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CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN POSTOPERATORIO INMEDIATO
DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA A PARTIR DE LOS EVENTOS
CLÍNICOS QUE REQUIEREN CUIDADO DE ENFERMERÍA
JOSÉ IGNACIO PÁEZ SÁNCHEZ
MARÍA SOLANGEL SALAS SÁNCHEZ
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
ESPECIALIZACIÓN DEL CUIDADO CRÍTICO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
NÚCLEO TEMÁTICO: INVESTIGACIÓN II
SEMESTRE III
BOGOTÁ D.C
2014
CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN POSTOPERATORIO INMEDIATO
DE REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA A PARTIR DE LOS EVENTOS
CLÍNICOS QUE REQUIEREN CUIDADO DE ENFERMERÍA
JOSÉ IGNACIO PÁEZ SÁNCHEZ
MARÍA SOLANGEL SALAS SÁNCHEZ
ASESORA TEMÁTICA
CLAUDIA ARIZA
ASESORA METODOLÓGICA
BELKIS ALEJO
PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA
ESPECIALIZACIÓN DEL CUIDADO CRÍTICO
FACULTAD DE ENFERMERÍA
NÚCLEO TEMÁTICO: INVESTIGACIÓN II
SEMESTRE II
BOGOTÁ D.C
2014
3
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 6
1.1. Justificación ............................................................................................................................. 8
1.2. Referente Teórico .................................................................................................................. 11
1.3. Eventos Clínicos Que Requieran Cuidado De Enfermería .................................................... 14
1.3.1. Sistema cardiovascular. ........................................................................................................14
1.3.2. Sistema respiratorio. .............................................................................................................15
1.3.3. Sistema neurológico. ............................................................................................................16
1.3.4. Sistema eliminación..............................................................................................................17
1.3.5. Sistema gastrointestinal. .......................................................................................................17
1.3.6. Sistema tegumentario. ..........................................................................................................17
2. PROBLEMA ............................................................................................................................ 18
3. OBJETIVOS ............................................................................................................................ 19
3.1. Objetivo General .................................................................................................................... 19
3.2. Objetivos Específicos ............................................................................................................ 19
4. PROPÓSITO ............................................................................................................................ 20
5. DESARROLLO METODOLOGICO ...................................................................................... 21
5.1. Búsqueda de estudios de investigación .................................................................................. 21
5.2. Selección de artículos de investigación ................................................................................. 22
6. ANALISIS DE RESULTADOS .............................................................................................. 26
6.1. Análisis De Estudio De Investigación Primer Objetivo ........................................................ 26
6.2. Análisis De Estudio De Investigación Segundo Objetivo ..................................................... 29
6.2.1. Sistema cardiovascular. ........................................................................................................29
6.3. Sistema Respiratorio .............................................................................................................. 37
6.3.1. Cambios en el trabajo respiratorio y expansión del tórax. ...................................................41
6.3.2. Cambios De Frecuencia Respiratoria. ..................................................................................41
4
6.3.3. Cambios en la saturación arterial, coloración de piel y auscultación pulmonar. ................42
6.4. Sistema Neurológico .............................................................................................................. 43
6.4.1. Presencia de dolor y cambios en el patrón del sueño. .........................................................46
6.4.2. Cambios de la actividad física. .............................................................................................47
6.5. Sistema de Eliminación ......................................................................................................... 48
6.5.1. Cambios del gasto urinario. ..................................................................................................50
6.6. Sistema Gastrointestinal ........................................................................................................ 50
6.6.1. Necesidad De Mezcla De Electrolitos ..................................................................................50
6.7. Sistema Tegumentario ........................................................................................................... 52
6.7.1. Presencia de herida de esternotomia, safenectomia y venopunciones. ................................52
CONCLUSIONES ........................................................................................................................ 55
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................................... 57
5
LISTA DE TABLAS
Pág.
Tabla 1.Variables de los ECRCE. ................................................................................................. 10
Tabla 2. Distribución de artículos revisados según diseño, lugar, fecha de publicación, base de
datos .............................................................................................................................................. 23
Tabla 3. Revisión documental ....................................................................................................... 26
Tabla 4. Revisión documental ....................................................................................................... 29
Tabla 5. Revisión documental ....................................................................................................... 34
Tabla 6. Revisión documental ....................................................................................................... 38
Tabla 7. Revisión documental ....................................................................................................... 43
Tabla 8. Revisión documental ....................................................................................................... 48
Tabla 9. Revisión documental ....................................................................................................... 51
Tabla 10. Revisión documental..................................................................................................... 52
6
1. INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares constituyen hoy la primera causa de muerte en la
sociedad occidental, siendo la enfermedad coronaria (EC) la más representativa en este grupo,
responsable de una octava parte de la totalidad de las muertes en el mundo y una de las principales
causas de ingreso a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Según los datos del departamento
administrativo nacional de estadística, el grupo de enfermedades cardiovasculares es la primera
causa de morbimortalidad sobresaliendo la enfermedad coronaria (Departamneto encargado de las
estadísticas en Colombia - DANE, 2005).
La EC en todas sus presentaciones clínicas ocasiona alteración en el desempeño físico,
laboral, social y emocional, como también el riesgo de padecer un nuevo evento coronario que
puede comprometer la calidad de vida y aumentar el nivel de morbilidad.
La cirugía cardíaca ha experimentado avances científicos en los 10 últimos años,
ofreciendo mejores resultados el cateterismo cardíaco, el perfeccionamiento de la técnica
quirúrgica (formación del equipo quirúrgico), diseño y fabricación de prótesis valvulares, mejoras
en las técnicas de circulación extracorpórea, y por último, la calidad de la atención posoperatoria,
no solo material, sino del equipo de salud, haciendo hincapié que el personal de enfermería es el
encargado del cuidado directo en el POPI. (Carmona, 2002)
Este procedimiento permite recuperar la calidad de vida del paciente, al mejorar la
tolerancia al ejercicio y al aumentar su sobrevida, especialmente cuando la EC es refractaria a otros
tipos de tratamiento, lo que se manifiesta con la desaparición de la angina (Leopoldo, 2009).
La RVM se ha convertido en un procedimiento frecuente con un desarrollo tecnológico
progresivo, el cual se ha determinado como tratamiento quirúrgico de la EC. En el periodo del
postoperatorio inmediato que son las primeras 12 horas, el paciente debe estar hospitalizado en
la UCI bajo continua vigilancia por el personal de enfermería debe estar monitorizado, se debe
llevar un control estricto de sus constantes vitales y su estado hemodinámico.
El POPI de RVM es un periodo crítico en el que hay mayor incidencia de ECRCE
secundarios al procedimiento, es importante que el profesional de enfermería reconozca los
cambios fisiológicos que se encuentran presentes en los diferentes sistemas, con el fin de promover
la recuperación del paciente a través del cuidado de enfermería.
7
Para esta revisión documental se adoptará el concepto de Evento clínico que requiere
cuidado de enfermería (ECRCE) planteado por la autora Ariza en su tesis doctoral “Cuidado de
enfermería al paciente en postoperatorio temprano de Revascularización Miocárdica”. Éste es
definido como “Desenlace de la Revascularización Miocárdica manifestado en el paciente en
posoperatorio inmediato, por cambios fisiológicos objetivos, observables, medibles, y
relacionados con signos y síntomas, en los sistemas neurológico, cardiovascular, respiratorio,
gastrointestinal, de eliminación y piel; éstos ocurren durante momentos de vulnerabilidad
compartida entre la enfermera y el paciente y requieren cuidado de enfermería, el cual se
caracteriza porque está dirigido tanto al ser (enfermera) como al otro (paciente); está encaminado
hacia el bienestar del paciente y se lleva a cabo cuando la enfermera responde mediante la
realización de acciones intencionales que conlleven a la recuperación de las funciones fisiológicas
del paciente, caracterizadas por conocimiento científico, seguridad, interacción positiva,
preparación y habilidad, compromiso, ética, competencia y experiencia”.
Teniendo en cuenta que la participación de enfermería es activa, dinámica, requiere de
conocimiento científico y está presente durante todo el proceso que vive el paciente de RVM,
desde el momento en que se realiza el procedimiento hasta 6 meses después cuando finaliza el
programa de Rehabilitación Cardíaca, se considera pertinente para Enfermería, determinar el
cuidado de enfermería que este tipo de paciente requiere, en este caso, durante las primeras 12
horas de su POP, con base en la identificación previa de los cambios fisiológicos que el paciente
presenta secundarios a la realización de la RVM, dichos cambios son denominados ECRCE. De
esta manera la planeación del cuidado es realizada con base en los problemas reales del paciente,
lo que contribuye a la prevención y detección temprana de complicaciones.
Para el desarrollo de la revisión se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando las bases
de datos en las que se registran revistas científicas, science direct, pubmed y resvistas de
cardiología como por ejemplo Journal of medicines, textos de argumentación científica publicados
en el periodo comprendido entre el 2000 y el 2013. Con los artículos seleccionados se pretendió
dar respuesta a cada uno de los objetivos propuestos.
8
1.1.Justificación
Las estadísticas muestran que la EC representa la mayor causa de muerte en los pacientes
con enfermedades cardiovasculares. En el 2007 en Colombia, fue considerada por el ministerio de
la protección social como la principal causa de muerte tanto en hombres como mujeres mayores
de 45 años, con una tasa específica de mortalidad de 48,8 por 100.000 habitantes. Se registra un
cálculo en el que más de 5 millones de pacientes se diagnostican cada año y el 10% de ellos
presentan un evento agudo coronario como complicación, a pesar de la implementación de
estrategias encaminadas a promover la adherencia a estilos de vida saludables y la modificación
de la historia natural de la EC. (Varela, 2007).
La RVM constituye el tratamiento quirúrgico de elección cuando la EC es refractaria al
tratamiento farmacológico y no farmacológico. Esto hace que el paciente requiera de un cuidado
integral en la unidad de cuidado intensivo (UCI) durante el POPI (primeras 12hrs), esto implica
que el paciente debe estar vigilado y controlando simultáneamente los parámetros hemodinámicos.
La RVM con Circulación Extra Corpórea (CEC) es la más antigua y la más utilizada en la práctica
clínica actual, los avances tecnológicos y quirúrgicos han permitido que este procedimiento
presente un bajo índice de mortalidad y morbilidad en los pacientes a quienes se les realiza,
presentando satisfactorios resultados. Resalta que la RVM sin CEC, es una técnica reciente que
presenta beneficios comparativos, en la medida en que mantienen excelentes resultados, con tasas
de mortalidad, morbilidad y complicaciones potencialmente menores, así como con menores
costos. Los estudios han demostrado que la RVM SCEC está asociada a menor tasa de mortalidad
y a menor riesgo de ocurrencia de ACV en relación a la RVM CEC (Aguilar, 2011).
Según Emús (2003) si el índice de mortalidad perioperatoria es inferior al 2%, en la
mayoría de los casos se logra un retiro temprano del soporte de la ventilación mecánica en un
tiempo de 8 a 12 horas, además reitera que los pacientes mayores de 65 años que presenta
disfunción ventricular pueden evolucionar con hipotensión, síndrome de bajo gasto cardiaco y
requerir ventilación mecánica prolongada lo que aumentaría el índice de mortalidad relacionado
al uso dispositivos invasivos, considerados como puerta de entrada a agentes oportunistas,
considera además que en el manejo del paciente en el postoperatorio inmediato (POPI) debe
realizarse las siguientes acciones: mantener el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno,
corregir los factores que disminuyen la oferta de oxígeno al miocardio, manejar estrictamente el
9
balance de líquidos administrados y eliminados, intervenciones propias del profesional de
enfermería durante el periodo pre, trans, post operatorio inmediato, mediato y tardío.
