Cuidados Al Niño Trasplantado

7/25/2019 Cuidados Al Nio Trasplantado

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Documento de Estudio

Rutas de Cuidados al

N io en S ituaciones

de Riesgo Vital

8Cuidados al nio

trasplantado


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URG

ENCIAS

1. VALORACIN EN EL FILTRO

El dolor abdominal es uno de los sntomas ms frecuentes durante la infancia y motivo

de consulta habitual en los servicios de urgencias peditricas.

Mediante la observacin y entrevista se identicarn signos de riesgo, recogiendo de

esta manera datos objetivos, detectados directamente por la enfermera en esa observacin-

exploracin, y datos subjetivos, aportados por el nio o la familia.

Entre los principales signos que se pueden observar y que supondran criterios de riesgo

estaran la palidez, deshidratacin, abdomen en tabla, posicin antilgica o ebre.

En la entrevista se investigar sobre antecedentes previos, ya sea de traumatismo ab -

dominal, hbitos intestinales, intervenciones quirrgicas, enfermedades crnicas (renal, he-

ptica, vlvula de derivacin peritoneal, diabetes, oncologa, etc.) o problemas psicolgicos

(ansiedad, problemas en el colegio, en casa, etc.); tambin se recoger informacin en esta

entrevista sobre las caractersticas del dolor (localizacin, duracin, intensidad, intermiten-

cia), si ste se asocia a llanto, si se acompaa de episodios de palidez y decaimiento, si cede

en alguna postura determinada o no; y sobre el apetito, deposiciones, vmitos, si ha tenido

ebre y evolucin de sta, etc.

2. ACTUACIN DE ENFERMERA

Cuando el nio presenta alguno de estos criterios de riesgo que hemos mencionado,

requerir una valoracin mdica urgente y atencin de enfermera, tanto en la colaboracin

en las pruebas diagnsticas como aplicando cuidados de enfermera. Se canalizar unava venosa perifrica, extrayendo analtica de sangre e instaurando sueroterapia, pues se

debe mantener al nio en dieta absoluta. No se administrarn por lo general analgsicos,

pues podran enmascarar el cuadro. Se vigilarn las constantes y la situacin hemodinmi-

ca, as como el dolor, distensin abdominal, estado general, palidez, decaimiento, vmitos,

etc, mientras el cirujano valora los resultados de pruebas diagnsticas y explora al nio y

conrma o descarta patologa quirrgica. Si se descarta, el nio volver a ser valorado por

el pediatra.

Si el nio no presenta criterios de riesgo, el pediatra valorar las opciones teraputicas

entre observacin, iniciar tolerancia oral, administracin de enemas o estimulacin rectal en

lactantes, administracin de algn analgsico o antitrmico.

MOTIVO DE CONSULTADOLORABDOMINAL

Milagros Simn Esteban

2 cuidados al nio trasplantado


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MOTIVO DE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL

3. EDUCACIN SANITARIA

La educacin sanitaria de los padres ir encaminada en primer lugar a ser capaces de

detectar signos de alarma (criterios por los que deben volver a urgencias), como son que el

dolor se focalice ms a nivel de la fosa ilaca derecha, que el dolor sea de intensidad cre-

ciente y mantenido, si se acompaa de vmitos sin tolerancia oral ni siquiera a pequeas

cantidades de lquidos, si le notan decado, con mal color o aparece ebre.

Es importante incidir en los cuidados del clico del lactante: evitar las tomas muy rpidas

o con mucha precipitacin (los padres suelen decir que el nio es muy ansioso comiendo),

realizar masajes circulares en el abdomen en el sentido de las agujas del reloj, darle paseos

(la vibracin del cochecito suele aliviar el clico), etc.

Se darn tambin las recomendaciones dietticas oportunas para evitar el estreimiento,

y los cuidados en caso de gastroenteritis: cmo realizar la tolerancia oral en caso de vmi -

tos (utilizar soluciones de rehidratacin oral, administrando pequeas cantidades cada 5-10

minutos y probando a ir aumentando la cantidad conforme va tolerando), no forzar la ingesta

de alimentos slidos, controlar la temperatura, vigilar signos de deshidratacin (lengua seca

o pastosa, palidez, decaimiento, ojos hundidos, oliguria, etc).



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MOTIVO DE CONSULTA DOLOR ABDOMINAL

URG

ENCIAS

EDUCACIN

SAN

ITARIA

Identificacinsignosderies

goc

undo

volveraurgencias.

Cuidadosenelclicodella

ctante.

Cuidadosdelestreimiento

.

CuidadosGEA.

Valoracinm

dicaurgente

Valoracincirujano

Valoracinmdica

Presentaelnioalgncriterioderiesgo?

Sospecha

deabdomenagudo?

Persistensn

tomas?

S

S

NO

NO

Ingre

soenHOSP.QUIR.RCDOLO

RABDOMINAL

Ingre

soenUCCRCCIRUGAABDO

MINAL

IngresoHOSP.PED.RCPROCESOS

INFECCIOSOS(GEA)

EXPLORACIN-OBSERVACIN

Palidez.

Deshidratacin.

Abdomenentabla

.

Posicinaltilgica

(fetal).

ENTREVISTA

Antecedentesdetraumatismo,

IQ,

hbitos,enfermedadescrnicas,problemas

psicolgicos(ansiedad)

Caractersticasd

elDOLOR:

Dolorlocalizado

enFIDoperiumbilical.

Deintensidadc

recienteymantenido.

Conllantoasoc

iado.

Conepisodiosdepalidezydecaimiento.

SNTO

MASacompaantes:

Nodeposicin.

Vmitosynotoleranciaoral.

Fiebre.

Dism

inucindelapetito.

VALORACIN

DEENFERMERAEN

ELFILTRO:SIGNOSDER

IESGO

Pruebadeimagen:Rx-Ecografa.

Analticayc

analizacinvavenosa.

Dietaabsoluta.

Nodaranalgsicos.

Controldec

onstantesysituacinhemodinmic

a:

FC,

TAytem

peratura.

Valorarsntomas:dolor,vmitos,distensin

abdominaly

episodiospalidez-decaimiento.

REALIZACI

N

DEPRUEBASCOMPLEMENTARIAS

YCUIDA

DOSEN

ELBOXOBSERVACIN

Observacin:valo

racindelaevolucinde

sntomasd

olor,vmitosyfiebre.

Iniciartoleranciao

ral.

Administracinde

enemaoestimulacinrectal

segnedad.

Administracinan

algsico/antitrmico.

OPCIONESD

EMANEJOT

ERAPETICO

YCUID

ADOSDERIVADOS

NO

S



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1. VALORACIN EN EL FILTRO

Ante un nio que presenta dolor torcico, en el rea de seleccin de urgencias, se valora-

r cmo ese dolor le est afectando en su estado general, o si va asociado a otros sntomas

que lo alteren; ello indicar cul es el grado de inmediatez que precisa en su atencin.

El estado general, en un nio con dolor torcico, puede verse afectado por:

Ir asociado a sntomas respiratorios (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, disnea, cianosis).

Ir asociado a sntomas cardiacos: dolor precordial, o que empeora con la inspiracin

o decbito y mejora sentado hacia delante, acompaado de ebre (sntoma de unapericarditis), sensacin de vuelco y galope del corazn.

Ir asociado a estados de alteracin nerviosa (crisis de pnico).

Presentar un dolor de intensidad considerable.

Ir asociado a sntomas vasovagales (palidez, sudoracin fra).

En todos estos casos se requiere una atencin mdica inmediata, para establecer un

tratamiento adecuado, que impida el empeoramiento del paciente.

2. ACTUACIN DE ENFERMERA

En primer lugar, colocar al paciente en posicin adecuada (fowler o semifowler), propor-

cionando un ambiente tranquilo, intentando rebajar su ansiedad. Colaborar en la realizacin

de pruebas complementarias: ECG, Rx, analtica.

Aplicar tratamiento mdico: analgsicos, anticidos, ansiolticos,..

Medidas para reducir la ansiedad del paciente si se trata de una crisis de ansiedad.

3. EDUCACIN SANITARIA

La educacin sanitaria al alta en urgencias, ir dirigida a:

Ayudar a los padres a identicar los sntomas de alarma: dolor intenso en el pecho,

respiracin rpida, el pecho que se hunde, se mueven las alas de la nariz, est pli-

do, tiene sudor fro, el corazn late muy rpido, o tiene una coloracin azulada.

Si el origen del dolor es un RGE, se aconsejar a los padres que el nio duerma

semiincorporado, que fraccionen las tomas (dando menos cantidad de alimento, con

mayor frecuencia), y que adelanten la hora de la cena para dar tiempo a la digestin

del alimento.

Si el origen del dolor es emocional, se ayudar a los padres a comprender, que aun-

que los nios sean pequeos, se ven afectados por todo lo que pueda ocurrir a su

alrededor, llegando a somatizar su angustia.

