Upload
toussaint-levasseur
View
107
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
CUNIN Diane et AUGUSTE CUNIN Diane et AUGUSTE MarcelMarcel
RENNES-TOURSRENNES-TOURS
SCVO Nantes janvier 2009SCVO Nantes janvier 2009
Chirurgie Chirurgie ambulatoire en ambulatoire en
proctologieproctologiefaisabilitéfaisabilitésoins péri-soins péri-opératoiresopératoires
IntroductionIntroduction
Objectifs :Objectifs :
Apporter les mêmes soins en évitant Apporter les mêmes soins en évitant
les hospitalisations inutiles les hospitalisations inutiles
Augmenter la satisfaction des patientsAugmenter la satisfaction des patients
Interventions programmées ou Interventions programmées ou
urgencesurgences
Courtes, faciles, sans risque majoréCourtes, faciles, sans risque majoré
État des lieux de la État des lieux de la chirurgie ambulatoire chirurgie ambulatoire
proctologiqueproctologique Chirurgie tumeur Chirurgie tumeur
anale env. 5000 anale env. 5000 séjours/anséjours/an 49% ambulatoire49% ambulatoire 51% hospitalisation 51% hospitalisation
complètecomplète
Chirurgie anale Chirurgie anale env. 60000 env. 60000 séjours/anséjours/an 7,7% ambulatoire7,7% ambulatoire 92,3% 92,3%
hospitalisation hospitalisation complètecomplète
*(1)
Estimation du potentiel de Estimation du potentiel de croissancecroissance
Pourquoi en ambulatoire?Pourquoi en ambulatoire?
Pour le patientPour le patient Mode de vie Mode de vie
moins troublémoins troublé Angoisse réduiteAngoisse réduite Diminution Diminution
risque d’infection risque d’infection Diminution arrêt Diminution arrêt
travailtravail
Pour le chirurgienPour le chirurgien Diminution risque Diminution risque
infection nosocomialeinfection nosocomiale Meilleure gestion du Meilleure gestion du
programme programme opératoireopératoire
Diminution des coûtsDiminution des coûtsKyste pilonidal 672£ en ambulatoire versus 2405£Abdul-Ghani 2006
Gestion des litsGestion des lits
Pour quels patients?Pour quels patients?Critères de sélectionCritères de sélectionmédicauxmédicaux AgeAge Asa I, asaII et asaIII Asa I, asaII et asaIII
stablestable Contrôle des Contrôle des
pathologies associées pathologies associées diabète, HTA…diabète, HTA…
Pas d’anticoagulantPas d’anticoagulant Pas de pathologie Pas de pathologie
psychiatriquepsychiatrique Adhésion à l’anesthésie Adhésion à l’anesthésie
localelocale
Critères de sélectionCritères de sélectionautresautres Ne doit pas conduire pour Ne doit pas conduire pour
rentrerrentrer Personne accompagnantePersonne accompagnante 1 heure de trajet ou 100 1 heure de trajet ou 100
kmkm Environnement social Environnement social
adaptéadapté Comprend la démarche de Comprend la démarche de
soins et capable de suivre soins et capable de suivre les prescriptionsles prescriptions
Accès téléphone et Accès téléphone et toilettestoilettes
Médecin de garde Médecin de garde joignablejoignable
Attitude positiveAttitude positive
Satisfaction des patientsSatisfaction des patients
Enquête nationale réalisée par la C.R.A.M. des Pays de Enquête nationale réalisée par la C.R.A.M. des Pays de la Loire en 2003.la Loire en 2003.
30000 patients P.E.C. en ambulatoire.30000 patients P.E.C. en ambulatoire. Taux satisfaction = 97,4% (quelque soit le geste Taux satisfaction = 97,4% (quelque soit le geste
marqueur).marqueur). 96,5% réaccepteraient une P.E.C. en ambulatoire pour 96,5% réaccepteraient une P.E.C. en ambulatoire pour
une chirurgie future.une chirurgie future. 22 à 59 % des patients P.E.C. en hospitalisation 22 à 59 % des patients P.E.C. en hospitalisation
complète (selon le geste marqueur) auraient refusé la complète (selon le geste marqueur) auraient refusé la chirurgie ambulatoire.chirurgie ambulatoire.
