Curs 2- AP.renal

7/31/2019 Curs 2- AP.renal

1/27

FIZIOPATOLOGIA AFECIUNILOR RENALE

Tabla de materii

1. Fiziopatologia sindromului nefritic2.

Fiziopatologia sindromului nefrotic3. Fiziopatologia nefrolitiazei

4. Fiziopatologia insuficienei renale acute5. Fiziopatologia insuficienei renale cronice

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFRITIC

Definiie si caractere generale

Sindromul nefritic reprezint un grup de afeciuni renale n care inflamaia imundetermin proliferarea esuturilor glomerulare. Din punct de vedere clinic se manifest

prin hematurie, HTA i, uneori, edeme. Evoluia, n absena tratamentului, este spre IR(acut sau cronic).Modificrile structurale i funcionale au la baz reacia inflamatorie local.

Aceasta produce proliferarea difuz a celulelor mezangiale i endoteliale, cu ngustarea

lumenului capilari creterea permeabilitii vasculare. Rezult modificri hemodinamicecare determin scderea ratei de filtrare glomerular (RFG).

Etiologie

- poate apare ca i prim manifestare a unei afeciuni generale sau renale; poate

apare n cadrul glomerulonefritelor infecioase (cel mai frecvent), aperiarteritei nodoase (cunoscut i sub denumirea de poliarterit nodoas =

vasculit a arterelor medii), a purpurei anafilactoide, lupusului eritematos

sistemic, dup iradiere renal etc.- poate apare ca i o complicaie tranzitorie a IRC sau se poate asocia

sindromului nefrotic;

- poate precede sdr. nefrotic, IRA sau IRC;

Patogeneza modificrilor funcionale

1. Renale

Proteinuria

-

este, de obicei, de 0,2-3 g/zi;- reprezint consecina creterii permeabilitii capilare i a perturbrii

mecanismelor de reabsorbie a proteinelor la nivelul tubilor contori proximali

(n mod normal, proteinele se reabsorb activ aproape n totalitate);- proteinuria determin apariia hipoproteinemiei; la apariia hipoproteinemiei

mai contribuie i retenia de Na+ i ap (prin creterea reabsorbiei n tubii

contori distali) i scderea sintezei proteice la nivelul ficatului.

1


2/27

- retenia de ap este determinati de scderea RFG (prin scderea suprafeei

filtrante, datorit inflamaiei i proliferrii esuturilor glomerulare).- hipoproteinemia duce la apariia edemelor; edemele apar iniial n zonele cu

esut celular subcutanat lax (ex: periorbital) i, ulterior, progreseaz spre ascit

subfuziuni pleurale.

-

hipoproteinemia este un fenomen obinuit i ocazional e sever; cnd e severse nsoete de dislipidemie - ficatul ncearc s compenseze scderea

proteinelor prin creterea compensatorie a sintezei lor; concomitent cucreterea sintezei hepatice a proteinelor crete i sinteza VLDL, LDL i a

Lp(a).

Hematuria- este o consecin a migrrii hematiilor prin glomerulii i pereii capilari lezai ;

adesea se nsoete de leucociturie care apare prin acelai mecanism ;

leucocituria indic prezena inflamaiei n interstiiul renal;- hemoglobina din hematii se transform n hematin (acid) care duce la

scderea pH-ului urinii ; prezena hemoglobinei n urin determin culoareabrun a acesteia.

Rata de filtrare glomerulara (RFG)- RFG este redus, dar concentraia sanguin a ureei rmne mult timp normal,

dac sindromul nefritic a aprut pe un rinichi cu funcie renal anterioar

nealterat;

- pre-existena unei afeciuni renale cu o scdere anterioar, de lung durat a

RFG, determin creterea ureei sanguine, la un interval scurt dup instalareasindromului nefritic;

- dac se produce o scdere substanial a RFG, poate apare oligoanuria i IR ;n aceast situaie apare i imposibilitatea rinichiului de a concentra urina

(hipostenurie).

Fluxul plasmatic renal (FPR)- este, de obicei, nealterat ; fac excepie cazurie cu boal renal pre-existent, la

care, scderea FPR este proporional cu scderea RFG ; n aceast situaieapare i scderea fraciei filtrate (FF);

- proliferarea endoteliului capilarelor glomerulare duce la obstruarea lumenului

lor, determinnd scderea presiunii capilare peritubulare ; consecutiv, aparecreterea reabsorbiei tubulare de Na

+i ap;

- retenia acut de ap i Na+

duce la creterea volumului plasmatic i la

scderea consecutiv a Ht, Hb i a proteinelor plasmatice.

2. Cardiovasculare

HTA secundar- este determinat de retenia de Na

+ i ap, care duce la creterea volumului

lichidului extracelulari intravascular, creterea debitului cardiac i creterea

2


3/27

- HTA secundar este de tip diastolic

- creterile mari tensionale pot duce la apariia encefalopatiei hipertensive

(grea, vrsturi, edem papilar datorate edemului cerebral) ; fenomenul

apare mai frecvent i mai rapid la copii;

Modificarea frecvenei cardiace- poate apare bradicardie, n cadrul instalrii HTA secundare

Cardiomegalia i congestia venelor centrale

- cardiomegalia, congestia jugularelor i a venelor pulmonare se datoreazreteniei hidro-saline care duce la creterea volumului plasmatic ; are loc

redistribuirea volumului plasmatic, cu acumularea lui central, la nivelul

cordului i a plmnilor, ceea ce duce la cardiomegalie, congestia venelorpulmonare i jugularelor.

-

cardiomegalia determin un grad moderat de dispnee ; rar, poate aparedispneea paroxistic nocturn

Progresia sdr. nefritic depinde, n mare msur, de etiologia sa. La pacienii cu

sdr. nefritic n cadrul unei glomerulonefrite acute, recuperarea funciei renale poate ficomplet, dup tratament. In cazul pacienilor cu boala renal preexistent, recuperarea

poate fi lent i incomplet sau poate duce la IRC. Decesul prin sdr. nefritic este rar, dar

poate surveni prin edem pulmonar acut, IRA, encefalopatie uremic sau encefalopatie

hipertensiv.

F A C T O R I E T I O L O G I C I

- G L O M E R U L O N E F R O T E ( A C U T E S A U C R O N I C E )- P U R P U R A A N A F I L A C T O I D A- L U P U S E R I T E M A T O S S I S T E M I C- R A D I O T E R A P I E R E N A L A

L E Z I U N I G L O M E R U L A R E

P R O T E I N U R I A H E M A T U R I A s ca d e R F G S c a d e P R E S I U N E AC A P I L A R A

P E R I T U B U L A R A

U R E M I E C r e t er e a R E A B S O R B T I E I D E N a + s i A P A

E D E M E O L I G U R I E H T A C r e t e V O L U M U L

P L A S M A T I C

E N C E F A L O P A T I E

U R E M I C A

E N C E F A L O P A T I E

H I P E R T E N S I V A

C O N G E S T I A

V E N E L O R P U L M O N A R E S I

J U G U L A R E

C A R D I O M E G A L I E

Figura 1. Afeciuni renale soldate cu sindrom nefritic i modificri funcionale induse.