MOTIVO DE CONSULTADOLOR TORCICO

Carmen Santiago Moliz



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MOTIVO DE CONSULTA DOLOR TORCICO

URG

ENCIAS

ACTIVIDAD

DEENFERMERA

Adm.

deanalgsicos.

Adm.

deanticidosoantise

cretores.

Identificacindeproblemas

emocionales.

EDUCACIN

SAN

ITARIA

Identificacinsignosderies

go.

CuidadosalnioconRGE.

Valoracinm

dicaurgente

Presentaelnioalgncriterioderiesgo?

Tiened

istrsrespiratorio?

Exist

epatologacardiaca?

Persistelasituacindelpaciente?

S

NO

NO

IngresoenHOSP.PED.R

CDOLORTORCICO

IngresoenHOSP.QUIR.R

CRG

E

IngresoenUCCR

CPERICARD

ITIS

Tomadeconsta

ntes.

RealizacindeECG.

Colaborarenrealizacindepruebasdeimagen.

ACTIV

IDAD

DEENFERMERA

Pacienteenposicinsemi-sentado.

Adm.oxige

noterapia.

Canalizaci

nvavenosayextraccindeanaltica.

Adm.suero

terapiayfrmacospautados.

Colaboracinenrealizacindepruebasdeimagen.

AC

TIVIDAD

DEENFERMERA

Monitorizacin.

Canalizacinvavenosa.

Adm.

frmacospautados.

ACTIVIDAD

DEENFERME

RA

EXPLORACIN

-OBSERVACIN

ENTREVISTA

Caractersticasdeldolor:agudoeintenso,prec

ordialeirradiado.

Dolorqueempeoraeninspiracinoendecbitoymejorasentado.

Palpitacione

s.

Antecedente

sdetraumatorcico,enfermedadcardiaca.

Sospechad

ecuerpoextrao.

Disnea.

Tiraje.

Taquipnea.

Quejido.

Aleteonasal.VA

LORACIN

DEENFERMERAE

N

ELFILTRO:SIGNOSDERIESGO

Cianosis.

Rictusdedolor.

Fiebre.

Palidez.

S

S

NO

S



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TRASPLANTES

RUTA DE CUIDADOS DEL NIOSOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

Marisol Villalobos Moro/Andrea Ruiz Cagigas

Decimos que un rgano es insuciente cuando no es capaz de realizar correctamentela funcin asignada.

El rin desempea tres funciones necesarias para el mantenimiento de la vida: elimina-cin de los productos nales del metabolismo (toxinas); mantenimiento constante del lquidoextracelular, garantizando un ptimo equilibrio hidroelectroltico entre el interior y el exteriorde la clula; y formacin de enzimas y hormonas, siendo las principales la eritropoyetina, larenina y la vitamina D.

La IRC es una situacin irreversible, en la cual, la funcin renal nunca se recupera. Lasalternativas teraputicas ante esta situacin son: el tratamiento renal sustitutivo, bien me -diante hemodilisis o dilisis peritoneal, en los que se reemplaza la funcin renal primaria(ltran la sangre y eliminan el exceso de agua), y el trasplante renal (siendo ste de cadvero de donante vivo). Esta ltima, adems de reemplazar y mejorar la funcin renal primaria,garantiza la funcin endocrina, por lo que es considerada la forma ms ecaz de tratamientoante el fracaso renal.

El tratamiento sustitutivo en nios es menos satisfactorio que en adultos, principalmenteporque limita el crecimiento. Por tanto, estos pacientes con IRC se deben trasplantar tan

pronto como sea posible. Esto implica que, en el caso de trasplante de cadver, se destinanpara ellos los riones de donantes peditricos, y cuando el receptor lo permita, se considera-rn receptores preferentes para los rganos de adultos.

Actualmente, la mayora de los riones trasplantados proceden de donantes falle-cidos, y en porcentaje inferior, de donantes de familiares vivos. En Espaa la ONT seocupa de coordinar toda la actividad relacionada con el trasplante de rganos.

En todos los hospitales existe un equipo profesional coordinador de trasplantes, cuyafuncin es, tanto la deteccin y rigurosa seleccin de posibles donantes de rganos, comola eleccin de los receptores ms adecuados segn pruebas de histocompatibilidad. Todo el

proceso est concebido y controlado para que los rganos sean adjudicados siguiendo unasdirectrices clnicas, sin ningn otro condicionante.

Para seleccionar el receptor se dispone de una lista, en la cual estn los nombres ylos datos necesarios que permiten decidir, ante un rgano concreto disponible, el receptorms adecuado. Los factores determinantes para una primera seleccin de posibles recep-tores son la compatibilidad del grupo sanguneo (A, B, 0, Rh positivo o negativo) y de losantgenos leucocitarios (antgeno leucocitario humano o HLA: A, B, DR). Esta preseleccinse realiza con datos previamente conocidos y archivados. En los pacientes peditricos,otro factor determinante para el trasplante es el peso, tanto del donante como del receptor,sobre todo para receptores lactantes, siendo los motivos las dicultades anatmicas y

quirrgicas que implica.Como ltimo paso, es preciso realizar la prueba cruzada (cross-match)entre donante y

receptor mediante la mezcla de linfocitos (de la sangre, bazo o ganglios) del donante conplasma del receptor, para comprobar si en ste existen anticuerpos circulatorios citotxicos



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RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL

capaces de desencadenar un rechazo hiperagudo. Esta prueba no es capaz de detectartodos los anticuerpos nocivos; an siendo negativa, en muy raros casos es posible que seproduzca este tipo de rechazo.

CUIDADOS PRETRASPLANTE

Valoracin

A diferencia de otros motivos de consulta, en la valoracin de uno o varios pacientes pre-seleccionados como posibles receptores de un rin, la historia familiar y personal no serpreciso realizarla, ya que se trata de nios cuya historia clnica ya es conocida.

La importancia de la valoracin de enfermera se centra, por tanto, en identicar si lospacientes estn sometidos a algn tratamiento renal sustitutivo. En la mayora de los casoss reciben alguno de estos tratamientos:

En caso de recibir tratamiento con hemodilisis, la enfermera valorar los siguientesdatos:

Tipo de acceso vascular: va central o fstula arteriovenosa. Actualmente, losnios que se encuentran en unidades de hemodilisis portan vas centrales,mayoritariamente catteres tipo Hickman de doble luz, y menos frecuentes conyugulares internas.

Fecha de la ltima sesin de hemodilisis.

Si el paciente necesitara ser sometido a una sesin de hemodilisis y se encuen-tra en otro servicio, ponerse en contacto con las enfermeras de hemodilisis parael traslado del paciente. Esta sesin ser necesaria si han transcurrido ms de

24 horas desde la ltima y en relacin a la analtica actual. En caso de estar sometido a dilisis peritoneal, el objetivo ser valorar si existe lqui-

do en la cavidad peritoneal, y en su caso, extraerlo antes de ir a quirfano (con el nde favorecer la ciruga).

Cuidados generales

La recepcin de uno o varios pacientes preseleccionados como posibles receptores im-plica, adems de una intensa coordinacin entre mltiples servicios y profesionales intra yextrahospitalarios, una elevada carga emocional tanto para el paciente y su familia como

para el personal que se encarga de su cuidado. Aunque generalmente se trata de enfermoscrnicos, y por ello conocedores del hospital, y en muchos casos del personal de enfermera,no se deben descuidar hechos tan importantes como el presentarse y facilitar la informacinque demanden.

Las actividades a realizar por el personal de enfermera son las siguientes:

Hacer el ingreso del paciente.

Dieta absoluta.

Exploracin general, incluyendo peso y talla.

Toma de constantes vitales.

Realizar ECG.

Cursar realizacin de Rx de trax.



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TRASPLANTES

Obtencin de muestras de sangre para hemograma completo, pruebas de coagu-lacin, bioqumica completa (perl renal y heptico), pruebas cruzadas, serologa ycross-match.

Recoger muestra de orina para bioqumica y cultivo.

Tomar frotis del punto de insercin de la va central y/o del catter peritoneal.

Rasurar el pubis en pacientes con vello.

Administrar dos enemas de limpieza (con agua jabonosa).

Colocar pulsera identicativa.

Canalizar va perifrica (si es posible en miembros inferiores) para la obtencin demuestras de sangre y la administracin de medicacin pretrasplante: antibioterapia(ampicilina, cloxacilina y tobramicina) e inmunosupresin (azatioprina-Imurel, metil-prednisolona-Urbason). Preparar basiliximab-Simulectpara administrar la primeradosis en quirfano.

Cuidados especfcos

Si el paciente es portador de una fstula arteriovenosa, no medir la presin arterial nirealizar ninguna extraccin de sangre en dicho brazo.

Coordinar todo el proceso de preparacin de los posibles receptores con el nefrlo-go, el equipo coordinador de trasplantes y la supervisora.

