CURS 26 Bronsiectazie Abces Pleurezii

8/10/2019 CURS 26 Bronsiectazie Abces Pleurezii

http://slidepdf.com/reader/full/curs-26-bronsiectazie-abces-pleurezii 1/76



BRONSIECTAZIA



Triunghiul bronsiectatic



Bronsiectazie



BRONSIECTAZIE: “

ROZETA AMEUILLE

”



BROHOGRAFIE

BRONSII NORMALE BRONSIECTAZIE



BRONSIECTAZIE:

bronhografie:tipuri anatomo-radiologice

















TRATAMENT

MEDICAL

CHIRURGICAL



TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

TRATAMENT MEDICAMENTOS

TERAPIE INTERVENŢIONALĂ

TRATAMENT CHIRURGICAL

ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE -

TRATAMENT – tipuri de …. :



TRATAMENT MEDICAL

ANTIBIOTERAPIA

Amoxicilina 1,5 g/zi

Ampicilina 2 g/zi

Tetracicl ina 2 g/ziDoxiciclina 200 mg/zi

Biseptol 2-4 tb pe zi

Cefuroxima 0,5-1 g/zi

(H. influenzae) Augmentin 1,5 g/zi

Durata tratamentului = 10-15 zile



ALTE TRATAMENTE MEDICALE

- bronhodilatatoare beta2– adrenergice

- corticoterapie (vezi BPOC !)

- tratamente substitutive imunologice: gamaglobuline,

antiproteaze



TRATAMENT

INTERVENTIONAL

Drenajul posturalla pacienti care produc cel putin 30 ml

sputa/zi




- exereza chirurgicala pulmonara partiala sau totala (rara)

Conditii:

diagnostic topografic exact boala uni laterala localizata

hemoptizii repetate

absenta unor factori cauzatori sistemici

(sindrom de imunodeficienta, mucoviscidoza)



ALTE TRATAMENTE

Vaccinari profilactice

(rujeola, pertussis, antigripala, polimicrobiana)





ABCESUL PULMONAR

Sindromul clinic



ABCES PULMONAR: faza pre-vomica



ABCES PULMONAR SECUNDAR PNEUMONIEI



ABCES PULMONAR SECUNDAR

Nivel

hidroaeric

pneumonie

pleurezie





TRATAMENT

• Medical• Interven]ional• Chirurgical



TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Repaus la pat

Regim alimentar echilibrat

Hidratare adecvată a bolnavului febril; aportulhidric favorizează fluidifierea secreţiilor şieficienţa drenajului



Tratamentul medical

ANTIBIOTERAPIA

• Monoterapie: PENICILINA 10-20 mil UI/zi Alternativa- CLINDAMICINA 600 mg la 6-8 h

• Penicilinoterapie asociat\ cu: Metronidazol 2 g/zi

(i.v. sau oral) ± aminoglicozidsau

• ALTE ANTIBIOTICE:AUGMENTIN (amoxicilin\/clavunalat)

UNASYN (ampicilina 1g + sulbactam 500 mg) x 2(3)CLAVENTIN, TIMENTIN (ticarcilina/clavunalat)

carbenicilin\mezlocilinapiperacilin\



Pentru stafilococ şi Klebsiella

Oxacilină sau Nafcilină 8-12 g/zi i.v. sau i.m. +

Gentamicină 1-3 mg/kgc/zi, fără a depăşi 240 mg

Vancomicină 2g/zi + Tobramicină 3 mg/kgc/zi

Ciprofloxacin 400 mg/12 ore + Gentamicină 1-3

mg/kgc/zi, fără a depăşi 240 mg

Cefalosporină de generaţia III + Gentamicină 1-3

mg/kgc/zi, fără a depăşi 240 mg



Pseudomonas Aeruginosa

Carbenicilină 30 g/zi +Gentamicină 1-3 mg/kgc/zi, fără a

depăşi 240 mg



Tratament simptomatic

Analgezice şi antipiretice :

Acid acetilsalicilic, Aminofenazonă

Fluidifiante,

expectorante şi mucolitice



TRATAMENT

• Medical

• Interven]ional: drenajul postural ± punc]ie pleural\evacuatorie [i sp\l\tur\ pleural\

• Chirurgical



TRATAMENT INTERVENŢIONAL II

Folosit atunci când drenajul postural nu se poate

face sau este ineficient:

Aspiraţie bronhoscopică cu lavaj terapeutic

selectiv

La pacienţii cu alterare gravă a stării generale:traheotomie şi aspiraţia secreţiilor bronşice




Drenaj percutan în cazul leziunilor extinse, refractare la tratament

Rezecţie a parenchimului afectat

Lobectomie – cel mai frecvent

Rezecţie segmentară – în leziunile mici

Pneumonectomie în leziunile întinse sau gangrenă pulmonară

refractară la tratament

Indica]ii:la persoane tinere, sub 55 de ani, f ără alte afecţiuni care ar contraindica

intervenţia chirurgicală şi cu plămân controlateral sănătos

după un tratament conservator bine condus timp de 4-8 săptămâni care nu a datrezultate satisfăcătoare `n cazuri cu prognostic nefast datorat evoluţiei afecţiunii spre scleroză mutilantă

sau riscului vital major la bolnavii cu hemoptizii importante, repetate



ALTE MIJLOACE TERAPEUTICE

Fizioterapie pulmonară



PLEUREZII



Transudat

Exudat

± Pneumotorax



Empiemul Chilotoraxul Hemotoraxul

± Pneumotorax

d



. transudat :

– proteine sub 30 g/l;* raportul proteine L.Pl. /proteine Sg. < 0,5 ;

* reac]ia Rivalta negativ\;

– LDH sub 200 U/l.

