RECONSTRUÇÃO PÓS FRATURAS, LUXAÇÕES E SEQUELAS DO ÚMERO

DISTAL E COTOVELO

RECONSTRURECONSTRUÇÇÃO PÃO PÓÓS FRATURAS, S FRATURAS, LUXALUXAÇÇÕES E SEQUELAS DO ÕES E SEQUELAS DO ÚÚMERO MERO

DISTAL E COTOVELODISTAL E COTOVELO

•• FSC: FSC: FraturasFraturas supra supra condilianascondilianas..

•• FSIC: FSIC: FraturasFraturas supra e supra e intercondilianasintercondilianas..

José Carlos BongiovanniPaulo Miras

José Carlos BongiovanniPaulo Miras

CONSIDERAÇÕES CONSIDERACONSIDERAÇÇÕES ÕES

São São fraturasfraturas causadascausadas porpor traumas de traumas de altaaltaenergiaenergia e e muitasmuitas vezesvezes associadasassociadas a a outrasoutraslesõeslesões emem pacientespacientes politraumatizadospolitraumatizados..

Tem Tem grandegrande importânciaimportância o o primeiroprimeirotratamentotratamento parapara queque se se tenhatenha umauma boa boa reconstrureconstruççãoão ananáátomotomo--funcionalfuncional com com estabilidadeestabilidade possibilitandopossibilitando umauma reabilitareabilitaççãoãoprecoceprecoce..

OBJETIVOOBJETIVO

Demonstrar as várias maneiras de abordagem deste tipo de fratura ,

levando-se em conta sempre os atuaisconceitos de “estabilidade e reabilitação

precoce”.

Demonstrar as vDemonstrar as váárias maneiras de rias maneiras de abordagem deste tipo de abordagem deste tipo de fraturafratura , ,

levandolevando--se em conta sempre os se em conta sempre os atuaisatuaisconceitos de conceitos de ““estabilidade e reabilitaestabilidade e reabilitaçção ão

precoceprecoce””. .

AS FUNÇÕES DO ÚMERO DISTAL ESTÃO RELACIONADOS COM AS DO

COTOVELO

AS FUNAS FUNÇÇÕES DO ÕES DO ÚÚMERO DISTAL MERO DISTAL ESTÃO RELACIONADOS COM AS DO ESTÃO RELACIONADOS COM AS DO

COTOVELOCOTOVELO

• Através de seusmovimentos, o cotovelogarante o posicionamento do membro superior paraas atividades diáriasbásicas.

•• AtravAtravééss de de seusseusmovimentosmovimentos, o , o cotovelocotovelogarantegarante o o posicionamentoposicionamento do do membromembro superior superior paraparaas as atividadesatividades didiááriasriasbbáásicassicas..

RELARELAÇÇÕES ANATOMICASÕES ANATOMICAS

• Arteria braquial.

• Nervo mediano.

• Nervo ulnar.

• Nervo radial.

• Nervomusculocutâneo.

•• ArteriaArteria braquialbraquial..

•• NervoNervo medianomediano..

•• NervoNervo ulnarulnar..

•• NervoNervo radial.radial.

•• NervoNervomusculocutâneomusculocutâneo..

BiomecânicaBiomecânica::

• Contém duas articulações funcionalmente independentes quecompartilham um único compartimento sinovial, mas determinammovimentos em dois eixos independentes.

– Flexo-extensão e prono-supinação.

• Estabilidade estática:

– A articulação ulnotroclear confere estabilidade antero posterior.

• Estabilidade dinâmica:

– É fornecida pelo músculo biceps e pelo braquial anteriormente e pelo músculo triceps posteriormente.

– Os ligamentos antero-medial e colateral lateral fornecemsuporte medial e lateral respectivamente.

•• ContContéémm duasduas articulaarticulaççõesões funcionalmentefuncionalmente independentesindependentes quequecompartilhamcompartilham um um úúniconico compartimentocompartimento sinovialsinovial, , masmas determinamdeterminammovimentosmovimentos emem doisdois eixoseixos independentesindependentes..

