Curs Neuroinfectii

Embed Size (px)

Text of Curs Neuroinfectii

NEUROINFECIIBogdan O. Popescu, MD, PhD Clinica de Neurologie S.U.U.B U.M.F. Carol Davila Bucureti

SINDROAME Localizare spaii LCR + leptomeninge (meningita) sistemul ventricular (ventriculita) substana cenuie i alb a encefalului (encefalita) maduva spinrii (mielita) infecia focal bacterian la nivel cerebral = abces cerebral (faza encefalitica / faza de colectare) ntre dura mater i arahnoida = abces (empiem) subdural n afara durei mater = abces (empiem) epidural

http://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.html

Evoluie manifestri clinice acute (meninigite purulente, listerioza SNC, encefalita herpetica, etc.) manifestri clinice subacute (abces cerebral, encefalita focal, neuroborelioza, neurosifilisul, meningita tuberculoas, neurobruceloza, actinomicoza, etc.) manifestri clinice cronice (meningita tuberculoas, neurosifilisul,

neuroborelioza, boala Creutzfeldt-Jakob, etc.)

Epidemiologie sporadice endemice epidemice

Manifestri clinice meningita i encefalita apar rar n forma pur examenul LCR stabileste diagnosticul manifestri specifice grupelor de pacieni: nou-nscuii: agitaie, abandonarea suptului, febr sau hipotermie, agitaie, tulburare de ritm respirator, crize epileptice, bombare de fontanel btrnii: febr, tulburri de comportament, sindrom confuzional, crize eplieptice, astenie, alterarea strii de constien pn la com imunodeprimaii: febr, cefalee, redoare de ceaf, somnolen + semnele afeciunii de baz

Sindromul meningeal febr sever cefalee intratabil / durere radicular fotofobie / fonofobie grea / vrsturi alterarea strii de constien redoare de ceaf / durere la flexia capului (iritarea leptomeningelui) postura in hiperextensie / opistotonus semn Kernig: rezistena la ridicarea membrului inferior cu genunchiul in extensie semn Brudzinski: flexia involuntara a membrelor inferioare produsa de flectarea capului

http://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.html

http://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.html

Sindromul encefalitic cefalee febr crize epileptice (adesea focale) semne focale neurologice (deficite n sfera nn. cranieni III, IV, VI, VII, afazie, hemiparez, piramidalitate, hemianopsie, ataxie, coreoatetoz) tulburri de comportament alterarea strii de constien (agitaie, iritabilitate, confuzie, somnolen, letargie, com) semnele neurologice pot fi precedate de: mialgii/artralgii, subfebr, stare de prostraie

Encefalita - forme speciale cerebelita acut (infecii virale: varicella-zoster, EB, rubeolos, gripal, CMV, echo, coxsakie, HSV mai ales la copii) ataxie, astazo-abazie

encefalita de trunchi cerebral oftamoplegie, parez facial, dizartrie, disfagie, ataxie, hipoacuzie rar: encefalite bacteriene (Legionella, TBC, Listeria, Brucella)

Sindromul mielitic durere local sever paraparez (tetraparez) parestezii tulburri sfincteriene (retenie acut / incontinena prin preaplin) nivel de sensibilitate instalare a deficitelor n ore (acut) sau zile (subacut) diferite sindroame n funcie de localizarea leziunii

Mielita transvers exemplu RMN

www.uiowa.edu

CLASIFICAREA MIELITELOR MIELITE VIRALE enterovirusuri v. varicelo-zosterian HIV v. EB, CMV, HSV v. rabic v. gripal japonez HTLV-1

MIELITE SECUNDARE BOLILOR BACTERIENE, FUNGICE, PARAZITARE SI GRANULOMATOASE Mycoplasma pneumoniae B. Lyme mielite piogenice abcesul epidural acut si granulomul epidural abcesul spinal

MIELITE INFLAMATORII NON-INFECIOASE mielita postinfecioas i postvaccinal SM mielita necrozant subacut mielopatia LES i din alte vasculite mielopatia i poliomielita paraneoplazic

mielita TBC morbul Pott meningomielita TBC tuberculomul medular

infecii parazitare i fungice mielita sifilitic meningoradiculita cronic (tabes dorsalis) meningomielita cronic sifilisul meningo-vascular meningita gomatoas pahimeningita spinal cronic mielita sarcoidotic

PATOGENEZA Germenii patogeni pot ajunge la nivelul SNC extensie local de la un focar infecios apropiat cale venoas (sinuzita, mastoidita cel mai frecvent infectii otice) traumatism local prin nsmnare hematogen de la un focar la distan abilitatea de a disemina hematogen depinde de virulena germenilor Imunocompetena gazdei

diferite ci de a depi BHE centripet de-a lungul nervilor cranieni sau periferici (ex. HSV, v. varicelo-zosterian, v. rabic) endocitoz (Neisseria meningitiditis) transport intracelular (P. falciparum via hematii, T. gondii via macrofage) invazie intracelular (H. influenzae) pot ajunge n spaiul subarahnoidian pe la nivelul plexului coroid, sinusurilor venoase sau plcii cribriforme

la nivelul spaiilor subarahonidiene - rspuns inflamator (eliberare de factori ai complementului, citokine, influx de leucocite si macrofage, activarea microgliilor si astrocitelor) componenta encefalitic a sindromului meningeal alterarea integrittii BHE influx de lichide si proteine de-a lungul endoteliului vascular i n interiorul SNC, declannd edemul cerebral vasogen HIC leziuni cerebrale ischemice, metabolice, hipoxice necroza focal, infarct cerebral

INFECTII BACTERIENE

MECANISME PATOGENICE N MENINGITELE BACTERIENE1.

