FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE HUMERALE Anatomie capul humeral acoperit de cartilaj articular colul anatomic marea tuberozitate pe care se inser supraspinosul i rotatorii externi mica tuberozitate pe care se inser subscapularul colul chirurgical

Etiopatogenie mai frecvente dup 50 ani la femei mecanism de producere indirect prin cdere pe mn cu braul n abducie mai rar mecanism direct uneori contracturi musculare violente uneori pe teren patologic fracturile capului humeral: rare, prin tasare sau spliting fracturile colului anatomic: rare, dar grave prin tulburrile de vascularizaie ale capului humeral fracturile marii tuberozitii: frecvente, adesea asociate LSH sau fracturii de col chirurgical fracturile micii tuberoziti: rar izolate, mai frecvent fiind asociate cu o LSH posterioar sau cu o fractur de col chirurgical fracturile de col chirurgical humeral: cele mai frecvente, simple sau asociate cu LSH sau alte fracturi fracturi complexe: 3 sau chiar 4 fragmente fracturi-luxaie: asociate cu LSH

Anatomie patologic

-

Clasificarea Neer unanim acceptat pe plan mondial se pornete de la convenia urmtoare: indiferent de numrul de traiecte de fractur se consider deplasate doar acele fragmente deplasate peste 1 cm sau angulate peste 450 I. Fracturi fr deplasare cu o parte, n care indiferent de numrul traiectelor de fractur, nici un fragment nu este deplasat peste 1 cm sau angulat peste 450 II. Fracturi de col anatomic cu 2 pri n care fragmentul articular este deplasat peste 1 cm sau angulat peste 450 III. Fracturi de col chirurgical cu 2 pri: epifiza proximal rmne ntreag, chiar dac mai exist i alte fracturi fr deplasare cu 3 pri: cnd asociat fracturii de col chirurgical exist o fractur cu deplasare a marii sau micii tuberoziti cu 4 pri: cnd cele 4 fragmente de referin (segmentul articular, marea tuberozitate, mica tuberozitate i diafiza) sunt complet separate IV. Fracturi de mare tuberozitate cu 2 pri cu 3 pri (asociate fracturii de col chirurgical) cu 4 pri cu 2 pri cu 3 pri cu 4 pri cu 2 pri cu 3 pri cu 4 pri

-

V. Fracturi de mic tuberozitate

VI. Fracturi luxaii

Simptomatologie semnele ale fracturilor poziia umil Desault i simptomele generale

-

echimoze brahiotoracic tardiv Hennequin abducia braului fr caracter elastic, cu semnul loviturii de topor sau poziia de adducie cu deformare n cros, n adducie

-

semnele complicaiilor vasculare sau nervoase radiografia simpl din incidenele

Explorare imagistic

-

AP, LL (profil transtoracic) incidena axilar nu este de recomandat deoarece Neer recomand anterioar posterioar incidenele la n 350, planul

abducia poate deplasa fragmentele osoase Trauma series

-

oblic oblic

tangent la toracele antero-lateral scapulei tomografia computerizat eventual 3D RMN pentru rupturile de coaf rotatorie i necrozele aseptice aprute tardiv dup fracturi

Diagnostic pozitiv i diferenial diagnosticul pozitiv se va face clinic i radiologic diagnosticul umrului, Evoluie, prognostic n condiiile unui tratament adecvat fracturile extremitii proximale a humerusului cu 1-2 pri evolueaz favorabil, fr sechele importante diferenial va exclude contuziile fracturile i de entorsele clavicul, luxaia scapulohumeral,

acromion, disjuncia acromioclavicular, rupturile tendinoase

-

persoanele n vrst cu osteoporoz, precum i pacienii cu fracturi cu 3-4 pri sau fracturi luxaii vor dezvolta complicaii tardive importante, ceea ce face ca prognosticul funcional s fie rezervat

Complicaiile imediate nu sunt foarte frecvente deschiderea focarului de fractur leziunile tendonului bicepsului sau ale coafei rotatorilor leziunile vasculare leziunile nervului axilar sau a plexului brahial redoarea de umr periartrita scapulohumeral osteodistrofia algic posttraumatic pseudartroza este rar consolidarea vicioas (mai frecvent n varus) va limita abducia braului, iar consolidarea vicioas a marii tuberoziti va limita abducia i va declana dezvoltarea unei PSH Tratament Fracturile cu o parte necroza aseptic a capului humeral aprut dup fracturi cu 4 pri sau fracturi-luxaii

