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Tractament anticoagulant
Curs d’urgències medicoquirúrgiques HUB 2015
Pere Domènech, Elena Pina, Joan Peris, Elena Rosselló
Unitat de Trombosi i Hemostàsia
Hospital Universitari de Bellvitge
Cas clínic 1
Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix
• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic
Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix
Cas clínic 1
• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic
• Inici amb HBPM
• Inici amb dicumarínics
• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe: dabigatran, rivaroxaban, apixaban
• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2 o CHA2DS2VASc / HAS-BLED
• Inici amb HBPM– Funció renal
Cas clínic 1
Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix
– Funció renal– Dosi
• Inici amb dicumarínics• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe:
dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat
Score de risc d’embolisme en la fibril·lació auricular CHADS2
Factors de riscPuntuació
Ictus o accident isquèmic transitori previ 2
Edat > 75 anys 1
Hipertensió 1
Diabetis mellitus 1
Insuficiència cardíaca 1
Score de risc d’embolisme en la fibril·lació auricular CHA2DS2-VASC
Hipertensió 1
Insuficiència renal o hepàtica (1 punt cada una) 1 o 2
Ictus previ 1
Hemorràgia prèvia 1
INRs inestables 1
Edat > 65 anys 1
Score de risc d'hemorràgia en la fibril·lació auricular HAS-BLED
Enolisme o consum d’antiagregants (1 punt cada una) 1 o 2
Riesgo de ictus isquémico, hemorragia intracraneal, tromboembolismo y
hemorragia grave en función de los scores CHADS-VASC y del HAS-BLED
Friberg. Circulation 2012; 125: 2298
• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2/ HAS-BLED
• Inici amb HBPM– Funció renal
Cas clínic 1
Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix
– Funció renal– Dosi
• Inici amb dicumarínics• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe:
dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat
•Dosis profiláctica de alto riesgo de TEV:Enoxaparina 40mg/24h o 30mg/12h
Nadroparina 5700 U/24h
Tinzaparina 4500 U/24h
Dalteparina 5000 U/24h
Bemiparina 3500 U/24h
•Dosis profilácticas de bajo riesgo de TEVEnoxaparina 20mg/24h
Regímenes opcionales en el manejo de HBPM
Enoxaparina 20mg/24h
Nadroparina 2850 U/24h
Tinzaparina 3500 U/24h
Dalteparina 2500U/24h
Bemiparina 2500 U/24h
•Dosis terapéuticas del TEV ajustada a peso:Enoxaparina 1mg/kg/12h o 1.5mg/kg/24h
Nadroparina 86 U/Kg/12h o 172 U/Kg/24h
Tinzaparina 175 U/kg/24h
Dalteparina 100 U/kg/12h o 200 U/kg/24h
Bemiparina 115 U/kg/24h
Recomendaciones de dosificación de las HBPM según la función renal
Profilaxis Tratamiento
Cl Cr <30 ml/min Cl Cr 30-50 ml/min Cl Cr <30 ml/min
Cl Cr 30-50 ml/min
bemiparina 2500 UI qd Sin cambios 86.25 UI/Kg Sin cambios
dalteparina n.d. n.d. control anti-Xa control anti-Xa
enoxaparina 20 mg qd Sin cambios 1 mg/kg qd Sin cambios
nadroparina Reducir 25-33% la dosis
Reducir 25-33% la dosis
contraindicado Reducir 25-33% la dosis
tinzaparina n.d. n.d. límite a <20ml/min
Sin cambios
Heparinas en las actuaciones cruentas:
• Profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo TEV:
– Última dosis 8-12h antes
– No administrar la siguiente antes de las 24h de la previa; mínimo 6h post-IQ
• Tratamiento con HBPM
– Última dosis 24h antes– Última dosis 24h antes
• Tratamiento con HNF
– Interrumpir la perfusión 4h antes
• Ante la necesidad de reversión urgente:
– Administrar sulfato de protamina (SP), iv lento
– HNF: 1 mg SP x mg (100U) administrado de Heparina las últimas 2-4 h
– HBPM (si se administra en menos de 8h): 1mg cada 100U administradas; se puede repetir una dosis de 0.5mg/100U
• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2/ HAS-BLED
• Inici amb HBPM– Funció renal
Cas clínic 1
Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix
– Funció renal– Dosi
• Inici amb dicumarínics• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe
dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat
– Si hi ha necessitat d’anticoagulació immediata cal administrar heparina
• Cal dir al pacient que haurà de mantenir la HBPM fins que a la Consulta Externa d’Anticoagulació li diguin que l’ha d’interrompre
– Dosis d’inici en un pacient naif:• Warfarina 5mg x 3 (1/2 comp Aldocumar® de 10mg)
Inici del tractament amb dicumarínics
•
• Acenocumarol 2mg x 3 (1/2 comp Sintrom® de 4mg)
– Cal anotar en l’informe quan va ser/serà la primera dosi de dicumarínic
– Remetre el pacient a la consulta Externa d’Anticoagulació (2ª planta edifici Consultes Externes) per a ser visitat el 4rt dia
• Cal que el 4rt dia sigui laborable
• Balanceig risc tromboembòlic - risc hemorràgic– CHADS2/ HAS-BLED
• Inici amb HBPM– Funció renal
Cas clínic 1
Pacient de 74 anys, HTA, DM, episodis de fibril·lació auricular paroxística, antecedents de HDA x ulcus i HDB no filiada. És atès a urgències per fibril·lació auricular ràpida de inici <48h amb fallo cardíac. Es cardioverteix
– Funció renal– Dosi
• Inici amb dicumarínics
• Inici amb anticoagulants orals d’acció directe dabigatran, rivaroxaban, apixaban– Funció renal– Fàrmacs interferents– Dosi– Plantejar informació-adherència– Visat
Concentració plasmàtica de dabigatran depenent de la funció renal
CYP3A4
Mecanismo de interacción
Ejemplos de fármacos
Efecto hemostático
Inductores Rifampicina
Fenobatrbital
Inhibidores Kenoconazol…
Ritonavir
Claritromicina…
Atanazavir…
P-gp
Mecanismo de interacción
Ejemplos de fármacos
Efecto hemostático
Inductores rifampicina
Inhibidores Kenoconazol…
Ritonavir
Amiodarona
Quinidina
Verapamilo
Pacient 49 anys que ingressa per dolor pleurític Possible antec TVP MID post-traumatisme parts toves-repòs fa anys. TVP MID poplítia sense desencadenant fa 5 dies > tinzaparinaTAC helicoïdal: defectes de repleció arteries pulmonars LSD, branques lobars, segmentaries i distals LM i LID. Imatge infart LID. OD: TEP
Cas clínic 2
• Ajustament tinzaparina– Pes– Funció renal
• Canvi a HNF– Pes– TTPA
• Filtre transitori VCI
OD: TEP
HNF: presentación farmacéutica, unidades y, consejos de preparación y administración
Heparina Na:
– Presentaciones:• 1%: 1 cc = 10 mg = 1000 U
• 5%: 1 cc = 50 mg = 5000 U• 5%: 1 cc = 50 mg = 5000 U
– Preparación sugerida:• En tratamiento anticoagulante se recomienda utilizar
exclusivamente la del 1%
• Solución 1mg/mL: 50 cc Hep 1% (500 mg) + 450 cc SF (solución
total 500cc): 1mL contiene 1mg
– Administración: Utilizar siempre una bomba de perfusión
Bolo inicial Infusión continua
Tromboembolismo venoso agudo 80 U/kg 18 U/kg/h
Dosis de HNF del bolo y de la perfusión iniciales, previos al ajuste analítico y en función de la indicación clínica
Síndrome coronario agudo 60-70 U/Kg(max. 5000 U)
12-15 U/kg/h(max. 1000 U/h)
•A partir de las 6h de infusión ajustar a un TTPA de 2-3
•Ante un TEV es fundamental conseguir TTPA terapéuticos en <24h
Dona de 60 anys. Miocardiopatia HTA FE 75%. Fibril·lació auricular paroxística embolígena (AVC 02, embòlia retiniana) anticoagulada amb acenocumarol 7mg/s. HTA. DM. Antec ulcus intervingut fa 20 anys a Granada.Ingressa amb hematèmesis, epigastràlgia i sensació inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix
Cas clínic 3
inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix ingesta d’AINEs. TA 85/54 FC 98 bpm. Hb 6.6. Plaq 345000. Creat 127. INR 4.47. Endoscòpia: digestiva: coàguls adherits a l'esòfag.