Es importante enfatizar que existen factores que se asocian al proceso de recuperación ,
estos factores están relacionados directamente con el paciente, como son: edad, personas mayores
de 60 años presentan compromiso funcional de otros sistemas como el neurológico, pulmonar y
renal, entre otros; género, teniendo en cuenta que aunque la EC es menos frecuente en la mujer,
ellas tienen una mayor tendencia a presentar complicaciones en el POPI de RVM, debido a la
pérdida de la influencia protectora de hormonas como los estrógenos, sobre el miocardio de
mujeres mayores (Orjuela, 2007).
Existen actualmente dos formas en las que se puede realizar el procedimiento de RVM:
con circulación extracorpórea o sin ella. Cuando se realiza con circulación extracorpórea (CEC),
las condiciones en las que se encuentra el paciente en POPI de RVM, requiere de manejo en la
UCI, debido al requerimiento de la administración de medicamentos vasoactivos, opioides, anti
arrítmicos, entre otros… lo mismo sucede cuando no se utiliza la CEC, lo que cambia es que la
evolución del paciente en este caso es más rápida, ingresa a la UCI procedente de salas de cirugía
con mucha menos invasión (TOT, catéter de arteria pulmonar, entre otros no los lleva) y esto
significa que puede ser dado de alta de la UCI mucho más rápido (en 24 horas por ejemplo…)
Según Remi (2012), el paciente necesita de ventilación mecánica y monitoria
hemodinámica invasiva, condiciones que contribuyen a que sea un periodo crítico dentro del
proceso de recuperación, por lo que el paciente requiere de un cuidado de enfermería encaminado
a reconocer los ECRCE, herramienta que permite valorar, planear y ejecutar intervenciones
basadas en conocimiento científico orientadas a promover el restablecimiento de sus funciones
fisiológicas evitando el desarrollo de complicaciones, brindando seguridad, humanización,
interacción positiva, compromiso, ética, competencia y experiencia profesional.
La literatura de enfermería muestra que el paciente con RVM ha sido estudiado en
diferentes momentos del posoperatorio desde un mes hasta cinco años después de haberse
realizado el procedimiento, para observar la evolución y la atención que necesita el paciente y el
proceso de actividades de la vida diaria (Ariza, 2012).
El profesional de enfermería, debe estar atento a los cambios fisiológicos que presente el
paciente, razón por la cual la enfermera debe contar con la capacitación científica y experticia
10
suficientes, que le permitan identificar los problemas propios de este paciente (ECRCE) y así
mismo con base en ellos, elaborar sus planes de cuidado.
Los ECRCE identificados por Ariza (2012) se encuentran registrados en la siguiente tabla;
se incluyen además los sistemas a los que cada uno corresponde:
Tabla 1.Variables de los ECRCE.
Sistemas Variables a valorar
S. Cardiovascular o Frecuencia cardiaca
o Llenado capilar
o Presión arterial
o Administración de medicamentos vasoactivos.
S. Respiratorio o Frecuencia respiratoria.
o Trabajo respiratorio.
o Expansión torácica
o Saturación de oxígeno.
o Coloración de piel.
o Auscultación pulmonar
S. Neurológico o Estado de conciencia
o Alteración del sueño y descanso.
o Sensación de dolor
o Actividad física.
S. Eliminación o Gasto urinario
S.
Gastrointestinal:
o Administración de mezcla de electrolitos.
S. Tegumentario o Herida quirúrgica de Esternotomía.
o Herida quirúrgica de Safenectomia
o Venopunciones
Fuente: (Ariza, 2012)
11
La motivación para realizar la presente revisión documental, surgió de la importancia de
describir el cuidado de enfermería en el paciente POPI de RVM basado en los ECRCE, para lo
cual se tuvieron en cuenta los sistemas planeados por Ariza (2012), solo que Ariza los planteó con
base en las condiciones del paciente a las 48-96 horas del postoperatorio temprano POPT, los
cuales se tiene en cuenta los sistemas que plantea.
Es indispensable que el profesional de enfermería identifique los cambios fisiológicos
presentes en el paciente en el POPI de RVM, con el objetivo de planear y ejecutar el cuidado de
enfermería. Es así como esta revisión documental será delimitada en las primeras 12hrs que
comprende el POPI de RVM en esta fase del postoperatorio, el profesional de enfermería juega
un papel fundamental para que el paciente logre una recuperación exitosa.
1.2.Referente Teórico
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en los países
industrializados y de los países en vía de desarrollo. Dentro de estas patologías la Enfermedad
coronaria (EC) es la más prevalente y se asocia con alta mortalidad y morbilidad. (Varela, 2007).
Esta situación ha contribuido a que la Revascularización Miocárdica (RVM), como tratamiento
quirúrgico de la EC, sea un procedimiento de rutina en el que la participación del profesional de
enfermería se hace evidente desde el momento previo hasta el postoperatorio tardío, razón por la
cual se considera relevante para Enfermería realizar una revisión documental acerca de la
asistencia a este tipo de paciente, en su esfera biológica, dentro de la cual es importante los
ECRCE, teniendo en cuenta su identificación y atención desde enfermería, contribuye de manera
significativa en la recuperación de los diferentes sistemas cardiovascular, respiratorio,
neurológico, renal, gastrointestinal y piel, logrando un mejor estado funcional, adecuado control
hemodinámico (Michael, 2000).
La RVM puede ser realizada de dos maneras: con el uso de circulación extracorpórea o sin
ella. Es importante mencionar esto porque la evolución del paciente durante su POPI es diferente
en cada uno de estos casos. Según Orjuela (2007) la circulación extracorpórea es una técnica en la
que se lleva al paciente a un estado de choque controlado por medio de un cortocircuito venoso-
arterial, el cual drena la sangre del extremo venoso hacia una máquina que oxigena, cumple
función de corazón-pulmón y luego impulsa la sangre hacia la aorta o el sistema arterial,
12
permitiendo en esta forma mantener el sistema cardiopulmonar en reposo, mientras se manipula
quirúrgicamente, además de otra serie de funciones como modificación de la temperatura y
filtrado, desencadenando una respuesta inflamatoria que involucra activación inmunológica y
metabólica que repercutirá en el índice de mortalidad.
La CEC y la exposición a los circuitos y membranas de la misma es responsable de muchos
efectos inmunológicos, neuro-endocrinas que de ser persistentes, se asociarían a disfunción de
múltiples órganos. Además por el contacto con materiales no biológicos, también se desencadena
una respuesta inflamatoria mediada por fenómenos de isquemias – reperfusión, y a su vez se ha
demostrado el paso de endotoxina a la circulación, lo cual implicaría alteraciones de la circulación
esplénica. Esto explica el hecho que a mayor duración de los procedimientos y estado de
hipotensión, se asocie a mayor morbilidad (Perafan, 1990).
El procedimiento de RVM está en relación muy directa con la edad del paciente, con una
mortalidad del 1,65% para el rango de edad entre los 50 y los 60 años, que se eleva al 8,31% a
partir de los 80 años. Sin embargo, una alta proporción de estos pacientes alcanza una mejoría
importante de su estilo de vida tras la intervención. La edad por sí misma no debe ser una
contraindicación para la RVM coronaria siempre y cuando los beneficios a largo plazo sobrepasen
los riesgos del procedimiento.
El riesgo se incrementa por encima de los 70 años, observándose mayor estancia
hospitalaria y complicaciones postoperatorias en los mayores de 80 años. Las mujeres tienen un
riesgo mayor indicado por superficie corporal o la talla son predictores importantes de riesgo
perioperatorio. Las cirugías como RVM con cambio valvular implica una mayor tasa de
morbilidad de 5.94% cuando se asocia a cambio valvular aórtico y de 12.68% a cambio valvular
mitral. La diabetes mellitus es un factor de riesgo independiente representa el doble de mortalidad
de eventos cerebrovasculares (Alonso, 2005).
Los pacientes con EC multivaso o lesión del tronco de la coronaria izquierda, también
tienen mayor riesgo de presentar alteraciones, Existen diferente escalas de mortalidad, la escala de
Montreal considera nueve factores de como determinantes, entre los cuales se encuentran: fracción
de eyección <30%, síndrome coronario agudo reciente (angina inestable o infarto de miocardio),
falla cardiaca, edad mayor de 65 años, obesidad con índice de masa corporal > 30, Cirugía
compleja y patología medica no controlada. Se estratifica como bajo para los pacientes factores
13
positivos con una mortalidad esperada en 0.4%, incremento o intermedio con un factor de riesgo
y mortalidad de 3.1% y de riesgo con una mortalidad esperada 12.2%.
Relacionado con lo anterior se hace necesaria la valoración de enfermería, la recolección
de información objetiva basada en los ECRCE para describir el cuidado de enfermería al paciente
en POPI de RVM, teniendo en cuenta que la participación del profesional de enfermería debe ser
activa y dinámica, por lo tanto el cuidado que se brinda al paciente, debe contemplar las esferas
biológica, psicosocial y espiritual.
Conocedores de la importancia de contar con un soporte teórico desde Enfermería y
teniendo en cuenta las condiciones en que se encuentra el paciente de RVM durante el POPI en la
UCI, se eligió para esta revisión documental la Teoría del Confort, de Katherine Kolcaba; es una
teoría de mediano rango en la que la autora describe las medidas de confort que requiere un
paciente, reconoce que el receptor del cuidado es el paciente, resalta la valoración de enfermería
como un aspecto importante para identificar las causas que puedan estar alterando el confort del
paciente; asimismo la teoría enfatiza la necesidad de centrar el cuidado en la esfera biológica,
psico-social y espiritual del paciente, debe realizarse una conjugación de todos los aspectos
pertenecientes al entorno y a las condiciones en las que se encuentra el paciente.
Para el personal de enfermería es de suma importancia brindar comodidad al paciente de
RVM que se encuentre en el POPI, la comodidad está relacionada con el medio en el cual se
encuentre el paciente; éste debe ser agradable, ameno, el paciente deberá tomar una conducta que
este encaminada a mejorar su estado actual de salud. Katherine Kolcaba ve los cuidados de calidad
como acciones de confort prestadas de forma deliberada para crear un entorno que lleve a
comprometerse en conductas de búsqueda de la salud, es decir, si el paciente tiene confort, en la
medida que la enfermera observa que el mismo ayuda en su proceso de recuperación de la salud,
se hace más fácil negociar con él (Kolcaba, 2003).
Kolcaba (2003) menciona las medidas protectoras; para lograrlas establece como estrategia
promover el acercamiento familiar, donde se evidencie el afecto a través de acciones como:
tomarlo de la mano, abrazarlo, besarlo, sonreírle, hablarle en forma suave y afectuosa, escucharlo
con atención y decirle palabras de aliento.
Especifica el metaparadigma. El concepto de persona lo define como el principal receptor
del cuidado, entendiéndose por paciente el propio individuo, familia, instituciones o comunidades
que necesiten de dicho cuidado (Kolcaba, 2003).
14
El otro concepto del metaparadigma es cuidado o enfermería y lo define como la valoración
de las necesidades de comodidad, el diseño de las intervenciones de comodidad para satisfacer
esas necesidades y la revaloración de los niveles de comodidad; lo determina como el
funcionamiento óptimo del paciente, familia, profesional de la salud o comunidad, según la
definición del paciente o grupo. El entorno lo describe como todo lo que rodea al paciente, familia
o instituciones, que la enfermera puede aprovechar para intervenir en el proceso de confort.