Complicaiie tardive sunt frecvente i invalidante

- imobilizare n bandaj Desault tratament de recuperare -

3-4 sptmni, urmat de un

excepie: fractura marii tuberoziti cu deplasare de peste 0,5 cm care necesit reducere sngernd i fixare cu urub sau prin sutur cu repararea coafei rotatorilor

Fracturile cu dou pri n general tratament ortopedic prin reducere i imobilizare n bandaj Desault 3-4 sptmni fractura de col chirurgical humeral: reducere i imobilizare iar n caz de eec tratament chirurgical fractura marii tuberoziti cu deplasare nu se poate reduce i se va trata chirurgical fractura izolat a micii tuberoziti are rar indicaie chirurgical fractura colului anatomic cu deplasare prezint un risc major de necroz aseptic tardiv a fragmentului cefalic. De aceea la tineri se ncearc reducerea sngernd i osteosinteza cu uruburi, la vrstnici fiind indicat de la nceput artroplastia cu endoprotez parial Neer Fracturile cu trei pri dificil de tratat ortopedic deoarece inseriile musculare de pe tuberozitatea restant realizeaz o rotaie epifizar la tineri au indicaie de tratament chirurgical prin reducere sngernd i fixarea intern (uruburi, plci n T eventual tip LCP, suturi transosoase)

Fracturile cu 4 pri devascularizare a capului humeral cu risc major de necroz aseptice indicaia terapeutic este de a se efectua de la nceput hemiartroplastia, esenial fiind reinseria coafei rotatorilor pe implant eventual la tineri osteosintez

Fracturile-luxaie dificil de tratat reducerea luxaiei n anestezie general tratnd apoi fractura conform varietii anatomoclinice dac reducerea ortopedic nu reuete se practic reducerea chirurgical sau de la nceput artroplastia

FRACTURILE DIAFIZEI HUMERALE Definiie: de la inseria pectoralului mare la 5 cm de cot Anatomie n treimea superioar pe partea lateral se inser muchiul deltoid pe faa posterioar se inser cele dou capete scurte ale tricepsului brahial, printre care trece n imediata vecintate a osului nervul radial Etiopatogenie mai rare dect cele ale humerusului proximal la toate vrstele, pe teren normal sau patologic mecanismul de producere este cel mai adesea indirect, mai rar direct Anatomie patologic i clasificare fracturi simple (transversale, oblice, spiroide), cu fragment intermediar sau cominutive, uneori deschise deplasarea este dependent de localizarea fracturii n raport cu inseriile musculaturii Simptomatologie simptomatologia general a fracturilor atitudinea umil Desault

-

-

deformarea regiunii prin deplasarea fragmentelor n cros (fracturi joase) n lovitur de topor (fracturi nalte) prezena tulburrilor de

-

simptomatologia posibilelor complicaii sensibilitate la nivelul feei dorsale a policelui, asociat pierderii extensiei active a minii i degetelor realiznd aspectul de mn n gt de lebd, certific prezena unei paralizii de nerv radial semnele de ischemie acut periferic

Explorare imagistic radiografia simpl din incidenele AP i LL CT, scintigrafie n fracturile pe posibil teren patologic diagnosticul pozitiv clinic i radiologic diagnosticul diferenial cu contuziile, rupturile musculare i fracturile de vecintate Evoluie, prognostic consolideaz relativ dificil, necesitnd 2-3 luni pentru vindecare prognostic este relativ bun, dar exist un mare numr de complicaii posibile. Complicaiile imediate deschiderea focarului interpoziia muscular leziunile nervoase, cel mai adesea fiind interesat nervul radial mai frecvent contuzionat dect rupt, motiv pentru care majoritatea paraliziilor sunt reversibile

Diagnostic pozitiv i diferenial

-

lezat fie n momentul traumatismului, fie n timpul

manevrelor de reducere, fie chirurgical leziunile vasculare sunt rare relativ frecvente ntrzierile n consolidare pseudartrozele consolidrile vicioase (bine tolerate angularea sub 300, scurtarea sub 3 cm i decalajul sub 150 ) redorile articulare osteitele Complicaiile tardive