Adjuntar a la historia clnica del paciente, la hoja de tratamiento mdico, la grca deenfermera y las pruebas complementarias realizadas (Rx trax, ECG, cistografa,

urografa, etc.). La prueba cruzada o cross-matchser la que determine el receptor ms compatible

con el donante de todos los pacientes preseleccionados, siendo el nefrlogo el en -cargado de informar a los pacientes y a su familia de los resultados del proceso deseleccin.

Acompaar al nio hasta el quirfano, donde se va a realizar el trasplante renal,informando a la enfermera de los cuidados realizados.

CUIDADOS POSTTRASPLANTE INMEDIATOValoracin y cuidados generales

Una vez nalizada la intervencin, el paciente se traslada a la UCC acompaado porel anestesista y la enfermera de quirfano. A su llegada, proporcionarn al intensivista ya la enfermera encargada informacin verbal concisa con los datos ms relevantes de laintervencin y de la situacin actual del paciente, y por otro lado, un informe escrito (grcasde anestesia y de enfermera) donde se detallan todas las actuaciones efectuadas durantela intervencin. As, para conocer la situacin actual en la que se encuentra el paciente yprevenir posibles complicaciones derivadas de la intervencin, el personal de enfermera de

la UCC realizar una valoracin, al ingreso y durante su estancia en la unidad, centrada enlos siguientes aspectos:

Respiratorio: normalmente el paciente ingresa extubado en respiracin espontnea.Se debe valorar la permeabilidad de la va area (secreciones) y la existencia de



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signos de dicultad respiratoria, monitorizando FR y SatO2de manera continua. En

los pacientes que ingresan intubados vericar correcta colocacin y jacin del tubo,aspirar secreciones si precisa y conectar al ventilador (ver cuidados generales delpaciente intubado).

Hemodinmico: monitorizar FC, TA horaria (no invasiva, salvo criterio mdico), regis-tro ECG continuo y PVC (si se dispone de catter venoso yugular). Vigilar hiperten-sin arterial y arritmias.

La herida quirrgica estar protegida mediante un apsito estril, el cual debe serobservado para localizar posibles hemorragias (en caso de estar manchado se debesealar y valorar su evolucin). En ocasiones, el paciente posee un drenaje abdo-minal, por lo que se debe examinar la permeabilidad y el dbito del mismo, siendotambin importante la observacin de las caractersticas del lquido drenado.

Renal: al ingreso asegurar correcta colocacin, jacin y permeabilidad de sondavesical y tutor/es. Monitorizacin continua de diuresis, especicando el dbito y lascaractersticas de la orina (hacer tira reactiva por turno) que se obtiene a travs de la

sonda vesical y del tutor/es. Vigilar sangrado por herida quirrgica, y si se ha coloca-do, el dbito por el drenaje abdominal.

Gastrointestinal: valorar la correcta colocacin de SNG y del dbito que se obtiene atravs de ella. Vigilar vmitos y distensin abdominal.

Metablico: al ingreso se realizar una analtica de sangre completa (hemograma,bioqumica, coagulacin y gasometra). Posteriormente se realizarn controles ana-lticos peridicos segn criterio mdico.

Neurolgico: registrar nivel de conciencia (Glasgow) y tamao, simetra y reactividad

pupilar. Si el paciente est intubado valorar necesidad de sedacin en perfusincontinua (segn criterio mdico).

Piel y anejos: valorar integridad cutnea y estado de la herida quirrgica (aspecto delos bordes de la misma y presencia de sangrado o signos de infeccin).

Medidas generales: valorar dolor y respuesta a la analgesia pautada. Procurar nor-motermia. Valorar confort del paciente. Procurar un entorno confortable evitando almximo las situaciones estresantes para el paciente (concentrar al mximo extrac-ciones, cambios posturales, etc.). Tomar las medidas de seguridad y proteccin delpaciente que sean necesarias en funcin de la edad y la situacin clnica.

Cuidados especfcos

Cuidados especcos de SV y tutor/es: se prestar especial atencin a la permeabili-dad de la sonda vesical y del tutor/es (en caso de obstruccin, se avisar al urlogo).Los tutores deben estar perfectamente identicados y jados a la cama en la posi -cin adecuada. Evitar acodamientos o desconexiones accidentales.

Adecuacin de uidoterapia: la cuanticacin horaria de la diuresis y la realizacin decontroles analticos peridicos permitir adecuar la uidoterapia que se administraal paciente. Aproximadamente las primeras 24 horas del ingreso se repondr toda la

diuresis volumen por volumen (inicialmente con salino 0,9%, y posteriormente, con0,45%).

Vigilar estabilidad hemodinmica: para proteger el nuevo injerto es vital manteneral paciente hemodinmicamente estable. Se deben vigilar estrechamente signos deinestabilidad (hipotensin, taquicardia, mala perfusin perifrica, oliguria). Puede ser



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TRASPLANTES

necesaria la monitorizacin continua de la PVC para optimizar la volemia del pacien-te. Con frecuencia, en el posttrasplante inmediato existe hipertensin arterial por loque se vigilar la respuesta al tratamiento hipotensor pautado.

Cuidados de la herida quirrgica y del drenaje abdominal: la cura de la herida qui -rrgica ser realizada segn protocolo (normalmente, cuando el apsito est man-chado). Vigilar la adecuada colocacin y jacin del drenaje abdominal, vaciando elcolector y cuanticando el dbito peridicamente.

Cuidados del paciente inmunosuprimido: en el postoperatorio inmediato el pacienteestar severamente inmunodeprimido, por lo que se debern extremar las medidasde higiene y aislamiento (especialmente a la hora de manipular catteres, drenajesy heridas). Hasta que tolere por va oral recibir frmacos intravenosos (azatioprina,corticoides y basiliximab, generalmente). Posteriormente se inicia inmunosupresinoral (tacrolimus, generalmente). Desde entonces se realizarn niveles plasmticosdiarios del inmunosupresor lo que permitir su correcta dosicacin. El pacientedebe estar a dieta una hora antes y despus de la administracin de tacrolimus.

Prevencin y deteccin precoz de la infeccin: en el posttrasplante inmediato seinicia tratamiento prolctico contra diferentes infecciones (ganciclovir contra el cito-megalovirus; trimetoprim-sulfametoxazol contrapneumocystis carinii;nistatina con-tra candida). Aplicar gasa estril impregnada en nitrofurazona al 0,2% (Furacn)alrededor de la sonda vesical prxima a la uretra. Diariamente se solicitarn urocul-tivos de orina recogida de sonda vesical y tutor/es. Extremar medidas de asepsiaen manipulaciones de catteres centrales. Vigilar signos de infeccin en puntos deinsercin de catteres y drenajes.

CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDOEn la unidad de hospitalizacin quirrgica se llevarn a cabo los cuidados derivados del

posttrasplante tardo, como continuacin a los cuidados que se han realizado en la UCCdurante el pretrasplante y el posttrasplante inmediato.

Valoracin

La valoracin inicial comprende: constantes vitales, patrn respiratorio, patrn de alimen-tacin, eliminacin urinaria/intestinal, sistema neurolgico, nivel de conocimientos sobre elproceso, presencia de ansiedad y/o temor, grado de movilidad, presencia de dolor, estado de

piel y mucosas y de la herida quirrgica, que junto con los datos aportados por la enfermerade la UCC y los registrados en la historia de enfermera, pueden dar una idea global de lasituacin actual en la que se encuentra el nio.

Cuidados generales

Recepcin y acogida del paciente: pretende disminuir el grado de ansiedad y/otemores existentes, tanto en el paciente como en los familiares. Todo esto serposible gracias a: identicacin del personal que le recibe al ingreso, entrega de lagua del paciente, informe sobre el proceso asistencial y promocin de un ambientede confort.

Control de constantes vitales: se realizar por turno.

Evitar complicaciones respiratorias: el dolor de la herida quirrgica puede hacer queel paciente respire supercialmente evitando la tos ecaz, lo que favorece la apa-ricin de atelectasias e infecciones respiratorias. Para su prevencin se llevarn a



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cabo las siguientes actividades: estimular y dirigir en ejercicios de sioterapia respi-ratoria (espirometra y tos), favorecer la deambulacin precoz, elevar la cabecera dela cama (30), aliviar el dolor mediante la administracin de analgesia y el empleo demedidas no farmacolgicas (relajacin, estimulacin ...).

Adecuar dieta, vigilar ingesta y estado nutricional: la inmunosupresin posttrasplanteaconseja que los alimentos ingeridos tengan el menor nmero de grmenes posible,por lo que siempre deben estar previamente cocinados y transportados desde lacocina con la debida proteccin. No deben consumirse alimentos crudos tales comoembutidos, quesos frescos, ensaladas, etc.

Evitar estreimiento: estimular la deambulacin y la actividad fsica siempre que seaposible, favorecer una dieta rica en bra (salvo contraindicaciones) y la intimidad delpaciente.