1.3.Eventos Clínicos Que Requieran Cuidado De Enfermería
El proceso que vive el paciente que requiere de RVM, demanda la participación activa de
Enfermería en el pre, trans, post inmediato, mediato y tardío. El cuidado de enfermería en la
unidad de cuidado intensivo post-cirugía cardiovascular se hace necesario para recuperar después
de anestesia, estabilizar, monitorizar, identificar, y controlar tempranamente los cambios
fisiológicos previniendo posibles complicaciones. La valoración que realiza el profesional de
enfermería al paciente en el POPI al ingreso a UCI, la enfermera debe saber identificar los ECRCE
y determinar el cuidado de enfermería.
1.3.1. Sistema cardiovascular.
Rincón (2005), da a conocer los cambios sobresalientes que pueden evidenciarse tales
como: disminución o incremento de la resistencia vascular sistémica, aumento del trabajo cardíaco,
aumento del consumo de oxígeno y la susceptibilidad a la isquemia miocárdica por el estrés
postquirúrgico. La variabilidad de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial se relaciona con
signos de bajo gasto cardiaco o depresión de volumen que indican signos de hipoperfusión
correlacionado con disminución del llenado capilar. Los cuidados de enfermería deberán estar
enfocados en una valoración y evaluación hemodinámica estricta, trazado electrocardiográfico, de
pérdidas sanguíneas y sostenimiento del gasto cardiaco.
La respuesta cardiovascular se encontrará deprimida por aturdimiento miocárdico,
hipotermia inducida y mediadores de repuesta inflamatoria los cuales son cardiodepresores
directos, y o debido a la inducción de óxido nítrico. Este estado se caracteriza por resistencias
vasculares altas e índices cardiacos bajos. Posteriormente se presenta un proceso de predominio
inflamatorio que se asocia a una disminución de las resistencias sistémicas, que puede compensar
15
y ocultar la verdadera función ventricular, favoreciendo un aumento del gasto cardiaco,
estableciéndose un patrón hiperdinámico, que puede mantenerse en el POPI durante las primeras
6 a 24 horas, periodo en el que claramente se requiere de administración de líquidos parenterales
para mantener el volumen circulante efectivo (Bernal, 2001).
La presencia de hipotensión deberá ser manejada con la administración de volumen y
ocasionalmente con administración intravenosos vasoactivos, dependiendo de la inestabilidad
hemodinámica. Una vez restablecida la verdadera función ventricular el principal determinante
del comportamiento hemodinámico es la presencia de bajo gasto lo que requerirá de un soporte
inotrópico. Dicho periodo se observa después de las primeras 6 horas del POPI y puede durar hasta
el primer y segundo día hasta que logre compensar la función ventricular con un adecuado manejo
de la postcarga, el aporte / consumo de oxígeno al miocardio (Bernal, 2001).
El llenado capilar lento indicará un gasto cardiaco insuficiente para mantener la perfusión
de los órganos sin autorregulación como la piel. La presencia de hipotermia, palidez, presencia de
livideces en la rodillas, en los pabellones auriculares son indicadores de la severidad de la
hipoperfusión tisular, restablecer la perfusión a todos los órganos y tejido, piel y lecho esplénico,
será prioridad de esta fase de evaluación y reanimación avanzada (Bernal, 2001).
La permeabilidad de los tubos y drenajes, el sangrado activo y la disminución son
elementos importantes en la evaluación inicial, la presencia de coluria puede indicar hemolisis y/o
reacción postransfuncional. Como también lo es la evaluación paraclínica que incluye la toma del
trazado electrocardiográfico permitirá identificar cambios en el ritmo y frecuencia cardiaca. El
reporte de cuadro hemático permitirá conocer el nivel de hemoglobina y la necesidad de no
transfundir. El recuento de plaquetas será importante para identificar posibles causas de sangrado.
La leucocitosis y la neutrofilia serán indicadores de respuesta inflamatoria. Las pruebas de PT
(tiempo de protrombina) y TPT (tiempo parcial de Tromboplastina) serán indicadores de
coagulopatía por hemodilución, hipotermia o consumo de los factores de coagulación (Bernal,
2001).
1.3.2. Sistema respiratorio.
Los cambios fisiológicos en este sistema incluyen la disminución de la capacidad vital en
un 50 % y la capacidad residual funcional en un 30 %, también se observa un descenso de los
16
volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria. Todo ello se acompaña de un declive del volumen
corriente y de un incremento de la frecuencia respiratoria.
Freyre (2004) señala que una de las complicaciones frecuentes es la presencia de atelectasia
que se presenta por el reposo prolongado y alteraciones en la mecánica ventilatoria por presencia
de dolor principalmente. La disfunción pulmonar está asociada con anormalidades en el
intercambio gaseoso dado por alteraciones en el gradiente alvéolo - capilar, el aumento de la
permeabilidad vascular, de la resistencia vascular, del shunt y la agregación intrapulmonar de
leucocitos y plaquetas como consecuencia del uso de la máquina de circulación extracorpórea.
Viéndose afectada la extubación temprana en las primeras seis horas después del procedimiento,
incrementando la morbilidad cardio-respiratoria y el estrés simpático- adrenal.
Es importante conocer el reporte de los paraclínicos y correlacionarlos con el estado
hemodinámico del paciente por lo que se sugiere solicitar en las primeras horas de POPI la
proteína C reactiva en el paciente con factores de riesgo para una mediastinitis. Los gases
arteriovenosos serán de utilidad para conocer el estado acido base y la perfusión tisular, además
del nivel de oxigenación que se relaciona con la severidad de disfunción pulmonar.
La presión arterial de CO2 sirve como indicador de adecuada ventilación. La presencia de
una acidosis podrá indicar la necesidad de medición de cloro para conocer la diferencia de iones
fuertes o la medición de ácido láctico para restablecer la causa y el tratamiento educado.
Perafan (1990) refiere que la radiografía de tórax es muy útil para conocer la posición del
TOT, la ubicación de catéteres, la evaluación de mediastino, la presencia de atelectasias, derrames
pleurales o neumotórax, así como podrá mostrar congestión pulmonar dependiendo de la
disfunción ventricular, relacionada con baja precarga (hipovolemia).
1.3.3. Sistema neurológico.
Los cambios fisiológicos en este sistema durante el postoperatorio inmediato son
somnolencia relacionada a efectos residuales de anestesia y analgesia, la manifestación del dolor
se relaciona en los cambios identificados a nivel de la presión arterial, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria expansión pulmonar entre otros (Perez, 2005).
El profesional de enfermería debe valorar y evaluar continuamente el estado de conciencia,
la presencia de dolor según la escala visual análoga, garantizar analgesia y confort en la UCI
(unidad de cuidado intensivo).
17
1.3.4. Sistema eliminación.
En este sistema los ECREC se manifiestan y se identifican a través de la valoración
realizada por el profesional de enfermería evidenciando la presencia de sonda vesical la cual
requerida por la situación actual de salud, que lleva a un control de líquidos eliminados por diuresis
que oriente a cambios del gasto urinario y poder identificar estados de oliguria debido a
hipovolemia y bajo gasto cardiaco postoperatorio. Los cuidados de enfermería incluyen controlar
estrictamente los líquidos administrados y eliminados, mantener el gasto cardiaco y presión arterial
para garantizar una perfusión renal óptima y de esta forma, un gasto urinario mayor o igual a 1
ml/kg/hora, realizar control de las pruebas de función renal ya que la medición de nitrógeno ureico
sérico con o sin medición de creatinina es un indicador más sensible de complicaciones renal
(Bernal, 2001).
1.3.5. Sistema gastrointestinal.
En este sistema el ECRCE es la necesidad de administrar mezclas de electrolitos, la
medición de electrolitos que incluyen potasio y magnesio será importante para la prevención y
el tratamiento de arritmias en el postoperatorio. Ante un miocardio irritable por isquemia o
acidosis, se debe mantener potasio en el rango de 5mEq/lt, y el magnesio alrededor de 2mmoles
por litro, siendo objetivos terapéuticos del post-operatorio adecuado (Bernal, 2001).
1.3.6. Sistema tegumentario.
En este sistema los ECRCE están conformados por herida quirúrgica de esternotomía,
safenectomia y venopunciones. Los estudios de investigación revisados relacionan dichos ECRCE,
como factores que contribuyen a la presencia de dolor e incomodidad. El cuidado de enfermería
comprenderá la valoración de presencia o no de sangrado, evolución del proceso de cicatrización,
realización de la limpia del sitio de inserción de dispositivos e identificación de signos que
indiquen posible infección como el calor local, rubor y presencia de secreción (Bernal, 2001).
18
2. PROBLEMA
¿Cuál es el cuidado de enfermería al paciente en POPI de RVM a partir de los ECRCE que
se presentan durante este período?
19
3. OBJETIVOS
3.1.Objetivo General
Determinar el cuidado de enfermería al paciente en postoperatorio inmediato de
revascularización miocárdica, a partir de los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería
que se presentan durante este período.
3.2. Objetivos Específicos
Determinar las características demográficas: edad y sexo, en el paciente en postoperatorio
inmediato de revascularización miocárdica.
Determinar los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería en los sistemas:
Cardiovascular, Respiratorio, Neurológico, Eliminación, Gastrointestinal y Piel al paciente
en el postoperatorio inmediato de revascularización miocárdica.
Describir el cuidado de enfermería para cada uno de los sistemas contemplados, con base
en los ECRCE determinados.
20
4. PROPÓSITO
Contribuir al cuidado de enfermería mediante la identificación de ECRCE como
herramienta que permita una valoración holística en el ámbito intrahospitalario, garantizando un
cuidado integral en pro del bienestar, comodidad y satisfacción del paciente, con el objetivo de
disminuir complicaciones inherentes al tratamiento y estancia prolongada.
Con los resultados de esta revisión documental se pretende que los profesionales de
enfermería responsables del cuidado del paciente en POPI de RVM, hospitalizado en una UCI,
cuenten con herramientas suficientes que les permita planear su cuidado de tal manera, que
responda a las necesidades reales de este tipo de paciente.
21
5. DESARROLLO METODOLOGICO
Se realizó una revisión documental determinando los cambios que se presenta con mayor
incidencia en los sistemas Cardiovascular, Respiratorio, Neurológico, Eliminación,
Gastrointestinal y Piel, con el fin de describir el cuidado de enfermería al paciente en POPI de
RVM basado en los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería, para la cual fue
necesario realizar una serie de pasos con el fin de obtener respuestas objetivas al tema de estudio.
5.1. Búsqueda de estudios de investigación
Para la búsqueda de artículos para el desarrollo de esta revisión documental se consultaron
bases de datos científicas tales como: Sciencedirect, Pubmed y revistas de cardiología como por
ejemplo Journal of Medicine, con el fin de recolectar todos aquellos artículos que tuvieran relación
con los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería.
Las palabras clave para delimitar la búsqueda fueron:
Myocardialrevascularization / revascularización miocardica
Eventos clínicos / enfermedad coronaria
Pulmonarychanges / cambios pulmonar
Stress hyperglycemia / hiperglicemia por estrés
Nursingcare / cuidados de enfermeria
Cardiacpatient / paciente cardiaco
Immediatepostoperativepain/ dolor en el postoperatorio inmediato
Cardiovascular changes / cambios en el sistema cardiovascular.
En la revisión documental se encontró un total de 320 artículos, la búsqueda se delimito
con palabras claves ya mencionadas, quedando 15 artículos, la mayoría de éstos resaltaban las
complicaciones en el posoperatorio causadas por patologías. Los artículos escogidos ofrecen una
aproximación a la realidad de los eventos clínicos que requieren cuidado de enfermería.
22
5.2.Selección de artículos de investigación
Dando cumplimiento al objetivo del tema de investigación, determinar el cuidado de
enfermería al paciente en POPI de RVM a partir de los ECRCE, se establecieron criterios de
inclusión importantes para la recolección de la información, entre ellos están: postoperatorio
inmediato de RVM, artículos publicados entre el año 2000 y 2013, investigaciones realizadas en
unidad de cuidado intensivo en paciente adulto, investigaciones que cumplieron con diseño,
estudio y técnicas estadísticas, se seleccionaron los artículos que cumplieran los criterios
mencionados.