* raportul LDH L.Pl. /LDH Sg.< 0,6 ;* LDH < 2/3 din limita superioar\ anormalului `n s^nge



Transsudatul apare în:

- insuficien]a cardiac\- diverse hipoproteinemii (ca de ex. în sindromul nefrotic),

- hipotiroidie- pericardita constrictiv\- tumori ovariene

(sindromul Meigs = pleurezie dreapt\ + ascit\ +

tumor\ ovarian\).

B d t



B. exsudat :

– proteine peste 30 g/l;* raportul proteine L.Pl. /proteine Sg. ≥ 0,5 ;

* reac]ia Rivalta pozitiv\;

– LDH peste 200 U/l.

* raportul LDH L.Pl. /LDH Sg. ≥ 0,6 ;* LDH > 2/3 din limita superioar\ a

normalului `n s^nge



ETIOLOGIEPleureziile serofibrinoase exsudative

A. cauze supradiafragmatice :1. pleurezia para- sau metapneumonic\;2. pleurezia tuberculoas\;3. pleurezia din infarctul pulmonar;

4. sindromul Dressler (de cauz\ imunologic\);5. pleurezia neoplazic\ din cancerul bron[ic,mezoteliomul pleural, limfoame, metastaze (deex. de la cancerul de s^n);6. pleurezia reumatismal\ (din RAA);7. pleurezia viral\;8. pleurezia cu eozinofile.



ETIOLOGIE

Pleureziile serofibrinoase exsudative

B. cauze subdiafragmatice :

9. pleurezia din pancreatita acut\;10. pleurezia din abcesele subfrenice.



Tabloul clinic

Subiectiv:

1. durerea pleural\ –2. dispneea – este ini]ial antalgic\



Examenul fizic :

• inspec]ie – diminuarea mi[c\rilor respiratorii de partea

bolnav\;

• percu]ie: matitate;linia lui Damoisseau (linia lui Ellis sub formaliterei S italic, la percu]ia axilar\);semnul lui Grocco, care const\ în matitateparavertebral\ stâng\ bazal\ în pleureziiledrepte.

• asculta]ie: suflu pleuretic ;absen]a murmurului vezicular.frec\tura pleural\.



Alte semne fizice:

– egofonia – pectorilocvia afon\

±

astenia [i febra , `n cazul etiologiei infec]ioase(para- sau metapneumonice, tuberculoase);

simptome cardiace în caz de insuficien]\ cardiac\;artropatie [i febr\ în caz de colagenoz\, RAA.



Examenul radiologic :radiografia toracic\

± examenul fluoroscopic



Punc]ia pleural\ LICHID PLEURAL

aspectul macroscopic al lichidului:

clar, galben (serocitrin) sau puroi (empiem) sau sânge(hemotorax) sau alb opalescent (chilotorax).

Lichidul va fi analizat în 3 direc]ii (laboratoare specializate):





Punc]ia pleural\ LICHID PLEURAL

aspectul macroscopic al lichidului:

clar, galben (serocitrin) sau puroi (empiem) sau sânge(hemotorax) sau alb opalescent (chilotorax).

Lichidul va fi analizat în 3 direc]ii (laboratoare specializate):





REZULTAT:

–num\r mare de PMN = pleurezie para- saumetapneumonic\, pleurezie purulent\;–num\r mare de hematii (lichid serohemoragic sauhemoragic) = pleurezia neoplazic\, pleurezia dininfarctul pulmonar;

–celule lupice = lupus eritematos diseminat (pleurezie„lupic\”);–celule tumorale = pleurezia neoplazic\;



2. biochimie (laboratorul de...):– reac]ia Rivalta, pozitiv\– dozarea cantitativ\ a proteinelor în lichid– LDH [i raportul LDH pleural/LDH seric peste 0,6 =exsudat;– glucoza: sc\zut\ în tuberculoz\, neoplasm,

colagenoze (în special, artrita reumatoid\);– ADA=adenozindezaminaza;– lizozim Pl/lizozim plasmatic > 2– amilaza: crescut\ în pleurezia din pancreatita acut\,

pseudochistul [i tumorile de pancreas;– factorul reumatoid (latex, Waaler-Rose) – prezent înpleurezia din artrita reumatoid\;-



3. bacteriologic pentru germeni nespecifici [i bacili Koch.