Cuidados de la piel: la integridad de la piel se ver favorecida por el aseo e hidrata -cin adecuados.

Cuidados especfcos

La regulacin del equilibrio hidroelectroltico contina siendo un indicador importante delmantenimiento adecuado de la funcin renal. Para ello es necesario el control riguroso de laingesta de lquidos y diuresis, realizndose un balance hdrico por turno, al igual que conocerel peso diario del nio. Adems de esto, es importante la realizacin diaria de tiras reactivaspara analizar la presencia de leucocitos, nitritos, cuerpos cetnicos, glucosa, bilirrubina yhemates. Se continuar observando la permeabilidad de la sonda vesical y tutor/es hastasu retirada.

Se debe prestar atencin a la cura de la herida quirrgica, segn protocolo.La inmunosupresin, en este periodo, se llevar a cabo mediante la administracin de

tacrolimus y micofenolato mofetilo (Cellcept) por va oral, junto con la administracin deesteroides. Es responsabilidad de enfermera la correcta administracin y concienciar a loscuidadores de la importancia que sta tiene.

La inmunosupresin hace que el nio contine sometido a un aislamiento, por lo que esinstalado en una habitacin individual, indicando en el exterior de la puerta los requisitos dedicho aislamiento. El nio permanecer acompaado en todo momento por una persona,sean padres, tutores o familiares, los cuales disponen de todo lo necesario para su higienepersonal, que debe ser extremadamente rigurosa mientras permanecen en la habitacin conel nio. Durante su estancia en la habitacin debern utilizar mascarilla. Es muy importantemantener una rigurosa higiene de manos, sobre todo antes y despus de cada manipulacinque se haga sobre el nio. Tras las comidas, el nio realizar una rigurosa higiene bucalincluyendo enjuagues con antisptico. Las visitas quedan restringidas al mximo y nunca po-drn permanecer en la habitacin ms de dos personas. Se prohibir la entrada de cualquierpersona con signos de infeccin (tos, estornudos, diarrea, erupcin cutnea).

Cuando se acerque el momento del alta, los padres o personas que conviven con elnio y el propio nio, si tiene edad para ello, debern recibir informacin y formacin sobrelos cuidados a mantener en su domicilio. Los puntos sobre los que se debe incidir son los

siguientes: Cules son los signos y sntomas de rechazo o infeccin, y si aparecen ponerse en

contacto con su mdico.



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TRASPLANTES

Deben seguir una dieta equilibrada y una serie de medidas higinico-dietticas si-guiendo las pautas proporcionadas por el personal de enfermera de la unidad dehospitalizacin.

Importancia de la rigurosa higiene personal y de su entorno.

Evitar locales cerrados o muy concurridos, sobre todo si tienen aire acondicionado.

Evitar exposiciones prolongadas al sol.

No se deben recibir vacunas de grmenes vivos o atenuados, como el sarampin ola polio.

Comprobar que han comprendido todas las indicaciones sobre el autocuidado y laadministracin de medicamentos.



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PRETRASPLANTE

VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

Identicartrata

mientorenalsustitutivo.

Enhemodilisis:

Tipodeaccesovascular.

Fechaltim

asesin.

Necesidad

dehemodilisispretrasplante.

Endilisisperitoneal:

Vaciarperitoneo.

Recepcin.Pulseraiden

ticativa.

Peso,tallayconstantes

vitales.

VaperifricaenMMII.

Analticasangreyorina.

RxtraxyECG.

Frotisvacentraly/ocatterperitoneal;nasal/

farngeo.

Rasurarpubisyadministrarenema.

Administrarmedicacinyuidoterapiapautada.

Dietaabsoluta.

S

iFAV:

NotomarPAendichobrazo.

Noextraccin.

A

compaaralnioaquirfano.

POSTTRASPLANTEINMEDIATO

VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

Respiratorio:signosdedicultadrespiratoriay

permeabilidad

vaarea,cianosis,SatO2,cuidad

os

TET.

Hemodinmico

:FC,TAyECGcontinuo.PVCsi

se

requiere.Pulso

yrellenocapilar.

Renal:monitor

izardiuresis(SVytutor/es).Combur

porturno.

Gastrointestina

l:SNG.Vigilarvmitosydistensin

abdominal.

Metablico:an

alticacompleta.Controlesperid

icos.

Neurolgico:G

lasgowypupilas.

Pielyanejos:integridadcutnea.Herida.

Medidasgener

ales:Valorardolor.Procurar

normotermia.V

alorarconfortdelpaciente.Evitar

lesiones.

Recepcindelpaciente.

Unidadaislamiento.

Monitorizacinytomade

constantesvitales:FC,FR,

TA,T,SatO2.

Optimizacindelavaareayadministracinde

oxgeno,siprecisa.

ComprobarSNG,SVytutor/es.

Comprobarvasvenosas.

Administraruidoterapia

ymedicacinpautada.

Agrupartareasymanipu

laciones.

Cuidadosgeneralesdelapiel.Cambiosposturales.

Mantenerseguridadyco

nfort.

Informacinalpaciente.

Informacinalospadres.

Medidasdeapoyopsicolgicoafamiliares.

C

uidadosespeccosdeSVytuto

res,

p

ermeabilidad.

A

decuacinuidoterapia:reposicindediuresis.

V

igilarestabilidadhemodinmica:

evitar

h

ipovolemia,tratarHTA.

C

uidadosdelaheridaquirrgicay

drenaje

a

bdominal.

C

uidadosdelpacienteinmunodep

rimido.

P

revencinydeteccinprecozde

infeccin.

RC

DELNIOS

OMETID

OA

TRASPLANTERENAL



15/31


TRASPLANTES

POSTRASPLANTETARDO

VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

Datosalingres

oenplanta.

Datosaportado

sporenfermeradeUCC.

Datoshistoriaclnica.

Protocolodeacogida.

Constantesvitalesportu

rno.

Prevencindecomplicacionesrespiratorias.

Dieta

pautada.

Favorecereliminacinin

testinal.

Cuidadosdelapiel.

M

edidasdeaislamientoehigiene

rigurosa.

A

dministracindeinmunosupresoresytratamiento

farmacolgicoespecco.

B

alancehdricoporturno.

P

esodiario.

T

irareactivadeorinadiaria.

C

uidadosdelaheridaquirrgica.

E

ducacinsanitariacontinuadecuidados:higiene,

a

limentacinymedicacin.

RC

DELNIOS

OMETID

OA

TRASPLANTERENAL



16/31

Elena Garca Lpez/Silvia Holgado Garrido

RUTA DE CUIDADOS DEL NIOSOMETIDO A TRASPLANTE HEPTICO,HEPATOINTESTINAL, INTESTINAL,HEPATORRENAL Y MULTIVISCERAL

Eltrasplante hepticoactualmente constituye una alternativa de tratamiento consolidadaque ha modicado totalmente las expectativas y la calidad de vida de nios con enfermedadescrnicas degenerativas que conllevaran a la muerte. Las causas ms frecuentes son la co -lestasis, entre las que destaca la atresia biliar extraheptica e intraheptica familiar; las enfer-medades metablicas, entre ellas la oxalosis, la brosis qustica y la enfermedad de jarabe dearce. Tambin la cirrosis, la insuciencia heptica aguda grave y los tumores entre otras.

Eltrasplante intestinalsin embargo es todava novedoso y con prctica escasa. An as,est especialmente indicado en el nio ya que aumenta su esperanza de vida. ste est in-dicado en aquellos casos en los que existe fallo intestinal y la nutricin parenteral llega a suslimitaciones, bien porque sea difcil de administrar por prdida de accesos venosos o porqueproduzca complicaciones serias que la contraindican.

El trasplante multivisceralse dene como aquel que incluye tres o ms vsceras intra-abdominales en el injerto, habitualmente estmago, duodeno, pncreas, intestino delgado,bazo e hgado.

El trasplante hepatorrenalest indicado cuando existe prdida denitiva de la funcinde ambos rganos. Un ejemplo de enfermedad que precisara este tipo de trasplante serala oxalosis.

CUIDADOS PRETRASPLANTE

Es importante destacar que en el xito del trasplante heptico contribuyen tanto los cui-dados pre como posttrasplante.

Una vez llegado el receptor al hospital se inicia la ruta de cuidados de enfermera pre-trasplante, consistentes en:

Realizacin de pruebas complementarias, en las que se incluye radiografa de traxy ECG.

Control de constantes: TA, FC y temperatura.

Mantener a dieta absoluta y administrar descontaminacin intestinal oral si procede.Aplicar enema de limpieza si est indicado.

Preparacin prequirrgica segn protocolo.

Canalizacin de va perifrica, realizacin de analtica completa y recogida de culti-vos. Administracin de tratamiento intravenoso pautado.

Apoyo e informacin a la familia.