–– FlexoFlexo--extensãoextensão e e pronoprono--supinasupinaççãoão..

•• EstabilidadeEstabilidade estestááticatica: :

–– A A articulaarticulaççãoão ulnotroclearulnotroclear confereconfere estabilidadeestabilidade anteroantero posterior.posterior.

•• EstabilidadeEstabilidade dinâmicadinâmica: :

–– ÉÉ fornecidafornecida pelopelo mmúúsculosculo biceps e biceps e pelopelo braquialbraquial anteriormenteanteriormente e e pelopelo mmúúsculosculo triceps triceps posteriormenteposteriormente..

–– Os Os ligamentosligamentos anteroantero--medial e medial e colateralcolateral lateral lateral fornecemfornecemsuportesuporte medial e lateral medial e lateral respectivamenterespectivamente. .

ClassificaClassificaçção AO ão AO –– 1.3:1.3:

– Hirtzrot em 1932 afirmou que para estas fraturas o reposicionamento anatômico seria secundário, dada sua gravidade.

– Gesso circular: É considerada o “Pior do dois mundos” –Redução inadequada e imobilização por tempo prolongado.

– Tração: Difícil manter o paciente e o tempo de internação émuito prolongado.

– Técnica do “saco de ossos”: Criada por “Owen” e popularizada por “Eastwood” na década de 30. Evolve simplesmente colocar o braço em colar com tanta flexão quanto possível e deixar atuar a força da gravidade.

– Hoje se pensa em redução anatômica e estável com mobilização precoce.

–– HirtzrotHirtzrot em 1932 afirmou que para estas em 1932 afirmou que para estas fraturasfraturas o o reposicionamento reposicionamento anatômicoanatômico seria secundseria secundáário, dada sua rio, dada sua gravidade.gravidade.

–– Gesso circular: Gesso circular: ÉÉ considerada o considerada o ““Pior do dois mundosPior do dois mundos”” ––ReduReduçção inadequada e imobilizaão inadequada e imobilizaçção por tempo prolongado.ão por tempo prolongado.

–– TraTraççãoão: Dif: Difíícil manter o paciente e o tempo de cil manter o paciente e o tempo de internainternaççãoão éémuito prolongado.muito prolongado.

–– TTéécnica do cnica do ““saco de ossossaco de ossos””: Criada por : Criada por ““OwenOwen”” e e popularizada por popularizada por ““EastwoodEastwood”” na dna déécada de 30. Evolve cada de 30. Evolve simplesmente colocar o brasimplesmente colocar o braçço em colar com tanta flexão o em colar com tanta flexão quanto possquanto possíível e deixar vel e deixar atuaratuar a fora forçça da gravidade.a da gravidade.

–– Hoje se pensa em reduHoje se pensa em reduçção ão anatômicaanatômica e este estáável com vel com mobilizamobilizaçção precoce.ão precoce.

HISTÓRICO

TRATAMENTOSTRATAMENTOSTRATAMENTOS– Fraturas sem desvios ou com desvios mínimos (estáveis), segundo a

literatura podemos tratar com imobilização gessada por período de 1 a 3 semanas, iniciando-se movimentos gradativamente após este tempo.

– Tração de olécrano: Smith listou as condições em que se dá estapreferência: dificuldade de redução / possibilidade de redução masdificuldade de manutenção da mesma / edema excessivo com iminentecomprometimento vascular ou iminente isquemia de Volkmann / fraturasexpostas, deficits neurológicos ou outras lesões associadas (inconvinientepela longa hospitalização, atualmente com pouco uso).

– Redução incruênta e fixação com fios de Kirschner ou Steinmann cruzados.

– Redução cruênta e fixação com placas das duas colunas (uma postero-lateral e uma medial).

– Redução incruênta ou cruênta e fixação com “Paliteiro” (Fios de Kirshner pela técnica de De Palma) associados a Fixadoresexternos articulados.