Dona de 60 anys. Miocardiopatia HTA FE 75%. Fibril·lació auricular paroxística embolígena (AVC 02, embòlia retiniana) anticoagulada amb acenocumarol 7mg/s. HTA. DM. Antec ulcus intervingut fa 20 anys a Granada.Ingressa amb hematèmesis, epigastràlgia i sensació inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix
Cas clínic 3
• Aturar• Vitamina k: konakion®
• Plasma• Concentrat de complex protrombínic
inestabilitat. Feia 24h nàusees i vòmits. No refereix ingesta d’AINEs. TA 85/54 FC 98 bpm. Hb 6.6. Plaq 345000. Creat 127. INR 4.47. Endoscòpia: digestiva: coàguls adherits a l'esòfag.
Reversión del tratamiento con AVK
• Vitamina K : la mejor forma de revertir
– Warfarina: 24h en revertir significativamente
– Acenocularol: 8h en revertir significativamente
– Konakion ampollas: Oral o IV lenta
• PFC
– ≈ 15mL/kg
– Muy poco eficiente– Muy poco eficiente
• Complejo protrombínico
– Indicado en el sangrado grave con necesidad de reversión inmediata
– 25-50 u/kg
– Recomendaciones del National Advisory Committee on Blood and Blood Products canadiense:
• 1000 UI (14u /kg aprox.) en INRs <3.0,
• 2000 UI en INRs 3.0-5.0
• 3000 UI en INRs >5.0.
Problemas relacionados con la administración de
plasma fresco congelado:
• Eficiencia limitada (sistemas de inactivación viral condicionan cierto deterioro de los factores de coagulación; el plasma de donación se diluye con el del propio paciente depleccionado de factores)
• Demora del inicio por la necesidad de descongelación (20-30 min)
• Uso de volúmenes elevados (750-1750 mL según el peso)
• Velocidad de administración limitada• Velocidad de administración limitada
• Riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas (con el plasma inactivado es pequeño)
• Riesgo de reacciones transfusionales como la lesión pulmonar aguda transfusional (TRALI) o la anafilaxia.
Algoritmo de actuación por hemorragia en el
paciente anticoagulado con AVK
Hemorragias con riesgo vital inminente
• Intracraneales
• Shock hemorrágico
Administración de CCP: 10-30
UI/kg hasta conseguir un INR < 1,3
Vitamina K 10 mg i.v
Suspender la anticoagulación
Hemorragias graves sin riesgo
vital inminente: requieren el
ingreso para el control o la
Vitamina K 10 mg i.v.
+ Administración de CCP hasta conseguir un INR < 1,5ingreso para el control o la
transfusión de hematíes
• Sangrado digestivo
• Hematuria severa
• Hematomas importantes
conseguir un INR < 1,5
Suspender la anticoagulación
Hemorragias no-graves
• Epistaxis
• Hematuria leve
Si el cuadro lo justifica, se
suspenderá la anticoagulación uno o dos días
+ Administrar vitamina K 5 mg en
caso de prolongación excesiva de
la INR o si la importancia de la
hemorragia lo justifica
Pacient de 76 anys. Fibril·lació auricular anticoagulat amb dabigatran 150 mg/12h. DM-ADOs. Arteriopatia perifèrica MMII. Ulcera varicosa d’anys d’evolució. Adenocarcinoma de pròstata de diagnòstic recent: afectació ganglionar i òssia.Ve a urgències per melenes i hematúria. Htº 19.8 (feia 1 mes 33)
Cas clínic 4
Concentració plasmàtica de dabigatran depenent de la funció renal
Possible measures to take in case of bleeding: Non life-threatening bleeding
Hasta el momento no disponen de un antídoto específico, eficaz y seguro
Possible measures to take in case of bleeding: Life-threatening bleeding
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625–651
Pacient de 76 anys. Fibril·lació auricular anticoagulat amb dabigatran 150 mg/12h. DM-ADOs. Arteriopatia perifèrica MMII. Ulcera varicosa d’anys d’evolució. Adenocarcinoma de pròstata de diagnòstic recent: afectació ganglionar i òssia.Ve a urgències per melenes i hematúria. Htº 19.8 (feia 1 mes 33)
Cas clínic 4
Rectoscòpia: punt sagnant a cara anterior de recta sobre impronta prostàtica que s’esclerosa.
Last intake of drug before elective surgical intervention
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
Heidbuchel for the European Heart Rhythm Association.