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RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE HEPTICO, HEPATOINTESTINAL

TRASPLANTES

Traslado del receptor a quirfano junto con toda la historia clnica.

En el trasplante intestinal y multivisceral los cuidados son los mismos y en el hepa -torrenal se aaden los cuidados del trasplante renal.

CUIDADOS POSTTRASPLANTE INMEDIATO

Valoracin

Respiratorio: frecuencia respiratoria, SatO2y patrn respiratorio para detectar posi-

bles complicaciones tales como lesin diafragmtica o presencia de derrame pleural.La distensin abdominal puede comprometer la funcin respiratoria tambin. Unavez extubado el paciente, hay que vigilar signos de dicultad respiratoria de manerams exhaustiva en las primeras horas.

Hemodinmico: a nivel cardiocirculatorio se debe valorar la frecuencia cardiaca, ten-sin arterial, presin venosa central y temperatura diferencial. Es necesario asegurar

la estabilidad hemodinmica para garantizar una buena perfusin del injerto. Es muyimportante valorar signos de sangrado.

Renal: otro aspecto a valorar es la diuresis y el aspecto de la orina y la presencia deedemas y su localizacin.

Abdominal-Digestivo: las caractersticas y cantidad de restos gstricos junto con losruidos intestinales pueden indicar cundo iniciar tolerancia oral, ya que se debe em-pezar tan pronto como sea posible para disminuir el riesgo de sangrado digestivo yla traslocacin bacteriana de origen intestinal. Una vez que se instaure el trnsitointestinal, hay que valorar cantidad y caractersticas de las deposiciones. Se valorar

el aspecto de la herida quirrgica y signos de complicacin, as como el aspecto dela insercin del drenaje abdominal y el aspecto del lquido acumulado. As, podrser seroso (normal), hemtico (si es abundante, sospecha de hemorragia) y bilioso(sospecha de fstula biliar). Si el contenido es purulento habr infeccin.

Neurolgico: a medida que se va retirando la medicacin sedante y relajante hay quevalorar el nivel de conciencia.

Medidas generales: valorar signos de infeccin como la temperatura elevada. Valo-rar signos de dolor y la ecacia del tratamiento analgsico.

Cuidados generalesLos cuidados generales en la UCC ante la llegada de un trasplante sern preparar el

puesto asistencial que incluye: asegurarse que est libre y limpio; debe existir cama, monitorcon electrodos, pulsioxmetro, sensores de temperatura diferencial, tensin arterial y presinvenosa central y caudalmetro de oxgeno y sistema de aspiracin, comprobando su funcio-namiento; amb, mascarilla de tamao adecuado, fonendoscopio, pie de goteo con tablillapara colocar cpsulas de presin, manta trmica, duquesa con dilucin de clorhexidina al1/100, grca de enfermera, respirador y bombas de perfusin.

A su llegada se conectar al respirador, revisando jacin y colocacin del TET. Se moni-

torizar la TA, FC, FR, PVC, SatO2y T diferencial, registrando las primeras constantes en lagrca de enfermera. Al mismo tiempo se extrae la analtica y gasometra arterial urgente.

A continuacin se comprueban la permeabilidad y jacin de sonda vesical, sonda naso-gstrica, catteres venosos y arteriales y drenaje abdominal. Se coloca la manta trmica y sevalora el estado general, signos de sangrado, estabilidad hemodinmica y respiratoria.



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Una vez estabilizado el nio, se informa a los padres y se permite la entrada de losmismos a la unidad. Se aprovecha el momento para recoger datos que complementen lahistoria clnica.

Una vez transcurridas las primeras 24 horas, los cuidados generales consistirn en rea-lizar una jacin adecuada del tubo endotraqueal y asegurar la permeabilidad de va area,aspirando secreciones cuando sea preciso. Mantener el funcionamiento correcto del sistemade oxigenoterapia y que la jacin no cause lesiones cutneas cuando lo precise. Se harnlavados nasales y sioterapia respiratoria si fuese preciso. Se tomarn constantes vitalescomo TA, FC, FR, PVC, SatO

2y T diferencial, registrndolas en la grca de enfermera.

Se deben realizar los cuidados de sonda vesical y sonda nasogstrica para mantener per-meabilidad y jacin correcta. Realizar medidas de bienestar-confort como el aseo y cambiosposturales si fuesen necesarios. Manejar catteres segn protocolo y mantener medidas deaislamiento con una higiene rigurosa. Realizar analticas y gasometras arteriales seriadasy las preparaciones necesarias para pruebas complementarias, todo segn protocolo. Porltimo, proporcionar apoyo emocional tanto al nio como a la familia, favoreciendo la expre-sin de sentimientos y aclarando dudas. Proporcionar un entorno favorable para mantener

el vnculo nio/familia.

Cuidados especfcos

Vigilar estabilidad hemodinmica: evitar hipovolemia, tratar hipertensin arterial.

Cuidados de la herida quirrgica y drenaje abdominal: el drenaje abdominal se man-tendr con vaco para favorecer la salida de lquido acumulado y se curar su in -sercin. Las curas de la herida quirrgica, cuando est cerrada, se realizarn conantisptico. Cuando la herida est abierta y protegida con parche de Goretex, semantendr cubierta con gasas empapadas en povidona yodada (Betadine) y suerosalino, todo ello cubierto con pao estril.

Cuidados de ostomas. valorar con frecuencia el estado del estoma. Vigilar signos deinfeccin, sangrado, coloracin del mismo... Vigilar el estado de la piel periostoma.

Cuidados del paciente inmunosuprimido: en el postoperatorio inmediato el pacienteestar severamente inmunodeprimido, por lo que se debern extremar las medidasde higiene y aislamiento (especialmente a la hora de manipular catteres, drenajes yheridas). Hasta que tolere por va oral recibir frmacos IV (corticoides, azatioprina,basiliximab). Posteriormente se inicia inmunosupresin oral (tacrolimus generalmen-te). Desde entonces se realizarn niveles plasmticos diarios del inmunosupresor, lo

que permitir su correcta dosicacin. El paciente debe estar a dieta una hora antesy despus de la administracin de tacrolimus.

Prevencin y deteccin precoz de la infeccin: en el posttrasplante inmediato seinicia tratamiento prolctico contra diferentes infecciones (aztreonam, vancomicinay/o metronidazol contra las bacterias; ganciclovir contra el citomegalovirus (CMV);trimetoprim-sulfametoxazol contrapneumocystis carinii; nistatina y uconazol contracandida). Extremar medidas de asepsia en manipulaciones de catteres centrales.Vigilar signos de infeccin en puntos de insercin de catteres y drenajes.

Conocer las particularidades del manejo de ciertos frmacos.

FK o tacrolimus (Prograf): se debe mantener al paciente a dieta absoluta unahora antes y despus de su ingesta oral y con horario riguroso.

Anfotericina B liposomal (Ambisome): se debe administrar por va IV sin mez-clar con frmacos ni nutricin parenteral. Tiempo de infusin ms de una hora. Sidolor lumbar o cefalea, suspender infusin y avisar al mdico.



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TRASPLANTES

Ganciclovir: administrar de forma IV en no menos de una hora y con ltro de022 micras.

Conocer y vigilar signos de rechazo del injerto. El rechazo se dene como la situa-cin en la que el sistema inmunolgico del receptor reacciona frente a los antgenosdel rgano injertado, ocasionando la lesin de ste. Son signos de rechazo en eltrasplante heptico: ebre, malestar general, anorexia, dolor abdominal, ictericia, co-luria, as como elevacin de transaminasas y bilirrubina en los controles analticos.Son signos de rechazo en el trasplante intestinal la presencia de ebre, vmitos,distensin abdominal, diarrea acuosa sanguinolenta, edema del estoma, aumentode prdidas por ileostoma y, en los casos ms severos, shock.

CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDO

En la unidad de hospitalizacin se llevarn a cabo los cuidados derivados del posttras -plante tardo, como continuacin a los cuidados que se han realizado en la unidad de crticos

durante el pretrasplante y el posttrasplante inmediato.

Valoracin

Respiratorio: signos de dicultad respiratoria, necesidad de oxigenoterapia, necesi-dad de sioterapia respiratoria (especialmente recomendable en pacientes con pare-sia diafragmtica residual).

Hemodinmico: vigilar FC y TA, vigilar signos de sangrado y anemizacin.

Renal: medir diuresis, anotar cambios en las caractersticas de la orina.

Abdominal-Digestivo: valorar signos de intolerancia a la alimentacin oral tales comola diarrea, vmitos, distensin abdominal o dolor; anotar las caractersticas de lasdeposiciones (las heces aclicas o blancas son signo de obstruccin al ujo biliar;vigilar la permeabilidad y correcta colocacin del drenaje abdominal (si todava estpresente) y el aspecto de la herida quirrgica (dehiscencia, sangrado y signos deinfeccin).

