faktor etnik, genetik, sosio ekonomi, usia, retardasi mental, kelainan struktural terutama di lobus frontal.Faktor pencetus status epileptikus adalah penghentian atau penyalahgunaan atau penggantian obat, adanya penyakit lain, gangguan metabolik, progesivitas penyakit epilepsiStatus epilepsi terjadi Pada 5% penderita epilepsi dewasa, penyebab tersering adalah gangguan serebrovaskular, hipoksia, gangguan metabolik dan alkohol, terjadi juga pada 10-25% penderita anak dengan penyebab tersering adalah infeksi dengan demam.

KlasifikasiBerdasarkan Umura. Anak-anak: SE neonatal, SE spesifik neonatal epilepsi sindrom, spasme infant, febrile status epilepticus, status pada childhood partial epilepsy syndrome, Sindrom Landau Cleffnerb. Anak dan Dewasa: SE tonik klonik, SE absence, Epilepsi parsial kontinua, SE pada koma, Bentuk spesifik SE pada retardasi mental, SE sindroma mioklonik, SE nonkonvulsif parsial sederhana, SE parsial kompleksc. Dewasa: Status absence onset dewasaBerdasarkan bentuk kejanga. Tonik klonikb. Mioklonikc. Absenced. Parsial komplekse. Fokal motorBerdasarkan etiologia. Epilepsib. Non epilepsi: stroke, meningoencephalitis, trauma kepala akut, tumor otak, demielinisasi, gangguan metabolik, overdosis obat, inflamasi arteri, intoksikasi

Fase1. PremonitoriTerdapat peningkatan aktivitas epilepsi dalam frekuensi dan tingkat keparahan sebagai impending status.2. Fase kompensasi (fisiologis)Terjadi peningkatan metabolisme dan aliran darah serebral, konsentrasi laktat dan glukosa otak, sistemik tekanan darah, curah jantung, ritme jantung, pengeluaran keringat dan air liur, muntah dan inkontinensia yang disebabkan oleh pelepasan katekolamin yang masif. Fase ini terjadi 0-30 menit awal.3. Fase dekompensasiFase terjadi pada menit ke 30-60. Mekanisme kompensasi fisiologis mulai gagal, terjadi kegagalan autoregulasi aliran darah otak sehingga bergantung pada tekanan darah sistemik, kekurangan oksigen dan glukosa otak dan peningkatan tekanan intrakranial. Secara sistemik, hipoglikemia, hiponatremia, asidosis, disfungsi hepar dan renal, koagulopatim rabdomiolisis, mioglobinuria, leukositosis, gagal jantung dan paru, tekanan darah dan curah jantung.

Penatalaksanaan Status Epilepsi (harus cepat dan tepat)1. Perbaiki fungsi vitalAmankan jalan napas, resusitasi bila perlu (respirasi adekuat, tekanan darah dan ritme jantung), pasang jalur intravena, pipa nasogatrik, kateter. Periksa darah untuk evaluasi metabolik dan level obat antiepilepsi dan zat toksik dan EKG.2. MedikamentosaUntuk menghentikan kejang dan mengoreksi komplikasi.1. Fase premonitoringBeri diazepam 10 mg IV/PR2. Fase kompensasi (tahap I, 0-30 menit)Beri diazepam 10 mg IV/PR3. Fase dekompensasi (tahap II, 30-60 menit) Pindah ke Unit Rawat Intensif Beri phenytoin IV dalam NaCl 0,9% dosis 15-18 mg/kg, 50 mg/menit dengan EKG dan monitor tekanan darah. Beri phenobarbital 10-20 mg/kg sampai 100 mg/menit dengan monitor tekanan darah dan respirasi.4. Fase refrakter (>60 menit) Anestesi dengan propofol 2 mg/kg IV bolus, diikuti drip obat dalam infus kontinu 5-10 mg/kg/jam awal, dosis dikurangi 1-3 mg/kg/jam jika kejang terkontrol selama 12 jam. Turunkan perlahan selama lebih dari 12 jam. Atau anestesi dengan thiopental 100-250 mg IV bolus selama lebih dari 20 detik dengan tambahan bolus 50 mg tiap 2-3 menit sampai kejang terkontrol, diikuti drip infus 3-5 mg/kg/jam untuk mensupresi cetusan EEG. Hentikan perlahan setelah 12 jam setelah kejang terakhir.

KomplikasiHipotermia, asidosis, hipotensi, rabdomiolisis, gagal ginjal, infeksi, infeksi, edema otak.

PrognosisMortalitas 20% berhubungan dengan penyakit etiologi, kejadian lebih tinggi pada usia lanjut. Pada anak-anak lebih sering terjadi gejala sisa yaitu retardasi mental dan gangguan neurologis yang dipengaruhi durasi status epilepsi.