Diagnosticula) pozitiv – sindromul pleural lichidian

b) etiologic –

c) diferen]ial –sindromul pleural pahipleuritic pneumonia, unde asculta]ia [i examenul radiologic sunt

caracteristice



PLEUREZII

PRINCIPII GENERALEDE TRATAMENT

PLEUREZII TRATAMENT



PLEUREZII – TRATAMENT

Antitusive: codeina (cp.15 mg) 1-4 tb/zi

Analgezice-antiinflamatoare:indometacin (tb. 25 mg) 3-4/zi;

diclofenac (cp. 50 mg) - 3 pe zi

Farmacologic – medica]ie general\

PLEUREZII TRATAMENT



1. Antibiotice /Tuberculostatice– pleurezia parapneumonic\; empiemulpleural/Pleurezia tuberculoas\

2.Anticoagulante: heparina 7-10 zile, urmat\ de acenocumarol,minimum 3 luni-pleurezia din tromboembolismul pulmonar

3. Chimioterapie sistemic\ pleurezia neoplazic\

4. Corticoterapie:pleurezia tuberculoas\, pleurezia din LES, artrit\

reumatoid\ (rezultate modeste)


Farmacologic – medica]ie specific\

PLEUREZII TRATAMENT



Tratament interven]ional

-toracenteza (aparat Potain, robinet cu 3 c\i);

Indica]ii: cantitate mare de lichid, indiferent de etiologie;

`n pleurezia neoplazic\ se repet\ la 3-4 zile

+

instilarea intraleural\ de agen]i sclerozan]i

(tetraciclin\ 500-1000 mg, thio-TEPA 15-30 mg,

flurouracil 750-1000 mg, bleomicin\’ 15-30 u)


PLEUREZII TRATAMENT



Drenaj pleural: empiemul pleural,pleurezia neoplazic\



PLEUREZII TRATAMENT



Toracostomie+ Drenaj:

empiem pleural cu puroi `n cantitate mare,germeni vizibili pe frotiu sau `n cultura din lichidul

pleural,

pH-ul pleural < 7,

glicopleurie < 40 mg%



PLEUREZII TRATAMENT



-Iradiere mediastinal\:

`n pleurezia neoplazic\ din limfoame sau tiumorimediastinale





PLEUREZIA

TUBERCULOAS|



Factori favorizan]i:

– surmenaj fizic [i intelectual;

– subalimenta]ia [i denutri]ia;

– sarcina [i al\ptarea;

– diabetul zaharat;

– expunerea la frig;

– alcoolici, cirotici.



Debutul poate fi asimptomatic sau simptomatic.



Simptome: febr\, sl\biciune, sc\dere ponderal\, transpira]ii profuze, inapeten]\ (stare de

impregna]ie bacilar\). Febra poate fi p^n\ în 38 °C (stare subfebril\) sau poate fi o febr\

înalt \ [i junghi toracic.



Examenul clinic confirm\ starea de impregna]ie bacilar\,adic\ aspectul de suferin]\ cronic\, la un adult t^n\r, cu

facies vene]ian (palid, ro[cat, cu pistrui), la care se adaug\simptomele [i semnele de rev\rsat lichidian pleural.

Examene de laborator :



Rx– examenul radiologic: se descrie

colec]ia lichidian\ a marii cavit\]i pleurale [iadenopatie hilar\ sau noduli apicali sau cavern\subclavicular\. ~n cele mai multe situa]ii nu seobiectiveaz\ nici una din aceste determin\rituberculoase de acompaniament.



– IDR la tuberculin\ este pozitiv\.

TESTUL



● QuantiFERON TB, dezvoltat de firma Cellestis Limited (Australia), a fost aprobat de FDA in

mai 2005 ca test in vitro cu utilitate in diagnosticul infectiei cu Mycobacterium tuberculosis,

atat pentru forma latenta cat si pentru cea activa.

► stimularea limfocitelor cu antigenele TBC are loc in tubul de flebotomie si nu intradermic.

► din acest motiv se exclude efectul de “booster” care poate sa apara in cazul testului la

tuberculina (efectuarea unui test cutanat la o persoana care nu a fost expusa la infectia TBC

stimuleaza sistemul imun si-l determina sa reactioneze la tuberculina intr-o etapa ulterioara,

cand se repeta testul cutanat).

TESTUL

QuantiFERON

Rezultat negativ (cantitatea de γ-interferon eliberata < 0.35 UI/mL)

PUNC}IA PLEURAL|



Lizozim



Evolu]ia poate fi:

– favorabil\, cu remisiune spontan\ în timp;

– foarte des, spre simfiz\ pleural\ [ipahipleurit\; uneori, spre cord pulmonar

cronic;

– spre tuberculoz\ secundar\ (tuberculom,cavern\ etc.).

Pleurezia tuberculoas\ -



Pleurezia tuberculoas\ TRATAMENT

Obiective:

Rezorb]ia rapid\ a lichidului

Stoparea altor determin\ri

tuberculoase `n pulmonisau `n alte organe



Rifampic ina (R) R

+ +

HIN (H) H

+

Pirazinamida (Z)

2 luni 4 luni

+ CORTICOTERAPIE

Documents

CURS 26 Bronsiectazie Abces Pleurezii