De esta manera por cada sistema se escogieron artículos de investigación que muestren
cambios fisiológicos en el POPI de RVM, establecido cuál fue el cambio fisiológico que presento
el paciente y su relación con su respectivo sistema, dando cumplimiento a reconocer el evento
clínico que requiere cuidado de enfermería, siendo necesario argumentar con propuestas
fisiológicas obtenidos de fuentes bibliográficos como son textos, libros, documentos web que
serán incluidos dentro de la descripción de cada parámetro de establezca el sistema referente.
Se realizó una búsqueda de 320 artículos de los cuales en 15 se logró relacionar los cambios
fisiológicos y la complicación que se presentó. Descartando 305 por los siguientes criterios 210
artículos que establecían patologías asociadas y complicaciones pos quirúrgicas. 88 artículos
mostraban técnicas estadísticas y diseño metodológico y población que no cumplían con los
criterios de inclusión y 22 artículos relacionados con el posoperatorio tardía y complicaciones a
largo plazo.
23
Tabla 2. Distribución de artículos revisados según diseño, lugar, fecha de publicación, base de datos
N° DEL
ARTICU
LO O
TEXTO
TITULO
AÑO
PUBLICACI
ÓN
AUTORES
ESTUDIO DE
INVESTIGACION
SELECCIONADO
PAIS DONDE SE
REALIZO
IDIO
MA MEDIO DE PUBLICACION
1
Eventos clinicos que
requieren cuidado de
enfermeria al paciente
postoperatorio
temprano de una
revascularizacionmioc
ardica.
2010 DRA Claudia Ariza cuantitativo-
descriptivo Colombia
españo
l
revista de enfermeria en
cardiologia n.51-53 2012
2
La cirugía de
revascularización
miocardica: revisión de
diferentes géneros.
2009
Sawatzky JA, Naimark BJ.
Prospectivo de cohorte
Manitoba, Winnipeg,
Canadá
Ingles
European journal of
cardiology Science direct el
sevier.
3
Evaluación del dolor
postoperatorio agudo
tras cirugía cardiaca
2011 M.A. Navarro García, M.R.
SorbetAmóstegu
descriptivo
longitudinal ESPAÑA
españo
l
elsevier Vol. 22. Núm. 04.
Octubre 2011 - Diciembre
2011
4
Factores
preoperatorios
predictores de
mortalidad y
complicaciones
mayores en la cirugía
coronaria sin CEC.
2011 DR yanier coll muñoz prospectivo
observacional españa
Españ
ol
Red revista científica
América latina, el Caribe,
España y Portugal.
5
Cirugía coronaria sin
CEC en el cardiocentro
de Santiago de cuba
2011 MsC. Frank Josué Perdomo García
Observacional,
decsrptivo y
transversal.
cuba Españ
ol
Medirson 2011, pag 15
1705
24
N° DEL
ARTICU
LO O
TEXTO
TITULO
AÑO
PUBLICACI
ÓN
AUTORES
ESTUDIO DE
INVESTIGACION
SELECCIONADO
PAIS DONDE SE
REALIZO
IDIO
MA MEDIO DE PUBLICACION
durante el trienio
(2007-2009).
6
incidencia de la
fibrilación auricular en
el postoperatorio de
cirugia de RVM
1996 DR Eduardo Gabe, DR horacio
Casabe
cuantitativo-
prospectiva Argentina
Españ
ol
revista argentina de
cardiologia marzo abril
2000 volumen 68 numero 2
7
Cuidados intensivos
postoperatorios en
cirugía cardíaca.
2001 Baeza Retrospectivo
Canadá ingles
curropanaesthesiol 2001
14: 41-45
8
Cirugía cardíaca en
pacientes de edad
avanzada.
2008
S. Justa; Tomasaa, P; Marcosa, L;
Bordejéa, P.; Torrabadellaa, H.;
Moltóa, J.A. Morenoa Y M. Castro.
retrospectivo
Hospital Universitari
Germans TriasiPujol.
Barcelona. España
españo
l
Revista Medicina
Intensiva.
ISSN 0210-5691
El sevier
9
Fibrilación auricular en
el postoperatorio de
cirugía de reemplazo
valvular aórtico
incidencia y factores
predisponentes.
2010 Pasquevich Observacional
retrospectivo España
españo
l Revista cardiología
10
Control dolor
postquirúrgico después
de la cirugía
cardiovascular.
2008 Palomo Ramírez Descriptivo
retrospectivo España
españo
l Elservier
11
Graves trastornos de
electrolitos después de
una cirugía cardiaca un
2004 Keesh polderman Observacional
prospectivo brazil
españo
l
Bioned central critical care
2001
25
N° DEL
ARTICU
LO O
TEXTO
TITULO
AÑO
PUBLICACI
ÓN
AUTORES
ESTUDIO DE
INVESTIGACION
SELECCIONADO
PAIS DONDE SE
REALIZO
IDIO
MA MEDIO DE PUBLICACION
estudio observacional
prospectivo
controlado.
12
Extubación
postoperatoria
inmediata en cirugía
coronaria.
2003 DR Alberto Guillermo dorsa,
Dr irene Adriana rossi
Retrospectivo
observacional argentina
españo
l Revista argentina 63
13
Investigación sobre la
relación entre la
duración de la
ventilación mecánica y
la incidencia
postoperatoria después
de la cirugía de
revascularización
coronaria.
2007
HülyaAkdur, ZerrinYiğit,
UmitOnelArabaci, Bekir Sami
Kocazeybek, HülyaNilgünGürses
retrospectivo
descriptivo Turquía ingles Published: 2007-01-30
14
Control de la glucemia
en el postoperatorio de
cirugía cardiaca.
2012 DR Mariano benzadon, DR hernan
cohen , DR ricardovillareal
retrospectivo
transversal Argentina
Españ
ol volumen 72 enero 2012
15
Los cambios
metabólicos después
de la cirugía cardiaca
2002 José Iván Betancourt Texto Colombia Españ
ol
texto publiacdo 2012,
página 193-205
Fuente: (Elaboración propia)
26
6. ANALISIS DE RESULTADOS
6.1.Análisis De Estudio De Investigación Primer Objetivo
La presente revisión documental permitió identificar variables sociodemográficas como la
edad y el sexo que juega un papel importante en la prevalencia de la enfermedad coronaria.
De los 15 artículos revisados se encontraron 5 artículos que guardan relación en el estudio
de variables como edad y sexo, 2 artículos presentan como tipo de estudio prospectivo, 1 articulo
con tipo de estudio retrospectivo 2 artículos con tipo de estudio observacional descriptivo y
transversal con la siguiente información:
Tabla 3. Revisión documental
Articulo
N. 2
Autor
Sawatzky
y Naimark
2009)
diseño
prospectivo
Analizaron una muestra
de 195 pacientes, de los
cuales 157 eran hombres
y 38 mujeres.
Este estudio concluyó que
el 66% de los pacientes
eran mayores de 60 años,
el 80,5% correspondiente
al género masculino y el
15,5% restante al
femenino.
Articulo
N.3
Autor
M.A
Navarro
García,
M.R sorbet
amostegu
Estudio
descriptivo
longitudinal
Analizaron una muestra
de 50 pacientes
revascularizados con
criterio de inclusión la
edad promedio fue de
58,6 años
El estudio concluyo que
el 75% correspondió al
género masculino, con
variación 28 y 77 años se
destaca que 54,2% tenían
edad superior a 60 años.
Articulo
N.10
VRANCIC
J 2006
Estudio
retrospectivo
Se realizó un estudio
retrospectivo transversal
realizado en el periodo
del 1 de enero de 1997 y
El riesgo de la
cirugía está en relación
directa con la edad, con
una mortalidad del 1,65%
27
el 31 de julio de 2005 se
analizaron 1000
pacientes operados, a los
que se les realizó
Revascularización
Miocárdica sin CEC
como único
procedimiento.
para el rango de edad entre
los 50 y los 60 años, que
se eleva al 8,31% a partir
de los 80 años.
Evidenciando que el 86%
eran hombres y la edad
promedio de la población
fue de 64,7 ± 15,7 años
(rango 37-90). Los
varones resultaron algo
más jóvenes (64 ± 15,1
versus 69,5 ± 19; p =
0,001). El 27% de los
pacientes eran mayores de
70 años (276/1.000). El
94% de los pacientes
fueron operados a través
de esternotomía media
convencional, y los
restantes fueron
abordados por mini
toracotomías.
Articulo
N. 4
Dr. Yanier
Coll
Muñoz,
observacional,
descriptivo y
transversal
Se incluyeron en el
estudio 1.000 pacientes
consecutivos operados
entre enero de 1997 y
Agosto de 2005, a
quienes se les efectuó
CRM sin CEC
únicamente.
El 86% eran
hombres, con edad
promedio de 64,7 ± 15,7
años. El 27% era mayor de
70 años.
28
Articulo
N. 5
Frank
Josué
Perdomo
García
observacional
descriptivo y
transversal
Estudiaron a 335
pacientes operados SCE,
a causa de cardiopatía
isquémica, en el período
de enero de 2007 a
diciembre de 2009 en el
Cardiocentro de Santiago
de Cuba, variables de
estudio: edad, sexo, tipo
de lesión coronaria,
necesidad de conversión
a cirugía con circulación
extracorpórea,
complicaciones
posoperatorias y
mortalidad.
El 90,2% de los
pacientes tenían edades
entre 45-75 años, con un
promedio de 59,8;
predominaron los
hombres con una relación
de 3,8:1 respecto a las
mujeres
Fuente: (Elaboración propia)
Los estudios revisados establecen que la edad es un dato sociodemográfico que se relaciona
con la evolución clínica del paciente revascularizado en el postoperatorio, los pacientes mayores
de 65 años presentan un número significativo de pacientes a quienes se les realiza RVM; respecto
al género femenino que es un porcentaje menor de pacientes sometidos a RVM comparado con el
género masculino, además presentan un alto índice complicaciones, éstas a su vez se asocian con
comorbilidades y manifestaciones de EC con cuadro clínico no muy claro, con respecto a los
hombres. Estos dos datos sociodemográficos han sido considerados como factores predictivos de
presencia de complicaciones postoperatorias de una revascularización miocárdica independiente
de la mortalidad.
Se concluye entonces que los datos sociodemográficos como la edad avanzada (mayores
de 65 años) y el género (femenino) han sido identificados según la literatura revisada, como
variables que influyen en el proceso de recuperación del paciente revascularizado, ya que estos
29
pacientes presentan un porcentaje mayor de complicaciones y hacen que se prolongue su
recuperación, siendo necesario reconocer los ECRCE y en base a ellos describir el cuidado de
enfermería al paciente en el POPI de RVM.
6.2.Análisis De Estudio De Investigación Segundo Objetivo
Con respecto a la identificación de ECRCE en el POPI de RVM, el profesional de
enfermería valora al paciente como ser integral identificando en la esfera biológica los cambios
fisiológicos que pueden estar presentes en los diferentes sistemas como: Cardiovascular,
Respiratorio, Neurológico, Eliminación, Gastrointestinal y Piel planteados por Ariza en la
propuesta de cuidado (Ariza C. , 2012).
