Upload
eups
View
191
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Alegerea protezeiAlegerea protezei
- Caracteristicile bolnavului
- varsta (< 65-70 ani – proteze metalice)
- sex (femei tinere)
- comorbiditati (IRenala, hiperparatiroidism – proteze metalice;
boli cu risc hemoragic – proteze biologice)
- speranta de viata
- optiunea pacientului
- Caracteristicile protezei
- protezele mecanice – durabilitate buna, necesita anticoagulare
- bioprotezele – durabilitate limitata, fara necesar de anticoagulare
- Echipa chirurgicala
Proteza metalica Proteza biologica
Dorinta pacientului si absenta contraindicatiilor pentru anticoagularea pe termen lung
Dorinta pacientului
Pacient cu risc de deteriorare structurala protetica accelerata (tineri, hiperparatiroidism)
Imposibilitatea unui control bun al anticoagularii (contraindicatii/risc mare, refuzul pacientului, lipsa compliantei, stil de viata, ocupatia)
Pacient cu tratament anticoagulant pentru alte proteze metalice
Reinterventia pentru tromboza unei valve mecanice la un pacient cu control inadecvat dovedit al tratamentului anticoagulant
Pacient cu tratament anticoagulant datorita riscului înalt de tromboembolism (disfunctie VS severa, fibrilatie atriala, tromboembolism, hipercoagulabilitate)
Pacient la care reinterventia viitoare ar avea un risc mic
Varsta <65-70 ani si speranta de viata lunga Speranta de viata limitata, comorbiditati severe sau varsta >65-70 ani
Pacientii la care o reinterventie valvulara ar fi cu risc mare (disfunctie VS, antecedente de CABG, proteze valvulare multiple)
Femeia tanara care doreste sa ramana insarcinata
Alegerea protezeiAlegerea protezei
Evaluarea protezelor valvulareEvaluarea protezelor valvulare
- Imediat dupa inlocuirea valvulara: clinic si eco excluderea complicatiiilor postoperatorii
- tamponada cardiaca- regurgitare peri-protetica- infarct perioperator
- evaluare de “baza” – 6-12 saptamani postoperator- clinic, ECG, Rx, eco, analize de laborator
- urmarirea: clinic si eco- orice aparitie de noi simptome - anual: proteze mecanice, dupa 5 ani de la implantarea unei bioproteze
Examenul clinicExamenul clinic
Anamneza:- indicatia care a dus la protezare
- pozitia protezei
- tipul protezei
- anul implantarii
- complianta la tratamentul anticoagulant
- existenta unui episod de EI sau embolie
Examenul fizic: - auscultatie- protezele mecanice: clicuri de inchidere si deschidere
- protezele biologice: zgomote de inchidere si deschidere
similare valvelor native
- sufluri “normale” pentru diversele proteze
Explorari paracliniceExplorari paraclinice
Investigatii de prima treapta- analize de laborator
- ECG
- Rx
- cinefluoroscopia
- Ecocardiografia
Investigatii de a doua treapta: - angiografia radionuclidica
- CT
- RM
- cateterism cardiac
Evaluarea ecografica - Evaluarea ecografica - consideraţii generaleconsideraţii generale
aproape toate protezele valvulare sunt stenotice comparativ cu aproape toate protezele valvulare sunt stenotice comparativ cu valvele nativevalvele native
gradul obstrucţiei variază în funcţie de tipul şi dimensiunea gradul obstrucţiei variază în funcţie de tipul şi dimensiunea protezeiprotezei
! diferenţiere dificilă: obstrucţie dată de design-ul protezei/! diferenţiere dificilă: obstrucţie dată de design-ul protezei/ obstrucţie patologică/obstrucţie patologică/ mismatchmismatch
Datele Doppler de evaluare a unei proteze trebuie raportate la
valorile normale de referinţă pentru tipul şi mărimea respectivă
de proteză şi la valorile obţinute la prima ecografie
postoperatorie a pacientului respectiv (optim la 1-3 luni după
intervenţie).
Fiecare pacient purtător de proteză este propriul său control!