–– FraturasFraturas semsem desviosdesvios ouou com com desviosdesvios mmíínimosnimos ((estestááveisveis), ), segundosegundo a a literaturaliteratura podemospodemos tratartratar com com imobilizaimobilizaççãoão gessadagessada porpor perperííodoodo de 1 a 3 de 1 a 3 semanassemanas, , iniciandoiniciando--se se movimentosmovimentos gradativamentegradativamente apapóóss esteeste tempo.tempo.

–– TraTraççãoão de de ololéécranocrano: Smith : Smith listoulistou as as condicondiççõesões emem queque se se ddáá estaestapreferênciapreferência: : dificuldadedificuldade de de redureduççãoão / / possibilidadepossibilidade de de redureduççãoão masmasdificuldadedificuldade de de manutenmanutenççãoão dada mesmamesma / edema / edema excessivoexcessivo com com iminenteiminentecomprometimentocomprometimento vascular vascular ouou iminenteiminente isquemiaisquemia de Volkmann / de Volkmann / fraturasfraturasexpostasexpostas, deficits , deficits neurolneurolóógicosgicos ouou outrasoutras lesõeslesões associadasassociadas ((inconvinienteinconvinientepelapela longalonga hospitalizahospitalizaççãoão, , atualmenteatualmente com com poucopouco usouso).).

–– ReduReduççãoão incruêntaincruênta e e fixafixaççãoão com com fiosfios de Kirschner de Kirschner ouou Steinmann Steinmann cruzadoscruzados..

–– ReduReduççãoão cruêntacruênta e e fixafixaççãoão com com placasplacas das das duasduas colunascolunas ((umauma posteropostero--lateral e lateral e umauma medial).medial).

–– ReduReduççãoão incruêntaincruênta ouou cruêntacruênta e e fixafixaççãoão com com ““PaliteiroPaliteiro”” ((FiosFios de de KirshnerKirshner pelapela ttéécnicacnica de de DeDe Palma) Palma) associadosassociados a a FixadoresFixadoresexternosexternos articuladosarticulados..

– Na literatura, a evolução mais notável no tratamento das lesões do cotovelo foi dar uma ênfase cada vez maior na movimentação precoce.

–– Na literatura, a evoluNa literatura, a evoluçção mais notão mais notáável no vel no tratamento das lesões do cotovelo foi dar uma tratamento das lesões do cotovelo foi dar uma ênfase cada vez maior na movimentaênfase cada vez maior na movimentaçção precoce.ão precoce.

TRATAMENTO CIRÚRGICOTRATAMENTO CIRÚRGICO

• Vias de acesso:

– Kelly e Griffin: Via anterior.

– Campbell: Posterior com tenotomia do tríceps, isolando-se o nervo ulnar para prevenir lesões inadvertidas.

– McAusland modificada por Müller: Posterior com osteotomia extra articular do olécrano, isolando-se o nervo ulnar.

– A.O.: Posterior com osteotomiaarticular em “V” do olécrano, isolando-se o nervo ulnar.

– Morrey (1982): Posterior rebatendo o tríceps para lateral e medial, isolando-se o nervo ulnar.

•• Vias de acesso:Vias de acesso:

–– KellyKelly e e GriffinGriffin:: Via anteriorVia anterior..

–– Campbell:Campbell: Posterior com Posterior com tenotomiatenotomia do do trtríícepsceps, isolando, isolando--se se o nervo o nervo ulnarulnar para prevenir lesões para prevenir lesões inadvertidas.inadvertidas.

–– McAuslandMcAusland modificada por modificada por MMüüllerller:: Posterior com Posterior com osteotomiaosteotomia extra articular do extra articular do ololéécranocrano, isolando, isolando--se o nervo se o nervo ulnarulnar..

–– A.O.:A.O.: Posterior com Posterior com osteotomiaosteotomiaarticular em articular em ““VV”” do do ololéécranocrano, , isolandoisolando--se o nervo se o nervo ulnarulnar..

–– MorreyMorrey (1982):(1982): Posterior Posterior rebatendo o rebatendo o trtríícepsceps para lateral e para lateral e medialmedial, isolando, isolando--se o nervo se o nervo ulnarulnar..

• Alguns autores criticam o acesso pela osteotomia do olécrano devido ao fato de estar gerando uma nova fratura com todas as complicações possíveis inerentes a ela, porém quem é a favor relata a boa exposição para a redução anatômica e osteossíntese.

•• Alguns autores criticam o acesso Alguns autores criticam o acesso pela pela osteotomiaosteotomia do do ololéécranocrano devido devido ao fato de estar gerando uma nova ao fato de estar gerando uma nova fraturafratura com todas as complicacom todas as complicaçções ões posspossííveis inerentes a ela, porveis inerentes a ela, poréém m quem quem éé a favor relata a boa exposia favor relata a boa exposiçção ão para a redupara a reduçção ão anatômicaanatômica e e osteossosteossííntese.ntese.

• ALGUNS MÉTODOS DE FIXAÇÃO

– Para a superfície articular deve-se tentar a redução anatômica e fixação com fios de kirschner ou parafusos (canulados).

– Para as colunas é preconizado pela A.O. a estabilização com dupla placa, uma medial (1/3 de tubo ou reconstrução) e uma postero-lateral(reconstrução), nº 3,5.

– Osteotomia do olécranopreferencialmente fixada pela técnica de banda de tensão por cerclagem(princípio dos tirantes).

– Para as fraturas muito cominuídas e com poucas condições de estabilização, deve-se pensar na fixação com fios de Kirschner multiplos associando-se aos fixadores externos.

•• ALGUNS MALGUNS MÉÉTODOS DE FIXATODOS DE FIXAÇÇÃOÃO

–– Para a superfPara a superfíície articular devecie articular deve--se se tentar a redutentar a reduçção ão anatômicaanatômica e fixae fixaçção ão com fios de com fios de kirschnerkirschner ou parafusos ou parafusos ((canuladoscanulados).).

–– Para as colunas Para as colunas éé preconizado pela preconizado pela A.O. a estabilizaA.O. a estabilizaçção com dupla placa, ão com dupla placa, uma uma medialmedial (1/3 de tubo ou (1/3 de tubo ou reconstrureconstruçção) e uma ão) e uma posteropostero--laterallateral(reconstru(reconstruçção), não), nºº 3,5.3,5.

–– OsteotomiaOsteotomia do do ololéécranocranopreferencialmente fixada pela tpreferencialmente fixada pela téécnica cnica de banda de tensão por de banda de tensão por cerclagemcerclagem(princ(princíípio dos tirantes).pio dos tirantes).

–– Para as Para as fraturasfraturas muito muito cominucominuíídasdas e e com poucas condicom poucas condiçções de ões de estabilizaestabilizaçção, deveão, deve--se pensar na se pensar na fixafixaçção com fios de Kirschner ão com fios de Kirschner multiplosmultiplos associandoassociando--se aos fixadores se aos fixadores externos.externos.

PROCEDIMENTOS DE SALVAÇÃOPROCEDIMENTOS DE SALVAPROCEDIMENTOS DE SALVAÇÇÃOÃO

As artrodeses e artroplastias são alternativas de excessão para o tratamento do das lesões severas cotovelo , mas não existe nenhuma posição absolutamente ideal para as artrodeses e as artroplastias de substituição por próteses ainda não passaram pela prova do tempo ou da durabilidade.

As As artrodesesartrodeses e e artroplastiasartroplastias são são alternativas de alternativas de excessãoexcessão para o tratamento do para o tratamento do das lesões severas cotovelo , mas não existe das lesões severas cotovelo , mas não existe nenhuma posinenhuma posiçção absolutamente ideal para as ão absolutamente ideal para as artrodesesartrodeses e as e as artroplastiasartroplastias de substituide substituiçção por ão por prpróóteses ainda não passaram pela prova do teses ainda não passaram pela prova do tempo ou da durabilidade.tempo ou da durabilidade.

Material e Material e mméétodostodos::•• De De agostoagosto de 2000 a de 2000 a maiomaio de 2008 de 2008 foramforam realizadasrealizadas 44 44 cirurgiascirurgias parapara as as

fraturasfraturas do do úúmeromero distal.distal.

•• SexoSexo: 15 fem. / 29 masc.: 15 fem. / 29 masc.

•• MMéédiadia de de idadeidade: 41,8 : 41,8 anosanos

•• 20 no 20 no membromembro dominantedominante..

•• 6 6 expostaexposta , 5 , 5 TranscondilianaTranscondiliana (com (com tratraççoo intercondilarintercondilar), 10 supra e ), 10 supra e intercondilarintercondilar e 23 supra e 23 supra condilarescondilares..

•• Os Os tratamentostratamentos foramforam realizadosrealizados segundosegundo osos principiosprincipios descritosdescritos de de redureduççãoãoanatômiicaanatômiica, , estabilidadeestabilidade e e mobilizamobilizaççãoão precoceprecoce dentrodentro do do posspossíívelvel paraparacadacada casocaso e um e um casocaso com com artrodeseartrodese primariaprimaria..

•• LesõesLesões associadasassociadas: : PlexoPlexo braquialbraquial (1), (1), fraturafratura de de baciabacia (1), (1), fraturafratura dadadidiááfisefise do do úúmeromero (3), (3), leslesááoo neurolneurolóógicagica (2).(2).

•• ComplicaComplicaççõesões: : RigidezRigidez (4), (4), solturasoltura de de ssííntesentese (3), (3), infecinfecççãoão superficial (32), superficial (32), infecinfecççãoão profundaprofunda (1)(1)

Avaliação pós operatória pelos critérios de Jupter:

AvaliaAvaliaçção pão póós operats operatóória pelos ria pelos critcritéérios de rios de JupterJupter::

//////////////////////// AmplitudeAmplitude DorDor IncapacidadeIncapacidade

ExcelenteExcelente <15 ~ >130<15 ~ >130 AusenteAusente AusenteAusente

BomBom <30 ~ >120<30 ~ >120 LeveLeve MMíínimanima

RegularRegular <40 ~ >90<40 ~ >90 Com as Com as atividadesatividades

ModeradaModerada

RuimRuim >40 ~ <90>40 ~ <90 VariVariáávelvel GraveGrave

COMPLICAÇÕESCOMPLICACOMPLICAÇÇÕESÕES

• Infecção.

• Contratura Isquêmica de Volkman.

• Lesão neurovascular (nn. Ulnar e radial / artéria braquial).

• Pseudo-artrose.

• Rigidez articular.

• Consolidação viciosa.

• Ossificação heterotópica (miosite ossificante).

•• InfecInfecçção.ão.

•• ContraturaContratura IsquêmicaIsquêmica de de VolkmanVolkman..

•• Lesão Lesão neurovascularneurovascular ((nnnn. . UlnarUlnar e radial / arte radial / artééria ria braquialbraquial).).

•• PseudoPseudo--artroseartrose..

•• Rigidez articular.Rigidez articular.

•• ConsolidaConsolidaçção viciosa.ão viciosa.

•• OssificaOssificaççãoão heterotheterotóópicapica ((miositemiosite ossificanteossificante).).

RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS

• 1 artrodese.

• 4 solturas de sínteses.

• 5 infecções.

• 5 com rigidez variável.

• 29 casos (61%) com evolução satisfatória(excelente e bom segundo Jupter).

•• 1 1 artrodeseartrodese..

•• 4 4 solturassolturas de de ssííntesesnteses..

•• 5 5 infecinfecççõesões..

•• 5 com 5 com rigidezrigidez varivariáávelvel..

•• 29 29 casoscasos (61%) com (61%) com evoluevoluççãoão satisfatsatisfatóóriaria((excelenteexcelente e e bombom segundosegundo JupterJupter).).

FIXAÇÃO INTERNAV.F.P., 40ª, pedreiro

FIXAFIXAÇÇÃO INTERNAÃO INTERNAV.F.P., 40V.F.P., 40ªª,, pedreiropedreiro

Falimento de síntese

m. m. trtríícepsceps n. n. ulnarulnar

FixaFixaçção das duas colunas.ão das duas colunas.

Postero lateral MedialPosteroPostero laterallateral MedialMedial

Resultado final consolidadoResultado final consolidado

Placa Placa medialmedial

Placa Placa posteroposterolaterallateral

ClassificaClassificaçção C1 AO.ão C1 AO.

Masc., 42ª, agricultor

OsteotomiaOsteotomia do do ololéécranocrano..

ReduReduçção ão AnatômicaAnatômica

FIXAÇÃO EXTERNA TRAUMAFIXAFIXAÇÇÃO EXTERNA TRAUMAÃO EXTERNA TRAUMA

• Politraumatizado• Polifraturado• Frat. Exposta• Frat. Cominutiva• Frat. Articular• Osteopenia• Impossib. Anestésica

•• PolitraumatizadoPolitraumatizado•• PolifraturadoPolifraturado•• FratFrat. Exposta. Exposta•• FratFrat. Cominutiva. Cominutiva•• FratFrat. Articular. Articular•• OsteopeniaOsteopenia•• ImpossibImpossib. Anest. Anestéésicasica

RR, 33RR, 33ªª, , motoboymotoboy::

RR, 33RR, 33ªª, , motoboymotoboy::

Resultado finalResultado final

Fratura luxação expostaFraturaFratura luxaluxaçção expostaão exposta

DIFICULDADES INTRA-OPERATÓRIAS DIFICULDADES INTRADIFICULDADES INTRA--OPERATOPERATÓÓRIAS RIAS

DURANTE EL TRATAMIENTODURANTE EL TRATAMIENTO

RX DURANTE TRATAMENTORX DURANTE TRATAMENTO

MOBILIDADE DO COTOVELOMOBILIDADE DO COTOVELO

RESULTADO CLÍNICO E RADIOGRÁFICO FINALRESULTADO CLÍNICO E RADIOGRÁFICO FINAL

Sequela Fratura DistalÚmero

Sequela Sequela FraturaFratura DistalDistalÚÚmeromero

Radiografia InicialRadiografia Inicial

Pseudartrose atróficaPseudartrose atrófica

Durante o tratamentoDurante o tratamento

Resultado radiográfico finalResultado radiográfico final

Resultado clínico finalResultado clínico final

Def. Varo – Seq. FSCDef. Varo – Seq. FSC

21.07.0521.07.05

CIMG1094.AVICIMG1094.AVI

Def. em Varo – Sequela FSCDef. em Varo – Sequela FSC

Durante el tratamientoDurante el tratamiento

28.07.0528.07.05

Resultado radiográfico y clínico finalResultado radiográfico y clínico final

12.12.0512.12.05

Resultado funcionalResultado funcionalResultado funcional

FIXADOR DE COTOVELO MONOPLANARFIXADOR DE COTOVELO MONOPLANARFIXADOR DE COTOVELO MONOPLANAR

•• TRAUMA AGUDOTRAUMA AGUDO•• CONTRATURASCONTRATURAS

RIGIDEZ PRIGIDEZ PÓÓSS--TRAUMATRAUMA

CONCLUSÕESCONCLUSÕESCONCLUSÕES

• Osteossíntese estável.

• Osteotomia do olécrano se nescessário.

• Mobilização precoce.

• Uso do fixador externo para estabilizar nos casos de maior cominuição.

•• OsteossOsteossííntesentese estestáável.vel.

•• OsteotomiaOsteotomia do do ololéécranocrano se se nescessnescessááriorio..

•• MobilizaMobilizaçção precoce.ão precoce.

•• Uso do fixador externo para Uso do fixador externo para estabilizar nos casos de maior estabilizar nos casos de maior cominuicominuiççãoão..

Obrigado !!!Obrigado !!!Obrigado !!!