6.2.1. Sistema cardiovascular.
En el sistema cardiovascular los ECRCE son: cambios en la Frecuencia cardiaca, Presión
arterial, Llenado capilar y la necesidad de medicamentos vasoactivos. La valoración de estos
parámetros permite determinar el estado hemodinámico del paciente, lo que hace necesaria la
atención del profesional de enfermería en el POPI (12 hrs primeras) de una RVM, siendo eficaz al
momento del valorar las manifestaciones clínicas e identificar el ECRCE. De los 15 artículos de
investigación 6 artículos guardan relación con cambios relacionadas con el sistema cardiovascular,
3 estudios prospectivos, 3 estudios retrospectivos con la siguiente información.
Tabla 4. Revisión documental
Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión
N° 6 Eduardo
Gabe
Retrospectivo
– descriptivo
Se estudiaron 3008
pacientes aplicando las
siguientes variables
identificadas en el
preoperatorio como:
edad, sexo, HTA,
insuficiencia
La FA es una de las
complicaciones más
frecuentes en el POPI de
RVM, su incidencia varía
desde el 10% al 40%
según las comorbilidades
que se evidencien.
30
Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión
respiratoria, disfunción
miocárdica, numero de
vasos con lesión y
variables posoperatoria
como: tiempo de
clampeo aórtico, tiempo
CEC, acidosis
metabólicas y el número
de segmentos
revascularizados
estableciendo que la
causa de esta arritmia
corresponde a un
proceso multifactorial,
deduciendo que la
población con edad
avanzada y disfunción
miocárdica tiene mayor
riesgo de presentar FA .
Articulo
N.7
Ricardo
Guzmán
González,
Retrospectivo Se analizó una Muestra:
156 pacientes de los
cuales 127 hombres
Y 29 mujeres el 18.5 %
(n = 29) fueron mujeres
y el 81.4 % (n = 127)
fueron hombres. En
relación con los casos de
revascularización
miocárdica en mujeres
(29 casos), la RVM
Se observó en
proporción, la RVM
SCEC se realiza con más
frecuencia en la
población isquémica
femenina, habiéndose
presentado en 42.6 % (n
= 68) mientras que en el
grupo de hombres en
36.2 % (n = 350), esto
asociado con mayor
31
Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión
SCEC correspondió a
42.6 % y en el sexo
masculino, a 36.2 % del
total del pacientes
revascularizados.
riesgo de las mujeres por
la comorbilidad, con un
índice de presentar FA en
hombres de 1.57%
Articulo
N.14
Yan li,
zhezheng y
shengshouhu
Prospectivo Se analizaron pacientes
sometidos a RVM
mayores de 65 años. Con
una muestra de 1191
pacientes durante el
período de enero de 1999
a diciembre de 2003 se
incluyeron en este
estudio 1191 pacientes
revascularizados
mayores de 65 años de
los cuales 744 (62.5%)
fueron CCEC y 447
SCEC (37.5%). La edad
promedio fue de 70 años,
el 18,2% correspondió al
género femenino (217
pacientes) y el 81,8%
restante al sexo
masculino (974
pacientes).
Se concluyó que las
complicaciones
postoperatorias fueron:
síndrome de bajo GC en
el 23,5% (280 pacientes),
fibrilación auricular en el
15,4% (184 pacientes).
Articulo
N.8
S. Justa, et
al,
Retrospectivo Se realizó un análisis de
los Pacientes en
postoperatorio
inmediato de cirugía
Las complicaciones más
frecuentes fueron:
reintervención por
sangrado (2,7%),
32
Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión
cardiaca en UCI. Con
una muestra de
2480 pacientes de
cirugía cardiaca 1112
sometidos a RVM, Los
pacientes mayores de 74
años presentaron un
porcentaje
significativamente
mayor de comorbilidad y
complicaciones tales
como insuficiencia
renal, FA, bloqueo
auriculoventricular,
sepsis con bacteriemia y
necesidad de
Ventilación mecánica
prolongada.
taponamiento pericárdico
(1,33%), fibrilación
auricular (27,5%), infarto
de miocardio
perioperatorio.
Articulo
N.13
Ahmad et al retrospectivo Pacientes sometidos a
RVM.
971 pacientes
Durante el período de
enero de 2005 a
diciembre de 2008
fueron incluidos 971
pacientes sometidos a
RVM, de los cuales el
81% de los pacientes
fueron hombres y el 19%
restante mujeres. El
En las mujeres se
presentó mayor
incidencia de
complicaciones. El bajo
Gasto Cardiaco, fue
común en el género
femenina. La incidencia
de IAM perioperatorio, y
fibrilación auricular no
fueron estadísticamente
diferentes.
33
Articulo Autor Diseño Muestra Conclusión
promedio de edad en los
pacientes masculinos fue
de 59.5 años y en los
pacientes femeninos
63.4 años (p= <0.0001).
Fuente: (Elaboración propia)
En los estudios revisados los autores muestran como mayor incidencia la Fibrilación
Auricular, Síndrome de Bajo Gasto Cardiaco, Bloqueo auriculo ventricular en el POPI de RVM,
los pacientes de 65años y >70años presentan alto riesgo de complicaciones, ante esta situación es
importante el cuidado directo de enfermería reconociendo de manera eficaz los ECRCE los cuales
deben ser atendidos de manera oportuna y con base en ellos planear, ejecutar, evaluar el cuidado
de enfermería. En la propuesta de cuidado Ariza (2012) valora al paciente en las 48 a 96 horas del
postoperatorio, estableciendo los cambios fisiológicos del sistema cardiovascular; en la presente
revisión documental los ECRCE que se contemplan en éste sistema son valorados en el POPI
primeras 12hr.
Cambios en la frecuencia cardiaca
La variabilidad de la frecuencia cardiaca se debe a efectos de catecolaminas circulantes,
alteraciones del sistema nervioso autonómico, alteración de hidroelectrolítica de manera
transitoria, isquemia o infarto miocárdico e irritación mecánica del corazón (Alvarez, 2005).
La presencia de Fibrilación auricular (FA) es frecuente en el postoperatorio de la cirugía
cardiaca, a pesar de la profilaxis con B-bloqueadores, la FA transitoria sintomática ocurre en al
menos 25-30% de los pacientes operados de revascularización miocárdica y un 50% en
postoperatorio de una cirugía valvular.
La presencia de bradicardia sinusal se puede presentar en el postoperatorio inmediato
cuando alguno de los siguientes factores están presentes: edad avanzada, hipotermia, efectos
farmacológicos, disfunción del nodo sinusal preoperatorio, trauma intraoperatorio del nodo sinusal
y elevación del tono vagal, el 45% de los pacientes operados de cirugía cardiaca desarrollan un
34
nuevo defecto de conducción, la mayoría son usualmente transitorios y están relacionados al uso
de cardioplejía helada, cambios electrolíticos intraoperatorio o trauma quirúrgico durante la
reparación o remplazo de valvular o cierre de defectos septales.
Tabla 5. Revisión documental
Autor Año Tipo de
investigación Muestra Resultado
BAEZA 2001 retrospectiva
descriptiva
380
pacientes
54 pacientes (22%) presentaron
cambios en la frecuencia
cardiaca el postoperatorio con
mayor incidencia fue la
fibrilación auricular
PASQUEVICH 2010 Observacional,
retrospectivo y
transversal
226
pacientes
Determino que 55 (24.3%)
pacientes presentaron arritmias,
de los cuales 5 presentaron
taquicardia supraventricular, 4
bloqueo auriculoventricular, 44
pacientes con fibrilación
auricular (FA) con un grado de
incidencia del 19.5%, arritmia,
182 pacientes sin fibrilación
auricular
REDOLATTI 2010 observacional y
retrospectivo
88 pacientes Encontró que 26
pacientes (25%) de la población
presentaron fibrilación auricular
y en este mismo estudio 1
paciente presentó
descompensación
hemodinámica, el autor refiere
que la identificación de estas
35
Autor Año Tipo de
investigación Muestra Resultado
alteraciones cardiacas se debe
apoyar con el uso de tratamiento
preventivo. Por ejemplo los
betabloqueadores pues ellos que
disminuyen el riesgo de la
aparición de la FA.
Fuente: (Elaboración propia)
Cambios de la presión arterial
La presión arterial presenta cambios en el POPI de RVM, es indispensable la regularidad
de la valoración de este parámetro por el profesional de enfermería debido que la incidencia
postoperatoria del aumento de las cifras de tensionales se ubica entre 40-60%, con mayor
incidencia en pacientes con antecedente de hipertensión, falta de terapia con B bloqueadores y
con una buena función ventricular izquierda. El mecanismo de la hipertensión postoperatoria se
puede deber al efecto de rebote por retiro de los B bloqueadores antes de la cirugía; excesiva
actividad nerviosa simpática con elevación de catecolaminas; activación de reflejos presores
originados en el corazón y grandes vasos. Las consecuencias adversas de la hipertensión incluyen
riesgo de sangrado postoperatorio, disrupción de la línea de sutura y disección aórtica. (Alvarez,
2005).
Por el contrario Michavilla (2004) menciona la inhibición del tono simpático por efecto
de los agentes anestésicos, puede causar vasodilatación. Junto con una capacitancia venosa
aumentada que puede ocurrir en el recalentamiento, el síndrome de bajo gasto puede ocurrir debido
a la reducción marcada de la resistencia vascular sistémica, esta situación amerita el manejo con
fármacos vasopresores.
Cambios en el llenado capilar y necesidad de medicamento vasopresor
Los signos de bajo gasto como presión arterial sistólica <90mmHg, disminución del gasto
urinario, valorado en el sistema de eliminación, bajo índice cardiaco (<2L/min/m2), baja
36
saturación de oxígeno en sangre venosa mixto (<50%), acidosis valorado en sistema respiratorio,
la presencia de extremidades frías y cianosis distal orientan a un estado de hipoperfusión tisular
que es valorado por el enfermero a través del llenado capilar (Bernal, 2001).
El paciente que cursa con signos de bajo gasto cardiaco presenta la necesidad de
medicamentos vasopresores ya que las catecolaminas ejercen su efecto inotrópico al estimular los
receptores miocárdicos B1 que producen un aumento de la síntesis de AMPc intracelular y
finalmente un aumento de la disponibilidad de calcio procedente del retículo sarcoplásmico o del
espacio extracelular, aumentando la capacidad contráctil de la miofibrilla. La estimulación de los
receptores B1 conduce a un aumento de la frecuencia cardiaca al incrementar la descarga del
nódulo sinoauricular y acelerar la conducción aurículo-ventricular. Las catecolaminas tienen
efectos adversos como el aumento del consumo de oxígeno al miocárdico lo que puede ser un
inconveniente en el postoperatorio de RVM, la disminución del umbral arritmogénico del
miocardio sobre todo en presencia de isquemia y/o hipertrofia ventricular (Bernal, 2001).
Las intervenciones del profesional de enfermería están dirigidas a identificar ECRCE con
el objetivo que éstos sean atendidos de manera eficaz, logrando mantener un patrón hemodinámico
estable durante las primeras 12hrs del POPI de RVM, debido que la respuesta cardiovascular se
encuentra deprimida por el aturdimiento miocárdico, la hipotermia y mediadores inflamatorios que
son cardiopresores, valorar las resistencias vasculares e índices cardiacos, evaluar la respuesta
inflamatoria porque se asocia a la disminución de las resistencias sistémicas, que puede compensar
y ocultar la verdadera función ventricular lo que favorece el aumento del gasto cardiaco. Esta
respuesta fisiológica varía en las primeras 12 horas, periodo en el cual las citocinas pro
inflamatorias vuelven a sus niveles normales.
Es necesario para el enfermero conocer la respuesta fisiológica que el organismo presenta
ante la intervención quirúrgica de RVM, para orientar el cuidado de enfermería al paciente en el
POPI basados en los ECRCE.
Ante la presencia de bajo gasto es enserio ofrecer soporte inotrópico, titulada según la dosis
respuesta, de esta manera compensar la función ventricular y así un adecuado manejo de
la postcarga/ aporte y consumo oxigeno miocárdico. (2011).
