Upload
chachaazka
View
50
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
materi mengenai perdarahan post partum
Citation preview
CASE SCIENCE SESSION
PERDARAHAN POST PARTUM
BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSUD DR SLAMET GARUT2015
Pembimbing: dr. Dadan Susandi, Sp.OGPenulis: Azka Faridah (12100114055)
DEFINISI
Perdarahan post partum adalah perdarahan yang lebih
dari 500 ml yang terjadi setelah janin lahir.
Berdasarkan waktu terjadinya, perdarahan post partum dibagi menjadi:
Perdarahan post partum dini atau primeryaitu perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah
persalinan.Perdarahan post partum lambat atau sekunder
yaitu perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan.
Berdasarkan jumlah darah yang keluar berdasarkan perkiraan perdarahan yang terjadi dibagi :
Perdarahan sedang yaitu bila jumlah darah yang dikeluarkan >
500 ml.Perdarahan berat
yaitu bila jumlah darah yang dikeluarkan > 1000 ml.
Etiologi
Perdarahan pascasalin dini ( 4T’s ) Tonus ( Atonia Uteri ) Trauma ( Laserasi Jalan Lahir ) Tissue ( Jaringan Plasenta Tertinggal ) Thrombin ( Kelainan Koagulasi )
Perdarahan pascasalin lambat Sisa plasenta
MANIFESTASI KLINIS
1. Perdarahan Pervaginam2. Konsistensi Rahim Lunak3. Fundus Uteri Naik4. Tanda-tanda syok
Atonia uteri adalah suatu kegagalan uterus untuk berkontraksi lima belas detik setelah dilakukan rangsangan taktil terhadap fundus uteri.
Atonia uteri dapat pula diartikan sebagai kelelahan pada otot uterus sehingga tidak mampu lagi berkontraksi.
ATONIA UTERI
Atonia Uteri
Penyebab terbanyak dari perdarahan pospartum (50 % kasus)
Faktor Predisposisi
Berasal dari kehamilan sebelumnya
Paritas tinggi Perdarahan post partum
sebelumnya yang (atonia uteri)
Uterine fibroid Luka parut pada uterus Anomali pada uterus Diskrasia darah
Berasal dari kehamilan sekarang
Uterus terlalu teregang (overdistention)
Kelainan persalinan Tindakan anestetik Kelainan plasenta Infeksi uterus Pembedahan Caesar Laserasi traktus genitalia
Persalinan Kala III
• Pada kehamilan aterm aliran darah ke uterus 500-800 ml/menit
• Jika uterus tidak segera berkontraksi, pada bekas tempat implantasi plasenta terjadi perdarahan 350-560 ml/menit
• Pada atonia uteri dapat terjadi kehilangan seluruh volume darah dalam 10-30 menit
• Ibu dengan perdarahan karena atonia dapat meninggal < 1 jam
Gejala dan tanda atonia uteri
Perdarahan pervaginam Konsistensi uterus lembek Fundus uteri naik ( pengaliran darah keluar
terhalang bekuan darah atau selaput janin) Tanda-tanda syok
Kriteria Diagnosis
Kontraksi rahim burukPerdarahan banyakTidak ada perlukaan jalan lahirTidak ada sisa plasentaTidak ada Gangguan pembekuan darah
Penatalaksanaan
Masase uterus, pemberian oksitosin 20 IU
dalam 500 cc dextrose 5% dan ergometrin
IV atau misoprostol.
Berikut ini adalah beberapa cara
pemberian obat uterotonika :
Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara
pemberian awal
IV: infus 20 unit dalam 1 L
larutan garam fisiologis 60
gtt/menit
IM : 10 unit
IM atau IV (secara
perlahan) 0,2 mg
Oral 700 mcg atau
rektal 400 mcg
Dosis lanjutan IV: Infus 20 unit dalam 1L
larutan garam fisiologis 40
gtt/menit
Ulangi 0,2 mg IM
setelah 15 menit.
