PENATALAKSANAAN RETENSIO URIN PADA PASIEN PASCA MELAHIRKAN
PenyajiAde Sabryla, S. Ked0818011001
Pembimbingdr. Zulfadli, SpOG
DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNGRSUD Dr. Hi. ABDOEL MOELOEK BANDAR
LAMPUNG2013
I. PendahuluanSelama ini kita mengetahui anatomi panggul dari
buku-buku yang ditulis berdasarkan hasil diseksi cadaver (mayat),
dan tidak banyak dari anatomi panggul wanita yang hidup. Sebab
ternyata anatomi jaringan panggul pada wanita yang hidup berbeda
dari anatami panggul wanita yang sudah mati (cadaver). Perlu
disadari bahwa terdapatnya kerusakan atau trauma pada jaringan atau
organ panggul tidaklah hanya disebabkan oleh satu faktor akan
tetapi dapat oleh banyak faktor, dan dapat terjadi pada semua
tingkatan umur dengan bermacam-macam tingkat (derajat) kerusakan
pula. Retensio urin merupakan salah satu komplikasi yang bisa
terjadi pasca bedah, baik bedah obstetrik maupun ginekologi.
Retensio urin didefinisikan sebagai tidak adanya proses berkemih
spontan enam jam setelah keteter menetap dilepaskan, atau dapat
berkemih spontan dengan urin sisa > 200 ml untuk kasus obstetrik
dan urin sisa > 100 ml untuk kasus ginekologi.1,2 Menurut
Stanton, retensio urin adalah tidak bisa berkemih selama 24 jam
yang membutuhkan pertolongan kateter, dimana produksi urin yang
keluar sekitar 50% kapasitas kandung kemih.3Selama prosedur operasi
selalu dilakukan pemasangan kateter trans-uretra menetap agar
kandung kemih tetap kosong karena, jika tidak dipasang kateter
menetap maka selama operasi berlangsung kandung kemih akan terisi
urin yang sedikit demi sedikit akhirnya kandung kemih membesar dan
dapat mengganggu lapangan operasi serta dapat menimbulkan cedera
pada kandung kemih.1,2 Lama kateter menetap ini dipertahankan
bervariasi, ada yang menganjurkan 12 jam atau 24 jam dan bahkan ada
yang menganjurkan untuk melepaskan kateter 6 jam pasca operasi
seksio sesaria.1,4
II. Angka KejadianKejadian retensio urin pasca operasi
histerektomi vaginal sekitar 15% dan jika ditambah kolporafi
terjadi retensio urin mencapai 29%. Sedangkan untuk kasus obstetrik
Kartono H, dalam penelitiannya di FKUI/RSUPN-CM tahun 1998
mendapatkan kejadian retensio urin pasca seksio sesaria sebesar
17,1% jika kateter menetap dipertahankan 6 jam. Sedangkan jika
dipertahankan selama 24 jam 7,1% angka kejadianya (rate ratio risk
2,4 kali terjadi retensio urin jika kateter menetap dipasang 6 jam
dibanding 24 jam).5
III. Anatomi
IV. Penyebab Retensio UrinSecara umum retensio urin dapat
disebabkan oleh karena gangguan persarafan, kelainan otot,
iatrogenik, obstruksi, peradangan (inflamasi), psikis, umur yang
tua.Retensio urin pasca operasi ginekologi (histerektomi vagina dan
kolporafi anterior) disebabkan oleh rasa nyeri, edema dan spasme
otot-otot pubokoksigeus yang timbul selama dan sesudah operasi.2
Sedangkan retensio urin pasca seksio sesaria umumnya disebabkan
oleh anestesia, baik umum maupun regional, nyeri pada luka insisi
di dinding perut yang secara refleks sering menginduksi spasme dari
otot levator yang menyebabkan kontraksi spastik pada sfingter
uretra, dan rasa nyeri ini yang menyebabkan pasien enggan untuk
mengkontraksikan otot-otot dinding perut guna memulai pengeluaran
urin, dan manipulasi kandung kemih selama seksio sesaria, serta
pada kasus yang dilakukan seksio sesaria dimana terdapat historia
paratus kala II lama sehingga didapatkan adanya iritasi, edema,
hematoma bahkan kerusakan mukosa dan otot kandung kemih akibat
penekanan kepala janin pada dasar panggul.2,7
V. DiagnosisPemeriksaan klinis pada pasien dengan retensio urin
didapatkan adanya massa sekitar daerah pelvik dengan perkusi yang
pekak. Vesika urinaria mungkin dapat teraba transabdominal jika
isinya berkisar antara 150-300 ml. Pemeriksaan bimanual biasanya
dapat meraba vesika urinaria bila terisi > 200 ml.5Pemeriksaan
uroflometri merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang simpel
untuk melihat adanya gangguan berkemih, dimana pada pasien normal
akan terlihat gambaran dengan flow rate > 15-20 ml per detik
untuk volume urin minimal 150 ml. Pada pasien dengan gangguan
berkemih ditemukan penurunan peak flow rate dan perpanjangan waktu
berkemih.5Pemeriksaan urin sisa (residu urin) adalah sisa volume
urin dalam kandung kemih setelah penderita berkemih spontan. Pada
pasien pasca operasi bedah ginekologi setelah kateter dilepas
selama 6 jam didapatkan retensio urin jika volume urin sisa >
100 ml.2 Sedangkan pada pasien pasca bedah obstetrik setelah
kateter dilepas selama 6 jam didapatkan volume urin sisa > 200
ml.2,8Pemeriksaan lain yang dilakukan adalah dengan menggunakan
ultrasonografi (USG) dimana pada pemeriksaan ini mengukur volume
urin tidak invasif.Adapun diagnosis dari nilai normal fungsi
berkemih pada wanita adalah volume residu < 50 ml , keinginan
kuat yang timbul setelah pengisian > 250 ml, kapasitas