La enfermera debe realizar la valoración cardiovascular correspondiente que incluya
auscultación cardiaca e interpretación de la intensidad de los ruidos cardiacos, para tener
información acerca de los hallazgos del paciente como: la presencia de soplos o frote
37
pericárdico, galope s4 indicara disfunción diastólica, ingurgitación yugular se asociara a
sobrecarga derecha, taponamiento cardiaco o neumotórax a tensión, importante que la
enfermera realice la respectiva valoración de pulsos su intensidad y amplitud se relaciona
con la temperatura , la hipotermia se asocia a un aumento de la resistencia vascular y pulsos
filiformes, es importante observar las características del paciente en caso presentar palidez
o livideces en las rodillas o en los pabellones auriculares son buenos indicadores de la
severidad de la hipo perfusión tisular, es importante tener en cuenta lo anteriormente
descrito (Buitrago, 2011).
La enfermera debe realizar un electrocardiograma que permitirá identificar cambios con
relación al pre quirúrgico, es importante tener en cuenta que frecuentemente se presenta
pericarditis postoperatoria que se manifiesta en el electrocardiograma con elevación del
ST, lo cual se podrá acompañar de alteraciones en el PR, es importante identificar
alteraciones del ritmo como: fibrilación auricular, Conducción auriculo ventricular o
aparición del bloqueo de rama izquierda que también puede ser indicador de isquemia
perioperatoria (Buitrago, 2011).
Es importante tomar un cuadro hemático de control permitirá conocer el nivel de la
hemoglobina y la necesidad de no transfundir, el recuento de plaquetas será importante
para identificar posibles causas de sangrado, las pruebas de coagulación que incluyen
tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina serán indicadores de
coagulopatía por hemodilución, hipotermia o consumo de los factores de coagulación
(Buitrago, 2011).
Es importante que la enfermera evalué los determinantes del gasto cardiaco y logre
reconocer de manera oportuna la causa que esté generando cambios en la frecuencia
cardiaca, la precarga, la contractilidad y la postcarga (Buitrago, 2011).
6.3.Sistema Respiratorio
En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) se contempla en este sistema parámetros como:
cambios de la frecuencia respiratoria, cambios del trabajo respiratorio, cambios en la expansión
del tórax, cambios en la saturación arterial, cambios en la coloración de la piel, cambios en la
auscultación pulmonar parámetros trascendentales en la valoración por enfermería, ya que para los
38
investigadores es el sistema que con mayor frecuencia presenta ECRCE al igual que el sistema
cardiovascular.
Debido a ello la valoración es útil para reconocer los ECRCE, la presencia de disfunción
pulmonar es un hecho constante en el paciente entre 40 y 60 años después de intervenciones
quirúrgicas torácicas de cirugía mayor, según Romero (2009) y colaboradores establece que estos
grupos de pacientes presentan entre un 20% y 40% de complicaciones pulmonares postoperatorias
con una mortalidad del 16% tras aparición de las mismas, siendo la principal causa de morbi-
mortalidad, debido a la modificación de la mecánica respiratoria, al patrón respiratorio,
intercambio gaseoso, mecanismos de defensa y Disquinesia diafragmática.
En la revisión documental de los 15 artículos se establecieron 4 artículos con diferente tipo
de estudio que guardan relación en reconocer la complicación más frecuente, 3 artículos con
estudio de investigación retrospectiva, 1 artículo con investigación prospectiva muestra la
siguiente información.
Tabla 6. Revisión documental
Articulo
N.12
Alberto
Guillermo
dorsa, Irene
Adriana
Rossi
Retrospectivo
observacional
Se estudió una muestra
de 525 pacientes donde
se establecieron criterios
de valoración de la piel
como la presencia del
ruboración, calor local,
drenaje de exudado,
dolor esternal,
dehiscencia cutánea, con
o sin inestabilidad
esternal y criterios
microbiológicos.
En conclusión aunque la
incidencia y la
mortalidad de
infecciones asociadas a
la herida quirúrgica de
esternotomía son
relativamente bajas su
presencia ocasiona un
recargo de trabajo para
el equipo de salud,
angustia para el paciente
y su familia, aumento
del costo económico por
procedimiento.
39
Articulo
N. 14
Yan li,
zhezheng y
shengshouhu
Prospectivo Se analizaron pacientes
sometidos a RVM
mayores de 65 años. Con
una muestra de 1191
pacientes durante el
período de enero de 1999
a diciembre de 2003 se
incluyeron en este
estudio 1191 pacientes
revascularizados
mayores de 65 años de
los cuales 744 (62.5%)
fueron CCEC y 447
SCEC (37.5%). La edad
promedio fue de 70 años,
el 18,2% correspondió al
género femenino (217
pacientes) y el 81,8%
restante al sexo
masculino (974
pacientes).
Se concluyó que las
complicaciones
postoperatorias fuero
pulmonares en el 11,4%
(136 pacientes),
complicaciones
infecciosas en el 2,8%
(33 pacientes).
Articulo
N.8
S. Justa, et al, Retrospectivo Se realizó un análisis de
los Pacientes en
postoperatorio
inmediato de cirugía
cardiaca en UCI. Con
una muestra de
2480 pacientes de
cirugía cardiaca 1112
sometidos a RVM, Los
pacientes mayores de 74
Las complicaciones más
frecuentes fueron: por
mediastinitis (0,6%),
ventilación mecánica
por más de 96 horas
(6,6%).
40
años presentaron un
porcentaje
significativamente
mayor de comorbilidad y
complicaciones tales
como insuficiencia
renal, FA, bloqueo
auriculoventricular,
sepsis con bacteriemia y
necesidad de
Ventilación mecánica
prolongada.
Articulo
N 13
Ahmad et al Retrospectivo Pacientes sometidos a
RVM.
971 pacientes
Durante el período de
enero de 2005 a
diciembre de 2008
fueron incluidos 971
pacientes sometidos a
RVM, de los cuales el
81% de los pacientes
fueron hombres y el 19%
restante mujeres. El
promedio de edad en los
pacientes masculinos fue
de 59.5 años y en los
pacientes femeninos
63.4 años (p= <0.0001).
En las mujeres se
presentó mayor
incidencia de
complicaciones.
Infección esternal fue de
4.3% vs 1.4% (p =
0.016), necesidad de
ventilación mecánica
prolongada y disfunción
multiorgánica.
Fuente: (Elaboración propia)
41
En los estudios revisados los autores establecen como mayor incidencia a la infecciones lo
que prolonga el tiempo de ventilación mecánica, retardando la recuperación fisiológica del patrón
respiratorio, además los pacientes mayores de 65años presentan alto riesgo de complicación y
aumenta si incidencia cuando la población es del género femenino, ante esta situación es
importante el cuidado directo de enfermería reconociendo de manera eficaz los ECRCE los cuales
deben ser atendidos. En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) en el sistema Respiratorio los
cambios fisiológicos que se estudian son:
6.3.1. Cambios en el trabajo respiratorio y expansión del tórax.
En relación a la modificación de la mecánica respiratoria durante el período postoperatorio
en cirugía cardiaca, son de alto riesgo los cambios que se presentan, evidenciando un patrón
restrictivo, con disminución de los volúmenes pulmonares; esto afecta la variable de trabajo
respiratorio y expansión pulmonar, la frecuencia respiratoria, razón por la el profesional en
enfermería dentro del cuidado directo, debe identificar el tipo de respiración, el empleo o no de
músculos accesorios en la realización de una ventilación, Romero (2009) establece una
disminución del 25% del compliance pulmonar, disminución del 40% de la capacidad inspiratoria,
disminución del 30% del capacidad funcional residual, desencadenando una disminución al
volumen corriente, son estimaciones que al verse afectados afecta la variable de expansión
pulmonar presentado abolición de la ventilación alveolar con disminución del corto circuito
pulmonar presentado un estado de hipoxemia viéndose afectada la frecuencia respiratoria, la cual
es valorada por el profesional de enfermería contando las respiraciones en un minuto apoyado en
un reloj de tic-tac, esto evidencia disminución de la profundidad y la frecuencia de las respiraciones
espontáneas (suspiros). Esta disminución de volúmenes pulmonares se incrementa en el
postoperatorio inmediato.
6.3.2. Cambios De Frecuencia Respiratoria.
La modificación del patrón respiratorio no altera el volumen minuto ya que se produce
un incremento en la frecuencia respiratoria que tiende a compensar la disminución del volumen
corriente que se produce identificado en el parámetro trabajo y expansión torácica. Otro cambio
son las inspiraciones profundas o suspiros que son abolidos. En sujetos normales se realizan 9-10
suspiros / minuto. Durante el período postoperatorio inmediato, si existen, son frecuentes pero de
42
una pequeña amplitud. Además, hay que tener en cuenta que desaparecen por completo tras la
administración de morfina. Esta respiración poco profunda y sin suspiros conduce al colapso
pulmonar y a una disminución de la Capacidad funcional residual evidenciando disminución del
Volumen Corriente, evidenciado aumento de la frecuencia respiratoria con el fin de mantener un
adecuado volumen minuto. Si el volumen pulmonar disminuye se produce un cierre de los
pequeños bronquios pudiendo ser secundario a la ausencia de suspiros, el empleo de músculos
accesorios y disminución de la fuerza diafragmática lo que produce hipoventilación alveolar
(Romero, 2009).
6.3.3. Cambios en la saturación arterial, coloración de piel y auscultación pulmonar.
Menciona la modificación del intercambio gaseoso debido a la aparición de colapso
alveolar como a una disminución de determinados territorios alveolares. Si la perfusión en estos
territorios se mantiene, la sangre de estos territorios alveolares no se oxigenará, creándose un
cortocircuito derecha-izquierda intra pulmonar. En los territorios menos ventilados, la oxigenación
será parcial. Estos cambios conducirán a la aparición de hipoxemia, fenómeno constante en el
período postoperatorio, siendo sistemático un descenso del 10 % - 20 % respecto a los valores
basales tras cirugía (Romero, 2009).
El cuidado de enfermería va orientado a intervenir ante un ECRCE promoviendo que el
paciente supere el evento clínico y reestablezca las funciones fisiológicas del organismo.
Los gases arteriovenosos serán de utilidad para conocer el estado acido-base y la perfusión
tisular, además del nivel de oxigenación que se relaciona con la severidad de disfunción
pulmonar. La PCO2 sirve como indicador de adecuada ventilación.
Es importante valorar en el paciente en el post operatorio cualquier causa puede ser
inestable para el paciente como: inadecuada posición del tubo orotraqueal, atelectasias por
deficiencia de la mecánica ventilatoria o el manejo adecuado del dolor pueden ser causas
de compromiso pulmonar.
Es importante el rápido destete de la ventilación mecánica en el paciente, se realizara con
SIMV, presión soporte, de acuerdo con el protocolo de cada institución, es importante tener
en cuenta los parámetros de ventilación para el retiro de la ventilación mecánica.
El profesional de enfermería debe valorar la mecánica ventilatoria del paciente posterior a
la extubación, si hay presencia de uso de músculos accesorios para lograr una ventilación
43
debido a que la herida quirúrgica se comporta como patrón restrictivo lo que limita la
expansión torácica.
El cuidado de enfermería se basa en identificar si hay cambios en la frecuencia respiratoria
fisiológica y correlacionarlo con los índices de oxigenación.
El enfermero deberá mantener la cabecera de la cama del paciente a 30º con el fin de
mejorar el volumen corriente, facilitando la movilidad diafragmática y desplazando el
peso de las vísceras abdominales de las bases pulmonares, promoviendo adecuada
ventilación en campos pulmonares y de esta manera adecuado intercambio gaseoso.
