FUNDAÇÃO DE SAÚDE COMUNITÁRIA DE SINOP HOSPITAL SANTO ANTÔNIO

CEC – CENTRO DE EDUCAÇÃO CONTINUADA

RO DE EDUCAÇÃO CONTINUADACUIDADOS DE

ENFERMAGEM NAS NECESSIDADES

NUTRICIONAIS DO PACIENTE

Enfª Maria Gracieli KanzlerAc. de enfermagem- UFMT: Carina Rafaela

• Tem como objetivo a melhoria do atendimento e otimização dos cuidados prestados, com a finalidade precípua em desenvolver suas próprias competências, capacitando-se e atualizando-se para propostas pedagógicas a fim de implementar novas tecnologias de ensino.

OBJETIVO:

• A desnutrição frequente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicações e piora a evolução clínica dos pacientes.

• Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente. Considerada o conjunto de procedimentos terapêutico que visam a manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio da nutrição Parenteral ou Enteral.

INTRODUÇÃO:

• Os objetivos da TN incluem a correção da desnutrição prévia, a prevenção ou atenuação da deficiência calórico- proteica, equilibrando o estado metabólico.

• A equipe de enfermagem tem um papel fundamental não somente na administração da TN e na sua monitorização, mas também na identificação de pacientes que apresentam risco nutricional;

INTRODUÇÃO:

ANATOMIA:

Ingestão:

Digestão:

Absorção:

Eliminação:

FISIOLOGIA:

• Orientar o paciente , a família ou o responsável legal quanto à utilização e controle da TNE;

• Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral;

• Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar, ambulatorial e domiciliar;

• Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou transpilórica;

SONDAGEM/ RDC 63 DE 06/07/12:

SONDAGEM/ RDC 63 DE 06/07/12:

• Assegurar a manutenção da via de administração;

• Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa administração;

• Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração;

• Avaliar e assegurar a administração da NE observando as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica;

• Avaliar e assegurar a administração da NE, observando os princípios de assepsia;

SONDAGEM/ RDC 63 DE 06/07/12:

• Detectar, registrar e comunicar à STN e ou o médico responsável pelo paciente, as intercorrências;

• Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva e outros que se fizerem necessários;

• Garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral;

• Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores;

• Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas à TNE;

• O enfermeiro deve participar do processo de seleção, padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais utilizados na administração e controle da TNE;

• Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão;

• Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam administrados na mesma via de administração da NE, conforme procedimentos preestabelecidos.

SONDAGEM/ RDC 63 DE 06/07/12:

• Dispõe sobre a ministração nutrição enteral e parenteral.• Competência do enfermeiro.

RESOLUÇÃO COFEN Nº 277/ 2003:

A competência do enfermeiro a TN está relacionada as funções administrativas, assistenciais, educativas e de pesquisa.

Privativamente, acesso TG ( sonda com fio-guia introdutor e transpilórica).

Ao técnico e auxiliar de enfermagem poderá ser delegado a introdução de SG sem introdutor, administração, monitorização de infusão sob orientação do enfermeiro.

• Alimentação via oral;

• Alimentação enteral;

- Sondagem Nasogástrica,

- Sondagem Nasoenteral,

- Sondagem Transabdominal,

• Alimentação parenteral;

TECNOLOGIA RELACIONADA A ALIMENTAÇÃO:

• Avaliar as condições do paciente em realizar a alimentação sem auxílio;

• Favorecer a participação do paciente durante a alimentação;

• Colocar o paciente em posição de Fowler;

• Permitir ao paciente que escolha os alimentos que deseja ingerir, assim como a ordem.

NUTRIÇÃO POR VIA ORAL:

• Preparar e posicionar a bandeja próxima ao paciente;

• Cortar os alimentos, se necessário;

• Avaliar a necessidade de talheres especiais;

• Dar tempo ao paciente, para que degluta com calma (evite ficar perguntando: “pronto?”, “mais uma?”...);

• Avaliar as dificuldades apresentadas.

NUTRIÇÃO POR VIA ORAL:

• DEFINIÇÃO: Alimentação oferecida através do trato GI, em vez de via oral.

• Preferir a alimentação por via oral, porém se for impossível ou colocar em risco a segurança do paciente, os nutrientes são administrados pela via enteral ou parenteral.

• A alimentação enteral é útil quando os pacientes estão com função digestiva e intestinal preservadas, porém apresentam problemas de deglutição.