sistometri 400-600 ml, tekanan otot detrusor < 50 cm H2O, flow
rate > 15 ml per detik8
VI. Fisiologi BerkemihKandung kemih terdiri dari dua bagian,
yaitu fundus dan leher kandung kemih. Bagian leher disebut juga
uretra posterior karena berhubungan dengan uretra. Mukosa kandung
kemih dilapisi oleh epitel transisional yang mengandung ujung-ujung
saraf sensoris. Dibawahnya terdapat lapisan submukosa yang sebagian
besar tersusun dari jaringan ikat dan jaringan elastin. Otot polos
kandung kemih, disebut juga otot detrusor, membentuk lapisan di
luar submukosa, terdiri atas tiga lapis otot, yaitu otot
longitudinal di lapisan luar dan dalam, serta otot sirkuler
dilapisan tengahnya. Otot detrusor meluas ke uretra, membentuk
dinding uretra. Dimana disini lapisan ototnya mengandung banyak
jaringan elastin.Susunan saraf yang mengatur kandung kemih,
berpusat pada lobus frontalis pada daerah yang disebut Area
Detrusor Piramidal (Pyramidal Detrusor Area). Beberapa penelitian
terakhir menunjukkan bahwa kontrol terpenting terutama berasal dari
daerah yang disebut Pontine mesencephalic Reticular Formation, yang
kemudian disebut sebagai Pusat Berkemih Pontin (Pontin Micturition
Centre). Dan sistem ini ditunjang oleh sistem refleks sakralis yang
disebut sebagai Pusat Berkemih Sakralis (Sacralis Micturition
Centre). Jika jalur persarafan antara pusat berkemih pontine dan
sakralis dalam keadaan baik, maka proses berkemih akan berlangsung
baik akibat dari refleks berkemih yang menghasilkan serangkaian
kejadian berupa relaksasi dari otot lurik uretra, kontraksi otot
detrusor dan pembukaan dari leher kandung kemih dan uretra.9Sistem
saraf perifer dari saluran kemih bawah terutama terdiri dari sistem
saraf ototnom, khususnya melalui sistem parasimpatis yang
mempengaruhi kontraksi detrusor terutama melalui transmisi
kolinergik. Perjalanan parasimpatis melalui nervus pelvikus dan
muncul dari S2S4. Transmisi simpatis miuncul dari T10T2, membentuk
nervus hipogastrikus inferior yang bersama-sama dengan saraf
parasimpatis membentuk pleksus pelvikus (gambar 1).9Persarafan
parasimpatis dijumpai terutama di kandung kemih, dindingnya sangat
kaya dengan reseptor kolinergik. Otot detrusor akan berkontraksi
atas stimulasi asetil kolin. Serabut simpatis-adrenergik
mempersarafi kandung kemih dan uretra. Reseptor adrenergik di
kandung kemih terdiri atas reseptor alfa dan betta. Bagian trigonum
kandung kemih tidak mempunyai reseptor kolinergik karena bagian ini
terbentuk dari mesoderm, akan tetapi kaya dengan reseptor
adrenergik alpha dan sedikit reseptor betta. Sementara itu uretra
memiliki ketiga jenis reseptor : reseptor alpha lebih banyak dari
reseptor betta, reseptor kolinergik hanya mempunyai sedikit
peranan.Daerah fundus kandung kemih didominasi oleh resptor betta,
sedangkan di bagian dasar leher kandung kemih didominasi oleh
reseptor alpha. Stimulasi reseptor adrenergik akan menimbulkan
kontraksi otot uretra untuk mencegah kebocoran urin dan pada saat
yang sama fundus kandung kemih akan berelaksasi untuk mengakomodasi
aliran urin dari ureter atas stimulasi adrenergik betta.
Penghambatan reseptor betta akan menimbulkan kontraksi detrusor,
sedangkan hambatan reseptor alpha akan menimbulkan relaksasi uretra
(gambar 1).9Otot polos kandung kemih bersifat involunteer. Jika
kandung kemih terisi urin, serabut otot polos di dindingnya
teregang dan menimbulkan kontraksi sehingga meningkatkan tekanan
didalamnya. Pengisian urin 25-50 ml pada kandung kemih akan
meningkatkan tekanan intra-kandung kemih 5-10 cm air, tetapi
sejalan dengan pengisian, sampai dengan penambahan urin 150-300 ml
tidak terjadi peningkatan tekanan yang berarti, sampai tercapai
kapasitas kandung kemih, yaitu sekitar 300-400 ml. Rasa penuh
kandung kemih biasanya timbul setelah pengisian kandung kemih
mencapai 150 ml dan dorongan berkemih akan timbul setelah kandung
kemih terisi 300-500 ml urin.9
VII. Retensio urin post partumPada wanita normal yang tidak
hamil, sensasi ingin berkemih spontan timbul bila kandung kemih
terisi 150-200 ml urin, sedangkan pada wanita hamil, dengan adanya
perubahan-perubahan tadi sensasi ingin berkemih baru timbul setelah
kandung kemihnya terisi 250-400 ml urin.36Perubahan perubahan
fisiologis selama kehamilan tadi serta adanya trauma sewaktu
operasi akan mengakibatkan pengosongan kandung kemih relatif
terganggu, yang akan meningkatkan resiko terjadinya retensio urin
dan infeksi saluran kemih.32,35,Kembalinya fungsi sistem saluran
kemih ini kepada keadaan normal berlangsung sangat lamban dan
memerlukan waktu sekitar 6 minggu.37Secara fisiologis proses
berkemih diatur oleh susunan saraf pusat, yang berpusat pada lobus
frontalis di daerah area detrusor piramidal, dengan kontrol
terpenting berada pada pontine mesencephatic reticular formation
atau disebut pusat berkemih pontin. Sistem ini ditunjang oleh