Jika masih diper-
lukan beri IM atau
IV setiap 2-4 jam
400 mcg 2-4 jam
setelah dosis awal
Dosis Maksimal
per hari
Tidak lebih dari 3 L larutan
dengan oksitosin
Total 1 mg atau 5
dosis
Total 1200 mcg
atau 3 dosis
Kontraindikasi Tidak boleh memberi IV
secara cepat atau bolus
Preeklampsia, vitium
kordis, hiper-tensi
Nyeri kontraksi,
asma
Jika perdarahan tetap berlangsung maka :
1. Pastikan plasenta lahir lengkap
2. Jika terdapat tanda sisa plasenta → keluarkan sisa plasenta
3. Lakukan uji pembekuan sederhana : kegagalan terbentuknya pembekuan stlh 7 mnt/ bekuan lunak yg dpt pecah → koagulopati
• Jika perdarahan terus berlangsung → kompresi bimanual internal
• Jika perdarahan terus brlangsung stlh tindakan diatas → 1. ligasi a.uterina dan ovarika
2. histerektomi
SEGERA MASASE FUNDUS UTERISESUDAH PLASENTA LAHIR(MAKSIMAL 15 DETIK)
UTERUS KONTRAKSI ?
TIDAK
EVALUASI / BERSIHKAN BEKUAN DARAH / SELAPUT KETUBAN
KOMPRESI BIMANUAL INTERNA (KBI) MAKS. 5 MENIT
UTERUS KONTRAKSI ?
AJAR KELUARGA MELAKUKAN KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNA (KBE)
KELUARKAN TANGAN (KBI) SECARA HATI2
SUNTIK METHYL ERGOMETRIN 0,2 MG I.M PASANG INFUS RL 1 liter + 20 IU OKSITOSIN,
GUYUR LAKUKAN LAGI KBI
PERTAHANKAN KBI SELAMA 1-2 MENIT KELUARKAN TANGAN SECARA HATI-
HATI LAKUKAN PENGAWASAN KALA IV
EVALUASI RUTINYA
YA
TIDAK
Manajemen Atonia Uteri
UTERUS KONTRAKSI ?
LIGASI ARTERI UTERINA DAN / ATAU HIPOGASTRIKA
B-LYNCH METHOD
RUJUK SIAPKAN LAPAROTOMI LANJUTKAN PEMBERIAN INFUS + 20 IU
OKSITOSIN MINIMAL 500 CC/JAM HINGGA MENCAPAI TEMPAT RUJUKAN
SELAMA PERJALANAN DAPAT DILAKUKAN KOMPRESI AORTA
ABDOMINALIS/KBE
HISTEREKTOMI
PERDARAHAN BERLANJUT
TIDAK
PENGAWASAN KALA IV
YA
PERTAHANKAN UTERUS
PERDARAHAN BERHENTI
Kompresi Bimanual
Kompresi bimanual interna Kompresi bimanual eksterna
KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS
B-Lynch Method
Kondom Kateter
PERLUKAAN JALAN LAHIR
• Vagina• Perineum• Serviks uteri• Korpus uteri (Ruptur Uteri)
Laserasi Jalan Lahir
Dapat disebabkan oleh perdarahan yang banyak dari luka episiotomi, laserasi jalan lahir.
Dapat terjadi pada uterus, servik, vagina atau vulva. Terjadi karena persalinan buatan atau yang tidak terkontrol dari janin yang besar.
Gejala trauma traktus genitalis:Perdarahan segeraDarah segar yang mengalir segera setelah
bayi lahirKontraksi uterus baikPlasenta lengkapTanda-tanda syok
Robekan vagina umumnya terjadi akibat regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan.
Secara klinis : terdapat darah dari jalan lahir setelah melahirkan dan diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan menggunakan spekulum.
Penjahitan secara simpul dilakukan dengan benang katgut kromik No.0 atau 00, dimulai dari ujung luka terus sampai luka terjahit rapi.
Vagina
Merupakan tempat perlukaan tersering.
Tingkat perlukaan pada perineum dapat dibagi dalam :
Tk I:
Mukosa vagina atau kulit perineum. Tk II :
Mukosa vagina, perineum, serta otot-otot diafragma urogenital.
Tk III : Perlukaan yang lebih luas dan dalam hingga muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan.
Perineum
Penanganannyatergantung tingkat perlukaan:
Tk I : Tidak diperlukan penjahitan.Tk II : Lapisan otot dijahit simpul dengan
catgut kronik no.0 atau 00.
Jahitan sebaiknya tidak terlalu ketat, sebab beberapa jam kemudian ditempat perlukaan akan timbul edema.
Tk III:Pertemukan kedua ujung muskulus sfingter ani eksternus, ujung otot dijepit dengan cunam Allis, kemudian dijahit dengan benang catgut kromik no.0 atau 00.
Simpul jahitan pada ujung-ujung otot sfingter hendaknya dibenamkan ke arah mukosa rektum.
Selanjutnya, penjahitan jaringan dilakukan seperti pada penjahitan luka Tk. II.
