Maneig perioperatori amb - academia.cat · Trombofilia MODERAT ( 5-10 %) 2 Pròtesi aòrtica + FA, AVC, TIA, ICC, HTA, DM CHADS 3-4 VTE 3-12m VTE recurrent Ca actiu BAIX ( < 5%

Compromís, expertesa i integració

Maneig perioperatori amb

NACOs: a propòsit d’un cas clínic

M Pilar Lalueza Broto

Farmacèutica Adjunt. Servei de Farmàcia A. Trauma

[email protected]

Jornada Nous Anticoagulants orals

Organitzat per la Societat Catalana de

Farmàcia Clínica, 6 maig 2014


Pacient dona de 84 anys ingressa a l’hospital per fractura

pertrocantèrea de fèmur i fractura húmer proximal desprès de

caiguda casual

Antecedents patològics:

- Fibril·lació auricular no valvular

- Ictus cardioembòlic en territori ACM dreta

- Diabetes mellitus tipus 2

- Dislipemia

- Hipertensió arterial

- Anèmia normocitica

- Síndrome depressiu

- Deteriorament cognitiu

Dades pacient


Dades mèdics i analítiques a l' ingrés:

- Pes 60 kg; IMC 25 kg/m2

- Urea 47 mg/dL; creatinina 0,88 mg/dL; FG aprox. 45 ml/min

- Colesterol total 180 mg/dL; colesterol LDL 70 mg/dL; colesterol HDL 50

mg/dL; TG 300 mg/dL

- Hemoglobina glicosilada actual 6,8%; glucosa 130 mg/dL

- Hemoglobina 9,4 g/dL

Dades pacient


Medicació actual:

Dabigatran 110 mg/12h

Atorvastatina 80 mg/d

Enalapril 10 mg/d

Insulina lantus basal i rescats amb insulina ràpida

Metformina 850 mg/d

Citalopram 20 mg/d

Omeprazol 20 mg/d

Dades pacient


Canvi anticoagulant:

Dades pacient

Data INR Dosi/setmana (mg)

06/08/2013 3,9 4

20/08/2013 1,1 5

27/08/2013 2,1 5

17/09/2013 1,1 6

23/09/2013 1,2 7

01/10/2013 2,5 7

Al novembre 2013 presenta ictus cardioembòlic en territori de ACM dreta i es

canvia acenocumarol per dabigatran per Neurologia (motiu: INR inestables).


Dades pacient

Es pauta dabigatran 110 mg/12h atès l’edat de la pacient


Dades pacient: risc trombòtic

Valoració risc trombòtic: ALT

Puntuació CHADS2 de 5

Puntuació CHA2DS2 VASc de 7


Text.

Títol de la secció

Categoria de risc

Vàlvula cardiaca

mecànica

F A

VTE

ALT

(> 10%)

Mitral

< 6 mesos AVC o

TIA

Valvulopatia

reumàtica

< 3 mesos AVC o

TIA CHADS2 5-6

< 3 mesos VTE

Trombofilia

MODERAT

( 5-10 %)

Pròtesi aòrtica +

FA, AVC, TIA, ICC,

HTA, DM

CHADS2 3-4

VTE 3-12m

VTE recurrent

Ca actiu

BAIX

( < 5% )

Pròtesi aòrtica CHADS2 0-2 VTE > 12m

The American College of Chest Physicians (ACCP). Guidelines 2012

Risc Tromboembòlic

Estratificació del risc tromboembòlic en el perioperatori


Dades pacient: risc hemorràgic

Valoració risc

hemorràgic

Puntuació HAS-BLED

de 5

Alt risc


Fractura pertrocantèrea de fèmur: es

programa per a cirurgia ortopèdica

Fractura húmer proximal (no

desplaçada): maneig conservador, es

col·loca cabestrell

Dades pacient: cirurgia ortopèdica



Protocol de maneig perioperatori

Dimensió problema: A l’Hospital Vall

d’Hebron l’any 2010 es van practicar 44090

intervencions quirúrgiques i considerant que

entre 8-17,5% dels pacients reben

antitrombótics, aprox. 3520-7700

pacients/any estaran afectats (aprox. 20%

reben anticoagulants: 700-1500 pacients/any)




Risc trombòtic: determina

la necessitat

d’anticoagulació en

perioperatori (terapia pont

amb HBPM)

Risc hemorràgic: determina

com i quan s’ha d’iniciar el

tractament anticoagulant


Text.