sistem sakralis yang disebut pusat berkemih sakralis. Bila jalur
kedua pusat persarafan berkemih ini dalam keadaan normal dan
berjalan baik maka proses berkemih akan berjalan dengan baik,
dengan terjadinya reflek berkemih yang melibatkan serangkaian
proses berupa relaksasi dari otot lurik uretra, kontraksi otot
detrusor dan pembukaan leher kandung kemih dan uretra.38Sistem
saraf perifer dari saluran kemih bawah terdiri dari sistem saraf
otonom, khususnya melalui sistem parasimpatis yang mempengaruhi
kontraksi detrusor terutama transmisi kolinergik. Perjalanan
parasimpatis melalui nervus pelvikus dan muncul pada sakral S2-4,
sedangkan transmisi simpatik muncul dari saraf torakal T10-L2 yang
membentuk nervus hipogastrikus inferior yang bersama-sama dengan
saraf parasimpatis membentuk pleksus pelvikus.38
Gambar 1. Persarafan perifer saluran kemih bawah wanitaDikutip
dari Djusad38
Pada kandung kemih terutama dijumpai persarafan parasimpatis,
dimana dinding kandung kemih kaya dengan reseptor kolinergik,
dengan adanya stimulasi asetil kolin maka otot detrusor akan
berkontraksi. Serabut simpatis adrenergik mempersarafi kandung
kemih dan uretra, pada kandung kemih didapatkan reseptor alpha dan
beta, sedangkan daerah trigonum kandung kemih tidak mempunyai
reseptor kolinergik karena bagian ini terbentuk dari mesoderm tapi
banyak reseptor adrenergik alpha dan sedikit reseptor beta. Uretra
mempunyai ketiga jenis reseptor, yaitu reseptor alpha lebih banyak
dari reseptor beta, sedangkan reseptor kolinergik hanya berperan
sedikit.Daerah fundus dari kandung kemih mengandung lebih banyak
reseptor beta, dan bagian dasar dan leher kandung kemih didominasi
oleh resptor alpha. Dengan adanya stimulasi terhadap reseptor
adrenergik akan menimbulkan kontraksi otot uretra sehingga
kebocoran urin dapat dicegah. Pada saat bersamaan fundus kandung
kemih relaksasi untuk menampung urin yang dialirkan dari ureter,
relaksasi ini terjadi karena stimulasi dari adrenergik beta.
Selanjutnya reseptor beta akan dihambat sehingga akan timbul
kontraksi otot detrusor, reseptor alpha dihambat sehingga uretra
akan relaksasi.38Otot polos kandung kemih bersifat involunter, jika
kandung kemih terisi urin maka serabut otot polos didinding kandung
kemih akan teregang dan merangsang kontraksi sehingga terjadi
peningkatan tekanan dalam kandung kemih. Pengisian urin 25-50 ml
kedalam kandung kemih akan meningkatkan tekanan intra kandung kemih
5-10 cm air, tetapi sampai pengisian 150-300 ml tidak terjadi
peningkatan tekanan yang berarti sampai kapasitas kandung kemih
tercapai lebih kurang 400 ml, dan dorongan berkemih akan terjadi
pada pengisian kandung kemih mencapai 300-400 ml.39Mekanisme yang
berhubungan dengan jalan lahir dan pengeluaran bayi melalui
diafragma pelvis, dimana bagian kepala oksiput anterior yang lentur
menuruni dasar pelvis bagian otot levator ani diarahkan dari
belakang ke depan m. ischiococcygeus adalah pertama kali menerima
tekanan tetapi turunnya kepala sering didahului dilatasi selaput
amnion dan membran yang mentransfer sebagian tekanan diatas m.
pubococcygeus. Anyaman anococcygeal ditekan turun sampai menjadi
vertikal. M. ischiococcygeus mengambil arah vertikal dan menjadi
seperti permukaan defleksi untuk penurunan kepala, terjadi defleksi
ke bawah dan ke depan di atas m. iliococcygeus.Setelah resistensi
m. ischiococygeus meningkat, kepala berhenti diatas bagian
pubococcygeus, maka direntangkan secara anteroposterior dan
perifer. Membran perineal ditarik keatas sperti diikatkan ke vagina
yang berdilatasi perifer. Badan perineal ditekan kebawah saat
kepala didorong, sepanjang akses jalan keluar pelvis. Muskulus
perineus transversa, dan otot periuretral dilonggarkan, mereka
diubah menjadi otot pendek sepanjang aksis jalan keluar pelvis.Saat
diameter biparietal dari kepala janin mencapai diameter transversa
dari jalan keluar pelvis, terusan uterovaginal diubah menjadi
hiatus yang kontinyu. Ligamentum lateral dari servik uteri (fascia
endopelvik) diluruskan secara perifer dan direntangkan secara
vertikal. Vagina berdilatasi secara sferis dan diafragma pelvis
diubah dari dataran oblik menjadi vertikal. Pada posisi ini
crowning episiotomi dan forsep sering digunakan untuk mencegah
trauma pelvis, trauma mungkin dapat terjadi pada muskulus levator
ani dan fascia endopelvis yang menyokong uterus dan vagina.Urutan
yang menjelaskan proses ini pada posisi anterior oksiput. Bentuk
pelvis, massa dan kekuatan otot pelvis sebelumnya, kekuatan fascia
penyokong, presentasi janin, posisi dan ukuran berpengaruh pada
perbedaan ketegangan, tekanan dan lokasi trauma pada dasar pelvis
dan perineum. Trauma jalan lahir menimbulkan gangguan hubungan
anatomis dan hilangnya keutuhan mekanik berikutnya, denervasi otot
dasar pelvis lemah, trauma nervus pudendal dan cabangnya atau
kedua-duanya.Delee (1980) menjelaskan trauma anatomis yang terjadi.