NUTRIÇÃO ENTERAL:

NUTRIÇÃO ENTERAL:

• Câncer: cabeça, pescoço, sistema GI superior.• Distúrbios neurológicos e musculares: neoplasia

cerebral, AVE, demência, miopatia, doença de Parkinson.

• Distúrbios GI: doença inflamatória intestinal.• Intubação prolongada.• Ingestão oral inadequada.

INDICAÇÕES:

• Íleo paralítico;

• Obstrução intestinal;

• Vômitos intermitentes;

• Diarreia severa;

• Isquemia gastrintestinal;

NUTRIÇÃO ENTERAL:

Contra- Indicação:

• Principais Vantagens da Nutrição Enteral em Relação à Nutrição Parenteral:

• Aproxima-se mais da alimentação natural, sendo, portanto, mais fisiológica;

• Pode receber nutrientes complexos, tais como proteínas integrais e fibras;

• A presença dos nutrientes no trato digestivo estimula o trofismo intestinal, mantendo a integridade da mucosa intestinal;

• Mantém o pH e a flora intestinal normais;

NUTRIÇÃO ENTERAL:

• Estimula a atividade imunológica intestinal;• Reforça a barreira da mucosa intestinal,

aumentando a proteção contra a translocação bacteriana;

• Tem menor índice de complicações;• Tem metodologia mais simples e menor custo.

NUTRIÇÃO ENTERAL:

Finalidades das sondagens GI:

• Proporcionar nutrição;• Administrar medicamentos orais que

não podem ser engolidos;• Obter amostra de secreções para

testes diagnósticos;• Realizar lavagens gástricas;• Promover a descompressão do

estômago ou do intestino;

• SONDAGEM: inserção de uma sonda em uma estrutura do corpo.

• SONDAGEM OROGÁSTRICA: inserção de uma sonda através da boca até o estômago.

• SONDAGEM NASOGÁSTRICA: inserção de uma sonda através do nariz até o estômago.

• SONDAGEM NASOENTERAL: inserção de uma sonda através do nariz até o intestino.

• SONDAGEM TRANSABDOMINAL: inserção de uma sonda através de uma ostomia.

• A inserção das sondas orogástricas, nasogástricas e nasoenterais são responsabilidade do ENFERMEIRO;

• A manutenção das sondas pérvias também são responsabilidade do ENFERMEIRO;

• Os cuidados podem ser delegados à equipe de enfermagem, porém, sob supervisão do ENFERMEIRO.

ATENÇÃO:

• Sonda inserida pela boca até o estômago.

• É usada geralmente em situações de emergência, para remoção de substâncias tóxicas ingeridas.

• Possui diâmetro grande para remoção de fragmentos de comprimidos ou resíduos estomacais.

SONDAGEM OROGÁSTRICA:

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

• SONDA QUE PROGRIDE DO NARIZ ATÉ O ESTÔMAGO.

• Possui diâmetro menor que da orogástrica;

• Algumas possuem duplo lúmen (escape de ar);

• ABERTA: drenagem do conteúdo gástrico;

• FECHADA: alimentação ou medicação;

• Maior ocorrência de refluxo.

Finalidades:

• GAVAGEM: consiste na introdução de alimentos líquidos no estômago através de uma sonda inserida pelo nariz ou boca;

• LAVAGEM GÁSTRICA: é a introdução através da SNG, de líquido na cavidade gástrica, seguida de sua remoção;

• ASPIRAÇÃO: é a retirada de ar ou conteúdo gástrico, diretamente na SNG.

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

Sonda nasogástrica LEVINE; (H: 16 – 18, M: 14 – 16); 1 seringa de 20 Ml; Cuba rim; Luvas de procedimento; Gaze; Copo com água; Lanterna.

Anestésico em gel (Xylocaína);

Toalha de rosto; Esparadrapo ou micropore; Estetoscópio; Benzina, Benjoim; Biombo.

MATERIAIS:

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

• Avaliar o nível de consciência, RHA, distensão abdominal, integridade da mucosa oral e nasal, capacidade de deglutir, tossir e nausear, presença de náuseas e vômitos;

• Orientar como pode auxiliar durante a inserção da sonda;

• Proporcionar ao paciente um meio de controle e segurança, como por exemplo, levantar a mão indicando a necessidade de pausa.