3


4/27

GLOMERULONEFRITE

Se clasific n 3 tipuri (din punct de vedere clinic):

-

glomerulonefrita acut;- glomerulonefrita persistent

- glomerulonefrita rapid progresiv

Glomerulonefrita acut

Etiologie

Cauze infecioase:

- bacteriene Streptococ gr. A beta hemolitic (a. serotipul 12 glomerulonefrit aprut dup o infecie a tractului respirator superior mai

frecvent n lunile de iarn ; b. serotipul 49 glomerulonefrit aprut dup oinfecie a pielii mai frecvent n lunile de var) ; alte infecii Stafilococ,Salmonella, Brucella, Treponema pallidum etc

- virale cytomegalovirus, v.Epstein-Barr, v. hepatitei B, v. coxsackie, v.

rubeolic etc.- paraziti Plasmodium malariae, Plasmodium falciparum, Toxoplasma gondii,

Trichinoza etc

- fungi f. rar. (n cazul diseminrii sistemice)

Cauze sistemice imune

- granulomatoza Wegener- vasculite autoimune

-

lupus eritematos sitemic

- poliarterita nodosa- purpura Henoch-Schonlein

- sdr. Goodpasture

Cauze renale

- afeciuni autoimune cu depozitarea la nivel renal a complexelor immune

circulante ; complexele imune sunt formate cu participarea complementului,iar anticorpii pot fi de tip IgG sau IgA. Boala Berger = depunere de complexe

imune care pot avea n componen i IgG i IgA.

Cauze variate- sdr. Guillan-Barre poliradiculonevrit cu patogenie imun

- radioterapie pentru tumor Wilms etc

- crioglobulinemia

4


5/27

Patogenez

Leziunile glomerulare sunt mediate imun de complexe immune circulante

depozitate la nivel glomerular sau a formate in situ. Pot fi i rezultatul formrii de

autoanticorpi mpotriva unor structuri renale proprii. Modificrile patologice

complementare constau n infiltrat inflamator i depozitarea unor fraciuni alecomplementului (depozite de C3, C1q i C4 i properdin).

Cu excepia etiologiei streptococice, triggerul care declaneaz formareacomplexelor imune nu este clar (antigenul nu a fost identificat). Si n cazul GAPS

mecanismele imune sunt nc n studiu.

Glomerulonefrita acut postreptococic (GAPS) este mediat imun cu

participarea att a imunitii celulare ct i a imunitii umorale. Imunitatea umoralparticip la leziunile glomerulare prin complexele imune (formate n circulaie sau ,,in

situ).Imunitatea celular este implicat prin intermediul activrii Lf T de ctre proteinele

M din structura streptococului cu eliberarea consecutiv de citokine proinflamatoare (Il-1i IL-6). Proteinele M acioneaz ca superantigene.

Pe lng aceste antigene, streptococul posed antigene proteice nefritogenespecifice rspunztoare de leziuni glomerulare directe. Antigenele nefritogene se leagspecific de structurile glomerulare, activeaz complementul pe cale clasic cu generarea

de C3a i C5a care sunt factori chemotactici pentru leucocite i macrofage (acumulate la

nivelul glomerulului amplific inflamaia i distruciile tisulare).Exist 2 proteine nefritogene specifice streptococice: SPEB (streptoccocal protein

exotoxin B) i NAPIr (nephritis-associated streptococcal plasmin receptor) care este o

protein ce leag plasmina. NAPIr se gsete la nivelul glomerulilor la 100% din

pacienii cu GAPS. NAPIr legat de structurile glomerulare captureaz plasmina activatde streptokinaz. Complexul NAPIr-plasmin activat mediaz leziunile glomerulare.

prin intermediul activrii metaloproteinazelor matriceale i a procolagenazelor.In urma leziunilor glomerulare induse de complexul NAPIr-plasmin, complexele

imune circulante i cele formate in situ pot traversa membrana bazal glomerulari se

pot depune n spaiul subepitelial.Un alt mecanism imun prezent n GAPS este reprezentat de formarea de anticorpi

autologi. Neuraminidaza streptococic produce alterarea IgG acestea devenind

antigenice. Fa de IgG alterate, se formeaz anticorpi autologi. (Ac anti IgG).Consecutiv, se formeaz complexe immune circulante, cu participarea complementului

(IgG + Ac antiIgG +C). Acestea se depun la nivel renal, precum i la nivelul altor

structuri (cord, articulaii).

Neutrofilele activate elibereaz proteaze, radicali liberi de oxigen, metabolii ai

acidului arahidonic i citokine proinflamatoare. Toi aceti mediatori ai inflamaiei

determin apariia leziunilor glomerulare. Alte tipuri de celule capabile de a media

apariia leziunilor glomerulare sunt macrofagele (care elibereaz mediatori inflamatori ncursul fagocitozei), plachetele (care se agreg n glomerului n cursul reac iei inflamator-

imune i elibereaz prostaglandine i factori de cretere), celulele renale rezidente

epiteliale, mezangiale, endoteliale capabile de a genera n cursul reaciei inflamator-imune, mediatori de tipul citokinelor proinflamatoare, NO i endoteline.

5


6/27

Fig... Mecanismul GAPS mediat de proteine nefritogene specifice C = complement; Pl

= Plasmina; NAPlr = Nephritis-associated plasmin receptor; SK = Streptokinaza; CIC =

complexe immune circulante.

Fiziopatologie manifestrilor clinice

Caracteristicile clinice majore sunt reprezentate de apariia hematuriei,proteinuriei. HTA, bradicardiei, creterea presiunii n venele jugulare, dispnee,edemelor, oliguriei. Mecanismele de apariie ale acestora sunt cele descrise n cadrul

sindromului nefritic.

Suplimentar, pot apare manifestri clinice caracteristice etiologiei:- sinuzita combinat cu infiltrat inflamator pulmonar i cu afectare renal

sugereaz granulomatoza Wegener;

-

artralgiile se observ mai frecvent n LES i purpura Henoch-Schonlein(mecanism inflamator-imun present i la nivelul articulaiilor);

- hemoptizia apare asociat cu sdr. Goodpasture (prin afectare pulmonar

concomitent).

6


7/27

COMPLEXE IMUNE

circulante sau formate in s ituDEPOZITARE RENALA

REACTIE INFLAMATOR - IMUNA

ACTIVAREA C FACTORI CHEMOTACTICIPENTRU LEUCOCITE

ACUMULAREA DE CELULE

INFLAMATORII

PROTEAZE RADICALIDE OXIGEN

METABOLITI

AI AA

CITOKINE

PROINFLAMATOARE

LEZIUNI GLOMERULARE

MEDIATORI AI INFLAMATIEI

MACROFAGE PLACHETE CELULE REZIDENTE

Figura 2. Fiziopatologia reaciei inflamator imune din glomerulonefrita acut.

