Upload
mihai-negutu
View
128
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Curs glaucom sp oftalmo
Citation preview
23-Oct-14
1
GLAUCOMUL
Dr. Aida ( Pancă )
Geamănu
Definitie
•Termenul de glaucom reuneşte un grup de afecţiuni oculare cu etiologii şi mecanisme fiziopatologice diverse, care au în comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor ganglionare retiniene) cu modificări caracteristice ale aspectului discului optic şi ale câmpului vizual.
• Glaucomul de diferite forme este o cauză importantă de pierdere a vederii.
•40 de milioane de glaucomatoşi ( lume)
23-Oct-14
2
Clasificare
Glaucom
congenital
~3%
cazuri
Glaucom primar Glaucom secundar
~22% cazuri
precoce
tardiv
asociat cu
afecţiuni
oculare sau
sistemice
cu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuri
cu presiune normală
cu unghi închis (GPUÎ)~ 15% cazuri
cu
pseudoexfolieri
capsulare
pigmentar
cristalinian
inflamator
malign
neoplazic
neovascular
posttraumatic
iatrogen
sindromul
Posner-
Schlossman
Factori de risc
• Hipertensiunea intraoculară- cel mai important FR
• Vârsta ( >40 ani)
• Ereditatea ( transmitere genetica multifact)
• Rasa
• Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS, microangiopatia diabetica)
• Pseudoexfolierile capsulare
• Hemoragiile discului optic
23-Oct-14
3
Dinamica UA
Caile de evacuare a UA :
Trabeculara – calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul unghiului irido cornean ( camerular) – trabecul →canal Schlemm ( circular, la nivelul limbului corneoscleral)→vene apoase →circulatia venoasa episclerala.
Uveosclerala- 20% , alternativa: criptele iriene →mm ciliar →sp supracoroidian →circulatia venoasa de intoarcere.
PIO : producerea UA ↔
evacuarea UA
VN – PIO : 16 ± 5 mm Hg Hipertonie: > 21mm Hg
Fiziopatologie - teorii
• mecanică - ↑ PIO → comprimarea fibrelor optice→ oprirea flux axoplasmic si distrugerea lui progresiva
• Ischemică - perturbarea microcirculaţiei retiniene→ ischemia şi necroza celulelor ganglionare
• În prezent : fiziopatologie multifactorială
↑PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari sistemici, afect cardiovasculare, hematologice -
acţioneaza concertat → dispariţia celulelor ganglionare (necroză/ apoptoză);
celulele distruse eliberează mediatori chimici (de exemplu glutamat) toxici pentru celulele învecinate, mărind teritoriul afectat.
23-Oct-14
4
I.Oftalmoscopia FO( exam directa a retinei+capul NO)
Notiuni :
Papila :locul unde converg si traverseaza sclera fibrele ganglionare
retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare
Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul
papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare; marimea
excavatiei variaza la persoanele normale in functie de marimea
discului.
Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul
se apreciaza atat in plan vertical cat si orizontal
N: rap c/d = 0.3
Inelul neural: portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si
conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o
culoare roz-portocalie
FO - N
23-Oct-14
5
Modificari oftalmologice:
•Lărgirea şi adâncirea excavaţiei papilare
•Asimetria excavaţiei bilaterala
•Paloarea discului optic
•Hemoragii juxtapapilare
•Pierderea de fibre nervoase
•Deplasarea nazală a vaselor
•Vizibilitatea lamei cribroase
Papila NO
Rap C/D <= 0.3
2% pop : 0.7
asim >= 0.2 - suspiciune
Excavatie totala
glaucomatosa
23-Oct-14
6
Diagnosticul de glaucom
II. Perimetria - evidenţiază pierderea de fibre nervoase
exprimată prin alterarea funcţiei vizuale în anumite sectoare.
23-Oct-14
7
Fibre Nervoase
Retina- 1.200.000 cel. gang.→ axonii converg spre capul
NO (discul optic) → form. str.fib.nerv ( RNFL) Cea mai mare densitate de celule ganglionare se întâlnesc la nivelul maculei.