Evaluarea ecografica - Evaluarea ecografica - consideraţii generaleconsideraţii generale
Evaluarea ecografica Evaluarea ecografica
- Parametrii care urmaresc structura protezei- miscarea discului/foitelor valvulare
- prezenta calcificarilor- ecouri anormale (tromb/vegetatie)
- Parametrii care reflecta functia protezei- gradientul transprotetic- aria calculata a protezei- regurgitari intra/paraprotetice
- Date care definesc situatia cordului- dimensiuni atriale/ventriculare
- functia ventriculara- presiune pulmonara
Ecografie transesofagiana Ecografie transesofagiana
Obligatoriu de efectuat daca vizualizarea protezei este dificila si
daca exista suspiciunea unei complicatii (endocardita,
tromboza)
Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic
Tratament anticoagulant oral- protezele mecanice
- protezele biologice (primele 3 luni dupa protezare)
Factori de risc pentru tromboza
Pacient Proteza
- Proteza in pozitie Mi/T/P - trombogenitate mica- FiA (proteze bi-disc)- SMi - trombogenitate medie- As marit (proteze mono-disc)- FE VS < 35% - trombogenitate mare- hipercoagulabilitate (proteze cu bila)
Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic
Tratament anticoagulant oral
- Heparina - APTT = 50-70 sec- Sintrom - INR
Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic
Tratament antiagregant
- Asocierea unei patologii care necesita antiagregare (BCI)- Embolie sub INR adecvat
! Risc crescut de sangerare
Tratamentul antitrombotic Tratamentul antitrombotic
Terapia in situatii speciale
Interventii chirurgicale- Minore (extractii dentare, cataracta) - nu se intrerupe
anticoagulantul (INR < 2)
- Majore: se trece pe heparina nefractionata (intrerupe cu 6 ore
inainte de interventie si se reia la 6-12 ore dupa)
Cateterism cardiac: nu se opreste anticoagulantul (INR < 2)
Femeia insarcinata
- heparina sc la 12 ore primele 12S- anticoagulant oral S13 – mijlocul trimestrului III
Complicatiile protezelor Complicatiile protezelor
Mecanice:
- tromboza- endocardita- panus- hemoliza- mismatch pacient-proteza
Biologice:
- degenerare proteza- endocardita- mismatch pacient-proteza- tromboza
Tromboza de protezaTromboza de proteza
- incidenta 0,1-2%/an - creste riscul de tromboza (Ao / Mi / T)- bioprotezele au risc crescut in primele 3 luni (mai frecvent in
conditii de debit redus, status protrombotic)
Tromboza de protezaTromboza de proteza
Clinic:- debut abrupt al simptomelor
- colaps/hTA- IC acuta- embolii
- rar debut insidios
- foarte rar descoperire ecografica intamplatoare
Examen clinic:
- asurzirea zgomotelor protezei
- sufluri noi de stenoza/regurgitare
Tromboza de protezaTromboza de proteza
Paraclinic (ETE, cinefluoroscopia)- lipsa mobilitatii elementelor protezei- cresterea gradientului transprotetic (eco)
Tromboza de protezaTromboza de proteza
Tratament
Chirurgie de urgenta:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica fara comorbiditati severe- Tromboza nonobstructiva
- tromboza > 10 mm complicata cu embolie- trombul persista in pofida anticoagularii optime
Tromboliza:- Tromboza obstructiva la bolnav in stare critica cu risc chirurgical foarte
mare (mai ales in cazul protezelor T/P)
Heparina
- Tromboza nonobstructiva < 10 mm
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Prevalenta de 3-6% (risc similar pt protezele mecanice si biologice)
Endocardita precoce (< 60 zile de la implantare)- contaminare intraoperatorie, agenti nosocomiali, depresie sistem imun- cauzata de staphylococus epidermidis- evolutie fulminanta (mortalitate 20-70%)
Endocardita tardiva (> 60 zile de la implantare)- similara cu EI pe valve native- cauzata de streptococ, bacterii gram negative, enterococ, staphylococ- tablou clinic similar EI pe valva nativa
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Ecocardiografia
- atat ETT cat si ETE- se vor evidentia
- vegetatiile- diverse complicatii (abces, fistula, leak paraprotetic, obstructie proteza)
- urmarirea seriata ecocardiografica a pacientilor cu EI pe proteza sau cu
suspiciune de EI
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasa
Tratament
Medical (antibiotic tintit, functie de antibiograma)
Chirurgical:- bacteriemie persistenta sub tratament AB- formare de abces, fistula- embolii recurente- infectie cu fungi- obstructie/dehiscenta de proteza- tulburari de conducere noi- ICC
Dehiscenta de protezaDehiscenta de proteza
Detasarea inelului protezei de zona anulara a orificiului valvular nativ
Dehiscenta precoce se poate produce datorita modificarii tesuturilor locale (fragilitate tisulara constitutiva sau după o protezare anterioara, infectie locala, necroza tisulara, calcificari extinse, utilizare de corticosteroizi, boli generale ale tesutului conjunctiv) sau deficientelor de tehnică chirurgicală.
Dehiscenţa tardivă se produce de regulă secundar endocarditei
PanusPanus
Proliferarea tesutului fibroblastic paravalvular (mai frecvent in jurul inelului) – obstructie a protezei mecanice/biologice
Simptomele – insidios
Ecografic – diferentiere panus- tromb
Urmarire ecografica seriata pentru a depista momentul disfunctiei de proteza care necesita corectie chirurgicala
Tratament:
- reinterventie la pacientii simptomatici cu disfunctie de proteza
semnificativa (cresterea importanta a gradientului transprotetic
sau regurgitare semnificativa)
Degenerare protezaDegenerare proteza
HemolizaHemoliza
Hemoliza subclinica-protezele mecanice
Hemoliza clinic manifesta- proteze cu bila
- proteze mecanice multiple- leak-uri paraprotetice
HemolizaHemoliza
Diagnostic:
- LDH- Bilirubina indirecta- schizocite pe frotiu
Tratament- Anemia usoara: Fe, acid folic, eritropoietina- Anemie severa: transfuzii, reinterventie
Mismatch pacient-protezaMismatch pacient-proteza
Aria efectiva a protezei implantate este mai mica decat cea a orificiului nativ
Toate protezele valvulare (cu exceptia homografturilor fara stent) au o dimensiune a orificiului mai mica decat a valvei native corespondente si produc o stenoza relativa
Uneori, în special pentru pozitia aortica, nepotrivirea este mare si pacientul prezintă simptome de debit scazut: protezele mici sunt implantate la bolnavi de talie mare sau cazuri cu inel aortic mic structural
Această complicaţie trebuie luată în considerare atunci când se observă lipsa ameliorării funcţionale în condiţiile funcţionării normale a unei proteze