-

Tratament Primul ajutor : imobilizarea braului cu atele Cramer sau cu atel humeropalmar gipsat Tratamentul ortopedic - este de elecie, chiar i n fracturile cu deficit neurologic - fracturile fr sau cu mic deplasare: imobilizare cu atel humeropalmar pentru 6-8 sptmni - fracturile cu deplasare reducere prin traciune i manipulare a fragmentelor, imobilizare humeropalmar cu controale periodice i eventual gipsotomie - dac reducerea nu reuete se poate recurge la reducerea lent cu aparat de atrnare Caldwell, cu controale periodice i ajustarea traciunii Tratamentul chirurgical indicaii: eecul tratamentului ortopedic, fracturi leziuni deschise, pe teren patologic, vasculare majore sau la

politraumatizai se prefer osteosinteza cu plac i uruburi, mai rar cu tije blocate tijele centromedulare neblocate de evitat n fracturile deschise se poate utiliza fixarea extern dac nu se constat remisia paraliziei de nerv radial dup 6-12 sptmni de tratament conservativ este indicat explorarea chirurgical i neuroliza, sutura sau grefarea nervului n funcie de leziune nervul radial va fi explorat chirurgical de la nceput dac fractura e tratat chirurgical pentru alt indicaie sau dac paralizia a aprut n timpul tentativelor de reducere - pseudartrozele vor fi tratate prin decorticare osteoperiostic, grefare i osteosintez solid consolidrile vicioase se vor opera doar dac produc impoten funcional marcat

FRACTURILE PALETEI HUMERALE Anatomie epifiza inferioar a humerusului (paleta humeral) este alctuit dintr-un condil extern i unul intern trohleea situat medial se articuleaz cu cubitusul capitulul situat lateral de trohlee se articuleaz cu radiusul

Etiopatogenie frecvente la copii, mai rare la aduli mecanismul de producere este cel mai adesea indirect prin hiperflexia sau hiperextensia cotului mecanismul direct este mai rar ntlnit (fractura de portier) fracturi supracondiliene (hiperextensie sau hiperflexie) fracturi supra i intercondiliene fracturi ale condilului extern sau intern fracturi ale epicondilului sau epitrohleei (uneori asociat cu luxaia de cot) fracturi osteocartilaginoase Anatomie patologic i clasificare

-

Simptomatologie simptomatologia general a fracturilor tardiv n plica de flexiune apare la palpare se vor cuta reperele:

echimoza liniar Kirmisson vrful olecranului, epicondilul i epitrohleea, linia lui Malgaigne i triunghiul triunghiul Nelaton

-

mobilitate anormal, mai ales la testul de stres n valgus sau varus

Explorare imagistic radiografii simple AP i LL pentru fracturile osteocartilaginoase CT sau RMN

Diagnostic pozitiv i diferenial Diagnosticul pozitiv clinico-radiologic diagnostic dificil al fracturilor osteocartilaginoase

-

Diagnosticul diferenial se va face cu luxaia posterioar de cot, contuziile de cot i fracturile extremitii proximale a oaselor antebraului Evoluie, prognostic Complicaii Complicaiile imediate fractura deschis luxaia de cot, asociat adesea cu fractura epitrohleei leziuni vasculare sau nervoase sindromul Volkmann consolidarea vicioas redoarea articular osteoamele i calcifierile periarticulare tulburrile de cretere la copii evolueaz adesea cu complicaii, prognosticul fiind rezervat consolidarea se produce n 4-6 sptmni dar calusul vicios i redoarea de cot sunt extrem de frecvent ntlnite

-

Complicaiile tardive

Tratament tratamentul ideal const n reducere perfect, fixare solid i mobilizarea precoce imposibil n fracturile cominutive fracturile fr deplasare sau cu minim deplasare sau cele supracondiliene reductibile (imobilizare 3-6 sptmni ) fracturile extrem de cominutive la vrstnici de elecie n fracturile cu deplasare reducere i osteosintez cu uruburi, plci de reconstrucie, plci semitubulare anatomo-patologic de preferat LCP n funcie de varianta Tratamentul chirurgical

-

Tratamentul ortopedic

-