Grande satisfaction des patients à condition Grande satisfaction des patients à condition qu’ils soient informésqu’ils soient informés
CarditelloCarditello((
*2)*2)
1993-20041993-2004
RocheRoche((*3)*3)
1993-20021993-2002GuptaGupta((*4)*4)
1996-20061996-2006ReshmaReshma((**
5)5)
20082008Taux ambulatoire
N° patient
26%6136
73%3725
NP2480
66%2342
Taux hémorroïde 50% 28% 30% 70%Taux général de
complication
0,45%0,65% 2,5% 3,5%
Rétention urine NP 0,02% 0,5% 0%Saignement 0,2% 0,48% 0,3% 1,2%
Infection 0,6% 0% 0,3% 1,6%Hématome et
thromboseNP NP 0,3% 0,72%
Quelle en est la Quelle en est la faisabilité?faisabilité?
Quelle en est la Quelle en est la faisabilité?faisabilité?
Faisable
Avec de bons résultats (taux moyen de complication selon équipes : 0,5 à 10%) (*6-7)
Morbi-mortalité comparables avec chirurgie en hospitalisation complète ((*8)*8)
Articles plus spécifiques Articles plus spécifiques
faisabilitéfaisabilité
Bergantino A Minerva Chir 99Bergantino A Minerva Chir 99
Milligan et Morgan Milligan et Morgan 32 patients32 patients
Onita M Chirurgia 2005Onita M Chirurgia 2005
fissure anale fissure anale 125 patients125 patients
Abdul-Ghani Ann R Coll Surg Engl 06Abdul-Ghani Ann R Coll Surg Engl 06
kyste pilonidal kyste pilonidal 51 patients51 patients
1 étude comparative1 étude comparative
GUY RJ 2003 colorectal DisGUY RJ 2003 colorectal Dis
Longo ambulatoire versus hospitalisation Longo ambulatoire versus hospitalisation
50 patients dans chaque bras50 patients dans chaque bras
16% de réadmission16% de réadmission
Dont 4 % pour saignementDont 4 % pour saignement
Procédures possibles en Procédures possibles en ambulatoireambulatoire
• Excision de thromboses hémorroïdairesExcision de thromboses hémorroïdaires• HémorroïdectomiesHémorroïdectomies• SphinctérotomiesSphinctérotomies• FissurectomiesFissurectomies• Excisions de marisquesExcisions de marisques• Drainages d’abcèsDrainages d’abcès• Drainages par sétonDrainages par séton• FistulectomiesFistulectomies• FistulotomiesFistulotomies• Lambeaux muqueuxLambeaux muqueux• AnoplastiesAnoplasties• Lambeaux cutanés péri anauxLambeaux cutanés péri anaux• Correction de sténoses analeCorrection de sténoses anale• Corrections de déformations analesCorrections de déformations anales• Excisions de condylomesExcisions de condylomes• PolypectomiesPolypectomies• ParachuteParachute• Sinus pilonidalSinus pilonidal
90% réalisable en ambulatoire((*8)*8)
Ne comprend pas:
Gestes mineurs effectués durant
la consultation
Gestes pratiqués en urgence
durant la nuit
Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire
Phase pré-opératoirePhase pré-opératoire Consultation chirurgicaleConsultation chirurgicale::
vérification critères de sélectionvérification critères de sélection information malade procédure et post-opératoireinformation malade procédure et post-opératoire feuillet d’informationfeuillet d’information
Consultation anesthésiqueConsultation anesthésique: : vérification de l’absence de C-I anesthésiquevérification de l’absence de C-I anesthésique juger de la nécessité d’une prémédicationjuger de la nécessité d’une prémédication type d’anesthésietype d’anesthésie
Appel la veille au soir pour contrôle critèresAppel la veille au soir pour contrôle critères
En proctologie, peu de données En proctologie, peu de données scientifiquesscientifiques
valables ou de recommandations valables ou de recommandations officiellesofficielles
Préparation digestive :Préparation digestive : N’a jamais fait l’objet d’une étude scientifiqueN’a jamais fait l’objet d’une étude scientifique Suppositoire évacuateur, lavement, absence Suppositoire évacuateur, lavement, absence