INFLAMATIA MENINGEAL ACUTarahnoidita pura encefalopatia subpiala afectarea inflamatorie / vasculara a rr. nn. cranieni tromboza vv. meningeale epidurita, plexita coroidal hernie de esut cerebral

2.

MENINGITE SUBACUTE SI CRONICEhidrocefalie hipertensiv infiltrare subdural (sd. HIC + tablou infecios) infarcte extensive arteriale si venoase

3.

SECHELEfibroza meningeala (arahnoidita opto-chiasmatica, meningo-mielita) meningo-encefalita cronica cu hidrocefalie hidrocefalia persistenta a copilului

ETIOLOGIA MENINGITELOR BACTERIENE Germen patogen Pneumococ (S. pneumoniae) Meningococ (N. meningitidis)

Poarta de intrare mucoasa nazala/faringeala, TCC, neurochirurgie, drenaj LCR nazofaringe

H. influenzae Listeria

nazofaringe

tract gastrointestinal

Stafilococul auriu M. tuberculosis

endocardita, TCC, drenaj LCR, punctie lombara, tract urinar TBC extracerebral

Examenul LCR n meningitele bacteriene esenial pentru diagnostic pleiocitoz 1.000-10.000 neutrofile 90%, cu timpul creste procentul de mononucleare presiune LCR crescuta LCR turbulent, purulent hipeproteinorahie (100-500 mg/dl) glicorahie scazut (sub 40 mg/dl) coloratii Gram din sedimentul LCR culturi din LCR, antibiograma ELISA, RIA, contraimunoelectroforeza, PCR

http://www.umm.edu/neurosciences/neuro_infect.html

TRATAMENTUL MENINGITELOR BACTERIENE

penicilina G, ampicilina, cefalosporinele nu trec BHE indemna dar trec BHE cu inflamaie vancomicina cloramfenicol trece BHE pericol de aplazie medular - de rezerva

Meningita purulent

ABCESUL CEREBRAL (I) debuteaz ca o cerebrit (faza encefalitic) apoi stadiul de abcedare (regiune ncapsulat de necroz purulent cu edem perifocal) diseminare a germenilor patogeni local (mastoidit, otit medie, sinuzit, osteomielit) localizare temporal cel mai frecvent nsamnare la distan (endocardit, pneumonie, infecie dentar, diverticulit, pacieni cu malformaii cardiace severe tetralogie Fallot, fistule AV pulmonare) eventual embolii multiple tablou clinic de encefalit la pacient cu endocardit inoculare direct (traum, intervenie neurochirurgical)

ABCESUL CEREBRAL (II) Manifestari clinice: cefalee great, vrsturi febr alterarea strii de contien crize epileptice focale / generalizate redoare de ceaf semne neurologice focale

Diagnostic: RMN/CT cerebral confirmare prin culturi din LCR

Tratament: antibiotic chirurgical de luat in considerare la cele unice si superficiale

ABCES CEREBRAL -CT

ABCESE CEREBRALE IRMStafilococ auriu BK

T1 cu contrastwww.ispub.com/journal

ALTE TIPURI DE ABCESE subdural (glicorahia scazut) peridural (LCR poate fi normal) complicaii ale meningitelor purulente sau post TCC abces medular: paraparez la un pacient cu focar infecios

Neuroborelioza (boala Lyme)

Patogeneza:

B. burgdorferi transmis prin capue (Ixodex ricinus) probabilitatea infeciei e mic (1-2% din oamenii mucai se infecteaz) incubaie 3-30 de zile afeciunea are 3 stadii

Manifestari clinice: stadiul I (infecia localizat): 90% din pts dezvolt macul sau papul eritematoas nedureroas - treptat se deplaseaz de la locul iniial form inelar erythema chronicum migrans + diseminare patogen (febr, astenie, artralgii, mialgii, alte sindroame algice + mai rar adenopatii regionale sau generalizate; toate aceste semne dispar spontan

Manifestri clinice: stadiul II (infecia diseminat): 10-15% dezvolt simptome generale (astenie, anorexie, artralgii, mialgii, cefalee, subfebr, discret opoziie a cefei) + manifestri cardiace (miocardita, pericardita, bloc AV) + manifestari neurologice ( pareze de nn. cranieni, poliradiculit dureroas, meningit limfocitar, dureri radiculare importante, deficite neurologice variate motorii, senzitive, atrofie muscular) + meningita Lyme (cefalee moderata, durere cervicala), LCR cu pleiocitoza mononucleara, hiperproteinorahie, glicorahie normala + rar encefalita (deficite neurologice focale, tulburare de concentrare, modificari de personalitate, depresie), RMN leziuni de substan alb)

stadiul III (infecia persistent) - rar - latena 1-17 ani (neuroborelioza cronic, encefalomielita Lyme) deficite neurologice ataxie, pareze de nn cranieni, para/tetraparez, incontinen urinar, encefalopatie (tulburri de concentrare si memorie, insomnie, astenie, depresie) + miozit + vasculit cerebral + acrodermatita cronic atrofic

Boala Lyme Diagnostic lipsa anamnezei muscaturii de capu (?!) eritemul cronic migrator e un semn clinic relativ constant confirmarea infeciei prin ELISA sau culturi, PCR