1. Cuidados PaliativosSustentado por:Brenda Toro 2009 0343Arlene Bravo 2008 1065Pedro Lopez 2009 0345

2. Introduccin Esta presentacin tiene el propsito de brindar al personal de salud la informacin necesaria sobre el manejo del paciente que requieren cuidados paliativos. America Latina ha dado un vuelo hacia un perfil epidemiolgico en el que predominan las enfermedades crnicas no transmisibles. Los cambios demogrficos fundamentalmente en aumento de la poblacin adulta entre otros factores han aumentado la carga por enfermedad y los costos por servicios de salud. 3. Para el 2020 se espera que ocurran840mil defunsiones por CA en AmricaLatina y el Caribe. La OrganizacinPanamericana de la Salud (OPS) y laoficina Regional para las Amricas(OMS), impulsa programas comunitariosque incorporan los cuidados paliativosen la atencin primaria y capacita alpersonal de salud para brindar unsistema de soporte que incluya loscuidados paliativos como componentedel tratamiento. 4. Qu son cuidadospaliativos, segn OMS?Son los cuidados apropiados para el paciente con una enfermedad avanzada y progresiva dnde el control del dolor y otros sntomas, as como otros aspectos sicosociales y espirituales cobran la mayor importancia. Es una situacin de enfermedad avanzada, incurable, polisintomtica y con multiples causas de sufrimiento en la esfera sicosocial. 5. La enfermedad terminalmagnitud del problema Cncer : segunda causa de muerte 25% de fallecimientos 200 x cada100mil habitantes por ao Insuficiencias en los rganos Insuficiencias Neurolgicas Demencias SIDA 6. Objetivos de los cuidadospaliativos Lograr mejor calidad de vida Afirmar que la vida considera el morircomo un proceso normal No adelantan ni retrasan la muerte,sino que constituyen un verdaderosistema de apoyo y soporte para lafamilia Mantener al paciente lo msasintomtico posible 7. Principios eticos relevantes Es necesario tener presente los principiosticos destinados a proteger la dignidad de lapersona, incluso en condiciones de extremadebilidad, como suele ser la etapa final de lavida. Es decir, respeto por la dignidad de lapersona y la aceptacin de la finitud de lacondicin humana.T me importas por ser t, importas hasta el ltimomomento de tu vida y haremos todo lo que est a nuestroalcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sinotambin a vivir hasta el da en que mueras 8. La comunicacin con el pacienteterminal y su familia Esta es fundamental y abarca alpaciente, la familia y al equipointerdisciplinario, en una interrrelacindinmica y constante. La transmisinde comunicacin es importante, eindispensable. Durante la transmisinde informacin se generan situacionesdonde unos tienen el poder y control yotros estn de forma pasiva. Laempata es la base de lacomunicacin. Hay q escuchar ynunca asumir ni suponer. 9. DueloComo todos sabemos, el duelo es un proceso adaptativo ante la prdida de una persona, objeto o evento significativo. Incluye reacciones y componentes fsicos, sicolgicos, sociales y espirituales cuya intensidad y duracin sern proporcionales al significado de la prdida. 10. Cul es la importancia demanejar el duelo? El objetivo del mismo es prevenir qsea un duelo complicado y facilitar elproceso adaptativo. Se inicia antes desu fallecimiento 11. El ultimo viaje.Vuela vuela pasajero, tu salida hallegado, tienes vuelo de salidacon regreso cancelado.Antes de que te vayas limpia bientu interior, saca rencores yangustias deja fluir el amor.No lleves nada guardado en esegran corazn, pagar el viajesera caro con sufrimiento ydolor.Abordar no lo elegimos, solamentenos lleg, y entre menosequipaje el vuelo sera mejor.. 