COMPLICAŢII ACUTE ALE DIABETULUI ZAHARAT -

COMA HIPIPOGLICEMICĂ

Definiţie

Hipoglicemia severă sau coma hipoglicemică = pierderea stării de conştienţă sau incapacitatea pacientului de a acţiona coerent pentru a restabili nivelul normal al glicemiei, fiind necesară intervenţia unei alte persoane pentru rezolvarea situaţiei.

Clasificare hipoglicemii

• Hipoglicemiile uşoare sau medii (fără pierderea stării de conştienţă)

• Hipoglicemii severe

La persoanele sănătoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl şi alterarea funcţiilor creierului la ≈ 50 mg/dl.

Mecanisme de apărare împotriva hipoglicemiei (I)

• SCĂDEREA SECREŢIEI DE INSULINĂ– la glicemie ≈ 80 mg/dl– ↑ producţia hepatică şi renală de glucoză şi ↓ utilizarea

periferică de glucoză

• GLUCAGON– stimulează glicogenoliza şi neoglucogeneza hepatică

• STIMULAREA SIMPATICĂ– inhibă secreţia de insulină – ↓ utilizarea periferică a glucozei– stimulează lipoliza şi proteoliza – glicogenoliză în muşchi

Mecanisme de apărare împotriva hipoglicemiei (II)

• CORTIZOL, HORMON DE CREŞTERE– în hipoglicemii prelungite, mai severe– nu contribuie substanţial la contrareglarea

acută

Fiziopatologia comei hipoglicemice• glucoza - singura sursă imediată de

energie pentru celula nervoasă• corpii cetonici - a doua sursă energetică

pentru celula nervoasă; operantă în timp• leziuni cerebrale în hipoglicemia severă

– asemănătoare cu cele din hipoxie– iniţial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare– ulterior modificări ischemice celulare

• hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni ireversibile: corticale — subcorticale —bulbare.

Prevalenţa hipoglicemiei la DZ tip 1

• Pacienţi cu control glicemic strâns:- 2 episoade hipoglicemice/săptămână- minim o hipoglicemie severă/an.

• Multe episoade de hipoglicemie asimptomatică (<60mg/dl).

• DCCT cel puţin un episod de hipoglicemie severă - 65% cazuri.

Prevalenţa hipoglicemiei la DZ tip 2• Mai dificil de estimat.• Aproximativ 10% din pacienţii

insulinotrataţi prezintă o hipoglicemie severă/an.

• UKDPS: cel puţin un episod de hipoglicemie severă la:

- 2,4% din pacienţii trataţi cu metformin- 3,3% din pacienţii trataţi cu sulfoniluree- 11,2% din pacienţii trataţi cu insulină.

• Mai frecventă la tineri sau la persoanele vârstnice.

Cauzele hipoglicemiei la persoanele tratate cu insulină

•• Aport scăzut de glucideAport scăzut de glucide

•• Efort fizic crescutEfort fizic crescut

•• Supradozare de insulinăSupradozare de insulină

• Consum de alcool

• Administrare de insulină în scop suicidar –extrem de rar

FACTORI DE RISC PENTRU HIPOGLICEMII SEVERE

Regimul de tratament cu insulină• Tratament intensificat• Doze mari de insulină

Alterarea capacităţii de recunoaştere a hipoglicemiei

• Cronic (neuropatie autonomă)• Acut (indusă de o hipoglicemie anterioară)

Durată lungă a diabetuluiVârstă avansatăSomnConsum excesiv de alcool

Hipoglicemia severă la pacienţii trataţi cu sulfonilureice

• Mai ales în cazul sulfonilureelor cu durată lungă de acţiune: clorpropamidclorpropamid, , glibenclamidglibenclamid (risc de 3 ori mai mare); metaboliţi activi.

• Hipoglicemii cu durată mai lungă şi severitate crescută.

Factori de risc ai hipoglicemiei la pacienţii cu sulfoniluerice

• Vârsta• Afectarea funcţiei renale• Prezenţa bolii coronariene• AVC (în antecedente)• Scăderea aportului de hrană• Diaree• Ingestie de alcool• Interacţiuni medicamentoase• Spitalizare recentă

Medicamente ce potenţează activitatea hipoglicemiantă a sulfonilureicelor

• Aspirina• Fibraţii• Acenocumarol• Alopurinol• Probenecid• Antiinflamatoare nesteroidiene

TABLOU CLINIC HIPOGLICEMIE

Debut comă hipoglicemică:

- brusc (în plină activitate);

- precedat de semne premonitorii;

- în somn (respiraţie zgomotoasă, transpiraţii profuze, convulsii, coşmar).