Perlukaan ini dapat terjadi pada persalinan normal, tetapi tersering pada tindakan persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap serta pada partus presipitatus dimana pembukaan juga belum lengkap tetapi kontraksi rahim telah kuat dan sering.
Serviks Uteri
Diagnosis dengan pemeriksaan in spekulo. Bila sifat robekan memanjang, maka luka
dijahit dari ujung yang paling atas, terus ke bawah.
Pada robekan serviks bentuk melingkar, periksa jika sebagian besar serviks telah lepas maka bagian tersebut dipotong.
Jika hanya sebagian kecil yang terlepas maka cukup dijahit.
Merupakan robekan yang paling berat dan biasa terjadi saat persalinan.
Mekanismenya dapat spontan atau karena ruda paksa(persalinan buatan).
Lokasi dapat di korpus uteri atau segmen bawah uterus.
Robekan dapat terjadi pula di luka parut yang lemah bekas seksio sesarea.
Korpus Uteri (Ruptur Uteri)
Gejala-gejala Ruptur Uteri :
Sewaktu kontraksi yang kuat, pasien tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat di perut bagain bawah
Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi
His berhenti/hilangAda perdarahan pervaginam
Robekan Rahim (Ruptura Uteri)
1. SpontanDinding rahim lemah kuretase, pelepasan
plasenta secara manual, dan sepsis pascasalin/pasca abortus.
Robekan terjadi karena bagian depan tidak maju panggul sempit atau kelainan letak.
Campuran2. Violent (Rudapaksa)
Karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan versi dan ekstraksi (ekspresi Kristeller)
Ruptur uteri ada 2 macam : Ruptura uteri completa semua lapisan dinding
rahim sobek sehingga cairan dari kavum uteri tidak dapat masuk ke dalam rongga perut
Ruptura uteri incompleta perineum masih utuh
Gejala-gejala ancaman robekan rahim:
Lingkaran retraksi patologis/lingkaran Bandl tinggi, mendekati pusat dan naik terus
Kontraksi rahim kuat, terus-menerus Penderita gelisah,nyeri di perut bagian bawah Pada palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri Ligamen rotundum tegang, juga di luar his DJJ biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak
mengalami asfiksi kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan
Hematuria karena kandung kencing teregang atau tertekan
Gejala-gejala ancaman robekan jalan lahir merupakan indikasi untuk segera menyelesaikan persalinan perforasi atau dekapitasi bila anak mati, dan dengan SC bila anak masih hidup.
Sambil menunggu persiapan pertolongan, dapat diberi 20 mg morfin untuk mengurangi kekuatan his.
Gejala-gejala ruptura uteri Sewaktu kontraksi kuat tiba-tiba merasa nyeri
yang menyayat di perut bagian bawah Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat
dilakukan palpasi His berhenti/hilang Ada perdarahan per vaginam Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak
masuk ke dalam rongga perut
Disamping anak dapat teraba tumor, yaitu rahim yang telah mengecil
PD : bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke dalam rongga perut
DJJ tidak ada/tidak terdengar Biasanya pasien syok Adanya hematuria dapat membantu kita
menentukan diagnosis
Ruptura uteri Violent
Dapat terjadi karena versi dan ekstraksi (sering), kecelakaan
Kadang-kadang disebabkan oleh dekapitasi, versi secara Braxton Hicks, ekstraksi bokong, atau forceps yang sulit
Ruptura uteri bekas luka SC
Sering terjadi pada luka bekas SC yang klasik dibandingkan dengan luka SC profunda
Ruptur luka bekas SC klasik sudah dapat terjadi pada akhir kehamilan, sedangkan luka bekas SC profunda biasanya baru terjadi dalam persalinan
Gejala-gejala : Sering sukar didiagnosis tidak ada gejala-
gejala yang khas Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari
perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka “silent rupture”
Ruptura pada luka bekas SC terjadi sedikit demi sedikit, lagipula perdarahan pada ruptur bekas luka SC profunda terjadi secara retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala rangsangan peritoneum
Penanganan
Penanganannya ialah dengan pemberian transfusi darah segera, lalu laparotomi.
Jenis operasi yang dilakukan ialah penjahitan luka pada dinding uterus atau HT.