Glomerulonefrita persistent

- poate apare dup o glomerulonefrit acut sau fr antecendente de afeciuni

renale.- poate evolua rapid spre insuficien renal (acut sau cronic), sindrom

nefrotic, sau se poate manifesta sub forma unor episoade intermitente de

hematurie i proteinurie.Etiopatogeneza este similar cu a glomerulonefritei acute.

Glomerulonefrita rapid progresiv

Poate debuta abrupt, cu un sindrom nefritic sau se poate instala insidios.

Etiologie1. Primar - idiopatic.

2. Secundar:

- postinfecioas (infecii streptococice, hepatit B, infecie cu HIV).

7


8/27

- asociat cu afeciuni sistemice (LES, poliarterita nodoas, granulomatoza

Wegener, purpura Henoch-Schonlein. tumori maligne);- asociat cu administrri de medicamente (alopurinol, penicilamina,

hidralazina, rifampicina).

PatogenezSe caracterizeaz prin pierderea progresiv a funciei renale, asociat cu oligurie.

Netratat, evolueaz spre insuficien renal i deces (n cteva sptmni sau luni).Caracteristica patogenetic a afeciunii se bazeaz pe apariia leziunilor

glomerulare induse de reacii inflamator-imune cu acumularea de anticorpi de tip IgG,

IgM i IgA, complement i apariia de infiltrat inflamator (neutrofile, monocite i

macrofage).

FIZIOPATOLOGIA SINDROMULUI NEFROTIC

Definiie

Sindromul nefrotic reprezin afeciunea renal caracterizat prin pierdere masivde proteine pe cale renal (> 3,5 g/zi), predominant albumine, care determin apari ia de

hipoproteinemie (cu hipoalbuminemie) i edeme.

Se asociaz hiperlipidemie cu hipercolesterolemie i lipidurie.Dei nu constituie asocieri caracteristice, pot apare i hematurie, hipertensiune

arterial secundar i creterea concentraiei sanguine a creatininei i ureei.

Impune probleme generate de reaciile adverse ale terapiei imunosupresoare:

predispoziia spre infecii, obezitate, hipertensiune arterial secundar, osteoporoz,diabet zaharat secundar, cataract etc.

Etiologie i clasificare

Sindromul nefrotic primar (idiopatic)

nefropatii ereditare

nefropatia cu modificri minime

glomeruloscleroza focal segmental

d. nefropatii membranoase/membrano-proliferative

Sindromul nefrotic secundar (asociat cu afeciuni sistemice)

Sindroamele nefotice produce prin afeciuni sistemice au acelai pattern histologiccu afeciunile primare. Cele mai importante afeciuni sistemice asociate cu sdr. nefrotic

sunt:

- boli infecioase - infecii streptococice, hepatita B, infecie cu HIV, sifilis,malaria

- boli imune - purpura anafilactoid, LES, sdr. Goodpasture, sdr. Sjogren,

poliartrita reumatoid

8


9/27

- neoplazii boala Hodgkin, limfoame, leucemii, paraproteinemii, carcinoame,

tumora Wilms- amiloidoza, sarcoidoza

- afeciuni metabolice i endocrine - diabetul zaharat (cel mai frecvent),

obezitatea, tiroidite, mixedem etc

-

anemii - siclemia- medicamente penicilamina, substane de contrast, sruri de aur etc.

Patogenez

Caracteristica comun a leziunilor induse de agenii etiologici este cretereapermeabilitii glomerulare pentru proteinele plasmatice, cu pierderea consecutiv aacestora prin urin(n special albumin) i cu hipoproteinemie consecutiv.

Modificrile glomerulare care pot duce la proteinurie sunt:

- leziuni ale suprafeei endoteliale a capilarel;or glomerulare- leziuni ale membranei bazale a glomerulului

-

leziuni la nivelul podocitelor.Aceste modificri se pot ntlni izolat sau asociate.

In majoritatea cazurilor, mecanismul care determin creterea permeabilitii

capilarelor glomerulare este de natur inflamator-imun, cu participarea diferiilormediatori ai inflamaiei la apariia leziunilor capilarelor glomerulare.

In alte situatii, leziunile capilarelor glomerulare sunt induse de substane toxice,

de anomalii metabolice (cu acumularea de produi de metabolism sau cu disfuncii

endoteliale hiperglicemia) sau de defecte biochimice.Astfel, sindromul nefrotic reflect o verig patogenetic final, comun, a unor

afeciuni multiple i variate.

Pierderea masiv a proteinelor prin urin este acompaniat de creterea

catabolismului proteic la nivelul rinichilor i o sintez inadecvat la nivel hepatic aproteinelor. Consecina este scderea presiunii coloidosmotice a plasmei (meninut cu

ajutorul albuminelor) care este depit de presiunea hidrostatic, extravazarea de lichid

n spaiul interstiial i instalarea edemelor. Pierderea de lichid n spaiul extravascularduce la scderea volumului plasmatic, care determin scderea perfuziei renale. Scderea

fluxului plasmatic renal activeaz sistemul renin-angiotensin-aldosteron. Se produce o

cretere consecutiv a reabsorbiei renale de Na+i ap. La creterea reabsorbiei de ap

contribuie i creterea sintezei de ADH (hipofiza fiind stimulat de scderea volumului

plasmatic). Creterea reabsorbiei de Na+i ap ntreine i amplific edemele.

9


10/27

E T I O L O G I E I M U N A , M E T A B O L I C A , T O X I C A

C r e t e re a P E R M E A B I L I T A T I I C A P I L A R E L O R

G L O M E R U L A R E

P IE R E D E R E A D E P R O T E I N E P E C A L E R E N A L A

H I P O P R O T E I N E M I E ( H I P O A L B U M I N E M I E )

S c d e r e a P R E S I U N I I C O L O I D - O S M O T I C E A P L A S M E I

E X T R A V A Z E R E A L I C H I D U L U I I N S P A T I U L

E X T R A V A S C U L A R

S C A D E R E A V O L U M U L U I P L A S M A T I C

S C A D E R E A F L U X U L U I P L A S M A T I C

R E N A L

A C T I V A R E A S IS T E M U L U IR E N I N A - A N G I O T E N S I N A -

A L D O S T E R O N

C r e t er ea S I N T E Z E I

D E A D H

C r e t e re a R E A B S O R B T I E I R E N A L E D E S O D I U S I A P A

E D E M E

Figura 3. Patogenia edemelor n sindromul nefrotic.

Scderea presiunii coloidosmotice a plasmei stimuleaz creterea sintezei hepatice

de proteine, cu apariia hiperlipidemiei (creterea fraciunilor VLDL i LDL, cu creterea

consecutiv a colesterolului i trigliceridelor endogene). Pe de alta parte exista oincetinire a catabolismului lipoproteinelor prin scaderea lipoproteinlipazei serice.