Guidelines 2012. American College of Chest Physicians

• La supressió del tractament ACO i el pas a teràpia pont

amb HBPM sc no està exempta de riscos

• No és coneix la millor pauta

• El moment de més risc és durant el reinici dels ACO

• Probablement s’hauria d’individualitzar més

Risc Tromboembòlic


Text.

Títol de la secció Teràpia Pont

La teràpia pont es va dissenyar per a minimitzar el risc tromboembòlic

en pacients de risc elevat quan es suspèn el tractament anticoagulant i per

a reduir el risc hemorràgic dels procediment d’alt risc

Tot i que la teràpia pont es considerat un tractament estàndard , només

s' avaluat en dos assaigs controlats i aleatoritzats

Hem aprés “how to bridge” però encara no tenim resposta clara per

“should I bridge)



Avaluació risc trombòtic



Avaluació risc

hemorràgic del

procediment





En pacients amb FR normal ; atès la T1/2 de 13 h 48 h d’interrupció

son suficients (per a aconseguir nivell residual d’anticoagulació (3-6%),

s'apliquen 4-5 T1/2



Actitud perioperatòria amb els NACOs; aspectes

diferencials:

menor T1/2

inici d’acció ràpid ; Tmax 2-3 h (amb absorció intestinal

normal)

farmacocinètica predicible

importància de la funció renal

falta d'antídot: actitud més conservadora

Spiropoulos AC, Douketis JD: Blood 2012; 120(15):2954-62



Actitud perioperatòria amb els NACOs;

aspectes diferencials:

menor T1/2

inici d’acció ràpid ; Tmax 2-3 h (amb absorció

intestinal normal)

farmacocinètica predicible

importància de la funció renal

falta d'antídot: actitud més conservadora

Spiropoulos AC, Douketis JD: Blood 2012; 120(15):2954-62

Maneig

perioperatori

més sencill



Depuració renal Alt risc sagnat Baix risc sagnat

> 80 ml/min FT: stop 2 d abans IQ

B: última dosi dia -3

FT: stop 24 h abans IQ


< 80-50 ml/min FT: stop 2-3 d abans IQ


FT: stop 1-2 d abans IQ


< 50-30 ml/min

FT: stop 4 d abans IQ

B: última dosi dia -4 ó -5

FT: stop 2-3 d abans IQ


< 30 ml/min FT: stop almenys 5 d abans

IQ


FT: no indica


Maneig Preoperatori Dabigatran


Text.







> 80 ml/min FT: reinici quan la hemostàsia i

situació clínica lo permeti

B: reinici 48-72 h post IQ

FT: reinici quan la hemostàsia i


B: reinici 24 h post IQ

< 80-50 ml/min FT: reinici quan la hemostàsia i






< 50-30 ml/min







< 30 ml/min Alternatiu anticoagulant Alternatiu anticoagulant

Maneig Postperatori Dabigatran




> 30 ml/min FT: stop 2-4 d abans IQ


FT: stop 24 h abans IQ


< 30 ml/min B: última dosi dia -4 B: última dosi dia -2

Maneig Preoperatori Rivaroxaban


> 30 ml/min FT:reinici quan la hemostàsia

i situació clínica lo permeti


FT:reinici quan la hemostàsia i



< 30 ml/min Alternatiu anticoagulant Alternatiu anticoagulant

Maneig Postperatori Rivaroxaban




Per tots pacients FT: stop almenys 48 h abans IQ FT: stop almenys 24 h abans IQ

>50 ml/min B: última dosi dia -3 B: última dosi dia -2

30-50 ml/min B: última dosi dia -4 B: última dosi dia -3

Maneig Preoperatori Apixaban

Maneig Postperatori Apixaban


Per tots pacients FT: reinici quan la hemostàsia i




>50 ml/min B: reinici 48-72 h post IQ B: reinici 24 h post IQ

30-50 ml/min B: reinici 48-72 h post IQ B: reinici 24 h post IQ


En la nostra pacient es retira el dabigatran

4 dies abans de la IQ i s’inicia teràpia pont

amb enoxaparina (atès el risc trombòtic

elevat de la pacient)

Atès el risc hemorràgic elevat de la

pacient es suggereix enoxaparina 40 mg al

dia fins la IQ (ultima dosi 12 h abans )

Dades Pacient: preoperatori


Text.