6.4. Sistema Neurológico
El propósito de los artículos relacionados con el sistema neurológico se clasificó de acuerdo
a las variables que plantea Ariza (2012) en la propuesta de cuidado. Los ECREC en este sistema
se encuentran son presencia de dolor, cambios en el patrón de sueño, cambios de la actividad
física, parámetros relacionados con el procedimiento quirúrgico, el soporte de sedo analgesia,
administración de opioides, el tiempo de isquemia prolongado y un tiempo perfusión prolongado.
De la revisión documental de 16 artículos se establecieron 1 artículos que guardan relación
con las variables de estudio.
Tabla 7. Revisión documental
Articulo
N.14
Yan li,
zhezheng y
shengshouhu
Prospectivo Se analizaron pacientes
sometidos a RVM
mayores de 65 años.
Con una muestra de
1191 pacientes durante
el período de enero de
1999 a diciembre de
2003 se incluyeron en
este estudio 1191
pacientes
Se concluyó que las
complicaciones
postoperatorias fueron:
neurológicas en el 2,5%
(30 pacientes).
44
revascularizados
mayores de 65 años de
los cuales 744 (62.5%)
fueron CCEC y 447
SCEC (37.5%). La edad
promedio fue de 70
años, el 18,2%
correspondió al género
femenino (217
pacientes) y el 81,8%
restante al sexo
masculino (974
pacientes).
Articulo
N 11
Aarón
Castanera
Duro1,
Verónica
Cruz
Díaz1
Observacional
descriptivo.
Se incluyeron 120
pacientes con una edad
media de 70 años,
desviación típica
(DT):13,3 años, el 70%
eran hombres. El 40,8%
fueron intervenidos de
revascularización
coronaria mediante
bypass
El dolor fue evaluado
mediante la escala visual
analógica (EVA) de 0 a
10, obteniéndose la
primera valoración EVA
(a las 2 horas
postextubación) y
posteriormente cada 8
horas hasta las 48hrs.
estos pacientes
intervenidos con este
tipo de técnica y de
injerto AMI perciben
más dolor que el resto de
tipos de cirugía cardiaca
e injertos.
45
Articulo
N. 15
Larissa
Coelho de
Mello1
Descriptivo de
cohorte
prospectivo.
Participaron del estudio
54 individuos, Se
encontró predominancia
del género masculino
(75%). El promedio de
edad fue de 58,6 años,
con
variación entre 28 y 77
años; se destaca que
54,2%
tenían edad superior a
60 años
En relación al dolor,
todos los pacientes
presentaron dolor en el
posoperatorio.
la intensidad promedio
del dolor referido fue
4,00 (n=1) y en el
promedio aumentó para
5,13 (n=16). Sin
embargo, se destaca que
en el POPI realizar
actividad como cambios
de posición, sentarse
aumentan la intensidad
del dolor pero sirve
como medida de confort
al paciente y contribuye
a la rehabilitación
temprana.
Fuente: (Elaboración propia)
Los autores establecen que la presencia de dolor es una manifestación frecuente por todos
los pacientes sometidos a RVM en el POPI, es necesario realizar un control del umbral del dolor
percibido por el paciente, el dolor en un grado intensidad alto, puede llegar a ser un factor
desencadene de cambios en diferentes parámetros estudiados en los sistemas Cardiovascular,
Respiratorio, Neurológico. La movilización es comprendida como los cambios de posición,
sentarse, traslado de cama a silla son actividades que se podrían verse limitado debido a la
presencia de dolor, es imprescindible el rol del profesional de enfermería ya que uno de los
cuidados es mantener el confort del paciente. En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) en el
sistema Neurológico los cambios fisiológicos que se estudian son:
46
6.4.1. Presencia de dolor y cambios en el patrón del sueño.
La variable de dolor es uno de los principales síntomas referidos de los pacientes sometidos
a RVM en la unidad de cuidados intensivos y el principal agente estresante, pero el dolor no solo
se debe a la herida quirúrgica, ya que en las primeras horas del postoperatorio inmediato, las
fuentes de dolor pueden proceder de los drenajes torácicos, de la zona de inserción de catéteres
vasculares. Hernández (2014) Relaciona el dolor como factor influyente en el trastorno del sueño
estableciendo la conciliación dificultosa, sueño no reparador e interrumpido. Algunos autores han
encontrado significación estadística entre la elevada intensidad del dolor postquirúrgico y el hecho
de que el injerto implantado procede de la mamaria interna, debido a la mayor manipulación
intratorácica y de la pared pulmonar.
Larissa, (2011) define el dolor como una experiencia sensorial o emocional desagradable,
asociada a daño tisular. Es una realidad ligada al acto quirúrgico y al periodo postoperatorio,
clasificado por el paciente entre moderado y severo presente en el postoperatorio inmediato hasta
el temprano, llegando a ocasionar otras alteraciones a nivel de la frecuencia cardiaca (FC), presión
arterial (PA), trabajo respiratorio (TR) y (expansión torácica) ET, así como al confort del paciente.
En una investigación de enfoque observacional tipo descriptivo el dolor fue evaluado
mediante la escala visual analógica (EVA) de 0 a 10, obteniéndose la primera valoración EVA1 (a
las 2 horas postextubación), el dolor es uno de los principales síntomas referidos por los pacientes
sometidos a cirugía cardiaca en la unidad de cuidados intensivos (UCI), considerándose que la
sedo-analgesia postoperatoria reduce la mortalidad en cirugía cardiaca. Un deficiente e inadecuado
control del dolor durante el postoperatorio puede dar lugar a complicaciones de la función
ventilatoria, comportando una mecánica ventilatoria deficiente, causante en muchas ocasiones de
atelectasia pulmonar, una complicación muy frecuente en los pacientes pos operados de cirugía
cardiaca.
Es importante que el enfermero valore el umbral del dolor que presenta el paciente, debido
que un aumento en la intensidad de dolor desencadena respuestas fisiológicas como cambios de la
frecuencia cardiaca, cambios en las cifras de tensión arterial, estado diaforesis, cambios de la
frecuencia respiratoria, parámetros que se contemplan en otros sistemas. La atención oportuna del
dolor provee en el paciente confort y tranquilidad.
47
6.4.2. Cambios de la actividad física.
Existen múltiples estudios los cuales clasifican el dolor, Larissa (2011) en un estudio
descriptivo con cohorte prospectivo, en el que participaron 48 pacientes, el dolor en el
posoperatorio de cirugía cardíaca se presentó de intensidad moderada durante el reposo y
decreciente con el pasar de los días. Durante las actividades la intensidad del dolor fue moderada
en el primer y segundo día de posoperatorio y disminuyó a partir del tercer día posoperatorio,
excepto al toser cuando hubo disminución apenas en el sexto día posoperatorio. Las actividades
toser, darse vuelta de lado, respirar profundamente y el reposo, se presentan, respectivamente, en
orden decreciente de intensidad. La región del esternón fue la localización del dolor más referido.
La evaluación del dolor en el reposo y durante actividades, en los sujetos sometidos a
cirugía cardíaca, es de extrema importancia para adecuar el manejo y evitar complicaciones
posoperatorias y recuperación quirúrgica retardada.
Rocha (2006) realiza una investigación con individuos en el posoperatorio de cirugía
cardíaca, el cual apuntó a que esos individuos son menos propensos a realizar actividades si éstas
causan dolor. Los autores analizaron las actividades salir de la cama, sentarse o levantarse de una
silla y deambular, y encontraron que la movilidad reducida fue relatada como uno de los efectos
más comunes en la presencia de dolor.
Un estudio descriptivo brasileño realizado por Figuereido (2009) evaluó la intensidad del
dolor durante el primer, el tercero y quinto día POP y sus repercusiones en la función respiratoria
de 31 pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva. Los resultados apuntaron que el promedio
de intensidad del dolor fue 8,32 en la escala visual análoga y disminuyó la función respiratoria de
los pacientes, esto perjudicó la realización de inspiraciones profundas, principalmente en el primer
día POP.
Con relación a la localización del dolor, se demostró que la incisión quirúrgica en la región
del esternón fue la localización más citada al considerar todos los momentos y situaciones
evaluadas. La mayoría de los sujetos (94%) refirió dolor esternal durante el episodio de tos en
todos los días evaluados, hecho esperado, ya que la incisión quirúrgica fue realizada por vía
esternotomía mediana. Otro punto de dolor referido por los sujetos fue la región epigástrica debido
a la presencia de tubo de drenaje a mediastino, en seguida fueron hemitorax derecho e izquierdo
esas regiones fueron consideradas dolorosas debido al movimiento activo de las costillas durante
el procedimiento quirúrgico. Las regiones cervical e inter-escapular, también fueron percibidas
48
como locales de dolor, probablemente por la posición persistente de los sujetos en decúbito dorsal
en la cama.
Como conclusión de esta revisión documental permite reconocer aspectos relacionados a
la intensidad y localización del dolor en el POPI de RVM, ya sea en reposo o durante alguna
actividad, además posibilita a los profesionales de la salud planificar y desarrollar una asistencia
adecuada, individualizada y humanizada. El control adecuado del dolor después de cirugía
cardíaca contribuye al confort del paciente.
El cuidado de enfermería está dirigido a mantener un umbral del dolor de baja intensidad,
donde se logre realizar la movilidad del paciente con minino dolor, lo que optimiza el proceso de
adaptación y mejoramiento de su condición física, previniendo estancia prolongada en cama, y así
disminuir los días de permanencia en las unidades de cuidado intensivo.
El cuidado de enfermería se orienta mantener un adecuado manejo del dolor que controle
la respuesta simpática y evite complicaciones pulmonares, mediante manejo de opioides y
analgésicos. (Buitrago, 2011).
El monitoreo permanente, el adecuado control de los factores de riesgo modificables para
las diferentes complicaciones y las intervenciones de manera oportuna, hacen que el
cuidado intensivo dinámico y eficiente sea la mejor manera de reducir costos.
6.5. Sistema de Eliminación
En la revisión documental se encontraron 2 artículos, uno con diseño prospectivo y 1 con
diseño retrospectivo.
Tabla 8. Revisión documental
Articulo Autor Estudio Muestra Conclusión
Articulo
N.14
Yan li,
zhezheng y
shengshouhu
Prospectivo Se analizaron pacientes
sometidos a RVM mayores de 65
años. Con una muestra de 1191
pacientes durante el período de
Las
complicaciones
postoperatoria a
nivel del
49
Articulo Autor Estudio Muestra Conclusión
enero de 1999 a diciembre de
2003 se incluyeron en este estudio
1191 pacientes revascularizados
mayores de 65 años de los cuales
744 (62.5%) fueron CCEC y 447
SCEC (37.5%). La edad
promedio fue de 70 años, el
18,2% correspondió al género
femenino (217 pacientes) y el
81,8% restante al sexo masculino
(974 pacientes).
sistema renal
fue del en el
0,75% (9
pacientes).
Articulo
N.8
Autor S.
Justa, et al
(2008).
Estudio
retrospectivo
Analizaron una muestra de 2480
pacientes, de los cuales 1112
fueron sometidos a RVM; de
estos, el 48,7% de los pacientes
eran menores a 75 años y el
29,4% de los pacientes eran
mayores a 75 años.
La
complicación
pos operatoria
a nivel del
sistema renal
es del renal
(16,9%).