Participarea hiperlipoproteinemiei, asociate sindromului nefrotic, la accelerarea

procesului aterosclerotic este controversat.Pierderea urinar a proteinelor mai intereseaz pe lng albumine i

imunglobulinele, complementul, proteine transportoare variate, eritropoietina, transferina,

proteine din sistemul de coagulare i fibrinoliz.

Pierderea altor proteine dect albumina, pe cale renal, este de asemeneaimportant. Defitele de Ig i C produc deficiene ale aprrii immune cu creterea riscului

de sepsis i peritonit. Pierderea proteinei de transport a tiroxinei produce perturbri ale

reglrii funciei tiroidiene cu hipotiroidism. Pierderea proteinei de legare acolecalciferolului produce hipovitaminoz D cu hiperparatiroidism secundar care

favorizeaz hipocalcemia. Pierderea de transferin determin apariia de anemie feripriv.

Pierderea de eritropoietin riscului pentru produce deficiene ale funciei hematopietice.

10


11/27


12/27

formeaz ulterior multiple straturi microscopice care, n final, duc la apariia

calculului; efectul de suprasaturare a urinii cu cristale este amplificat dedeshidratare.

2. deficitul unor substane antilitogene - urina normal conine substane care

previn cristalizarea altora (pirofosfat, citrat, magneziu, zinc) ; cantiti

insuficiente din aceste substane favorizeaz litogeneza.3. disfuncia unei mucoproteine din urin (numit matrix): la indivizii fr

litogenez aceast mucoprotein are rol inhibitor al cristalogenezei; laindivizii cu litogenez are rol activator al cristalogenezei.

4. creterea activitii osteopontinei (molecul care favorizeaz aderarea

cristalelor de oxalat de calciu).

5. disfuncia tubilor uriniferi sau leziuni ale acestora constituie importanteelemente patogenetice pentru favorizarea formrii calculilor renali.

Fig.. Rolul osteopontinei n patogeneza litogenezei renale.

Fiziopatologia simptomelor clinice

- calculii mici non-obstruani produc simptome ocazional;

- calculi care produc obstrucie genereaz durere, hematurie, infecie.

Pasajul calculilor n ureter cu obstrucie acut consecutiv, dilatarea proximal a

tractului urinari generarea de spasme ureterale produc colica renal.

Pacienii cu calculi de dimensiuni mari, imobili, sunt n genral asimptomatici.

Prezena unor calculi mari, imobili, care ocup ntregul sistem caliceal semanifest cu infecie i hematurie i foare rar cu colic renal.

In situatii rare, cu calculi mari, bilateral, obstructivi, pacientul poate prezentadirect simptome de insuficien renal.

Asocierea unor simptome de iritaie a vezicii urinare apare n cazul calculilor

migrai n ureterul distal sau n vezica urinar.

12


13/27

Colica renal

Reprezint un eveniment patologic care evolueaz cu o durere intens, brutal,

fiind una dintre cele mai intense dureri cunoscute n patologie.

Predictibilitatea apariiei colicii renale depinde de poziia i dimensiunile

calculilor:- dac calculii sunt < de 4 mmm, pasajul calculilor se va produce cu o

probabilitate de 90%- dac calculii sunt ntre 5-7 mmm, pasajul se produce cu o probabilitate de

50%

- dac calculi sunt mai mari de 7 mm, probabilitatea de pasaj neasistat este

foarte mic.Colica renal tipic este marcat de instalarea brusc a unei dureri cu originea n

unul din flancuri i cu iradiere anterioar i inferioar. Durerea este de obicei (dar nu

ntotdeauna) asociat cu hematurie, grea, vrsturi. Asocierea febrei, piuriei,leucocitozei sugereaz prezena unei infecii urinare severe, cu potenial de transformare

n pionefroz, condiie care prezint risc vital i trebuie privit ca i o urgenchirurgical.

Caracteristicile durerii din colica renal depind de:

- pragul individual la durere; percepia individual a durerii- viteza i magnitudinea modificrii presiunii hidrostatice la nivelul ureterului

proximal.

O obstrucie constant, produs de prezena unui calcul (renal sau ureteral),genereaz activarea unor mecanisme de autoreglatoare care genereaz apariia edemului

interstiial (care produce distensia capsulei renale i apariia durerii). Dac este vorba deun calcul inclavat n ureter, peristaltismul ureterului accentueaz durerea.

Consecutiv creterii presiunii hidrostatice la nivelul rinichiului i ureterului,

apare un drenaj compensator limfatic i venos. Drenajul limfatic i venos ajut lareducerea presiunii hidrostatice de la nivel renal i ureteral, care, gradat, determin

reducerea durerii.

Modificrile fiziopatologice consecutive obstruciei i evoluia lor temporal, sunt

redate n figura de mai jos. Astfel, dup 24 de ore de la debutul unei obstrucii ureterale,

presiunea hidrostatic n rinichi i ureter scade, prin urmtoarele mecanisme:- scderea peristaltismului ureteral

- scderea fluxului plasmatic renal (care determin scderea produciei de urin

de partea afectat)

-

creterea drenajului limfatic i venos la nivel renal (stimulate de prezenaedemului interstiial).

Rezultatul este remiterea durerii, cu ncetarea colicii renale.

Dac obstrucia este doar parial, apar aceleai modificri fiziopatologice, daramplitudinea lor este mai mic i se intind pe o perioad mai lung de timp. Presiunea

hidrostatic renal i ureteral tind s rmn crescute un timp mai ndelungat. De

asemenea, peristaltismul ureteral cedeaz mai greu.

13


14/27

O B T R U C T I E R E N A L A / U R E T E R A L A

D I S T E N S I A P E L V I S U L U I R E N A L

A P A R I T I A V A S O D I L A T A T I E IA R T E R I O L E L O R A F E R E N T E( I N P R I M E L E 9 0 D E M I N D E L AI N S T A L A R E A O B S T R C T I E I

C O M P L E T E )

S T I M U L A R E AP E R I S T L T I S M U L U IU R E T E R A L( S C A D E D U P A 2 4 D E

O R E )

C R E S T E R E A T E M P O R A R A A F L U X U L U I P L A S M A T I C R E N A L

I N T R E 9 0 M I N U T E - 5 O R E D E L A O B S T R U C T I A C O M P L E T A

F P R I N C E P E S A S C A D A

D U P A 7 2 E S T E l a 5 0 % d i n V . N .

D U P A 1 S A P T A M A N A E S T E < C U 3 0 % D E C A T V . N .

D U P A 2 S A P T A M A N I E S T E < C U 2 0 % D E C A T V . N

D U P A 8 S A P T A M A N I R E V I N E L A V . N .