Saat kepala janin maju lewat sobekan hiatus genitalis vagina dan
fasia yang mendekatkan, meluncur kebawah dan keluar. Rektum jaga
sobek karena tekanan otot levator ani dan fasia. Kepala menyobek
atau sangat merentangkan pada lingkaran dan ke arah bawah. Gerak
ini menyobek vagina dan vesika urinarina. Lalu mendekatkan mereka
ke permukaan atas fasia endopelvik atau muskulus levator ani dan
permukaan posterior simphisis pubis.Gainey (1955) secara sistematis
mengevaluasi 2000 pasien untuk mengidentifikasi angka kejadian
kerusakan jaringan pelvis postpartum. Tabel 1 memberikan
frekuensikerusakan jaringan pelvis. Episiotomi kelihatannya
melindungi pasien dari kerusakan jaringan pelvis, tetapi data tidak
dapat mengontrol ukuran janin dan ibu, status sosial ekonomi,
presentasi janin, atau paritas maternal. Total 92 (4,6%) pasien
mengeluh stress inkontinensia pada evaluasi post partum.
Pemeriksaan dari apsien-pasien ini mengacu pada kerusakan jaringan
pelvis dan memperlihatkan hubungan statistik yang bermakna antara
stress inkontinensia dan kedua atrofi levator ani dan sobekan
uretra.Manajemen kelahiran sekarang ini dan demografik pasien cukup
berbeda. Pemeriksaan vaginal dan ultrasound ditetapkan secara
berbeda, maka kepastian akan lebih objektif dari anatomi jaringan
lunak. Baru-baru ini penggunaan paralise epidural dari otot-otot
volunter pelvis, secara radikal merubah kemampuan mereka untuk
menahan dan berpengaruh langsung pada posisi kepala janin.
Pasien-pasien dengan jumlah anak lebih sedikit dan banyak lagi
dihindari trauma perinealnya dan juga proses kelahiran secara
sesar. Jadi deskripsi klasik harus ditetapkan menggunakan
metodologi modern dan manajemen obstetri yang baik.A. Persalinan
Pervaginam dan Kerusakan Perineal Hal-hal baru pada trauma perineal
sudah diperbaharui lewat analisis multivariant retrospektif dan uji
randomisasi prospektif. Bagaimanapun evaluasi dari
variabel-variabel hasil yang mengacu pada tingkat keparahan trauma
perineal posterior (trauma melewati m.sfingter rektal atau mukosa
rektal). Rata-rata insidensi laserasi derajat 3 (hanya m.sfingter
ani) atau derajat 4 (m.sfingter ani dan mukosa rektum) yang
terdapat pada literatur sekitar 0,5% (0,4-23,9%) pada pasien dengan
episiotomi midline. 1,3% (0,5-2,0%) pada pasien dengan episiotomi
mediolateral dan 1,4%(0-6,4%) pada pasien tanpa episiotomi.Trauma
vagina posterior dan perineal adalah sebab yang penting dari
inkontinensia anal dan fistula rektovaginal, tetapi hubungannya
dengan inkontinensia urin belum jelas. Banyak penelitian yang tidak
mendefinisikan secara cermat atau sitematis tentang frekuensi
trauma perineal atau vagina anterior. Trauma labium, periklitoris
dan periuretral biasanya digabungkan menjadi satu, insidennya
sekitar 12,7-21,9%.Penelitian tentang faktor risiko trauma perineal
sudah dibatasi pada laserasi derajat 3 dan 4 saja. Tabel 2
menjelaskan tipe-tipe bagaimana yang mengatur odds rasio untuk
faktor prediksi dari trauma vaginal posterior dalam analisa
multivariant. Beberapa faktor risiko lain untuk trauma posterior
dilaporkan di beberapa penelitian dan memasukkan ras Asia, ras
kulit hitam, masa persalinan kala II yang lebih lama dari 80
menit,paramedis termasuk bidan atau dukun beranak yang membantu
persalinan dan posisi litotomi saat persalinan. Hubungan positif
antara episiotomi dan trauma posterior sudah didukung dengan adanya
uji Kohort yang luas dan uji randomisasi terkontrol. Pada studi
retrospektif dari 4200 persalinan oleh Helwig et. al. (1993),
persalinan dengan episiotomi lebih dari dua kali akan mengakibatkan
laserasi derajat 3 atau 4 (dengan risiko relatif 2,4). Harrison et.
