DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO

Nuestro papel en la prevención…¿Lo que venimos haciendo es suficiente?

Andrés Guillermo Barrios Garrido

Residente Anestesiología y Reanimación

Universidad de Antioquia

Un problema de salud pública…

• 80% de los pacientes refieren haber experimentado dolor en el POP

• 50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo moderado a severo en el POP

• Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria

Aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico

y deteriora la calidad de vida

Dolor persistente postoperatorio…

• Edad temprana

• Estado psicosocial

• Dolor previo

• Predisposición genética

• Género femenino

• Radio-Quimioterapia

• Patologías psiquiátricas

Factores quirúrgicos

• Cirugía > 3 horas

• Tipo de anestesia

• Abordaje quirúrgico

• Tipo de analgesia y duración

• Severidad del dolor agudo postoperatorio

• Lesión nerviosa

• Intervenciones recurrentes

Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP y no se explica por otras causas

Factores del paciente

En cuanto a dolor crónico…

• 46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es neuropático

• Dolor crónico severo POP 2-10%

• Dolor persistente POP - Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57%- Mastectomía 30-43%- Vasectomía 15%- Mamoplastia de aumento 13-50%- Amputación 80%

En cuanto a dolor crónico…

Predisposición genética…

Mecanismos del dolor incisional…

Mecanismos de generación del dolor agudo POP

Neuroplasticidad…

NMDA y AMPA…

• 100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG + epidural

• Epidural: bolo preincisional + infusión Bupivacaína, Sufentanil y Clonidina

• 4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC 0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o 0.5 epidural (IC 0.125 o 0.25)

• PCA de morfina al finalizar cirugía

Grupo 3: menor área de hiperalgesia mecánica y consumo de PCA, menos dolor residual a los 6 meses

• 85 pacientes para resecciones de colon por neoplasia BAG• Infusión preincisión hasta 72h POP- Lido, Sufentanilo (morfina POP), Clonidina IV, continuándose

por PCA POP- Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por PCA

A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h

La analgesia epidural intraoperatoria combinada con dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada en el POP

IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia, los requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga analgesia

preventiva efectiva a los 12 meses

• 53 pacientes• Anestesia espinal/epidural• Grupo K, Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5%

1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos 10-15cc)

• Grupo S, SSN0.9% + Bupivacaína• Seguimiento 12 meses

Mejor analgesia POP y menor sensibilidad mecánica en el grupo K

Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al año, comparado con otros estudios

• 174 pacientes• Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por

24 horas• Acetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina por

48 horas• Menor necesidad de uso de dos muletas o

caminador al mes POP en el grupo ketaminaKetamina < dolor persistente en reposo a los 6

meses (8% Vs. 21%)

Anesth Analg 2009;109:1963–71

Gabapentinoides…

• Gabapentina 400mg VO c/6h desde el día anterior, jalea de lidocaína 2%, Ropivacaína0.75% 10ml en plexo braquial e intercostal 3, 4 y 5, Vs. Placebo.

A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor crónico en el grupo de analgesia multimodal

(P = 0.001)

• 50 pacientes, 1200mg, 2 horas antes

• Cuestionario diagnóstico de dolor neuropáticoa los 6 meses

Menos dolor crónico que en el grupo placebo (P = 0.04)

Anesth Analg 2008;107:1720 –5

• Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg) - En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs.

Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides (laminectomía lumbar, mamoplastia…)

• Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive(histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI, plexo braquial)

- > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios, Mejores resultados con gabapentina Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas

• 60 pacientes, anestesia raquídea

• Gabapentina 1.2g 1h antes

• EVA en sedestación y supino

• Seguimiento 1, 3 y 6 meses

• Menor EVA y consumo de tramadol en 24h y a los 1, 3 y 6 meses (P < 0.05)

• Mejor escala de satisfacción (P<0.05)

Menor incidencia e intensidad de dolor crónico POP

• Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h

• Gabapentina 1.2g VO prequirúrgico

• Seguimiento 1, 3 y 6 meses POP

• En ambos grupos hubo < consumo PCA morfina un 35% y 42%

• Ambos grupos > satisfacción que placebo

Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA a los meses 1, 3 y 6 en el grupo de gabapentina

Anesth Analg 2009;109:1645–50

• Incidencia dolor crónico pos-TKA: 12.7%

• 240 pacientes

• 300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg días 11 y 12, 50mg días 13 y 14

Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses

Consumo de opioides

Mayor rango de movimiento a los 30 días

Sedación y confusión en el 1er día POP

• 40 pacientes

• 300mg 90min pre, 150mg a las 12h y 24h POP

• Desenlace 1º cambios en la VAS por 3 meses

Menor puntaje de discapacidad 2.7 +/- 2.4 Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8

• Mayor tolerancia al dolor a las 24h

Anesth Analg 2010;110:1180–5

Grupo Pregabalina 37.6 +/-19.6mm Grupo Placebo 25.3 +/-21.9mm

• 11 RCT 1966 – 2010: eficacia analgésica y ahorradora de opioides en el dolor agudo POP

• No redujo intensidad del dolor agudo POP

• < 8.8 – 13.4mg el consumo de opioides en 24h

• < efectos adversos de los opioides

• Exodoncia de molar

• Ginecológica menor

• Laparoscópicas

• Tiroidectomía endoscópica

Cirugías no tan dolorosas!!!

Alfa-2 agonistas…

Regional…

• 25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3 días antes (Bupivacaína + Morfina)

• Anestesia espinal o epidural para todos

• Dolor de miembro fantasma

- POP 27% Vs. 64%

- A los 6 meses, 0% Vs. 38%

- A los 12 meses 0% Vs. 27%

Epidural block with mepivacainebefore surgery reduces longterm

post-thoracotomy pain

• 70 pacientes BAG

• Mepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al finalizar y luego 4cc/h por 72 horas

• Menor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05)

• Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015)

Mayor porcentaje de pacientes sin

dolor a los 3 y 6 meses

• 60 pacientes, Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a 1 año

• Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual

• Menos dolor dinámico al mes

• Menor prevalencia de síntomas a los 6 meses

Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico y estático a los 12 meses (P = 0.003)

Anesth Analg 2006;103:703–8

Conclusiones…• La intensidad del dolor agudo se relaciona directamente

con el desarrollo de dolor crónico

• La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico

• El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un problema de salud pública

• La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio

Lo que estamos haciendo no es suficiente y lo que esta disponible no lo utilizamoso lo utilizamos de manera inadecuada…