P R E S I U N E AI N T R A U R E T E R A L A

C O N T I N U A S AC R E S C A ( S C A D E

D U P A 5 O R E )

D i la t a t i a u r e t e r u l u i p r o x i m a l s e m e n t i n e , d a r p e r i s t a l t is m u l u r e t e r a l e s t e m i n i m .

Figura 4. Consecine fiziopatologice ale obstruciei renale/ureterale prin calculi.

Caracterele fiziopatologie ale durerii din colica renal

Fibrele nervoase care conduc impulsul nociceptiv sunt fibre preganglionare

simpatice, care ajung la nivelul mduvei spinrii (T11-L2) prin intermediul rdcinilornervilor rahidieni. Impulsul nervos este condus spre talamusul contralateral prin

intermediul tractului spinotalamic ascendent.

In regiunea inferioar a ureterului impulsul nociceptiv este distribuit i spre nerviigenitor-femural i ilio-inghinal. Astfel se explic caracterele clinice ale iradierii durerii.

Majoritatea receptorilor pentru durere sunt localizati n capsula rinichiului, n

regiunea submucoasa a calicelor i a ureterului. Distensia acut (a capsulei renale, a

sistemului caliceal sau a ureterului) este cel mai important trigger pentru apariia dureriin colica renal.

Distensia capsulei renale determin apariia durerii n flanc. Distensia calicelui i

a poriunii superioare a ureterului determin apariia unei colici renale tipice.

14


15/27

Caracterele fiziopatologice ale simptomelor asociate (greata i vrsturile)

Greaa i varsturile sunt cauzate de inervaia comun a parechimului i capsulei

renale cu stomacul i intestinul, att din punct de vedere a inervaiei parasimpatice

(nervul vag), ct i a inervaiei simpatice (plexul celiac). La acest fenomen se adaug

adesea efectele substanelor narcotice sau analgezice, care induc adesea grea ivrstur, prin efect direct asupra motilitii gastro-intestinale, dar i prin efect asupra

chemoreceptorilor (zon trigger) din planeul ventriculului IV. Administrarea deantiinflamatoare nesteroidiene poate produce, de asemenea, iritatie gastric i vrstur.

STIMULARE DURERE NARCOTICE

ANALGEZICE

N. VAG

PLEXUL CELIAC

PELVIS RENAL

STOMAC

INTESTIN

GREATA

VARSATURI AINS

STIMULAREA

CHEMORECEPTORILOR DINPLANSEUL VENTRICULULUI

IV

IRITATIE GASTRICA

Figura 5. Mecanismele simptomelor asociate durerii (greaa i varsturile) ncolica renal.

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE ACUTE (IRA)

Definiie

IRA este definit ca fiind scderea brusc (pe o perioad de cteva ore sau zile) i

semnificativ a ratei de filtrare glomerular (RFG), cu acumularea sanguin a unor

concentraii crescute de uree i creatinin ( diurez < 400 ml/zi oligo/anuria nu estentotdeauna prezent)

Msurarea exact a RFG este o problem n clinic, din acest motiv, definiiaclinic a IRA se bazeaz pe valoarea concentraiei sanguine a ureei, creatininei i

evaluarea diurezei. La acestea se adaug acumularea sanguin de acizi nevolatili,

hiperpotasemia i hiperfosfatemia.

15


16/27

Clasificarea IRA

Clasificarea RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage) a IRA.

Clasificarea este folosit i pentru IRC = RIFLE-FC. Cnd este prezent oliguria =

RIFLE-FO

Risc (R) Creterea creatininei serice > X 1.5 sau scderea RFG cu 25% saudiureza X 2.0 sau scderea RFG cu 50% saudiureza 4 mg/dL cu cretere acut >0.5 mg/dL;

diureza 4 spt. Boal renal n stadiu terminal (End-stage kidney disease) (E) pierderea

complet afunciei renale >3 luni

In funcie de diurez IRA se clasific n:

IRA non-uliguric prognostic mai bun

IRA oliguric prognostic mai rezervat.

Etiologie

Cauzele IRA pot fi

- prerenale

- renale (intrinseci)

- postrenale

Cauze prerenale

Reprezint cele mai frecvente cauze de IRA i indic prezena unor factori

etiologici sistemici care determin scderea RFG. Pot fi:

- scderea debitului cardiac- hipotensiune arterial

-

creterea presiunii intraabdominale (care produce compresia componenteloraparatului excretor) ; se msoar prin caterizarea vezicii urinare o presiune >

25-30 mm HG este indicaie de decompresie.

Exist anumite particulariti, n funcie de vrst, n ceea ce privete afeciunileprerenale care pot duce la IRA

16


17/27

Nou nscui i sugari

Hemoragii perinatale- traumatisme la natere

- complicaii ale amniocentezei

- abruption placenta etc

Hemoragii neonatale- hemoragie cerebral (cu inundaie ventrucular) sever

- hemoragie la nivelul glandei suprarenale- sindromul de stress respirator al nou nscutului (boala membranelor hialine)

se produce untarea circulaiei renale, cu distribuia preferenial a sngelui

spre organele vitale (creier, cord)

CopiiMajoritatea cauzelor de producere a IRA la copii sunt prerenale

- hipovolemie prin gastroenterite (cel mai frecvent)- afeciuni cardiace congenitale (care determin scderea perfuziei renale)

Aduli- scderea volumului sanguin circulant efectiv hipovolemia prin oc,

hemoragii severe, pierderi gastrointestinale, pierderi prin arsuri severe,

scderea aportului hidric etc, sechestrarea de lichid n spaiul extravascular(insufieciena cardiac, insuficiena hepatic)

- scderea aportului sanguin renal prin afeciuni ale arterei renale stenoze sau

obstrucii aterosclerotice, embolii septice etc

- prin creterea presiunii intraabdominale tumori

Dac este nlturat prompt cauza, funcia renal se restabilete rapid.

Cauze renale

Produc IRA atunci cnd factorul etiologic determin leziuni anatomo-patologice

la nivelul glomerulilor sau tubilor. Dac factorul etiologic este o substan nefrotoxic,

nlturarea ei prompt poate duce la restabilirea rapid a funciei renale. Dac factoruletiologic este o insuficien renal cronic cu asociere de HTA, DZ, ATS cu atingerea

arterei renale restabilirea funciei renale este mai dificil, deoarece IRA s-a instalat cnd

rezerva funcional renal a devenit minim (prin preexistena IRC).

Nefrotoxine cu risc de IRA

- intoxicaii cu ciuperci

- medicamente substane de radiocontrast, , AINS, antibiotice (gentamicina),sulfonamide, antifungice (amfotericina), antivirale (aciclovir), chimioterapice

(metotrexat, cisplatin).

17


18/27

Particulariti etiologice n funcie de vrst

Nou nscuti sugar- necroza tubular acut (dup asfixie perinatal, dup o medicaie a nou

nscutului cu aminoglicozide, antiinflamatoare nesteriodiene sau dup o

medicaie a mamei cu inhibitori de colinesteraz pot traversa placenta)- glomerulonefrita acut rar, dar poate apare prin transferul de anticorpi anti-

membran bazal glomerular, de la mama la ft ; mai poate apare printransferul transplacentar a unor infecii cornice (sifilis, cytomegalovirus).