12. Fases del duelo Fase de aturdimiento Fase de anhelo ybsqueda Fase de desorganizacin ydesesperacin (depresin) Fase de re-organizacin(aceptacin y paz)Es nuestra responsabilidad proveer pensamientos mas adaptativos, reubicando responsabilidades,y ayudar al perdn y despedida del ser querido 13. Debemos ser como elelefante1. Las orejas grandes para saber escuchar.2. La nariz grande y sensible para poder olfatear problemas y detectar los dolores.3. Las patas gruesas y de caminar lento para tener la seguridad y tomar decisiones en forma lenta y segura.4. La piel gruesa como una coraza, para que no nos dae , ni lesione, lo que nos digan.5. Los ojos de gran alcance, de mirada profunda para poder ver y mirar y6.La memoria para retener los problemas del paciente y poder transmitir y comunicar a la familia. 14. Valoracin del dolor porcncer La valoracin deldolor esindispensable paralograr el xito deltratamiento y debeefectuarse antesdeiniciarlo, durante eltratamiento ydurante laaparicin denuevos sntomas ysignos. 15. Analgesia opioide en dolor porCANo dolor MorfinaHidromorfona metadona fentanyl oxicodona Codeina, tra madol, hodro codonaAcetaminofenAINES,dipironadolor 16. La utilizacin de la escalera de analgesiacontina siendo la clave para unadecuado tratamiento por dolor de CA Las principales ventajas de ste mtodoson la simplicidad y la eficacia El procedimiento consiste en en asociarAINES a opioides por va oral deacuerdo a un horario determinado paracada paciente y en titularconstantemente la dsis con el efecto 17. Efectos secundarios Son buenos para manejo de dolor y unamejor calidad de vida para el pacientepero,,,,tienen accin directa en el SNCproduciendodelirio, alucinaciones, mioclono (describeun sntoma y generalmente noconstituye el diagnstico de unaenfermedad. Se refiere a sacudidasrepentinas e involuntarias de un msculoo grupo de msculos) y sedacin SE UTILIZAN POR QUE SON MAYORESSUS BENEFICIOS 18. NUSEA Y VMITO Nusea es unaexperiencia subjetivacaracterizada por lasensacindesagradable dequerer vomitar. Vmito es la expulsindel contenido gstricoa travs de laboca, mediante unacto reflejo coordinadocentralmente 19. Anorexia Caquexia 20. TratamientoObjetivo: Medidas:Farmacos:Alivio mejora la calidad de vida del pacienteSeleccin alimentos preferidos. Para aumentar apetito y de peso.Retarda la caquexiaUso prudente de alcohol Metoclopramida, Metilprednisolona, MedroxiprogesterDisminuir la ansiedad de la familiaPresentacin de alimentos en pequeos volmenes ona, Talidomida,PentoxifilinaMejorar aporte de lquidosCalcular el porcentaje de perdida de pesoUsar alimentacion asistida intestinal 21. APOYO PSICOLGICO Es necesario tranquilizar a la familia,aclarando que el paciente no estsufriendo de inanicin, sino de trastornosen el aparato metablico 22. ESTREIMIENTO / CONSTIPACIN Condicin que Complicaciones:consiste en la Hiporexiafalta demovimientoNuseas, vmitosregular de losintestinos Dolorabdominoperineal Produce unadefecacin Hemorroidesinfrecuente o Fisuras analescon esfurzo, de Retencinheces escasa yurinariaduras. Seudobstruccinintestinal Distensinabdominal y 23. Diagnostico, Prevencin yTratamiento 24. Sx:Manejo Paliativo de laObstruccin Intestinal Dolor, Nausea, v mitos, distension, a norexia, constipacin, incapacidad expulsar flatosMasas Intraluminales,intramurales, extramurales omasas mesentricas. TumoresCausas no asociadas con tumores incluyen: constipacion, adhesionpelvica, fibrosis por radiacion, isquemia, edema e inbalance electrolitico. 