Axonii din maculă se proiectează direct la disc, formând “pachetul”
papilomacular;
Axonii din retina temporală ajung la discul optic formând un arc în jurul
pachetului papilomacular → explica aspectul arcuat al scotoamelor.
Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia orizontala
= rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta nazala).
Fibrele din zona nazala a retinei – traseu drept.
!! Axonii celulelor gang. au o anumita distribuție → aspectul modif
campimetrice din glaucom
Fibre nervoase Retiniene
23-Oct-14
8
Modificari ale CV in glaucom:
•Lărgirea petei oarbe
•Scotoame paracentrale- apar la 10 grade în jurul
punctului de fixaţie
•Scotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul
petei oarbe, traiect arcuat între 10 şi 20 de grade şi se
termină la nivelul meridianului orizontal din hemicâmpul
nazal
•Treaptă nazală - reprezintă o discontinuitate a
izopterelor din câmpul vizual nazal
•Îngustare generalizată
•Insulă temporală de câmp vizual
Defecte de CV in Glaucom
23-Oct-14
9
CV
Diagnosticul de glaucom
III. Tonometria – metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria
prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai
precisa dintre metodele de masurare.
23-Oct-14
10
IV.Gonioscopia
- metoda de examinarea unghiului iridocornean cu ajutorului unei
lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann, Zeiss).
Gonioscopia este singura metodă prin care se poate stabili cu
precizie gradul de deschidere a unghiului.
Diagnostic
Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):
Grad Deschidere Descriere
0 <10 grade unghi închis
I. 10-20 grade linia Schwalbe vizibilă
II. 20 grade trabecul vizibil
III. 20-35 grade pinten scleral vizibil
IV. 35-45 grade banda ciliară vizibilă
Unghiul de gradul I sau II se poate închide, pe când cel de gradul III sau IV
este deschis şi nu poate da naştere unui atac de glaucom prin închidere.
23-Oct-14
11
GPUD- glaucom primitiv cu unghi deschis GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica,
multifactoriala si reprezinta forma cea mai intâlnita în practica
oftalmologică
>40 de ani/ distribuţie egală pe sexe
AV se conserva mult timp
frecvent intalnit la pac cu : miopie, DZ , tromboză VCR
Diagnosticul pozitiv : triada diagnostic + gonioscopia
( TIO ↑- alterari tipice ale CV - modificari structurale ale papilei
NO)
Tratamentul
- Medicamentos – initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al
2lea sau al 3lea preparat din alta clasa terapeutica
- Laser – trabeculoplastie
- Chirurgical – Trabeculectomie, de electie
GPN ( glaucom cu presiune normala)
formă similară cu GPUD, dar cu TIO normala
diagnosticul este unul de excludere, după eliminarea
altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv
optic, ocluzii vasculare, neuropatie optică ischemică
anterioară, etc.).
Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD
!! tensiunea intraoculară nu este singurul factor
responsabil de progresiunea bolii
glaucomatoase
23-Oct-14
12
GPUI ( Glaucom primitiv cu unghi inchis)
• 12% din total glaucoamelor/F>B
• Factori anatomici predispozanti:
- cornee plana ( H)
- CA mica (H)
- mm ciliar hiperdezvoltat (H)
- cristalin marit ( cataracta intum)
Inchiderea unghiului ( 2 mecanisme)
a) Impingerea irisului spre cornee ( ѵ prin blocaj pupilar,
tumori intraoculare, hemoragii supracoroide)
b)Tractiunea irisului spre endoteliul cornean ( vase de
neo, inflamatii cu formarea de sinechii ant)
Glaucom cu unchi inchis acut ( Atac de Glaucom)
23-Oct-14
13
Atac de glaucom
Tratament Atac de glaucom
Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem,
durere)
Initial- general ( IAC, Manitol 20%)
- local ( pilocarpina2%, βbloc, IAC)
Iridotomia Laser Yag – AO( atunci cand corneea este clara)
Scop :terapie profilactica a ochiului congener si preventia
viitoarelor atacuri pe ochiul afectat
Chirurgical- Trabeculectomie
23-Oct-14
14
Glaucomul secundar
2-5% din persoanele >60
ani şi este asociată cu
glaucom în 50% din
cazuri
adesea UNI/F cu evoluţie
mai severă decât GPUD
gonio: unghiul deschis,
dar, rezistenţa la scurgere
este ↑(pseudoexfolieri)
tratamentul:
medicamentos,
/trabeculoplastie LASER/
chirurgical, prin operaţii
filtrante.