Copii

- sindromul hemolitico-uremic cauzat de un sindrom diareic produs de infeciacu Escherichia coli 0157:H7 (cel mai frecvent) ; pacienii pot prezenta

concomitent anemie, trombocitopenie, colit, tulburri ale strii de contien,i IRA

- glomerulonefrita acut poststreptococic

AduliAfeciuni ale parenchimului renal care determin disfuncii glomerulare, tubulare

sau vasculare

- toxice administarea de aminoglicozide, substane de radiocontrast,citostatice

- obstrucii tubulare mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom,

boala lanturilor grele

- afeciuni interstitiale nefrite interstiiale, boli autoimmune (LES,granulomatoza Wegener etc), afeciuni infiltrative (sarcoidoz, limfoame,

leucemii), infecii- afeciuni ale vaselor intrarenale vasculite, periarterita nodoas,

hipertensiunea arterial malign

Cauze postrenale

Cele mai frecvente sunt cele obstructive. Sunt mai frecvente la aduli. Acest tipde IRA nu se asociaz ntotdeuna cu oligo/anurie.

Nou nscu, sugari i copii- malformaii congenitale severe ale cilor urinare, vezicii urinare

Aduli- obstrucii ureterale tumori retroperitoneale, fibroz retroperitoneal (dup

administarea prelungit de metisergid, propanolol, hidralazin), urolitiaza etc- obstrucii vezicale i uretrale hipertrofia benign de prostat, carcinoame de

vezic urinar sau colorectale, hematom al vezicii urinare, calculi la nivelul

vezicii urinare, obstrucia neglijat de cateter urinar, vezica neurogen etc.

Pacienii cu insuficien renal cronic (indiferent de etiologie), pot prezenta n

orice moment al evoluiei acesteia o IRA

18


19/27

Patogenez

Indiferent de cauza care genereaz IRA (prerenal, renal sau postrenal) veriga

patogenetic comun final este reprezentat scderea ratei de filtare glomerular

determint de scderea fluxului plasmatic renal.

Mecanismele patogenetice care conduc la scderea fluxului plasmtic renal:

1. IRA prerenal perfuzia renal este compromis, funcia tubular i glomerular

sunt normale. RFG este compromis prin scderea FPR cauzat de o insuficien

circulatorie acut (prin vasoconstricie sau prin scderea volumului sanguincirculant efectiv). Se produce o ischemie renal care n cazurile severe poate duce

la necroz tubular acut. Apariia necrozei tubulare acute depinde de

severitatea i durata ischemiei. De obicei, exist o stimulare simultan a axuluihipotalamo-hipofizar care duce la creterea secreiei de ADH i la o reabsorbie

crescut de Na

+

i ap. Apare oliguria care se asociaz cu eliminarea unei uriniconcentrate.

2. IRA renal (intrinsec) cauzele care determin apariia acesteia, duc la

vasoconstricie a a arteriolelor aferente ca i mecanism compensator ; consecutiv,se produce scderea FPR cu ischemie renal/necroz tubular acut care duc la

scderea consecutiv a RFG.

3. IRA postrenal obstruciile cilor urinare determin creterea presiunii tubularecare are repercursiuni asupra echilibrului forelor care determin filtrarea

glomerular; consecutiv, apare o vasoconstricie a arteriolelor aferente, scdereaFPR (cu ischemie/necroz tubular acut) i a RFG.

Ischemia renal determin o producie crescut de radicali liberi ai oxigenului iproteaze, care continu producerea de injurii ale celulelor parenchimului renal i dup ce

FPR, eventual, se restaureaz. Leziunile celulelor tubulare produc creterea

permeabilitii tubilor uriniferi i pierderea n spaiul extratubular a filtratului glomerular,determinnd accentuarea oliguriei atunci cnd este prezent). Adiional, celulele tubulare

lezate pot obstrua tubii renali, contribuind, de asemenea, la accentuarea oliguriei.

In timpul perioadei cu FPR sczut, rinichii sunt extreme de vulnerabili. Anumite

condiii sau factori iatrogeni, pot accentua severitatea IRA:

- vrsta naintat

-

diabetul zaharat- hipovolemia

- insuficiena cardiac

- stenoze ale arterei renale- icterul

- chirurgia cardiovascular

- administarea de M nefrotoxice

19


20/27

Restaurarea funciei renale depinde de restaurarea fluxului plasmatic renal. Cu ctrestaurarea FPR este mai precoce, cu att prognosticul restaurrii func iei renale este mai

bun.

Dup restaurarea FPR, nefronii rmai intaci devin hiperfuncionali prin creterea

fraciei filtrate/nefron intact funcional (eventual se produce hipertrofia acestora).Restabilirea ratei de filtare glomerular depinde de numrul de nefroni rmai intaci.

Dac numrul nefronilor rmai intaci este sub un anumit nivel critic, continuareahiperfiltrrii/nefron intact va duce treptat la scleroza progresiv a acestora, cu pierderea i

mai multor nefroni. Se iniiaz astfel un cerc vicios, hiperfiltarea se continu pe restul de

nefroni rmai funcionali, pierzndu-se n continuare nefroni, pn la insuficiena renal

complet. Acest fenomen explic progresia insuficienei renale i dup o aparentrecuperare din IRA.

Tulburri acido-bazice i hidro-elecrolitice n IRA

- acidoz metabolic prin incapacitatea rinichiului de a elimina substaneleacide provenite din metabolism.

- hiperhidratare prin scderea eliminrii de ap

- hiperpotasemie prin scderea eliminrii K+- hipocalcemie (prin creterea rezistenei la parathormon) tetanie

- hiperfosfatemie prin scderea eliminrii renale

Fiziopatologia manifestrilor clinice

Cardiovasculare hipotensiune arterial i tahicardie (cnd exist o scdere avolumului sanguin circulant efectiv) ; tulburri de ritm determinate de hiperpotasemie.

Neurologice uremia encefalopatie uremic care determin apariia desomnolen, confuzie, comiialitate ; tetraplegie flasc prin hiperpotasemie.

Gastrointestinale uremia anorexie, grea, vrsturi, ileus

Hematologice anemie prin scderea eritropoiezei, trombocitopenie prin

scderea trombocitopoiezei (mecanism toxic uremic), leucocitoz stimulat dedistrucia parenchimului renal ; hemodiluie prin sderea eliminrii de ap.

FIZIOPATOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE CRONICE (IRC)

Definiie

IRC reprezint scderea permanent a funciei renale reflectat de scderea rateide filtare glomerular (RFG), suficient pentru a produce o inabilitate a rinichiului de a

contribui la meninerea homeostaziei organismului (prin rolul su endocrin, metabolic i

de control al echilibrului hidro-electrolitic).