Neurolgico: vigilar signos de abstinencia a sedantes (taquicardia, sudoracin, in-quietud).

Medidas generales: valorar signos de infeccin, signos de dolor y la ecacia del tra-

tamiento analgsico. Valorar el estado anmico del nio y los familiares.

Cuidados generales

Los cuidados generales, una vez que el nio est en la unidad de hospitalizacin, co -mienzan por ubicarle en su habitacin y realizar el protocolo de acogida. Se hace una iden -ticacin general de accesos vasculares (localizacin, luces y permeabilidad), del drenajeabdominal, sonda nasogstrica y sonda vesical si la tuviera. Posteriormente se toman lasconstantes vitales como TA, FC, T y SatO

2, si precisara, y se registra en la grca de enfer-

mera. Durante su estancia se realizarn medidas de bienestar-confort segn protocolo por

parte del personal los primeros das y luego se delegar en el cuidador cuando su estadolo permita. El manejo de catteres centrales se har de manera estril segn protocolo. Laheparinizacin de luces no utilizadas se har cada 48 horas. El drenaje abdominal tendr losmismos cuidados que en la UCC y la herida quirrgica se curar con antisptico y se cubrircon apsito hasta la retirada de sutura o grapas. Los cuidados de la sonda nasogstrica se



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realizarn siempre que precise, teniendo especial cuidado con evitar desplazamientos, man-teniendo jacin adecuada y proteccin de la piel. Suelen comenzar tolerancia con nutricinenteral por lo que precisar manejo y control de bomba de infusin. Se debe medir la diuresisy en el caso de paales pesar los mismos. Adems, se realizar peso diario y control deprdidas intestinales. Por ltimo, hay que favorecer actividades ldicas y distracciones paraevitar el aislamiento y favorecer la recuperacin.

Cuidados especfcos

Medidas de aislamiento e higiene rigurosa. Medidas de aislamiento propias de untrasplante como mascarilla, dos acompaantes por habitacin mximo y lavado demanos antes y despus de cada manipulacin.

Administracin de inmunosupresores y tratamiento farmacolgico especco. La ad-ministracin del tratamiento farmacolgico requiere las mismas precauciones que enla UCC, prestando especial atencin a las posibles interacciones medicamentosas.

Educacin sanitaria continua de cuidados: higiene, alimentacin y medicacin. Higiene: el lavado de manos es muy importante cada vez que se ingieran ali -

mentos, antes y despus de ir al bao y siempre que sea necesario. Higienebucal correcta y evitar uas largas y no morderse los padrastros. No compartirutensilios de aseo personal.

Alimentacin: no abusar de grasas para no sobrecargar el hgado. No consumiralimentos ni bebidas que no tengan garanta sanitaria. En caso de portar SNG ogastrostoma, mantenerla limpia y permeable.

Medicacin: aprender el nombre de los medicamentos, la dosis, horario de losmismos, efectos secundarios.

Recomendaciones generales de los trasplantes: utilizar mascarilla en el recintohospitalario, en sitios cerrados y al principio en la calle. Evitar el contacto conpersonas portadoras de cualquier tipo de infeccin. Identicar signos y sntomasde anormalidad como: ebre, ictericia, heces aclicas, diuresis colrica, prurito oexantema, sangrado, diarrea, etc., indicadores de infeccin o rechazo.

En el caso del trasplante intestinal o hepatointestinal es muy probable que sevayan al domicilio portando un catter Hickman por lo que habr que ensearsu manejo y mantenimiento al cuidador. Adems se ensear cmo cuidar elestoma y a mantener la piel periostoma ntegra, ajustando el oricio del disco al

tamao del estoma.



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TRASPLANTES

CUIDADOSPRETRASPLANTE


VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

Respiratorio:signosdedicultadrespiratoriay

permeabilidad

vaarea,cianosis,SatO2,cuidad

os

delTET.

Hemodinmico

:FC,TAyECGcontinuo.PVCsi

se

requiere.Pulso

yrellenocapilar.

Renal:monitor

izardiuresis(sondaytutor/es).

Comburporturno.

Gastrointestina


abdominal,car

actersticasdeldbitoporSNGy

drenajeabdom

inal,sangradoporheridaquirrgica.

Metablico:an

alticacompleta.Controlesperid

icos.

Neurolgico:G

lasgowypupilas.


Medidasgener

ales:valorardoloryadecuacind

el

niveldesedacin.Procurarnormotermia.Valora

r

confortdelpac

iente.Evitarlesiones.

Recepcindelpaciente.

Unidadaislamiento.

Monitorizacinytomade

constantesvitales:FC,FR,

TA,T,SatO2.

Optimizacindevaare

a.Adecuacindeoxgenoo

parmetrosdeVMC,sip

recisa.

ComprobarSNG,SVytutor/es.

Comprobarvasvenosas.

Administraruidoterapia

ytratamientofarmacolgico

pautado.

Agrupartareasymanipu

laciones.

Extremarmedidasdehig

ieneyaislamiento.

Cuidadosgeneralesdelapiel.Cambiosposturales.

Mantenerseguridadyco

nfort.

Informacinalpaciente.

Informacinalospadres.

Medidasdeapoyopsicolgicoafamiliares.

V

igilarestabilidadhemodinmica:

evitar

h

ipovolemia,tratarHTA.

C

uidadosheridaquirrgicaydrenajeabdominal.

C

uidadosdeostomas.

C

uidadosdelpacienteinmunodep

rimido.

P

revencinydeteccinprecozde

infeccin.

C

onocerlasparticularidadesdelm

anejodeciertos

frmacos.

C

onoceryvigilarsignosderechaz

odelinjerto.

RC

DELNIOS

OMETIDOA

TRASPLANTEHEPTICO,HEPATO

INTESTINAL,INTESTINAL,HE

PATORRENALYMULTIVISCERAL

Recepcin.Pulseraidenticativa.

Peso,tallayconstantesvitales.

Baosegnprotocolo.

VaperifricaenMMII.

Analticasa

ngreyorina.RxtraxyECG.

Frotisostom

ayurocultivo.

Frotisnasal/farngeo.

SerologaCMV,VEB,VHByV

HH-6.

Administrarenemadelimpieza

.

Administrarmedicacinpautad

a.

Administraruidoterapiapauta

da.

Dietaabsoluta.

Apoyoeinformacinalafamilia.

Trasladodelreceptoraquirfa

nojuntocontodalahistoriaclnica.



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POSTTRASP

LANTETARDO

VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

Respiratorio:signosdedicultadrespiratoria,

necesidaddeo

xigenoterapia.

Hemodinmico

:FCyTA.Signosdesangrado.

Renal:medird

iuresis.

Gastrointestina


abdominal,san

gradoporheridaquirrgica,

caractersticas

deldbitoporSNGy

drenaje

abdominal,car

actersticasdelasheces.

Metablico:an

alticacompleta,controlesperidicos.

Neurolgico:G

lasgowypupilas.


Medidasgenerales:vigilarsignosdeinfecciny

rechazo.Valorardolor.

Valorarconfort

yestadoanmicodelpaciente.Evitar

lesiones.

Protocolodeacogida.

Constantesvitalesportu

rno.

Pesodiarioymedirdiure

sis.

Cuidadosymanipulacindecatteressegn

protocolo.

CuidadosdeSNG.

Administracindemedic

acinpautada.

Medidasdebienestaryconfort.

Apoyoemocionalapacie

nteyfamiliares.

M

edidasdeaislamientoehigiene

rigurosa.

A

dministracindeinmunosupresoresytratamiento

farmacolgicoespecco.

E

ducacinsanitariacontinuadecuidados:higiene,

a

limentacinymedicacin.

Intestinalyhepatointestinal:cuidadosdel

estomaypielcircundante.Controldeprdidasy

caractersticasdelestoma.Educacinsanitaria

sobremanipulacindecatterH

ickman,estoma

ySNG.

Multivisceral:controldeglucemias.

Hepatorrenal:aadirloscuidadosespeccosdel

trasplanterenal.

RC

DELNIOS

OMETIDOA

TRASPLANTEHEPTICO,HEPATO

INTESTINAL,INTESTINAL,HE

PATORRENALYMULTIVISCERAL



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TRASPLANTES

Maite Andrs Trabajo/Elena Vias Toledo

RUTA DE CUIDADOS DEL NIO SOMETIDOA TRASPLANTE CARDIACO

En el momento actual, el trasplante cardiaco es el tratamiento de eleccin para muchospacientes con patologas cardiacas irreversibles, sin ninguna esperanza de vida.

La problemtica fundamental en los programas de trasplante cardiaco es la escasez dedonantes, especialmente, en el caso de recin nacidos y lactantes pequeos; por otro lado,los avances en el manejo de la inmunosupresin, el control de las infecciones, los cambiosen la tcnica quirrgica, as como la introduccin del apoyo cardiorrespiratorio extracorpreo(Vase RC del nio en ECMO),ha permitido mejorar la ecacia en esta terapia.