Fuente: (Elaboración propia)
Los autores comparten que la intervención quirúrgica de revascularización miocárdica
afecta en cierto grado la función del sistema renal presentando complicaciones como insuficiencia
renal y falla renal, en relación al género establece que el femenino presenta mayor incidencia de
estas complicaciones y aún más cuando son mayores de 65 años. Es importante la participación de
Enfermería en el proceso de recuperación. En la propuesta de cuidado de Ariza (2012) los cambios
que se encuentra en el sistema de eliminación son:
50
6.5.1. Cambios del gasto urinario.
Según Betancourt (2002) en su texto considera una situación postoperatoria normal aquella
en la que el paciente es capaz de mantener una diuresis superior a 0.5-1 ml/Kg/h con un adecuado
aclaramiento de iones y productos nitrogenados. A pesar de que exista un discreto compromiso
renal debido a cierto grado de disfunción cardiaca, es raro el fracaso renal severo y aun menor la
necesidad de tener que recurrir a técnicas de depuración extra renal, es importante que cada hora
se realice control estricto de la diuresis del paciente para observar la cantidad, el color y la densidad
de la orina, observar signos de hipoperfusión y control de función renal.
Buitrago (2011) menciona en su texto manejo postoperatorio de cirugía cardiovascular, la
importancia valorar la volemia del paciente y el gasto cardíaco, en caso de presentar cambios
renales puede producirse disfunción renal después de la cirugía, tenemos como principal
determinante el bajo gasto cardiaco que se asocia al riesgo de falla, el uso de dopamina
frecuentemente utilizada no ha mostrado beneficio en la protección ni en el pronóstico de
insuficiencia renal al igual que el uso de diuréticos, siendo la mejor manera de prevenir la
insuficiencia renal, el manejo adecuado del bajo gasto cardiaco asegurando una buena precarga y
evitando fenómenos de hipotensión.
6.6. Sistema Gastrointestinal
6.6.1. Necesidad De Mezcla De Electrolitos
Girbes (2004), encuentra alto riesgo de depleción de electrolitos, a pesar de la
administración de suplementos de algunos electrolitos, como el potasio. El mecanismo probable
es una combinación de aumento de la excreción urinaria y cambio intracelular inducido por una
combinación de la circulación extracorpórea y la disminución de la temperatura del cuerpo durante
la cirugía.
De igual manera los cambios en la concentración del electrolitos pueden explicar en parte
el alto riesgo de taquiarritmia en pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca. La profilaxis
de la administración de suplementos de potasio, fosfato de magnesio debe considerarse seriamente
en todos los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos, tanto durante la cirugía
y en el postoperatorio inmediato, los niveles de estos electrolitos deben vigilarse con frecuencia
en estos pacientes.
51
Girbes (2004), concluye que los pacientes sometidos a cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea se encuentran en alto riesgo de depleción de electrólitos, por ésta razón recomienda
la medición de niveles séricos de magnesio, potasio, calcio durante y después de la cirugía
cardíaca; Profilaxis de la administración de suplementos de potasio, sulfato de magnesio se debe
considerar durante la cirugía y en el período perioperatorio. Referente a una leve hipocalcemia no
suele requerir tratamiento, debe tenerse en cuenta que la sustitución por vía intravenosa de fosfato
de calcio y en menor grado, el magnesio puede agravar la hipocalcemia existente (debido a la
unión a fosfato de calcio, sulfato o para cuando se administra MgSO4). Por lo tanto, un estado
hipocalcemia leve con administración de magnesio los niveles de calcio también debe ser
corregido. En nuestra opinión, el seguimiento de las soluciones de electrolitos y la corrección
rápida de los electrolitos contribuirán a la prevención de la taquiarritmia postoperatorio y ayudan
a mejorar los resultados en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos cardíacos.
Tabla 9. Revisión documental
Articulo Autor Estudio Muestra Conclusión
Articulo
N.9
Kees H
Polderman
Observacional
Prospectivo
Los niveles de
magnesio,
fosfato, potasio,
calcio y sodio,
se midieron en
500 pacientes
consecutivos,
diversos
procedimientos
quirúrgicos
cardíacos que
requieren de
circulación
extracorpórea.
La administración de potasio por
vía intravenosa fue mayor en los
pacientes sometidos a cirugía
cardíaca (media ± error estándar:
10,2 ± 4,8 mmol / hora en
pacientes sometidos a cirugía
cardíaca versus 1,3 ± 1,0 en el
control de las personas; P <0,01),
y la mayoría (76% frente al 2%
; P <0,01) recibieron una o más
dosis de magnesio (un promedio
de 2,1 g) por causas clínicas, la
mayoría de arritmia
intraoperatoria.
Fuente: (Elaboración propia)
52
6.7.Sistema Tegumentario
6.7.1. Presencia de herida de esternotomia, safenectomia y venopunciones.
En la revisión documental relacionada a los ECRCE contemplados en éste sistema son la
presencia de herida quirúrgica de esternotomía, safenectomia y venopunciones de los en los
estudios tenían en cuenta una serie de factores que contribuyen de manera importante a la
presencia de dolor e incomodidad. Respecto a estas alteraciones son: valorar la presencia o no de
sangrado, la evolución normal del proceso de cicatrización, ausencia de signos de infección tales
como enrojecimiento, calor, rubor, secreción.
Según Carmona (2002) él hace referencia que el papel de la enfermera en este periodo de
tiempo es de observar la integridad de la piel del paciente, llevar un control y vigilancia de los
apósitos en la herida quirúrgica, mediastino y esternotomía, evaluando el proceso de cicatrización
y la presencia de signos de infección.
Según Carreño (2010) muestra que los pacientes con mayor edad presentan con mayor
frecuencia episodios de mediastinitis, es por eso que el personal de enfermería debe estar atento a
cualquier cambio significativo en la piel.
Es claro que el uso de la CEC genera un estado pro inflamatorio, la herida quirúrgica se
tarda más tiempo en su proceso de cicatrización en personas de edad avanzada debido a que el
envejecimiento la piel y el tejido muscular pierde su tono y elasticidad, el metabolismo también se
retarda y se daña la circulación, todos estos factores alargan la cicatrización.
Tabla 10. Revisión documental
Articulo Autor Estudio Muestra Conclusión
Articulo
N.5
Siordia Zamorano Arturo Descriptivo
longitudinal
50 pacientes
sometidos a
cirugía cardiaca
de
revascularización
sin uso de
Se utilizaron
injertos arteriales y
venosos en ambos
grupos con un
promedio de 2.7
injertos en el grupo
OPCAB y 3.1 en el
53
Articulo Autor Estudio Muestra Conclusión
circulación
extracorpórea
de cirugía
convencional.
Los recientes
avances en técnicas
quirúrgicas con
mejores sistemas de
estabilización
miocárdica,
permiten
revascularizaciones
miocárdicas
completas con
buena calidad de las
anastomosis, a la
vez que evitan los
efectos nocivos de
la circulación
extracorpórea.
Articulo
N.4
Silvio Fernando castro Observacional
descriptivo
54 pacientes
sometidos al
estudio.
Con relación a las
variables
quirúrgicas se
observó que 56,3%
de los sujetos
fueron sometidos a
revascularización
miocardica y 43,8%
a cirugía cambio
valvular, el drenaje
de mediastino
mediante la herida
quirúrgica fue
utilizado en todas
las cirugías, el
54
Articulo Autor Estudio Muestra Conclusión
drenaje de tórax fue
utilizado por apenas
4,2% pacientes. La
mayor prevalencia
fue la esternotomia.
Fuente: (Elaboración propia)
La ventaja del procedimiento de revascularización miocárdica sin CEC, hace aclaración
en el artículo que existe una notoria disminución en cuanto con el tratamiento y la menor
incidencia de posibles complicaciones relacionada con el procedimiento con bomba de CEC.
La enfermera evalúa el proceso de cicatrización de las heridas quirúrgicas debido a la
respuesta inflamatoria las primeras 12 horas, vigilando presencia de sangrado.
La enfermera vigila y observa la herida quirúrgica teniendo en cuenta los signos de
infección rubor, calor, secreción purulenta, dolor, además la incidencia mediastinitis o
infección de esternón, se incrementa cinco veces en los pacientes con diabetes, siendo la
hiperglucemia no controlada, más que la diabetes, el factor de riesgo, por ello un agresivo
control de la glucosa sanguínea con administración de infusion de insulina, puede llegar a
disminuir el riesgo de mediastinitis hasta en 66% de los pacientes cuando se manejan
niveles por debajo de 200 mg//dl, debiendo mantener la glicemia en rango normales
idealmente.
55
CONCLUSIONES
En cuanto al sexo y la edad, la enfermedad coronaria afecta a hombres y mujeres pero hay
mayor incidencia en hombres 60%. En el postoperatorio inmediato de RVM un alto índice de
complicaciones se presentan en el género femenino 65%. La edad juega un papel importante
porque se ha encontrado que los pacientes de ambos sexos mayores de 65años, presentan alto riego
de morbimortalidad.
Los ECRCE según los sistemas son:
Sistema cardiovascular: cambios de la frecuencia cardiaca, cambios en la tensión arterial,
cambio del llenado capilar, y necesidad de administración de medicamentos vasoactivos.
Sistema respiratorio: cambios trabajo respiratorio, frecuencia respiratoria, expiación
torácica, pulsioximetría, coloración de la piel y auscultación pulmonar.
Sistema neurológico: presencia de dolor y cambios del estado de conciencia.
Sistema de eliminación: cambios de gasto urinario
Sistema gastrointestinal: necesidad de mezcla de electrolitos
Sistema tegumentario: presencia de herida quirúrgica: esternotomía, safenectomia y las
venopunciones.
El cuidado de enfermería en las primeras 12hrs de postoperatorio de RVM basado en los
ECRCE correspondiente a cada uno de los sistemas citados es:
Sistema cardiovascular:
La enfermera evalúa la FC porque cualquier alteración en el ritmo indica cambios en la
conducción auriculoventricular; toma la tensión arterial cada 15 minutos las dos primeras horas y
cada media hora las siguientes 10, para verificar perfusión tisular de grandes órganos (cerebro y
riñón) porque si la TAM cae por debajo de 60mmHg es un indicador de baja perfusión. Valora el
llenado capilar para comprobar la perfusión distal porque en caso de identificar signos de bajo
gasto cardiaco como: aumento de la FC, TAM por debajo de 60mmHg y llenado capilar mayor de
tres segundos, la enfermera debe gestionar el suministro de medicamentos vasoactivos de
inmediato.
Sistema respiratorio: Evalúa el trabajo respiratorio teniendo en cuenta la frecuencia
respiratoria y la expansión torácica para comprobar si el paciente ha retomado la mecánica
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ventilatoria porque antes de las primeras 12hrs debe haber condiciones para extubarlo. Realiza la
auscultación pulmonar en busca de murmullo vesicular en ápices y bases pulmonares pues es
indicador de adecuada ventilación. Mide pulsioximetría y valora la coloración de piel peri bucal y
distal para determinar la necesidad de soporte de oxígeno con base en esos índices.
Sistema neurológico: Con base en los ECRCE la enfermera evalúa las características del
dolor en cuento a intensidad, frecuencia y respuesta al analgésico, para identificar si este síntoma
desencadena en el paciente nuevos ECRCE; además la enfermera debe evaluar el estado de
conciencia para verificar el proceso de reversión de la anestesia y valorar la recuperación
espontanea de las funciones fisiológicas.
Sistema Eliminación: Cuantifica el volumen urinario cada 30 minutos para comprobar la
función renal. De esa manera la enfermera al evaluar el gasto urinario cada 6hrs, determina la
perfusión del riñón.
Sistema gastrointestinal: Identifica los niveles de electrolitos en sangre porque cualquier
disminución en la concentración plasmática de sodio, potasio, calcio o magnesio desencadena
alteraciones sistémicas como: arritmia, calambres y debilidad muscular, cefalea incluso cambios
en el estado de conciencia.
Sistema tegumentario: Evalúa el estado de la herida quirúrgica de esternotomía y
safenectomia, y las venopunciones para comprobar el curso adecuado de la cicatrización.
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