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Cuanto debe durar el tratamiento de una NAC?
Alejandro Chirino NavartaJefe de Neumonología del Hospital Italiano. Hospital Lagomaggiore. Mendoza. Argentina
Por qué es importante?
• RESISTENCIA BACTERIANA
• EFECTOS ADVERSOS
• RECURSOS
Qué recomiendan las guías?
• Al menos 5 días (afebril 48 hs, estable clínicamente) hasta 7 días.
• Prolongar más de 7 días es raramente necesario, toda vez que el paciente se encuentre estable
• Es difícil establecer una recomendación uniforme
Mandell LA et al. Clin Infect Dis 2007;44:Suppl 2:S27-S72
Qué hacemos en nuestra práctica?
• Datos de nuestro hospital Mendoza– 116 pacientes internados por NAC– Duración del tratamiento: 11 ± 6 días
• Estudio DOT de la Base CAPO:– 2003 pacientes con NAC– Duración del tratamiento: 11 ± 5 días– Lo más indicado: 10-14 días
Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134
Chirino A y cols. Abstract AAMR 2013
Qué hacemos en nuestra páctica?
• Encuesta a médicos internistas, especialistas y residentes de 2 hospitales de referencia. Mendoza 2014– Duración del tratamiento: 9,7 días– Adecuado a guías: 54%
Chirino A y cols. Abstract AAMR 2014
HUESPED
AGENTEAdherencia
Replicación
Invasión
INFLAMACION
NEUMONIA CURACIÓN
CURACIÓN
Erradicar el microorganismo
Resolución inflamación/repara
ción
• Ratones • Neumococo intranasal• Efectos de una sola
dosis de AMP• Examinado a las 24 hs
J Med Microbiol. 1996;44:490-495
Cuánto ATB es necesario?
PULMÓN
TRÁQUEA
MUCOSA
Cuánto ATB es necesario?
• Chanchos en VM• Pseudomonas
intrabronquial
Eur Respir J 2009; 33: 182–188
Cuánto ATB es necesario?
• Reportes de la década del ´60: Una sola dosis de penicilina es suficiente
• 5 días de azitromicina parecen suficientes• 3 días de amoxicilina son suficientes• 5 días de levofloxacina 750 mg son suficientes• …• La duración debe ser uniforme?…
Una mirada desde la clínica
• Duration of antibiotic therapy in hospitalisedpatients with community-acquired pneumonia– Análisis secundario de la base CAPO– 2,003 pacientes de 43 hospitales en 12 países– DOT promedio: 11,4 días
Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134
Aliberti S Eur Respir J 2010; 36: 128–134
Una mirada desde la clínica
116 sujetos con NAC
ECP (64%) ECT (19%) FT (19%)
12 excluidos
Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza
Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013
Al 5to díaTº < 37,5TA>90/60FC<100FR<22
SpO2>92%Lúcido
Una mirada desde la clínica
Grupos ECP ECT FT Valor de p
Edad (años)
55 ± 20 68 ± 14 58 ± 21 <0,001
PSI 86 ± 35 99 ± 34 104 ± 34 0,07
Charlson 2,5 ± 2 2,7 ± 1 2,5 ± 1 NS
Clínica - - - NS
VSG 55 ± 30 83 ± 25 86 ± 35 <0,001
Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza
Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013
Una mirada desde la clínica
Grupos ECP ECT FT Valor de p
Duración ATB (días)
9,5 12,5 20,5 <0,0001
LOS (días) 6,6 ± 3 10,1 ± 3 10,6 ± 7 <0,0001
Chirino A y cols. ABSTRACT AAMR 2013
Estudio observacional en un hospital de referencia. Mendoza
Por qué los médicos no siguen las
guías?
Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130
• Razones “teóricas”– Comorbilidad– No variante VO– Continúa muy enfermo
• Razones “reales”– Opinión del supervisor– Olvido– Fin de semana– PCR elevada; O2; continúa
muy enfermo
Por qué los médicos no siguen las
guías?
Engel FM et al. Eur Respir J 2013;41:123-130
Cómo valorar esta multidimensionalidad?
CURACIÓN
AGENTE
RESERVA FUNCIONAL
DESACTIVACIÓNREPARACIÓN
ERRADICACIÓN
COMORBILIDADES
RESPUESTA INFLAMATORIA
Estabilidad clínica
Eur Respir J 2013; 42: 742–749
Estabilidad clínica
Estabilidad clínica
Eur Respir J 2013; 42: 742–749
Estabilidad clínica
• Hasta un 20% de pacientes que alcanzan la EC pueden deteriorarse tal vez no precoz, pero tardíamente!– La mayoría de esos fallos tardíos parecen deberse
a otras causas, NO a la neumonía– Comórbidas descompensadas ó nuevas (EPOC,
Enf. Cardíacas, tumores, etc)
Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488
• >450 pacientes• TCS precoz (<3d) (75%) versus tardío (<3d)
Aliberti S et al. CHEST 2011; 140:482–488
3324 pts admitted with
CAP
1849 pts TCS ≤ 5d
179 Short course 1,670 Standard
Outcomes 30 d after discharge
1,475 excluded TCS > 5d
Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)
Clinical outcomes 30 days after discharge (n=1,849)
Short-course group Standard course group p value
Mortality 0 8 (0.7%; 95% CI: 0.2%-1.2%)
P=0,5
Re-hospitalization 13 (11%; 95%CI: 5%-18%) 132 (11%; 95% CI: 9%-13%)
p=0.879
Combined adverse outcome
13 (11%; 95% CI: 5%-18%)
140 patients (12%; 95% CI: 10%-13%)
P=0,97
Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)
Factors associated with combined adverse outcome at 30 days after discharge* (n=1,849) -HCAP (OR: 2.13; 95% CI: 1.31-3.47, p=0.002)
-COPD (OR: 2.20; 95% CI:1.45-3.35; p<0.001)
-SHORT COURSE THERAPY: NS
(*):multivariable logistic regression model for independent predictors of adverse outcomes at 30 day after discharge once adjusted for several confounders
Chirino A et al. Abstract ERS 2014 (in press)
Conclusiones
• En pacientes que se estabilizan precozmente, alrededor del día 3 (2-4), es seguro acortar el tratamiento antibiótico a tan solo 5 días.
• Pacientes que se estabilizan lento, especialmente luego del día 5, deben ser seguidos cuidadosamente por el riesgo de fallo clínico, sobre todo asociado a eventos distintos de la neumonía. La duración del tratamiento ATB no está aclarada en este grupo.
Conclusiones
ATB 5 DÍAS
EC precoz
EC > 5 días
Atento comórbidas y
otros eventos
Posible rol de biomarcadores (PCR,
PCT, otros
NEUMONIA
CURACIÓN
EC + 2 días?
EC + descenso PCR?
Conclusiones
• Intervención:– Estabilización clínica entre el día 3 y 7– + descenso de PCR a menos del 50% de D1– 2 ramas:• Abreviado: 4, 5, 6, 7, 8 días• Standard: 10 días