curs medicina legala 4

8/17/2019 curs medicina legala 4

1/5

77

CURS DE MEDICINĂ LEGALĂ

V. REACȚIA VITALĂ

Definiţie: reacția vitală reprezintă totalitatea reacțiilor locale şi generale care apar în

organismul viu ca răspuns la acţiunea unei traume. Permite diferențierea leziunilor produse intra- vital de cele produse post-mortem (accidental sau intenţionat).

1. Reacţii vitale locale

a. Hemoragia şi inltratul sangvin (echimoză).b. Coagularea sângelui.c. Retracția țesuturilor.d. Inamația (vezi şi 4.3.3. II.b. datarea plăgii-histochimia).

Proteine specifice și reactanii de faza acută.

Proteinele inamatorii ce manifestă comportament de faza acută în timpul inamației (RFA)cresc în plasmă şi sunt în mod curent sunt utilizate în laborator pentru monitorizarea diferitelorstări inamatorii. Unele proteine din acest grup relativ eterogen sunt importante şi per se întrucât


2/5

78


sunt crescute în afecțiuni specice. Principalele proteine inamatorii sunt:

*reactanții de faza acută, RFA, sunt boldați.

În afara datării cronologiei traumatice şi a reacției vitale reactanții de faza acută (RFA) suntîn utili clinic cât şi medico-legal şi în următoarele situaţii:

-sa indice tipul de inamație atunci când simptomele sunt neconcludente.

-sa monitorizeze răspunsul terapeutic. -sa indice prezența infecțiilor intercurente atunci când examinarea microbiologică

poate lentă sau neconcludentă (infecţie peritoneală după intervenții chirurgicale,septicemii, meningita la nou-născuți, etc.)

Componente proteice majore ale RFA. Principalele componente ale reactanților de fazăacută sunt:

Proteine Rol posibil Răspuns in faza acuta

Proteine mediatoare

Proteinele complementului opsonizare II

chemotaxie II

permeabilitate vasculară II

Proteine ale coagulării (Fibrinogen, etc.) coagulare II

formarea matricei pentru vindecare II

Plasminogenul activator de preoteaze II

dezactivarea moleculelor de brina I

Proteina C-reactivăse leagă de macromolecule activând

complementul. Acționează ca o opsoninaIII

Proteine inhibitoareInhibitori ai complementului (inhibitori

de C1 esteraza) şi coagulăriicontrolează căile mediatorilor II

α1-antitripsina proteaze din fagocite II

α1-acidglicoproteina proteaze din fagocite

Alți inhibitori de proteaze:

-α2-macroglobulina

-α1-antichimotripsina

-inhibitorul de inter-α-tripsina,

antiplasmina

proteaze din fagocite II

Proteine eliminatoare

Haptoglobina elimină hemoglobina III

Ceruloplasmina poate elimina radicalii liberi I

Proteina C-reactivă elimină resturi celulare necrotice I

Reactanți de faza majori Reactanți de faza minori

alfa1 antitripsina (a1-protez inhibitorul) a1- acidglucuronidaza

haptoglobina ceruloplasmină

brinogenul proteina C-reactivă, CRP


3/5

79


Alte componente proteice ale RFA:

- factorii hemostatici și factorul von Willebrand:- C3 și componenta B a complementului.- a1 antichimotripsina.

- a2 antiplasmina.- proteina serica amiloid A.

Componente proteice majore ale RFA. Alfa 1-antitripsina ( a1-a). În plasmă există două sisteme de inhibitori de proteze:

(1) inhibitori specici ai căilor mediatoare a inamației, (2) sistemul inhibării enzimelorproteolitice eliberate din macrofage şi polimorfonucleare în timpul fagocitozei. Haptoglobina (Hpt). Haptoglobina şi CRP sunt considerate proteine de reciclare

(scavenger proteins) care preiau resturile tisulare şi produsele de degradare rezultate dindigestia macrofagelor şi le procesează pentru a salva materialul nobil, util organismului

(ex. erul). Scade dramatic în toate situațiile în care are loc o distrugere accentuată dehematii (hemolize de cauze diverse).

Nivelul plasmatic normal de Hpt este 1-3 g/L apt să lege 0.75-1.75 g/L hemoglobina. Fibrinogenul (F). Plasma conţine 100-400 mg/dl brinogen. Trombina clivează

brinopeptidele A şi B la nivelul terminațiilor aminoacizilor A-a şi B-b, rezultând unmonomer de F care polimerizează în brile ce macroscopic formează un cheag sanguin.Factorul XIII produce legături covalente între lisină şi glutamină pe lanţuri gama adiacentela molecule de brina diferite.