al. (1984) merandomisasi 181 wanita primigravida dengan episiotomi
mediolateral rutin atau membatasi episiotomi mediolateral. Grup
yang menjalani episiotomi mediolateral mendapat trauma rectal
sekitar 5 dari 89 kasus (5,6%), dibandingkan tidak adanya kasus
trauma rektum pada grup yang mendapat pembatasan episiotomi
mediolateral. Koebl et. al.(1989) merandomisasi 1000 wanita yanmg
menjalani episiotomi mediolateral (51%) atau episiotomi
mediolateral yang dibatasi (10%). Keputusan yang lunak terhadap
pelaksanaan episiotomi ini menghasilkan hasil yang cukup bermakna
pada trauma vagina dan terjadinya sobekan.Hubungan antara
persalinan dengan operasi dan trauma perineal juga telah diteliti
pada studi dengan randomisasi. Oleh Helwig et. al. (1993),
mempelajari studi randomisasi yang tak kompleks pada tingkat
kehamilan dengan posisi bayi pada stasion 2+ untuk posisi oksiput
anterior yang kemudian dilakukan forsep rutin dibandingkan dengan
persalinan spontan. Dari hampir seluruh pasien yang menjalani
persalinan forsep, insidensi laserasi derajat 3 atau 4 sekitar 30
dari 165 (18%) dibandingkan 1 dari 168 (7%) pada wanita yang
melahirkan spontan. Episiotomi medialis dan forsep merupakan faktor
yang hanya bermakna pada trauma rektum. Koebl et. al.(1989)
meneliti secara kuisioner dari 1000 pasien yang mengikuti uji
randomisasi klinik 3 tahun lebih awal. Tidak adanya perbedaan yang
nyata antara pasien yang merespon dengan yang tidak dari sekitar
674 subjek. Sejumlah wanuita yang tidak ingin mempunyai anak lagi
(n=401), 129 (3%) mengeluhkan stress inkontinensia, 51 (12,7%)
mengeluhkan inkontinensia urgen dan 53 (13,2%) mengeluh
dispareunia. 39 (9,7%) yang mengalami inkontinensia urin memberat
sehingga memerlukan lapisan penahan. Gejala-gejala ini dilaporkan
dengan frekuensi yang sama pada grup yang mwjalani episiotomi dan
yang tidak menjalani episiotomi. Hasil ini tidak ada korelasi
dengan ada/tidaknya trauma levator atau uretra yang sobek pada
pemeriksaan berikutnya.Ruptur sfingter ani selama persalinan
pervaginam merupakan faktor prediksi yang penting pada
inkontinensia anal. Gangguan sfingter ani dapat hilang (tanpa
laserasi prineal) atau jelas (setelah laserasi derajat 3 atau 4)
dan mengakibatkan melemahnya tekanan pada saat istirahat dan adanya
tekanan anus. Inkontinensia fekal pada wanita, meskipun gangguan
sfingter , menggambarkan beberapa faktor, seperti keusakan saraf
dan fungsi otot yang berkaitan (Nichols dan Randall,1996)
B. Persalinan Pervaginam dan Kerusakan Nervi Pudendal Trauma
obstetri primer diyakini bisa terjadi pada inervasi dari otot dasar
pelvis, terutama n.pudendal. Kerusakan saraf ini berlangsung dari
distal ke spina ishidica pada kanalis pudendalis dan ke cabang
perineal n. Pudendus (gambar 5). Kerusakan saraf ini berasal dari
terentangnya secara longitudinal atau tekanan langsung pada
perineum. Trauma ini mengacu pada kelainan kontrol neurologi,
mengakibatkan atrofi otot lurik pelvis dan sfingter urogenital.
Denervasi dan atrofi otot memacu kerugian mekanik yang diakibatkan
teregangnya perineum pada waktu persalinan.Terminal n.pudendal
motorik laten (PNTML) dan elektromiografi (EMG) serabut m.sfingter
ani eksternus sudah digunakan untuk menguji teori ini. Peningkatan
pada terminal motorik laten menyatakan secara tidak langsung
kerusakan atau kehilangan konduksi cepat, serabut motorik mielin
yang besar ada .bagian distal nervus atau kerusakan block konduksi
representatif pada serabut motorik antara titik stimulasi dan oto
itu sendiri. Dengan EMG membuktikan serabut otot dapat digunakan
sebagaiindeks sensitif reinervasi, sesudah kerusakan nervus
terjadi.Harrison et. al. (1984) meneliti 122 wanita hamil
antepartum, 24-72 jam setelah persalinan dan 2 bulan setelah
persalinan. 34 nullipara menjadi kontrol PNTML dan densitas serabut
dalam m.sfingter ani eksternum meningkat secara bermakna dari 48-72
jam postpartum dan saat 2 bulan postpartum. Perubahan ini dikaitkan
dengan multiparitas, persalinan dengan forsep, peningkatan durasi
kelahiran anak kedua, sobekan sfingter ani, dan berat badan bayi
lahir yang besar. Anestesi epidural dan persalinan secara sesar
tidak meningkatkan hasil yang abnormal. Walau persalinan dengan
operasi sesar biasanya dilakukan untuk melindungi dari trauma
n.pudendus. Fynes et. al. (1998) memperlihatkan persalinan dengan
sesar pada persalinan yang lama, walau tanpa adanya usaha bersalin
pervaginam, kadang-kanag hasil berubah konsisten dengan trauma
neurologi pada mekanisme sfingter ani.Dengan penggunaan EMG serabut
tunggal, Anderson (1984) memperlihatkan densitas serabut unit
motorik m.sfingter ani eksternum lebih besar pada inkontinensia
stress murni daripada kontrol normal. Terjadinya inkontinensia
tidak tergantung usia, prolaps uterovagina atau riwayat operasi.
Pada penelitian belakangan ini memakai metodologi yang sama, Smith
et. al. (1989) memperlihatkan denervasi partial dari otot-otot
dasar pelvis dengan reinervasi sub sekuen yang merupakan hal yang
normal yang menyertai umur dan meningkatnya jumlah kelahiran.
Wanita dengan stress inkontinensia urin, inkontinensia feses dan
prolaps organ pelvis mempunyai denervasi lebih bermakna
dibandingkan wanita yang tidak menjalaninya. Penelitian ini menduga
bahwa denervasi perifer menyebabkan berkurangnya efisiensi secara
mekanik pada periuretra, anus dan otot-otot stria pelvis. Fungsi
abnormal oto ini memberi akibat berkurangnya tekanan uretra saat
istirahat, respon refleks yang rendah dari otot lurik saat stress,
penurunan dasar vesica urinaria dan uretra dengan stress dan
berkurangnya tekanan anus.Helwig et. al. (1993) melaporkan
follow-up 5 tahun pada 14 dari 24 wanita multipara yang ikut serta
dalam studi asli. Seluruh 14 wanita ini melahirkan tanpa bantuan
forseps. 5 dari 14 (38%) memberikan keluhan stress inkontinensia.
Densitas serabut dan PNTML meningkat pada 5 wanita yang mengeluh
stress inkontinensia.Neuropati pudendal dapat mempengaruhi
kontinensia secara tidak langsung melalui hilangnya kekuatan otot
dengan adanya atrofi neuronik atau secara langsung dengan gangguan
mekanisme kontrol neurologik. Penurunan tonus otot pelvis kedua
kalinya untuk denervasi memacu tidak adanya atau lemahya kontraksi
otot skelet gerak cepat saat terjadi tekanan. Pelebaran hiatus
levator juga berakibat pada kemungkinan perkembangan dari prolaps
organ pelvis. Kelemahan sfingter ani berakibat pada inkontinensia
anus..Penurunan kekuatan otot pelvis dan sfingter ani sesudah
persalinan pervaginan didokumentasikan dengan baik dengan pemakaian
tranduser tekanan vagina/anus atau dengan digital
standarisasi.Harrison et al (1984) menetapkan tekanan anus maksimal
pada 14 wanita multipara. Selama kehamilan 24-72 jam sesudah
persalinan, dan bulan serta 5 tahun setelah persalinan. 20 wanita
nullipara sebagai kontrol. Pada 5 tahun, tekanan jalan anus
maksimal (50 cm H20) tetap ditekan dari jumlah antepartum pada
wanita yang sama (74 cm H20) dan dari kontrol nullipara (105 cm
H20). Hasil ini sama dengan jumlah yang ditemukan pada 24-72 jam
dan 2 bulan postpartum.Sampselle et al (1990) memeliti 20 nullipara
pada saat kehamilan 32-36 minggu dan 6 minggu postpartum. Penetapan
dengan skor otot digital, observasi inkontinensia dan waktu
terhentinya aliran urin. Mean skor kekuatan otot pelvis berkolerasi
terbalik dengan observasi stress inkontinensia saaat berdiri dan
dilaporkan mengalami stress inkontinensia. Kelahiran pervaginam
dipastikan dengan hilangnya kekuatan yang bermakna tinggi,
sedangkan persalinan secara sesar tidaklah demikian. Studi lain,
Gordon dan Logue (1985) menetapkan tekanan vagina dengan tranduser
tekanan. Saat 1 tahun postpartum, tidak ada kerusakan perineum atau
tekanan yang membesar oleh karena pengaruh episiotomi, tetapi saat
data distratifikasi dengan tidak adanya aktivitas, aktivitas otot
pelvis dan aktivitas umum, perkembangan tekanan lebih bermakna pada
grup yang melakukan aktivitas. Studi ini menduga bahwa secara
reguler dan tetap, aktifitas atau latihan otot pelvis efektif dalam
meregangkan otot pelvis.Sifat dan kelemahan mekanisme sfingter
uretra pada wanita, adalah nyata dalam studi epidemiologi dari
onset stress inkontinensia yang frekuen. Saat kehamilan sampai
dengan berlangsung, saat umur kehamilan 32 minggu pada primipara
30-53% dan 40-85% pada multipara mengalami stress inkontinensia
urin. Postpartum 6-11% wanita mengeluh stress inkontinensia. Secara
retrospektif, Beck dan Hsu (1965) menulis sekitar 65% pasien yang
mengalami stress inkontinensia pertama kali, yang mengeluh
inkontinensia saat hamil dan 14% berlanjut saat mssa nifas. Teori
yang menyatakan bahwa trauma anatomi atau n.pudenda saat kelahiran
sebagai sebab inkontinensia sebelum dan selama kehamilan.Pengawasan
terhadap pasien post partum di ruang perawatan nifas tidak boleh
dianggap sederhana dan ringan. Pada setiap kunjungan perlu diajukan
beberapa pertanyaan dan pemeriksaan yang harus dilakukan terhadap
pasien nifas, misalnya apakah bisa tidur karena sering terganggu
oleh kontraksi uterus yang kuat.Untuk mengatasi ini pasien dapat
diberi tablet duvadilan atau bricasma. Kesakitan? Apakah sakit
kepala di daerah dahi, hal ini sangat spesifik menunjukkan adanya
pembendungan lokhia.Rasa sakit di perut bawah bagian tengah
menunjukkan adanya endomiometrosis, atau mungkin bisa disebabkan
kandung kemih yang terisi penuh (voll blas) karena retensio
urin.Oleh karena itu harus ditanyakan apakah sudah bisa buang air
kecil. Dan yang sangat penting adalah, apakah besarnya uterus atau
tingginya fundus uteri sesuai dengan perjalanan proses involusio
yang normal atau tidak.Pada penilaian involusio uteri, tingginya
fundus terhadap umbilikus menjadi sangat tinggi pada kasus dengan
kandung kemih yang penuh, jadi tingginya fundus uteri dinilai
setelah pasien baru berkemih yaitu pada saat buli-buli kosong.
A. Miksi pada masa nifas diniMasa nifas dini adalah masa nifas
dari hari pertama sampai dengan hari ke 10-14 post partum. Pada
masa ini pasien berkemih banyak sekali, mengeluarkan urin setiap
harinya lebih kurang 3-4 liter. Pada nifas hari pertama terjadi apa
yang dinamakan : Harnflut. Cairan tubuh yang selama masa kehamilan
sangat banyak terdapat didalam jaringan, sekarang via ginjal
kembali dikeluarkan dari dalam tubuh (entedemisasi).Peningkatan
pembentukan urin selama masa nifas dini sangat banyak, setiap hari
dikeluarkan 2-4 liter, dan bahkan pada ibu hamil dengan hydrops
fetalis bisa sampai 6 liter per hari. Akan tetapi sebaliknya
pengalaman pasien menunjukkan bahwa pada hari pertama post partum
sering sekali mengalami gangguan miksi berupa kesulitan untuk
berkemih. Untuk pertama kalinya berkemih spontan post partum harus
sudah terlaksana dalam waktu 6 jam sesudah melahirkan. Apabila
buli-buli penuh dan pasien tidak dapat berkemih untuk
mengosongkannya maka hal tersebut dinamakan : Retensio urin masa
nifas (ischuria puerpuralis), hal ini harus diatasi dengan segala
upaya. Jadi pengawasan terhadap miksi yang benar dan teratur adalah
termasuk tugas keperawatan masa nifas.
B. Penyebab Retensio Urin Masa NifasTerdapat beberapa hal yang
dapat menyebabkan terjadinya retensio urin post partum, antara lain
:1. Trauma intra partumIni adalah penyebab utama terjadinya
retensio urin, dimana terdapat perlukaan pada uretra dan vesika
urinaria. Hal ini terjadi karena adanya penekanan yang cukup berat
dan berlangsung lama terhadap uretra dan vesika urinaria tersebut
oleh kepala bayi yang memasuki panggul terhadap tulang panggulo ibu
sehingga terjadi perlukaan jaringan. Akibatnya terdapat edema
selaput lendir pada leher buli-buli serta terjadinya ekstravasasi
darah didalam buli-buli. Ostium uretra internum tersumbat oleh
edema mukosa dan kontraksi vesika jelek akibat ekstravasasi darah
ke dalam dinding buli-buli sehingga pasien menderita retensio
urin.2. Refleks kejang (krampf) sfingter uretraHal ini terjadi
apabila pasien post partum tersebut merasa ketakutan akan timbul
perih dan sakit jika urinnya mengenai luka episiotomi sewaktu
berkemih.3. Hipotomia selama hamil dan nifasTonus dinding buli-buli
sejak masa kehamilan sampai post partum masih sangat menurun.4.
Banyak ibu-ibu yang tidak dapat berkemih dalam posisi tidur
telentang
C. Bahaya retensio urin post partumTimbulnya retensio urin post
partum dapat menimbulkan beberapa kejadian yang membahayakan
keadaan ibu, antara lain akibat terjadinya rest urin akan
menyebabkian timbulnya sistitis. Bahkan ada penulis yang melaporkan
terjadinya rupture buli-buli spontan akibat retensio urin. Laporan
kasus di RSUPN Cipto Mangunkusumo retensio urin mengakibatkan uremi
dan sepsis, pasien meninggal pada post partum hari ke-6
VIII. PenatalaksanaanA. Penggunaan kateterPemasangan kateter
menetap pasca bedah dipertahankan beberapa lama untuk mencegah
peregangan kandung kemih yang berlebihan, dengan membuat drainase
menggunakan trans-uretra kateter nomor 12 sampai 14 f.5 Dari hasil
penelitian di Sub-Bagian Uroginekologi untuk kasus pasca seksio
sesaria yang terbaik dipertahankan kateter pasca bedah selama 24
jam dan dari kepustakaan ada yang menggunakan 12 jam dan 24
jam.1,6Setelah 24 jam kateter dilepas dan 4-6 jam kemudian pasien
dinilai buang air kecil spontan lalu dilakukan pengukuran sisa
urin. Apabila volume sisa urin > 200 ml pada pasca operasi
obstetrik (seksio sesaria) atau > 100 ml pasca operasi
gynekologi kateter harus dipasang kembali.Di Sub-Bagian
Uroginekologi RSUPN Cipto Mangunkusumo pasien dengan retensio urin
dibagi menurut volume residu urin, yaitu < 500 ml, 500-1000 ml,
1000-2000 ml dan > 2000 ml. Lama kateterisasi adalah 1 x 24 jam
pada volume urin sisa 500-1000 ml, 2 x 24 jam pada volume urin sisa
1000-2000 ml dan 3 x 24 jam pada volume urin > 2000 ml.
Selanjutnya dilakukan kateter buka tutup tiap 4 jam atau perasaan
pasien ingin berkemih selama 24 jam dan kateter jika dilepas pada
pagi hari. Dalam waktu 4-6 jam pasien diharapkan bisa berkemih
spontan, bila tidak bisa diukur volume urin dan dikateterisasi lagi
sesuai volume urin sisa. Bila dapat berkemih spontan, dan volume
urin sisa < 200 ml untuk kasus ginekologi dan volume urin sisa
< 100 ml untuk kasus obstetrik pasien boleh pulang, tetapi jika
> 200 ml pasien dikateterisasi intermitten tiap 5 jam selama 24
jam. (lihat bagan 1).B. Obat-obatan1. Yang bekerja pada sistem
saraf parasimpatisDigunakan obat kolinergik yang kerjanya
menyerupai asetilkolin. Sedangkan asetilkolin sendiri tidak
digunakan karena sangat cepat dimetabolisir sehingga efeknya sangat
pendek. Obat kolinergik bekerja di ganglion atau di organ akhir
tetapi lebih banyak di sinapnya, yaitu yang disebut dengan efek
muskarinik. Contohnya betanekhol, karbakhol, metakholin dan
furtretonium. Akhir-akhir ini betanekhol kemampuannya diragukan
untuk menstimulasi otot kandung kemih karena tidak ada
pengaruhnya.5a. Yang bekerja pada sistem saraf simpatisObat yang
digunakan adalah antagonis reseptor alpha yaitu fenoksibenzamin,
sedangklan penghambat reseptor betta belum tersedia penggunaannya
dalam klinik. Obat antagonis reseptor alpha digunakan untuk
menimbulkan relaksasi uretra, sedangkan antagonis betta digunakan
untuk menimbulkan kontraksi kandung kemih.5b. Yang bekerja pada
otot polosObat yang digunakan adalah Prostaglandin yang terbukti
dapat mempengaruhi kerja otot-otot detrusor. Rahardjo P dalam
penelitiannya di Sub-Bagian Uroginekologi RSUP Cipto Mangunkusumo
mendapatkan bahwa penggunaan Prostaglandin E2 1,5 mg intra vagina
dapat mencegah terjadinya retensio urin pasca histerektomi
vaginal.10 Sedangkan beberapa obat seperti barium klorida,
histamin, ergotamin, dan polipeptida aktif belum dapat digunakan
secara klinik karena efeknya spesifik.
C. Banyak minum 3 liter per 24 jamGunanya untuk membilas kandung
kemih supaya tidak terbentuk endapan yang mana dapat menyebabkan
terjadinya infeksi kandung kemih.