Principalele simptome ale hipoglicemiei

InstabilitateCoordonare proastăVedere dublăÎnceţoşarea vederiiTulburări de vorbire

SlăbiciuneSomnolenţăTulburări de concentrareAmeţealăConfuzieSenzaţie de “cap greu”

TranspiraţiiTremurăturiPalpitaţiiAnxietateNervozitate

NEUROLOGICENEUROGLICOPENICEAUTONOME

Alte manifestări clinice ale hipoglicemiei

• Tahicardie, creşterea TA

• Aritmii severe, IMA- mai frecvente la pacienţii cu boală cardiacă ischemică

• Prelungire QT

• Hipotermie

Diagnosticul diferenţial între coma hipoglicemică şi coma cetoacidotică (I)

Lentă, pe mai multe ore sau zile

Relativ rapidă (zeci de minute) sau foarte rapidă (minute)

Instalare

Stări infecţioaseÎntreruperea insulinoterapieiIntoleranţă digestivăSituaţii stresante

Scăderea aportului alimentarCreşterea activităţii fiziceSupradozarea de insulinăConsum de alcool

Cauze

COMA CETOACIDOTICĂCOMA HIPOGLICEMICĂCRITERIUL

Diagnosticul diferenţial între coma hipoglicemică şi coma cetoacidotică (II)

Acidotică, de tip KussmaulAcetonăUscatăUscată, prăjităNormaleTonus scăzutHipotonă

Normale, slabe sau absenta (Babinski indiferent)Uşor scăzută sau normală

Slab

Normală sau stertoroasăNesemnificativăUmedă, palidăUmedăMidriatice (largi)Tonus normalTonus crescut, contracţii, convulsiiExagerate, semne piramidale (Babinski pozitiv crescută)Uşor crescută sau normală

Plin sau normal

Tablou clinicRespiraţia

Halenă Piele Limbă Pupile Globi oculari Musculatură

Reflexe

Tensiunea arterialăPuls

COMA CETOACIDOTICĂCOMA HIPOGLICEMICĂCRITERIUL

Diagnosticul diferenţial între coma hipoglicemică şi coma cetoacidotică (III)

Intens pozitivăIntens pozitivăCrescută

ScăzutCrescută

Absentă sau slab pozitivăAbsentă rar slab pozitivăScăzută

NormalScăzută

BiochimieGlicozurie Cetonurie Glicemie - test pH sanguinLeucocitoză

COMA CETOACIDOTICĂCOMA HIPOGLICEMICĂCRITERIUL

Tratamentul hipoglicemiilor

• Scăderea glicemiei sub 50mg/dl necesită tratament prompt.

• Scăderea glicemiei la 60 – 80mg/dl impune luarea unei decizii:

- ingestie de hidraţi de carbon;- amânarea efortului fizic;- modificarea dozei de insulină.

Tratamentul hipoglicemiilor în DZ tip 1 pacient conpacient conşştienttient

• Se administrează oral glucide cu absorbţie rapidă (20 g HC):

- glucoză- zahăr- lichide dulci.La copil se administrează 0,3 g glucoză/kg corp.

• 10 g glucoză p.o. → ↑ glicemia cu ≈ 40mg/dl pentru 30’• 20 g glucoză p.o. → ↑ glicemia cu ≈ 60mg/dl pentru 60’• glicemia începe să scadă după ≈ 60’ de la ingestia glucozei

• Se continuă cu alimente ce conţin glucide cu absorbţie lentă: pâine, biscuiţi, cereale.

Tratamentul hipoglicemiilor în DZ tip 1 pacient somnolent sau inconştient

(nu se poate alimenta)

• Glucoză iv (33 -50%) (20 – 50 ml glucoză 50%)• Glucagon- adult: 1 mg im/iv- copil: 15 µg/kgc im/iv-contraindicaţii: - hipoglicemie prelungită,

- afecţiuni hepatice,- alcoolici,- malnutriţi.

- produce hiperglicemie rapid (10 -15 ’)- nivelul glicemiei începe să scadă după ≈ 1,5 ore.

Administrarea de glucagon

Tratamentul hipoglicemiilor în DZ tip 2 tratat cu sulfoniluree

• Glucoză iv (33% sau 50%) - 20 – 50 ml glucoză 50%

• PEV glucoză 10% (durată variabilă)• Tratament adjuvant:

– diazoxid 300 mg iv repetat la 4h dacă este necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;

- octreoctid.• Glucagonul este contraindicat (poate stimula

secreţia de insulină la pacienţi cu rezervă funcţională β celulară).

• Coma necesită spitalizare mai multe zile.

Complicaţii hipoglicemii severe şi prelungite

• AVC, IMA• Encefalopatie posthipoglicemică;

decerebrare parţială/totală• Hemoragie retiniană masivă cu pierderea

vederii• Edem cerebral• Mortalitate crescută (mai mare în cazul

vârstnicilor cu durată mare a DZ şi complicaţii macrovasculare şi în cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)

Educaţia persoanelor din anturajul pacientului

• Cunoaşterea simptomatologiei • Să încerce să administreze bolnavului un lichid

dulce (apă cu zahăr, suc de fructe, compot îndulcit)

• Să administreze i.m. sau s.c. o fiolă de glucagonla pacienţii cu DZ tip 1

• Să aibă întotdeauna zahăr/glucoză (la îndemână)• Determinarea glicemiei în cazul suspectării unei

hipoglicemii• Cunoaşterea perioadelor cu risc hipoglicemic

Tablou biochimic al comelor la pacientul cu diabet zaharat

0normalscăzută0 sau +0Comă hipoglicemică

0 sau +scăzutnormală/crescută0 sau +0 sau +Acidoză lactică

0normal sauuşor scăzutcrescută0++++

Comă hiperglicemicăhiperosmolară fără

cetoacidoză

++++scăzutcrescută++++++++Cetoacidoză diabetică

CC sangv.BicarbonatGlicemieCC urinari

Glucoză urinarăComă