PROCEDIMENTO:

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

• Colocar o paciente em posição de Fowler;

• Proteger o tórax com uma toalha de rosto ou compressa;

• Calçar as luvas;• Analisar as condições e a

permeabilidade das narinas.

PROCEDIMENTO:

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

• Colocar anestésico na gaze e lubrificar cerca de 10 cm da sonda;

• Introduzir a sonda em uma das narinas, pedindo ao paciente que degluta (ex.: engole);

• Após a introdução da parte lubrificada, fletir a cabeça do paciente, como se fosse encostar o queixo no tórax;

• Observe se a sonda não está enrolada na boca.

PROCEDIMENTO:

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

• Introduzir a sonda até a marcação;

• ATENÇÃO: Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse;

• O ideal é aparecer náuseas;

• Após verificar o posicionamento correto da sonda, fixá-la;

• Limpar o local de fixação com Benjoim para reduzir a oleosidade;

• Retirar as luvas e higienizar as mãos;

• Manter o paciente em Fowler ou semi-Fowler para evitar esofagite de refluxo.

PROCEDIMENTO:

SONDAGEM NASOGÁSTRICA:

1. ASPIRAR O LÍQUIDO ESTOMACAL: deve ser transparente, amarelo-amarronzado ou esverdeado.

2. TESTAR O PH DO LÍQUIDO ASPIRADO: técnica mais apurada para confirmar o posicionamento da sonda.

3. AUSCULTAR O ABDOME: instilar 10 mL ou mais de ar ao mesmo tempo em que ausculta com o estetoscópio sobre o abdome.

TESTAR O POSICIONAMENTO DA SONDA:

• Sonda inserida pelo nariz (em alguns casos pela boca – oroenteral), que vai até o intestino;

• É mais comprida que a gástrica para ser posicionada no intestino delgado;

• Durabilidade: 30 a 60 dias.

SONDAGEM NASOENTERAL:

SONDAGEM NASOENTERAL:

• É utilizada para nutrição ou descompressão;

• Feita de materiais flexíveis como silicone e poliuretano;

• Mais fina que as nasogástricas;

• Possui fio guia (mandril);• Não utilizar ao verificar

qualquer alteração na integridade da sonda.

SONDAGEM NASOENTERAL:

• Podem obstruir com facilidade.• A extremidade distal possui um material radiopaco

para verificar o posicionamento e fazer peso para progredir ao intestino;

• Melhor conforto e segurança;• Em caso de retirada acidental, poderá ser reutilizada

no mesmo paciente, após realizar a lavagem externa e interna (seringa);

• Ao final da terapia a sonda deve ser desprezada.

• Técnica similar a sondagem nasogástrica;

PARTICULARIDADES DA SONDA NASOENTERAL:

• SONDA: DOBBHOFF nº 08 a 12 Fr;

• COMPRIMENTO: boca – lóbulo da orelha – apêndice xifóide + 20 - 25 cm;

• LOCALIZAÇÃO: através de raio X;

• POSICIONAR O PACIENTE EM DLD DURANTE 2 HORAS, ou solicitar que ele deambule, para que a peristalse gástrica facilite a migração da sonda através do piloro e chegue ao duodeno (região pós pilórica).

SONDAGEM NASOENTERAL:

• Antes de inserir a sonda, deve-se INJETAR ÁGUA com a seringa, para lubrificar o interior da sonda e facilitar a remoção do fio guia.

• Após a confirmação da locação da sonda pelo raio X, retirar o fio guia.

• GUARDAR O FIO GUIA (mandril) em uma embalagem limpa e identificada, no armário do paciente.

• NUNCA RECOLOQUE O MANDRIL ENQUANTO A SONDA ESTIVER NO PACIENTE.

SONDAGEM NASOENTERAL:

SONDAS TRANSABDOMINAIS:

JEJUNOSTOMIA:GASTROSTOMIA:

SONDAS TRANSABDOMINAIS:

• Inseridas através de procedimento cirúrgico ou endoscópico;

• São de silicone ou borracha;• Diâmetro pequeno: 5 a 14 Fr;• São suturadas no abdome;• Usadas quando os pacientes requerem terapia nutricional

por sonda por um período superior a um mês;• Durabilidade variável;• Inserção deve ser feita pelo médico;• RESPONSABILIDADE DO CUIDADO COM A SONDA E

LOCAL DE INSERÇÃO: ENFERMEIRO.