Per a la majoria dels

pacients no es requerirà

teràpia pont per als NACOs (ràpid offset/onset )

T. Pont amb HBPM en

pacients amb via oral no

disponible o íleus IQ

perllongat

Precaució en el reinici amb

NACOs a dosi terapèutica.

Alguns autors proposen: “dosi

intermèdia” NACOs (50%).

Son propostes empíriques

sense validació


Text.


4591 pacients de l’estudi RE-LY sotmesos a cirurgia (incloent-hi cirurgia

urgent): No va haver diferencies en sagnat perioperatòri entre dabigatran i

warfarina


Anestesia intradural + sedació

Incidències intraoperatories

Episodi taquicàrdia supraventricular bé tolerat que cedeix

espontàniament

Requeriments transfusionals de 2 CCHH (Hb capil·lar 8 g/L)

Dades Pacient: perioperatori


Técnica Anestèsia: Punció neuroaxial i troncular

És necessari respectar un interval segur entre l’administració de l’anticoagulant i

la inserció del catèter i viceversa, a causa del risc d’aparició d’hematomes

epidurals. Tot i que és una complicació rara, pot produir paràlisi permanent. Per tal

de reduir el risc potencial de sagnat, la col·locació i la retirada del catèter es

realitzarà quan l’efecte anticoagulant sigui baix.


Quan es pugui reiniciar la anticoagulació, atès la funció renal de la pacient

(FG: 38 ml/ml) es recomana:

mantenir la dosi de dabigatran a 110 mg/12 h realitzant controls de la

funció renal regulars (1/any mínim)

canviar a rivaroxaban 15 mg/24h

canviar a apixaban 2,5 mg/12h per millor adequació a la alteració de la

funció renal de la pacient.

Apixaban: reduir la dosi de 5 mg/12h a 2,5 mg/12h en els pacients amb 2 o

més dels següents factors: edat > 80 anys, pes > 60 kg i creatinina sèrica > 1,5

mg/dL

Dades Pacient: reinici anticoagulació



Bosch M; Llop R; Lalueza P; Villar M: Nuevos anticoagulantes orales para la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular

no valvular. Med Clin (Barc) 2013; 140(5):229-231


Apixaban i FA: pacient ancià

És mostra la superioritat de

l’apixaban per a tots els grups

d’edat inclòs per als pacients

majors de 80 anys


Se inicia apixaban 2,5 mg a les 12 h de l’ultima dosi d’enoxaparina .

L’efecte màxim (Tmax) de la anticoagulació per a l’apixaban es a les 3 h

d’administració.


Massicote A: CPJ 2014; 147(1):25-32



Si es possible es recomana demorar la IQ al menys 12h desprès de l’ultima

dosi

en cas de dabigatran: es pot demanar temps de trombina. Si TT es normal, la

concentració del fàrmac serà molt baixa

no es recomana reversió prequirúrgica i si sagna es pot considerar CCP (4

factors a la dosi de 50UI/kg valorant el risc trombòtic.


Conclusions

1. Alta prevalença de fàrmacs antitrombòtics en cirurgia

2. Falta de consens sobre el maneig d’aquest fàrmacs.

Evidència limitada d’alta qualitat

3. Sempre hem de valorar risc trombòtic i hemorràgic i assumir

un d’ells

4. Per valorar el risc trombòtic hem de conèixer el motiu de la

indicació del fàrmac antitrombòtic

5. Per avaluar el risc hemorràgic hem de conèixer la tècnica Qx

6. És indispensable una estreta comunicació amb el cirurgià

Documents

Maneig perioperatori amb - academia.cat · Trombofilia MODERAT ( 5-10 %) 2 Pròtesi aòrtica + FA, AVC, TIA, ICC, HTA, DM CHADS 3-4 VTE 3-12m VTE recurrent Ca actiu BAIX ( < 5%