Indicaciones del trasplante cardiaco

Cardiopata congnita no solucionable desde el punto de vista quirrgico:

Hipoplasia de cavidades izquierdas.

Canal AV comn con hipoplasia izquierda.

Cardiopatas congnitas operadas:

Corazn univentricular postcorreccin tipo Fontan.

Fallo ventricular derecho postcorreccin tipo Senning. Miocardiopata dilatada.

Otros:

Arritmias intratables.

Tumores irresecables con insuciencia cardiaca.

Contraindicaciones

Cardiopata congnita grave que evoluciona hacia hipertensin pulmonar.

Hipoplasia de las arterias pulmonares.

CUIDADOS PRETRASPLANTE EN LA UNIDADDE HOSPITALIZACIN

Valoracin

Incluye la valoracin de las constantes vitales y de la exploracin fsica, excluyendo cual-quier proceso infeccioso; se valorar tambin el estado nutricional, as como el emocional.



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RC DEL NIO SOMETIDO A TRASPLANTE CARDIACO

Cuidados generales

Los cuidados de enfermera irn dirigidos a estabilizar al nio y mantenerle en las mejo-res condiciones posibles para afrontar la ciruga. El mantenimiento de una adecuada situa-cin hemodinmica, una oxigenacin adecuada, un estado nutricional ptimo y la no existen-cia de infecciones sern los objetivos de estos cuidados. Segn la cardiopata que padezcael nio, la valoracin, los criterios de resultado y los cuidados diferirn, por lo que es bsicala adecuacin individual del plan de cuidados.

Una vez conrmado el trasplante, el protocolo preoperatorio incluye:

Revisar historia y conrmar grupo sanguneo y alergias.

Peso, talla.

Baar con jabn antisptico.

Canalizar va venosa y realizar analtica (hemograma, coagulacin, bioqumica, ga-sometra, serologa y pruebas cruzadas).

Rx de trax y realizacin de ECG.

Cuidados especfcos

Toma de constantes vitales.

Medicin del permetro torcico.

Mantener una oxigenacin adecuada y realizacin de gasometras.

Control de infecciones mediante la realizacin de cultivo de heces, orina, sangre y

exudado bronquial.

Administracin de inmunosupresores pretrasplante y de premedicacin segn edady situacin clnica.

CUIDADOS PRETRASPLANTE EN LA UCC

Entre los cuidados generales se incluyen la preparacin de la habitacin y del puestopara recibir al paciente: la habitacin debe ser limpiada con hipoclorito sdico incluyendosuelos y techo. En cuanto al puesto, la cama debe estar prevista de un colchn antiescaras.

Tiene que estar tambin preparado un monitor de cabecera con todo lo necesario para la mo-nitorizacin del paciente: sistemas de presin y cables para la medicin de la TA y de la PVC,ECG, temperaturas diferenciales, etc. Adems se tendrn preparadas tambin bombas volu-mtricas y de jeringa y un respirador con tubuladuras adecuadas a la edad del paciente.

Como actuaciones especcas, destacar:

La habitacin debe tener una doble compuerta y un sistema de ventilacin indepen-diente del resto de la unidad.

Es conveniente tener a mano el desbrilador y un marcapasos externo, asegurndo-

se de su funcionamiento. Preparar la medicacin, que incluye inotrpicos, vasodilatadores, analgesia, seda-

cin, etc.



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TRASPLANTES

CUIDADOS POSTTRASPLANTE INMEDIATO

Valoracin

Respiratorio: movimientos torcicos, frecuencia respiratoria, SatO2, capngrafo.

Circulatorio: ECG, frecuencia y ritmo cardiaco. Es importante tener en cuenta que

puede existir una disfuncin sinusal que puede conllevar bradicardias o ritmos deescape de la unin aurculo-ventricular como arritmia ms frecuente debida a lamanipulacin por la ciruga; suele ser transitoria y se trata con aleudrina. Controlarmarcapasos, PiCCO, TA invasiva, temperaturas diferenciales (central y perifrica),PVC.

Drenaje mediastnico: vigilar permeabilidad y valorar dbito.

Valorar signos de sangrado (en herida quirrgica, drenaje...) y signos de tapona-miento cardiaco.

Piel y mucosas: color, perfusin y temperatura, estado de nutricin, hidratacin eintegridad de la piel.

Digestivo: valorar estado del abdomen (distendido, timpnico, depresible...), presen-cia de dolor, nuseas, vmitos, dbito de SNG.

Eliminacin:

Diuresis: cantidad y caractersticas de la orina por SV.

Heces: cantidad y calidad.

Neurolgico: nivel de sedacin y analgesia.

Estado emocional: estado de nimo, conocimiento y aceptacin de la situacin. Signos de rechazo hiperagudo (entre las primeras 24-48 horas) y agudo (entre los

primeros 7 y 10 das) como son: irritabilidad, malestar, dolor abdominal, ebre unidaa signos de insuciencia cardiaca como arritmias y compromiso hemodinmico, de-rrame pericrdico.

Cuidados generales

Oxigenacin-circulacin:

Monitorizacin y registro de constantes vitales (FC, TA, PVC, GC, T) y parme-

tros del respirador en la grca.

Fijar lmites de alarmas con especial atencin a la FC y la TA.

Control del marcapasos.

Controles analticos y gasomtricos.

Rx de trax.

Comprobar perfusiones de quirfano: dilucin y velocidad de infusin.

Estabilizar lugares de canalizacin de catteres centrales y perifricos.

Conectar el drenaje mediastnico al sistema de aspiracin comprobando la pre-

sin y el correcto funcionamiento.

Aspiracin de secreciones si precisa.

Fisioterapia respiratoria suave si precisa.



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Mantenimiento de los drenajes:

Comprobar permeabilidad con frecuencia, ordeando los sistemas con el ins-trumental adecuado.

Mantener limpias las zonas de insercin del drenaje realizando las curas segnprotocolo.

Cuanticar y tipicar dbito de drenajes para prevenir sangrado o tapona-

miento.

Nutricin-metabolismo:

Cuidados generales de nutricin parenteral y enteral.

Iniciar dieta oral cuando sea posible.

Cuidados SNG.

Eliminacin:

Peso diario.

Diuresis horaria. Control exhaustivo de entradas y salidas.

Actividad-sueo:

Agrupar tareas, manipulacin mnima.

Favorecer periodos de descanso.

Administracin de analgesia pautada.

Relacin social:

Comunicacin no verbal con el paciente e informacin clara y sencilla para redu-

cir la ansiedad. Animar a los padres a expresar sus miedos, temores y dudas.

Escucha activa y apoyo emocional.

Prevencin de peligros:

Cambios posturales.

Sujecin mecnica y barandillas.

Mxima asepsia en los cuidados de la herida quirrgica y puntos de drenaje ymarcapasos.

Aislamiento estricto: lavado de manos al entrar y salir de la habitacin, uso debata, calzas y mascarilla.

Cuidados especfcos

Oxigenacin-circulacin:

Registrar parmetros del monitor PiCCO y capngrafo.

Realizacin de ECG y ecocardiograma.

Administracin y registro de drogas vasoactivas, sedacin, analgesia...

Comprobar estimulacin real del marcapasos.

Fijar los cables del marcapasos dejando libres las conexiones.

Hay que tener en cuenta que, ante bradicardias severas, la atropina, digital y elmasaje del seno carotdeo, NO funcionan.



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TRASPLANTES

No hay aumento de la FC en respuesta al dolor, hipovolemia, estrs, etc., aun -que s se mantiene la respuesta a las catecolaminas.

Hay que mantener la PVC ms elevada de lo normal.

El GC es ms dependiente de la frecuencia cardiaca que de la fuerza de la con-tractibilidad.

Realizacin de analticas incluyendo niveles de inmunosupresores, antibiticos... Nutricin:

Dieta de alimentos cocinados y ricos en protenas.

Control frecuente de glucemia.

Eliminacin:

Balance por turno.

Reposicin de prdidas por drenaje segn pauta mdica.

Relacin social: educacin para la salud, implicacin de los padres en el cuidado del

nio trasplantado, favorecer adherencia teraputica. Informacin sobre el tratamiento: el tratamiento mdico con inmunosupresores

conllevaun 95% de la posibilidad de xito en los trasplantes. Existen diferentesprotocolos de inmunosupresin: la principal droga utilizada es la ciclosporina yel tracolimus, seguido de la azatioprina y el nofetil micofenolato, asociados acorticoesteroides. Los frmacos de ltima generacin y de nueva introduccinson los anticuerpos monoclonales (basiliximabla rapamicina y los bloqueantesdel receptor de la interleuquina 2).