25. EVALUACINEvaluarExamen Examenestado Fisico RectalhidratacinLaboratorios Radiografa 26. Hidratacin Subcutanea ohipodermoclisisProctoclisis o Por viaOtras. rectal 27. La gastrostoma o layeyunostoma, se empleanpara hidratar, alimentar ypara administrarmedicamentos o,eventualmente, comodescarga, en pacientes conobstruccin intestinal paraevitar la sonda nasogstrica. La hidratacin contribuye alconfort de los pacientes y alefectivo control de sntomas.La posibilidad de empleo delas vas comentadas, nospermite una gran flexibilidaden el abordaje de este tipode enfermos a bajo costo yen un entorno familiar. 28. Astenia/Fatiga La astenia(fatiga) ocansancio fsico omental puede serpasajera osevera, disminuyendola capacidad mental ofsica e impidiendo lafuncin normal delindividuo. 29. Perdida deenrgaDisminucinde la funcin mental queafecta la calidad deSintomas Sensacin de malestar vida letargia 30. CausasProblemasrelacionados con enfermedades crnicasEfectos colateralesA la toxicidad de Desrdenes de tratamientos los Txpsicopatolgicos 31. Valoracion, Tratamiento y PerlasPaliativas La fatiga se puede medir en escala de 0-10 (0=a no fatiga y 10=peor fatiga) La evaluacin es multidimensional y tiene en cuenta el impacto en actividades, funcionalidad y calidad de vida del paciente La valoracin historica incluye: curso de fatiga, factores fisiopatolgicos sistmicos y el distrs psicolgico Tratamiento: Manejo problemas de base: dolor, depresin, ansiedad, hidratacin Administrar Farmacos: acetato de magestrol y corticosteroides; psicoestimulantes, antidepresivos Perlas Paliativas: La fatiga es el sntoma universal El tratamiento puede ser difcil en enfermedades avanzadas Los pacientes y familiares deben recibir educacin sobre los efectos de la fatiga, ser estimulados a modificar los esfuerzos y actividades y el desdcanso; optimizar la nutricin e hidratacin 32. Disnea 33. Disnea La disnea se puede definir como: lasensacin subjetiva de falta de aire ypercepcin de un mayor trabajo respiratorio. La disnea es un sntoma prcticamenteuniversal en los pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crnica e insuficienciacardaca en estadio terminal y la presentanun 50% de pacientes con cncer en generaly hasta un 90 % de pacientes con cncer depulmn en etapa final de su enfermedad. 34. Disnea Causas de disnea Insuficiencia cardaca. Derrame pericrdico. Enfermedad de la neurona motora. Enfermedad Pulmonar ObstructivaCrnica (EPOC). Afliccin psicolgico. Tromboembolismo pulmonar (TEP). Anemia. 35. Disnea TRATAMIENTO El tratamiento ptimo de la disnea estarenfocado a manejar las causasreversibles. Cuando esto no seaposible, se usarn mtodosfarmacolgicos y no farmacolgicos paraalivio de sntomas. 36. Disnea Medidas generales de apoyo Disminuir la ansiedad y el miedo del pacientey de su familia es parte de la tarea quedebemos realizar. Una manera de lograrlo esbrindar un apoyo psicolgico y permitir a lospacientes expresar sus miedos. 37. Disnea Kinesioterapia respiratoria Tcnicas de ventilacin con presin positivacontinua o intermitente a travs de mscarasfaciales o nasales podrn formar parte del arsenalteraputico. ltimos das: Insistiremos en que la nicaevaluacin que podremos hacer con respecto dela expresin del sntoma es la subjetiva, es decir,la que el propio paciente puede hacer. Esimportante que la familia observe que, a pesar dela taquipnea, el paciente refiere no estar agitado.En el enfermo en agnico, en estado deinconsciencia, ya no habr disnea, pero esticamente aceptable tratarlo con anticolinrgicospara disminuir las secreciones y continuar con losopioides , en consideracin a la familia. 