Europace (2013) 15, 625–651
•Solicitar información sobre el tiempo de la última toma, la dosis y los
factores que pueden influir en la vida media
•Avaluación de la urgencia-emergencia de la cirugía y de la posibilidad
de retardar el procedimiento (1 T1/2 (12h) o 2 T1/2 (24h); cada hora que
retrasemos la cirugía se reduce el riesgo de sangrado
Protocolo de manejo de la cirugía de urgencias con los AOD
•Evitar la anestesia raquídea
•Realizar la cirugía con hemostasia local muy cuidadosa
•En caso de dabigatran considerar la diálisis
•Limitar la administración de fármacos procoagulantes a la hemorragia
incontrolable con medidas locales o con un campo quirúrgico
impracticable por sangrado microvascular ( F. VIIa r, FEIBA, CPP).
Evitar su administración profiláctica
Circulation. 2011;123:1788-1830
www.escardio.org/guidelines
4. ELECCIÓN DEL ANTICOAGULANTE EN PACIENTES CON FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR QUE REQUIEREN TRATAMIENTO
ANTICOAGULANTE ORAL
• Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté indicada la anticoagulación. En estos pacientes se recomienda iniciar tratamiento con AVK, salvo que exista algún criterio que justifique iniciar el tratamiento con nuevos anticoagulantes (sección 4.2).
* Requereixen visat !!
4.2.1. Situaciones clínicas:
• Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al uso de acenocumarol o de warfarina;
• Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico;
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen
4.2. Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los nuevos anticoagulantes orales pueden presentar un mayor beneficio en comparación con los AVK y se justifica su elección en el marco del SNS (excluyendo las contraindicaciones generales para la TAO; ver
sección 4.3);
• Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagende alto riesgo de HIC, definido como la combinación de HAS-BLED ≥ 3 y al menos uno de los siguientes: leucoaraiosis grado III-IV [29] y/o microsangrados corticales múltiples [30]. Los nuevos anticoagulantes podrían representar un beneficio en comparación con AVK en estos pacientes debido a su menor potencial para inducir HIC [20,21; ANEXO I];
• Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR. Entre otras opciones terapéuticas, los nuevos anticoagulantes podrían representar una alternativa en estos pacientes;
4.2.2. Situaciones relacionadas con el control de INR:
• Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico. Se considerará que el control de INR es inadecuado cuando el porcentaje de tiempo en rango terapéutico (TRT) sea inferior al 65% [31], calculado por el método de Rosendaal [32]. En los casos en los que este método no esté disponible, se considerará que el control deINR es inadecuado cuando el porcentaje de valores de INR dentro de rango terapéutico sea inferior al 60%. En cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 cualquiera de los supuestos, el periodo de valoración es de al menos los últimos 6 meses, excluyendo los INR del primer mes (en caso de ajuste inicial de dosis) o periodos de cambio debidos a intervenciones quirúrgicas u otros procedimientos invasivos, manipulaciones dentales, etc. que conlleven la modificación de la pauta de AVK.
• Imposibilidad de acceso al control de INR convencional.
4.3. Situaciones generales en las que la TAO (ya sea con AVK o nuevos anticoagulantes) está contraindicada o ésta es inconveniente Algunas de estas circunstancias pueden no corresponder a contraindicaciones absolutas, debiéndose valorar cuidadosamente e individualmente los beneficios y los riesgos de iniciar o suspender la terapia antitrombótica y las posibles alternativas terapéuticas para anticoagulación (p.ej.: utilización de heparinas para anticoagulación durante el embarazo, al menos durante el primer trimestre, ya que los AVK están contraindicados):
• Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo: pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no supervisados.
• Pacientes con caídas frecuentes.
• Embarazo.
• Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa.
• Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central.
• Hipertensión grave y/o no controlada.
• Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado).
• Alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinolisis, función plaquetaria) hereditaria o adquirida con riesgo clínicamente relevante de hemorragia: hepatopatía asociada a coagulopatía; diátesis hemorrágica o discrasia sanguínea hemorrágica; trombocitopeniascon recuentos plaquetarios inferiores a 50.000/mm3; aumento de la actividad fibrinolítica(p.ej. tras operaciones de pulmón, próstata, útero, etc.); tratamiento concomitante con fibrinolíticos.
6. CRITERIOS PARA EL USO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES