Curso B

Incapacidade nos distúrbios Neuromusculoesqueléticos

Módulo Traumatologia

Fraturas e Sequelas 

ALEXANDRE COIMBRA

ALFREDO CHEREM

Sequelas Ocorrem em lesões traumáticas que retardam ou interrompem a evolução natural de cicatrização dos tecidos lesados.

Alguns tipos de complicações de fraturas:a) Imediatas: Lesões arteriais e neurológicas.

 b) Tardias: Pseudoartrose, Rigidez articular, Osteomielite e Algoneurodistrofia

a) Imediatas1 - Lesões arteriaisAs grandes artérias das extremidades ficam junto aos ossos, especialmente próximo as articulações.

O reconhecimento precoce é o fator mais importante para o adequado tratamento da potencial lesão vascular

 Localização arterial mais frequente:braquialfemuralpoplíteatibial.

As fraturas cerebrais podem lesar as artérias meníngeas ou os seios venosos, produzindo hematoma subdural ou epidural.

MMSS

O trauma vascular de membro superior é menos frequente do que nos membros inferiores.

A literatura é muito pobre no que se refere à associação da fratura do acrômio com lesão arterial de qualquer topografia

Fratura do acrômio com lesão arterial – Fernandes MR et al. J Vasc Bras 2010, Vol. 9, Nº 2

MMII

Os traumatismos graves de quadril provocam ruptura do anel pélvico, geralmente com lesões associadas e grande hemorragia retroperitoneal.

A abertura do anel lacera os plexos venosos pélvicos.

O sangramento de uma grande artéria é raro   Deslocamento anterior do quadril está associado lesão à veia ou artéria femoral > comum em 15% dos casos.

Rev Med (São Paulo). 2007 abr.-jun.;86(2):106-11.

Fraturas supracondilianas de femur estão associadas a trauma da artéria femoral superficial ou de artéria poplítea.  A fratura no colo do fêmur compromete a nutrição da cabeça femural. As artérias retinaculares irrigam 95 a 98% da cabeça femural.

A artéria femoral superficial e a artéria profunda da coxa rodeiam o fêmur.

A artéria profunda da coxa ramifica-se da artéria femoral principal imediatamente distal à cabeça femoral e corre distalmente ao longo da face posterior do fêmur.

Fraturas do platô tibial estão frequentemente associadas à trauma de artéria poplítea.

Ferimento por arma de fogo, associada a fratura cominutiva de tíbia e fibula, com lesão de artéria poplítea.

URL: http://www.lava.med.br/livro

CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO E ANDERSON PARA FRATURAS EXPOSTAS

 

A classificação para as fraturas expostas descreve as lesões dos tecidos moles.  A. FRATURA EXPOSTA GRAU I (trauma de baixa energia)B. FRATURA EXPOSTA GRAU IIC. FRATURA EXPOSTA GRAU III (trauma de alta energia) III A. III B. III C.

Browner, Jupiter, Levine e Trafton. Traumatismos do sistema musculoesquelético, 2ª ed. São Paulo,

2000.

A) FRATURA EXPOSTA GRAU I Definição: Trata-se geralmente, de uma fratura simples, limpa, com mínimas lesões de partes moles e ferida da pele menor de 1cm   B) FRATURA EXPOSTA GRAU IIDefinição: Fratura com moderada cominução, ferida maior que 1 cm, com moderada lesão de partes moles e a ferida apresenta moderada contaminação.

Estas lesões são geralmente provocadas de fora para dentro e aqui ocorre um dano muscular moderado. Existem poucos detritos no foco fraturário.

C) FRATURA EXPOSTA GRAU III

Fratura usualmente cominutiva e desviada:

Ferida maior que 10 cm,Grande cominução,Provocada por um trauma de alta energiaGraves lesões de partes molesPerda de segmento diafisário ósseo

Fratura associada a lesão vascular, necessitando reparo

Esmagamento de músculos, tendões, vasos e/ ou nervos.

http://www.cultura.ufpa.br/ortraum/Lesoes_traumaticas_aparelho_locomotor.htm

2 - Neurológicas ( nervos periféricos )  A classificação das lesões nervosas em 3 grupos por SEDDON, (1943) com aceitação generalizada - porém raramente utilizada Neuropraxia:Pequena contusão ou compressão de um nervo periférico com preservação do cilindro eixo. Possivelmente com pequeno edema ou desintegração  de um segmento localizado da bainha de mielina.  A transmissão dos impulsos é interrompido fisiologicamente por um certo tempo

2 - Neurológicas ( nervos periféricos )  Neuropraxia:

Recuperação completa em poucos dias ou semanas Prognóstico é favorável.

Paralisia do sábado à noite (paralisia radial no sulco espiral do úmero)

Paralisia da perna cruzada (paralisia fibular na cabeça da fíbula).

AxoniotmeseLesão mais significativa com desintegração do axônio e degeneração Walleriana distal. Preservação do endoneuro.  Geralmente ocorre regeneração espontânea com a boa recuperação funcional. Na fase aguda existe um quadro eletrofisiológico semelhante ao da neuropraxia, chamado de pseudo bloqueio da condução.  

Axoniotmese Após o quinto dia de lesão, os potenciais motores e sensoriais tornam-se anormais distalmente à lesão e após a segunda semana, potenciais de denervação começam a surgir, em grande quantidade. 

Exemplos:

Lesões nervosas secundárias às fraturas ósseas, mononeuropatias compressivas crônicas e neuropatias secundárias à tração.

A recuperação é muito mais demorada que aquela da neuropraxia e na maioria das vezes é incompleta.

NeurotmeseLesão mais grave com secção anatômica completa do nervo. Degeneração axonal severa quando as extremidades nervosas separadas não são unidas cirurgicamente O perineuro e epineuro também sofrem ruptura em graus variáveis.   Não é possível esperar recuperação espontânea significativa. De uma maneira geral, não se espera nenhuma melhora adicional após 15 meses de lesão.

Local ............................................. Nervo

Trauma cotovelo ....................... mediano ou ulnar

Luxação de ombro ..................... axilar

Fratura de acetábulo ................ ciático

Luxação quadril ........................ femoral

Diáfise do fêmur ......................... peroneiro

Luxação de joelho ...................... tibial ou peroneiro

Fratura platô tibial .................... peroneiro

TRAUMA DE NERVOS PERIFÉRICOS

Lesões traumáticas mais frequentes:

Nervo Axilar

Nervo radial

Nervo ulnar

Nervo mediano

Nervo ciático

Nervo poplíteo. 

TRAUMA DO PLEXO BRAQUIAL

A maioria dos acidentes que envolvem uma queda severa, (acidente com motos ) pancada no lado da cabeça ou depressão simultânea do ombro pode produzir uma lesão por tração do plexo braquial.  O plexo braquial apresenta uma relação direta com a artéria axilar o que explica a alta concomitancia de lesões

Lesões do nervo axilar

Comum em luxação do ombro ou fratura do colo do úmero. Frequente neuropraxia ou axonotmese Raramente neurotmese, pois o nervo é estirado ou comprimido e não cortado.

Características ClínicasA deficiência funcional principal devida a lesão de nervo é a incapacidade de abduzir o braço por causa da paralisia do deltóide.

Lesões do nervo radial

Mais freqüentemente afetado nos membros superiores.  As lesões na axila:Adormecer com o braço sobre o espaldar de uma cadeira Uso incorreto de muletas axilares Incapacidade de estender o punho e os dedos  As fraturas na mesodiáfise do úmero podem causar uma lesão do nervo por causa de sua posição no sulco umeral.  

Lesões do nervo radial

 A neuropraxia é uma complicação tardia depois dessa fratura, se houver muita formação de calo.

60% das lesões do nervo radial foram encontradas em fraturas da parte média da diáfise 28% foram encontradas em fraturas do terço distal.

Ristic S, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The assessment and treatment of nerve dysfunction after trauma around the elbow. Clin Orthop 2000; (370): 138-53

Nervo Mediano

O nervo mediano pode ser danificado em qualquer parte do seu curso, mas as lesões mais comuns são na região do punho - compressão do nervo mediano no túnel cárpico. 

Membros Inferiores Os nervos são menos comumente lesados em traumas, sendo que o nervo ciático e fibular são os mais afetados.

Nas luxações e fraturas-luxações do quadril, pode-se esperar retorno pelo menos parcial da função nervosa em aproximadamente 60% a 70% dos pacientes

Membros Inferiores Lesões traumáticas do quadril, o nervo ciático pode ser comprometido: compressão direta do ciático pela cabeça femural luxada,

Compressão/encarceramento nos fragmentos acetabulares,

 Cornwall R, Radomisli TE. Nerve injury in traumatic dislocation of the hip. Clin Orthop 2000 Aug; (377): 84-91

Nervo Ciático

O nervo raramente é lesado.

Pode ser danificado como resultado de uma luxação posterior da articulação do quadril.

Se todo o nervo for danificado, a paralisia atinge os músculos da "pata de ganso" e todos os músculos da perna inferior e do pé.

Há perda da sensibilidade de todo membro inferior e do pé, exceto no lado medial.

Nervo Fibular comum

É o nervo mais comumente lesado na pernaGeralmente por lesão perto do colo da fíbula.

Características Clínicas Se o nervo fibular comum for danificado há paralisia do tibial anterior, extensor longo do polegar, extensor dos dedos, fibular longo, fibular curto e terceiro fibular. Gera a perda de dorsiflexão, extensão e eversão de artelhos.

A inversão é fraca por causa da paralisia do tibial anterior.

Paciente tender a arrastar o pé quando anda e, para evitar isso geralmente flete o quadril e o joelho, ocorre uma marcha com passo alto.

b) Tardias:

1 – Pseudartrose ( falsa articulação )

A definição varia entre diferentes centros ortopédicos Ausência de união óssea após seis meses ou +

A fratura não mostra evidências radiográficas de progressão do processo de consolidação que normalmente é de 1 a 3 m

1 – Pseudartrose ( falsa articulação ) Parada do processo natural de consolidação devido a: Falta de contado/instabilidade entre os fragmentos de osso

Muita mobilização provoca destruição do broto vascular dentro do hematoma da fratura e interfere na revascularização Interposição de partes moles Tração excessiva entre os fragmentosdiminui a vascularidade circunjacente e aumenta o comprimento da ponte óssea necessária para consolidar a fratura

1 – Pseudartrose ( falsa articulação ) Osso com vascularização insuficiente para a produção de tecido ósseo Osteoporose Infecção local Outros fatores:

Corticoesteróides, desnutrição, diabetes, tabagismo. O organismo não perde a capacidade de consolidar com a idade ou com a osteoporose senil.   Com a redução e a fixação apropriada a incidência de pseudoartrose cai para menos de 10%.SWIONTKOWSKI, M.; STOVITZ, S. Manual de Ortopedia. R.J.: Dilivrios, 2008

2 - Rigidez articular Falta de mobilidade ativa do pacienteMais frequente nas articulações do cotovelo

Prevenir com cinesioterapiaMobilização ativa da articulação após a retirada do gesso Evitando:Acúmulo da linfa nas extremidades e a dificuldade no retorno venosoHipotrofia muscular pós imobilização.Aderências.   

3 - Osteomielite Fraturas expostas a infecção estafilococos é a mais perigosa. A osteomielite aguda é uma infecção óssea secundária a bacteremia com porta de entrada à distância, (piodermites...)  Esta infecção pode ser causada após um trauma.  Os sinais e sintomas dependem da gravidade da infecção, da idade e das condições clínicas gerais do portador da doença.  Manifestações sistêmicas comuns na septicemia aguda:Febre alta, calafrios, vômitos e desidratação. 

3 - Osteomielite Na osteomielite sub-aguda os sintomas são mais insidiosos.  A osteomielite crônica: usualmente resulta da osteomielite aguda não diagnosticada, ou tratada de maneira tardia.  Cronificação: formação do seqüestro ósseo, desvitalisado  Na osteomielite da coluna pode haver colapso vertebral pelo comprometimento de toda a estrutura óssea da vértebra.

4 - Algoneurodistrofia  Causalgia – Mitchel 1867Distrofia simpático reflexa – Wolff - 1877Doença de Sudeck – Sudeck - 1900Síndrome complexa de dor regional – (SCDR) – década de 90 SCDR I - Distrofia simpático reflexa – Não há lesão nervosa SCDR I - Há lesão nervosa -   

Sato, Emilia. Reumatologia. S.P.: Manole, 2009

4 - Algoneurodistrofia   Dor intensaEdemaDisfunção vasomotora autônomaDiminuição da mobilidade 2 a 4% dos pacientes acometidos de traumas Etiologia desconhecida.Ponto central da patogênese > Sistema Nervoso Autônomo

4 - Algoneurodistrofia

 Pode ser dividida em 3 fases

Fase 1 Dor, edema, hiperhidrose, rubor e diminuição da mobilidade Fase 2Dor, cianose, atrofia de pele Fase3Atrofia cutânea, piora da mobilidade articular e pouca ou ausência de dor. 

4 - Algoneurodistrofia

 Objetivos do Tratamento

Diminuir a dorReduzir a estase vascularPrevenir contraturas

 AINHAnalgésicos potentesACTHCalcitoninaBloqueios ganglionaresCinesioterapia

MUITO

OBRIGADO