Inversio Uteri
Inversio uteri komplit uterus terputar balik sehingga fundus uteri terdapat dalam vagina dengan selaput lendirnya sebelah luar
Inversio uteri inkomplit fundus menekuk ke dalam dan tidak ke luar ostium uteri
Inversio prolapse uterus yang berputar balik itu keluar dari vulva
Penyebab Inversio Uteri
Tiga faktor terjadinya inversio uteri: Tonus otot rahim yang lemah. Tekanan atau tarikan pada fundus (tekanan
intraabdominal, tekanan dengan tangan, dan tarikan pada tali pusat).
Kanalis servikalis yang longgar.
Gejala-gejala inversi uteri :
Syok Fundus uteri sama sekali tidak teraba atau
teraba tekukan pada fundus. Kadang-kadang tampak sebuah tumor yang
merah di luar vulva ialah fundus uteri yang terbalik atau teraba tumor dalam vagina
Pendarahan
PrognosisMakin lambat diketahui dan diobati
makin buruk prognosisnya Jika pasien dapat mengatasi 48 jam
prognosis berangsur baik
Retensio plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 30 menit setelah bayi lahir.
Hampir sebagian besar gangguan pelepasan plasenta disebabkan oleh gangguan kontraksi uterus.
RETENSI PLASENTA
Jenis – Jenis Retensio Plasenta Plasenta adhesiva adalah implantasi yang kuat dari
jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.
Plasenta akreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan myometrium.
Plasenta inkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai atau memasuki myometrium.
Plasenta perkreta adalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.
Plasenta inkarserata adalah tertahannya plasenta di dalam kavum uteri yang disebabkan oleh konstriksi ostium uteri.
Placenta Accreta, Increta dan Percreta
Manifestasi Klinis
Gejala Separasi/akreta
parsial
Plasenta inkarserata Plasenta akreta
Konsistensi uterus Kenyal keras Cukup
Tinggi fundus Sepusat 2 jari di bwh pusat Sepusat
Bentuk uterus Diskoid agak globuler Diskoid
Perdarahan sedang-banyak Sedang sedikit/ tidak ada
Tali pusat terjulur sebagian Terjulur tidak terjulur
Ostium uteri Terbuka Konstriksi Terbuka
Separasi plasenta lepas sebagian sudah lepas melekat seluruhnya
Syok Sering Jarang jarang sekali, kecuali
akibat inversion oleh
tarikan kuat pd tali
Pusat
Penanganan Jika plasenta belum keluar berikan oksitosin 10
unit IM (jika belum dilakukan pada penanganan aktif kala 3).
Jika plasenta belum dilahirkan setelah 30 menit pemberian oksitosin dan bila uterus terasa kontraksi lakukan penarikan tali pusat terkendali.
Jika traksi tali pusat belum berhasil, coba untuk melakukan pengeluaran plasenta secara manual.
Untuk plasenta akreta, sehingga usaha pelepasan plasenta dapat menyebabkan perdarahan berat atau perforasi uterus yang biasanya membutuhkan tindakan histerektomi.
Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji pembekuan darah sederhana, bila terjadi kegagalan pembentukkan pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.
Di tempat implantasi plasenta, yang paling penting untuk hemostasis adalah kontraksi dan retraksi miometrium untuk menekan pembuluh dan menutup lumennya.
Potongan plasenta atau bekuan darah besar yang melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi miometrium yang efektif sehingga hemostasis di tempat implantasi terganggu.
SISA PLASENTA
Manifestasi Klinik & Tatalaksana
PendarahanKontraksi baikPada pemeriksaan dalam teraba sisa
plasenta
Penatalaksanaan sisa plasenta adalah dengan pengeluaran secara digital atau kuretase.
MANUAL PLASENTA
• Gangguan pembekuan darah dapat diderita oleh wanita hamil dan kadang-kadang menyebabkan perdarahan postpartum.
Manifestasi Klinis• Kontraksi baik• Tidak ada perlukaan jalan lahir• Tidak ada sisa jaringan• Terdapat gangguan faktor perdarahan
GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin, hematokritFaktor pembekuan darahWaktu perdarahanMasa pembekuanTrombositFibrinogen
Penatalaksanaan
Heparin• Pemberian infus heparin dengan syarat keadaan
vaskularisasi tidak terganggu Epsilon-Aminocaproic Acid• Pemberian asam epsilon-aminocaproic telah digunakan
untuk mengontrol fibrinolisis melalui penghambatan konversi plasminogen menjadi plasmin dan aktifitas proteolitik dari plasmin terhadap fibrinogen, monomer fibrin, dan polimer fibrin (bekuan darah).
• Pemberian terapi ini tidak direkomendasikan pada hampir semua tipe koagulopati obstetris.