Ciclosporina: acta selectivamente y de manera reversible en la disminucinde linfocitos T. Se puede administrar por va oral o intravenosa. Por va oralno es preciso descanso en la dieta si se utiliza el Sandimun neoral. Laciclosporina puede ir acompaada por zumos (no pomelo ni uva), y se ad -ministrar cada doce horas. Por va intravenosa, en perfusin continua porva venosa central. La dilucin tiene que ser preparada en frasco de cristal ysistemas de mnima adherencia.

Tracolimus (Prograf): inhibe la formacin de linfocitos T. El mecanismo deaccin es similar al de la ciclosporina, disminuyendo algunos efectos. Seadministra por va oral cada doce horas, teniendo que permanecer el nioa dieta desde una hora antes de la toma y hasta una hora despus. Parautilizar la va intravenosa, hay que diluir la medicacin en suero glucosado al

5% en un recipiente de cristal, y siempre protegido de la luz. Azatioprina (Imurel): impide la proliferacin de linfocitos, se da por va oral

o intravenosa cada 24 horas. La va intravenosa se pasa en bolo con ltrodiluido en suero siolgico o glucosado, lavando la va antes y despus conunos 20 cc de SSF.

Micofenolato (Cellcept): es un cido que inhibe la proliferacin de linfocitosT y B. Se suministra por va oral y en ayunas.

Basiliximab (Simulec): se administra por va venosa profunda en 30 minu-tos, diluida en suero siolgico.

Corticoesteroides: se administran por va oral o intravenosa en bolo. Orthoclone (okt3): como tratamiento del rechazo corticorresistente; precisa

premedicacin, as como una prueba subcutnea con 0,1 cc de okt3 dilui-do previamente, valorndose la posible reaccin. Precisa controlar TA cada15 minutos por riesgo de hipotensin y/o reaccin analctica.



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Inmunosupresin:

Asegurar correcto aislamiento.

Administracin del tratamiento pautado (Vase apartado anterior).

Infeccin:

Extremar medidas de asepsia especialmente en la cura de la herida quirrgica

por el riesgo de mediastinitis. Recoger cultivo de exudados.

Administracin de terapia antimicrobiana pautada.

Rechazo: el principal obstculo para el xito completo de estos trasplantes es elsistema inmunitario del receptor, que reconoce como extrao el nuevo rgano y poneen marcha los mecanismos de defensa contra ste originndose el rechazo, quepuede ser de tres tipos:

Hiperagudo: tiene lugar durante las primeras 24-48 horas como consecuencia deuna incompatibilidad de grupo o presencia de anticuerpos citotxicos contra loslinfocitos del donante

Agudo: no suele presentarse antes de los 10 primeros das. Durante el primertrimestre casi todos los pacientes tienen un episodio. En lactantes la incidenciaes menor.

Crnico: siempre presente, por eso es indispensable el uso continuado de lamedicacin inmunosupresora. Es la primera causa de mortalidad a largo plazo.

CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDO

Valoracin

Se valorar el estado general del nio, tanto fsico: estado nutricional, de piel y mucosas,presencia de catteres, sondas, drenajes, herida quirrgica, etc., como emocional.

Adems, durante su estancia se tendrn en cuenta, entre otras cosas, la evolucin de laherida quirrgica, cualquier signo de infeccin, as como signos de rechazo.

Cuidados generales

Ubicacin y acogida en planta. Cuidados de catteres centrales y perifricos, sondas, drenajes.

Cura diaria de herida quirrgica.

Constantes vitales por turno, realizacin de ECG si precisa.

Continuar con sueroterapia, medicacin, NE, NPT y alimentacin oral segn pautamdica.

Ayuda en la higiene personal y favorecer la movilizacin activa.

Favorecer periodos de descanso agrupando tareas.



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TRASPLANTES

Cuidados especfcos

Control analtico y de infecciones: niveles de antibiticos e inmunosupresores, reali-zacin de frotis de cada luz de los catteres de forma semanal, sellado de catteressegn protocolo...

Dieta rica en protenas y alimentos cocinados. Control de nutricin: posibilidad de

dietas individualizadas.

Aislamiento con lavado de manos en cada manipulacin y uso de mascarilla, y noms de dos acompaantes por habitacin.

Educacin para la salud: implicacin de los padres en el tratamiento del nio y favo-recer adherencia teraputica.



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CUIDADOSPRETRASPLANTE


VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

Constantesvitales(valoresdentrodeparmetro

s).

Valorardisfunc

insinusal.

Coloracin,perfusinyTdelapiel.

DbitodeSNG

ySVydrenajemediastnico.

Estadogenera

l.

Signosdesangrado(heridaquirrgica,puntosd

e

insercindeca

tteres)ytaponamientocardiaco

.

Abdomen(blan

do,timpanizado).

Vigilarsignosd

erechazohiperagudo(entrelas

primeras24-48

h).

Movimientosto

rcicos(bamboleo...).

Monitorizacin

deTA,T,FC,FR,PVC,GCy

marcapasos.

Fijarlmitesdealarma.

Registrodeconstantese

ngrca.

Conexindelrespirador.

Comprobarperfusionesdequirfano,diluciny

velocidaddeinfusin.

Colocardrenajemediast

nico,sondasytemperatura

(vesicalycutnea).

Estabilizarlugaresycan

alizacindecatteres

centralesyperifricos.

Estabilizartuboendotraq

ueal.

Controlanalticocompletocongasometra.

Mantenerpermeableva

area.

Rxtrax.

Dietaabsoluta.

R

egistrarparmetrosdelmonitorPiCCOy

c

apngrafo.

C

omprobarestimulacindelmarcapasos.

F

ijarcablesdelmarcapasos,dejandolibreslas

c

onexiones.

E

CGyecocardiograma2D.

R

egistraralteracionesECG.

R

egistrardrogasvasoactivas,sedacinyanalgesia.

C

uidadosdeldrenajemediastnico

.

A

dministrartratamientoinmunosupresory

a

ntibitico.

C

ontrolexhaustivodeentradasysalidas.

R

igurosaasepsiaespecialmentee

ncuradeherida

q

uirrgica.

A

islamientoestricto.

RC

DELNIOS

OMETIDOA

TRASPLANTECARDIACO

Prepararelpuestopararecibiralp

aciente.

Colchnantiescaras.

Habitacinlimpia,suelosytechoc

onhipocloritosdico.

Piesdegoteoybombasconalarm

adepresin.

Monitordecabecera.

Respiradorcontubuladurasadecu

adasalaedaddelpaciente.

Prepararhabitacinco

ndoblecompuertaysistemadeaire

independiente,marcap

asos,respiradorymonitorizacin

necesaria.

Prepararmedicacin:inotrpicos,vasodilatadores,analg

sicosy

sedantes,antibiticosymedicacininmunosupresora.

Suerosheparinizadosparamonitorizarpresiones.

CUIDADOSGENERAL

ES

CUIDADOSESPECFICOS



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TRASPLANTES

PRETRASPLANTE

VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

alorarconstantesvitales:TA,FC,FR,T.

stadonutricio

nal.

stadoemocio

nal.

Protocolodeacogida.

Peso-talla

Baoconjabnantisptico.

Revisarhistoriaclnica.

Conrmargruposangun

eoyresultadosanalticos.

Canalizarvavenosaya

nalticacompleta.

Pruebascruzadasypeticindehemoderivados.

RxtraxyECG.

P

ermetrotorcico.

O

xigenacinadecuada(gasometra).

C

ontroldeinfecciones:cultivodeheces,orina,

s

angre,exudadobronquial.

S

erologaeiones.

A

dministracindeinmunosupresoresy

p

remedicacinsegnedadysitua

cinclnica.

POSTTRASP

LANTETARDO

VALORACIN

CUIDADOS

GENERALES

CUIDADOSESPECFICOS

bitoSNG.

stadogenera

l.

stadonutricio

nal.

spectodelas

deposiciones.

onstantesdia

rias.

volucindela

heridaquirrgica.

alorartoleranciaadietaoral.

gilarsignosd

erechazocrnico(siempre

esente).

Constantesvitalesdiaria

s.

Continuarconsueroterapiaynutricinparenteral

segnpautamdica.

CuidadosdeSNG.

Curadiariadeheridaquirrgica.

Favorecermovilidadactiva.

Ayudaenhigieneperson

al.

Administraranalgesiasi

precisa.

Favorecerperiodosded

escanso.

Agrupartareas.Manipulacionesmnimas.

C

ontrolanalticoydeinfecciones.

A

dministrartratamientoinmunosupresor

C

ontroldenutricinenteral,sitien

e.

C

ontroldeingestaydiuresis.

S

itoleraalimentos,dietaricaenprotenasy

c

ocinados.

E

ducacinparalasalud:favoreceradherencia

teraputica.

L

avadodemanosymascarillaen

lamanipulacino

c

ontactoconelpaciente.

Implicacindelospadreseneltra

tamientodelnio.

RC

DELNIOS

OMETIDOA

TRASPLANTECARDIACO

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Cuidados Al Niño Trasplantado