Secara umum pertama kali diupayakan dengan segala cara agar
pasien tersebut dapat berkemih spontan. Pasien post partum harus
sedini mungkin berdiri dan jalan ke WC untuk berkemih spontan.
Terapi medikamentosa misalnya dapat diberikan Doryl (2 x 1 ml
i.m/hari). Diupayakan agar terjadi involusio uteri yang baik, untuk
itu diberikan uterotonika. Kontraksi uterus diikuti dengan
kontraksi vesika urinaria. Apabila semua upaya telah dikerjakan
akan tetapi tidak juga berhasil untuk mengosongkan buli-buli yang
penuh tersebut, barulah terakhir sekali dilakukan kateterisasi dan
jika perlu berulang.Sangat penting sekali dalam tindakan
kateterisasi tersebut, dicegah agar kuman tidak ikut terdorong
masuk kedalam buli-buli. Hampir semua sistitis terjadi akibat
kateterisasi.
RUJUKAN1. Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Cesarian section
and hysterectomy. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed
William Obstetrics, 21th eds Norwal, Connecticut: Appleton&
Lange, 2001: 538-602. Horowitz IR, Rock JA, Postanesthesia and
postoperative care, In: Thompson JD, Rock JA.ed. Operative
Gynecology, 7 th eds. Philadhelpia; JB Lippincot company, 1992;
87-1123. Stanto SL (ed) Clinical Gynaecologic Urology, Mosby,
19844. Durfee R. Cesarean section, In: Nichols DH,ed.Gynecologic
and Obstetric Surgery. St.Lois, Missouri: Mosby-Years book, Inc,
1993; 1075-1225. Cardozo L Voiding difficulties and retention, In:
Clinical Urogynecology The Kings Approach. 1st ed. Churrchill
Livingstone, London.1997; 307-186. Kartono H, Santoso BI, Jinizaf.
Thesis Perbandingan Penggunaan kateter Menetap Selama 6 dan 12 jam
Paska Seksio Sesarea Dalam Pencegahan Retensio Urin, 1998. 7.
Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Maternal adaptation to
pregnancy. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed. Williams
Obstetrics, 19th eds. Norrwalk, Connecticut: Appleton & Lange,
1993; 209-468. Berek JS et al. Incontinence, Prolaps, and Diaords
of The Pelvic Floor, in: .Novak Gynecology. 12th ed. Williams &
Wilkins, Maryland USA. 1996; 6369. Weidner AC, Versi E. Physiology
of micturition, In: Urogynecology and urodynamics theory and
practice. USA. Williams and Wilkins. 1996; 43-6310. Rahardjo P,
Santoso BI, Junizaf. Thesis Penggunaan Prostaglandin E2 Intravagina
Dalam Usaha Mencegah Retensio Urin Pasca Histerektomi Vaginal Yang
Disertai Kolporafia Anterior dan Kolpoperineorafi, 1999.11.
Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF. Renal and urinary tract.
Disorders. In: Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, ed William
Obstetrics, 21th eds Norwal, Connecticut: Appleton& Lange,
2001: 1252-5512. Wenderlein JM, Revermann S, Disorders of bladder
emptying after labor. Study of 511 puerperal patients regarding the
incidence and risk of residual urine post partum. Z Geburtshilfe
perinatol. German: 1994; 47-5213. Larsen JW, Gorenberg DM, Urinary
Tract Infections in Pregnancy. In:Ransom SB, Evans MI, Dobrowski
MP, Ginrburg KA, ed. Contemporary Therapy in Obstetrics and
Gynecology, Philadelphia: W.B Saunders Company, 2002: 345-4714.
Depp R, Cesarean Delivery. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,ed.
Obstetrics Normal & Problem Pregnancies,3thed. New York:
Churchill Livingstone, 1996:592-9315. Steer P. Caesarean section:
an evolving procedure? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1052-105516.
Bjarsen J, Lose G. Postoperative urinary retention. Pubmed.Danish,
1991; 153(27): 1920-417. Vohrer. Maternal involution changes
management of pierpural problems and complications. In: Sciarra JJ,
ed. Gynecology nad Obstetrics. Philadhelpia: Harper & Row,
1984; 2(90): 12-1318. Ganong WF. Fisiology berkemih. Dalam: Ganong
WF, ed. Fisiologi kedokteran, edisi 14. Jakarta: EGC Penerbit Buku
Kedokteran, 1992; 662-8919. Saultz JW, Toffler WL, Shackles JY.
Postpartum urinary retention. JABFP, 1991, 4(5); 341-4420.
Josoprawiro MJ. Infeksi saluran kemih pada masa kehamilan dan
nifas. Dalam: Junisaf, Josoprawiro MJ, Santoso BI, ed. Seminar
infeksi saluran kemih pada wanita, Jakarta, 1994; 17-2821. Djusad
S, Penatalaksanaan Retensio Urin pada Kasus Obstetri dan Ginekologi
. Dalam Kumpulan Simposium Sehari Penatalaksanaan Mutakhir Gangguan
Berkemih pada Wanita,Jakarta: SubBagian Uroginekologi-Rekonstruksi
Bagian Obstetri & Ginekologi FKUI/RSUPN Dr. Cipto
Mangunkususmo, 2002:1-7 22. Weidner AC, Versi E. Physiology of
micturition, In: Urogynecology and urodynamics theory and practice.
USA. Williams and Wilkins. 1996; 43-6323. Djusad S. Penatalaksanaan
retensio urin pasca bedah. Dalam: Junizaf , Josoprawiro M,J,Santoso
B.I, Djusad S, Syafiudin M.S, ed.Buku ajar Uroginekologi.Jakarta:
Subbagian uroginekologi-Rekontruksi Bagian Obstetri dan Ginekologi
FKUI/RSCM ,Jakarta,2002;63-70