adesea BILATERAL/B
tineri miopi
Fusul Krukenberg ( o
banda verticala de pigm
pe endoteliul cornean)
Granule de pigment in CA
Gonio: unghi deschis cu
pigmentarea trabecului pe
360 grade
Tratament – idem GPEX
Glaucomul secundar
23-Oct-14
15
Glaucom Neovascular
Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronica→aparitia neovase in unghi;
contractia tesutului fribrovascular→inchiderea unghiului )
•Sindromul ocular ischemic
•Retinopatia diabetică – adesea
•Ocluzia de venă centrală a retinei- cea mai ν cauza
•Uveita cronică
•Retinopatia de prematuritate
•Tumori intraoculare
•Status post vitrectomie
•Radioterapia
!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.
Tratamentul profilactic constă în panfotocoagulare retiniană care
induce regresia neovaselor.
New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)
GNV
PFC Laser –
incipient
Proc.ciclodistructive-
terapia durerii, caz avansat
23-Oct-14
16
Tratamentul Glaucomului
Obiective:
• Reducerea tensiunii intraoculare
• Creşterea fluxului sangvin ocular
• Neuroprotecţia fibrelor optice
• Reacţii adverse minime
Metode Terapeutice :
• Medicamentoasa - local :Analogi PG, βblocante,IAC,
Miotice,etc
-general: IAC ( Acetalozamida),
agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)
• Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser
YAG( GUI)
• Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)
Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc
ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut
dureros)
Principiul Trabeculectomiei
Trabeculectomia este intervenţia de elecţie în glaucom şi constă din
secţionarea unei portiuni (1-2 mm) din trabecul şi canalul Schlemm sub
protecţia unui lambou scleral suprajacent. Filtrarea umorii apoase se face în
spaţiul episcleral, acoperit de conjunctivă.
23-Oct-14
17
Glaucomul congenital
Termenul de Buftalmie ( ochi de bufniță): distensia globului ocular din
cauza creșterii tensiunii intraoculare si o creștere a diametrului cornean mai
mare de 12mm în primul an de viață. ( Diam oriz N n.n= 9.5-10.5 mm).
Diagnostic: triada clasica contine = epifora, fotofobie, blefarospasm
Alte semne : - edem cornean ( ușor până la opacifierea densa în stroma corneana )din
cauza creșterii presiunii intraoculare.
- striurile Haab ( rupturi ale membranei Descemet datorate întinderii corneene); tipic, apar
orizontal sau concentric către limb și pot determina un astigmatism mare.
- scăderea acuității vizuale ca rezultat al atrofiei optice, opacifierii corneene, astigmatismului,
ambliopiei, cataractei , dislocației cristalinului sau decolării retiniene
- miopia datorată distensiei globului ocular.
Depistarea glaucomului congenital în primele 6
luni este de 60% din cazuri, ajungând la 80%
din cazuri în primul an de viață; B/bilat 70% caz
Tratamentul
Terapia medicamentoasă în cazul copiilor cu glaucom congenital are
valoare limitată pe termen lung , de aceea, este de preferat, tratamentul
chirurgical.
Procedura inițială este goniotomia (constă dintr-o incizie la nivelul
trabeculului sub control gonioscopic) sau trabeculotomia ; în ambele
proceduri corneea trebuie sa fie clară; interventia se face, de preferat , in
prima saptamana de viata.
Trabeculecomia este rezervată cazurilor unde celelalte proceduri au eșuat.
23-Oct-14
18
Va Multumesc!