În inamații brinogenul creste o dată cu ceilalți RFA la valori de 1.0g/l. În aceste situaţiiVSH este de asemenea crescută ca urmare directă a creşterii F. F creşte de asemenea în sarcinăşi în tratament cu anticoncepționale orale. Trombii pe care îi favorizează F sunt îndepărtați prinacţiunea plasminei care la rândul ei este inactivată de antiplasmină şi alți inhibitori de protează.Abringenemia congenitală determină diateza hemoragică mai gravă decât hemolia.

Componente proteice minore ale RFA a1-a (a1-inhibitorul de proteaze), inhibă colagenaza elastaza şi factorul XI care sunt

eliberate din granule neutre ale polimorfonuclearelor (decientă să inducă emzemul).Nivel seric normal 250 mg/dL (46 mmol). Proteina C-reactiva, CRP. CRP este nedecelabilă în serul uman prin metode uzuale.

Concentratia serică normala este de 100 ng/ml la naştere, 170 ng/ml în copilărie şi 470-1340 ng/ml la adult. Cu toate ca are valori reduse în organism, CRP este unul dintre cei maiimportanți RFA. (Deodhar, 1989).

Cu precădere CRP poate face deosebirea între infecția virală şi cea bacteriană întrucât înultima nivelurile sale sunt incomparabil mai mari decât în prima. Spre deosebire de ceilalți RFA,CRP poate creste de mii de ori (ceilalți cresc de obicei de câteva ori, 5-7 ori).

Post-chirurgical CRP este utilă întrucât pe de o parte creşterea ei are loc cel mai rapidîntre toți RFA şi în acelaşi timp pentru că uşurează detecția infecțiilor sub-clinice (oculte) sau acomplicațiilor septice ale intervenției chirurgicale (Fisher, 1976).

Gena pentru CRP a fost identicată pe cromozomul 1 (Whitehead, 1983). a1-acidglicoproteina. Nivelul seric normal este de 40-150 mg/dl cu creşteri

ziologice în timpul sarcinii (Schmidt, 1975). Ceruloplasmina (C). Este un transportor al Cu++. Fiecare moleculă de C poate lega


4/5


5/5

81


normale plasmatice de Adrenalina în stare de repaus sunt < 3pg/ml, în socul septic/traumatic apar valori de 10-15 pg/ml.

Cortizolul şi ACTH Stimulii dureroşi din zona traumatică induc modicări endocrine, mai ales în ceea ce

priveşte ACTH şi cortizolul. O arsura induce secreția cu o rata de 7 mg/min. Răspunsul umannormal la stres şi şoc este reectat de creşterea concentrației plasmatice de cortizol (intre 25-60 pg/ml). Există pacienţi cu soc traumatic/hemoragic/septic cu cortizol foarte scăzut, care nu răspund laACTH. La autopsie se constată prezența necrozei corticale.

Glucagon În timp ce concentrația normală a glucagonului arterial este între 25-100 pg/ml, în şoc

valorile sunt cuprinse între 400-450 pg/ml.b-endorne. Asfel în faza acută nivelul este de 40,5+/- 29 pmol/L, în timp ce la convalescenți

nivelul este în medie de 5,4 +/-2 pmol/L.

3. Reacţii vitale specifice unor anumite cauze de moarte

a. spânzurare:o histamina în dreptul marginilor şanțului.o în orice comprimare a gâtului creşterea nivelului tireoglobulinei serice şi a

hipoxantinei în umoarea vitroasa.b. submersie:

o prezenta diatomeelor,o concentrații diferite ale electroliților în sângele din atriul drept şi sting (ex.

punctul crioscopic, etc.-vezi înecarea).c. combustii:

o ictena vitală (elemente gurate, brina),o funingine pe căile respiratorii,o HbCO.

d. intoxicații:o prezența toxicului / metaboliților în sânge / urină / organe,o diferite efecte specice ale toxicului (ex. inhibitorii de colinesteraza, Parathion,

induc scăderea activităţii colinesterazei serice).e. electrocuții:

o creşterea mioglobinei serice şi a creatinkinazei MB.f. traumatisme musculare:

o hemoragie citoplasmatica cu sarcoplasma,o mioglobina, miozina, desmina (metode imunohistochimice, PAP),o cilindrii hematici în celulele proximale (tehnica imunoperoxidazica folosind

anticorpi anti Hb şi anti Mb).g. traumatisme cranio-cerebrale:

o începind cu ziua 3 inltrarea în citoplasma celulelor gliale a proteinelor plasmatice,o nivelul crescut al creatinkinazei BB în LCR precum şi alaminopeptidazei,

catepsinei A, proteina C reactiva, myelin basic protein.

Documents

curs medicina legala 4