FIXAÇÃO SONDAS:

• Fixar com esparadrapo ou micropore;

• Os locais de fixação da sonda devem ser rodiziados;

• Trocar a fixação todos os dias e sempre que necessário.

• Lavar a sonda de 4/4 horas ou conforme prescrição médica,após administração de alimentos e medicamentos com Sf0,9% ou AD para evitar obstrução;

• Observar durante a lavagem a quantidade de líquido introduzido e quantidade aspirada;

• Observar aspecto líquido aspirado;

• Recipiente para drenagem abaixo do nível do paciente;

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

• Variar a posição de fixação diariamente;

• Evitar forçar o septo e a asa do nariz do paciente, quando da fixação da sonda, evitando traumatismo;

• Nos pacientes com tubo traqueal, ou traqueostomia, verificar se o balonete da cânula está insuflado e aspirar secreção antes de veicular dieta;

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

Horários de administração:

• Administração de 250 a 400 mL de dieta, quatro a seis vezes ao dia, em menos de trinta minutos;

– Maior risco de refluxo e regurgitação.

– Distensão gástrica.

– Imita o enchimento e esvaziamento naturais do estômago.

ADMINISTRANDO A DIETA:

Em bolus:

Volume de 250 a 400 mL, quatro a seis vezes ao dia, em 30 a 60 minutos. Por gotejamento ou bomba de alimentação.

Infusão contínua por 8 a 12 horas, com intervalos de 12 a 16 horas.

– Utilizada para desmame de sonda.

Infusão de líquido nutritivo sem interrupção, através de uma bomba de alimentação. Velocidade de aproximadamente 1,5 mL/minuto.

ADMINISTRANDO A DIETA:

Alimentação Intermitente:

Alimentação Cíclica:

Alimentação Contínua:

• Preparar a bolsa ou frasco alimentos;• Checar data de validade e integridade;• Conecte o equipo;• Agite a bolsa ou frasco, abra a válvula do equipo para preencher

com formula removendo o ar;• Pendure no suporte;• Coloque o paciente em posição fowler ou eleve a cabeceira em

ângulo 30 graus;• Use sempre luvas;• Checar o volume residual gástrico;• Injete 30 ml de água através do equipo;• Inicie a alimentação;• Realizar a lavagem da sonda.

TÉCNICA DA ADMINISTRAÇÃO ALIMENTAÇÃO POR BOLSA OU FRASCO:

• Segure a extremidade proximal da sonda;• Remova o êmbolo da seringa e ligue o cilindro da

seringa ao final da sonda;• Preencher a seringa com a quantidade medida da

fórmula, libere a sonda e segure a seringa no alto para permitir o esvaziamento, repita o processo até completar a quantidade prescrita;

• Se a bolsa/frasco for usada pendure no suporte para que ocorra o esvaziamento gradual;

• Em seguida realizar a lavagem da sonda.

TÉCNICA DA ADMINISTRAÇÃO ALIMENTAÇÃO POR SERINGA:

• Conecte a extremidade distal do equipo à extremidade proximal a sonda de alimentação;

• Conectar o equipo à bomba de infusão e estabeleça a taxa;• As infusões são infundidas por bomba de alimentação e

não por bomba de IV;• Administre água entre as refeições;• Após a infusão intermitente ou no final da infusão

contínua, injete pelo equipo da alimentação 30 ml de água, repita 4 a 6 horas;

• Retire as luvas;• Higienize as mãos.

TÉCNICA DA ADMINISTRAÇÃO ALIMENTAÇÃO POR GOTEJAMENTO:

• A dieta deve ser administrada em temperatura ambiente.

• Se a dieta estiver guardada em geladeira, deve ser retirada cerca de 30 a 40 minutos antes da sua administração.

• Os volumes e horários devem ser orientados pelo nutricionista ou médico.

• Antes e após a administração de cada dieta, deve-se administrar de 20 a 60 mL de água mineral, em temperatura ambiente.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

• A água de hidratação pode ser administrada em frasco descartável, nos intervalos das administrações das dietas.

• A quantidade deve ser determinada pelo nutricionista ou médico.

• O equipo deve ser trocado a cada 24 horas.• Prevenir a contaminação do líquido.• Evitar a entrada de ar na sonda.• Nunca misturar medicamentos com a alimentação

líquida.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

• Para alimentação: sete em sete dias, ou quando necessário, ou conforme protocolo da instituição.