38. DEPRESIN Y ANSIEDAD ENPACIENTES TERMINALES 39. DEPRESIN Y ANSIEDAD ENPACIENTES TERMINALES Los problemas emocionales puedenser respuestas normales frente aeventos catastrficos como eldiagnstico y la evolucin de uncncer. Aunque la mayora de lospacientes y sus familias se adaptanbien a las situaciones, existe un grupoque presenta sntomas depresivos y/oansiosos que interfieren con eltratamiento, la recuperacin y lacalidad de vida. 40. DEPRESIN Y ANSIEDAD ENPACIENTES TERMINALES En cuidado paliativo, la depresin esreconocida como uno de los problemas desalud ms comunes con prevalencias quevaran del 5 al 40%. El diagnstico de depresin es difcil derealizar en pacientes terminales. Latristeza y el duelo manifestados sonrespuestas esperadas despus deldiagnstico y en diferentes momentos dela evolucin de la enfermedad hasta losestadios terminales. 41. DEPRESIN Y ANSIEDAD ENPACIENTES TERMINALES Manejo de la depresin: Paso 1: Prevencin Paso 2: Evaluacin inicial Paso 3: Facilitar la comunicacin Paso 4: Intervenciones psicolgicasespecficas Paso 5: Descartar depresin mayor Paso 6: Uso de medicamentos antidepresivos 42. DEPRESIN Y ANSIEDAD ENPACIENTES TERMINALES ANSIEDAD La ansiedad en pacientes con cncerpuede estar presente antes deldiagnstico. El diagnstico puededesencadenar preocupacionesanticipadas hacia la evolucin de laenfermedad, el tratamiento y eventualescomplicaciones asociadas a la prdidaprogresiva de autonoma que antecede lamuerte. 43. DEPRESIN Y ANSIEDAD ENPACIENTES TERMINALES Evaluacin Ansiedad Interrogar al paciente sobre: Manejo del duelo, sntomas fsicos molestos o problemas con los medicamentos. Estrs psicosocial y otros posibles estresores. Experiencias previas de ansiedad y problemas de temperamento. Preocupacin sobre la condicin actual y pronstico. Fobias asociadas al tratamiento y sntomas de estrs postraumtico. 44. DEPRESIN Y ANSIEDAD EN PACIENTES TERMINALES Manejo Ansiedad Tratamiento de problemas fsicos de base ysuspensin de los medicamentos implicados. Evaluar y tratar de manera agresiva el dolor. Brindar apoyo y seguridad, permitir al pacienteexpresar sus sentimientos y pensamientos acercade la situacin y ofrecerle informacin til. Entrega escalonada de las malas noticias. Descartar depresin mayor. Psicoterapia de apoyo y terapia conductual. Sugerir tcnicas de relajacin. Utilizar de manera correcta los medicamentosansiolticos 45. DELIRIO 46. DELIRIO Los trastornos de la conciencia soncomplicaciones frecuentes del cnceren fase avanzada. Hasta un 80% delos pacientes terminales con cncerdesarrollarn confusin en las ltimassemanas de vida. 47. DELIRIO DELIRIO El delirio ha sido definido como una disfuncincerebral de etiologa inespecficacaracterizado por alteraciones concurrentesdel nivel de conciencia que involucran laatencin, el pensamiento, la percepcin, lamemoria, la conducta psicomotora, la emociny el ciclo de sueo y vigilia. 48. DELIRIO Con frecuencia, la causa de la confusines multifactorial y, ocasionalmente no seidentifica ninguna causa especfica. Las causas ms frecuentes de delirio encuidados paliativos son: 1) Medicamentos (opioides, psicofrmacos). 2) Infeccin sistmica. 3) Alteraciones metablicas (calcio, sodio,urea). 