20


21/27

Clasificare

Clasificarea RIFLE se aplici n IRC

Etiologie

Afeciuni vasculare- hipertensiunea arterial, stenoza arterei renale, tromboze ale venelor renale

- vasculite

Afeciuni glomerulare- primare glomeruloscleroza focal/segmental, glomerulonefrite

membranoproliferative, glomerulonefrite rapid progresiv, etc.

- secundare DZ, LES, PR, sdr Goodpasture, granulomatoza Wegener,amiloidiza, hepatite cronice cu HVB i HVC, infecii parazitare, AIDS,

medicamente (panicilamine), purpura trombotic trombocitopenic, purpuraHenoch-Schonlein, sindromul hemolitico-uremic, nefropatia de reflux.

Afeciuni tubulointerstiiale

- infecii (virale, bacteriene, parazitare)- toxice metale grele, M (alopurinol)- radioterapia- imune (sdr. Sjogren)- hipopotasemia i hipocalcemia cronice- sarcoidoza, mielomul multiplu- rinichiul polichistic

Afeciuni obstructive

- urolitiaza, stricture ureterale i uretrale, fibroza retoperitoneal, tumori, vezicaneurogen.

Patogenez

1. Progresia IRCIn condiii fiziologice, la meninerea RFG contribuie cei aproximativ 1 milion de

nefroni intaci. Indiferent de etiologia IRC, RFG se realizeaz pe seama nefronilor rmaiintaci. In acest scop, n faza iniial se produce hipetrofia nefronilor rmai inaci.

Ulterior se produce hiperfiltrarea/nefron intact. Consecutiv se produce creterea presiunii

glomerulare care duce la leziuni ale acestora i, implicit la scderea funciei nefronilorrmai intaci.

Cnd sunt depite aceste mecanisme de compensare, se produce creterea ureei i

cretininei serice prin scderea RFG. Cnd numrul nefronilor rmai inaci este < 50%creatinina din plasm se dubleaz. Dac nivelul bazal al cretininei a fost de 0,6 mg%,

21


22/27

creterea cretininei la 1,2 mg% semnific reducerea masei nefronilor cu mai mult de 50

%, chiar dac se ncadreaz nc n limite normale.

2. Perturbri endocrine n IRC

o

scderea produciei de eritropoietin anemieo scderea hidroxilrii vitaminei D n poziia 1 (prima hidroxilare, n poziia 25 are

loc n ficat) cu deficitul transformrii n vit D activ tulburri alemetabolismului fosfo-calcic (scderea reabsorbiei intestinale a Ca)

hipocalcemie.

o hiperparatiroidism secundar ca i rspuns la hipocalcemie i hiperfosfatemie ;

primul stimul al creterii PTH este hipocalcemia, ulterior adugndu-sehiperfosfatemia ; retenia fosfailor crete pe msur ce scade RFG.

Hiperfosfatemia nu apare n fazele iniiale ale IRC deoarece creterea PTH

stimuleaz eliminarea renal a acestora. In stadiile 4-5 ale IRC excreia renal afosfailor nu mai este adecvat, chiar n prezena unui PTH crescut, aprnd

hiperfosfatemia. Hiperfosfatemia va stimula suplimentar creterea sintezei dePTH instalndu-se un cerc vicios. Persistena hiperparatiroidismului secundar vaagrava hiperfosfatemia prin creterea resorbiei osoase a fosfailor. De asemenea,

hiperfosfatemia va accentua hipocalcemia prin legarea calciului ionic de fosfai.

o creterea concentraiei sanguine a hormonilor catabolizai la nivel renal (insulina,glucagonul, STH, catecolamine, hormonul luteinizant, prolactina) cu creterea

efectului acetora asupra esuturilorint.

3. Tulburri metabolice n IRC

o hipotermia apare prin perturbarea funciei ATP-azei Na+/K

+dependente

scderea metabolismului bazal i a produciei de cldur.

o

metabolismul glucidic se produce scderea toleranei la glucoz, cu o

hiperglicemie moderat, dei concentraia insulinei este crescut (prin eliminarerenal insuficient); mecanismul este reprezentat de creterea rezistenei

esuturilor periferice la insulin i de slaba utilizare a glucozei n esuturi ; mai

contribuie i creterea concentraiei serice (prin scderea eliminrii renale) a unorhormoni hiperglicemiani cum sunt STH, catecolaminele, glucagonul.

o metabolismul proteic acumularea produilor finali din metabolismul proteic,

urea i creatinina, constituie caracteristica uremiei;

o metabolismul lipidic uremia accelereaz producia de TG endogene la nivelul

ficatului i absorbia intestinal a TG exogene ; creterea sintezei de TG endogene

este favorizat i de hiperinsulinemie.

4. Tulburrilor hidro-electrolitice i acido-bazice n IRC

Perturbarea echilibrul hidric

o in cursul insuficienei renale, iniial, pentru a se putea elimina o cantitate ct mai

mare de produi de catabolism, se elimin o cantitate mai mare de ap, fenomen

22


23/27

care se produce prin scderea reabsorbiei de ap (urina este hipostenuric).

Treptat, se produce incapacitatea rinichiului de a mai elimina o cantitate crescutde ap, urina avnd o osmolaritate fix de aproximativ 300 mosm/L (urin

izostenuric). Astfel, poate apare o hiperhidratare extracelular (prin incapacitatea

rinichiului de a elimina adecvat apa). Controlul echilibrului hidric se realizeaz

prin controlul ingestiei de ap care trebuie s fie egal cu diureza + 500 ml/zi.

Perturbarea echilibrului Na+

o pentru a se menine balana Na+, reabsorbia acestuia trebuie s scad (deoarece

exist o tendin la hipernatremie moderat prin RFG). Controlul concentraiei

plasmatice a Na+

se realizeaz prin controlul ingestiei de Na+

;

o caracteristic pentru IRC este lipsa flexibilitii rinichiului de a ajusta concentraia

plasmatic a Na+ i volumul lichidului extracelular (prin modelarea secreiei i

reabsorbiei) n funcie de aport sau de pierderile extrarenale.

Perturbarea echilibrului K

+

o rinichiul este capabil de a menine homeostazia K+

pn n stadiile finale ale

uremiei ; cnd RFG scade sub 5ml/min apare hiperpotasemia; hiperpotasemia este

agravat de acidoza metabolic prin ieirea K+ din celule la schimb cuptrunderea intracelular a H+; hipopotasemia este mai rar, dar poate apare n

urma unui aport sczut de K+

sau dup administarea excesiv a unor M diuretice

sau prin pierderi gastrointestinale crescute (vrsturi).