• Sondas flexíveis: específicas da dieta enteral, poderão permanecer por tempo superior a duas a três semanas sem necessidade de troca.

• Para drenagens: cinco dias, ou quando necessário.

TEMPO PARA TROCA SONDAS:

PROCEDIMENTO:• Calçar as luvas de procedimento;• Descolar o esparadrapo do nariz e/ou da testa;• Orientar o paciente a prender a respiração;• Fechar a sonda, envolvê-la com gaze e tracionar firme

e vagarosamente;• Fornecer um lenço ou compressa para o paciente

assoar o nariz;• Anotar o procedimento realizado e as intercorrências,

se houverem.

RETIRADA DAS SONDAS:

RETIRADA DAS SONDAS:

Ao retirar a sonda gástrica, puxá-la continuadamente, de preferência aspirando levemente com uma seringa ( pedir ao paciente que degluta antes um pouco de água para sua lubrificação), ou fechá-la a sonda durante a retirada evitando o escoamento de conteúdo gástrico (pelo orifícios da sonda), no trato digestivo alto, fato que provoca irritação da mucosa.

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA ADMINISTRAÇÃO DA DIETOTERAPIA POR SONDA

Cabeceira baixa;Distensão abdominal: não-absorção da dieta.

Infusão muito rápida;Ajustar tipo de dieta.

Infusão de dieta gelada;

Broncoaspiração:

Diarréia:

Hipotermia:

• DEFINIÇÃO: “Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”

Portaria Nº 272,1998,ANVISA

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

• Impossibilidade de utilizar o trato digestivo, seja por impossibilidade na administração oral;

• Ou quando a nutrição enteral é ineficaz ou contra indicada.

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

INDICAÇÕES:

• ‘‘Impossibilidade temporária ou definitiva de nutrição do TGI:

-exemplos: peritonites, pancreatite, síndrome do intestino curto, etc...

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

SITUAÇÕES CLÍNICAS:

• Insuficiência renal, sepse.

• Encefalopatia hepática, anorexia nervosa.

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

SITUAÇÕES DE HIPERMETABOLISMO:

OUTRAS:

• Má perfusão tissular,;• Grande queimado;• Discrasia sanguínea;• Pós operatório imediato.

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

CONTRAINDICAÇÕES:

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

COMPLICAÇÕES:

RELACIONADAS AO CATÉTER: Ex:devido à inserção (C. albicans, S. aureus, Kleisiela;

RELACIONADAS ÀS SOLUÇÕES: Ex. Contaminação e incompatibilidades;

METABÓLICAS: Ex.: Hiperglicemia, hipoglicemia, desequilíbrio eletrolítico;

SÉPTICAS: Ex:Septicemias (mal nutrido, baixos níveis de proteínas plasmáticas+ uso de antibióticos, antineoplásicos.

• A nutrição é infundida em Bomba de Infusão (BI), de forma constínua, em 24 horas;

• Alterações da velocidade deve ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado;

• A bolsa de nutrição não deve permanecer por mais de 24 horas;

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

INFUSÃO DA NPT:

• AO RECEBER E ANTES DE INSTALAR A NP: Verificar a integridade da embalagem;Observar a solução quanto à: - Homogeneidade; - Ausência de corpos estranhos; - Temperatura.Conferir o rótulo (nome do paciente, leito, registro

hospitalar, data e hora de manipulação, prazo de validade, composição, osmolaridade, via de acesso, volume total, velocidade de infusão);

O equipo deve ser trocado juntamente com a bolsa a cada 24 horas;

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

• Observar sinais e sintomas de complicações;• Controlar sinais vitais conforme rotina;• Controlar a diurese e realizar balanço hídrico;• Realizar exame físico conforme rotina do

serviço;• Checar a instalação da NP, anotando o horário

de instalação.

NUTRIÇÃO PARENTERAL:

CUIDADOS DE ENFERMAGEM:

• POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Fundamentos de Enfermagem. 6. ed. Rio de janeiro: Elsevier, 2006. 2v.

• SILVA, M. T.; SILVA, S. R. L. P. T. Manual de Procedimentos para Estágio em Enfermagem. 3 ed. São Paulo: Martinari, 2010.

• BRUNNER E SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

OBRIGADO A TODOS PELA ATENÇÃO!!