de préparation (uriner et déféquer avant la de préparation (uriner et déféquer avant la chirurgie)chirurgie)
Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire
Soins pré-opératoire Soins pré-opératoire
Antibioprophylaxie :Antibioprophylaxie :
Métronidazole 500 mg PO, 60 à 120 min Métronidazole 500 mg PO, 60 à 120 min
avant traitement de la maladie avant traitement de la maladie
hémorroïdaire hémorroïdaire ((*9-10)*9-10)
(préconisée par RPC et SFAR)(préconisée par RPC et SFAR)
Autres actes : pas de protocolesAutres actes : pas de protocoles
Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire
Soins pré-opératoire Soins pré-opératoire
Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire
soins pré opératoire le soins pré opératoire le jour-Jjour-J
Arrivée dans le service : le matin / 30 Arrivée dans le service : le matin / 30
minutes avant gesteminutes avant geste Pas toujours de litPas toujours de lit Jeun si AGJeun si AG Prémédication pas obligatoirePrémédication pas obligatoire VVP (augmentation risque rétention en VVP (augmentation risque rétention en
post-opératoire)post-opératoire) Anesthésie : locale/bloc pudendal/bloc Anesthésie : locale/bloc pudendal/bloc
périnéal postérieur/AGpérinéal postérieur/AG
Modèle de prise en charge Modèle de prise en charge ambulatoireambulatoire
Soins post-opératoire Soins post-opératoire Accord chirurgien et anesthésisteAccord chirurgien et anesthésiste
saignementsaignement douleurdouleur déambulation, alimentationdéambulation, alimentation diurèsediurèse
Papiers de sortie :Papiers de sortie : ordonnance médicaments ordonnance médicaments antalgiquesantalgiques AINS +/- IPP AINS +/- IPP ((*9-10)*9-10) crèmes anesthésiantescrèmes anesthésiantes laxatifs mucilages/paraffine laxatifs mucilages/paraffine ((*11-12)*11-12) antibiothérapie antibiothérapie
But=contrôle de la douleur à la But=contrôle de la douleur à la défécationdéfécation
ordonnance pansementsordonnance pansements
instructions de soinsinstructions de soins bains de siège : à chaque défécation et bains de siège : à chaque défécation et
au coucherau coucher pratique d’un TR auto-administré : pratique d’un TR auto-administré :
prévenir la sténose anale (4% patients prévenir la sténose anale (4% patients
post-hémorroïdectomie) post-hémorroïdectomie) ((*13-14)*13-14)
arrêt de travailarrêt de travail
CROCRO
coordonnées service et équipe coordonnées service et équipe
de gardede garde++++++
Appel du lendemainAppel du lendemain
RDV J5 pansementRDV J5 pansement
ConclusionsConclusions
Proctologie en ambulatoire: faisable Proctologie en ambulatoire: faisable Clé = sélection patients et prise en Clé = sélection patients et prise en
charge standardiséecharge standardisée Satisfaction des patients : information, Satisfaction des patients : information,
nécessité prise en charge sécuriséenécessité prise en charge sécurisée Principale problème : douleurs post-op.Principale problème : douleurs post-op.
importance d’un réseau de villeimportance d’un réseau de ville Tout intérêt à développer Tout intérêt à développer
l’ambulatoire, valeur d’excellence, l’ambulatoire, valeur d’excellence, valorisation (tarification T2A), confort valorisation (tarification T2A), confort de travailde travail
BibliographieBibliographie 1-Sourty le Guellec. La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs. 1-Sourty le Guellec. La chirurgie ambulatoire : potentiel de développement pour 17 gestes marqueurs.