Perturbarea echilibrului H+

o IRC se asociaz cu o permanent balan pozitiv pentru H+, prin retenia

acestora, determinat de scderea formrii la nivelul tubilor a ionilor de amoniu

(inabilitatea rinichiului de a elimina H+) ; consecutiv, apare acidoza metabolic ;

la aceasta contribuie i retenia SO42-

i a PO43-

.

o Acidoza metabolic duce la creterea catabolismului proteinelor determinnd

creterea aminoacizilor sanguini, scderea sintezei de albumine i, consecutive,adaptare redus la dieta hipoproteic impus n IRC.

o Persistena acidozei metabolice reduce hidroxilarea vit D la nivel renal

accentund hipovitaminoza D i hipocalcemia.

5. Acumularea sanguin de substane toxice (uremia)

Deoarece sindromul uremic reprezint marca IRC, acumularea diferitelorsubstane toxice n snge este responsabil de manifestrile acestui sindrom. Deoarece

numrul i varietatea substanelor toxice acumulate n snge sunt mari, rolul fiecreia

dintre ele este nc n studiu. Cteva dintre aceste substan e sunt:- aminoacizi (triptofan, tirozin, fenilalanina) amine aromatice i alifatice,

creatinina, gastrina, glucagon, acid glicuronic, STH, acid oxalic, parthormon,

fenoli, poliamine, renina, uree, acid uric etc.

23


24/27

Aportul substanelor toxice la manifestrile caracteristice sindromului uremic este

susinut de urmtoarele teorii:- dieta hipoproteic duce la mbuntirea simptomelor clinice, aspect care

sugereaz contribuia important a substanelor rezultate din metabolismul

proteic la manifestrile sindromului uremic;

-

dializa duce la mbuntirea simptomelor clinice ;- plasma uremic are serioase repercursiuni asupra funcionalitii celulare.

Un aport deosebit n disfunciile celulare aprute n cadrul uremiei l are creterea

concentraiei plasmatice a ureei. In cazul unei concentraii sanguine mari a ureei aceasta

se descompune spontan n cianat i amoniu.

UREE CIANAT AMONIU

Cianatul este deosebit de toxic, deoarece se combin ireversibil cu proteinele dinstructura celulelor determinnd disfuncie celular.

Fiziopatologia disfunciilor celulare asociate uremiei

O caracteristic a pacienilor cu status uremic este perturbarea mecanismelor de

transport transmembranal, disfuncii induse de toxinele uremice. Perturbarea funcieipompei Na

+/K

+dependente duce la o acumulare a Na

+n spaiul intracelular, cu

creterea concentraiei intracelulare a Na+. Transportul activ compensator al sodiului,

transmebranal, se realizeaz cu un consum energetic important, din acest motiv se

produce o cretere a consumului de oxigen de ctre celule. Pe de alt parte, scadeconcentraia intracelular a ionilor de K

+, ion important pentru funcionalitatea a

numeroase enzime intracelulare disfuncie celular.In final, concentraia intracelular a Na

+este crescut, iar cea a K

+sczut.

Hipernatremia intracelular determin ptrunderea masiv a apei n interiorul celulei,

fenomen care accentueaz i mai mult hipopotasemia intracelular.Aceste modificri ale funciilor celulare la pacienii cu uremie au fost nregistrate

la nivelul hematiilor, leucocitelor, celulelor muscularaturii striate i la nivelul neuronilor.

Modificrile celulare sunt reversibile dup dializ sau transplant renal.

Fiziopatologia manifestrilor clinice n IRC

Anomalii cardiovasculare

a. Insuficien cardiac congestiv prin retenia hidric

b. Hipertensiune arterial secundar prin:- creterea volumului sanguin circulant efectiv, datorit reteniei hidrice

- creterea activitii sistemului renin-angiotensin aldosteron

- creterea tonusului simpatic- reducerea produciei renale de substane vasodilatatoare endogene (ex:

prostaglandine)

24


25/27

c. Accelerarea procesului de ateroscleroz prin hiperlipidemie: crete riscul de

complicaii de tipul IM sau AVC (prin sumarea mai multor factori de risc hiperlipidemia, HTA secundar, scderea toleranei la glucoz).

Anomalii pulmonare

- creterea riscului de edem pulmonar ; retenia hidric marcat, mpreun cu un

cord insuficient (IC congestiv) determin creterea presiunii n venele pulmonarei creterea riscului de edem pulmonar ;

Anomalii hematologice

a. Anemie normocrom, normocitar (cnd RFG scade sub 25 ml/min) prin:

- prin scderea eritropoiezei (datorit scderii produciei de eritropoietin la

nivel renal i aciunii toxinelor uremice asupra mduvei osoase); estehiporegenerativ.

-

hemoliz scderea duratei de via a hematiilor prin defecteintracorpusculare, induse de toxinele uremice- pierderi prin hemoragii (gastrointestinale) la pacienii dializai, deoarece n

timpul dializei este necesar administarea de anticoagulante ;

b. Limfocitopenie prin anomalii funcionale i prin deficit de formare a limfocitelor creterea

susceptibilitii la infecii

c. Tulburri ale hemostazei

- hipocoagulabilitate, prin anomalii funcionale plachetare i ale factorilor decoagulare (timpul de consum al protrombinei din ser este prescurtat, prin

insuficiena protrombinei); hipocogulabilitate prin exces de anticoagulante(necesare n dializ)

Anomalii neurologice

- uremia produce tulburri de concentrare, tulburri ale somnului, tulburri de

memorie.- n stadii avansate ale IRC poate apare encefalopatia uremic, care determin

posibila apariie a comiialitii, tulburri ale strii de contien i com.

- neuropatia periferic frecvent asociat cu uremia ; toxinele uremice potdetermina aparitia unor focare de demielinizare.

- demena de dializ prin efectul toxic al aluminiului ; degradarea cognitiv este

legat strict de concentraia plasmatic a aluminiului ; nu se cunoate mecanismul

prin care se produce creterea concentraiei sanguine a aluminiului la pacieniidializai.

Anomalii gastrointestinale

- greaa i vrsturile sunt manifestri commune n uremie i se datoreaz

efectului toxinelor uremice

25


26/27

- hemoragii gastrointestinale prin anomalii ale hemostazei

- ulcerul duodenal prin creterea produciei de acid clorhidric

Anomalii ale esutului cutanat uremia determin:

- coloraie caracteristic a tegumentelor i prurit

Anomalii osoase

Creterea produciei de PTH, scderea concentraiei vit. D active i acidoza

metabolic contribuie la apariia patologiei osoase caracteristice osteodistrofia renal -

termen care cuprinde diferite modificri patologie:

- rahitismului (la copii),- osteomalacia (la adult),

- osteita fibroas chistic (eroziuni subperiostale n special la nivelul falangelor,

oaselor lungi i extremitilor claviculelor),- osteoscleroza (creterea densitii osoase la nivelul marginilor superioare i

inferioare ale vertebrelor).Amiloidoza apare la pacienii cu dializ cronic (de cel puin 8-10 ani) prinacumularea de beta-2 mcroglobulin. Se manifest prin chiste osoase la extremitile

oaselor lungi.

26


27/27

Documents

Curs 2- AP.renal