4) Invasin del CNS. 49. DELIRIO MANEJO DEL DELIRIO Investigar las causas Tratar los factores desencadenantes Rotar opioides en caso necesario Suspender medicamentos que puedanocasionarlo Nuevos antipsicticos disponibles Risperidona y Olanzapina 50. VALORACIN DE SNTOMASEN PACIENTES PEDITRICOS 51. VALORACIN DE SNTOMASEN PACIENTES PEDITRICOS Hay que tener en cuenta que nios ynias todava sufren dolor, nuseas,disnea y otros sntomas a pesar de lasestrategias teraputicas quepermitiran aliviarlos. 52. VALORACIN DE SNTOMASEN PACIENTES PEDITRICOS Desde que nacen, los nios ynias, tienen la capacidad de padecersntomas, que pueden ser medidos ymonitoreados como parte del procesode atencin. Una evaluacin normadapermite controlar, al menos enparte, la subjetividad del evaluador yarribar a conductas teraputicas msconsistentes. 53. TRATAMIENTO DEL DOLOREN CUIDADO PALIATIVOPEDITRICO Principios: Valoracin: evaluar y revaluar diariamente al pacientesobre el estado de su dolor. Las drogas son las mismas que se utilizan para eltratamiento del dolor en los adulto con algunasexcepciones como la aspirina y otras contraindicadasen los nios. Recordar el componente psicolgico. No es tico amenazar o permitir que otros amenacena un nio con una inyeccin como forma de castigo omanipulacin para que se pueda llevar acabo unprocedimiento o para que no llore ms. Recuerde que los nios son nios, y los adolescentes, adolescentes y seguirn sindolo aun con dolor o alenfrentar una enfermedad terminal . No pretenda uncomportamiento de adultos. 54. LCERAS POR DECBITO 55. LCERAS POR DECBITO Las lceras por decbito, tambinllamadas lceras por presin oescaras, se definen como toda lesinprovocada por una presinininterrumpida. Ante stas losobjetivos del equipo de salud son: a) prevencin b) evitar progresin c) evitar complicaciones. 56. LCERAS POR DECBITO TRATAMIENTO En numerosos casos es posible que lospacientes desarrollen lceras por decbito ancuando se utilizan medidas de prevencin. Entales circunstancias es indispensable tenerpresente la filosofa de los cuidados paliativospara aceptar que aunque no siempre se podrcurar una lcera, s se pueden aliviar lossntomas que ocasiona. 57. LCERAS POR DECBITO En los ltimos aos se handesarrollado nuevos materiales parael tratamiento de las ulceras, los msdestacados son: Films o pelculas de poliuretano Espumas de polmero Hidrogeles Hidrocoliodes Alginatos 58. EL CUIDADO DE LACAVIDAD ORAL 59. EL CUIDADO DE LA CAVIDAD ORAL Las complicaciones de la cavidad oralms comunes en pacientes conenfermedad avanzada son: Xerostoma: sensacin de sequedad en laboca caracterizada por una disminucin de lacantidad y calidad de saliva. Estomatitis: inflamacin de la mucosa oral. Candidiasis oral: infeccin de la cavidad oracausada por alguna de las muchas especiesde Cndida 60. EL CUIDADO DE LA CAVIDADORAL Manejo de la xerostoma Estimulacin de la produccin de saliva Medidas para humedecer la mucosa oral Manejo de la estomatitis Debe incluir intervenciones dirigidas a reducir lainflamacin, controlar la infeccin y aliviar el dolor. Tratamiento de la candidiasis oral Zilactin gel aplicar en reas afectadas, forma unapelcula protectora. 61. SDDYCP SOCIEDAD DOMINICANA PARAESTUDIO DEL DOLOR YCUIDADOS PALIATIVOS DE LAREPUBLICA DOMINICANA 62. La meta de la Medicina Paliativa esconseguir la mejor calidad de vida de suspacientes y sus familias... la MedicinaPaliativa afirma la vida, y acepta la muertecomo un proceso natural... no acorta nialarga la vida, proporciona alivio del dolory de otros sntomas estresantes... integralos aspectos psicolgicos y espiritualesen el cuidado, ofrece un sistema de apoyopara ayudar a los pacientes a vivir tanactivamente como sea posible hasta lamuerte, y apoya a la familia durante laenfermedad del paciente y durante el duelo.