Bulletin d’information en économie de la santé; avril 2002, n°50.Bulletin d’information en économie de la santé; avril 2002, n°50. 2-Carditello A and al.. Proctologic day-surgery. Result of 2000 surgical interventions. Chir Ital. 2001 Jan-2-Carditello A and al.. Proctologic day-surgery. Result of 2000 surgical interventions. Chir Ital. 2001 Jan-
Feb;53(2):219-24. Feb;53(2):219-24. 3-Roche B and al. La chirurgie proctologique ambulatoire : l’expérience genevoise. Le courrier de colo-3-Roche B and al. La chirurgie proctologique ambulatoire : l’expérience genevoise. Le courrier de colo-
proctologie; n°3 2003.proctologie; n°3 2003. 4-Pravin J.Gupta.Feasibility of day care surgery in proctology. J; gastrointestin liver dis; dec 2006 vol.15 n°4. 4-Pravin J.Gupta.Feasibility of day care surgery in proctology. J; gastrointestin liver dis; dec 2006 vol.15 n°4. 5-Palep Reshma J and al. Proctological Surgery as Day Care: 8 Year Experience of a Successful Day Care 5-Palep Reshma J and al. Proctological Surgery as Day Care: 8 Year Experience of a Successful Day Care
Centre. Bombay Hospital Journal, Vol. 50, No. 2, 2008.Centre. Bombay Hospital Journal, Vol. 50, No. 2, 2008. 6-Klug W. Ambulatory surgery in the hospital : analysis of a 1978-1994 patient sample. Zentralbl Chir 1995 ; 6-Klug W. Ambulatory surgery in the hospital : analysis of a 1978-1994 patient sample. Zentralbl Chir 1995 ;
120 (8) : 598-603.120 (8) : 598-603. 7-Rosen L, Sipe P, Stasik JJ et al. Outcome of delayed hemorrhage following surgical hemorrhoidectomy. Dis 7-Rosen L, Sipe P, Stasik JJ et al. Outcome of delayed hemorrhage following surgical hemorrhoidectomy. Dis
Colon Rectum 1993 ; 36 (8) : 743-6.Colon Rectum 1993 ; 36 (8) : 743-6. 8-Foo E, Sim R, Lim HY, Chan ST, Ng BK. Ambulatory anorectal surgery—is it feasible locally? Ann Acad 8-Foo E, Sim R, Lim HY, Chan ST, Ng BK. Ambulatory anorectal surgery—is it feasible locally? Ann Acad
Med Singapore 1998; 27:512-514.Med Singapore 1998; 27:512-514. 9-Abramowitz L and al. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie 9-Abramowitz L and al. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie
hémorroïdaire. Gastroenterol Clin Biol 2001, 674-702.hémorroïdaire. Gastroenterol Clin Biol 2001, 674-702. 10-Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie (1999) In : SFAR, Actualisation 10-Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie (1999) In : SFAR, Actualisation
des recommandations issues de la conférence de consensus de déc 1992.des recommandations issues de la conférence de consensus de déc 1992. 11-London NJ and al.Effect of four days of preoperative lactulose on posthemorrhoidectomy pain : results of 11-London NJ and al.Effect of four days of preoperative lactulose on posthemorrhoidectomy pain : results of
placebo controlled trial. BR Med J (Clin Res Ed) 295(6594): 363-4.placebo controlled trial. BR Med J (Clin Res Ed) 295(6594): 363-4. 12-Seow-Choen F and al.Prospective, randomized trial comparing pain and clinical function after 12-Seow-Choen F and al.Prospective, randomized trial comparing pain and clinical function after
conventional scissors excision/ligation vs diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed conventional scissors excision/ligation vs diathermy excision without ligation for symptomatic prolapsed hemorrhoids. Dis Colon Rectum; 1992: 35(12): 1165-9.hemorrhoids. Dis Colon Rectum; 1992: 35(12): 1165-9.
13-Sielezneff I and al. Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy usin the Milligan-Morgan 13-Sielezneff I and al. Early postoperative morbidity after hemorrhoidectomy usin the Milligan-Morgan technic. A retrospective studies of 1134 cases. J Chir 1997; 134(5-6): 243-47.technic. A retrospective studies of 1134 cases. J Chir 1997; 134(5-6): 243-47.
14-Denis J and al. Hemorroidectomy: hospital Leopold Bellan procedure. Int Surg 1989; 74:152-153.14-Denis J and al. Hemorroidectomy: hospital Leopold Bellan procedure. Int Surg 1989; 74:152-153.